ORIGINALES Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales
95.756
M. José Medranoa, Elena Cerratoa, Raquel Boixa y Miguel Delgado-Rodríguezb a
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España. Cátedra de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Jaén. Jaén. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Revisar los estudios publicados sobre frecuencia poblacional de los principales factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo), y combinar sus resultados en una estimación para el conjunto de la población española. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó una búsqueda bibliográfica seleccionando los estudios que cumplieron los siguientes criterios: diseño transversal, muestreo sobre población española, presentar cifras de prevalencia de al menos uno de los factores de riesgo mencionados, y medición objetiva (no autorreferida) de presión arterial, colesterol total, glucemia basal e índice de masa corporal. La prevalencia combinada se obtuvo mediante el modelo de efectos aleatorios ponderados por la proporción que el estrato de población investigado supone en el conjunto de la población general española. RESULTADOS: Se identificaron 48 trabajos que, en conjunto, incluyeron a 130.945 personas. De acuerdo con estos trabajos, los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes son la hipertensión arterial en los mayores de 65 años (66,7%; intervalo de confianza del 95%, 59-74), el exceso de peso en mujeres adultas (48,3%; IC del 95%, 41-55) y el tabaquismo en varones (41,1%; IC del 95%, 38-44). En el conjunto de la población española un 23% presenta valores de colesterol total por encima de 250 mg/dl; son fumadores el 33% (41% de los varones y el 24% de las mujeres); un 34% padece hipertensión arterial; un 20% es obeso (el 18% de los varones y el 23% de las mujeres)2; y la diabetes afecta al 8% de las mujeres y al 12% de los varones. CONCLUSIÓN: El riesgo cardiovascular en la población española es elevado. Su monitorización poblacional es fundamental en la planificación de medidas preventivas y asistenciales. Palabras clave: Epidemiología. Factores de riesgo cardiovascular. España.
Cardiovascular risk factors in Spanish population: metaanalysis of cross-sectional studies BACKGROUND AND OBJECTIVE: To review published studies on the prevalence of the main vascular risk factors -hypertension, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, obesity and tobacco smoking- in Spain, and to combine their results in an estimate for the Spanish population. MATERIAL AND METHOD: After a bibliographic search, the studies fulfilling the following inclusion criteria were selected: cross-sectional design, sampling on Spanish population, results including prevalence data of at least one of the above mentioned risk factors, and objetive (not selfreferred) determination of arterial blood pressure, total serum cholesterol, basal glucose, weight, size and body mass index. The combined prevalence was obtained by means of the random effects model, including weight for the proportion that the studied population supposes on the total Spanish population. RESULTS: Forty-eight studies were identified including a total of 130.945 subjects. According to these studies, the most frequent vascular risk factors were hypertension in the elderly (66.7%, CI 59-74%), overweight/obesity in adult women (48,3%, CI 41-55%) and smoking among men (41.1%, CI 38-44%). In the Spanish population as a whole, 23% showed total cholesterol levels above 250 mg/dl; 33% were smokers (41,1% in men and 24% in women); 34% suffered hypertension; 20% were obese (18% in men and 23% in women); and diabetes affected 8% women and 12% men. CONCLUSION: Cardiovascular risk in Spain is high. Monitoring the vascular risk factors at a population level is basic for preventive and health care measures. Key words: Epidemiology. Vascular risk factors. Spain.
Las enfermedades cardiovasculares arterioscleróticas son una causa de hospitalización y de muerte extremadamente frecuente en nuestro país, lo que las ha convertido en una prioridad de política sanitaria al más alto nivel por sus repercusiones tanto económicas y sociales como de impacto en el sistema sanitario1. Sin embargo, es paradójico que, a pesar de su relevancia sanitaria, la frecuencia de exposición a los factores de riesgo de estas enfermedades en España no sea bien conocida. Esta información sería imprescindible para evaluar la eficacia de planes específicos de prevención, detectar poblaciones en alto riesgo a las que priorizar como objeto de programas preventivos y asistenciales, así como disponer de valores de referencia que identifiquen situaciones de riesgo alto en ámbitos de exposición ambiental, laboral u otras poblaciones específicas. Esta carencia de información se debe a que no hay una fuente de datos estable, exhaustiva y fiable sobre la prevalencia de estos factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, en los últimos años se han realizado numerosos estudios transversales que, abordando cada uno aspectos diferentes del riesgo cardiovascular y realizados en diferentes grupos poblacionales o áreas geográficas, en conjunto permitirían obtener una idea sobre la magnitud del problema y sus características epidemiológicas. El objetivo de este trabajo es recopilar y revisar los estudios publicados sobre frecuencia poblacional de los principales factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo), y combinar los resultados de estos estudios en una estimación para el conjunto de la población española. Material y método
Correspondencia: Dra. M.J. Medrano. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo). Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 30-6-2004; aceptado para su publicación el 16-11-2004.
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Med Clin (Barc). 2005;124(16):606-12
Los estudios científicos publicados en revistas médicas fueron identificados mediante búsquedas bibliográficas en Medline, el catálogo colectivo de publicaciones periódicas de las Bibliotecas de Ciencias de la Salud Españolas (C17) y en la Biblioteca Virtual de la Salud (BVS) durante el período 1990-2003. Los términos de búsqueda fueron factor/es de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, tabaco; y sus combinaciones con los términos prevalencia, incidencia, morbilidad, frecuencia, enfermedad cardiovascular y estudio transversal. La identificación de estudios se completó consultando la bibliografía de los artículos seleccionados 14
MEDRANO MJ, ET AL. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA: METAANÁLISIS DE ESTUDIOS TRANSVERSALES
y los libros de resúmenes de los congresos nacionales de las Sociedades Españolas de Cardiología, Neurología y Epidemiología. Se seleccionaron todos los estudios no experimentales que cumplieron los siguientes criterios: diseño transversal, presentar resultados sobre prevalencia en población española de al menos uno de los factores de riesgo mencionados, y medición objetiva de los siguientes parámetros: presión arterial, mediante al menos una determinación con esfigmomanómetro de mercurio; colesterol total y glucemia basal, medidos tras la obtención de sangre venosa o capilar; talla y peso e índice de masa corporal (lMC). No fueron seleccionados los trabajos que presentaron alguno de los siguientes motivos de exclusión: muestras compuestas exclusivamente por pacientes cardiovasculares o con algún factor de riesgo cardiovascular (p. ej., fumadores); ausencia de información sobre aspectos relevantes sobre el estudio (no especificar el tamaño de muestra, no especificar criterios de definición de la presencia de los factores de riesgo o no especificar la población de referencia); editoriales, revisiones, conferencias o comentarios clínicos; o imposibilidades técnicas para acceder al texto completo de los trabajos. De los estudios seleccionados, se extrajeron los datos relativos a cifras de prevalencia. Si no se presentaron estos resultados y era factible, se calcularon a partir de los datos de casos y población presentados en los trabajos.
La prevalencia global combinada se estimó mediante el modelo de efectos aleatorios, ya que cuando el número de estudios es pequeño el modelo de efectos fijos proporciona intervalos de confianza (IC) anormalmente estrechos2,3. Con independencia de los criterios de ponderación que utiliza el modelo (variabilidad intraestudio, medida por la variancia y variabilidad entre estudios medida por τ2), se ponderó además por el peso que supone el estrato de la población analizado en el conjunto de la población española. Para los estudios realizados en población general, el estrato de población investigado se ha definido por su ámbito geográfico y grupo de edad. En el caso de poblaciones específicas (p. ej., grupos laborales, pacientes atendidos en consultas u hospitalizados, población rural y otros) se ha tenido en cuenta, además, la proporción que estas poblaciones suponen en su población de referencia. Esta información demográfica ha sido obtenida de estadísticas oficiales del Instituto Nacional de Estadística (INE), accedidas a través de INEbase4. En todos los análisis se ha realizado la Q de heterogeneidad y se consideró un valor de p = 0,10 como umbral para detectar significación estadística5. Los análisis estadísticos se han realizado utilizando el comando «meta» del programa Stata 8/SE (Stata Inc., College Station, Tejas), modificado por uno de los autores (M.D.R) para calcular la Q en el modelo de efectos aleatorios.
Se realizó un análisis para el conjunto de estudios y análisis específicos en los que se incluyeron separadamente los estudios realizados en diferentes tipos de población: población general, ancianos, escolares, población laboral y pacientes atendidos en consultas médicas. Se analizaron separadamente los resultados para cada sexo, para cada factor de riesgo considerado y para cada uno de los criterios utilizados para el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) (presión arterial sistólica [PAS]/diastólica [PAD] > 160/95 o 140/90 mmHg), hipercolesterolemia (colesterol total > de 200, 220, 240 y 250 mg/dl), diabetes mellitus (glucemia basal > de 120, 126 y 140 mg/dl).
Resultados Se identificaron 48 trabajos6-53 referentes a 47 estudios de diseño transversal realizados en poblaciones españolas, publicados entre 1990 y 2003, que en conjunto incluyeron un total de 130.945 personas (tabla 1). El tamaño muestral osciló entre 301 y 32.051 personas, con una media (desviación estándar) de 2.676 (4.801) personas y una mediana de 1.298. La
TABLA 1 Características de los estudios incluidos en el metaanálisis Autor
Población
Provincia
Edad
Factor de riesgo estudiado
n HTA
Plaza et al, 1990 Sánchez-Bayle et al, 1992 Álvarez Torices et al, 1992 Al-Andalus 90 Bayo et al, 1993 Banegas et al, 1993 Botía et al, 1995 Balanza et al, 1995 Martínez et al, 1995 Quiles et al, 1996 López et al, 1996 Gabriel et al, 1996 Belza et al, 1997 Tamayo et al, 1997 Vallés et al, 1997 Subirats et al, 1997 Altallaa et al, 1997 Pardell et al, 1997 Tormo et al, 1997 Puras et al, 1998 Masiá et al, 1998 Compañ et al, 1998 Suárez et al, 1998 Prieto et al, 1998 Failde et al, 1998 Aranceta et al, 1998 Fernández et al, 1999 Segura et al, 1999 Grima et al, 1999 Mosquera et al, 2000 Gutiérrez et al, 2000 Poley et al, 2000 Navarro et al, 2000 G. de Invest. Clín. del Sureste de Valencia, 2001 Sans et al, 2001 Martínez-Ros et al, 2001 Tomás et al, 2001 Bellido et al, 2001 González et al, 2001 Baena et al, 2002 Soriguer et al, 2002 Ibáñez et al, 2002 Botas et al, 2002 Garcés et al, 2002 De Pablos et al, 2002 Banegas et al, 2002 Estudi CORSAIB, 2003 Magro et al, 2003
Escolares Escolares General General General General Hospitalizada Laboral (pesquera) Laboral (servicios) General Escolares Ancianos Ancianos General Laboral (sanitarios) Rural General General General General General General Ancianos Escolares Escolares General Laboral (sanitarios) Rural Laboral (industria) General Atención Primaria General General General
Madrid Madrid León Andalucía Vizcaya Nacional Murcia Murcia Granada Valencia Madrid Madrid Madrid Aragón Gerona Gerona Madrid Cataluña Murcia Albacete Gerona Valencia Madrid Cáceres Cádiz Nacional Madrid C. La Mancha Valencia La Rioja Nacional Barcelona Canarias Valencia
10-18 2-18 > 17 > 18 > 30 35-64 > 18 18-64 18-64 > 15 4-18 > 65 > 65 10-74 20-64 > 18 > 15 15- 64 18-65 > 18 25-74 15-64 > 65 2-16 4-14 25-64 20-64 > 20 20-64 16-77 20-64 > 15 18-75 20-64
1.274 2.224 572 1.032 862 2.021 1.128 562 1.555 1.787 3.635 400 1.180 935 1.001 425 12.000 9.941 3.091 1.322 1.748 1.674 301 2.150 493 5.388 1.235 1.330 4.996 448 1.079 385 1.365 1.886
General General Laboral (industria) General Consulta cardiol/AP General General Atención Primaria General Escolares General General General General
Cataluña Murcia Barcelona Valladolid Nacional Barcelona Málaga Zaragoza Asturias 4 Provincias Canarias Madrid Baleares Vizcaya
25- 64 18-65 20-64 14-84 > 20 > 20 18-65 25-50 30-75 6,7 > 29 > 60 35-75 16-65
3.435 3.091 1.059 706 32.051 2.248 1.023 6.124 1.034 1.255 690 4.009 1.685 1.100
COL
FUM
DM
IMC
* * *
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Peso
2,78 2,78 0,25 13,2 2,35 49,98 0,52 0,05 0,35 7,7 2,78 3,15 3,15 2,48 0,006 0,32 9,81 7,89 1,32 0,73 0,67 2,73 3,15 0,23 0,38 49,98 0,11 2,05 0,36 0,53 38,43 9,73 2,94 2,74 7,89 1,23 0,58 1 61,44 9,38 1,49 1,42 2,25 4,39 1,84 3,15 1,44 0,38
n: número de participantes; FUM: hábito de fumar; COL: colesterol sérico; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; Peso: porcentaje que representa la población de estudio sobre el total nacional. 15
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MEDRANO MJ, ET AL. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA: METAANÁLISIS DE ESTUDIOS TRANSVERSALES
TABLA 2 Metaanálisis. Combinación de resultados de prevalencia (porcentaje e intervalo de confianza del 95%) de factores de riesgo cardiovascular en España Tabaquismo
Total Mujeres Varones
24,3 (22,0-26,5)c 41,1 (38,4-43,8)c
Mujeres Varones Estudios en población general Mujeres Varones Estudios en > 60 años Ambos sexos Estudios en escolares Mujeres Varones
24,1 (21,7-26,6)b 40,7 (37,5-44,0)b
Hipercolesterolemia
Hipertensión arterial (sistólica/diastólica)
Obesidad
Diabetes mellitus
Colesterol total > 250: 22,8 (18,4-27,3)a 20,9 (17,1-24,7) Colesterol total > 240: 23,4 (15,9-30,9) 27,3 (17,5-37,0) Colesterol total > 250: 20,1 (16,3-23,9) 20,4 (16,2-24,5)
> 140/90 33,0 (25,5-40,5) 34,8 (28,8-40,9) > 160/95 20,4 (16,8-24)c 18,1 (14,6-21,7) > 140/90 31,8 (24,5-39,0) 35,6 (27,0-44,3)
IMC > 30 23,2 (19,0-27,5) 17,9 (15,4-20,4) IMC > 25 48,3 (41,2-55,4) 66,9 (62,8-71) IMC > 30 23,5 (19,1-27,9) 17,8 (15,1-20,5)
Glucemia basal > 126 8,4 (7,4-9,4) 11,7 (9,8-13,6) Glucemia basal > 140 5,1 (3,2-7,1) 6,3 (3-9,7) Glucemia basal > 126 7,9 (6,9-8,9) 12,5 (11,0-14,1)
66,7 (59,1-74,2) Colesterol total > 200: 22,2 (7,6-36,8) 20,5 (10,0-31,3)
La Q de heterogeneidad fue no significativa (p > 0,10) a excepción de las ap ≥ 0,05 y < 0,10, bp > 0,01 y < 0,05, y cp < 0,001.
mayor parte de los estudios (n = 28) tuvo como población de referencia la población general, 2 de ellos de ámbito exclusivamente rural; el resto se realizó en población escolar, ancianos no institucionalizados, diferentes colectivos laborales y personas atendidas en consultas médicas por motivos no cardiovasculares. En pacientes hospitalizados se realizó un estudio sobre tabaquismo. Los grupos de edad estudiados fueron variables, e incluían a adultos de cualquier edad, adultos con un límite de edad hasta 65 años, hasta 75 años o hasta 80-84 años. Cuatro estudios se realizaron en personas mayores de 60-65 años y 7 en niños o adolescentes en edad escolar. La mayor parte de los trabajos incluyó a personas de ambos sexos, aunque en 3 estudios se incluyó sólo a varones y en 2 sólo a mujeres. La última columna de la tabla 1 muestra el peso asignado a cada estudio en el
cálculo de las cifras de prevalencia nacional. Como se observa, obtuvieron un peso mayor los estudios de ámbito nacional, los que abarcan un amplio intervalo de edad y los realizados en población general; mientras que los realizados en poblaciones especiales o los estudios de ámbito local, sobre todo los realizados en poblaciones pequeñas, obtuvieron un peso menor a los efectos de la extrapolación de sus resultados a la población nacional. Los resultados del metaanálisis se muestran en la tabla 2. No se han incluido en esta tabla los análisis de subgrupos en los que el número de estudios incluidos fue menor de 4; esto ocurrió en los análisis que consideraron un umbral de glucemia > 120 mg/dl o colesterol > 200 y 220 mg/dl en adultos, y para los análisis específicos de los estudios realizados en población laboral o en pacientes atendidos en consultas médicas.
De acuerdo con estos resultados, los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes en la población española son la HTA en los mayores de 65 años (66,7%), el exceso de peso en las mujeres (48,3%) y el tabaquismo en los hombres (41,1%). La alta prevalencia de sobrepeso en los hombres (66,9%), definido éste como un IMC > 25, puede estar confundida por el mayor peso de la masa muscular; si se considera el umbral de IMC > 30, la prevalencia disminuye a un 17,9%. La hipercolesterolemia (colesterol total > 250 mg/dl) afecta al 18-27% de los varones y al 17-24% de las mujeres. Si se considera el umbral de colesterol sérico en 240 mg/dl, estas cifras aumentan ligeramente. La diabetes mellitus es menos frecuente que el resto de los factores de riesgo, tanto en varones como en mujeres. Por último, destacan los resultados de prevalencia de hipercolesterolemia en escolares, que son similares a los de la
Varones
Mujeres
Andalucía Martínez Belza Valles Subirats Tormo Puras Masia Segura Grima Mosquera Gutiérrez Poley G. Valencia Sans Ibáñez Pablos CORSAIB
Andalucía Martínez Belza Valles Subirats Tormo Puras Masia Segura Mosquera Gutiérrez Poley G. Valencia Sans Ibáñez Pablos CORSAIB Magro
Metaanálisis
Metaanálisis
0
10
20
30
40
50
60
PAS/PAD > 140/90 mmHg (%)
70
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PAS/PAD > 140/90 mmHg (%)
Fig. 1. Prevalencia (%) de hipertensión arterial (PAS/PAD > 140/90 mmHg) en estudios transversales en población española. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
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Varones
Mujeres
Banegas 1
Banegas 1
Gabriel
Gabriel
Subirats
Subirats
Tormo
Tormo
Segura
Segura
Mosquera
Mosquera
G. Valencia
G. Valencia
CORSAIB
CORSAIB
Metaanálisis
Metaanálisis
0
10
20
30
40
50
0
10
Colesterol > 250 mg/dl (%)
20
30
40
50
Colesterol > 250 mg/dl (%)
Fig. 2. Prevalencia (%) de hipercolesterolemia (colesterol total > 250 mg/dl) en estudios transversales en población española.
Varones
Mujeres
Banegas 1 Botia Balanza Valles Subirats Altallaa Pardell Tormo Masia Segura Grima Mosquera Gutiérrez Poley Navarro G. Valencia Bellido CORSAIB Plaza
Banegas 1 Botia Valles Subirats Altallaa Pardell Tormo Masia Fernández Segura Mosquera Gutiérrez Poley Navarro G. Valencia Bellido CORSAIB Magro Plaza
Metaanálisis
Metaanálisis
0
10
20
30
40 50 60 Fumadores (%)
70
80
90
0
10
20
30
40 50 60 Fumadoras (%)
70
80
90
Fig. 3. Prevalencia (%) de consumo de tabaco (fumador diario) en estudios transversales en población española.
población adulta, aunque en este caso concreto, la precisión de los estimadores es pequeña debido al escaso número de estudios. No se han encontrado grandes diferencias por sexo en la prevalencia de HTA (fig. 1) e hipercolesterolemia (fig. 2). El hábito de fumar y la diabetes mellitus (figs. 3 y 4) son más frecuentes en varones que en mujeres, mientras que la obesidad es más frecuente en mujeres (fig. 5). Los resultados del metaanálisis del conjunto de estudios fueron casi iguales a los del análisis que incluyó exclusivamente los resultados de los estudios realizados en población general (tabla 2). Para la mayoría de las estimaciones ponderadas, la prueba de heterogeneidad no resultó ser estadísticamente significativa, lo que indica que el modelo de efectos aleatorios empleado fue capaz de capturar la variabilidad; sólo en los estudios sobre 17
prevalencia de tabaquismo la Q resultó estadísticamente significativa. Por último, es preciso señalar que en el análisis se obtuvo una precisión razonable en las prevalencias ponderadas, reduciendo la amplia variabilidad de los resultados de los estudios individuales (figs. 1-5). Los análisis específicos que incluyen exclusivamente los estudios realizados en colectivos laborales y en personas atendidas en consultas médicas ofrecieron algunos resultados diferentes de los de la población general (datos no expuestos en tablas o figuras). En colectivos laborales, la frecuencia (IC del 95%) de consumo de tabaco fue del 51,6% (40,3-63,0) en varones y del 39,8% (33,2-46,3) en mujeres, mayor que en la población general, mientras que la de HTA fue del 22,9% (16,029,8) en varones y del 11,7% (1,6-21,8) en mujeres, menor que en la población general. Por el contrario, el metaanálisis
de los estudios realizados en personas atendidas en centros de asistencia primaria obtuvo cifras de prevalencia de HTA más altas que en la población general: el 41,7% (34,6-48,7) en varones y el 39,6% (32,1-47,2) en mujeres. El escaso número de estudios realizados en estas poblaciones específicas no permitió analizar otros factores de riesgo con suficiente precisión. Discusión En la actualidad se acepta generalmente que la prevención de las enfermedades cardiovasculares se basa en la detección y el control de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables: hipercolesterolemia, HTA, tabaquismo, diabetes y sobrepeso54. Por ello, la monitorización de la frecuencia poblacional de estos factores es fundamental en el establecimiento de planes sanitarios, tanto en la Med Clin (Barc). 2005;124(16):606-12
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Varones
Mujeres
Gutiérrez
Gutiérrez
Poley
Poley
Navarro
Navarro
G. Valencia
G. Valencia
Ibáñez
Ibáñez
CORSAIB
CORSAIB
Metaanálisis
Metaanálisis
0
5
10
15
20
0
Glucemia basal > 126 mg/dl (%)
5
10
15
20
Glucemia basal > 126 mg/dl (%)
Fig. 4. Prevalencia (%) de diabetes mellitus (glucemia basal > 126 mg/dl) en estudios transversales en población española.
Varones
Mujeres
A-Torices Andalucía Banegas 1 Martínez Quiles Subirats Aranceta Segura Grima Mosquera Poley Navarro G. Valencia Martínez 2 CORSAIB
A-Torices Andalucía Banegas 1 Martínez Quiles Subirats Aranceta Segura Mosquera Poley Navarro G. Valencia Martínez 2 CORSAIB
Metaanálisis
Metaanálisis
0
10
20
30
40
0
IMC > 30 (%)
10
20
30
40
IMC > 30 (%)
Fig. 5. Prevalencia (%) de obesidad (IMC > 30) en estudios transversales en población española. IMC: índice de masa corporal.
fase de planificación como para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas1. La frecuencia y la distribución en la población española de estos factores de riesgo no son conocidas con fiabilidad absoluta. Las encuestas oficiales de salud 55 han proporcionado información valiosa, ya que se han realizado sobre grandes muestras de población diseñadas adecuadamente para ser representativas de la población nacional, pero sólo recogen la exposición percibida y declarada por el encuestado. Esto es válido para estudiar algunos factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como el hábito de fumar, pero no para condiciones clínicas que requieren pruebas diagnósticas objetivas. Por otro lado, los numerosos estudios realizados por equipos de investigadores que sí incluyeron un examen médico y análisis bioquímicos y que han sido publicados en la bibliografía
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científica, no son representativos de la población general, lo son sólo de poblaciones muy específicas y no extrapolables, o son estudios de pequeño tamaño. El presente trabajo aporta una estimación de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en el conjunto de la población española, basada en 48 estudios transversales6-53, con medición objetiva de dichos factores sobre más de 130.000 personas. Ofrece además una precisión mayor (IC más estrechos) que la derivada de los estudios individualmente considerados. El empleo de técnicas de metaanálisis sobre estudios de prevalencia no es nuevo; con motivo de una tesis doctoral dirigida por uno de los autores (M.D.R)56, en una revisión de metaanálisis de enfermedades cardiovasculares publicados en los años pares entre 1990 y 2002 se ha documentado la presencia de 8 metaanálisis de prevalencia, esencialmente de hipertensión.
Los resultados indican que un 23% de la población española presenta concentraciones de colesterol total por encima de 250 mg/dl, el 33% son fumadores (el 41% de los varones y el 24% de las mujeres), el 34% padece HTA, el 20% es obeso (el 18% de los varones y el 23% de las mujeres) y la diabetes afecta al 8% de las mujeres y al 12% de los varones. Estas cifras no son inferiores a las de otros países de nuestro entorno57-59. El estudio MONICA57 detectó que la población española participante en este estudio internacional (área metropolitana de Barcelona) presentaba un índice de riesgo cardiovascular global bajo en comparación con las poblaciones de otros países, principalmente debido a una tasa extremadamente baja de HTA40. Sin embargo, un estudio simultáneo realizado sobre el total de la población española de 35 a 64 años11 ya mostró una prevalencia 18
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de HTA mucho más elevada. Nuestros resultados confirman este alto riesgo y, con independencia de la posición relativa con respecto a otras poblaciones, muestran que los factores de riesgo cardiovascular en la población española son muy frecuentes: puede afirmarse sin exageración que hay millones de españoles en riesgo. Sin embargo, el alto nivel de riesgo cardiovascular se contradice con las bajas tasas de incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica60,61, fenómeno conocido como «paradoja francesa»62, que también ocurre en España y en otros países mediterráneos relacionada con la posible existencia de factores de protección relacionados con la dieta mediterránea, y en particular el consumo de aceite de oliva63 y de vino tinto u otras bebidas alcohólicas64. Algunos resultados de este estudio merecen especial consideración. En el conjunto de la población general, la prevalencia de HTA oscila alrededor del 34%, pero en edades más avanzadas esta cifra llega, según nuestros resultados, al 67% e incluso al 75% en algunos de los estudios analizados18,28. Es llamativo que, además, una proporción importante de la población tiene niveles muy altos de PA, por encima de 160/95 mmHg. Algunos estudios han encontrado que sólo el 44,5% de los hipertensos conocen su situación y sólo un 16% tiene controlada su PA en valores por debajo de 140/90 mmHg51. En cuanto al tabaco, los resultados de la Encuesta Nacional de Salud muestran que la prevalencia global del 33% llegaría al 47% en la población entre 25 y 44 años de edad y que un 40% de los jóvenes entre 16 y 24 años son fumadores diarios55. Los resultados sobre frecuencia del hábito de fumar del presente metaanálisis coinciden casi exactamente con los de esta encuesta, lo que supone una validación de nuestro método ya que, como se ha comentado anteriormente, la Encuesta Nacional de Salud es válida para estudiar este factor de riesgo. De acuerdo con nuestros resultados, el exceso de peso, definido como un IMC > 25 sería el factor de riesgo cardiovascular más frecuente en nuestro país, tanto en varones como en mujeres. Sin embargo, en los varones este dato debe ser tomado con prudencia ya que el tejido muscular pesa más que el tejido adiposo. De hecho la elevadísima cifra de sobrepeso en varones hallada en este estudio se contradice con una prevalencia relativamente baja de obesidad (IMC > 30). Por este motivo algunos autores han propuesto que el umbral de IMC debería ser elevado a 2742. En cualquier caso, tanto el peso excesivo en mujeres como la obesidad en ambos sexos alcanzan cifras elevadas que son ligeramente inferiores a las de la población de Estados Unidos65. 19
El presente trabajo es de carácter puramente descriptivo y no se ha pretendido analizar estadísticamente las diferencias halladas entre distintas subpoblaciones. Aun así, un hallazgo que merece posteriores análisis es la escasa diferencia entre sexos en el perfil de riesgo que, salvo en la frecuencia del hábito de fumar, no alcanzan una magnitud proporcional a la diferencia por sexos en la incidencia y mortalidad de enfermedad cardiovascular60,61. También se han hallado diferencias en la frecuencia de tabaquismo e HTA en población laboral con respecto a la población general, posiblemente relacionadas tanto con una distinta composición etaria como por el conocido como «sesgo del trabajador sano». La mayor frecuencia de HTA en las personas que acuden a un centro de salud podría explicarse por un sesgo en el sentido contrario y por una mayor edad. El presente trabajo tiene algunas limitaciones que deben ser tenidas en consideración. Por un lado, presenta las limitaciones genéricas de todo metaanálisis, especialmente que la calidad del mismo depende de los estudios incluidos y que, a pesar de que se controle estadísticamente la variabilidad mediante modelos de efectos aleatorios, se ponderen los estratos según sus características y la heterogeneidad sea medida, debe siempre tenerse en cuenta que el metaanálisis es una combinación de resultados dispares. Por otro lado, hay limitaciones que son específicas de este estudio. En primer lugar, los resultados de este metaanálisis no deben ser considerados como estadísticamente representativos de la población nacional, ya que no todas las poblaciones del Estado están igualmente representadas. En segundo lugar, la discrepancia entre los diferentes estudios en cuanto a los criterios de definición de caso implica la necesidad de realizar análisis separados para cada uno de los criterios utilizados para el diagnóstico de la HTA (PAS/PAD de 160/95 o 140/90 mmHg), hipercolesterolemia (valores de colesterol total superiores a 200, 220, 240 o 250 mg/dl), diabetes mellitus (glucemia basal superior a 120, 126 o 140 mg/dl). Esto supone una pérdida de potencia estadística y, por ende, de precisión, así como la imposibilidad de analizar subgrupos de población que hubieran sido interesantes. Por este motivo, no ha sido posible incluir análisis por edad, aunque sí por sexos. En conclusión, la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en la población española es elevada. La monitorización de la frecuencia poblacional de estos factores es fundamental para el establecimiento de planes sanitarios, tanto en la fase de planificación como para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas. Esto es especial-
mente relevante en el momento actual, en el que se ha puesto en marcha el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica1. La información disponible en la actualidad, incluidos los resultados de este metaanálisis, puede ser válida como referencia inicial, pero a medio plazo es indispensable la realización con cierta periodicidad de estudios transversales sobre muestras representativas adecuadamente diseñadas, que incluya medidas objetivas de PA, colesterol total, glucemia, peso y talla. Estos estudios deberían ser coordinados a fin de que fueran comparables y pudieran considerarse conjuntamente a escala nacional. Todo ello requiere un esfuerzo y una disponibilidad de recursos que excede la capacidad de grupos de investigación aislados. Como alternativa se sugiere la inclusión de estas medidas objetivas en la Encuesta Nacional de Salud y en las Encuestas de Salud de las Comunidades Autónomas, como ya ocurre en otros países de nuestro entorno.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 20042007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003. 2. Egger M, Smith GD, Altman D. Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. Londres: BMJ Books;2001. 3. Brockwell SE, Gordon IR. A comparison of statistical methods for meta-analysis. Stat Med 2001; 20:825-840. 4. Instituto Nacional de Estadística. INEbase [citado 15/Mar/2004]. Disponible en: http://www.ine. es/inebase 5. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials. 1986;7:177-88. 6. Plaza I, Mariscal RP, Ros-Jellici J, Muñoz MT, Carratalá J, Otero J, et al. Estudio de Fuenlabrada: el tabaco como factor de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes. Rev Esp Cardiol. 1990;43:432-7. 7. Sánchez Bayle M, Baeza J, Vila S, Asensio J, Arnaiz P, Ruiz-Jarabo C. Prevalencia de alteraciones lipídicas en niños y adolescentes de Madrid. Clin Invest Arterioscl. 1992;4:114-8. 8. Álvarez Torices JC, Franch Nadal J, Álvarez Guisasola F, De Pablo Pons ML, Hernández Mejía R, Cueto Espinar A. La obesidad en la provincia de León. Distintos criterios, diferentes prevalencias. Aten Primaria. 1992;10:1013-8. 9. Estudio epidemiológico andaluz sobre factores de riesgo vascular. Estudio Al-Andalus 90. Grupo colaborativo andaluz de estudios sobre factores de riesgo vascular. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 1993. 10. Bayo J, Sola C, García F, Latorre PM, Vázquez JA. Prevalencia de la diabetes mellitus no independiente de la insulina en Lejona (Vizcaya). Med Clin (Barc). 1993;101:609-12. 11. Banegas Banegas JR, Villar Álvarez F, Pérez de Andrés C, Jiménez García-Pascual R, Gil López E, Muñiz García J, et al. Estudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovascular en la población española de 35 a 64 años. Rev San Hig Púb. 1993;67:419-45. 12. Botía Martínez F, Canteras Jordana M, Párraga Sánchez L. Hábitos tabáquicos y alcohólicos en una población hospitalizada en un centro de tercer nivel. Región de Murcia. Rev Esp Salud Pública. 1995;69:283-94. Med Clin (Barc). 2005;124(16):606-12
611
MEDRANO MJ, ET AL. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA: METAANÁLISIS DE ESTUDIOS TRANSVERSALES
13. Balanza Galindo S, Mestre Moltó F. Factores de riesgo cardiovascular en la población pesquera de Cartagena y Castellón. Rev Esp Salud Pública. 1995;69:295-303. 14. Martínez González MA, Bueno Cavanillas A, Fernández García MA, García Martín M, Delgado Rodríguez M, Gálvez Vargas R. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en población laboral. Med Clin (Barc). 1995;105:321-6. 15. Quiles Izquierdo J, Vioque J. Prevalencia de obesidad en la Comunidad Valenciana. Med Clin (Barc). 1996;106:529-33. 16. López Martínez D, Gil A, Porres A, Blázquez E, Montoya T, Vivanco F, et al. Perfil lipoproteico en niños y adolescentes de la Comunidad Autónoma de Madrid. Med Clin (Barc). 1996;107:366-70. 17. Gabriel Sánchez R, Alonso Arroyo M, Bermejo Pareja F, Muñiz García J, López Rodríguez I, Suárez Fernández C, et al. Proyecto Epicardian: estudio epidemiológico sobre enfermedades y factores de riesgo cardiovasculares en ancianos españoles. Diseño, métodos y resultados preliminares. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1996;31:327-34. 18. Belza MJ, Quiroga J, Beland F, Zunzunegui MV. La hipertensión en las personas ancianas: prevalencia, conocimiento, tratamiento y control. Aten Primaria. 1997;19:367-71. 19. Tamayo Marco B, Faure Nogueras E, Roche Asensio MJ, Rubio Calvo E, Sánchez Ortiz E, Salvador Orivan JA. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in Aragon, Spain. Diabetes Care. 1997;20:534-6. 20. Vallés M, Maté G, Bronsoms J, Campins M, Roselló J, Torguet P, et al. Prevalencia de hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular en trabajadores de un hospital. Med Clin (Barc). 1997;108:604-7. 21. Subirats i Bayego E, Vila i Ballester L, Vila i Subirana T, Vallescar i Pinama R. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una población rural del norte de Cataluña: La Cerdana. An Med Interna. 1997;14:220-5. 22. Altallaa Rached A, Estrada Saiz RV, Jaber Ismael A. Estudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovascular en Alcalá de Henares (Madrid). Ann Med Interna. 1997;14:226-30. 23. Pardell H, Saltó E, Tresserras R, Juncá S, Fernández E, Vicente R, et al. La evolución del hábito tabáquico en Cataluña, 1982-1994. Med Clin (Barc). 1997;109:125-9. 24. Tormo Díaz MJ, Navarro Sánchez C, Chirlaque López MD, Pérez Flores D. Factores de riesgo cardiovascular en la región de Murcia, España. Rev Esp Salud Pública. 1997;71:515-29. 25. Puras A, Sanchis C, Artigao LM, Divison JA. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in a Spanish population. Eur J Epidemiol. 1998;14:31-6. 26. Masiá R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila J, Pavesi M, et al. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. J Epidemiol Community Health. 1998;52:707-15. 27. Compañ Barco L, Vioque J, Quiles J, HernándezAguado I, Borrás F. Prevalencia y control de la hipertensión arterial en la población adulta de la Comunidad Valenciana, 1994. Med Clin (Barc). 1998;110:328-33. 28. Suárez C, Del Arco C, Sáez T, Blanco F, Ruiz JM, Alonso M, et al. Monitorización ambulatoria de la presión arterial en ancianos. Estudio EPICARDIAN. Rev Esp Cardiol. 1998;51:965-71. 29. Prieto Albino L, Arroyo Díez J, Vadillo Marchota JM, Mateos Montero C, Galán Rebollo A. Prevalencia de hiperlipidemia en niños y adolescentes de la provincia de Cáceres. Rev Esp Salud Pública. 1998;72:343-55. 30. Failde Martínez I, Zafra Mezcua J, Novaldos Ruiz JP, Costa Alonso M, Ruiz Rodríguez E. Perfil antropométrico y prevalencia de sobrepeso de los escolares de Ubrique, Cádiz. Rev Esp Salud Pública. 1998;72:357-64.
612
Med Clin (Barc). 2005;124(16):606-12
31. Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Serra Majem L, Ribas L, Quiles Izquierdo J, Vioque J, et al. Prevalencia de la obesidad en España: estudio SEEDO’97. Med Clin (Barc). 1998;111:441-5. 32. Fernández Ruiz ML, Sánchez Bayle M. Prevalencia de consumo de tabaco entre las médicas y las enfermeras de la Comunidad de Madrid. Rev Esp Salud Pública. 1999;73:355-64. 33. Segura Fragoso A, Rius Mery G. Factores de riesgo cardiovascular en una población rural de Castilla-La Mancha. Rev Esp Cardiol. 1999;52: 577-88. 34. Grima Serrano A, Alegría Ezquerra E, Jover Estellés P. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en una población laboral mediterránea de 4.996 varones. Rev Esp Cardiol. 1999; 52:910-8. 35. Mosquera JD, Brea AJ, Ramalle-Gómara E, Gómez Alamillo C, Márquez del Prado M, Sanz M. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en población adulta de Logroño, La Rioja. Clin Invest Arterioscl. 2000;12:199-208. 36. Gutiérrez Fuentes JA, Gómez-Jerique J, Gómez de la Cámara A, Rubio MA, García Hernández A, Aristegui I. Dieta y riesgo cardiovascular en España (DRECE II). Descripción de la evolución del perfil cardiovascular. Med Clin (Barc). 2000;115:726-9. 37. Poley García JJ, Costa Ferrer A, Conget Donlo I. Prevalencia y distribución de los factores de riesgo cardiovascular en la población de un área metropolitana. Rev Clin Esp. 2000;200:543-7. 38. Navarro Rodríguez MC, Laínez Sevillano P, Ribas Barba L, Serra Majem L. Valores antropométricos y factores de riesgo cardiovascular en las Islas Canarias (1997-98). ALAN. 2000;50:34-42. 39. Informes de Salud. Estudio de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en el área de salud nº 20 de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana. N.º 62. Grupo de investigación clínica del sureste (G.I.C.S.). 40. Sans S, Paluzíe G, Balañá L, Puig T, BalaguerVintró I. Tendencias de la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial entre 1986 y 1996: estudio MONICA-Cataluña. Med Clin (Barc). 2001;117:246-53. 41. Martínez Ros MT, Tormo MJ, Navarro C, Chirlaque MD, Pérez Flores D. Extremely high prevalence of overweight and obesity in Murcia, a Mediterranean region in south-east Spain. Inter J Obes. 2001;25:1372-80. 42. Tomás i Abadal L, Varas Lorenzo C, Pérez I, Puig T, Balaguer Vintró I. Factores de riesgo y morbimortalidad coronaria en una cohorte laboral mediterránea seguida durante 28 años. Estudio de Manresa. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1146-54. 43. Bellido Casado J, Martín Escudero JC, Dueñas Laita A, Mena Martín FJ, Arzúa Mouronte D, Simal Blanco F. Hábito tabáquico en una población general: descripción de la prevalencia, grado de consolidación y fase de abandono. Arch Bronconeumol. 2001;37:75-80. 44. González Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, Lozano Vidal JV, Llisterri Caro JL, García Acuña JM, González Maqueda I. Impacto de la hipertensión en las cardiopatías en España. Estudio CARDIOTENS 1999. Rev Esp Cardiol. 2001;54:139-49. 45. Baena Díez JM, Álvarez Pérez B, Piñol Forcadell P, Martín Peñacoba R, Nicolau Sabaté M, Altés Boronat A. Asociación entre la agrupación (clustering) de factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Rev Esp Salud Pública. 2002;76:7-15. 46. Soriguer-Escofet F, Esteva I, Rojo-Martínez G, Ruis de Adana S, Catalá M, Merelo MJ, et al. Prevalence of latent autoinmune diabetes of adults (LADA) in Southern Spain. Diab Res Clin Pract. 2002;56:213-20. 47. Martín Ibáñez A, Bárcena Caamaño M, Fustero Fernández MV, Tisaire Sánchez J, Cucalón Arenal JM, González Ramos JS, et al. Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y cardiopa-
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54. 55. 56. 57.
58.
59.
60.
61.
62. 63.
64. 65.
tía isquémica en un país mediterráneo. Informe preliminar del estudio Zaragoza (ZACARIS-I). Clin Drug Invest. 2002;22:241-51. Botas Cervero P, Delgado Álvarez E, Castaño Fernández G, Díaz de Greñu C, Prieto Santiago J, Díaz Cardóniga FJ. Prevalencia de diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa en población entre 30 y 75 años en Asturias, España. Rev Clin Esp. 2002;202:421-7. Garcés C, Lasunción MA, Ortega H, López Cubero L, Benavente M, Rubio R, et al. Factores metabólicos en la población escolar asociados a mortalidad cardiovascular en los adultos. Estudio Cuatro Provincias. Med Clin (Barc). 2002; 118:767-70. De Pablos-Velasco P, Martínez-Martín FJ, Rodríguez-Pérez F, Ruilope Urioste LM, García Robles R. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in a Canarian population. Relationship with glucose tolerance categories. The Guia Study. J Hypertens. 2002;20:1965-71. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, De la Cruz Troca JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002;20:2157-64. Estudi CORSAIB. Document de Reserca en Salut. Prevalença dels factors de risc cardiovascular a les Illes Balears. Conselleria de Salut i Consum. Govern de les Illes Balears. Magro López AM, Molinero de Miguel E, Sáez Meabe Y, Narváez Gofinondo I, Sáez de Lafuente Chivite JP, Sagastagoitia Gorostiza JD, et al. Prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en mujeres de Vizcaya. Rev Esp Cardiol. 2003;56:783-8. World Health Organization. The World Health Report 2002: reducing risk, promoting healthy life. Geneve: WHO; 2002. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España 1997. Madrid, 1999. Palma Pérez S. Sesgo de publicación en metaanálisis de enfermedades cardiovasculares [tesis doctoral]. Universidad de Jaén. Jaén; 2004. Kuuslasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A, Fortmann S, Sans S, Tolonen H, et al, for the WHO MONICA Project. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary-event rates across the WHO MONICA Project populations. Lancet. 2000;355:675-87. Wolf-Maier K, Cooper R, Banegas JR, Giampaoli S, Hans-Werner H, Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA. 2003;289:2363-9. Ford E, Mokdad A, Giles W, Mensah G. Serum total cholesterol concentrations and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2000. Circulation. 2003;107:2185-9. Marrugat J, Elosúa R, Martí H. Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol. 2002;55:337-46. Boix R, Cañellas S, Almazán J, Cerrato E, Meseguer CM, Medrano MJ. Mortalidad cardiovascular en España. Año 2000. Boletín Epidemiológico Semanal. 2003;11:241-4. Ferrieres J. The french paradox: lessons for other countries. Heart. 2004;90:107-11. Fernández-Jarne E, Martínez-Losa E, Prado-Santamaria M, Brugarolas-Brufau C, Serrano-Martinez M, Martinez-Gonzalez MA. Risk of first nonfatal myocardial infarction negatively associated with olive oil consumption: a case-control study in Spain. Int J Epidemiol. 2002;31:474-80. Wollin S, Jones P. Alcohol, red wine and cardiovascular disease. J Nutr. 2001;131:1401-4. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA. 2002;288:1723-7.
20
