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Author's personal copy Annales de chirurgie plastique esthétique (2009) 54, 577—581
NOTE TECHNIQUE
Anesthésies locorégionales de la face : principes et précautions Facial locoregional anesthetics: Principles and precautions H. Lefort *, G. Lacroix, A. Cordier, E. Bey, P. Duhamel ˆ pital d’instruction des arme ´ es Percy, Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, ho 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France Rec¸u le 12 octobre 2008 ; accepte´ le 13 de´cembre 2008
MOTS CLÉS Anesthésie locorégionale ; Bloc tronculaire ; Face ; Plaie ; Chirurgie plastique ; Urgence
KEYWORDS Loco-regional anesthetic; Truncular block; Face; Wound; Plastic surgery; Emergency
Résumé L’anesthésie locorégionale (ALR) de la face par blocs tronculaires est une méthode simple, fiable, à très faible risque iatrogène. Elle permet une anesthésie sans déformation des berges de la plaie. Trois blocs à l’aplomb de la pupille centrée, utilisant le même matériel que l’anesthésie locale, permettent une prise en charge des plaies de la face même étendues. Les effets secondaires sont peu nombreux et facilement prévenus. Cette technique est une alternative à l’anesthésie locale permettant l’anesthésie d’un territoire étendu et profond avec un faible nombre de ponctions et un taux de réussite élevé. L’apprentissage de ces techniques est aisé, rapide et permet un confort anesthésique pour une prise en charge optimale des plaies de la face, ainsi que des actes de chirurgie d’exérèse, voire réparatrice. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Facial locoregional anesthetics (ALR) with nervous blocks are simple and reliable to perform, need little technical resources with a very low iatrogenic risk. These blocks allow anesthesia without deforming wound banks using the same materials as usual local anesthetic procedures. Three principal nervous blocks, in a straight line along the vertical pupil axis, allow managing — even extensive — facial wounds. Few side effects may occur which can be easily prevented. It is a good alternative to local anesthetic for the treatment of extensive and deep areas which is performed with a lower number of injections and a high rate of success. These techniques are easy to learn and practise. These anesthetic techniques allow a nice treatment of different kinds of facial wounds from simple suture to flaps. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (H. Lefort). 0294-1260/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2008.12.002
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H. Lefort et al.
Technique générale La procédure est la suivante : patient en décubitus dorsal et position demi-assise, tête perpendiculaire au plan du lit ; asepsie rigoureuse en condition stérile et à distance d’un foyer septique ; aiguille sous-cutanée et seringue de 5 ou 10 ml adaptée au volume maximal à injecter ; l’utilisation d’un neurostimulateur, voire de l’échographie, avant anesthésie locorégionale (ALR) de la face n’a pas démontré son intérêt en pratique courante. Conformément aux recommandations de conférences d’experts de la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) et de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), les trois blocs tronculaires décrits dans cet article peuvent être réalisés par des praticiens non anesthésistes, sous réserve de bien connaître les principes et précautions. Il s’agit, en pratique, d’injecter un volume de Lidocaïne1 à proximité du nerf qui est alors atteint par diffusion ; Lidocaïne1 1 % non adrénalinée : deux heures d’action, action en cinq minutes, 1 ml = 10 mg, 30 ml = 300 mg maximum injectable en corps entier ; progression lente de l’aiguille (25 G) à 20—308 du plan cutané, sans recherche de paresthésies avec tests aspiratifs répétés, biseau orienté vers le bas ; ne jamais chercher à pénétrer dans le foramen. La pointe de l’aiguille doit venir au contact de l’orifice sans le pénétrer pour éviter de traumatiser le nerf ; injection à faible pression et sans résistance ;
Figure 2 : foramen supraorbitaire ; flèche : point d’introduction et direction de l’aiguille.
tester localement l’efficacité du bloc avant de poursuivre la prise en charge.
Bloc supraorbitaire (front, paupières supérieures) Le bloc supraorbitaire est réalisé comme suit : le foramen supraorbitaire se repère facilement à la palpation au doigt. Il se situe à l’aplomb de la pupille centrée, à 2 cm de la ligne médiane, sur le rebord orbitaire supérieur (Fig. 1 et 21) ; l’aiguille est introduite à 0,5 cm sous le rebord du sourcil, dirigée vers le haut, et à l’opposé du globe oculaire ; injection de 2 ml d’anesthésique local ; il peut être associé au bloc du nerf supratrochléaire, à l’angle os nasal—rebord orbitaire supérieur. Réalisé de façon bilatérale, il entraîne une anesthésie de tout le front et des paupières supérieures.
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Figure 1
Fig. 2, 5 et 8 : territoires d’innervation sensitive aux trois étages de la face (avec la collaboration de M. Payet, illustrateur médical :
[email protected]).
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Bloc infraorbitaire par voie endobuccale ou transcutanée (joue, hémilèvre supérieure) Lors du bloc infraorbitaire : le foramen infraorbitaire se repère facilement à la palpation au doigt. Il se situe à l’aplomb de la pupille centrée, à 1 cm sous le rebord orbitaire inférieur et à 2 cm de l’aile du nez (Fig. 3—5) ; la ponction se réalise à 1 cm de l’aile du nez, l’aiguille dirigée vers le haut et en dehors, la pointe regardant l’angle externe de l’œil, en direction du foramen infraorbitaire (Fig. 3). De la même façon, l’injection peut se faire par voie endobuccale à l’apex de la fosse canine, la pointe de l’aiguille dirigée vers le foramen repéré par l’index, sans le pénétrer (Fig. 4) ; l’aiguille s’enfonce de 15 à 20 mm de profondeur ; injection de 2 ml d’anesthésique local.
Bloc mentonnier par voie endobuccale ou transcutanée (menton, lèvre inférieure) Pour la réalisation du bloc mentonnier : les repères cutanés sont d’autant plus importants que le foramen est plus difficile à repérer avec le doigt : l’axe foramen supraorbitaire, infraorbitaire et mentonnier avec pupille centrée à l’aplomb de la première prémolaire inférieure (Fig. 6—8) ; ponction à environ 1 cm en dehors du foramen repéré au doigt, l’aiguille étant dirigée en bas et en dedans (Fig. 6).
Figure 3
Figure 4
Figure 5 : foramen infraorbitaire ; flèche : point d’introduction et direction de l’aiguille.
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H. Lefort et al.
Figure 8 : foramen mentonnier ; flèche : point d’introduction et direction de l’aiguille.
Figure 6
Contre-indications Les contre-indications possibles sont :
L’injection peut aussi se réaliser par voie endobuccale (Fig. 7)avec ponction à l’apex de la première prémolaire inférieure, la pointe de l’aiguille dirigée vers le foramen sans le pénétrer ; injection de 2 ml d’anesthésique local.
Indications Toute plaie de la face, chirurgie d’exérèse ou à visée de reconstruction dont la topographie est compatible.
refus du patient ; souillure ou délabrement au point de ponction, état septique ; atteinte neurologique dans le territoire du bloc ; anomalie de la coagulation avec risque hémorragique élevé ; allergies exceptionnelles (allergie vraie à la Lidocaïne1 ou porphyrie).
Règles de sécurité d’une anesthésie locorégionale de la face Sont essentiels : l’information du patient, avec le matériel d’urgence à portée de la main « en mesure de, prêt à. . . » ; de ne pas chercher de paresthésies lors de la ponction ; vitesse d’injection lente et sans résistance : 2 ml en 20 secondes environ ; d’arrêter immédiatement l’injection en cas de douleur ; de réaliser un test d’aspiration systématique avant chaque injection ; de toujours garder le contact verbal avec le patient ; de respecter des contre-indications.
Complications Figure 7
Au sujet des complications, nous retenons les points suivants :
Author's personal copy Anesthésies locorégionales de la face : principes et précautions Tableau 1
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Prodromes de toxicité systémique à la Lidocaïne1.
Signes subjectifs
Signes objectifs
Paresthésies, fourmillements des extrémités, céphalées en casque ou frontales, goût métallique dans la bouche, malaise général avec angoisse, étourdissement, ébriété, vertiges, logorrhée, hallucinations visuelles ou auditives, acouphènes Pâleur, tachycardie, nausées, vomissements, syndrome confusionnel, irrégularité respiratoire, nystagmus, fasciculations au niveau des lèvres ou de la langue
elles sont rares. La prévention est essentielle et débute par une information du patient ayant pour but de remporter son adhésion totale et active. Le patient est maintenu en décubitus dorsal durant toute la durée du geste ; le maintien d’un contact verbal constant à la recherche notamment des prodromes d’intoxication à la Lidocaïne1 (Tableau 1) ; l’apparition d’une syncope vagale impose l’arrêt du geste chirurgical avec mise en œuvre des mesures de réanimation symptomatique : oxygénothérapie, atropine, etc. ; le traumatisme nerveux par contusion directe ou par compression se révèle par une douleur violente ; celuici est prévenu en ne cherchant pas à pénétrer dans le foramen. L’examen initial doit être complet, consigné par écrit ; le patient est informé en lui soulignant la nécessité d’une surveillance assidue dans le temps ; la survenue de signes infectieux locaux, locorégionaux ou généraux impose des prélèvements locaux, voire biologiques, avec mise en place d’une antibiothérapie adaptée et surveillance dans le temps. Cette attitude ne dispense pas d’un avis spécialisé.
Conclusion L’anesthésie tronculaire de la face est d’un réel confort pour le patient et le praticien dans la prise en charge d’une plaie, d’une chirurgie réparatrice ou d’exérèse de la face. Ces techniques méritent d’être largement diffusées, sous
réserve d’une connaissance préalable indispensable des bases anatomiques, des contre-indications, des effets secondaires et des complications spécifiques des anesthésiques locaux.
Pour en savoir plus Martin C, Navez M, Prades JM. Anesthe´sie locale et re´gionale en oto-rhino-laryngologie. Encycl Med Chir ´ditions scientifiques et me´dicales Elsevier; ORL. Paris: E 2001, 20-890-A-10, 15 p. Anesthe´sie locore ´gionale francophone (ALRF). Techniques/te ˆte et cou, http://www.alrf.asso.fr. Consulte´ le 21 janvier 2009. Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation. Confe´rence d’experts « pratique des anesthe´sies locales et locore´gionales par des me´decins non spe´cialise´s en anesthe´sie-re ´animation dans le cadre des urgences ». Paris: Elsevier; 2004. Gue´rin T, Cannamela A, Maakel A, Fritsch E, Poirson R. Les plaies de la face par blocs tronculaires aux urgences : modalite´s de mise en place. Urgence Prat 2003;60:5—9. Freysz A. Pratique des anesthe´sies locales et re´gionales par des me´decins non specialise´s en anesthe´sie re´animation dans le cadre du service d’accueil des urgences. Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:167—176.
