Factores de estres y ansiedad

Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barna., 18,7,295-304 (1991)

ORIGINALES

Factores de estrés y ansiedad A. Bulbena, R. Martín-Santos*, J. L. González de Rivera y A. González-Pinto**

RESUMEN En una muestra de 99 pacientes con trastornos de ansiedad y 99 controles psiquiátricos apareados por edad y sexo, se comparan la reactividad al estrés global y los perfiles de reactividad al estrés entre ambos grupos, utilizando el IRE como instrumento de medida de los factores internos del estrés. Además de una mayor magnitud global en el grupo de pacientes ansiosos, cabe apreciar que en ese grupo, a diferencia de los controles, el principal factor de reactividad al estrés incluye de forma relevante sintomatología depresiva, lo que concuerda con datos de la literatura que subrayan que los acontecimientos vitales estresantes producen en los enfermos ansiosos mayor malestar subjetivo y pérdida de autoestima. Estos hallazgos pueden ser de utilidad para la explicación de la alta prevalencia de depresión en pacientes ansiosos. Palabras clave: Ansiedad, estrés, depresión, acontecimientos vitales, reactividad al stress.

SUMMARY Global reactivity to stress and patterns of reactivity were compared in 99 patients suffering from anxiety disorders and 99 psychiatric controls (matched by age and sex), using the Stress Reactivity Index (IRE) as a measure of internal factor of stress. Anxiety patients showed more global scoring than controls but also both groups differ in that anxiety patients had a mixture of anxiety and depression items in the first factor, pattern not found in controls. This finding is in agreement with previous evidence in panic patients which were not only having more life events than controls but also they suffered greater impact than controls, especially in anxiety and depression symptoms. The results of the present study may be of some help to explain the high prevalence of depression in anxiety patients. Key words: Anxiety, stress, depression, life events, stress reactivity index.

Introducción No cabe duda de que el término estrés ha sido uno de los más generosos y proteiformes en su utilización tanto por parte de los clínicos como por parte de los medios de difusión. El concepto introducido por Cannon y fundamentalmente desarrollado por Hans Selye, se entendía como una respuesta del organismo frente al ambiente, inespecífica en cuanto a la causación pero específica en cuanto a los patrones de manifestaciones. Se definía como una respues-

ta del organismo restauradora de la homeostasis, a modo de un automatismo biológico en el que no siempre era necesaria la participación activa de sujeto. Las diferencias en perfiles basales, umbrales de activación y capacidad de recuperación serían la base de las medidas psicofisiológicas y dedos modelos neuroendocrinos del estrés. A modo de esquema se puede decir que el estrés tiene lugar cuando una estimulación externa incrementa la activación del organismo más rápidamente que su capacidad de adapta-

* Servicio de Psiquiatría, Hospital del Mar de Barcelona, Institut Municipal d'Investigació Médica de Barcelona ** Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, Tenerife.

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ción para atenuarla (Levi, 1971). Como señala Valdés (1986), el estrés se sitúa pues entre la sobrestimulación o sobrecarga externa y la acción atenuadora o restauradora del organismo, lo que implica una estrategia adaptativa y no una simple evitación ya que la estimulación no siempre es nociva por sí misma. El papel del propio sujeto en ese modelo ha cobrado cada vez más importancia hasta el punto de que el término adaptación ha sido gradualmente sustituído por el de estrategia de afrontamiento, de acuerdo con el hecho de que el organismo se adapta a través de cuatro ejes: psicofisiológico, psicoendocrino, psicoinmunológico y conductal. Existe actualmente buena evidencia de que la conducta (determinada por cogniciones, emociones, etc.) y sus efectos influyen de manera decisiva en los procesos del estrés, lo cual proporciona una vía terapéutica muy importante para abordar los trastornos derivados (Valdés y Flores, 1985). Desde otra perspectiva que ofrece también operatividad clínica, González de Rivera (1989) ha clasificado los factores de estrés en tres apartados: a) factores externos, en los que se engloban todas aquellas variables del ambiente susceptibles de alterar el equilibrio del medio interno o sobrecargar los mecanismos de defensa y regulación homeostática del organismo. Los acontecimientos vitales son un elemento típico de este grupo, tal como se objetivan por ejemplo, con la escala de Holmes y Rahe; b) factores internos, constituidos por variables propias del individuo, directamente relacionadas con la respuesta de estrés y con la adaptación, defensa y neutralización de los factores externos de estrés. La reactividad al estrés cuantificada mediante el Indice de Reactividad al Estrés —I.R.E.— del mismo autor, es una variable tipica de ese grupo. Por último, c) factores moduladores, constituidos por variables tanto del medio como del individuo, no directamente relacionados con la inducción o la respuesta de estrés, que condicionan, modulan o modifican la interacción entre factores externos e internos. Ejemplos de este grupo incluyen el apoyo social y los estados afectivos de tipo depresivo (González de Rivera, Morera y Monterrey, 1989). Esta clasificación permite no solamente una separación en términos conceptuales, sino también desarrollar una medida de los diversos factores que operan en situaciones de estrés. En el campo de los trastornos de ansiedad,

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pocos trabajos se han dedicado al estudio de los factores de estrés, pero fundamentalmente se han llevado a cabo sobre los factores externos. Así, Favarelli y Pallanti (1989) estudiaron los acontecimientos vitales (AV) acaecidos los 12 meses anteriores al inicio del cuadro de trastornos de pánico en 64 pacientes, comparados con un grupo control. En todas las medidas de acontecimientos vitales (número, valor contextual, y número de sujetos con acontecimientos mayores), los pacientes superaron significativamente al grupo control. La mayor proporción se daba en el mes anterior al inicio del cuadro clínico, y los acontecimientos de pérdida parecían tener mayor valor patógeno. No se registraron en ese estudio datos ilustrativos de los factores internos de estrés, así como tampoco de otros factores moduladores. Roy-Byrne y cols. (1986a), con un diseño parecido en 44 pacientes afectos de trastorno de pánico (criterios RDC), hallaron que el grupo de pacientes había padecido ligeramente más AV que el grupo control sano, pero que la diferencia más marcada entre ambos grupos se producía en el impacto que tales acontecimientos había producido en los pacientes ansiosos. En efecto, al examinar con detalle los datos, se comprueba que no hubo diferencias en el total absoluto de AV entre ambos grupos, ni tampoco en el grado objetivo de cambio vital o estrés (según la escala de Holmes y Rahe y la de Tennant y Andrews). Sin embargo, los pacientes manifestaron mayor malestar subjetivo, con mayor proporción de acontecimientos experimentados como extremadamente incontrolados, indeseados o causando elevada pérdida de la autoestima. Respecto a las once categorías de AV estudiadas, tampoco se apreciaron diferencias en el número, si bien entre los personales, los pacientes habían experimentado más problemas de salud que los controles. Por último, cabe destacar que no hubo mayor proporción de acontecimientos de pérdida entre los pacientes respecto de los controles, pero aquéllos que los padecieron mostraron un mayor riesgo de depresión (Roy Byrne y cols., 1986b). Otros estudios anteriores ofrecen dificultades de equiparación debido a las divergencias metodológicas, como el clásico de Finlay-Jones y Brown (1981), quienes encontraron que los acontecimientos de peligro estaban sobrerrepresentados en los pacientes con ansiedad y los acontecimientos de pérdida entre los pacientes depresivos, hallazgos que no han sido replica-

A. Bulbena y cols.

dos por el momento. Utilizando el IRE en pacientes psiquiátricos ambulatorios, De las Cuevas y cols. (1989) obtuvieron una puntuación media de 14,8 en pacientes ansiosos, solamente superados por los afectos de trastorno distímico (media de 16, 1). Finalmente, en relación al IRE, es preciso decir que aunque fundamentalmente se trataría de un factor de estrés interno más próximo a una variable de rasgo, existe evidencia que en ciertos estados de tensión su puntuación se incrementa ligeramente comportándose entonces también como variable de estado, lo cual no es de extrañar dada la plasticidad de los procesos de estrés (Monterrey y cols., 1991). Este dato, sin embargo, hay que tenerlo en cuenta cuando se utiliza en muestras clínicas. El objetivo del presente estudio es analizar los factores internos de estrés en pacientes afectos de trastornos por ansiedad (DSM-III-R) y compararlos con los hallados en otros pacientes psiquiátricos ambulatorios.

El grupo control estaba compuesto por 99 pacientes psiquiátricos ambulatorios, apareados por edad y sexo. El grupo de casos compuesto por 32 varones y 67 hembras, y con una edad media (± DT) de 38,8 (± 13,0), presentaba la siguiente distribución diagnóstica: 91 padecían agorafobia o pánico o ambas, y los 8 restantes: 2 trastornos obsesivos, 3 trastornos ansiedad generalizada, 2 fobia simple y 1 fobia social. EL grupo control compuesto por 32 varones y 67 hembras y con una edad media (± DT) de 39,3 (± 13,4), presentaba la siguiente distribución diagnóstica: 40 casos de depresión mayor o trastorno distímico, 20 de trastorno esquizofrénico o trastorno paranoide, 15 de trastorno bipolar, 12 de trastorno personalidad, adaptativo y fuga psicógena, 8 trastornos sexuales, alimentación o sueño y 4 de trastornos de somatización. Todos los pacientes y controles fueron examinados por el mismo entrevistador validado (RMS), y se les administraron varias escalas y cuestionarios, ya que el presente estudio forma parte de un protocolo de estudio de los trastornos de ansiedad. Como medida de los factores internos de estrés se utilizó el Índice de Reactividad al Estrés (IRE), que consiste en una lista de 32 pautas de respuesta que el paciente identifica o no como formas propias de reaccionar frente al estrés (González de Rivera, 1981, 1989). Aunque el resultado se valora como la

Método El grupo de pacientes estuvo compuesto por 99 casos afectos de trastornos de ansiedad DSM-III-R, atendidos en el servicio de consultas externas de psiquiatría del Hospital Universitario del Mar de Barcelona (de 400 camas).

CUADRO I.

Comparación de pacientes ansiosos y controles en edad y escalas de ansiedad, depresión y en el IRE Casos Ansiedad (n = 99)

EDAD: IRE: HAM-ANS: HAM-DEP: E. HIPERV.: EPQN: EPQE: EPQP: EPQS:

Media Media Media Media Media Media Media Media Media

(± DT) (± DT) (± DT) (± DT) (± DT) (± DT) (± DT) (± DT) (± DT)

38,8 15,9 23,1 15,1 47,3 80,1 42,8 66,1 38,4

(± 13,1) (± 5,1) (± 8,68) (± 7,9) (± 12,2) (± 20,4) (± 27,8) (± 26,3) (± 25,7)

Controles (n =99) 39,3 10,2 9,4 12,5 29,9 59,4 36,6 66,2 33,5

(± 13,4) (± 6,2) (± 5,8) (± 9,68) (± 10,6) (± 29,3) (±26,7) (±28,6) (±29,4)

NS * *

NS * *

NS NS NS

*: Diferencia significativa aplicando la corrección de Sivak para análisis múltiples y para una p global de