Evaluación de la intervención mínima en tabaquismo en el ámbito hospitalario

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ORIGINAL BREVE Evaluación de la intervención mínima en tabaquismo en el ámbito hospitalario

174.062

Gemma Nievaa,b, Antoni Guala, Silvia Mondona, Marc Walthera y Esteve Saltóc a

Unidad de Alcohología. Corporación Sanitaria Clínic. Barcelona. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.

b c

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Dado que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda incluir de forma sistemática en el trabajo clínico asistencial la intervención mínima sistematizada en tabaquismo, el objetivo principal de este artículo es averiguar en qué medida dicha intervención forma parte de la práctica habitual de los profesionales sanitarios que trabajan en unidades de hospitalización de un hospital general de Barcelona y, en segundo lugar, determinar la prevalencia de fumadores en 5 unidades. PACIENTES Y MÉTODO: Dicha intervención se evaluó a través de un cuestionario administrado a los pacientes ingresados en el momento del alta y de los informes de alta. RESULTADOS: El 18,8% de los pacientes eran fumadores. Aunque la mayoría de los informes (72,9%) incluía la situación relativa al tabaco, menos de una tercera parte de los pacientes (30,8%) recordaba que se les hubiera preguntado al respecto durante el ingreso. El consejo, la ayuda o la derivación para un seguimiento fueron la excepción. CONCLUSIONES: Cabe deducir que el tabaco sigue sin ser una prioridad a nivel hospitalario. Para lograr que la intervención mínima sistematizada que propone la OMS constituya la regla y no la excepción, se plantea la necesidad de sensibilizar, informar y formar en intervención mínima al personal sanitario que trabaja en los hospitales.

Palabras clave: Cesación tabáquica. Rol del médico. Rol del profesional de enfermería. Paciente ingresado. Consejo. Hospital general.

Evaluation of brief intervention for smoking cessation in hospitalized patients BACKGROUND AND OBJECTIVE: Since World Health Organization (WHO) recommends brief interventions for smoking cessation to be included systematically in daily practise as a part of clinical work, the main aim of this study is to know if this intervention is done by health professionals working in hospital wards in a general hospital in Barcelona. Secondly, to assess prevalence rates for smoking among patients of a general hospital in Barcelona/Spain. PATIENTS AND METHOD: Brief intervention was assessed asking inpatients at discharge and revising discharge reports. RESULTS: 18.8% of patients were current smokers. Although a majority of discharge reports (72.9%) included patient’s smoking status, less than a third of the patients (30.8%) remember having been asked during their stay in hospital. Advice, assistance to help quitting or an arrangement for follow up was exceptional. CONCLUSIONS: Smoking continues not being a priority in hospital setting. Results give some evidence for the need for raising awareness, inform and train health professionals working in hospitals in brief interventions for smoking cessation.

Key words: Smoking cessation. Physicians’ role. Nurses’ role. Inpatients. Counselling. General hospitals.

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Med Clin (Barc). 2007;128(19):730-2

El tabaquismo sigue siendo en los países desarrollados la primera causa de mortalidad y morbilidad evitables. La evidencia científica sobre los riesgos que para la salud de la población conllevan tanto el consumo de tabaco como la inhalación involuntaria del humo de tabaco es concluyente. En este marco es necesario el esfuerzo de toda la sociedad civil y especialmente de los profesionales sanitarios para frenar el hábito tabáquico. El ingreso hospitalario brinda a los profesionales sanitarios una oportunidad única para ayudar a dejar de fumar1. Los fumadores ingresados pueden ser más receptivos a los consejos antitabáquicos en un espacio donde se cuida su salud y donde fumar no está permitido. Además, el tabaco interfiere en su recuperación2, lo que se traduce en un coste hospitalario adicional. Por todo ello, los pacientes hospitalizados constituyen una población diana de intervenciones que faciliten el abandono del hábito de fumar1. De hecho, las intervenciones realizadas por los profesionales sanitarios durante el período de hospitalización que incluyen un mes de seguimiento han demostrado su eficacia3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda incluir de forma sistemática y habitual en el trabajo clínico asistencial la intervención mínima sistematizada (conocida como «las 5 A»), que describe en 5 partes diferenciadas4: a) preguntar (ask) a los pacientes si fuman y anotarlo, pues el hecho de preguntar sobre el hábito tabáquico y registrarlo en la historia clínica es una medida eficaz en el control y prevención del tabaquismo1; b) aconsejar (advise) el cese de manera personalizada (la eficacia del consejo ha sido ratificada por las revisiones de la Colaboración Cochrane5); c) valorar (assess) su disposición para dejar el tabaco; d) ayudarles (assist) a dejar de fumar ofreciendo apoyo y fármacos si son necesarios, ya que cuando el consejo se

complementa con la entrega de material de apoyo los porcentajes de abstinencia pueden aumentar hasta el 5-10% al año de seguimiento1, y e) ofrecer seguimiento (arrange follow up) cuando sea posible, ya que el seguimiento del proceso de deshabituación aumenta la eficacia6. Estas recomendaciones son relevantes para todos los profesionales de la salud y no solamente para aquellos que trabajan en la atención primaria. Según un estudio realizado sobre la práctica en atención primaria en nuestro país6, el 72% de los profesionales sanitarios dice preguntar regularmente, porcentaje que aumenta al 92,4% si el paciente tiene una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco. El 85,8% de los profesionales ofrece seguimiento y el 63,5% da algún material escrito para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. No disponemos de datos en el ámbito hospitalario español, pero en un estudio realizado en EE.UU. casi la mitad de los pacientes fumadores hospitalizados no recibieron consejo para dejar de fumar7. El objetivo de este artículo es averiguar en qué medida la intervención mínima antitabáquica forma parte de la práctica habitual de los profesionales sanitarios que trabajan en unidades de hospitalización de un hospital general de Barcelona y, en segundo lugar, conocer la prevalencia de fumadores entre los pacientes ingresados y su intención de dejar de fumar. Pacientes y método Se administró un cuestionario a todos los pacientes de 5 unidades de hospitalización del Hospital Clínico de Barcelona (Ginecología, Obstetricia, Medicina Interna, Traumatología y Psiquiatría) en el momento del alta, durante 2 semanas comprendidas en los meses de enero y febrero de 2006. Se excluyó a los pacientes con deterioro cognitivo importante. Dicho cuestionario constaba de 13 preguntas, 5 de las cuales evaluaban la intervención mínima de los profesionales sanitarios de acuerdo con el modelo de «las 5 A»: para evaluar el primer punto (preguntar, ask), se les preguntó si durante el ingreso hospitalario algún pro-

Correspondencia: Dra. G. Nieva. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Antigua Escuela de Enfermería, 5.ª planta. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Recibido el 13-7-2006; aceptado para su publicación el 4-1-2007.

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NIEVA G ET AL. EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN MÍNIMA EN TABAQUISMO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

TABLA 1 Situación tabáquica por sexo y unidad de hospitalización Unidad

Edad media (años)

Psiquiatría

47,8 (19)

Obstetricia Ginecología Medicina interna Traumatología

31,8 (5,2) 55,4 (18,6) 66,3 (17,9)

Total

61,5 (18,4)

No fumador/a

Fumador/a

Exfumador/a

Total

V: 3 (27,3%) M: 7 (53,8%) M: 25 (56,8%) M: 26 (68,4%) V: 3 (15,0%) M: 10 (62,5%) V: 3 (37,5%) M: 17 (85,0%) 94 (55,3%)

V: 6 (54,5%) M: 6 (46,2%) M: 5 (11,4%) M: 6 (15,8%) V: 4 (20,0%) M: 2 (12,5%) V: 2 (25,0%) M: 1 (5,0%) 32 (18,8%)

V: 2 (18,2%) M: 0 (0%) M: 14 (31,8%) M: 6 (15,8%) V: 13 (65,0%) M: 4 (25,0%) V: 3 (37,5%) M: 2 (10,0%) 44 (25,9%)

V: 11 (100%) M: 13 (100%) M: 44 (100%) M: 38 (100%) V: 20 (100%) M: 16 (100%) V: 8 (100%) M: 20 (100%) 170 (100%)

Los valores se expresan como media (desviación estándar) o número de pacientes (porcentaje). M: mujeres; V: varones.

fesional les había hecho alguna pregunta sobre el tabaco; para evaluar el segundo (aconsejar, advice), se les preguntó si algún profesional sanitario les había aconsejado que dejaran de fumar durante el ingreso; para el tercero (evaluar, assess) se les preguntó si algún profesional sanitario les había preguntado si querían dejar de fumar; para evaluar el cuarto punto (asistir/ayudar, assist) se les preguntó si algún profesional sanitario les había dado algún consejo o ayuda para dejar de fumar, y para evaluar el último punto (seguimiento, arrange follow-up) se les preguntó si algún profesional sanitario les había propuesto hacer seguimiento, por ejemplo, con su médico de familia. Además, el cuestionario recogía la situación tabáquica y, en el caso de los fumadores, la cantidad de cigarrillos diarios y cuánto tiempo tardaban en encender el primero del día como indicadores de dependencia8, el número de intentos previos para dejar de fumar, el tiempo de abstinencia durante el último intento y su intención de dejarlo en los próximos meses. Posteriormente, se consultaron los informes de alta para averiguar si en ellos constaba si el paciente era no fumador, fumador o exfumador y, en el caso de que fueran fumadores, si se indicaba alguna recomendación terapéutica o seguimiento. La expresión en el informe de «sin hábitos tóxicos» se consideró que incluía el tabaco. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 12.0 para el análisis exploratorio de los datos recogidos.

Resultados Un total de 170 pacientes contestaron el cuestionario. Dos se negaron a rellenarlo (uno de la Unidad de Psiquiatría y otro de Traumatología) y a otros 2 ingresados en Medicina Interna no se les administró por presentar deterioro cognitivo importante. El 22,9% de la muestra eran varones y el 77,1%, mujeres. Dicha diferencia se debió a la inclusión de 2 unidades cuya población es exclusivamente femenina: Ginecología y Obstetricia. La edad media (desviación estándar) de la población analizada fue de 51,5 (20,5) años.

El 55,3% eran no fumadores y el 18,8% fumadores; el 25,9% restante eran exfumadores y llevaban como mínimo un mes sin fumar. Los resultados por unidades y sexo se resumen en la tabla 1. Se observaron diferencias significativas en la prevalencia entre las diferentes unidades (χ2 = 32,65; grados de libertad [gl] = 8; p < 0,001). La Unidad de Psiquiatría tenía el mayor porcentaje de fumadores (intervalo de confianza del 95%, 30,4-41,6) y, a la vez, el menor porcentaje de no fumadores y exfumadores, en comparación con la proporción de fumadores en el resto de unidades. Tras el análisis estadístico se encontró relación entre las variables sexo y situación tabáquica (χ2 = 21,37; gl = 2; p < 0,001). Se hallaron más mujeres no fumadoras (intervalo de confianza del 95%, 4,6-71,4). Además, los fumadores eran más jóvenes que los no fumadores o exfumadores (F = 12,39; gl1 = 2; gl2 = 167; p < 0,001): 36,7 frente a 56,2 y 52,3 años de media, respectivamente. Los pacientes fumadores fumaban una media de 20,7 (14,2) cigarrillos diarios y el 31,2% encendía el primer cigarrillo en los primeros 5 min tras levantarse. Habían intentado dejar el tabaco 1,5 veces de media. Los pacientes exfumadores (n = 44) hacía, de media, 105 (125) meses que habían dejado el tabaco (casi 9 años), pero había una gran variabilidad. El 29% de los encuestados contestó que «seguramente sí» o «probablemente sí» querían aprovechar su estancia en el hospital para seguir sin fumar cuando llegaran a casa. Cuando se les preguntó si

intentarían dejar el tabaco en los 6 meses siguientes, el porcentaje ascendió al 37,5%. Excluyendo en ambas preguntas a los pacientes psiquiátricos, el porcentaje que dio una respuesta afirmativa a las 2 preguntas ascendió ligeramente hasta el 40%. En cuanto a la intervención de los profesionales, sólo el 30,8% de los pacientes contestó que se les había hecho alguna pregunta sobre el consumo de tabaco durante el ingreso y no había diferencias entre unidades. El 21,9% de los pacientes fumadores (n = 32) contestó que se les había aconsejado durante la hospitalización que dejasen de fumar y el 25% de los fumadores recordaba que se les había preguntado si querían hacerlo. Se ofreció algún tipo de ayuda en 2 casos (6,3%) y a un paciente (3,1%) se le recomendó hacer seguimiento con su médico de familia o en una unidad especializada (tabla 2). En el 72,9% de los informes de alta constaba la situación tabáquica. Ello incluye la expresión «sin hábitos tóxicos» en más de la mitad de casos. Se hallaron diferencias significativas entre unidades (χ2 = 65,56; gl = 4; p < 0,001): un 95,5% en obstetricia, un 88,9% en medicina interna, un 81,6% en ginecología, un 62,5% en psiquiatría y un 14,8% en traumatología. En ningún caso constaba en el informe de alta recomendación alguna en relación con el tabaco. Discusión Aunque el número de pacientes de cada unidad es limitado, los datos indican que las diferencias en la prevalencia de población fumadora en las diferentes unidades de hospitalización obedecen a diferencias de sexo, edad y enfermedad. Como era de esperar, la unidad de psiquiatría es la que presenta un número mayor de fumadores, el menor número de exfumadores y la única donde no hay ninguna mujer exfumadora. Estos resultados son coherentes con las dificultades añadidas de esta población para dejar de fumar. En la unidad de obstetricia, donde la mayoría de ingresadas eran madres recientes, el porcentaje de fumadoras (11,4%) es menor que el de

TABLA 2 Evaluación de las «5 A» y revisión de informes de alta por unidad Psiquiatría (n = 24)

Responden afirmativamente Preguntar (ask) (n = 170)a Aconsejar (advice) (n = 32)b Evaluar (assess) (n = 32)b Asistir/ayudar (assist) (n = 32)b Ofrecer seguimiento (arrange follow up) (n = 32)b El informe de alta incluye Situación tabáquica (n = 170)a Consejo, tratamiento o derivación (n = 32)b

Obstetricia (n = 44)

Ginecología (n = 38)

Medicina interna (n = 36)

Traumatología (n = 28)

Total

6 (25,0%) 2 (16,7%) 2 (16,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

19 (44,2%) 2 (40,0%) 2 (40,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

8 (21,1%) 1 (16,7%) 1 (16,7%) 1 (16,7%) 0 (0,0%)

13 (36,1%) 1 (16,7%) 2 (33,3%) 1 (16,7%) 1 (16,7%)

6 (21,4%) 1 (33,3%) 1 (33,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

52 (30,8%) 7 (21,9%) 8 (25%) 2 (6,3%) 1 (3,1%)

15 (62,5%) 0 (0,0%)

42 (95,5%) 0 (0,0%)

31 (81,6%) 0 (0,0%)

32 (88,9%) 0 (0,0%)

4 (14,8%) 0 (0,0%)

124 (72,9%) 0 (0,0%)

a

Referido a toda la muestra de pacientes independientemente de si fumaban o no; breferido sólo a los fumadores.

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otros estudios publicados9, debido probablemente a la alta prevalencia de mujeres orientales y latinoamericanas. En la unidad de traumatología ingresaron mujeres de mayor edad y, en consecuencia, la mayoría era no fumadoras. La población fumadora analizada presenta menor edad, menor número de cigarrillos al día y menor número de intentos previos que la población atendida en una unidad de tabaquismo especializada, según un estudio publicado recientemente10. Lo más relevante del estudio es el bajo porcentaje de pacientes que decían recordar que algún sanitario les había preguntado algo sobre el tabaco. Sorprende la discrepancia entre el 30,8% de pacientes que recuerdan haber sido interrogados sobre el tabaco y el 72,9% de informes de alta que incluyen una referencia explícita a los hábitos tóxicos del paciente. Aunque algunos pacientes pueden no recordar que efectivamente se les preguntó sobre el consumo de tabaco, también es probable que en algunos casos la frase «sin hábitos tóxicos» en el informe de alta se haya escrito de forma rutinaria y sin investigarlos adecuadamente. El consejo para abandonar el tabaco o la pregunta de si el paciente quiere dejarlo es poco frecuente, a pesar de su demostrada eficacia, mientras que la ayuda para dejar de fumar es bastante «rara» en las unidades de hospitalización analizadas. Nuestros datos ponen de manifiesto que más de un tercio de los fumadores hospitalizados se están planteando dejar de fu-

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mar. Frente a ello, la disposición a dejar de fumar sólo se evaluó en uno de cada 4 fumadores y la ayuda para abandonar el hábito tabáquico sólo se ofreció a un 6,3% de los fumadores (2 casos). Sin embargo, la realización del estudio en unidades de hospitalización con pacientes de características muy concretas (obstetricia, ginecología y psiquiatría) puede cuestionar la representatividad de la muestra. De los resultados obtenidos cabe deducir que el tabaco sigue sin ser una prioridad a nivel hospitalario. Queda un largo camino para lograr que la intervención mínima sistematizada que propone la OMS constituya la regla y no la excepción, un camino que empieza probablemente por los profesionales de la salud. Para que ello suceda, entre otras cosas habrá que cubrir las necesidades de sensibilización, información y formación en intervención mínima del personal sanitario, y dotar a los programas antitabáquicos de apoyo suficiente por parte de las instituciones.

Agradecimiento El presente estudio ha podido realizarse gracias al Institut Català d’Oncologia, a la Red de Hospitales sin Humo de Cataluña y a la colaboración del personal de enfermería de las unidades de hospitalización analizadas del Hospital Clínico de Barcelona.

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