ORIGINALES
Exactitud del diagnóstico de cáncer en los certificados de defunción de la provincia de Granada Carmen Martínez García, María José Sánchez Pérez, Mauricio Rodríguez Sánchez, Francisco Jesús Alaminos Romero y María José Medina Domínguez Registro de Cáncer de Granada. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada.
Se analiza la exactitud de la certificación de la causa de muerte para cáncer comparando la información contenida en el certificado de defunción (CD) y la existente en el Registro de Cáncer de Granada (RCG), y se estudia la relación entre la localización anatómica del cáncer, la edad y el sexo y los índices de exactitud: tasa de detección (TD) y de confirmación (TC). Se recogió información de los CD de los fallecidos entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 1994, residentes en la provincia de Granada, en los que constaba cáncer o neoplasia como causa fundamental de muerte. Los CD se obtuvieron del Registro Civil de cada uno de los municipios de la provincia de Granada. La información sobre la causa de muerte contenida en cada CD se contrastó con la existente en el RCG. Tomando la información del RCG como patrón de referencia, para un total de 4.231 CD, en el 96% de los casos en los que se menciona el cáncer como causa de muerte, el enfermo realmente había sido diagnosticado de cáncer. Al considerar la concordancia por separado para cada una de las localizaciones anatómicas, la TC fue del 74%. Los cánceres más frecuentes en hombres y mujeres se encuentran entre los bien notificados. La exactitud de la certificación de la causa de muerte fue menor a medida que aumentaba la edad del fallecido, pero siempre fue mayor en los hombres. La validez de la certificación de la causa de muerte para cáncer, considerado en su globalidad, fue alta, variando según la localización anatómica del tumor, la edad y el sexo del fallecido. Palabras clave: certificados de defunción, exactitud, registro de cáncer de población, mortalidad por cáncer.
Accuracy of cancer diagnosis in death certificates in the province of Granada A study to determine the accuracy of cause of death certification for cancer was undertaken, comparing the information which appeared on death certificates (DC) with the data contained in the Granada Cancer Registry (GCR); the relationship between cancer site, age, sex and accuracy rates (detection rate and confirmation rate) was also studied. Certificates for all deaths that ocurred between January 1, 1991 and December 31, 1994 in residents in the province of Granada which mentioned cancer or neoplasm were routinely collected from each municipal civil registry in the province of Granada. Information which appeared in the DC regarding the underlying cause of death was compared with data contained in the GCR. Using the GCR data as a «gold standar», a global concordance of 96% was obtained from 4,231 DC in which cancer was mentioned. When the causes of death were considered separately by site, the confirmation rate was 74%. The most common cancers in men and women were in the group of well-notified. Accuracy of DC varied according to sex, age and tumour site. DC for cancer were less accurate when older deaths were considered, but more consistenly accurate among men. The study showed that the accuracy le-vel for certification of death by cancer was high and variations according to cancer site, age and sex were found. Key words: Death certificates, accuracy, population-based cancer registry, cancer mortality.
Rev Oncología 2000; 2: 245-252.
INTRODUCCIÓN Correspondencia: Dra. Carmen Martínez García. Registro de Cáncer de Granada. Escuela Andaluza de Salud Pública. Campus Universitario de Cartuja. Apdo. Correos 2070. 18080 Granada. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 27-12-1999. Aceptado para su publicación el 23-5-2000.
En España las estadísticas de mortalidad, realizadas a partir de los boletines estadísticos de defunción, han sido una de las principales fuentes de información que han permitido conocer las tendencias temporales de las defunciones de diferentes enfermedades y sus variaciones desde principios de siglo1.
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En los registros de cáncer de población el conocimiento de los casos fallecidos por cáncer es esencial, ya que permite identificar a pacientes que, habiendo sido diagnosticados de cáncer por circunstancias diversas, no han podido ser localizados en los hospitales o en otras fuentes de información2. Por otro lado, la razón mortalidad/incidencia para cada uno de los tipos de cáncer, expresada como el porcentaje de casos muertos del total de casos incidentes, es uno de los indicadores de calidad que puede ayudar a evaluar la exhaustividad de la información recogida en un registro. Esta proporción está influida no sólo por la supervivencia, sino también por la cali dad de la certificación de la causa de muerte. Aunque existe cierta reticencia por parte de los investigadores a considerar como válida la información que contienen los certificados de defunción (CD), diversos estudios realizados en este país han puesto de manifiesto que, específicamente para cáncer, las estadísticas de mortalidad son un buen reflejo de la mortalidad causada por los cánceres más frecuentes en hombres y en mujeres3-6. Aunque el boletín estadístico de defunción es un documento sometido a la más estricta confidencialidad en el Instituto Nacional de Estadística, el acceso a los CD en los registros civiles de los municipios ha permitido durante los primeros años del Registro de Cáncer de Granada (RCG) tener esta información y realizar un estudio sobre la validez de las causas de muerte certificadas. Los objetivos de este estudio han sido: a) analizar la exactitud de la certificación de la causa de muerte para cáncer, comparando la información contenida en el CD y la existente en el RCG, y b) estudiar la relación entre la localización anatómica del cáncer, la edad y el sexo y los índices de exactitud (tasa de detección y de confirmación).
8 00.000 habitantes. Entre los datos recogidos se incluyen datos de identificación personal (nombre y apellidos, fecha de nacimiento, edad, sexo, lugar de residencia, etc.) y datos del tumor (fecha de diagnóstico, localización tumoral, base del diagnóstico, etc.). Los datos se codifican según la Clasificación Internacional de Enferme dade s para Oncología (CI E-O)7. Cada una de las categorías de la CI E-O consta de 4 dígitos: los 3 p rimeros, en gene ral, definen el órgano, y el c uarto dígito esp ecifica una p arte de l órg ano; p or ejemplo, 15 3 para colon, 153,1 pa ra colon transver so y 15 3,6 para colon a scend ente . En el R CG también se registran los casos en los que no se ha podido encontrar ninguna información clínica y únicamente se tiene constancia de que se trata de un cáncer a través de un CD [sólo C D (S C D)]. La causa de muerte del CD se comparó con el diagnóstico de cáncer que constaba en el R CG y si el caso no existía en la base de datos del RCG o no existía concordancia entre la causa de muerte que constaba en el CD y los datos del R CG se acudió a los distintos hospitales de la provincia de Granada, tanto públicos como privados, para revisar la documentación clínica y tratar de ratificar el diagnóstico existente en el C D. Se excluyeron los casos en los que no fue posible encontrar ningún tipo de información en los centros sanitarios sobre el cáncer mencionado en el CD (casos registrados en el R CG como SCD). Igualmente se excluyeron los fallecidos que residían fuera de la provincia de Granada y aquellos casos que habían sido diagnosticados de cáncer con anterioridad al año 19 8 5, fecha en la que inició su actividad el R CG. Se calculó la exactitud de la certificación para el cáncer en su totalidad y para cada localización anatómica específica, a nivel de 3 dígitos, según la C I E-O, utilizándose como índices de exactitud la tasa de detección (TD) y la tasa de confirmación (TC) (fig. 1) . La TD es el cociente entre el número de casos en los que concordaba la información del CD con el RCG y el número total de casos existentes en el RCG para cada localización anatómica (TD = a/Ca + c). La TC es el cociente entre el número de casos en los que concordaba la información del CD con el RCG y el número total de casos existentes en los CD para cada localización anatómica (TC = a/Ca + b). Para cada uno de los índices se calculó su error estándar.
MATE R IAL Y MÉTODOS Se recogió información de los CD de los fallecidos entre el 1 de enero de 1991 y el 31 d e d iciembre de 199 4, re sidentes en la provincia de Granada, en los que constaba cáncer o neoplasia como causa fundamental de muerte. Los CD se obtuvieron del Registro Civil de cada uno de los municipios de la provincia de Granada. Debido al elevado número de Registros Civiles (168 municipios) y a su gran dispersión, la recogida de CD se limitó a los municipios cercanos a Granada capital y a aquellos con una población superior a 2.000 habitantes, llegándose a una cobertura próxima al 9 0% de la mortalidad total. La información sobre la causa de muerte contenida en cada CD se contrastó con la existente en el R C G. El R CG es un registro de cáncer de población que inició su actividad en 198 5, siendo un proyecto de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Se recoge información de to dos los cánceres diagnosticados por primera vez en fecha posterior al 1 de enero de 1985 y con residencia en la provincia de Granada, cubriendo una población aproximada de
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Fig. 1. Índices de exactitud: tasa de detección y tasa de confirmación. RCG: registro de cáncer de Granada; CD: certificado de defunción.
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Teniendo en cuenta estos 2 índices de exactitud y siguiendo la propuesta de Percy 8, los cánceres se clasificaron en 4 grupos: a) grupo 1 (bien notificados): cuando la TD y la TC son similares y además superiores al 80%, lo que significa que hay una bue na concordancia entre el CD y el RCG; b) g rupo 2 (mal notificados): cuando ambas tasas, la TD y la TC, son si milares y además se encuentran por debajo del 80%; esto significa que hay un considerable desacuerdo entre el CD y el R C G; c) grupo 3 (sobrenotificados): cuando la TD es más alta que la TC, significando esto que el número de fallecidos por cáncer en los CD es mayor que el que consta en el RCG, y d) grupo 4 (subnotificados): en el que se incluyen aquellas localizaciones cuya TC es más alta que la TD, lo que significa que el número de defunciones por cáncer según el RC G es superior al que consta en los C D. Para el estudio se han seleccionado aquellas localizaciones con un número de defunciones superior o igual a 25, lo que equivale a un error estándar inferior o igual al 10%. La relación existente entre la TC para cada localización ana tómica del cáncer, a nivel de 3 dígitos, y el sexo y la edad del fallecido se estudió mediante la prueba de la c 2. Se han con siderado grupos de edad de 10 años, excepto el primer grupo, que incluía a los menores de 50 años, y el último, a los de 8 5 años y mayores.
RE SU LTADOS De un total de 4.959 CD recogidos durante el período de estudio, se han excluido 539 casos en los que no fue posible encontrar ningún tipo de información en los centros sanitarios (casos registrados en el RCG como SCD). Igualmente se excluyeron 61 fallecidos que no residían en la provincia de Granada y 128 casos que habían sido diagnosticados de cáncer con anterioridad al año 1985, ya que ninguno de éstos tendría que estar registrado en el RC G. Finalmente el estudio se hizo sobre 4.2 31 defunciones (63% hombres y 37% mujeres) por cáncer o neoplasia entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 1994, residentes en la provincia de Granada. Para el cáncer considerado globalmente la TC fue del 96,2% (4.070/4.231), similar en ambos sexos (casos que en el CD constaban como fallecidos por cualquier tipo de cáncer que realmente eran cáncer según el RCG). Hubo 161 casos que fueron certificados como cáncer, pero que realmente no lo eran (tabla 1). Sobre la diagonal de la tabla 1 quedan registrados los casos en los que la información del CD y la del RCG concuerdan. Cuando se considera la concordancia por separado de cada una de las localizaciones anatómicas (a 3 dígitos), en su conjunto, la TC fue del 74% (3.129/4.231). Es decir, de los 4.231 casos en los que se disponía de doble información (CD e información del RCG), en 3.129 casos coincidían las localizaciones a nivel de 3 dígitos. Las TC y TD presentan variaciones importantes para cada localización anatómica. Si bien la T C es, en general, más alta que la TD, en algunas localizaciones sucede al contrario.
Para aquellas localizaciones con un número de defunciones superior o igual a 25 la TC osciló entre un 47,5% para el cáncer de hígado y un 98,6%-100% para el cáncer de mama y para el melanoma cutáneo, respectivamente (tabla 2). Dentro de las localizaciones anatómicas bien notificadas (grupo 1) cabe resaltar las altas tasas de detección y de confirmación obtenidas para las leucemias, el cáncer de pulmón, mama y encéfalo. En el grupo de cánceres mal notificados (grupo 2) se encuentran los cánceres de esófago y de colon. Hubo 12 casos que se notificaron en el CD como cáncer de esófago cuando realmente eran cáncer de estómago, según el RCG, y 45 casos que se certificaron como cáncer de colon cuando realmente eran cáncer de recto (tabla 1). Entre las localizaciones anatómicas sobrenotificadas (grupo 3) se encuentran el cáncer de laringe, que lo está, principalmente, a expensas de otros cánceres de cabeza y cuello (códigos 141-149), y el cáncer de hígado, a expensas de otros tumores digestivos como el de vesícula biliar, colon o páncreas (tabla 1). Entre los subnotificados (grupo 4) cabe resaltar el cáncer de cérvix, el de cuerpo de útero o el de ovario, que se notifican en el CD como útero sin más especificación. También destaca el cáncer de vejiga urinaria, que en ocasiones se certifica como cáncer de próstata (tabla 1). Se encontró una relación in versa significativa entre la edad del fallecido y la tasa de confirmación, es decir, la exactitud de la certificación de la causa de muerte era menor a medida que aumentaba la edad. Por grupos de edad, la TC fue del 80,4% para los menores de 5 0 años, del 76,4% para el grupo de 50-64 años, del 75,5% para el grupo 65-74 años, del 70,3% para el grupo 75-84 años y del 61,2% para los mayores de 85 años. La TC fue superior en los hombres (75,7%) que en las mujeres (70,9%) para todos los grupos de edad (p < 0,001). En las mujeres esta tasa llegó a ser inferior al 60% para el grupo de 85 años y mayores (fig. 2).
DI SCUS IÓN En España algunos estudios muestran que la validez de la certificación de la causa de muerte para el cáncer, considerado en su globalidad, es muy aceptable y que ha mejorado en los últimos años9, aunque varía según la localización anatómica del tumor, la edad y el sexo10,11. Este trabajo aporta para la provincia de Granada resultados similares a los de otras áreas geográficas en las que se han realizado estudios semejantes, lo que ratifica la utilidad de los certificados de defunción cuando se trata de analizar, desde distintos ángulos, la mortalidad por cáncer. En este caso, tomando la información del RCG como el patrón de referencia, se muestra que en el 96% de los casos en los que se men-
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TABLA 2. Clasificación por grupos de las distintas localizaciones tumorales, según la exactitud de la certificación de las defunciones por cáncer en la provincia de Granada, en el período 1991-1994, con sus respectivas tasas de detección y de confirmación y error estándar CIE-O
151 157 162 169 174 185 191 196 150 153 155 161 154 156 172 173 180 182 183 188 189
Localización
Bien notificados Estómago Páncreas Pulmón Leucemias Mama femenina Próstata Encéfalo Linfomas Mal notificados Esófago Colon Sobrenotificados Hígado Laringe Subnotificados Recto Vesícula biliar Piel, melanoma Piel, no melanoma Cérvix Cuerto útero Ovario Vejiga urinaria Riñón
CD a+b
RCG a+c
295 152 806 241 221 182 128 100
321 159 782 241 248 169 112 92
69 225
Tasa de detección
Tasa de confirmación
Concordancia %
Error estándar
%
Error estándar
259 132 716 230 218 148 107 83
80,7 83,0 91,6 95,4 87,9 87,6 95,5 90,2
2,2 3,0 1,0 1,3 2,1 2,5 2,0 3,1
87,8 86,8 88,8 95,4 98,6 81,3 83,6 83,0
1,9 2,7 1,1 1,3 0,8 2,9 3,3 3,8
63 231
50 160
79,4 69,3
5,1 3,0
72,5 71,1
5,4 3,0
295 109
156 86
140 70
89,7 81,4
2,4 4,2
47,5 64,2
2,9 4,6
96 110 30 30 35 26 58 153 58
166 154 39 52 59 55 77 183 62
81 92 30 24 34 23 54 138 49
48,8 59,7 76,9 46,2 57,6 41,8 70,1 75,4 79,0
3,9 4,0 6,7 6,9 6,4 6,7 5,2 3,2 5,2
84,4 83,6 100,0 80,0 97,1 88,5 93,1 90,2 84,5
3,7 3,5 0,0 7,3 2,8 6,3 3,3 2,4 4,8
CIE-O: Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología; CD: certificado de defunción; RCG: Registro de Cáncer de Granada.
cionaba el cáncer como causa de muerte el enfermo realmente había sido diagnosticado de cáncer. Además, la tasa de concordancia, a 3 dígitos, observada en Granada (74%) es similar a la detectada en estudios realizados en otras provincias españolas, como Zaragoza (73,1%)4, Mallorca (77,2%)5 y la ciudad de Barcelona (81%)6, y próxima a la descrita por Percy en EE. UU. (82,7%)8. Entre las utilidades más importantes de los CD cabría resaltar, en primer lugar, su contribución a las estadísticas sanitarias, permitiendo conocer, año tras año, la frecuencia de la mortalidad por cáncer en la población y, por tanto, sus tendencias temporales. La posibilidad de disponer de estos datos es de gran interés para una planificación sanitaria más adecuada12. Para los registros de cáncer de población la información de los CD también es esencial, por un lado, para conocer la supervivencia del cáncer en la población y, por otro lado, para la identificación de casos registrables y el control de calidad de los datos del registro2. En los registros de cáncer de población, una vez finalizada la recogida de la información de los casos atendidos en los distintos centros sanitarios, ésta se contrasta con la procedente de los CD, tratando de localizar información de estos casos en las fuentes clínicas de información del registro de cáncer. En caso de que, tras
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la búsqueda en los distintos centros sanitarios, no se localice ninguna otra información de la persona fallecida por cáncer se consideran como casos incidentes y se registran sólo con la información procedente del CD (SCD).
Fig. 2. Exactitud de la certificación de la causa de muerte, según edad y sexo. TC: tasa de confirmación.
C. MARTÍNEZ GARCÍA ET AL— EXACTITUD DEL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER EN LOS CERTIFICADOS DE DEFUNCIÓN DE LA PROVINCIA DE GRANADA
Los resultados de este estudio muestran que el incluir una proporción elevada de CD podría introducir un sesgo para el cáncer considerado en su globalidad, ya que un 4% de los casos certificados como cáncer eran realmente otro tipo de enfermedades, entre las que cabría destacar, por su mayor frecuencia, alteraciones prostáticas benignas certificadas como cáncer de próstata, cirrosis hepáticas certificadas como cáncer de hígado o insuficiencias respiratorias crónicas certificadas como cáncer de pulmón. Sin embargo, dado que en los registros de cáncer consolidados el porcentaje de casos SCD no supera el 10%, el número de casos incluido erróneamente (como cáncer sin serlo) sería mínimo. En el RCG en el año 1994 el porcentaje de SCD fue de un 4%, por lo que para un volumen anual de 3.000 casos incidentes significaría que se podrían haber incluido 5 casos erróneamente. Más importante será el registrar los casos de cáncer de esófago, laringe o hígado. En el primer caso, por poder estar incluyendo como tal fundamentalmente cáncer de estómago; en el caso del cáncer de laringe13, por estar incluyendo bajo esta categoría cánceres de una amplia área, que comprende los órganos de la cavidad oral y la faringe, y en el caso del cáncer de hígado, por incluirse cánceres de distintos órganos metastatizados en el hígado5,14. Por este motivo es importante que los registros de cáncer, junto con sus datos de incidencia, incluyan algunos indicadores de calidad15, entre los que consta el porcentaje de los casos cuya única información procede únicamente de los CD (casos SCD). Una segunda utilidad de las estadísticas de mortalidad es la medida de la razón mortalidad/incidencia para cada uno de los tipos de cáncer, expresada como el porcentaje de casos muertos del total de casos incidentes. Éste es uno de los indicadores de calidad que puede ayudar a evaluar la exhaustividad de la información recogida en un registro16. Esta proporción, además de estar influida por la supervivencia, también lo estará por la calidad de los CD. Por ejemplo, en el caso del cáncer de pulmón, las estadísticas de mortalidad incluyen casos que no son cáncer (broncopatías), lo que puede contribuir a que este numerador aumente ficticiamente y que, por tanto, el número de casos muertos sea superior al de casos incidentes, lo que llevaría a la conclusión errónea de que existe un subregistro de casos incidentes, cuando de lo que se trata realmente es de un exceso de casos mal certificados de ese cáncer. Por este motivo es importante conocer no sólo la validez del CD para el cáncer en su globalidad, sino para cada uno de los tipos de cáncer o localizaciones anatómicas específicas. En este trabajo, al igual que en estudios previos5,8, el hecho de que sólo se hayan recogido los CD en los que constaba cáncer o neoplasia, excluyendo aquellos que murieron por cáncer y que en el CD constaba otra causa de fallecimiento, constituye, sin duda, un
sesgo de selección. Es posible que haya casos que, aun habiendo muerto por un cáncer, éste no se mencionara en el CD. En algunos estudios este porcentaje se ha cuantificado en un 5%5. Por otro lado sólo se ha incluido el 90% de la mortalidad total de la provincia de Granada, y probablemente los CD no incluidos sean los de los municipios más pequeños, menos accesibles geográficamente y los de personas de mayor edad. En la comparación entre los datos de este trabajo y los fallecidos por cáncer según el Instituto Nacional de Estadística1 se observa que de este 10% no recogido, un 76% son personas de 65 o más años. Dado que la peor calidad de la certificación estaría en este grupo de edad, podría haber una sobreestimación de la exactitud de la certificación de la muerte por cáncer. Sin embargo, es difícil conocer la repercusión de no incluir los CD de los pequeños municipios, ya que si bien se podría pensar que se certifica peor la causa de muerte, también cabría argumentar que el mejor conocimiento del enfermo por parte del médico de cabecera en un pequeño municipio lleve a una mayor exactitud de la certificación. Por otro lado, hay que señalar cómo los cambios en el patrón de la atención médica son una de las razones que pueden explicar la inexactitud en la certificación de las causas de muerte, pues si bien cuando se estableció la certificación médica de la muerte el médico que certificaba era el que normalmente atendía al paciente y con quien mantenía una amplia y prolongada relación, en la actualidad el médico que certifica la muerte no es, en muchas ocasiones, el que atendía normalmente al paciente y, por tanto, no dispone de toda la información necesaria para certificar correctamente la muerte17. Analizando los resultados por localizaciones anatómicas, el pulmón y la próstata (que se encuentran entre las localizaciones más frecuentes en los hombres) y la mama (localización más frecuente en las mujeres) se encuentran entre las bien notificadas en la mayoría de los estudios realizados sobre este tema17-21, por lo que la certificación de los cánceres más frecuentes se considera que tiene un alto grado de exactitud. En general, la confusión se produce entre órganos vecinos: colon y recto, cuerpo y cuello de útero, cavidad oral y faringe. Este problema es especialmente importante cuando se estudian las tendencias de mortalidad por tumores específicos en los que, por ejemplo, una mejor certificación del cáncer de cuello uterino, que en muchas ocasiones se incluye como útero sin otra especificación, daría lugar a un aumento ficticio del cáncer de cuello uterino. Por este motivo al estudiar las tendencias temporales de la mortalidad se suelen agrupar las localizaciones: colon-recto, cuello y cuerpo de útero y cavidad oral y faringe. En los grupos de edad más avanzada se ha observado una menor exactitud de la certificación de la causa de muerte, posiblemente debido a la existencia de pato-
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logías múltiples en el anciano y a un diagnóstico menos exhaustivo de la causa de muerte, certificándose el lugar de la metástasis en vez del tumor primario, como ya había sido descrito por otros autores5,22,23. Por otro lado, en las mujeres también se aprecia una menor exactitud, lo que podría atribuirse a que el porcentaje de mujeres mayores de 75 años es superior al de los hombres y a que para causas de defunción tales como «cáncer de útero sin otra especificación» en el RCG existe más información que permite conocer si se trata de un cáncer de cuello o de cuerpo de útero. Otros casos, en los que se certifica como causa de muerte el cáncer de hígado o de pulmón, cuyos índices de exactitud son inferiores en las mujeres, se corresponden realmente con metástasis de cánceres primarios, fundamentalmente de aparato digestivo y mama. Dado el índice de exactitud encontrado en este trabajo, los CD se pueden considerar como una fuente de información de gran utilidad en el ámbito de la salud pública, siendo para los cánceres más frecuentes un fiel reflejo del balance entre la incidencia y la supervivencia del cáncer en la población. AGRADECIMIENTOS A los profesionales del Registro de Cáncer de Granada, responsables de la recogida y procesamiento de la información, que contribuyen a asegurar la calidad de los datos del registro. Al personal de los Registros Civiles de los municipios de Granada y provincia por facilitarnos, en todo momento, la recogida de la información de los certificados de defunción. A los profesionales de los centros sanitarios, públicos y privados de la provincia de Granada por su colaboración. Bibliografía 1. Instituto Nacional de Estadística. Estadísticas del Movimiento Natural de la Población: defunciones según la causa de muerte. Tomo II. Resultados por Comunidades Autónomas. Madrid: INE. Publicación anual. 2. Navarro C, Lizán M, Tormo MJ. Usos del certificado de defunción en un registro de cáncer de población. Gac Sanit 1988; 7(2): 197-202. 3. Navarro C, Sánchez JA, Molina JA. Validez del Boletín Estadístico de Defunción como fuente de datos en las estadísticas sobre el cáncer. Un estudio preliminar. Boletín Salud Región Murciana 1984; 4: 177-180. 4. Diputación General de Aragón. Exactitud de los certificados de defunción por cáncer en Zaragoza. Boletín Epidemiológico de Aragón 1988; 5: 199-206. 5. Cáffaro Rovira M, Garau Llinás I, Cabeza Irigoyen E, Franch Sureda P, Obrador Adrover A. Validez de los certificados de defunción por cáncer en Mallorca. Gac Sanit 1995; 9: 166-173. 6. Bosch FX, García A, Orta J, Juvanet J, Camprodón A, Pumarola A. The accuracy of medical certifications of cancer deaths and of cancer diagnosis in the municipal area of Barcelona (Spain). Rev Esp Oncología 1983; 30: 17-24.
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