ORIGINALES
Evolución ponderal en la población de Girona, 1989-1999 J. M. Fernández-Reala, M. Sáezb, J. M. García-Rafanellc, A. Marquésd, D. Serràd, R. Gironae, C. Viñetse, M. Andreuf, P. Badosaf, D. Faixedasg, M. Faixedash, J. M. Garridoi, M. Gómez-Matai, M. Torrai, M. A. Barcelób, C. Saurinab y W. Ricarta b
a Unitat de Diabetologia, Endocrinologia i Nutrició. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. Estadística i Econometria. Departament d´Economia. Universitat de Girona. c Área Básica de Salud (ABS) Girona 1-Santa Clara. d ABS Salt. Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària. e ABS Girona 4-CAP Dr. Vilaplana. f ABS Camprodon. g Coordinador del Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP). Institut Català de la Salut. Girona. h Regió Sanitària de Girona. Servei Català de la Salut (SCS). i CAP Sils. ABS Sils.
Introducción y objetivo. A pesar de los numerosos planes encaminados a perder peso en los países desarrollados, la prevalencia de obesidad se ha incrementado desde 1980. El conocimiento de la evolución ponderal de una población dada es muy importante porque los efectos adversos de la obesidad son muy variables entre individuos y entre poblaciones. El objetivo de este estudio fue determinar las modificaciones de los diferentes grados de adiposidad corporal en población catalana. Pacientes y métodos. Se midió el peso y la talla a 24.554 usuarios mayores de 14 años (10.595 hombres y 13.959 mujeres) atendidos en cuatro áreas básicas de salud (ABS): Girona 1, Girona 4, Salt y Camprodon y un Centro de Atención Primaria (CAP) de la provincia de Girona, durante un período de 5 años, 1995-1999. La prevalencia de los diferentes grados de obesidad se comparó con la obtenida en un estudio previo sobre 6.373 sujetos durante el período 1986-1989 (4.579 hombres y 1.794 mujeres). Resultados. La prevalencia de las mujeres que presentaban sobrepeso (definido como un índice de masa corporal [IMC] > 25 kg/m2) creció de un 7,3 % (1986-1989, estudio 0) a un 17,6 % (1995-1999, estudio 1) entre las mujeres de 15 a 24 años ( p < 0,001), de un 17,9 % a un 28,1 % entre las mujeres de 25 a 34 años (p < 0,001), y de un 37,5 % a un 44,7 % entre las mujeres de 35 a 44 años (p < 0,001). En este último grupo de edad la proporción de mujeres con obesidad (IMC > 30 kg/m2) pasó del 6,9% al 12,9 %. En los hombres se observaron tendencias similares, siendo especialmente significativo el cambio en la década de 35 a 44 años (de un 10,5% de hombres obesos a un 16% [p < 0,001]) y de 55 a 65 años (de un 16,6% de hombres obesos a un 22,7% [p < 0,001]). Por último, también es de destacar el cambio en la proporción de sujetos con bajo peso (IMC < 18,5 kg/m2), que creció de un 7,3% a un 11,6% en las mujeres de 15 a 24 años y de un 0,3% a un 2,2% en las mujeres de 35 a 44 años. Esta tendencia también se observó entre los hombres de 15 a 24 años (11% a 17,2%). Conclusiones. El crecimiento relativo de la prevalencia de sobrepeso y de obesidad es paralela a la de otros países de nuestro entorno. Además es de destacar que en el caso de las mujeres de 15 a 24 años el aumento de la prevelancia de bajo peso y de obesidad es casi idéntico, lo que invalida a la media y mediana de IMC como medio de valorar la evolución ponderal en esta población. Es necesario abordar desde una perspectiva multidisciplinaria la tendencia a la compartimentalización actual entre los IMC extremos, especialmente en el segmento más joven de la población. PALABRAS CLAVE: obesidad, nutrición, masa grasa. Fernández-Real JM, Sáez M, García-Rafanell JM, Marqués A, Serrà D, Girona R, Viñets C, Andreu M, Badosa P, Faixedas D, Faixedas M, Garrido JM, Gómez-Mata M, Torra M, Barceló MA, Saurina C, Ricart W. Evolución ponderal en la población de Girona, 1989-1999. Rev Clin Esp 2003;203(2):57-63.
Correspondencia: J. M. Fernández-Real. Unitat d´Endocrinologia, Diabetes i Nutrició. Hospital de Girona. Carretera de Francia, s/n. 17007 Girona. Correo electrónico:
[email protected] Aceptado para su publicación el 24 de enero de 2002.
Ponderal evolution in the Girona population, 1989-1999 Background and objective. Despite the number of plans leading to lose weight among individuals in the developed countries, the prevalence of obesity has increased since 1980. The knowledge of ponderal evolution in a given population is very important because the adverse effects of obesity vary greatly among individuals and populations. The objective of the present paper was to determine the modifications in the different degrees of body adiposity in a population in Catalunya. Patients and methods. A measurement was made of weight and height of 24,554 users aged over 14 years (10,595 males and 13,959 females) attended at four basic health areas (BHA): Girona 1, Girona 4, Salt and Camprodon, and a Primary Health Center (PHC) in the Girona province, for a five-year period, 1995-1999. The prevalence of the different degrees of obesity was compared with that obtained in a previous study with 6,373 individuals during the 1986-1989 period (4,579 males and 1,794 females). Results. The prevalence of women with overweight (defined as a body mass index [BMI] > 25 kg/m2) increased from 7.3% (1986-1989, study 0) to 17.6% (1995-1999, study 1) for women aged 15 to 24 years ( p < 0.001), from 17.9 % to 28.1% for women aged 25 to 34 years (p < 0.001), and from 37.5% to 44.7 % for women aged 35 to 44 years (p < 0.001). In the latter age group, the proportion of women with obesity (BMI > 30 kg/m2) increased from 6.9% to 12.9%. Similar trends were observed among men, and the change in the 35-44 year age group (from 10.5 % of obese men to 16% [p < 0.001]), and 55 to 65 years (from 16.6% of obese men to 22.7% [p < 0.001] was particularly significant. And lastly, it is also noteworthy the proportion of individuals with low weight (BMI < 18.5 kg/m2) which increased from 7.3% to 11.6% for women aged 15 to 24 years, and from 0.3% to 2.2% for women aged 35 to 44 years. This trend was also observed for men aged 15 to 24 years (11% to 17.2%). Conclusions. The relative increase in the prevalence of overweight and obesity runs in parallel to that found in other surrounding countries. Also, it is worth mentioning that among women aged 15 to 24 years the increase in the prevalence of low weight and obesity is almost identical, which invalidates the mean and median values as a means to assess the ponderal evolution in this population. The current compartmentalization between the extreme BMIs, particularly among the youngest portion of population should be addressed from a multidisciplinary perspective. KEY WORDS: obesity, nutrition, fat mass.
Introducción La obesidad constituye un problema de salud pública de primer orden por su estrecha asociación con importantes entidades crónicas como las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo 2. EstimaRev Clin Esp 2003;203(2):57-63
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FERNÁNDEZ-REAL JM, ET AL. EVOLUCIÓN PONDERAL EN LA POBLACIÓN DE GIRONA, 1989-1999
ciones recientes cifran en el 6,8 % de los costes sanitarios de EE.UU. el impacto de la morbilidad relacionada con la obesidad 1, ejemplificando la enorme carga social y económica que representa para los países esta entidad 1,2. Después del tabaco, la obesidad constituye la causa de mortalidad prevenible más importante 3, calculándose que el número de muertes atribuibles a la obesidad en un solo año en EE.UU. es de 325.000 entre sujetos no fumadores 4. A pesar de los numerosos planes encaminados a perder peso en los países desarrollados, la prevalencia de obesidad se ha incrementado desde 1980. El porcentaje de personas obesas (índice de masa corporal superior o igual a 30 kg/m 2) ha pasado del 14,5 % en los años 1976-1980 al 22,5% en 19881994 en los exámenes nutricionales a escala nacional en Estados Unidos (NHANES) 5. Datos muy recientes sitúan esta cifra en el 17,9% en 1998 4. Este incremento sostenido se ha observado en ambos sexos, en todos los grupos de edad, razas, niveles de educación e independientemente del hábito de fumar. El mayor incremento se ha observado en el grupo de edad de 18 a 29 años 4. En otros países de nuestro entorno más cercano (Francia, Reino Unido) este aumento de prevalencia no ha sido menos espectacular 6,7. El 40% de las mujeres de Europa oriental y algunos países mediterráneos son obesas 8, y hasta el 70% de las mujeres y el 65% de los hombres adultos en la isla de Nauru en la Micronesia presentan obesidad 8. Sin embargo, la velocidad del incremento es diferente entre los diferentes países incluso geográficamente vecinos, como, por ejemplo, entre Noruega y Suecia 9,10. El conocimiento de la evolución ponderal de una población dada es muy importante porque los efectos adversos de la obesidad son muy variables entre individuos y entre poblaciones. Los estudios demográficos y epidemiológicos muestran claramente que la obesidad se correlaciona con diferentes patologías en diferentes grupos étnicos 11: los sujetos obesos americanos de origen africano son especialmente proclives a la hipertensión, los de origen indio nativo a diabetes, los caucasianos a dislipidemia y los de origen asiático a varios factores de riesgo simultáneamente 12. Los individuos americanos de ascendiente europeo son mucho más propensos a enfermedad coronaria que sus vecinos, igualmente obesos, americanos de origen mexicano 12,13. Como se ha señalado, no existe un repertorio establecido de consecuencias de la obesidad, sino que depende de otros factores genéticos coexistentes. La prevalencia de obesidad en España entre las diferentes comunidades autónomas es muy variable, dependiendo de la metodología del estudio. Los últimos datos sitúan esta prevalencia en el 13,4% en las personas de 25 a 60 años 14. Un editorial reciente constataba que «no se puede contestar con certeza si el (…) incremento de prevalencia de obesidad se está produciendo también en nuestro país, pero algunos datos parciales relativos a un moderado aumento de la obesidad infantil parecen confirmar esta tendencia» 15. Por otro lado, no sólo la obesidad se halla en alza en el mundo occidental. Existe un progresivo incremen58
to de los trastornos de la conducta alimentaria en general, así como de síndromes incompletos 16,17. En un estudio previo realizado entre 1986-1989 describimos las características antropométricas de una población laboral catalana 18. El objetivo del estudio actual es el de estimar la prevalencia de la obesidad, así como del sobrepeso, de la población de Girona en el período 1995-1999 y comparar esta prevalencia con la obtenida en el trabajo anterior y correspondiente a 1986-1989. Sujetos y métodos Sujetos La población objeto de estudio la constituye el total de población adscrita en cuatro Áreas Básicas de Salud (ABS) de la provincia de Girona: Girona 1, Girona 4, Salt y Camprodon y un Centro de Atención Primaria (CAP): Sils (tabla 1). La muestra considerada estuvo formada por el conjunto de usuarios mayores de 14 años, atendidos desde 1995 hasta 1999, a los que se midió el peso y la talla (24.554 personas, 10.595 hombres y 13.959 mujeres). No se consideraron los usuarios no adscritos (es decir, no empadronados) en el ámbito del estudio. De la muestra se excluyeron aquellos usuarios de los que no se obtuvieron medidas directas de peso y/o talla (13,84% en Girona 1, 14,40% en Salt, 12,45% en Girona 4, 14,50% en Camprodon y 13,83% en Sils, distribuyéndose de forma similar por sexo y edad). Los usuarios excluidos lo fueron fundamentalmente por su negativa a que les fuese realizada alguna de las mediciones y por pérdidas (defunciones, baja en el padrón, etc.). Las mediciones de peso y talla fueron realizadas por profesionales sanitarios (médico y/o diplomado en enfermería) a cada uno de los usuarios registrados en el centro y los mismos profesionales han sido los responsables de introducir los resultados en la base de datos utilizada en el centro: Sistema de Información en Atención Primaria (SIAP), utilizado actualmente por el Institut Català de la Salut. En nuestro estudio previo 18 (estudio 0 a partir de ahora) utilizamos una muestra de trabajadores sanos de 15 a 74 años extraída aleatoriamente de entre los 25.279 trabajadores evaluados en los Centros de Salud e Higiene del Trabajo en los años 1986-1989. En total se registraron de forma retrospectiva para el período 1986-1989, entre otras medidas antropométricas, la talla y el peso a 6.373 trabajadores (4.579 hombres y 1.794 mujeres).
Determinaciones antropométricas Peso Se utilizó el mismo tipo de balanza homologada en todas las consultas, de fácil calibración y alta precisión, apoyada en superficie plana y fija en el mismo sitio. Las lecturas se han redondeado a 100 g. Los individuos se han pesado siempre en ropa ligera (sin zapatos, chaquetas, abrigos, etc.).
Talla La medición se ha hecho conjuntamente con el peso, con el sujeto sobre la misma balanza, en posición vertical, perpendicularmente a la superficie del suelo, descalzo, sin zapatos, chaquetas, ni abrigos, con la cabeza situada en el plano de Frankfurt (plano horizontal nariz-trago) expresada en centímetros y con una precisión de ± 0,5 cm.
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FERNÁNDEZ-REAL JM, ET AL. EVOLUCIÓN PONDERAL EN LA POBLACIÓN DE GIRONA, 1989-1999
TABLA 1 Prevalencia de bajo peso, sobrepeso y obesidad en hombres Ricart et al (1990)
ABS (1995-1999)
Hombres
p-valor* Prevalencia
15-24 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 25-34 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 35-44 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 45-54 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 55-65 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III
n
Prevalencia
473 11,0 62,4 23,9 2,7 —
0,003 1.382
4,4 47,9 40,7 6,8 0,2
0,031 1.110
1,9 35,3 52,1 10,5 0,2
< 0,001 888
2,1 29,4 54,4 14,1 —
0,020 711
2,7 27,1 53,4 16,6 0,1
Hombres
< 0,001
15-24 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 25-34 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 35-44 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 45-54 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 55-65 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III
n
1.851 17,2 60,3 18,6 3,7 0,1 1.905 4,4 49,2 36,6 9,4 0,3 1.753 2,3 34,7 46,5 16,0 0,5 1.385 1,9 27,9 51,2 18,7 0,4 1.188 1,2 22,2 53,4 22,7 0,4
* Contraste Chi cuadrado de significación conjunta por grupo de edad. ABS Girona 1 (Santa Clara), Girona 4 (Taialà), Salt, Camprodon y el CAP de Sils.
Índice de masa corporal Para la tipificación ponderal de los individuos se ha utilizado el índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso en kg por la talla al cuadrado en metros, y a partir de la cual se definen los diferentes grados de obesidad: 1) Normopeso u obesidad grado 0 de Garrow: cuando el IMC sea menor de 25 kg/m2. 2) Sobrepeso o grado I de Garrow: cuando el IMC oscile entre 25 y 29,9 kg/m2. 3) Obesidad moderada o grado II de Garrow: con IMC entre 30 y 39,9 kg/m2. 4) Obesidad mórbida o grado III: cuando el IMC sea mayor o igual que 40 kg/m2.
Análisis de los datos Los análisis se realizaron estratificando por sexo y por grupo de edad (de 15 a 24 años, 25-34, 35-44, 45-54 y de 55 a 64 años). En el caso del análisis de comparación de las tasas de prevalencia de los estudios (0 y 1) se estratificó además por el índice de Garrow (0, I, II y III). Se calcularon, para los dos estudios, las medidas de posición (media y mediana), así como las de dispersión (desviación típica) del IMC por grupos de edad y sexo. Las medidas de posición de los dos estudios fueron comparadas utilizando tanto contrastes paramétricos (en la comparación de los IMC medios) como no paramétricos (para los IMC medianos). El contraste paramétrico utilizado fue el de la «t» de Student para la comparación de medias entre muestras independientes como varianzas desconocidas 19. Entre los
no paramétricos se escogió el contraste U de Mann-Whitney 20. Las tasas de prevalencia de los dos estudios se calcularon estratificadas por sexo, grupos de edad e índice de Garrow. Las prevalencias correspondientes al mismo grado del índice de Garrow, a idéntico grupo de edad y para cada sexo, se compararon utilizando un contraste paramétrico de diferencia de proporciones. La comparación de prevalencias en un mismo grupo de edad (y todos los grados del índice de Garrow) y por sexo (todos los grupos de edad y grados del índice de Garrow) se realizó utilizando el contraste no paramétrico Chi cuadrado de Pearson 20. Dado que no se utiliza una muestra eleatoria de sujetos, la distribución del conjunto de usuarios (con datos antropométricos) de las cuatro ABS y del CAP no representa proporcionalmente la distribución de la población cubierta por dichas áreas. En particular, y sobre todo para las ABS y no tanto para el CAP de Sils, algunos grupos de edad están sobrerrepresentados, por ejemplo, los hombres mayores de 64 años y las mujeres mayores de 54 años (en ambos casos, en especial en Camprodon), y otros infrarrepresentados, sobre todo las mujeres menores de 25 años y los hombres menores de 35. Es sabido que ignorar el diseño «muestral» podría ocasionar un sesgo de selección y conducir a conclusiones erróneas. A fin de minimizar tal sesgo, tanto el cálculo de prevalencias como de sus intervalos de confianza se corrigió mediante el uso de ponderaciones (pesos) para los usuarios de la muestra. El peso para cada uno de los individuos de un estrato se calculó proporcional a la inversa de la probabilidad de la inclusión del individuo en el conjunto de usuarios.
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FERNÁNDEZ-REAL JM, ET AL. EVOLUCIÓN PONDERAL EN LA POBLACIÓN DE GIRONA, 1989-1999
Así, denominando h a cada posible estrato de área (ABS Girona 1, Girona 4, Salt y Camprodon; CAP Sils), sexo (hombre y mujer) y grupo de edad (15-24, 25-34, …, 5565 años), los pesos vinieron dados por: wh = πh/ph; donde πh fue la proporción de personas del estrato estimadas a partir del Padrón Municipal de Habitantes de 1996, y ph fue la proporción de usuarios en dicho estrato. Se calcularon las prevalencias estandarizadas (por edad) para cada sexo y ABS/CAP, así como para cada ABS/CAP pero para ambos sexos. Todas estas prevalencias se compararon utilizando un contraste paramétrico de diferencia de proporciones («t» de Student). La comparación entre las prevalencias de un determinado grado del índice de Garrow, controlando por sexo y edad, se realizó utilizando una regresión logística jerárquica o mixta. El modelo utilizado para comparar la prevalencia de la obesidad, por ejemplo, fue el siguiente:
Los resultados de la comparación de las medidas de posición (medias y medianas) del IMC entre los dos estudios se muestran en las tablas 3 y 4. Los hombres de 15 a 24 años en el estudio 1 tienen un IMC promedio menor que los del estudio 0 y, en cambio, los de 45 a 65 años en el estudio 1 tienen un IMC mayor que en el estudio 0. Las mujeres de todos los grupos de edad (excepto 45-54 años) tienen un IMC significativamente mayor en el estudio 1 que en el estudio 0. Las medias no difieren sustancialmente de las medianas, sugiriendo distribuciones de frecuencias simétricas y, por tanto, bastante próximas a la distribución normal.
(
Nuestros resultados en el estudio 1 son muy similares a los obtenidos por Aranceta et al 14 para población española en el año 1997. Así, un 14,16% de la población de 15 a 74 años y un 12,3% de la de 25 a 60 años es obesa (compárese con la prevalencia del 13,4% en las personas mayores de 25 a 60 años en el estudio de Aranceta et al 14). El porcentaje de personas obesas se ha incrementado en nuestra población. Compárese con los resultados de un estudio en Estados Unidos 22, en el que la prevalencia del sobrepeso fue en 1994 de un 63% entre los hombres y un 55% entre las mujeres. Los resultados aquí descritos son comparables a otros que analizan la evolución temporal de la prevalencia de la obesidad. Aunque las cifras absolutas difieren, el crecimiento relativo de la prevalencia de la obesidad es prácticamente coincidente en nuestro estudio de 1995 a 1999 que el encontrado en Estados Unidos, 49% de 1991 a 1998 4 (desde el 12% en 1991 hasta el 17,9% en 1998). Es de destacar que en el caso de las mujeres de 15 a 24 años se ha encontrado un crecimiento importante tanto en la prevalencia de obesidad como de bajo peso. Aunque lejos de los objetivos de este estudio, no se puede evitar comentar un paralelismo con el incremento de trastornos de conducta alimentaria en la población occidental 16,17. Este trabajo podría presentar varias limitaciones. La más importante radica en el hecho de que no se utilizó una muestra aleatoria de sujetos. Se trata de un estudio retrospectivo que utiliza datos provenientes del SIAP. El SIAP fue implementado por el Servei Català de la Salut (SCS) en 1995, en teoría para todas las ABS reformadas. En la práctica, sin embargo, sólo unas cuantas ABS (reformadas) disponían de medidas de peso y talla desde 1995, al menos en número suficiente. En cualquier caso, al no ser aleatoria, nuestra muestra podría tener problemas de representatividad. Se correría el peligro de incurrir en cierto sesgo de selección, es decir, sobrerrepresentar o subrepresentar ciertos grupos de edad y sexo. A fin de minimizar tal sesgo se corrigió el cálculo de prevalencias (y de sus errores estándar) mediante el uso de ponderaciones, proporcionales a la inversa de la probabilidad de la inclusión del individuo en el conjunto de usuarios.
Ln
(
Yij 1–Yij
= αid + βijd
donde Yij toma el valor 1 si el sujeto i perteneciente al ABS/CAP j (Girona 1, Girona 4, Salt, Camprodon o Sils) es obeso (IMC ≥ 30 kg/m2) y 0 en otro caso. El subíndice d denota el grupo demográfico sexo/(grupo de edad) al que pertenece el sujeto. Los grupos de edad considerados fueron 15-24, 25-34, …, 55-65 años. El modelo utilizado se denomina mixto porque contempla tanto efectos fijos (α) como aleatorios (β). Nótese que el modelo permite que tanto la prevalencia de la obesidad (por grupo demográfico) como sus correspondientes errores estándar varíen entre ABS/CAP. A fin de minimizar el sesgo de selección mencionado anteriormente, los pesos descritos más arriba fueron utilizados para ponderar las varianzas intra-ABS/CAP y el número de sujetos en cada grupo demográfico fue introducido como offset. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa SPSS® versión 7.5 21.
Resultados Los resultados de la comparación de las tasas de prevalencia, estratificadas por sexo, grupos de edad y grados del índice de Garrow, se muestran en las tablas 1, 2, 3 y 4. La prevalencia de las mujeres que presentaban sobrepeso (definido como un IMC > 25 kg/m2) creció de un 7,3% (1986-1989, estudio 0) a un 17,6% (19951999, estudio 1) entre las mujeres de 15 a 24 años (p < 0,001), de un 17,9% a un 28,1% entre las mujeres de 25 a 34 años (p < 0,001), y de un 37,5% a un 44,7% entre las mujeres de 35 a 44 años (p < 0,001). En este último grupo de edad la proporción de mujeres con obesidad (IMC > 30 kg/m2) pasó del 6,9% al 12,9%. En los hombres se observaron tendencias similares, siendo especialmente significativo el cambio en la década de 35 a 44 años (de un 10,5% de hombres obesos a un 16% [p < 0,001]), y de 55 a 65 años (de un 16,6% de hombres obesos a un 22,7% [p < 0,001]). Por último, también es de destacar el cambio en la proporción de sujetos con bajo peso (IMC < 18,5 kg/cm2), que creció de un 7,3% a un 11,6% en las mujeres de 15 a 24 años, y de un 0,3% a un 2,2% en las mujeres de 35 a 44 años. Esta tendencia también se observó entre los hombres de 15 a 24 años (11% al 17,2%). 60
Discusión
Rev Clin Esp 2003;203(2):57-63
FERNÁNDEZ-REAL JM, ET AL. EVOLUCIÓN PONDERAL EN LA POBLACIÓN DE GIRONA, 1989-1999
TABLA 2 Prevalencia de bajo peso, sobrepeso y obesidad en mujeres Ricart et al (1990)
ABS (1995-1999)
Mujeres Prevalencia
15-24 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 25-34 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 35-44 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 45-54 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 55-65 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III
Mujeres
p-valor* n
Prevalencia
343 7,3 85,4 6,4 0,9 —
< 0,001 637
4,7 76,9 13,8 4,1 0,5
< 0,001 392
0,3 62,0 30,6 6,9 0,3
< 0,001 234
0,9 35,0 47,9 16,2 —
0,041 182
0,5 29,7 48,9 20,9 —
0,108
15-24 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 25-34 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 35-44 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 45-54 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III 55-65 Bajo peso Grado 0 Grado I Grado II Grado III
n
2.267 11,6 70,5 12,8 4,8 0,4 2.338 3,4 67,7 20,8 7,3 0,8 2.187 2,2 51,6 31,8 12,9 1,5 1.610 0,6 35,6 40,5 21,4 1,9 1.538 0,6 23,7 46,7 27,8 1,2
* Contraste Chi cuadrado de significación conjunta por grupo de edad. ABS Girona 1 (Santa Clara), Girona 4 (Taialà), Salt, Camprodon y el CAP de Sils.
En el cálculo de las ponderaciones, sin embargo, se utilizaron sólo criterios demográficos y no factores sanitarios. Una muestra de usuarios atendidos es distinta a una muestra estrictamente poblacional, en cuanto a características de salud, estilos de vida y seguramente en cuanto a obesidad. Es más probable que, en general, los usuarios tengan un IMC superior al de la población, no porque un IMC elevado o muy elevado sea
motivo de consulta per se, sino porque éstos se asocian a una variada comorbilidad, la cual demanda una mayor asistencia sanitaria 4-6,23. Por consiguiente, las estimaciones sobre la prevalencia de obesidad podrían estar sobreestimadas. Cabe decir, no obstante, que si bien nuestras estimaciones son superiores a las estimadas en otros trabajos, podrían considerarse bastante comparables a las estimadas en aquellos que utilizan
TABLA 3 Comparación de los índices de masa corporal medios Ricart et al (1990)
ABS (1995-1999) Hombre
Hombres Media
Hombres 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 Mujeres 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65
s
«t» Student (p)*
dt
n
23,391 25,077 26,175 26,546 26,934
2,969 3,319 3,353 3,382 3,412
473 1.382 1.110 888 711
Mujeres 22,825 25,010 26,292 26,824 27,388
3,552 3,764 3,957 3,712 4,094
1.851 1.905 1.753 1.385 1.188
3,55 (< 0,001) 0,54 (0,588) –0,85 (0,397) –1,84 (0,066) –2,48 (0,013)
21,586 22,857 24,595 26,661 27,075
2,591 3,600 3,471 3,729 3,794
342 637 392 234 182
22,320 23,707 25,292 27,056 27,918
4,171 4,363 4,816 5,123 4,490
2.267 2.338 2.187 1.610 1.538
–4,45 (< 0,001) –5,04 (< 0,001) –3,43 (0,001) –1,43 (0,152) –2,78 (0,006)
Media
dt
n
* «t» de Student de comparación de medias en muestras independientes con varianza desconocida. dt: desviación típica.
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TABLA 4 Comparación de los índices de masa corporal medianos Ricart et al (1990)
Hombres 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 Mujeres 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65
ABS (1995-1999) Mann-Whitney (p)*
Mediana
n
Mediana
n
23,0 24,8 26,0 26,4 26,9
473 1.382 1.110 888 711
22,3 24,5 26,0 26,7 27,0
1.851 1.905 1.753 1.385 1.188
4,476 (< 0,001) 1,745 (0,081) 1,036 (0,300) –1,391 (0,164) –2,006 (0,045)
21,2 22,1 24,0 26,0 26,9
342 637 392 234 182
21,6 22,9 24,3 26,2 27,5
2.267 2.338 2.187 1.610 1.538
–2,108 (0,035) –4,537 (< 0,001) –1,535 (0,125) –0,030 (0,979) –2,259 (0,024)
* U de Mann-Whitney. ABS Girona 1 (Santa Clara), Girona 4 (Taialà), Salt, Camprodon y el CAP de Sils.
mediciones directas del peso y la talla, que consideran poblaciones con una estructura edad-sexo similar, que analizan un período de tiempo análogo o incluso se corresponden con un entorno geográfico muy próximo. Una segunda limitación radica en el origen de las mediciones. Si bien es cierto que no se estudió la concordancia interobservador, el hecho de que se utilizase un mismo sistema de introducción de datos, el SIAP, un sistema estandarizado y para el que se entrenó ex profeso a los profesionales sanitarios, podría haber reducido, aunque quizá no del todo eliminado, la posibilidad de sesgo. Otra limitación podría radicar en el intento de comparación de los dos estudios. No obstante, creemos que, en realidad, hemos comparado dos muestras independientes de una misma población. En el caso particular de las ABS de Girona, dado que la tasa de ocupación de la ciudad de Girona fue del 52% (en 1994), la probabilidad de que en un período de 5 años una persona estudiada en el estudio 0 en la provincia de Girona lo haya sido también en el estudio 1 es del 86%. Pero es que incluso para aquellos grupos de edad con tasa de ocupación más reducida (mujeres de 15 a 24 años, con un 24,44%), la probabilidad es importante (62%). El perfil de crecimiento de la prevalencia con la edad en el estudio I es prácticamente coincidente con el obtenido en Inglaterra 23 (prevalencia máxima para el grupo de edad de 55 a 74 años), Estados Unidos 4 (prevalencia máxima para el grupo de edad de 50 a 59 años e igual al 23,8%) y en otros estudios en nuestro país 14,24,25. En este sentido, Aranceta et al 14 señalan que la obesidad aumenta desde el 5,3% en el grupo de edad de 25 a 34 años (8,1% en nuestro caso para este grupo de edad) hasta el 26,3% en el grupo de edad de 55 a 60 años (26% en nuestro caso). Serra y Ribas 24, por su parte, encuentran que el IMC aumenta con la edad, alcanzando el máximo en el grupo de edad de 55 a 64 años. Debemos reconocer, tal y como indica la Organización Mundial de la Salud (OMS) 8, que la obesidad no 62
sólo es una enfermedad, sino que a causa de sus implicaciones sobre la salud pública se ha convertido en una epidemia global. Además, tal y como estudios recientes 26-29 señalan, la creciente prevalencia de la obesidad entre niños y jóvenes es particularmente preocupante al implicar, con toda probabilidad, un amplio abanico de problemas de salud en un futuro próximo. El conocimiento de los cambios de prevalencia de obesidad en nuestra población son importantes para evaluar el impacto de las hipotéticas medidas de salud pública a implantar. Por ejemplo, la implementación de las normas de 1998 del Instituto Nacional de Salud Americano, que recomendaban a los profesionales sanitarios que aconsejaran a los pacientes obesos que perdieran peso 30, ha requerido el análisis de los datos basales para su evaluación. Dicho análisis ha mostrado que menos de la mitad de los sujetos ha sido aconsejado en cuanto a la importancia de perder peso. La importancia de este consejo reside en el hecho de que aquellos que lo recibieron intentaron perder peso más frecuentemente que los que no fueron aconsejados 31. La importancia de la valoración de los cambios en la prevalencia de obesidad en nuestra población también viene dada por el hecho de que existe un punto de inflexión a partir del cual la obesidad se correlaciona positivamente con la mortalidad, y este punto puede no ser el mismo en diferentes poblaciones. Por ejemplo, en el estudio NHANES I de EE.UU. la mortalidad mínima se observó para un IMC de 24,8 y 24,3 kg/m2 en hombres y mujeres caucasianos y de 27,1 y 26,8 kg/m2 en hombres y mujeres de raza negra 32. En mujeres australianas de mediana edad, el IMC ideal fue < 25 33. En Italia la menor mortalidad se registró para un IMC de 27,0 kg/m2 en mujeres jóvenes y de 31,8 kg/m2 para mujeres mayores 34. En Alemania no se observó un exceso de mortalidad con IMC de hasta 32 kg/m2 35. Desde que se tomó conciencia de la obesidad como una gran epidemia, la OMS se hace eco del problema y en colaboración con la International Obesity Task Force publicó un documento en 1997 (Preventing and Managing the Global Epidemic) que ha de servir de base para el desarrollo de políticas para disminuir y prevenir el carácter epidémico de la obesidad 8. Basándonos en este documento, el siguiente paso es conocer la realidad de cada país para poder desarrollar una política concreta y efectiva. En este documento se concluye, asimismo, que las causas fundamentales de la epidemia de la obesidad son el estilo de vida sedentario y las dietas con gran contenido en grasa y de mucha densidad energética. El carácter creciente de la epidemia podría reflejar cambios profundos en la sociedad y en los patrones de conducta de la comunidad, aunque también podrían existir factores genéticos o biológicos que harían que algunos individuos ganasen peso con más facilidad. La gradación de las prevalencias entre áreas geográficas muy próximas que parece haberse encontrado en este trabajo podría sugerir, sin embargo, que podrían predominar los factores ambientales.
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