Original
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Fiabilidad interexaminador e intraexaminador en pruebas clínicas de estrés-provocación para disfunción sacroilíaca Interexaminer and intraexaminer reliability of provocative clinical stress tests for sacroiliac dysfunction
I. Medina-Porqueres. Fisioterapeuta. Máster en Investigación en Actividad Física y Deporte. Departamento de Psiquiatría y Fisioterapia. Universidad de Málaga. Málaga. España
F. J. Barón-López. Licenciado en Matemáticas. Doctor por la Universidad de Málaga. Doctor por la Universidad de París.
Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Málaga. Málaga. España E. Díaz-Mohedo. Fisioterapeuta. Doctora por la Universidad de Málaga. Departamento de Psiquiatría y Fisioterapia. Universidad de Málaga. Málaga. España N. Moreno-Morales. Fisioterapeuta. Doctora por la Universidad de Málaga. Departamento de Psiquiatría y Fisioterapia. Universidad de Málaga. Málaga. España R. P. Romero-Galisteo. Fisioterapeuta. Doctora por la Universidad de Málaga. Departamento de Psiquiatría y Fisioterapia. Universidad de Málaga. Málaga. España J. C. Fernández-García. Licenciado en Ciencias Actividad Física y Deporte. Doctor por la Univseridad de Málaga. Departamento de Didáctica de la Expresión Musical, Plástica y Corporal. Universidad de Málaga. Málaga. España
Correspondencia:
Iván Medina Porqueres
[email protected]
Recibido: 1 diciembre 2010 Aceptado: 29 mayo 2011
RESUMEN
Introducción: estudio realizado con el objetivo de evaluar el grado de fiabilidad intraobservador e interobservador de dos pruebas clínicas de estrés-provocación –test de Patrick-Faber y de Gaenslen– para la identificación de la disfunción sacroilíaca. Material y método: diez voluntarios sanos (ocho mujeres nulíparas y dos hombres) de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Málaga con edades comprendidas entre los 18 y los 26 años (media 21,2 ± 2,64 años), sin antecedentes traumáticos lumbo-pélvicos y asintomáticos fueron reclutados para el estudio. Bajo un diseño test-retest, tres examinadores aplicaron las pruebas clínicas de modo consecutivo e independiente en dos momentos distintos, con un intervalo de dos horas entre las exploraciones. Para la obtención de los valores de fiabilidad intraexaminador e interexaminador se emplearon los coeficientes kappa de Cohen, kappa ajustado al sesgo (KAS) y kappa ajustado al sesgo ajustado a la prevalencia (KASAP). Resultados: la fiabilidad interexaminador de los tests evaluados osciló entre 0,46 y 1 respecto al coeficiente kappa de Cohen; los coeficientes KAS y KASAP se situaron entre 0,46 y 1 y 0,4 y 1, respectivamente. Estos resultados indican un grado de concordancia interexaminador aceptable. Los tres examinadores mostraron niveles significativos de fiabilidad intraobservador, dado que el coeficiente kappa ofreció valores cercanos a la perfección (κ = 1) en la mitad de los casos. Conclusiones: las pruebas de Patrick-Faber y de Gaenslen se comportan como herramientas fiables para la valoración clínica de la disfunción sacroilíaca. Palabras clave: fiabilidad, medición, articulación sacroilíaca.
ABSTRACT Introduction: study whose objective is to assess intraobserver and interobserver reliability in two clinical provocative maneuvers -Patrick´s test and Gaenlen´s test- used in sacroiliac dysfunction detection. Material and method:
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I. Medina-Porqueres F. J. Barón-López E. Díaz-Mohedo
N. Moreno-Morales R. P. Romero-Galisteo J. C. Fernández-García
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ten healthy volunteers (eight nulliparous women and two men) from Health Sciences School of Malaga, aged 18-26 (average 21.2 ± 2.64 yrs), with no history of previous lumbopelvic trauma, were recruited. They were independently and consecutively examined under a test-retest design by three physical therapists in two different moments, with a two-hour period between examinations. Reliability values were calculated using Cohen´s kappa coeficient, biasadjusted kappa (BAK) and prevalence-adjusted-bias-adjusted kappa (PABAK). Results: interexaminer reliability was between 0.46 and 1 with regards to Cohen´s kappa. BAK and PABAK coefficients were among 0.46 and 1 and 0.4 and 1, respectively. These results indicate aceptable levels of interexaminer reliability. All three examiners showed significative intraexaminaer reliability as kappa coefficient values were close to perfection (κ = 1) in half cases. Conclusions: Patrick-Faber and Gaenslen´s test rose up as reliable tools for sacroiliac dysfunction clinical assessment. Key words: reliability, measurement, sacroiliac joint.
INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar es uno de los problemas de salud más frecuentes cuyo impacto socioeconómico arroja cifras preocupantes, siendo responsable de más del 30 % de los costes por indemnización(1). Son múltiples las estructuras anatómicas que pueden dar origen a este problema(2). La articulación sacroilíaca (ASI) representa una de las fuentes comunes de dolor lumbar y/o pélvico y afecta al 15 % de la población(3). La prevalencia de este dolor debido a disfunción sacroilíaca se sitúa en torno al 22,5 %(2), es decir, aproximadamente uno de cada tres episodios de lumbalgia que requieren tratamiento está relacionado con esta articulación(4). Los síntomas típicos incluyen dolor lumbar unilateral o bilateral por debajo de la cintura que suele irradiarse a ingle, glúteo y/o cara postero-medial del muslo del mismo lado, haciéndolo rara vez hacia abdomen o pie(5). La disfunción sacroilíaca ha recibido una atención creciente en la literatura y los esfuerzos por definirla, diagnosticarla y tratarla convenientemente se suceden. Son varias las denominaciones que aluden a ella –subluxación, fijación ilíaca anterior, fijación ilíaca posterior, esguince o desgarro sacroilíaco, upslip o downslip–(6). Se entiende por disfunción sacroilíaca el estado de relativa hipomovilidad en una porción del rango de movimiento de la articulación con la consiguiente alteración de las relaciones estructurales entre ilíaco y sacro, situación que entre un 16 y un 33 % de los casos no se acompaña de sintomatología alguna(7). Dada su naturaleza mecánica, el diagnóstico de la disfunción sacroilíaca es eminentemente clínico, pues se basa en la historia clínica y la descripción del dolor –mecanismo, ubicación, factores que agravan o alivian síntomas–, junto a la necesaria exploración física(8). Dentro de ella se han realizado clási-
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camente tres tipos de pruebas clínicas: 1) test posicionales, que valoran ubicación y relativa asimetría, derecha o izquierda, de referencias óseas relacionadas con la ASI; 2) test mecánicos, que valoran la movilidad de las referencias óseas asociadas con la ASI; y 3) test de estrés o provocación, que transmiten fuerza a la ASI o estructuras adyacentes con objeto de reproducir la sintomatología del paciente. La fiabilidad y validez de estas pruebas clínicas ha ofrecido en distintos estudios resultados dispares(8-12). El objetivo del presente estudio es evaluar el grado de fiabilidad intraobservador e interobservador de dos pruebas clínicas de estrés-provocación –test de PatrickFaber y de Gaenslen– empleados en el diagnóstico clínico de la disfunción sacroilíaca. MATERIAL Y MÉTODO Participantes
Diez voluntarios (ocho mujeres nulíparas y dos hombres) de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Málaga con edades comprendidas entre los 18 y los 26 años (media 21,2 ± 2,64 años), sin antecedentes traumáticos lumbo-pélvicos y asintomáticos fueron reclutados para el estudio. Aquellos sujetos con historia previa de cirugía pélvica o vertebral, fractura pélvica, vertebral, hospitalización por traumatismo severo o accidente de tráfico, embarazo, enfermedad sistémica o fallo hepático y/o renal fueron excluidos. Todos fueron convenientemente informados, verbalmente y por escrito, del procedimiento a realizar y firmaron su consentimiento para participar en el estudio. Paralelamente cumplimentaron Cuest. fisioter. 2013, 42(1): 30-37
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un cuestionario que incluía la edad, el peso, la altura y los antecedentes en relación al proceso evaluado. Examinadores
Los tres examinadores eran fisioterapeutas con formación de posgrado en terapia manual y una experiencia asistencial demostrada de, al menos, 9 años (media 11,17 ± 2,08 años). Todos ellos fueron adiestrados sobre el procedimiento en dos sesiones previas de entrenamiento de dos horas de duración cada una. Debido a que la literatura ofrece diferentes versiones de una misma prueba clínica(13), la definición operacional de cada test se entregó en estas sesiones. Ninguno tuvo acceso a información alguna referente a los pacientes antes de evaluarles. Procedimiento
Los participantes fueron asignados a una de las tres habitaciones de exploración donde fueron evaluados mediante dos test clínicos para la detección de disfunción sacroilíaca. El primer examinador reprodujo los test con un sujeto y, tras 15 minutos, un segundo examinador hizo lo propio en orden aleatorio, diferente a la secuencia primera. La tercera evaluación sobre ese mismo sujeto la llevó a cabo un tercer examinador en idénticas condiciones –quince minutos después y en orden aleatorio–. En todos los casos los resultados obtenidos por un examinador eran desconocidos por los dos restantes. Ambas pruebas clínicas se reprodujeron dos veces en cada ASI en todos los sujetos por todos los examinadores. El procedimiento completo fue repetido dos horas después en orden aleatorio tanto para la selección de las pruebas clínicas como la evaluación de los sujetos, al objeto de asegurar su independencia. Se obtuvieron un total de 240 mediciones. Al objeto de evitar discrepancias o confusión en los métodos diagnósticos, se emplearon las definiciones operativas antes mencionadas y los test fueron ejecutados por fisioterapeutas experimentados especializados en terapia manual. El procedimiento en cada test fue como sigue: Cuest. fisioter. 2013, 42(1): 30-37
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– Test de Gaenslen o de torsión pélvica(13). Con el paciente en decúbito supino al borde de la camilla, de modo tal que el sacro descansa sobre el plano de la camilla y el ilíaco queda fuera del mismo. El paciente abraza la rodilla contralateral en flexión máxima de rodilla y cadera. El examinador aborda al sujeto homolateralmente y aplica una sobrepresión sobre ambas rodillas en el sentido de la posición adoptada al objeto de estresar la ASI (figura 1). La prueba es positiva si el dolor se localiza en la articulación estresada(12). – Test de Patrick-Faber. El paciente yace en decúbito supino. El examinador lleva la cadera a evaluar a flexión, abducción y rotación externa (F-AB-ER), de modo que la planta del pie se enfrenta a la cara medial de la rodilla contralateral. Primero de forma activa y después de forma pasiva se lleva la rodilla hacia el plano de la camilla (figura 2), previa fijación de la espina ilíaca antero-superior (EIAS) contralateral. La prueba es positiva cuando reproduce los síntomas en la ASI del lado a evaluar o bien cuando el movimiento está restringido en ausencia de patología coxo-femoral(13). Los test fueron considerados positivos cuando la maniobra reprodujo dolor en la ASI evaluada. Cuando la sensación dolorosa se manifestó en otro lugar, el vere-
FIG. 1. Test de Gaenslen o de torsión pélvica.
FIG. 2. Test de Patrick-Faber.
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dicto clínico fue negativo. El hallazgo consistente en positividad bilateral fue descartado por alejarse de la realidad clínica. La prueba podía ser negativa en ambos lados, lo que indica total normalidad. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad de Málaga (2009). La confidencialidad de los datos fue garantizada conforme a la Ley 15/1999 de Protección de Datos. Análisis de los datos
Se empleó el paquete estadístico para ciencias sociales SPSS versión 15.0 para el cálculo de los distintos estadísticos: descriptivos y coeficiente kappa. Los coeficientes kappa ajustado al sesgo (KAS) y kappa ajustado al sesgo ajustado a la prevalencia (KASAP) fueron calculados mediante librería de R concord Concordance and reliability - R package versión 1.4-9. Se analizaron los datos obtenidos en los dos test. El coeficiente kappa de Cohen se empleó para obtener los valores de fiabilidad intra e interexaminador, que van desde -1,0 a 1,0. Los resultados se interpretaron en base a la clasificación de Landis y Koch(14) (tabla 1). El nivel mínimo de fiabilidad para este estudio se fijó en κ ≥ 0,4(15), valor que representa el acuerdo más allá de la casualidad. Dada la dependencia del coeficiente kappa de Cohen de la prevalencia del atributo medido –distribuciones de los datos en las categorías empleadas– y del sesgo entre examinadores, se calcularon igualmente los coeficientes ajustados: coeficiente kappa ajustado al sesgo (KAS) y coeficiente kappa ajustado al sesgo ajustado a la prevalencia (KASAP). Estas mediciones constituyen valores útiles en el cálculo del acuerdo entre observadores y dan respuesta a paradojas debidas a grados de acuerdo pobres en los marginales para valores kappa aceptables(16). RESULTADOS
Diez sujetos –ocho mujeres y dos hombres– con edades comprendidas entre los 18 y los 26 y una edad media de 21,2 ± 2,64 años tomaron parte voluntariamente en este estudio. La estatura media de los sujetos fue de
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Tabla 1. Interpretación de los valores del índice Kappa según el rango de valores: criterios de Landis y Koch para el grado de acuerdo.
Estadístico Kappa
