Factores Asociados al Incumplimiento de los Tratamientos con Antidepresivos en Santiago, Chile

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Factores Asociados al Incumplimiento de los Tratamientos con Antidepresivos en Santiago, Chile Marcela Jirón, PhD, PharmD, MSc1,*, Leslie Escobar, PharmD, PhD Student1, Leonardo Arriagada, PharmD2, Sebastián Orellana, PharmD1, Ariel Castro, PharmD, MSc1,2 1 Químico Farmacéutico, Departamento de Ciencias y Tecnología Farmacéuticas, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas, Universidad de Chile, Santiago, Chile; 2Químico Farmacéutico, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile

A B S T R A C T

Objective: To identify factors associated with non-compliance to antidepressant’s (AD) treatment in Santiago, Chile. Methods: A cross-sectional study was carried out in a household randomized and representative sample of 1000 individuals aged 15 years and older. Treatment adherence was studied in AD consumers using logistic regression to estimate factors associated with non-compliance in doses or time of treatment. Results: Antidepressant non-compliance was 52.8% and their main associated factor was income. Gender and educational level were also associated with AD non-compliance. Conclusions: Antidepressant

Introducción En países desarrollados, se ha descrito un aumento en el consumo de antidepresivos (AD) debido a diferentes situaciones, tales como mayor acceso a atención médica y a AD, aumento en la prevalencia de depresión, mejor reconocimiento de las enfermedades asociadas a su uso tanto psiquiátrico como no psiquiátrico, nuevos usos descritos como fibromialgia y migraña, entre otras razones [1]. No obstante, este aumento en el consumo de AD ha sido explicado principalmente por un mayor número de prescripciones por trastornos depresivos [2]. Se han realizado pocos estudios en países en vías de desarrollo, como Chile, para determinar la prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población. Vicente et al. [3] reportaron que un 31,5% de la población chilena ha tenido al menos una vez en su vida un trastorno mental, siendo la depresión una de las más prevalentes (9,2%). Asimismo, se sabe que el consumo de AD aumentó en más de 470% en Chile entre 1992 y 2004 [4]. Sin embargo, existe limitada información sobre el cumplimiento a terapias con AD y sus factores asociados. Los antecedentes disponibles respecto a incumplimiento de las terapias con AD muestran que más del 40% de los pacientes discontinúan el tratamiento dentro de los 3 primeros meses [5]. En pacientes con depresión el incumplimiento varía entre 4070% [6] y tienen 3 veces más riesgo de no cumplir las terapias [7], principalmente por suspensión anticipada del tratamiento, obs-

non-compliance was associated with income and sociodemographic characteristics in Chilean patients. Therefore, health strategies to improve AD compliance should consider inequities in access to medications and characteristics of the AD consumers. Palabras Claves: antidepressants treatment, compliance, risk factors, Santiago de Chile. Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.

taculizando el logro de los objetivos terapéuticos y aumentando el riesgo de relapso o la reaparición de los síntomas [8]. Se ha visto en estudios controlados que la tasa de abandono al tratamiento AD varía entre 20-40% debido principalmente a eventos adversos [9]. En cambio, en estudios naturalísticos, la frecuencia de incumplimiento alcanza el 50-60% debido a que los pacientes refieren “sentirse mejor” [9,10]. Entre las razones que explicarían el incumplimiento se encuentran el temor a los posibles efectos adversos antes de iniciar o durante el tratamiento AD, problemas económicos para adquirirlos o desacuerdo del paciente con la terapia [11–13]. Por lo tanto, el incumplimiento estaría determinado por condiciones multifactoriales. Dado el aumento en el consumo de AD en Chile, las consecuencias negativas del incumplimiento en los tratamientos, tanto para el paciente, la sociedad y el sistema de salud [13] y la falta de antecedentes sobre adherencia a AD en países de Latinoamérica, la presente investigación tuvo por objetivo identificar los factores asociados al incumplimiento de los tratamientos con AD en la población de Santiago de Chile.

Método Mediante un estudio transversal se entrevistó en hogares a una muestra aleatoria y representativa de adultos de 15 o más años, en

Conflicts of interest: The authors have indicated that they have no conflicts of interest with regard to the content of this article. Título corto: Factores asociados al incumplimiento con antidepresivos. * Autor de correspondencia: Marcela Jirón, Sergio Livingstone 1007 (ex Olivos), Independencia, Santiago, Chile, Casilla 233-1; Tel: 56-2 - 978 2838; Fax: 56-2 - 978 2990. E-mail: [email protected]. 1098-3015/$36.00 – see front matter Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jval.2011.05.035

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Santiago de Chile. Para esto 25 encuestadores aplicaron un cuestionario sobre el consumo y cumplimiento del tratamiento con AD, independiente de la razón de uso. Para asegurar la representatividad de la muestra respecto a la población de Santiago, los datos fueron ponderados por género según Censo Nacional 2002 y nivel socioeconómico según AIM Chile [14]. Chile tiene una población aproximada de 15 millones de personas y en Santiago, su capital, viven cerca de 6 millones de habitantes, principalmente en zonas urbanas. Santiago se encuentra dividido en 34 comunas, constituidas por manzanas, las cuales fueron aleatorizadas usando mapas cartográficos. Posteriormente, para la selección de cada hogar se contó el número de viviendas en cada manzana y se seleccionó arbitrariamente un hogar cada 8 viviendas, siguiendo el sentido del reloj, partiendo por la primera en la esquina noreste de cada manzana. En cada hogar se seleccionó una persona a entrevistar utilizando la tabla Kish [15]. No se incluyó a personas en cárceles, hospitales, pacientes institucionalizados o sin hogar. Un total de 1543 viviendas fueron seleccionadas para conseguir 1000 personas dispuestas a participar en la investigación (tasa de respuesta 64,8%). Esta investigación fue conducida por Profesores de la Universidad de Chile y contó con aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de dicha Universidad. Todos los participantes dieron su consentimiento para participar y los datos fueron codificados para asegurar la confidencialidad de la información.

Instrumento La encuesta utilizada fue especialmente diseñada y validada a través de pruebas iterativas hasta lograr reproducibilidad de respuesta. Contaba con preguntas sobre consumo y cumplimiento del tratamiento AD, tipos de AD utilizados (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), Inhibidores de la Recaptación de Norepinefrina (IRNE), productos naturales y otros), e información sociodemográfica del encuestado (edad, género, años de escolaridad, estado civil (con o sin pareja), nivel socioeconómico (alto, medio-alto, medio, medio-bajo, bajo), seguro de salud (privado o público), ocupación (con o sin trabajo) y hábitos (tabaco y alcohol). La identificación del AD utilizado se realizó usando listados de medicamentos disponibles en el mercado farmacéutico chileno. El tiempo transcurrido entre el uso del AD y la entrevista fue en el último mes, último año o alguna vez en su vida. Los encuestadores tenían experiencia y entrenamiento en la aplicación de encuestas, además recibieron capacitación específica sobre el cuestionario y los objetivos de la investigación. Para asegurar la calidad de la información recolectada, dos supervisores re-contactaron al 30% de la muestra para confirmar las respuestas obtenidas. El 100% de los datos digitados fue revisado y cualquier diferencia de información fue resuelta con una nueva visita. Sólo datos consistentes y cuestionarios completos se consideraron exitosos.

Análisis Estadístico Entre los entrevistados se seleccionó aquellos que alguna vez en su vida usaron AD, para usos psiquiátricos y no psiquiátricos, incluyendo aquellos que habían suspendido sus terapias con AD al momento de la entrevista. Se clasificó como incumplidores a quienes modificaron las indicaciones de uso del AD por iniciativa propia o no médica, y en ellos se estudiaron los factores asociados al incumplimiento de la dosis o duración/tiempo de la terapia AD. Se definió como incumplidor de dosis aquellos pacientes que declararon modificar la cantidad diaria de AD indicada; mientras que incumplidor de tiempo

se definió como aquel que modificó la frecuencia diaria de administración del AD o la duración del tratamiento según lo indicado. Los análisis se realizaron utilizando STATA 8.0. A través de regresiones logísticas se evaluó los posibles factores asociados al incumplimiento de los tratamientos con AD, con sus correspondientes Odds Ratios (OR) e intervalos de confianza al 95% (IC95%). Para variables con más de 2 estratos se utilizaron variables dummy o imaginarias para los análisis [16].

Resultados De los 171 sujetos que usaron AD alguna vez en su vida, el 59,1% los utilizó el último año y 36,3% el último mes. El 97,1%(166) contestó las preguntas sobre cumplimiento del tratamiento AD y el 52,8% resultó incumplidor. El 30,6% de los 166 modificó la dosis y el 45,6% varió la duración del tratamiento. El 85,9% declaró tener prescripción médica del AD. La caracterización sociodemográfica de los consumidores de AD se encuentra en la Tabla 1 de material complementario en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.035. Las principales razones de incumplimiento de la dosis del AD fueron sentirse mejor (32,8%), temor a los efectos adversos (30,8%), sentirse mal cuando lo usaba (26,2%), olvido (7,5%) y falta de dinero para adquirirlo (5,9%); mientras que para quienes variaban la duración del tratamiento AD, estos valores fueron 33,7%, 24,8%, 30,7%, 10,1% y 6,5%, respectivamente. No se especificó si el temor a efectos adversos se debía a experiencias propias o a creencias. Entre los AD utilizados se encontraban los ISRS (88,2%), principalmente fluoxetina (65,1%); IRNE (39,1%); productos naturales (11,6%) y otros (9,6%). Algunos sujetos utilizaron más de un AD.

Factores asociados al incumplimiento del tratamiento con antidepresivos Se encontraron asociaciones significativas entre el incumplimiento del tratamiento con AD y el ingreso económico, género y nivel educacional. Sin embargo, la influencia de estos factores varió según tipo de incumplimiento (dosis o tiempo) (Tabla 2 de material complementario en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.035). Al estudiar el incumplimiento en general a AD, se encontró que tener la condición de ingresos medio-bajo presentó 3,6 veces más riesgo de modificar la dosis o la duración de la terapia que aquellos de ingresos altos (IC95% 1,19-10,71). Específicamente, el incumplimiento en la dosis AD se asoció a ingresos medio-bajo y escolaridad de hasta 8 años, presentando 3,3 veces más riesgo de modificar la dosis indicada que aquellos de ingresos altos (IC 95% 1,04-10,28) y 2,5 veces más riesgo de variar la dosis que aquellos con más de 12 años de estudios (IC95% 1,016,02), respectivamente. En hombres de ingresos medio-bajo este riesgo aumentó a 11 veces (IC95% 1,11-109,39). Asimismo, el incumplimiento de la duración de la terapia con AD, se asoció con tener ingresos medio-bajo y bajo, presentando 5,3 (IC95% 1,51-18,40) y 3,3 (IC95% 1,09-9,88) veces más riesgo de abandonar la terapia que aquellos de ingresos altos, especialmente en mujeres de ingresos bajos (OR 4,3; IC95% 1,11-16,52). El análisis de regresión múltiple mostró que el incumplimiento al tratamiento con AD estuvo asociado a ingresos medios y bajo (OR 3,1; IC95% 1,4-6,8; p⬍0,05) y a niveles de escolaridad de hasta 8 años (OR 2,4; IC95% 1,1-5,3; p⬍0,05), respecto a niveles de ingresos altos y más de 12 años de escolaridad, respectivamente. No se encontraron asociaciones entre el incumplimiento al tratamiento AD y la edad, seguro de salud, ocupación, estado civil y hábitos.

Discusión y Conclusiones Aún cuando el consumo de AD en Chile ha tenido un crecimiento importante, hasta la fecha no hay publicaciones sobre el incumpli-

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miento de tratamientos con AD y sus posibles causas. La presente investigación aporta antecedentes a la escasa información disponible en Latinoamérica. Nuestros resultados muestran que en Santiago el incumplimiento con AD supera el 52%, mayor a lo publicado en algunos trabajos [13,17–19]. Las razones de abandono más frecuentemente mencionadas, como sentirse mejor y temor a efectos adversos, son coincidentes con otras publicaciones [9,10]. Aunque otras razones descritas como baja tolerabilidad [5], creencias y actitudes frente a los medicamentos y enfermedades mentales [12,20], no fueron explícitamente mencionadas por los entrevistados. El temor a los eventos adversos del AD podría, en algunos casos, determinar que el paciente no utilice el medicamento [12]. Se ha reportado que el temor a los efectos adversos es la principal razón de abandono de las terapias antidepresivas, sobre todo si se trata de ISRS [11], grupo terapéutico más utilizado por esta muestra y por otros trabajos con AD [21]. Dado el buen perfil de seguridad de los ISRS comparado con otros AD, parece más importante reforzar la comunicación médico-paciente cuando se decida utilizar estos medicamentos. Los factores asociados al incumplimiento con AD encontrados fueron similares a los reportados por otros autores, como nivel educacional, ingresos y género [9,12]. Sin embargo, su influencia varía según lugar y diseño del estudio. En Santiago, el abandono del tratamiento se asoció a bajos ingresos, especialmente en mujeres, lo que podría explicarse por inequidad y/o mayor vulnerabilidad a eventos afectivos en la mujer. En cambio, el mayor riesgo de incumplimiento en la dosis fue en bajos niveles de escolaridad, especialmente en hombres de ingresos medio-bajo, posiblemente debido a que los sujetos con baja escolaridad requieren instrucciones especiales sobre sus terapias [22], y a que los hombres que mejoran su funcionalidad tienen más riesgo de incumplimiento [23]. Entonces, ¿qué tipo de acciones se debieran realizar para mejorar el cumplimiento? A simple vista pareciera que una estrategia para disminuir las tasas de abandono y mejorar el conocimiento sobre los tratamientos es una adecuada monitorización e información a los usuarios sobre potenciales beneficios y eventos adversos de la terapia [5]. Sin embargo, se han analizado variadas acciones relacionadas con intervenciones educacionales y de recursos sanitarios, pero los resultados son controversiales, ya que no mejoran de manera satisfactoria la adherencia terapéutica a largo plazo [24]. Según la OMS, la capacidad de que los pacientes sigan adecuadamenteme las instrucciones del tratamiento está afectada por más de una barrera, como aspectos sociales y económicos, el tipo de sistema de salud disponible, las características de la enfermedad, etc. [13]. Por consiguiente, a juicio de estos autores los esfuerzos para mejorar la adherencia a AD en Santiago debieran orientarse a resolver posibles inequidades en el acceso a AD y a diseñar estrategias ajustadas a las características sociodemográficas del paciente, las cuales de acuerdo a la presente investigación, debieran enfocarse a grupos de pacientes de bajos ingresos económicos y con niveles de escolaridad inferiores a 8 años. Además, habría que reforzar especialmente el cumplimiento de dosis en hombres con bajo nivel educacional y bajos ingresos, y prevenir el abandono de la terapia especialmente en mujeres de ingresos bajo y medio-bajo; poniendo especial énfasis en reforzar la relación médico-paciente para abordar temores y creencias sobre los eventos adversos del tratamiento. Cabe destacar que a la fecha de recopilación de datos de la presente investigación (2004) aún no se implementaba el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) en Chile, sistema que asegura las condiciones de acceso, oportunidad y resguardo financiero para algunas enfermedades, por lo que las condiciones actuales pueden ser diferentes. Sería interesante evaluar el impacto del GES en el acceso

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a tratamientos con antidepresivos y su posible efecto sobre el cumplimiento. Algunas de las limitaciones en la interpretación de estos resultados tienen relación con la presencia de sesgos propios de la metodología utilizada durante la recolección de la información, la cual estuvo basada en las declaraciones de los entrevistados y pudiera ser menos exacta por sesgos de memoria, como también la posible estigmatización sobre trastornos mentales y el uso de medicamentos, entre otros. Estos sesgos podrían subestimar el uso de AD y/o variar el perfil de cumplimiento. No obstante y aunque con menor poder, se hizo un análisis adicional para los grupos de pacientes que declararon usar AD en el último mes y último año, posteriormente se compararon con el análisis original y se encontró que las tendencias para los factores asociados al incumplimiento con AD fueron similares entre los grupos. Asimismo, por la metodología utilizada no fue posible confirmar si el uso de los AD fue apropiado o si los pacientes que recibieron AD cumplían con los criterios diagnósticos que avalaran su uso, especialmente si cerca del 74% de la población chilena accede a medicamentos en farmacias sin exigírseles receta médica [25], reafirmando la utilidad de obtener información directamente del paciente y en lugares diferentes de donde se entrega habitualmente la atención médica. Tampoco fue posible especificar el momento en que ocurrió el incumplimiento. Por otro lado, las dificultades en conseguir financiamiento para desarrollar estas investigaciones determina largos periodos de tiempo en su ejecución y análisis, por lo tanto, las condiciones pueden variar en el tiempo, afectando los resultados obtenidos. Es necesario tener presente que algunos de los factores estudiados varían a lo largo del tiempo y podrían existir condiciones que no estaban presentes al momento del consumo de AD, por lo tanto, habría que ser prudente con los resultados obtenidos. Por otro lado, existen grupos de pacientes no representados en la muestra seleccionada. Finalmente, aunque el uso de ponderadores es una técnica ampliamente utilizada para ajustar muestras a una distribución poblacional esperada, estos no corresponden a un valor real y por lo tanto, son una estimación realizada bajo supuestos del investigador. Esperamos que estos resultados estimulen la ejecución de futuras investigaciones a nivel nacional y en Latinoamérica, que permitan evaluar las consecuencias del incumplimiento, así como también, desarrollar intervenciones para mejorar el uso de los medicamentos y el manejo clínico de pacientes, que ayuden a prevenir resultados negativos en salud y promover el desarrollo de estrategias que mejoren la adherencia a antidepresivos. Dichas estrategias debieran incluir aspectos sociodemográficos y económicos en la población chilena. Fuentes de financiamiento: Proyecto financiado por el DI Salud 02/7-2 y DI I2 05/05-2 de la Universidad de Chile. Los autores declaran no tener conflictos de intereses y afirman que este artículo no ha sido sometido en forma simultánea a otra publicación.

Materiales Complementarios Material complementario que acompaña este artículo se puede encontrar en la versión en línea como un hipervínculo en doi: 10.1016/j.jval.2011.05.035o si es un artículo impreso, estará en www.valueinhealthjournal.com/issues (seleccione el volumen, número y artículo). REFERENCIAS

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