Evolución de las fuentes de financiamiento del Seguro Popular y del ejercicio de su presupuesto

Evolución de las fuentes de financiamiento del Seguro Popular y del ejercicio de su presupuesto Estudio de caso

CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA ECONÓMICAS, A.C. Junio de 2014 Presentan: Jorge Caballero Angeles Mauricio Pérez Sandoval

Contenido I.- INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 2 II.- DESCRIPCIÓN DEL SEGURO POPULAR ................................................................................ 4 III.- FUENTES DE FINANCIAMIENTO DEL SEGURO POPULAR ............................................. 8 2.1. Clasificación de fuentes ........................................................................................................... 8 2.2. Aplicación de los recursos del SPSS ...................................................................................... 10 2.3. Problemas y soluciones del sobrefinanciamiento ................................................................... 13 2.4. Problema asociado a la acreditación de recursos ................................................................... 14 IV.- EJERCICIO DEL PRESUPUESTO DEL SEGURO POPULAR ............................................. 18 3.1. Rubros del presupuesto .......................................................................................................... 18 3.2. Inconsistencias entre los rubros de gasto y los servicios cubiertos por el CAUSES y FPGC 20 3.3. Subejercicio e inconsistencias en el ejercicio de los recursos entre entidades federativas y entre una misma entidad federativa de un año a otro. ................................................................... 21 3.4. Sobreprecios en la compra de medicamentos......................................................................... 23 V.- CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 25 Bibliografía ....................................................................................................................................... 26

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I.- INTRODUCCIÓN En el año 2000, aproximadamente la mitad de la población no tenía acceso a los servicios de salud a través de la seguridad social. Por ello, durante la administración del presidente Fox, bajo el mando del Dr. Julio Frenk como titular de la SSA, se propuso la creación de un seguro que ampliara la protección social en salud para la población abierta, es decir, el acceso a servicios integrales de salud. De esta manera, del año 2001 a 2003, el Gobierno Federal llevó a cabo un programa piloto llamado Salud para Todos que posteriormente se denominó Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), cuyo brazo operativo es el Seguro Popular de Salud (SPS), y que se amplió para todas las entidades federativas a partir del 2004. El SPSS se define como una política en materia de salud y protección financiera de las familias mexicanas que tiene como brazo operativo el SPS, el cual es un esquema de aseguramiento público y voluntario mediante el cual los beneficiarios reciben un paquete explícito de intervenciones y sus medicamentos asociados. Los afiliados tienen cubiertos los servicios del primer y segundo nivel de atención mediante el Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) y, por otro lado, también cuentan con la cobertura de enfermedades de alto costo mediante el Fondo de Protección de Gastos Catastróficos (FPGC). De acuerdo a la Ley General de Salud, la protección social en salud es un mecanismo por el cual el Estado garantizará el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utilización y sin discriminación a los servicios médicoquirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, mediante la combinación de intervenciones de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación, seleccionadas en forma prioritaria según criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social. A pesar de ser un programa reconocido por varios organismos internacionales, han surgido diversas críticas sobre los recursos con que cuenta el seguro popular y la forma en que se han ejercido. Al respecto, el presente estudio tiene como objetivo revelar los principales problemas en las fuentes de financiamiento y en el ejercicio del presupuesto del seguro popular. Para identificar los principales problemas se llevó a cabo una revisión de las evaluaciones del seguro popular, estudios académicos y estimaciones propias a partir de los informes de resultados. El trabajo está estructurado de la siguiente forma. En el primer apartado se describe en qué consiste el seguro popular, la evolución de su cobertura, los objetivos del seguro popular y los servicios de salud que atiende. En el segundo apartado se presentan los dos principales problemas de las fuentes de financiamiento. En primer lugar, se analiza el significativo sobrefinanciamiento ocurrido en el seguro popular debido a la diferencia existente en el tamaño de la familia promedio afiliada en comparación con el tamaño original estimado, lo cual se resolvió cambiando la 2

unidad de afiliación de la familia a la afiliación personal. En segundo lugar, se analiza el problema de la alineación o acreditación de recursos. En la medida en que se permitió acreditar partidas presupuestarias que existían desde antes de la introducción del seguro popular, ello ocasionó que únicamente la mitad de los recursos asociados al seguro popular son nuevos. Además, parte de los recursos alineados no corresponden a los servicios cubiertos por el seguro popular. En el tercer apartado se analizan los problemas en el ejercicio del presupuesto del seguro popular. Primero se argumenta que parte de los recursos asignados al seguro popular se han erogado en rubros de gasto que no corresponden a los servicios cubiertos por el CAUSES y el FPGC. Entre ellos está el gasto en medicamentos fuera del CAUSES y el gasto en las vacunas contra la influenza que no corresponde cubrirse mediante el FPGC. Segundo, se discute el subejercicio e inconsistencias en el ejercicio de los recursos entre entidades federativas y entre una misma entidad federativa de un año a otro. En tercer lugar se identifican los sobreprecios en la compra de medicamentos, lo cual ha sido un problema recurrente desde el inicio del programa hasta los años recientes. Finalmente, se presentan las conclusiones

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II.- DESCRIPCIÓN DEL SEGURO POPULAR Después de llevar a cabo un programa piloto en algunos estados durante el 2001, se realizaron modificaciones a la Ley General de Salud para implementar el Seguro Popular de Salud (SPS) en las 32 entidades federativas. En mayo del año 2003 se publicó el decreto que creó el Sistema de Protección Social en Salud, que de manera operativa se denomina seguro popular, y que entró en vigencia en el año 2004. La incorporación de las entidades federativas fue de manera paulatina, como muestra en la siguiente tabla. Tabla 1.1 Incorporación de las entidades federativas al Sistema de Protección Social No. de entidades Año federativas Entidades Federativas incorporadas 2001 5 Aguascalientes, Jalisco, Colima, Tabasco y Campeche. 2002

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BC, BCS, Chis, Coah, Méx, Gto, Gro, Hgo, Mor, Oax, Pue, Q. Roo, SLP, Sin, Son, Tamps y Zac.

2003 2004 2005

26 29 32

Michoacán, Nuevo León, Tlaxcala y Veracruz Querétaro, Nayarit y Yucatán Chihuahua, Distrito Federal y Durango

Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Elementos conceptuales, financieros y operativos, México, 2006.

El nuevo componente del sector público de salud, el SPS, pretendía cubrir a toda la población sin seguridad social (alrededor de 55 millones de personas) en el año 2010. Sin embargo, la meta no fue alcanzada. La siguiente tabla muestra la incorporación de personas afiliadas al seguro popular, a diciembre del 2013 había registradas 55.5 millones de personas. Tabla 1.2. Cobertura del Seguro Popular, 2001-2013. Año Familias Personas 2001 59,484 2002 295,513 1,040,854 2003 613,938 2,224,411 2004 1,563,572 5,318,289 2005 3,555,977 11,404,861 2006 5,100,000 15,672,374 2007 7,307,000 21,834,619 2008 9,146,000 27,176,914 2009 31,132,949 2010 43,518,719 2011 51,800,000 2012 52,900,000 2013 55,500,000 Fuente: Elaboración propia con datos del seguro popular, http://www.seguro-popular.gob.mx

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Los principales objetivos del SPS son:        

Brindar protección financiera a la población sin seguridad social mediante un aseguramiento público en materia de salud. Crear una cultura de prepago en la población, sustituyendo el pago de cuotas de recuperación que cobraba la SSA. Disminuir el número de familias que se empobrecen debido a los gastos catastróficos en salud. Reducir el gasto privado de bolsillo de las familias afiliadas. Otorgar un paquete explícito de intervenciones y sus medicamentos asociados. Fomentar la atención oportuna de la salud de las familias mexicanas, evitando la postergación y agravamiento de enfermedades por motivos económicos. Fortalecer el sistema público de salud reduciendo la brecha entre los derechohabientes de la seguridad social y la población abierta. Contribuir a superar iniquidades y rezagos en la distribución del gasto entre entidades federativas.

Inicialmente, el SPS cubría 78 intervenciones tanto de primer nivel como de segundo nivel de atención, éstas estaban establecidas en el Catálogo de Servicios Médicos (CABEME) y cubrían el 85% del total de la demanda de atención. Para el año 2004, se amplió a 91 intervenciones bajo el nombre de Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES). En el año 2005 abarcó 154 intervenciones y en el año 2006 se incrementó de manera importante a 249 intervenciones con 307 medicamentos asociados y se renombró el catálogo como Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES). Tabla 1.3 Evolución del conjunto de servicios esenciales cubiertos por el SPS. Catálogo Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME) Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES)

Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES)

Año 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Número de intervenciones 78 78 78 91 155 249 255 266 266 275 275 284 285

Número de medicamentos 191 203 139 168 172 307 285 312 315 357 422 522 609

Fuente: CNPSS. Secretaría de Salud.

En los últimos años, el número de intervenciones cubiertas no ha variado significativamente. En el año 2013, el CAUSES abarcó 285 intervenciones que cubren el 100% de los padecimientos tratados en el primer nivel de atención médica y aproximadamente el 95% de los principales procedimientos, diagnósticos y terapéuticos 5

reportados como motivo de egreso hospitalario (segundo nivel), e incluye 357 claves de medicamentos. El 5% restante comprende enfermedades de baja incidencia y alta complejidad que en su mayoría son financiadas a través del FPGC. Las 285 intervenciones contenidas en el CAUSES se han clasificado en 6 conglomerados: salud pública (24 intervenciones), consulta de medicina general o familiar y de especialidad (104), odontología (8), urgencias (25), hospitalización (45) y cirugía general (69). En muchos casos el incremento de intervenciones del CAUSES responde a una desagregación de intervenciones, más que el aumento real en el número de ellas (Giedion, Panopoulou y Gómez, 2009). Asimismo, el Fondo de Protección de Gastos Catastróficos (FPGC) cubre enfermedades de alto costo y también se le han agregado año con año más intervenciones. La unidad de protección del SPS es la familia, ésta puede integrarse por cualquiera de las siguientes maneras: los cónyuges; la concubina o concubinario; el padre y/o la madre unidos o no en vínculo matrimonial o concubinato; los hijos menores de edad; los menores de edad que formen parte del hogar y tengan parentesco de consaguinidad; los hijos solteros de hasta 25 años que sean estudiantes; los hijos discapacitados dependientes; los ascendientes directos en línea recta, mayores de 64 años, que habiten en la misma vivienda y sean dependientes económicamente; y toda persona que aunque no tenga parentesco de consanguinidad con el titular, viva en la misma vivienda, sea dependiente económico, menor de 18 años o discapacitado de cualquier edad, o bien, dependiente económico soltero de hasta 25 años que pruebe ser estudiante. Adicionalmente, la afiliación de personas mayores de 18 años puede ser de forma individual con la denominación de familia unipersonal. En este caso, la cuota es del 50% de la cuota familiar de acuerdo al nivel socioeconómico. El Sistema de Protección Social en Salud comprende las acciones que en esta materia proveen los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), los cuales están coordinados por la SSA. Los REPSS son estructuras administrativas, encargados de garantizar las acciones de protección social en salud mediante el financiamiento y la coordinación eficiente, oportuna y sistemática de la provisión de los servicios de salud a la persona en el SPSS. Es decir, los REPSS son las unidades o instancias estatales responsables de la gestión del seguro popular. De esta manera, los REPSS deben garantizar y coordinar que se provean de manera integral los servicios cubiertos por el SPS; incluyendo el abasto oportuno de medicamentos y las intervenciones de alta especialidad del FPGC. Igualmente, los REPSS se encargan de promover y afiliar beneficiarios al SPSS, elaborar el padrón de afiliados, gestionar y administrar los recursos federales y estatales, las cuotas familiares y las cuotas reguladoras, generar información y promover la evaluación de la operación del SPSS en la entidad federativa correspondiente. Cabe señalar que los REPSS no están facultados para prestar servicios de salud, dicha actividad la realizan los servicios estatales de salud. En suma, los REPSS tienen dos grandes tareas: la gestión y administración de los recursos financieros y la coordinación (rectoría) en la prestación de los servicios de atención médica a nivel estatal. Por su parte, la atención médica del SPS se brinda a través de la red de prestación de servicios de salud de los Servicios Estatales de Salud (SESA) de cada estado. No obstante, 6

los servicios de salud pueden ser complementados mediante convenios con otros establecimientos (incluso privados) del Sistema Nacional de Salud, los cuales pueden localizarse en otras entidades federativas. Los SESA reciben fondos proporcionales al número de personas afiliadas. Como se muestra en la siguiente figura, el esquema de financiamiento es tripartito, comprende las cuotas familiares, las aportaciones federal y estatal, y la cuota social. Por su parte, el monto se destina en 89% para la prestación de los servicios del CAUSES, 8% para el FPGC y el 3% para el Fondo de Previsión Presupuestal (FPP).

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III.- FUENTES DE FINANCIAMIENTO DEL SEGURO POPULAR 2.1. Clasificación de fuentes La Ley General de Salud señala que el financiamiento de los servicios de salud a la persona es tripartito y corresponde a la Federación, las entidades federativas y los beneficiarios. Por lo tanto, son tres fuentes de financiamiento: una cuota social a cargo del Gobierno Federal, una segunda fuente integrada por las aportaciones solidarias del Gobierno Federal y las entidades federativas y, en tercer lugar, las cuotas familiares. De acuerdo con la SSA (2010), a partir del ejercicio fiscal del año 2010 entró en vigor un nuevo esquema de financiamiento con el objetivo de hacer más equitativa y eficiente la distribución de los recursos, esto, al pasar de una prima familiar a una prima per cápita. Con este nuevo esquema de financiamiento se realiza una asignación más equitativa y justa de los recursos pues aquellas entidades federativas que tienen un mayor número de miembros por familia reciben un mayor monto. Es decir, hasta el 2009, la cuota social, la aportación federal y la aportación estatal se calculaban con base en el número de familias afiliadas, ahora se calculan con base en el número de personas afiliadas. A continuación se describen las tres fuentes de financiamiento: la cuota social, las aportaciones solidarias (estatal y federal) y las cuotas familiares: Figura 2.1. Aportación anual por personas en el ejercicio fiscal 2012

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Cuota Social (CS)

El Gobierno Federal cubrirá anualmente una cuota social por cada persona afiliada, ésta será equivalente al 3.92% de un salario mínimo general vigente diario para el Distrito Federal (SMGVDF)1. El 1ro de enero de 2009 fue la fecha de cálculo de la CS por única

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Con el esquema de financiamiento por familia vigente hasta 2009, la cuota social equivalía a 15% del SMGVDF.

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vez, a partir de ahí se actualizará el monto de acuerdo con la variación anual del Índice Nacional de Precios al Consumidor. -

Aportaciones solidarias

Asimismo, al Gobierno Federal y los gobiernos de las entidades federativas les corresponde efectuar aportaciones solidarias por persona beneficiaria, de la siguiente forma: - Aportación Solidaria Estatal (ASE). La aportación solidaria mínima de las entidades federativas por persona será equivalente a la mitad de la cuota social, la cual puede adquirir la forma de recursos acreditables y/o recursos líquidos o frescos - Aportación Solidaria Federal (ASF). La aportación solidaria mínima del Gobierno Federal es en promedio una y media veces el monto de la cuota social; ésta se concentrará en el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona, el cual será distribuido entre las entidades federativas mediante una fórmula que incorpora criterios compensatorios con base en el número de personas beneficiarias, el perfil de las necesidades de salud, la aportación adicional económica estatal (esfuerzo estatal) y el desempeño de los servicios estatales de salud. La SSA se encarga de definir las variables que serán utilizadas para establecer cada uno de los criterios compensatorios, así como la ponderación de cada uno de ellos en la asignación por fórmula. En el cálculo de la ASF se contabilizan los recursos que actualmente el Gobierno Federal transfiere a los estados para la prestación de los servicios de salud a la persona (Oportunidades, Programas nacionales, Infraestructura, FASSA) y sólo transfiere el monto resultante después de la alineación de recursos. -

Cuotas familiares

La tercera parte del financiamiento del SPSS corresponde a las cuotas familiares que realizan los beneficiarios, las cuales son anticipadas, anuales y progresivas. El monto de la cuota se establece con base en las condiciones socioeconómicas de la familia, siendo nula para los beneficiarios más pobres. Dichas cuotas sustituyen las cuotas de recuperación en el momento de recibir la atención. La evaluación para determinar el monto de la cuota familiar se realiza cada tres años mediante la cédula de características socioeconómicas del hogar (CECASOEH). Las cuotas familiares se destinarán exclusivamente para el abasto de medicamentos, equipo y otros insumos para la salud. Las familias son clasificadas en uno de los dos regimenes: el régimen contributivo o el régimen no contributivo. El régimen no contributivo, conforme a las disposiciones en vigor, corresponde a las familias que se ubican en el decil I II, III y IV. También son sujetas del régimen no contributivo las familias del I al VII que tengan al menos un niño mexicano nacido al momento de incorporarse al SPSS o que cuenten con una mujer embarazada (incorporación mediante el SMNG y la estrategia Embarazo Saludable). Asimismo, se podrán considerar sujetos de incorporación al régimen no contributivo las familias beneficiarias de programas de combate a la pobreza extrema del Gobierno Federal (Oportunidades, Liconsa, etc.) residentes en localidades rurales; aquellas que residan en localidades de muy alta 9

marginación con menos de 250 habitantes; y las que determine la CNPSS. Los montos de las cuotas familiares para el año 2013 son las mostradas en la tabla 2.1.

Tabla 2.1. Cuota familiar según decil de ingreso en 2013

Fuente: SPSS. Informe de resultados, 2013.

2.2. Aplicación de los recursos del SPSS Los recursos obtenidos por la CS, ASF y la ASE se destinan de la siguiente forma (Figura 2.2): Figura 2.2. Origen, destino y aplicación de los recursos del SPSS

Fuente: SPSS. Informe de resultados, 2013.

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89% se transfiere a las entidades federativas para garantizar la prestación de los servicios de salud contenidos en el CAUSES y medicamentos asociados. 8% para el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC). 3% para el Fondo de Previsión Presupuestal (FPP).

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Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC)

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Para la atención de enfermedades de alta especialidad y alto costo que representan un riesgo financiero o gasto catastrófico2, el SPSS cuenta con un fondo de reserva y sin límites de anualidad presupuestal 3 denominado Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC). El FPGC se compone con el 8% de la suma de la cuota social, la aportación solidaria federal y la aportación solidaria estatal, así como otras fuentes de recursos (intereses devengados de la inversión de los recursos disponibles, aportaciones adicionales provenientes de donaciones y remanentes del ejercicio fiscal anterior). Figura 2.3. Financiamiento del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. 8% de la suma de la Cuota social, la aportación solidaria federal y la aportación solidaria estatal

Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos

Intereses devengados de la inversión de los recursos disponibles Aportaciones adicionales provenientes de donaciones Remanentes del ejercicio fiscal anterior y remanente de la previsión presupuestal al final del ejercicio fiscal

Fuente: CNPSS, Secretaría de Salud

De acuerdo a la Ley General de Salud, los gastos catastróficos serán los que se derivan de los tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General, que responden a las necesidades de salud a través de la combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos de carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren. Así, el FPGC ofrece un paquete de servicios definidos mediante un análisis de costo-efectividad que se actualiza de acuerdo a los cambios del perfil epidemiológico, del desarrollo tecnológico y de la disponibilidad presupuestal. Mientras que los servicios estatales de salud son los proveedores en el caso del paquete de servicios esenciales de salud, en el caso del paquete de gastos catastróficos, el SPSS paga a diversos proveedores por la atención de sus afiliados, por ejemplo, a los institutos de alta especialidad de la SSA; dichos prestadores de servicios deben cumplir con los requisitos de acreditación y certificación, además de haber formalizado un convenio de prestación de servicios. Los pacientes están exentos de pago por las intervenciones y medicamentos contenidos en el FPGC, excepto por las cuotas reguladoras que puedan existir. La administración del FPGC está a cargo de la CNPSS, mediante el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS). 2

Un gasto catastrófico se define como el gasto que realiza una familia para recibir atención médica y que representa 30% o más de su ingreso, una vez satisfechas sus necesidades de alimentación. Por su parte, los gastos empobrecedores se definen como aquellos gastos que, independientemente de su monto, empujan a los hogares por debajo de la línea de pobreza. 3

Esto es, sin la limitante de regresar a la SHCP los recursos financieros no empleados al final del ejercicio fiscal correspondiente.

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Fondo de la previsión presupuestal anual (FPP)

Además del FPGC, el SPSS destina anualmente el 3% de los recursos de la cuota social y de las aportaciones solidarias (federal y estatal) para la constitución de un fondo de previsión presupuestal anual (FPP), el cual es un fondo con límite anual para su ejercicio. El FPP constituye el financiamiento de tres conceptos: el desarrollo de infraestructura médica, la cobertura de las diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales en el nivel estatal y, en tercer lugar, el establecimiento de una garantía de pago ante el eventual incumplimiento de pago por las prestación de servicios esenciales entre aquellas entidades federativas que suscriban convenios de colaboración interestatal. Figura 2.4. Financiamiento del Fondo de la Previsión Presupuestal Anual (FPP) Destino

Origen de los recursos

2%

Desarrollo de infraestructura médica

Fondo de la Previsión Presupuestal anual 3% de la CS + ASF + ASE 1% CS = Cuota social ASF = Aportación solidaria federal ASE = Aportación solidaria estatal Fuente: CNPSS, Secretaría de Salud.

Cobertura de las fluctuaciones imprevistas en la demanda de servicios esenciales Garantía de pago por incumplimiento en el pago de servicios

De esta manera, del monto obtenido se destinan dos terceras partes para las necesidades de infraestructura para atención primaria y especialidades básicas en los estados con mayor marginación social y la tercera parte restante se utiliza para atender las fluctuaciones imprevistas en la demanda de servicios durante el ejercicio fiscal, así como para garantizar el pago por la prestación interestatal de servicios o los pagos temporalmente retrasados entre los estados. Las diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales de salud (DI) son aquellas que se derivan de un exceso en la demanda esperada de servicios esenciales, bajo condiciones normales de operación. Cabe señalar que los excesos de demanda por condiciones de emergencia (desastres o urgencias epidemiológicas) no se incluyen en este caso. Por su parte, los recursos destinados a la garantía de pago por incumplimiento en la compensación económica por la prestación interestatal de servicios esenciales de salud (GAPA) dan certeza de pago a la entidad federativa que presta los servicios del convenio de colaboración interestatal. Los recursos erogados por la GAPA se recuperan descontando el monto a deber de los recursos que por concepto de la cuota social correspondan al estado deudor en el trimestre siguiente posterior al trimestre en que se verificó el gasto. Al menos hasta junio de 2006 no se habían realizado solicitudes de acceso a los recursos para ambos conceptos (DI y GAPA). Cabe señalar que las solicitudes de financiamiento para las DI tienen prioridad sobre las solicitudes de financiamiento de la GAPA.

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El FPP es administrado por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud mediante un fideicomiso público, cuando existen remanentes de la previsión presupuestal al final del ejercicio fiscal, éstos pasan a formar parte del FPGC. Como se mencionó anteriormente, tanto el FPGC y el FPP se administran mediante un fideicomiso.

2.3. Problemas y soluciones del sobrefinanciamiento Antes del 2010, el esquema de financiamiento era por familia y se consideró el número de miembros reportado por la ENIGH del año 2000, el cual fue de 4.38 integrantes promedio por familia. No obstante, el esquema de financiamiento se cambió de familia a persona ya que ocurría un sobrefinanciamiento con respecto a lo esperado, porque las cifras del SPSS reportaban menos integrantes por familia (2.76 en el año 2010) con respecto a la composición nacional (4.08 en el mismo año) y que el programa Oportunidades (4.47), lo anterior debido a que registraban un número excesivo de familias unifamiliares. Asimismo, se argumentó que se lograría una mayor equidad pues las entidades con mayor número de miembros por familia recibirán más recursos. La evaluación de procesos administrativos (SSA / INSP, 2008) advirtió: “Si bien… no es claro si la fragmentación de los hogares en el proceso de afiliación se lleva a cabo con el propósito de obtener más financiamiento por la acumulación de familias afiliadas, es evidente que las reglas de afiliación llevan de forma natural a la fragmentación de los hogares”. (p. 124) El informe de resultados del SPSS del 2009 (SSA, 2010) señala que esta tendencia se puede explicar por dos razones: posiblemente no todos los integrantes de una familia se afilian en el mismo núcleo familiar, lo que genera un incremento en las familias unipersonales y, en segundo lugar, las familias pueden no estar registrando a todos los integrantes en el SPSS. Las familias unipersonales en 2009 representaron el 23.7% del total de las familias afiliadas. La cantidad de sobrefinanciamiento no es desdeñable: “Considerando la diferencia existente en el tamaño de la familia promedio afiliada en comparación con el tamaño original estimado por la DGIS, el SPS transfirió a los estados operarios del SPS aproximadamente 40% más de los recursos financieros realmente necesarios en el periodo 2004 a 2006” (Pérez y Gutiérrez, 2010, p. 242). A lo anterior se le debe agregar el sobrefinanciamiento de 2007 a 2009, el cual fue presumiblemente mayor si consideramos que el esquema de financiamiento por familia permaneció igual, mientras que el número de miembros por familia disminuyó. Para el año 2009, el sobrefinanciamiento pudo alcanzar la cifra de 47%, es decir, se transfirió alrededor de 47% más de los recursos financieros realmente necesarios. El problema del sobrefinanciamiento se puede analizar desde una perspectiva diferente: en el año 2009 se alcanzó la cifra de afiliación de 10.5 millones de familias y el monto anual por familia (CS+ASF+ASE) ascendió a $9,288 por familia. Por lo tanto, el gasto total sería de 97,688 millones de pesos. Sin embargo, si aplicamos el esquema de 13

financiamiento por persona en el año 2009, el monto anual por persona sería de $2,427, que multiplicado por el número de personas (31.1 millones = 10.5 millones de familias) daría un gasto de 75.6 millones de pesos, la diferencia entre los dos esquemas es de alrededor de 22,000 millones de pesos. De esta manera, el tránsito del esquema de financiamiento por familia a persona ocurrido a partir del 2010 permitió liberar alrededor de 22,000 millones de pesos, los cuales, a su vez, permitieron afiliar cerca de 9.1 millones de personas, de las 12.4 millones de personas más que se afiliaron en 2010. En otras palabras, de las 12.4 millones de personas más que se afiliaron en 2010 con respecto a 2009, alrededor de 9.1 millones de personas no significaron un incremento de recursos del seguro popular. Debido al cambio de financiamiento, en 2010, al menos 12 entidades federativas recibieron un monto menor de transferencias federales (CS y ASF) que en el 2009 y una cifra similar de estados aportaron menos recursos que en el 2009 por concepto de la ASE. 2.4. Problema asociado a la acreditación de recursos Del total de recursos que corresponden a la cuota social, se transfiere a las entidades federativas la cantidad que resulta de restarle el 11% de la suma de la CS, la ASF y la ASE, ya que dicha cantidad se destina al FPP (3%) y al FPGC (8%). A la cantidad que resulta y se transfiere a las entidades federativas se le denomina cuota social transferible. De esta manera, en el año 2013, la cuota social transferible ascendió a 34,721.56 millones de pesos. Cabe señalar que los recursos provenientes de la cuota social son completamente recursos nuevos o frescos, a diferencia de la ASF y ASE que, como se verá enseguida, alinean presupuestos o acreditan gasto. 

Aportación solidaria federal (ASF) La aportación solidaria que corresponde al Gobierno Federal equivale a 1.5 veces la cuota social. No obstante, para la conformación de la ASF se alinean recursos asociados a otros programas de salud a la persona que tienen acciones contenidas en el CAUSES (figura 2.5.), por ejemplo, el presupuesto del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud destinados a la persona (FASSA-P ramo 33), programas de infraestructura, programas nacionales de salud y los recursos del componente de salud del programa Oportunidades. Entonces, para la integración de la ASF, el SPSS alinea recursos de otros programas, pero contemplando sólo la parte proporcional de recursos que corresponde al número de personas registradas en el padrón de afiliados y que se destinen a servicios de salud a la persona. De esta manera, del total de recursos correspondientes a la ASF se restan los recursos de los presupuestos alineados y la cantidad resultante se transfiere a las entidades federativas, a esta cantidad se le llama aportación solidaria federal transferible o complementaria. El monto de la aportación solidaria federal transferible es importante pues representa los recursos frescos. En el año 2013, la cantidad de recursos de la ASF transferible ascendió a 20,832.93 millones de pesos4. 4

Estimaciones propias

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Figura 2.5. Alineación de recursos para integrar la ASDF

Algunas entidades federativas no reciben recursos frescos por concepto de la ASF, ya que esta aportación se cubre en su totalidad con recursos provenientes de los presupuestos alineados. En el 2013, 12 entidades federativas no recibieron ASF transferible, 9 no recibieron en 2008 y 8 no recibieron en 2007. De esta manera, en algunas entidades federativas predomina la fórmula de distribución de la ASF, mientras que en las que no reciben ASF transferible predomina la forma de asignación de los programas alineados (oportunidades, infraestructura, programas nacionales de salud) junto con la fórmula de distribución del FASSA-P. Para el año 2013, al igual que en los años anteriores, el peso relativo de los componentes de la fórmula de distribución de la ASF fue la siguiente: Personas afiliadas 80%, perfil de las necesidades de salud 18.5%, esfuerzo estatal (aportación adicional a la establecida) 0.25% y desempeño de los servicios estatales de salud 1.25%. Como se aprecia, el número de personas afiliadas es el criterio con mayor peso relativo en la asignación de recursos de la ASF. De acuerdo al SPSS (SSA, 2006), durante la fase de transición (2004-2011) se dará mayor prioridad al componente de asignación con base en el número de familias y en segundo lugar al de necesidades de salud. El componente de necesidades de salud toma en cuenta variables como la tasa de mortalidad infantil y adulta. El componente de esfuerzo estatal considera las aportaciones estatales adicionales con respecto al total de aportaciones adicionales observadas en el año anterior y el componente de asignación por desempeño contempla la “cobertura efectiva”. Las entidades que mayor monto por persona recibieron en el 2013 fueron: Baja California Sur ($1,467.69), Campeche y Chihuahua ($1,431.23), y Chiapas ($1,413.00), y las que menos cápita recibieron fueron: Nuevo León ($1,303.60), Distrito Federal ($1,321.83), Sinaloa y Jalisco ($1,330.95) y Tamaulipas (1,340.07). Durante el período de 2007 a 2013, de acuerdo a estimaciones propias, la aportación solidaria federal en promedio se constituyó con recursos alineados en 70.5%, mientras que

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los recursos frescos fueron del orden de 29.5%. En el año 2013 es cuando se contaron con más recursos nuevos o frescos, los cuales constituyeron el 35.1% de la ASF total 

Aportación solidaria estatal (ASE)

Las entidades federativas por concepto de la ASE deben aportar al menos la mitad del monto que corresponde a la cuota social. Sin embargo, al igual que en la ASF, en la medida en que las entidades federativas pueden acreditar gastos, no todos los recursos de la ASE son nuevos, “frescos” o líquidos, sino que una parte considerable de los recursos corresponde a los gastos que tradicionalmente destinaban del presupuesto estatal para los servicios de salud. Inicialmente, los lineamientos para la medición de la ASE (DOF: 22/04/2005) establecieron que los estados podían acreditar la ASE, durante la etapa de inicio del SPSS (2004-2010), mediante: aportaciones líquidas, acreditando gastos estatales destinados o vinculados a la salud (incluido el realizado por municipios) o una combinación de ambas opciones; se permitía contabilizar los recursos propios aportados por los gobiernos estatales al gasto en salud (gastos personales, de operación e inversión) del ejercicio vigente y se incluía también los recursos invertidos en infraestructura y equipamiento médico de alta especialidad, ejercidos como máximo en los cinco años previos a la incorporación de la entidad federativa al SPSS. Además, se podían acreditar otros recursos presupuestales que el gobierno estatal destine a hospitales u organismos que presten servicios de salud y que no se consideren en el presupuesto de los SESA. El gasto que no sea acreditable se considera como recursos líquidos, los cuales representan las aportaciones del estado de forma directa y que se plasman específicamente de esta manera en su presupuesto estatal. En este sentido, del 2008 al 2013, en promedio 20 entidades federativas registraron su ASE con recursos acreditables, siendo el 2009 el año en que más entidades así lo hicieron (25) y el 2013 el menor (14). Por su parte, en promedio 10 entidades registraron su ASE mediante recursos acreditables y líquidos; y el número de entidades que cumplen con su ASE con recursos completamente líquidos ha disminuido desde 5 entidades en el 2008, 3 en el 2009, únicamente Baja California Sur en los siguientes tres años y ninguna en el 2013. Como se aprecia en la figura 2.1, el porcentaje de recursos líquidos es muy bajo comparado con los recursos acreditables. De 2008 a 2013, el porcentaje promedio de ASE acreditable fue de 82.3%, siendo el año 2009 el año en que alcanzó el mayor valor, 91.8%. A partir del 2008 ha aumentado considerablemente el porcentaje de recursos frescos de la ASE, representando el 28% en el 2013.

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Gráfica 2.1. Composición porcentual de la ASE, 2008-2013

Fuente: Elaboración propia con base en datos solicitados a través del portal INFOMEX a la CNPSS, SSA.

De 2004 a 2007, la ASE acreditable se integró mayormente por el presupuesto anual y extraordinario, que se refiere al presupuesto aprobado más las ampliaciones respectivas; en segundo lugar, la ASE fue acreditada mediante otros presupuestos estatales que incluyen, entre otros, el gasto de operación del DIF en servicios de salud, Hospitales Universitarios, Consejo Estatal contra las Adicciones, Comisión de Arbitraje Médico, Aportaciones estatales de la Cruz Roja Mexicana, Centros de Rehabilitación Infantil Teletón (CRIT) y el Programa de Ampliación de la Cobertura. En tercer lugar, la ASE acreditable se integró con gasto de inversión del año en curso, en cuarto lugar a través de inversión de años anteriores y en último lugar por otras aportaciones que incluyen cuotas de recuperación, donaciones de terreno y equipo. Como se puede apreciar, gran parte del gasto que se permite acreditar para la conformación de la ASE difícilmente se puede relacionar con los servicios contenidos en el CAUSES y FPGC, como podría ser el presupuesto asignado a la Comisión de Arbitraje Médico. En otros casos, se permite acreditar gasto, por ejemplo en infraestructura, que no necesariamente es financiado con recursos estatales y por lo tanto no debe contarse como parte de la ASE. Lakin (2010) ofrece el caso de Oaxaca en el que un proyecto de infraestructura puede ser financiado en más del 90% mediante transferencias federales.En la evaluación del SPSS (SSA, 2006) se señalaba que 9 entidades federativas podrían financiar su ASE, para la totalidad de la población objetivo estimada para el año 2010, con los recursos estatales que aportaban en 2004. Es decir, para estos nueve estados, la incorporación del seguro popular no significaría el incremento de recursos estatales destinados a la salud. Finalmente, si consideramos el total e recursos del seguro popular (cuota social y aportaciones solidarias estatal y federal) en el período de 2008 a 2013, con estimaciones propias, se calcula que únicamente la mitad de los recursos son nuevos, la otra mitad corresponde a recursos que ya se venían gastando. 17

IV.- EJERCICIO DEL PRESUPUESTO DEL SEGURO POPULAR El presupuesto del SPS corresponde a la suma de la cuota social, la cuota familiar, la aportación solidaria federal y estatal. El presupuesto se destina en 89% para la prestación de los servicios del CAUSES y los medicamentos asociados, 8% para el fondo de protección contra gastos catastróficos (FPGC) y 3% para el fondo de previsión presupuestal (FPP). 3.1. Rubros del presupuesto 

Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)

Inicialmente, el SPS cubría 78 intervenciones que cubrían el 85% del total de la demanda de atención. Posteriormente, el número de intervenciones del CAUSES pasó de 91 intervenciones y 168 claves de medicamentos en 2004 a 285 y 609, respectivamente, en el año 2013. Los prestadores de servicios del SPSS, tanto del CAUSES como del FPGC, deben estar acreditados con el objetivo de garantizar una oferta de servicios apropiada. La acreditación y certificación evalúan la capacidad de las unidades para prestar servicios médicos. La primera consiste en evaluar la capacidad para brindar los servicios cubiertos por el SPSS y la certificación evalúa la capacidad para brindar todos los servicios que la unidad ofrece, sin importar si los servicios se encuentren cubiertos o no por el SPSS. La acreditación tiene una vigencia de dos años y la certificación de tres. A finales del año 2009 se firmó el convenio de Colaboración Específico en Materia de Prestación de Servicios Médicos y Compensación Económica (Convenio de Portabilidad “32 por 32”) entre las 32 entidades federativas, el cual garantiza la atención médica en cualquier lugar dentro del territorio nacional independientemente del lugar de residencia del afiliado, ya sea que acuda a los servicios por razones de distancia, tránsito interestatal o por urgencia médica. 

Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC)

El FPGC tiene como principal fuente de financiamiento el 8% de la suma de la CS, ASE y ASF, aunque también obtiene recursos de los intereses del fondo, de donaciones, de los remanentes del ejercicio fiscal anterior y de los remanentes al final del año del fondo de previsión presupuestal (FPP). En algunos años, como en el 2010, en el FPP no se registran gastos por concepto de diferencias imprevistas en la demanda de servicios y garantía de pago interestatal por lo que los recursos que les corresponden (1% de la suma de la CS, ASE y ASF) se transfieren íntegramente al FPGC. Asimismo, existen importantes donaciones como los de la industria tabacalera. En los inicios del SPSS, las donaciones de la industria tabacalera representaron una importante fuente de recursos del FPGC, en el 2005 representaron alrededor del 30% de los recursos del FPGC, en 2006 cerca del 18% y en 2007 aproximadamente el 10%, participando con 18

243 millones de pesos. Se estima que de 2004 a 2007, del monto total del fideicomiso que opera los recursos del FPGC y del FPP, el 21% de los recursos provino de la industria tabacalera. Otro ejemplo de las donaciones al FPGC es el de la Fundación Gonzalo Río Arronte, A.C. que aportó 4.1 millones de dólares estadounidenses con el objetivo de incrementar la oferta de cirugías de cataratas (2006a). A diciembre del año 2010 había 204 prestadores de servicios contenidos en el FPGC, de ellos, 30 se ubican en el Distrito Federal. Las unidades de salud que atienden a los beneficiarios del SMNG y del FPGC son hospitales generales, Unidades de Especialidades Médicas (UNEMES), Centros Regionales de Alta Especialidad (CRAE) y hospitales privados. Para garantizar los servicios del FPGC, el SPSS establece convenios multianuales en donde se negocian el número de casos a atender y la tarifa correspondiente; la cual cubre únicamente el costo marginal de las intervenciones (costos variables). La utilización de recursos del FPGC se realiza directamente a los prestadores de servicios que hayan cumplido los requisitos de acreditación y certificación y que hayan firmado un convenio de prestación de servicios. Para acceder a los recursos, la CNPSS aprueba las solicitudes de transferencia de recursos que hacen las unidades acreditadas. Sin embargo, se ha identificado problemas en la acreditación de los hospitales y en la notificación y validación oportuna de los casos. 

Fondo de Previsión Presupuestal (FPP)

El FPP se integra con el 3% de la suma de la CS, ASE y ASE, se destina el 2% a infraestructura y equipamiento y el 1% restante para la cobertura de fluctuaciones imprevistas en la demanda de servicios y para garantizar el pago de los servicios interestatales. En el año 2010, con los recursos asignados del FPP para infraestructura, alrededor de 1,820 millones de pesos, se autorizó el financiamiento de 230 proyectos de infraestructura y equipamiento en 16 estados, lo cual represento el ejercicio del 99.94% de los recursos destinados para este fin. Cabe señalar que para hacer uso de los recursos destinados a infraestructura, los proyectos deben estar incluidos en el Plan Maestro de Infraestructura (PMI). Asimismo, en la mayoría de los años no se utilizaron recursos para cubrir las diferencias imprevistas en la demanda de servicios de salud, ni los destinados para la garantía de pago por la prestación interestatal de servicios, por lo que, como lo establece la LGS, pasaron a formar parte del FPGC. Los recursos del FPP y FPGC se administran mediante el mismo fideicomiso. A continuación se analizan tres problemas significativos en el ejercicio del presupuesto del seguro popular: inconsistencias entre los rubros de gasto y los servicios cubiertos por el CAUSES y FPGC, subejercicio e inconsistencias en el ejercicio de los recursos entre entidades federativas y entre una misma entidad federativa de un año a otro y los sobreprecios en la compra de medicamentos. 19

3.2. Inconsistencias entre los rubros de gasto y los servicios cubiertos por el CAUSES y FPGC Como se señaló anteriormente, el número de intervenciones cubiertas por el CAUSES y el FPGC ha aumentado cada año. Si bien, una parte del incremento de las intervenciones obedece a la desagregación de éstas, uno de los problemas es que el aumento real de intervenciones no ha sido acompañado de un aumento en el monto de recursos por persona, lo cual supone que se brinden mayores servicios con los mismos recursos. Sin embargo, la Secretaría de Salud ha argumentado que la inclusión de nuevas intervenciones se financió mediante varios mecanismos como la sustitución de medicamentos de patente por genéricos y el ajuste de la tasa de incidencia de los padecimientos, la cual generalmente estaba sobre estimada (Giedion, Panopoulou y Gómez, 2009). Similarmente, uno de los principales problemas del ejercicio del presupuesto es la inconsistencia entre los rubros de gasto y los servicios cubiertos por el CAUSES y el FPGC. Es decir, en varios años, el gasto del seguro popular se ha ejercido en enfermedades o medicamentos que no están cubiertos por el CAUSES o se han ejercido en intervenciones de salud que no corresponden con la naturaleza del FPGC, como se describe a continuación. Respecto a la distribución de recursos del FPGC, la compra de antirretrovirales para las personas con VIH es el rubro al que se asigna la mayor cantidad de recursos, se le destinó alrededor del 40% del total de recursos del FPGC del período del 2005 al 2008. En el 2005 y 2006, el segundo rubro con mayor gasto fue la vacuna antiinfluenza, absorbiendo el 18.7% y 17.7%, respectivamente. Asimismo, los diferentes tipos de cáncer (infantil, de mama y cervicouterino) han tenido una participación creciente. En especial, el cáncer de mama que aumentó su participación de 7.2% en 2007 a 20.5% en el 2011. Varios estudios (SSA / INSP, 2008b; Giedion, Panopoulou y Gómez, 2009) señalan el inadecuado uso de los recursos del FPGC. La evaluación de procesos administrativos señala: “los recursos del FPGC están siendo utilizados para cubrir intervenciones que no concuerdan con la lógica de financiar un evento de atención personalizada para atender un problema específico de salud, tal es el caso de vacunas y las transferencias al Programa de Previsión de Riesgos Sanitarios… se infiere que la compra de antirretrovirales y de vacunas fueron las intervenciones priorizadas por el FPGC, con lo que se castigó a padecimientos cuya atención representa un alto costo tanto para los usuarios como para los servicios.” (SSA/INSP, 2008, pp. 50-51). Giedion, Panopoulou y Gómez (2009) afirman: “…casi la mitad de los recursos del FPGC fueron asignados… al pago de vacunas anti influenza, que en sentido estricto, no tendrían que haberse financiado con recursos del Fondo, dado que además de que claramente no se trata de una intervención para enfermedad catastrófica, corresponde a un servicio de salud pública…” (p. 69). Igualmente, dichos autores sostienen que se han aplicado criterios claramente políticos en vez de técnicos en la inclusión de intervenciones, como por ejemplo las vacunas. 20

Ante este uso de recursos en rubros que no corresponden, los recursos del fondo son insuficientes ya que solamente cubrió el 24% de la ocurrencia de las enfermedades objeto de su responsabilidad en relación con los egresos hospitalarios reportados. Asimismo, la cobertura de padecimientos cuya atención representa un alto costo aún es baja, por ejemplo, en el cáncer cérvico-uterino y cánceres de niños. En 2010, el FPGC cubrió sólo el 43.8% de los egresos hospitalarios de la SSA por cáncer de cuello uterino, el 7.1% del tumor de Wilms, el 6.8% del linfoma Hodgkin y el 3.7% del linfoma no Hodgkin. En este sentido, el FPGC puede no estar reduciendo significativamente los gastos catastróficos asociados a estos padecimientos. Respecto a los recursos ejercidos para garantizar los servicios contenidos en el CAUSES, en los primeros años se detectó que cerca de la mitad de las compras de medicamentos fue destinada a claves fuera del CAUSES. Asimismo, se identificó que para ciertas enfermedades del CAUSES no se contemplan todos los medicamentos asociados para su tratamiento y también se detectó que en 2008, del total de medicamentos contenidos en el CAUSES, las entidades sólo adquirían la tercera parte de ellos. Otra forma en que los estados gastan recursos fuera de lo que corresponde al CAUSES resulta de la dificultad de canalizar los recursos transferidos del gobierno federal (CS y ASF), los recursos provenientes de los presupuestos alineados y la ASE hacia el paquete explícito de intervenciones. Esta situación se detectó desde la evaluación de efectos (SSA, 2007) del SPSS del año 2007: “La principal queja entre los directores estatales del SPS es que los recursos financieros de este seguro se han utilizado para financiar otras prioridades del sector en lugar de concentrarse en la prestación de servicios de salud para los afiliados” (p. 77). Asimismo, se ha permitido acreditar gasto y alinear recursos que a todas luces no corresponde a los servicios médicos del seguro popular. Con respecto a la acreditación de gasto para el cumplimiento de la ASE, Lakin (2010) sostiene que se puede asumir, como probablemente ocurre, que una amplia proporción del gasto estatal acreditado es inapropiado (es decir, no se utiliza para proporcionar directamente los servicios del seguro popular) y por lo tanto no debería considerarse gasto acreditable. Además de que la mitad de los recursos del SPS son alineados, gran parte de ellos no deberían contabilizarse pues no se utilizan para proporcionar los servicios médicos del CAUSES. Por ejemplo, se han acreditado recursos de la cruz roja, el teletón y las Comisión de Arbitraje Médico, cuando estas organizaciones no proveen los servicios contenidos en el CAUSES o el FPGC. 3.3. Subejercicio e inconsistencias en el ejercicio de los recursos entre entidades federativas y entre una misma entidad federativa de un año a otro. En primer lugar, en el SPS se han detectado complicaciones en el proceso presupuestario ya que a las entidades federativas se les permite ejercer los recursos hasta seis meses después del cierre del ejercicio presupuestal normal. Lo anterior debido a que la afiliación de las familias es mayor en el último trimestre del año, para cumplir con la meta 21

de afiliación, lo cual implica que las entidades tengan una gran cantidad de recursos al final del año, que sería imposible ejercer antes de que termine el año fiscal. Se espera que una vez que esté incorporada toda la población objetivo no se susciten este tipo de problemas. En la medida en que se permite ejercer recursos hasta seis meses después, en las evaluaciones se reporta que únicamente tres entidades habían ejercido al final de año el 100% de los recursos federales transferidos (CS y ASF transferibles) y en otros años la cifra ha oscilado alrededor de ocho entidades. En general, al final de diciembre se registraba que se había ejercido sólo el 66% de los recursos federales transferidos, incluso estados como Chiapas y Michoacán no ejercieron recursos en los primeros años. Otras entidades han reportado cifras muy bajas: Michoacán (1%), Sonora (3%), Tlaxcala (17%), Querétaro (21%) y Campeche (21%). Es cierto que pueden ejercer los recursos hasta seis meses después, pero ello difícilmente justifica que algunas entidades ejerzan menos de la quinta parte de su presupuesto al 31 de diciembre. En segundo lugar, también existen inconsistencias en el ejercicio de los recursos entre entidades federativas. Los resultados del ejercicio de los recursos federales transferidos (CS y ASF transferibles) difieren significativamente entre los estados y en un mismo estado de un ejercicio a otro. Por ejemplo, a nivel agregado, el 45% de los recursos transferidos se gastaron en la compra de medicamentos, pero Coahuila ejerció el 100% en medicamentos y 10 estados más ejercieron más del 50% del presupuesto en este rubro. En contraste, Guanajuato (80%), Querétaro (70%) e Hidalgo (68%) gastaron una parte importante de su presupuesto en las remuneraciones del personal. En el 2005, el 42% de los recursos federales transferidos se destinaron a la compra de medicamentos, con tres entidades que presentaron cifras mayores al 80%. La evaluación del SPSS (SSA, 2006) atribuye las grandes diferencias en los rubros y gastos a la gran variedad de necesidades y capacidades de cada estado. En tercer lugar, así como existen grandes diferencias entre entidades federativas por rubro de gasto, la misma situación ocurre de un año a otro en algunas entidades. Por ejemplo, Guanajuato gasto el 80% en el pago a honorarios médicos y en el año siguiente destinó únicamente el 1% al mismo rubro. Tlaxcala ejerció el 77% de los recursos para el primer año en medicamentos y en el siguiente año gastó la mayor parte en pago de honorarios (65%). Debido a las situaciones anteriores, se firmó un acuerdo de gestión que estableció topes para el gasto en los diferentes rubros así como precios de referencia de los medicamentos. El acuerdo de gestión del 2009 estableció que el uso de los recursos líquidos de la cuota social y ASF se desinarán como máximo en 30% para la compra de medicamentos material de curación y otros insumos; 40% para contratación de personal; no menos del 20% de la cuota social para garantizar acciones de promoción, prevención y detección oportuna contenidas en el CAUSES y FPGC; y hasta el 6% para el gasto operativo y para el pago de personal administrativo de la unidad de protección social en salud de cada estado.

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3.4. Sobreprecios en la compra de medicamentos La compra de medicamentos, equipo y servicios lo realiza cada entidad federativa observando la Ley estatal de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. Sin embargo, se han encontrado irregularidades en el gasto en medicamentos, los cuales se pueden asociar tanto a prácticas de corrupción como a los problemas del mercado farmacéutico estatal. Al respecto, con información de 17 estados sobre tres claves de medicamentos, se encontraron grandes variaciones en el precio de compra al que fueron adquiridos en los estados: el precio de los electrolitos orales osciló entre 0.77 y 1.20 pesos por unidad, el precio del diclofenaco varió entre 3 pesos y 5.5 pesos por unidad y el precio del irbesartán/hidroclorotiazida, que sólo se adquirió en dos estados, uno lo compró a 336 pesos por unidad y la otra a 175 pesos. La gran variación de precios ha persistido. Por ejemplo, en 2008, como se muestra en la tabla 3.1, hay entidades que compraron a precios 10 veces más altos que la mediana del precio, destaca el precio de medicamentos como el diclofenaco y la metoclopramida cuyo precio máximo es más de 50 veces mayor a la mediana del precio. En total, de las 312 claves, 273 tuvieron una variación de más del 100% del precio máximo con respecto al precio mínimo. Tabla 3.1. concon mayor varianza en su 2008. Tabla 4.31 LosMedicamentos 10 medicamentos la mayor varianza en precio, precios en 2008 Mediana del precio Precio mínimo Precio máximo Precio máximo / Medicamento (pesos) mediana del precio Finasterida 142.50 3.40 794.0 5.6 Hidralazina 470.00 4.00 820.0 1.7 Atropina 129.20 1.82 293.0 2.3 Heparina 700.00 8.60 1203.0 1.7 Diazepam 29.10 2.20 303.3 10.4 Esomeprazol o Patoprazol o Rabeprazol u Omeprazol 9.00 2.90 381.4 42.4 Isoniazida-rifampicina 180.00 1.80 235.4 1.3 Epinefrina 184.00 3.30 415.0 2.3 Diclofenaco 6.88 2.90 366.0 53.2 Metoclopramida 2.75 1.40 154.5 56.2 Fuente: Evaluación del SPSS, 2009 (SSA/INSP, 2010), con base en datos de nueve estados.

Las compras con sobreprecios difícilmente se pueden explicar en su totalidad con problemas asociados al mercado (pocos proveedores o monopolios, bajo volumen de compra, etc.), lo cual hace pensar que se asocia con problemas de corrupción. La evaluación del 2009 (SSA/INSP, 2010) así lo señala: “Aún cuando existen diferentes causas de las variaciones en los precios de compra de los productos (por ejemplo el mecanismo de compra, el volumen de compra) es muy difícil explicar varianzas de esta magnitud. (No es posible plantear la causa debido a la relación entre el volumen y el precio de compra; tampoco se pueden explicar las diferencias a partir de las compras de volúmenes pequeños en farmacias privadas debidas a “emergencias”)”. (p. 180) 23

En los 9 estados analizados en la evaluación del 2009 se presentaron diferentes experiencias en la adquisición de medicamentos. En principio, no existe uniformidad en las leyes de adquisiciones estatales. En segundo lugar, los estados presentan licitaciones anuales y bianuales, pero en el caso de Hidalgo se realizan aproximadamente 30 al año. Las autoridades de Hidalgo señalaron que lo anterior se debe a las barreras que representan los trámites de la licitación y que restringen la participación de diferentes proveedores, al grado de que muchas licitaciones se declararon desiertas por lo que se recurrió a la compra directa. Por su parte, en el caso de Jalisco se argumenta ha tenido éxito la compra directa para todos su medicamentos a un solo proveedor, la tercerización de la adquisición y distribución de medicamentos. Dicho estado incluye al sector privado en cada etapa de la cadena del suministro de medicamentos, incluso en la subrogación de farmacias en centros de salud y hospitales públicos. Los primeros resultados apuntan a que en Jalisco ha habido un mayor abasto de medicamentos, pero lo logra a un mayor costo ya que esta entidad fue la entidad que registró el mayor gasto en medicamentos por afiliado. En contraste, el Distrito Federal señaló haber cancelado esta práctica (compra y distribución de medicamentos por parte de un solo proveedor privado) debido a la baja eficiencia de la compañía a la cual se subrogó el servicio. La elevada proporción de gasto en la compra de medicamentos en los primeros años del seguro popular, quizá más que responder a que los estados gastan de acuerdo a sus necesidades, se puede asociar a compras de medicamentos con sobreprecios, lo cual a su vez, se relaciona con problemas de corrupción. Ante el mal uso de los recursos en la compra de medicamentos y los problemas de mercado que enfrentan algunos estados, es necesario considerar si es conveniente que la compra se haga de manera centralizada. Lo anterior permitiría que se compren medicamentos de manera consolidada, entre estados y quizá junto con otras instituciones como el IMSS, y, por lo tanto, con un mayor poder de compra respecto a los precios. Asimismo, la compra centralizada podría facilitar la rendición de cuentas y evitar los problemas de corrupción en las licitaciones o compras directas de sobreprecios de medicamentos. Debido a la alta variabilidad en la compra de medicamentos entre estados, a partir del 2009 se emitieron las disposiciones para que las compras que realizan las entidades federativas se sujeten a los precios de referencia que publica la SSA. El ex comisionado nacional del SPSS, Salomón Chertorivski, sostuvo que las disposiciones que permitieron la publicación de precios de referencia para la compra de medicamentos muestran efectos favorables ya que en 2008 las diferencias de las medianas de compra entre los estados que más barato compraron y los que más caro lo hicieron fue de hasta 41 veces, mientras que en 2009, con la aplicación de las disposiciones, la diferencia era de 13 veces. Como resultado, los precios de algunos medicamentos se redujeron considerablemente.

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V.- CONCLUSIONES En este trabajo se analizaron los principales problemas en las fuentes de financiamiento y en el ejercicio de presupuesto del Seguro Popular. Para la elaboración del trabajo se revisaron distintas evaluaciones del SP, estudios académicos, así como estimaciones propias. Respecto a las fuentes de financiamiento se identificaron dos problemas: por un lado, se analizó el significativo sobrefinanciamiento que ocurría en el seguro popular debido a las diferencias que existía en el tamaño de familia promedio que eran beneficiadas por el programa. Dicho problema se solucionó cambiando la unidad de afiliación; se pasó de un esquema familiar a uno de afiliación individual. Gracias al tránsito del esquema de financiamiento por familia a personal, ocurrido a partir del 2010, fue posible liberar alrededor de $22,000 millones de pesos, los cuales; a su vez, permitieron afiliar cerca de 9.1 millones de personas, de las 12.4 millones de personas más que se afiliaron en 2010. De esta manera, de las 12.4 millones de personas más que se afiliaron en 2010 con respecto a 2009, alrededor de 9.1 millones de personas no significaron un incremento de recursos del seguro popular. Por otro lado, fue identificado un problema de alineación o acreditación de fuentes de financiamiento. En la medida en que se permitió acreditar partidas presupuestarias que existían desde antes de la introducción del seguro popular; ello ocasionó que únicamente la mitad de los recursos asociados al seguro popular son nuevos. Además, parte de los recursos alineados no corresponden a los servicios cubiertos por el seguro popular. Durante el período de 2007 a 2013, de acuerdo a estimaciones propias, se observó que la aportación solidaria federal, en promedio, se constituyó con recursos alineados en 70.5%, mientras que los recursos frescos fueron del orden de 29.5%. En 2013 es cuando se contaron con más recursos nuevos o frescos, los cuales constituyeron el 35.1% de la ASF total Al analizar las los problemas asociados al ejercicio del presupuesto, se observó que parte de los recursos que eroga el seguro popular, no corresponden a los servicios que estipula el CAUSES y el FPGC. Ejemplo de ello son el gasto destinado a medicamentos no contemplados por el CAUSES o la compra de vacunas contra la influenza que no está considera por el FPGC. Por otro lado, se identificaron diferencias considerables en el ejercicio del gasto que ejecutan las entidades federativas y en el ejercicio de un año a otro de una misma entidad. Finalmente, fueron señaladas las grandes diferencias que existen entre los precios de mercado de los medicamentos que se adquieren con recursos del seguro popular. Se encontró, por ejemplo, que hay entidades que compran ciertos medicamente a un precio cincuenta y seis veces mayor al promedio. Finalmente, una vez que toda la población objetivo esté afiliada se espera un mayor control en el ejercicio del presupuesto. Por un lado, ya no será posible ejercer recursos después del año fiscal puesto que la justificación se debía a que gran parte de los afiliados se registraban en el último trimestre. Por otro lado, el incremento de recursos del seguro 25

popular ya no será de acuerdo al aumento en el número de afiliados. Por lo tanto, la Comisión Nacional de Protección Social en Salud podrá definir una fórmula más equitativa en la distribución de recursos ya que actualmente la distribución de recursos seguía un criterio poblacional y de las fórmulas de distribución de los recursos alineados.

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