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ORIGINALES Factores asociados a la práctica de compartir jeringuillas usadas entre usuarios de droga por vía parenteral reclutados en la calle
158.275
Cinta Folcha, Mercè Meroñob y Jordi Casabonaa a
Centro de Estudios Epidemiológicos sobre el HIV/Sida de Cataluña (CEESCAT). Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. b Àmbit Prevenció. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Estimar la prevalencia de las conductas de inyección de drogas e identificar los factores asociados a recibir y dar jeringuillas usadas entre usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) reclutados en Barcelona y alrededores durante 2004. SUJETOS Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio transversal en UDVP reclutados en la calle por ex UDVP. Mediante un cuestionario estandarizado y anónimo se investigaron sus conductas en los últimos 6 meses. Se recogieron muestras de saliva para estimar la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se identificaron las variables asociadas a recibir o dar jeringuillas usadas mediante modelos de regresión logística. RESULTADOS: De los 300 participantes, el 17,7% recibió jeringuillas usadas y el 13,3% las dio. El 74,8% recibió o dio droga disuelta en una jeringuilla (front-backloading) y el 77,9% compartió otro material. La prevalencia de infección por el VIH fue del 57,7%. Las variables asociadas con recibir jeringuillas usadas fueron consumir 4 o más drogas (odds ratio [OR] = 5,6), declarar ser portador del virus de la hepatits C (OR = 7,3), practicar el front/backloading (OR = 12,6) y tener una pareja estable que se inyecte drogas (OR = 2,9). Las variables asociadas con dar jeringuillas usadas fueron las siguientes: practicar el front/backloading (OR = 4,9), tener una pareja estable que se inyecte drogas (OR = 5,8) y tener relaciones sexuales de riesgo con parejas ocasionales (OR = 4,0). Inyectarse desde los 15 años fue un factor protector (OR = 0,2). CONCLUSIONES: La prevalencia de conductas de inyección de riesgo se mantiene elevada, especialmente compartir material de forma indirecta, así como la de infección por el VIH y el virus de la hepatits C. Cualquier UDVP, pero sobre todo los jóvenes, policonsumidores y que mantienen relaciones sexuales con parejas UDVP, debería ser el centro de atención de los programas de prevención a desarrollar.
Palabras clave: Conductas de riesgo. Prevalencia. Usuarios de drogas por vía parenteral. Compartir jeringuillas.
Factors associated with sharing syringes among street-recruited injecting drug users BACKGROUND AND OBJECTIVE: To estimate the prevalence of risk behaviors related to drug use and to identify factors associated with of accepting and passing on used syringes among intravenous drug users (IDU) recruited in Barcelona city and other surrounding areas in 2004. SUBJECTS AND METHOD: A cross-sectional study of IDU recruited from the streets by ex-IDU interviewers. A standardized and anonymous questionnaire which explored behaviors in the previous 6 months was used. Saliva samples were collected to determine human immunodeficiency virus (HIV) prevalence. Logistic regression models were used to identify determinants of accepting and passing on used syringes. RESULTS: Of the 300 participants, 17.7% and 13.3% accepted and passed on used syringes, respectively. 74.8% practiced front-backloading (to prepare the drug solution in a syringe and then divide it up into other syringes) and 77.9% shared other equipment. The prevalence of HIV was 57.7%. The predictors of accepting used syringes were using more than 4 drugs (odds ratio [OR] = 5.6), having a positive hepatitis C virus status (OR = 7.3), practising front/backloading (OR = 12.6) and having an IDU steady partner (OR = 2.9); and with passing on used syringes were practicing front/backloading (OR = 4.9), having an IDU steady partner (OR = 5.8), and having sexual risk behaviors with casual partners (OR = 4.0). Starting to inject drugs older than 15 years of age was a protective factor (OR = 0.2). CONCLUSIONS: The prevalence of risk behaviors related to drug use remains high, especially indirect sharing, just as the prevalence of HIV and hepatitis C virus. Prevention programs should be targeted to IDU, especially to young IDU, polydrug users and those who have an IDU steady partner.
Key words: Risk behaviours. Prevalence. Injecting drug users. Sharing syringes. Estudio parcialmente financiado por el Departament de Salut y la Direcció General de Recerca (2001/SGR/00402), del Departament d’Universitats, Recerca i Societat de la Informació, de la Generalitat de Catalunya, así como por las Redes Temáticas Cooperativas de Investigación en Sida (Red de Grupos 173) y en Salud Pública del FIS, Ministerio de Sanidad y Consumo. Correspondencia: Dra. C. Folch. Centre d’Estudis Epidemiològics sobre l’HIV/Sida de Catalunya (CEESCAT). Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 1-3-2006; aceptado para su publicación el 20-6-2006.
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El uso de drogas por vía intravenosa ha sido la causa principal de más de la mitad (63,2%) de los casos de sida declarados en España desde 19891. En 2004, de los 1.712 nuevos casos de sida comunicados, 792 (46,3%) estuvieron asociados con el consumo de drogas por vía intravenosa1. Cataluña es una de las comunidades autónomas más afectadas por la epidemia del sida y los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) representaron el 56,4% de los casos de sida en varones y el 57,3% en mujeres notificados entre 1981 y 20032. Si bien datos procedentes de la notificación de los nuevos diagnósticos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en Cataluña muestran las relaciones heterosexuales como la vía más probable de transmisión del virus en un 46,8% de los casos declarados y, por tanto, un cambio en el patrón epidemiológico de la infección por el VIH, los casos atribuibles a la inyección de drogas todavía representan un 19,9% del total de casos notificados de enero de 2001 a diciembre de 20032. Los consumidores de drogas ilegales constituyen lo que se denomina una «población oculta» de difícil acceso, hecho que dificulta el uso de muestras aleatorias de UDVP en la realización de estudios transversales3. Por ello, en dichos estudios son frecuentes los sesgos de selección y participación, que dificultan la generalización de los resultados y la comparabilidad entre ellos4. Los diversos trabajos nacionales de prevalencia del VIH en UDVP muestran importantes variaciones geográficas, debido en parte a la heterogeneidad de las muestras estudiadas. De hecho, estos estudios comunican prevalencias de infección por el VIH que oscilan entre el 9,7 y el 35% (período 2001-2004). Sin embargo, las prevalencias en las muestras estudiadas se mantienen estables en general o disminuyen, al igual que se ha observado en otros países de la Unión Europea5. La conducta de intercambiar jeringuillas usadas se ha identificado como el factor
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de riesgo más importante para la transmisión del VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) entre los UDVP6, motivo por el cual esta práctica es el centro de atención de la mayoría de los programas de prevención dirigidos a este colectivo. En nuestro país diversos estudios han analizado la prevalencia de prácticas de riesgo relacionadas con la inyección de drogas en UDVP7,8, pero pocos han estudiado su evolución en el tiempo. Como en otras ciudades europeas9,10, en Madrid y Barcelona se ha observado un descenso de algunas conductas de riesgo relacionadas con la inyección2,11, en parte debido a la creciente disponibilidad de material de inyección y a las intervenciones preventivas instauradas a comienzo de los años noventa. No obstante, este riesgo no ha desaparecido aún, pues el 21,4 y el 17,4% de los UDVP reclutados en Barcelona en el año 2002 declararon haber recibido y dado jeringuillas usadas, respectivamente, en los últimos 6 meses2. Hay además otras formas indirectas de compartir material para la inyección de drogas que implican un riesgo de transmisión del VIH y el VHC12. Al igual que en otros países10,13, prácticas como dar o recibir la droga disuelta en otra jeringuilla a veces usadas (front/backloading) o compartir otro material como la cuchara, el filtro o el agua para preparar la dosis están bastante extendidas en España, con prevalencias incluso mayores que la de inyectarse con jeringuillas ajenas2,14. Hay evidencias de que el riesgo de infección se puede reducir en los UDVP si modifican sus conductas de inyección15. Conocer las características de los individuos que, a pesar de la amplia oferta de material estéril para la inyección de drogas, siguen manteniendo prácticas de riesgo y las circunstancias de cómo ocurre permitirá realizar un diagnóstico de situación local imprescindible para mejorar las intervenciones preventivas específicas para este colectivo. En este contexto, los objetivos de este estudio han sido estimar la prevalencia de las conductas de riesgo relacionadas con el consumo de drogas por vía parenteral e identificar los factores asociados a las prácticas de dar y recibir jeringuillas usadas entre UDVP reclutados en Barcelona y alrededores durante 2004. Sujetos y método Desde 1993, y de forma bienal, se han realizado en Cataluña 6 estudios transversales para el seguimiento de la prevalencia de la infección por el VIH y de los comportamientos asociados en UDVP como parte del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del VIH/Sida de Cataluña (SIVES). Para su realización se colaboró con la asociación Àmbit Prevenció. La medida más reciente y objeto de este estudio se llevó a cabo de septiembre a diciembre de 2004. Cinco ex UDVP, previamente formados, reclutaron una muestra de UDVP en su ambiente social cotidiano en las ciudades de Barcelona, Sant Adrià del Besós, Santa
TABLA 1 Características demográficas y del consumo parenteral de drogas en usuarios de drogas por vía parenteral en Barcelona y alrededores, 2004 Edad (años) 18-24 25-34 > 35 Varones Años de instrucción < 10 Fuente de ingresos principal (últimos 6 meses): ilegal Sin techo (últimos 6 meses) Estancia previa en prisión Actualmente en PMM Años de consumo por vía parenteral 0-6 7-12 > 12 Frecuencia de inyección (últimos 6 meses) Diaria Semanal Mensual o menos Drogas consumidas (últimos 6 meses)* Heroína inyectada Cocaína inyectada Heroína + cocaína inyectadas Tranquilizantes Anfetaminas «Éxtasis»
36 (12,0%) 229 (76,3%) 35 (11,7%) 211 (70,3%) 267 (89,9%) 173 (58,2%) 56 (18,7%) 162 (54,0%) 146 (48,7%) 77 (25,7%) 80 (26,6%) 143 (47,7%) 136 (45,3%) 134 (44,7%) 30 (10,0%) 194 (64,7%) 239 (79,9%) 191 (63,9%) 195 (65,0%) 47 (15,7%) 57 (19,0%)
PMM: programa de mantenimiento con metadona. *Una misma persona puede haber consumido más de un tipo de droga.
TABLA 2 Prácticas de inyección de drogas y sexuales de riesgo entre usuarios de drogas por vía parenteral en Barcelona y alrededores, 2004 (últimos 6 meses) Ha recibido jeringuillas usadas alguna vez Ha dado jeringuillas usadas alguna vez Ha dado o recibido droga disuelta de otra jeringuilla alguna vez Ha compartido otro material para la inyección de drogas alguna veza Ha mantenido relaciones sexuales no protegidas con pareja estable alguna vezb Ha mantenido relaciones sexuales no protegidas con pareja ocasional alguna vezc
tamiento de deshabituación– y, finalmente, residieran en los municipios antes citados. Por criterios de factibilidad, el tamaño de la muestra se estableció en 300 UDVP, de los que el 30% debían ser mujeres para así asegurar un mínimo de participantes por sexo. El entrevistador se presentaba al posible participante, le explicaba el objetivo del estudio, le comunicaba la existencia de una gratificación de 10 A y solicitaba su consentimiento verbal. Si la persona abordada rechazaba participar en el estudio, el entrevistador anotaba en una hoja de control el lugar donde se había producido el rechazo, el sexo y la edad de la persona que se negaba a participar. Para el estudio de los comportamientos se utilizó un cuestionario administrado por entrevistador, estandarizado, anónimo y adaptado del empleado por la Organización Mundial de la Salud16. Las conductas investigadas fueron las referentes a los últimos 6 meses. El cuestionario recogía información sobre características sociodemográficas, uso de drogas, conductas de riesgo relacionadas con la drogadicción, comportamiento sexual, conocimiento del estado frente al VIH y el VHC y uso de servicios sanitarios. Además, para estimar la prevalencia de la infección por el VIH, los entrevistadores recogieron muestras de saliva utilizando el colector Omnisal (Saliva Diagnostic System, Vancouver, Canadá) para la determinación de anticuerpos del VIH17. A todos los participantes que dieron muestra de saliva se les facilitó la posibilidad de realizarse la prueba del VIH en sangre, de forma anónima y gratuita, y con consejo asistido antes y después de su realización.
Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las principales variables y se comparó la prevalencia del VIH entre UDVP recientes y aquellos con más de 2 años de consumo parenteral mediante la prueba de la χ2. Para identificar las variables (sociodemográficas, de consumo parenteral de drogas, de conducta sexual y estado serológico frente al VIH y el VHC) asociadas a las conductas de dar jeringuillas usadas (haber dejado en alguna ocasión jeringuillas a otros después de haberlas utilizado) y recibirlas (haberse inyectado en alguna ocasión con jeringuillas usadas por otros) en los últimos 6 meses, se realizaron modelos de regresión logística bivariantes y multivariantes. Se calcularon las odds ratio (OR) y su respectivos intervalos de confianza del 95%. Para todos los análisis se consideró un nivel de error del 5% y se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 12.
53 (17,7%)
Resultados
40 (13,3%)
De los 300 UDVP incluidos en el estudio, el porcentaje de varones fue del 70,3% (según condiciones del reclutamiento). Sus edades estaban comprendidas entre los 25 y 34 años (76,3%), tenían una edad media (desviación estándar) de 30,2 (5,1) años y menos de 10 años de instrucción (89,9%). La mayor parte de los ingresos de más de la mitad de los entrevistados (58,2%) provenía de actividades ilegales (robos o venta de objetos robados, venta de drogas, prostitución y otras), y el 18,7% declaró haber vivido en la calle en los 6 meses anteriores a la entrevista. Más de la mitad (54,0%) había estado alguna vez en prisión, y de éstos, el 48,1% había consumido en ella drogas inyectadas (tabla 1). Aproximadamente la mitad estaba en un PMM en el momento de la entrevista o lo había estado en los 2 meses anteriores (48,7%), llevaba más de 12 años de consumo parenteral de drogas (47,7%), con una media de 11,6 (6,4) años, y se inyectaban drogas diariamente (45,3%) (tabla 1). Con respecto al
223 (74,8%) 232 (77,9%) 90 (69,2%)
31 (39,7%)
a
Cuchara, filtro, agua, etc. Calculado sobre 131 encuestados con pareja estable. c Calculado sobre 78 encuestados con pareja ocasional. b
Coloma y Badalona. Se utilizó un muestreo de conveniencia diversificando al máximo las posibles fuentes de captación de participantes, variando los horarios y los lugares de captación. Además, antes de iniciar el reclutamiento se efectuó un estudio de prospección con el fin de identificar las zonas de venta y consumo de drogas donde con mayor facilidad podía establecerse contacto con UDVP. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: haberse inyectado droga en los 2 últimos meses, no haber recibido ningún tratamiento de deshabituación en los 3 meses anteriores a la realización de la entrevista –el programa de mantenimiento con metadona (PMM) no se consideró tra-
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TABLA 3 Variables asociadas a la práctica de recibir y dar jeringuillas usadas en los últimos 6 meses, según el análisis de regresión logística bivariado Recibir jeringuillas usadas
Sociodemográficas Sexo Varón Mujer Edad (años) < 25 25-35 > 25 Sin techo (últimos 6 meses) No Sí Años de instrucción 0-4 5-10 > 10 Fuente de ingresos principal (últimos 6 meses) Legal Ilegal Lugar de reclutamiento Barcelona Fuera de Barcelona Estancia previa en prisión No Sí Características del consumo parenteral de drogas (últimos 6 meses) Inyección de drogas en prisión No Sí Actualmente en PMM No Sí Edad inicio inyección de drogas (años) < 15 ≥ 15 Años de consumo por vía parenteral ≤6 >6 Heroína inyectada No Sí Cocaína inyectada No Sí Heroína + cocaína inyectadas No Sí N.o de drogas usadas ≤4 >4 Da o recibe droga disuelta de otra jeringuilla usada por otra persona No Sí Comparte otro material para la inyección de drogas No Sí o N. de veces que usó PIJ ≤ 30 > 30 Percepción disponibilidad de jeringuillas estériles Fácil o muy fácil Difícil o muy difícil Obtención de jeringuillas estériles PIJ/farmacia Otros lugares Conducta sexual (últimos 6 meses) Pareja estable UDVP No Sí Conducta sexual de riesgo con pareja estable No Sí Conducta sexual de riesgo con pareja ocasional No Sí
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Dar jeringuillas usadas
n/N
%
OR (IC del 95%)
31/211 22/89
14,7 24,7
1 1,91 (1,03-3,52)*
24/211 16/89
11,4 18
1 1,71 (0,86-3,40)
9/36 39/229 5/35
25 17 14,3
1 0,62 (0,27-1,41) 0,5 (0,15-1,68)
8/36 29/229 3/35
22,2 12,7 8,6
1 0,51 (0,21-1,22) 0,33 (0,08-1,35)
37/244 16/56
15,2 28,6
1 2,24 (1,14-4,40)*
33/244 7/56
13,5 12,5
1 0,91 (0,38-2,19)
3/18 42/249 8/30
16,7 16,9 26,7
1 1,01 (0,28-3,66) 1,82 (0,41-8,00)
3/18 30/249 7/30
16,7 12 23,3
1 0,68 (0,19-2,51) 1,52 (0,34-6,82)
16/124 36/173
12,9 20,8
1 1,77 (0,93-3,37)
11/124 28/173
8,9 16,2
1 1,98 (0,95-4,16)
44/240 9/60
18,3 15
1 0,79 (0,36-1,72)
36/240 4/60
15 6,7
1 0,4 (0,14-1,18)
22/138 31/162
15,9 19,1
1 1,25 (0,68-2,27)
20/138 20/162
14,5 12,3
1 0,83 (0,43-1,62)
40/222 13/78
18 16,7
1 0,91 (0,46-1,81)
34/222 6/78
15,3 7,7
1 0,46 (0,19-1,14)
24/154 29/146
15,6 19,9
1 1,34 (0,74-2,44)
20/154 20/146
13 13,7
1 1,06 (0,55-2,07)
6/32 47/268
18,8 17,5
1 0,92 (0,36-2,36)
10/32 30/268
31,3 11,2
1 0,28 (0,12-0,64)*
13/77 40/223
16,9 17,9
1 1,08 (0,54-2,14)
13/77 27/223
16,9 12,1
1 0,68 (0,33-1,39)
13/106 40/194
12,3 20,6
1 1,86 (0,94-3,65)
15/106 25/194
14,2 12,9
1 0,9 (0,45-1,79)
5/60 48/239
8,3 20,1
1 2,76 (1,05-7,28)*
7/60 33/239
11,7 13,8
1 1,21 (0,51-2,89)
10/108 43/191
9,3 22,5
1 2,85 (1,37-5,93)*
10/108 30/191
9,3 15,7
1 1,83 (0,85-3,90)
15/166 38/131
9 29
1 4,11 (2,14-7,89)*
17/166 23/131
10,2 17,6
1 1,87 (0,95-3,66)
20/243 32/56
8,2 57,1
1 14,87 (7,39-29,92)*
19/243 21/56
7,8 37,5
1 7,07 (3,46-14,47)*
5-66 48/232
7,6 20,7
1 3,18 (1,21-8,36)*
5/66 34/232
9,1 14,7
1 1,72 (0,69-4,29)
45/257 5/21
17,5 23,8
1 0,68 (0,24-1,95)
37/257 3/21
14,4 14,3
1 1,01 (0,28-3,60)
46/281 7-19
16,4 36,8
1 2,98 (1,11-7,97)*
38/281 7/19
13,5 10,5
1 0,75 (0,17-3,39)
50/288 3/12
17,4 25
1 1,59 (0,41-6,07)
35/288 5/12
12,2 41,7
1 5,16 (1,55-17,16)*
28/228 25/71
12,3 35,2
1 3,88 (2,07-7,27)*
17/228 23/71
7,5 32,4
1 5,95 (2,95-11,99)*
33/209 20/90
15,8 22,2
1 1,52 (0,82-2,83)
19/209 21/90
9,1 23,3
1 3,04 (1,54-6,00)*
47/269 6/31
17,5 19,4
1 1,13 (0,44-2,92)
32/269 8/31
11,9 25,8
1 2,58 (1,06-6,24)*
n/N
%
OR (IC del 95%)
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TABLA 3 (Continuación) Variables asociadas a la práctica de recibir y dar jeringuillas usadas en los últimos 6 meses, según el análisis de regresión logística bivariado Recibir jeringuillas usadas n/N
Estado serológico frente al VIH y el VHC Resultado autodeclarado infección por el VIH Negativo Positivo Desconocido Resultado autodeclarado infección por el VHC Negativo Positivo Desconocido
%
Dar jeringuillas usadas
OR (IC del 95%)
n/N
%
OR (IC del 95%)
18/106 32/140 3/54
17 22,9 5,6
1 1,45 (0,76-2,75) 0,29 (0,08-1,02)
22/106 14/140 3/54
20,8 10 7,4
1 0,42 (0,21-0,88)* 0,3 (0,10-0,94)*
3/42 45/192 5/63
7,1 23,4 7,9
1 3,98 (1,17-13,49)* 1,12 (0,25-4,96)
7/42 29/192 5/63
16,7 15,1 6,3
1 0,89 (0,36-2,19) 0,34 (0,09-1,24)
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; PIJ: programas de intercambio de jeringuillas; PMM; programa de mantenimiento con metadona; UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. *Valores significativos (p < 0,05).
número de drogas consumidas en los últimos 6 meses, la mayoría eran policonsumidores, y la cocaína era la droga inyectada más común (79,9%) (tabla 1). La mayoría de los participantes se había realizado en alguna ocasión la prueba de detección de anticuerpos anti-VIH (82,0%) y de anticuerpos anti-VHC (79,0%). La prevalencia autonotificada de infección por el VIH entre los que se habían realizado dicha prueba fue del 56,9%, si bien se observaron diferencias según los años de consumo parenteral de drogas. Así, la prevalencia autonotificada entre los UDVP recientes (menos de 2 años) fue del 18,2%, y entre aquellos con más de 2 años de consumo parenteral, del 58,7% (p < 0,001). La prevalencia de infección por el VIH obtenida en las muestras de saliva analizadas fue del 57,7%; en este caso se observaron también diferencias significativas según los años de consumo parenteral de drogas (un 25,9 y un 60,8% entre UDVP recientes y aquellos con más de 2 años de consumo parenteral, respectivamente). Entre los participantes que se habían realizado el test de detección de anticuerpos anti-VHC alguna vez, el 82,1% declaró un resultado positivo. En cuanto a las conductas de riesgo relacionadas con la inyección de drogas por vía parenteral, el 17,7% de los participantes había recibido alguna vez jeringuillas usadas de otros drogadictos en los últimos 6 meses y el 13,3% las había dado en alguna ocasión. En cuanto a la prevalencia de otras formas indirectas de compartir material para la inyección de drogas, como haber recibido o dado alguna vez la droga disuelta en otra jeringuilla, declaró haber recurrido a dicha práctica el 74,8% de los participantes, de los cuales una cuarta parte afirmó haber usado en alguna ocasión una jeringuilla que había utilizado otra persona con anterioridad. Más de tres cuartas partes de los usuarios había compartido alguna vez
otro material para la inyección de drogas, como la cuchara, el filtro o el agua con que se prepara la dosis (77,9%) (tabla 2). El 69,2% de los participantes con pareja estable habían mantenido relaciones sexuales desprotegidas en alguna ocasión durante los últimos 6 meses; este porcentaje era menor cuando se trataba de la pareja ocasional (39,7%) (tabla 2). En el análisis bivariado de los factores asociados a la práctica de recibir jeringuillas usadas para la inyección de drogas se observó una asociación estadísticamente significativa con ser mujer (OR = 1,91), vivir en la calle (OR = 2,24), tener una pareja estable también UDVP (OR = 3,88) y percibir como difícil o muy difícil la obtención de jeringuillas estériles (OR = 2,98). Además, determinados patrones de consumo de drogas, como el uso inyectado de cocaína (OR = 2,76), el uso inyectado de cocaína mezclada con heroína (OR = 2,85), el policonsumo de drogas (OR = 4,11 para más de 4 drogas) y otras formas indirectas de compartir como dar o recibir droga disuelta de otra jeringuilla previamente usada (OR = 14,87) y compartir otro material para la inyección de drogas (OR = 3,18), resultaron ser factores de riesgo de recibir jeringuillas usadas por otros inyectores. Finalmente, declarar un resultado positivo frente al VHC también se asoció significativamente a la práctica de recibir jeringuillas usadas en el análisis bivariado (OR = 3,98) (tabla 3). Con respecto a la práctica de dar jeringuillas usadas a otras personas, también se observó una asociación estadísticamente significativa con dar o recibir droga disuelta de otra jeringuilla previamente usada (OR = 7,07) y tener una pareja estable UDVP (OR = 5,95). Además, haber obtenido jeringuillas estériles principalmente de otros lugares distintos de los programas de intercambio de jeringuillas o farmacias (OR = 5,16) y haber mantenido relaciones sexuales de riesgo con parejas estables y
ocasionales resultaron también factores de riesgo de esta práctica (OR = 3,04 y OR = 2,58, respectivamente). Por el contrario, haber empezado a consumir drogas con 15 años o más (OR = 0,28) y declarar un resultado negativo o desconocido frente a la infección por el VIH (OR = 0,42 y OR = 0,30, respectivamente) fueron factores protectores contra la conducta de dar jeringuillas usadas a otras personas (tabla 3). En la tabla 4 se presentan las variables que se asociaron de forma significativa con las prácticas de recibir y dar jeringuillas usadas en el análisis de regresión logística multivariado. Los UDVP que declararon haber consumido 4 o más drogas diferentes en los últimos 6 meses presentaron más riesgo de haber recibido jeringuillas usadas que el resto de los participantes (OR = 5,6). Igualmente, los individuos que declararon un resultado positivo frente al VHC tenían 7,3 veces más riesgo de haber recibido jeringuillas usadas por otros drogadictos. Haber dado o recibido droga disuelta de otra jeringuilla usada anteriormente por otra persona y declarar tener una pareja estable UDVP se asociaron también de forma significativa no sólo con la práctica de recibir jeringuillas usadas (OR = 12,6 y OR = 2,9, respectivamente), sino también con la práctica de dar jeringuillas usadas. Quienes dieron o recibieron droga disuelta de otra jeringuilla usada (OR = 4,9) y los que tenían una pareja estable también UDVP (OR = 5,8) tenían más riesgo de haber dado jeringuillas usadas en los últimos 6 meses. Igualmente, haber mantenido relaciones sexuales de riesgo con parejas ocasionales (OR = 4,0) se asoció de forma significativa con esta práctica. Por último, los UDVP que habían empezado a inyectarse drogas con 15 o más años presentaron un menor riesgo de haber dado jeringuillas usadas en los últimos 6 meses que los que habían empezado a edades más jóvenes (OR = 0,23). Med Clin (Barc). 2006;127(14):526-32
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TABLA 4 Variables asociadas a la práctica de recibir y dar jeringuillas usadas en los últimos 6 meses, según el análisis de regresión logística multivariado OR (IC del 95%)
Recibir jeringuillas usadas N.o de drogas usadas (últimos 6 meses) ≤4 >4 Da o toma droga disuelta de otra jeringuilla usada por otra persona No Sí Pareja estable UDVP (últimos 6 meses) No Sí Percepción de disponibilidad de jeringuillas estériles Fácil o muy fácil Difícil o muy difícil Resultado autodeclarado de infección por el VIH Negativo Positivo Desconocido Resultado autodeclarado de infección por el VHC Negativo Positivo Desconocido Dar jeringuillas usadas Edad inicio inyección de drogas (años) < 15 ≥ 15 Da o toma droga disuelta de otra jeringuilla usada por otra persona No Sí Pareja estable UDVP (últimos 6 meses) No Sí Conducta sexual de riesgo con pareja ocasional (últimos 6 meses) No Sí Lugar de obtención de jeringuillas estériles PIJ/farmacia Otros lugares
1 5,58 (2,37-13,14)* 1 12,65 (5,54-28,90)* 1 2,91 (1,28-6,59)* 1 3,84 (0,96-15,37) 1 1,96 (0,82-4,67) 0,33 (0,05-2,27) 1 7,34 (1,45-36,47)* 5,98 (0,69-52,0)
1 0,23 (0,09-0,62)* 1 4,92 (2,22-10,90)* 1 5,82 (2,56-13,23)* 1 4,03 (1,35-12,03)* 1 4,14 (0,91-18,89)
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; PIJ: programa de intercambio de jeringuillas; UDVP: usuario de drogas por vía parenteral; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. *Valores significativos (p < 0,05).
Discusión La prevalencia de dar (13,3%) y recibir (17,7%) jeringuillas usadas en los últimos 6 meses entre los UDVP estudiados fue inferior a la observada en otros estudios nacionales7 y similar a la descrita en el período 1998-2000 en usuarios de programas de intercambio de jeringuillas en Galicia, Sevilla y Valencia (el 16, el 17,6 y el 12,2% de ellos se inyectaron con jeringuillas usadas en el último mes, respectivamente)11. Sin embargo, las diferencias en las definiciones y los períodos de referencia de las conductas de riesgo analizadas dificultan la comparabilidad entre estudios. Si se compara la prevalencia de las prácticas directas de compartir con las medidas anteriores del estudio llevado a cabo en Cataluña2, se observa una disminución progresiva en los sucesivos estudios. No obstante, se mantiene una elevada prevalencia de UDVP que comparten indirectamente material para la inyección de drogas –tales como recipientes para diluir la drogas, filtros y otros materiales para la dilución–, incluso mayor que la prevalencia de dar y recibir jeringuillas usadas, lo que confir-
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ma los resultados obtenidos en otros estudios similares realizados en España14 y otros países13. La prevalencia de infección por el VIH obtenida a partir de las muestras de saliva (56,9%) fue superior a la observada en otros estudios y países de la Unión Europea en consumidores de drogas5. Es de esperar una elevada prevalencia del VIH en el colectivo de UDVP estudiado, ya que un porcentaje elevado de ellos podría presentar una infección adquirida hace años. De hecho, datos preliminares no publicados de un estudio reciente para determinar las características epidemiológicas de los recién infectados por el VIH (Proyecto AERIVIH, La Fundació Marató de TV3, 022010) muestran que tan sólo en un 13% de las infecciones recientes el grupo de transmisión corresponde a UDVP. La información sobre la prevalencia del VIH entre los nuevos UDVP es un indicador más eficaz de las infecciones recientes por el VIH. Así, la prevalencia en aquellos con menos de 2 años de consumo fue del 18,2%, similar a la obtenida en un estudio nacional donde se observó
una prevalencia del 21,5% en el grupo de nuevos consumidores5. El número de UDVP que están en un PMM se ha incrementado en los últimos años. Diversos estudios evidencian que este subgrupo sigue inyectándose drogas, aunque con una frecuencia menor, compartiendo material de inyección y teniendo relaciones sexuales desprotegidas18. De hecho, no se observaron diferencias significativas en la prevalencia de prácticas de riesgo entre el grupo que se hallaba en PMM y el que no lo estaba en el momento de la entrevista (datos no mostrados). Por todo ello, no se consideró criterio de exclusión para el estudio el hecho de estar en un PMM en la actualidad. Los modelos de regresión logística realizados indican que las prácticas directas de compartir material de inyección se asociaron con el número de drogas usadas, la edad de inicio de inyección, tener una pareja sexual estable también UDVP, compartir material de inyección de forma indirecta y no usar siempre el preservativo en las relaciones sexuales con las parejas ocasionales. La inyección de drogas con jeringuillas usadas ajenas fue más frecuente entre los UDVP que habían consumido 4 o más drogas diferentes en los últimos 6 meses, lo que pone de manifiesto la posible asociación entre policonsumo de drogas y hábito de compartir que se ha observado en numerosos estudios8,19. La asociación entre consumir un número elevado de drogas y las prácticas de riesgo asociadas a la inyección es esperable, pues podría estar identificando a un grupo de UDVP con una drogodependencia más importante y, por tanto, con un consumo más problemático. Se ha señalado que el grado de dependencia se asocia positivamente con el uso compartido de jeringuillas, ya que el adicto se encuentra inmerso en una conducta de búsqueda imperiosa de una sustancia psicoactiva que puede llevarle en determinadas circunstancias a no valorar adecuadamente los riesgos que entrañan algunas formas de administración20. Haberse iniciado joven en el consumo parenteral de drogas también se asoció con la práctica de dar jeringuillas usadas. Diversos estudios han mostrado que los jóvenes UDVP y con poco tiempo de consumo parenteral presentaban prácticas de riesgo más elevadas que aquellos con una historia larga de consumo y un riesgo más elevado de infección por el VIH21,22. En general, los UDVP jóvenes y recientes acuden a centros de intercambio o distribución de jeringuillas en menor medida que los más experimentados, por lo que será importante desarrollar precozmente iniciativas que puedan reducir el riesgo de estas infecciones entre los usuarios más jóvenes.
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Tener una pareja estable UDVP fue también un factor de riesgo de las prácticas de aceptar y dar jeringuillas usadas, resultado que coincide con lo observado en otros estudios23. Parece ser que los UDVP con parejas estables también drogadictas consideran una práctica de bajo riesgo de transmisión del VIH el hecho de compartir material de inyección con estas parejas, de modo que es una práctica frecuente entre ellas. De hecho, de los UDVP que en este estudio afirmaron tener una pareja estable también UDVP y haber compartido jeringuillas en los últimos 6 meses, aproximadamente tres cuartas partes declararon haber realizado esta práctica «siempre» con sus parejas estables (datos no mostrados). Además, al riesgo de infección por el VIH debido al intercambio de jeringuillas se suma el riesgo de infección por vía sexual no sólo del VIH, sino de otras infecciones de transmisión sexual, especialmente entre las mujeres. En particular, el 43,2% de las mujeres y el 15,6% de los varones entrevistados habían mantenido relaciones sexuales con una pareja estable UDVP, y sólo el 23,7 y el 30,3%, respectivamente, usaron el preservativo. En la mayoría de los UDVP hay más de un comportamiento de riesgo de infección por el VIH y otras infecciones. Así, el uso del preservativo y el intercambio de material de inyección no fueron factores independientes entre sí, pues no usar el preservativo en las relaciones sexuales con las parejas ocasionales de los últimos 6 meses se asoció significativamente con la práctica de dar jeringuillas usadas. Aparte de las conductas sexuales de riesgo, también se observó una asociación importante entre las prácticas directas e indirectas de compartir material para la inyección de drogas, al igual que en otros estudios de ámbito nacional8 e internacional24. Entre las limitaciones del presente estudio destaca, en primer lugar, la imposibilidad de obtener muestras aleatorias de UDVP y, por tanto, de descartar sesgos de selección, aunque se ha intentado minimizarlos reclutando a UDVP de zonas geográficas distintas en diferentes horas del día. En España se está produciendo un importante descenso del uso de la vía inyectada para el consumo de drogas en los últimos años25. Analizando la situación actual del consumo de drogas en Barcelona y alrededores, es probable que en nuestro estudio se hubiera establecido contacto con los UDVP más visibles de las zonas de venta y consumo de drogas, con más años de consumo y con peor estado de salud, por lo que los datos de prevalencia de la infección por el VIH pueden estar sobrestimados. Así, los resultados obtenidos no podrán generalizarse al conjunto de UDVP de Cataluña,
por lo que en futuros estudios habría que intentar reclutar a UDVP más jóvenes o esporádicos, así como diversificar más las fuentes de captación de los participantes para poder obtener una muestra más representativa. La segunda limitación tiene que ver con la validez de los datos, pues es probable que la prevalencia de algunas conductas de riesgo esté subestimada por ser socialmente reprobables y haberse recogido mediante el autoinforme. No obstante, se han descrito previamente la fiabilidad y validez de la información autonotificada en esta población26. Además, el hecho de que fueran ex toxicómanos quienes realizaron las entrevistas podría haber contribuido a incrementar la validez de la información. Por último, al tratarse de un estudio descriptivo transversal, no podrán establecerse relaciones de causalidad entre los factores de riesgo analizados y las prácticas de recibir y dar jeringuillas usadas. A pesar de las limitaciones, los datos de este estudio reafirman la necesidad de mantener los esfuerzos en prevención dirigidos a esta población, ya que se observa una continua transmisión de la infección por el VIH en el colectivo de UDVP. Además, la elevada prevalencia autodeclarada de infección por el VHC (82,1%) coincide con las prevalencias extremadamente elevadas entre los consumidores de drogas por vía parenteral en otros países de la Unión Europea5, de modo que resulta necesario tratar y prevenir también esta infección en el colectivo. Los UDVP pertenecientes a determinados subgrupos de población presentan un riesgo más elevado de adquirir el VIH y otras infecciones. En este sentido, el presente estudio ha permitido identificar a un subgrupo que mantiene prácticas de riesgo relacionadas con la inyección de drogas. En particular, los más jóvenes, policonsumidores y que mantienen relaciones sexuales con parejas UDVP deberían ser el centro de atención de los programas de prevención a desarrollar. Los resultados hallados inducen a pensar que deberían reforzarse las estrategias de reducción de daños dirigidas a aquellos que acaban de iniciarse en el uso inyectado de drogas, ya sea directa o indirectamente a través de los agentes de salud, así como adaptar los mensajes preventivos a la realidad actual de estas prácticas de inyección. Continúa habiendo un elevado porcentaje de inyectores que comparten material de inyección de forma indirecta, por lo que estos mensajes deberían considerar todas las fases de preparación de la droga y de prácticas de inyección que pueden permitir la transferencia de sangre infectada con el virus, así como incluir siempre a sus parejas sexuales. Igualmente, las intervenciones preventivas dirigidas a este colectivo deberían in-
cluir una aproximación de salud global, que contemple tanto los comportamientos de inyección como las conductas sexuales de riesgo. Para ello es necesario potenciar los servicios comunitarios integrales que aborden tanto aspectos educativos como asistenciales, prestando especial atención a la prevención, diagnóstico precoz y derivación del VIH, VHC e infecciones de transmisión sexual. Agradecimiento Los autores quieren expresar su gratitud a la asociación Àmbit Prevenció, responsable de la realización del trabajo de campo, y a los entrevistadores que participaron en el estudio.
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FE DE ERRATAS En el artículo «Descripción de inmunógenos de Chlamydia pneumoniae reconocidos por los sueros de sujetos con enfermedad arterial periférica» publicado en Medicina Clínica. 2006;126:721-727, se produjo un error: Ana Camacho pertenece al Laboratorio Vircell y no al Departamento de Estadística de la Universidad de Granada y Juan de Dios Luna pertenece al Departamento de Estadística de la Universidad de Granada y no al Laboratorio Vircell.
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