ORIGINALES
Evaluación de la arteriopatía de los miembros inferiores por tomografía computarizada multidetector comparada con la angiografía por sustracción digital M.a D. Ferrer, A. J. Revert, Y. Pallardó, E. Esteban, J. Jomet y E. Mollá Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. España.
The evaluation of lower limb arteriopathy by multidetector computed tomography compared with digital subtraction angiography Objetivos. Evaluar la eficacia diagnóstica de la angiografía por tomografía computarizada multidetector (ATCM) en la arteriopatía de miembros inferiores (MMU), comparándola con angiografía por sustracción digital (ASD).
Objectives. To evaluate the diagnostic efficacy of multidetector computed tomography angiography (MDCTA) in lower limb arteriopathy (LLA) by comparing it with digital subtraction angiography (DSA).
Material y métodos. Se estudiaron 24 pacientes con arteriopatía de MMU. Se realizaron ATCM (4 detectores) y ADS realizando doble lectura entre las dos técnicas. Los territorios vasculares se dividieron para facilitar el análisis. Se calcularon sensibilidad (S), especificidad (E), prevalencia, valor predictivo positivo y negativo (VPP, VPN) y concordancia (test de Kappa). En arterias de tercera porción se estudió el rendimiento diagnóstico del ATCM realizando una curva ROe.
Material and methods. Twenty-four patients with LLA were studied. AII patients underwent MDCTA (four detectors) and DSA, with double reading between the two techniques. Vascular territories were divided to facilitate analysis. Sensitivity (S), specificity (Sp), prevalence, positive and negative predictive values (PPV, PNV), and concordance (Kappa test) were evaluated. In third-portion arteries, the diagnostic performance of MDCTA was evaluated using an ROC curve.
Resultados. El estudio ATCM para la evaluación de la patología arterial mostró: una S menor en el estudio de la arteria ilíaca primitiva y arteria ilíaca interna (S: 0,65 y 0,71) con E de 0,94 y de 1; en los demás territorios vasculares obtuvimos S próximas al, disminuyendo algo la E. La concordancia fue muy alta (kappa entre 0,62 y 1) en todos los territorios estudiados. La ATCM mostró más longitud de vaso que la ASD. En la tercera porción el mejor rendimiento diagnóstico (ROC) se obtuvo en la lectura de vasos patológicos.
Results. MDCTA study to evaluate arterial pathology showed: Lower sensitivity in the study of the internal iliac artery (S: 0.65 and 0.71) with Sp 0.94 and l. In the other vascular territories, S approached 1, with a slight decrease in Sp. Concordance with DSA was very high (kappa between 0.62 and 1) in all of the territories studied. MDCTA showed greater vessellongitude than DSA. In the third portion, the best diagnostic performance (ROC) was obtained in the reading of pathological vessels.
Conclusión. La ATCM presentó alta fiabilidad en el estudio de la arteriopatía de MMU, con alta concordancia respecto a la ASD. En vasos tortuosos la ATCM visualiza mallas lesiones, en cambio en vasos rectos y en tercera porción el estudio con ATCM visualiza más segmentos vasculares.
Conclusion. MDCTA was highly reliable in the study of LLA, with high concordance with DSA. In tortuous vessels, MDCTA depicted the lesions poorly; however, in straight vessels and third-portion vessels, MDCTA showed more vascular segments.
Palabras clave: tomografía computarizada, angiografía, estudios vasculares, contraste.
Key words: computed tomography, angiography, vascular studies, contrast.
E Correspondencia: M.' DOLORES FERRER PUCHOL. Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera. Clra. de Corbera, km l. 46600 Alzira. Valencia. España.
[email protected] Recibido: 6-IV-OS Aceptado: 24-1-06
l desarrollo de nuevas técnicas de imagen para el estudio de la patología arterial de los miembros inferiores (MMU) es continuo. La arteriografía por sustracción digital (ASD) está todavía considerada como el patrón de referencia para el diagnóstico de la arteriopatía periférica pese a estar asociada a un mínimo riesgo de morbimortalidadl. En publicaciones recientes se ha demostrado que la angiografía por tomografía computarizada multidetector (ATCM) tiene una alta fiabilidad para el estudio y caracterización de los vasos en las diferentes áreas anatómicas, incluyendo vasos intracerebrales y arterias viscerales y pulmonares 2-5 , pudiendo sustituir a la ASD. Sin embargo, en la arteriopa-
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tía de los MMU el estudio con detector simple presenta algunas limitaciones, sobre todo debido a la lenta adquisición y a una peor resolución en el eje longitudinal Z6. Recientemente, ha aparecido un artículo en la literatura que demuestra que la fiabilidad diagnóstica de la ATCM es muy alta e incluso es capaz de demostrar más segmentos arteriales en el estudio de los vasos de la tercera porción de los miembros inferiores 7 • El propósito de este estudio es comparar, en nuestro hospital, la fiabilidad diagnóstica de la ATCM con respecto a la ASD para la evaluación de la morfología luminal y el grado de estenosis en el estudio arterial de los MMU. Consideramos el artículo novedoso ya que hace una comparación exhaustiva de los diferentes grados de estenosis entre los hallazgos de ATCM y ADS.
MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron 24 pacientes, 19 hombres y 5 mujeres, con una edad media de 68,2 años y un rango comprendido entre 41 y 85, diagnosticados de arteriopatía periférica de los MMU, remitidos desde el Servicio de Cirugía Vascular de nuestro hospital. Los criterios de exclusión fueron los pacientes con insuficiencia renal (niveles de creatinina sérica superiores a 2 mg/dl), los alérgicos al contraste yodado y los pacientes que no daban el consentimiento para la realización de la prueba. Se excluyeron 8 pacientes, 5 con historia previa de insuficiencia renal y niveles de creatinina sérica superiores a 2 mg/dl, uno alérgico a los medios de contraste yodado y dos que no dieron su consentimiento para participar en el estudio. A los pacientes incluidos en el estudio se les realizó ATCM con un equipo multidetector, provisto de 4 filas (coronas) de detectores, y posteriormente una ASD en un intervalo de tiempo menor de 4 semanas entre las dos técnicas; la media fue de 5 días entre las dos pruebas, con un rango de 1 a 28. Ninguno de los pacientes presentó cambios clínicos significativos en el intervalo entre las dos exploraciones. A todos los pacientes se les explicó el procedimiento y se les entregó, días antes de la realización de ATCM y ASD, el consentimiento informado. Todos los métodos seguidos han cumplido las normas éticas del comité de investigación del centro y de la Declaración de Helsinki de 1975 con la revisión de octubre de 2000.
13 seg, obteniéndose unas 550 a 600 imágenes. La duración del examen, considerada desde que el paciente entra en la sala hasta tener las imágenes reconstruidas en la estación de trabajo, fue de 15-20 minutos. La administración de contraste se realizó con una bomba de inyección (Envision CT, Medras) a través de una cánula de 18-20 G situada, en general, en la vena antecubital y con un flujo de 3,5-5 ml/seg dependiendo del acceso venoso conseguido. Se inyectaron 120 mi de contraste yodado no iónico Iodixanol (Visipaque 320, Amershan). Para conseguir una adecuada opacificación de los vasos, el retraso para el inicio del barrido se calculó de forma individual para cada paciente con el sistema automático disponible en el equipo de TC (Sure Start, Toshiba). Este sistema utiliza la fluoroscopia con una baja dosis (120 Kv, 50 mA). Para determinar el momento de la adquisición se localizó la aorta abdominal a nivel del tronco celíaco (cuerpo vertebral DI2), donde se situó la toma de muestra para la medición de la densidad alcanzada en la aorta. La adquisición se inició cuando el valor de atenuación era mayor de 100 unidades Hounsfield. Con el fin de minimizar la irradiación del paciente las adquisiciones de la muestra no se realizaron hasta pasados 10 segundos desde el comienzo de la inyección del contraste intravenoso.
Post-procesado de la imagen en la angiografía por tomografía computarizada multidetector Las imágenes se visualizaron y se procesaron en la estación de trabajo de reconstrucción 3D (Vitrea 2 de Vital Images). Se realizaron reconstrucciones volume rendering muy útiles para obtener un efecto angiográfico y proyección de máxima intensidad (MIP); un ejemplo de ello lo mostramos en la figura l. En las imágenes 3D habitualmente no se eliminaron las estructuras óseas. También se efectuaron reconstrucciones multiplanares (MPR) cuando fueron necesarias. Las imágenes perpendiculares al eje del vaso se utilizaron para la valoración del grado de estenosis. Las imágenes fueron enviadas al sistema de archivo y distribución de imágenes (PACS Insignia Medica) para su visualización posterior en las estaciones de trabajo, tanto diagnósticas como clínicas, ya que nuestro hospital funciona como un entorno sin placas.
Técnica de la arteriografía por sustracción digital Técnica de la angiografía por tomografía computarizada A todos los pacientes se les realizó el estudio de ATCM con un equipo Aquilion multicorte de 4 filas de detectores (Toshiba). Los pacientes se colocaron en decúbito supino, con los pies dirigidos hacia el tubo, así al desplazar la mesa hacia fuera nos permite ampliar la cobertura y poder incluir en el barrido el abdomen y los MMU completos. No se sujetaron las piernas con cintas, aunque sí se les indicó a los pacientes que mantuvieran los pies con una ligera rotación interna para desplegar la trifurcación poplítea y tener mayor facilidad en las reconstrucciones posteriores. El estudio se realizó en una sola adquisición desde el diafragma hasta incluir los pies, con los siguientes parámetros: 0,5 seg de rotación, colimación de 2 mm, avance de mesa 22 mm/seg; pitch o factor de paso 5,5, 120 Kv Y 300 mA (150 mAs). Los cortes axiales se reconstruyeron con un grosor de 2 mm a intervalos de 1 mm. La media de la duración del estudio, tomando como momento inicial el comienzo de la inyección de contraste, fue de 40 seg, con una duración del barrido de 12 a
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Se realizó con equipo V Integris 5000 (Philips Medical System, Holanda). En todos los pacientes se realizó la exploración con un catéter pig-tail de 5 fr, que se colocó por encima de la bifurcación aórtica. En 4 pacientes el acceso arterial fue braquial izquierdo, en el resto la punción se realizó por vía femoral derecha o izquierda. Se utilizó contraste no iónico Iodixanol (Visipaque 320, Amersham) y se realizaron series desde la aorta lumbar inmediatamente por debajo de la salida de las arterias renales hasta el pie, con un flujo de contraste de 30 a 15 mi por segundo en cada serie. Cuando se consideró necesario se realizaron también proyecciones oblicuas para estudiar mejor una lesión determinada.
Lectura de las imágenes La lectura de los casos se realizó por dos radiólogos de manera independiente que interpretaron los hallazgos de ambas técnicas (ATCM y ASD).
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Fig. l.-A) Estudio 3D VR (volume rendering) donde se observan todos los sectores necesarios para el diagnóstico de la enfermedad arteriosc\erosa con una sola administración de contraste y con la posibilidad de realizar múltiples ángulos de visión. Incidentalmente podemos observar los riñones en herradura. B) Estudio MPR con reconstrucciones multiplanares.
Los territorios vasculares se dividieron para facilitar su estudio en: aorta lumbar, arterias ilíacas primitivas, arterias ilíacas internas, arterias ilíacas externas, arterias femorales comunes, arterias femorales superficiales, arterias femorales profundas, arterias poplíteas y arterias de la tercera porción (arteria tibial anterior, arteria tibial posterior y arteria peronea). No se estudiaron las arterias propias del pie. Se evaluó si eran normales o patológicas; en el caso de que fueran patológicas se estudió si existía estenosis, estratificando el grado de la misma en 1: < 50%,11: 51-74%,1II: 75-99% Ygrado IV: obstrucción. La cuantificación de la estenosis se realizó mediante la relación entre el diámetro de la estenosis y el distal, cuando el vaso ya tiene una luz normal. La medición se realizó utilizando el sistema de medición electrónica de la estación de trabajo. También se identificaron la localización y la longitud de la estenosis. En el caso de obstrucción se identificaba dónde se situaba la repermeabilización distal. Se consideró como patrón de referencia la arteriografía y para cada uno de los territorios vasculares por separado se calculó la sensibilidad (S), la especificidad (E), la prevalencia de la enfermedad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN). Se estudió el grado de concordancia para cada una de las lecturas entre ATCM y ASD realizando el test de Kappa. Para las arterias de la tercera porción se agruparon todos los vasos y se calculó la S, la E, el VPP y el VPN, y se estudió el rendimiento diagnóstico de la ATC, determinando curvas ROC y evaluando el punto de corte idóneo para el diagnóstico. La lectura de los hallazgos en la ATCM para la realización de la curva RüC se realizó valorándolos como: patológico, probablemente patológico, dudoso, probablemente normal y normal, comparándolos posteriormente con los hallazgos de la ASD. Se evaluó como arteria patológica cuando no existía ninguna duda sobre la patología de la misma por parte del lector de los hallazgos en la ATCM; probablemente patológica se definió a la imagen que aunque no presentaba una seguridad en la patología precisa no presentaba la morfología normal, dudosa hacía referencia a que la imagen no permitía establecer ningún tipo de diagnóstico, probablemente normal se refería a que el lector de las imágenes valoraba la imagen como sana aunque sin la certeza absoluta y normal cuando no existía ninguna duda sobre la ausencia de patología en esa arteria. Somos conscientes de que esta escala de valoración es subjetiva, pero la práctica habitual del diagnóstico por la imagen presenta en ocasiones este tipo de apreciaciones
que no siempre son aseveraciones completas, puesto que el patrón de referencia es la ASD (la imagen de ésta sólo puede tener dos valores: normal y patológico).
RESULTADOS Todos los pacientes toleraron bien la realización de la ATCM así como la ASD. El realce de los vasos que se consiguió fue adecuado para una correcta valoración de todos los vasos incluidos en el estudio y la realización de las reconstrucciones necesarias. Todos los resultados están calculados para un intervalo de confianza del 95%. En nuestro estudio la S global es del 87% Y la E del 89%. El resumen de los resultados (S, E, VPP, VPN, prevalencia de la patología y test de Kappa) por cada sector arterial estudiado está representado en la tabla l. En resumen, la S de la ATCM disminuyó en el estudio de la arteria ilíaca primitiva (0,65) y en la arteria ilíaca interna (0,71). Ambas tenían en común que no seguían un trayecto recto sino que se trataba de vasos tortuosos. En el resto de territorios vasculares estudiados las S han estado cercanas a 1 y la E entre 0,78 a 1. El acuerdo inter-técnica, representado por el test de Kappa, ha dado resultados muy buenos, con Kappa entre 0,62 y 1; incluso en ocasiones el estudio con ATCM ha sido capaz de ver más lesiones que la arteriografía (fig. 2).
Estudio de la tercera porción Los vasos de la tercera porción se agruparon. Se siguió considerando a la ASD como patrón de referencia y la lectura de las arterias infrapoplíteas se valoró en la ATCM haciendo una gradación de los hallazgos en: patológicas, probablemente patológicas, dudosas, probablemente normales y normales. Hallando la S, E, VPP Y VPN en los diferentes puntos de corte, es decir, valorando en un primer lugar qué S y E obtenemos si sólo estudiamos las lecturas patológicas, posteriormente si le agregamos las lecturas de los probablemente patológicos, luego si añadimos a éstos los dudosos Ypor último si además añadimos los probablemente normal. Una vez obtenidas las diferentes S, E, VPP Y
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TABLA 1 RESUMEN DE LOS RESULTADOS Aorta lumbar Ilíaca primitiva Ilíaca interna
Na S E VPP VPN PREVb Kappa
24 1 0,78 0,88 1 0,63 0,81
48 0,65 0,94 0,85 0,83 0,35 0,62
48 0,71 1 I 0,95 0,15 0,81
Ilíaca externa Femoral común Femoral profunda Femoral superficial Poplítea
48 0,91 0,92 0,77 0,97 0,23 0,77
48 1 0,88 0,55 1 0,13 0,65
47 1 I
1 I 0,02 1
47 0,97 0,78 0,88 0,93 0,62 0,77
46 0,86 0,94 0,96 0,80 0,63 0,77
aNúmero de casos leídos. bPrevalencia de la patología en nuestra muestra. S: sensibilidad; E: especificidad: VPP: valor predictivo positivo: VPN: valor predictivo negativo. En negrita los resultados comentados.
A Fig. 2.-El estudio con angio-TC nos pennite visualizar mejor los vasos infrapoplíteos comparado con la angiografía digital.
VPN, tenemos los mejores resultados en las lecturas de los vasos patológicos, probablemente patológicos y dudosos (tabla 2). La representación de la curva ROC se expone en la figura 3.
DISCUSIÓN
En la última década se ha demostrado que la angio- TC es útil en la valoración de las arterias carótidas, renales y pulmonares 3 • Inicialmente, para la realización de estos estudios angiográficos con Te se utilizaron equipos con una sola fila de detectores, con
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el principal inconveniente de que no disponían de la velocidad de barrido adecuada para el estudio de segmentos largos. Esta limitación reducía la aplicación de la técnica en la enfermedad arterioesclerosa de los MMU, que requiere un gran segmento de adquisición, desde el diafragma hasta los pies. Los equipos con múltiples filas de detectores, al incrementar la velocidad de barrido y la resolución en el eje longitudinal (z), han contribuido de manera relevante al desarrollo de la angio- TC para el estudio por técnicas no invasivas de la patología arterial de los MMU6.7. Así, es posible obtener de forma sencilla un análisis de la aorta abdominal, de los vasos ilíacos y de los MMU con una sola in-
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TABLA 2 0,80
ARTERIAS DEL SECTOR INFRAPOPLÍTEO. SE EXPONEN LOS VALORES OBTENIDOS EN LA CURVA ROC EN LOS DIFERENTES PUNTOS DE CORTE "O
Punto de corte en la lectura de laATCM
s
Lectura de ATCM patológico Lectura de ATCM patológico + probable patológico Lectura de ATCM patológico + probable patológico + dudoso Lectura de ATCM patológico + probable patológico + dudoso + probablemente normal
0,55
0,73
0,68
0,79
E
VPP
VPN
0,60
al
:g :.c '¡ji
al
(J)
0,40
0,20
0,73
0,76
0,98
0,86
0,98
0,83
0,81
0,81
0,00 + - - - - - - - , - - - - - - - r - - - - - - , 0,05 0,10 0,15 0,00 Especificidad
s:
sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
yección de contraste y una única adquisición. Sin embargo, la ASD sigue siendo todavía el patrón de referencia de imagen para el estudio de la arteriopatía periférica, con el inconveniente de que se trata de un método invasivo y, aunque presenta una baja tasa de morbimortalidad, no está exenta de riesgos inherentes a la técnica 1• La comparación de nuestros resultados con los de otros trabajos es difícil debido a los distintos métodos usados para la gradación de la enfermedad, ya sea la medición sobre los cortes axiales o en las reconstrucciones (MIP, MPR o VR); también es diferente en cada trabajo el grado a partir del cual se considera una estenosis significativa y, por último, hay trabajos que consideran los casos como falsos negativos o positivos sólo si el cambio de grado pudo influir en el tratamiento del paciente. En la bibliografía revisada la ATCM, en general, tiene una S y una E alta, sobre todo en cuanto se refiere a las estenosis severas y a la obstrucción, así como una concordancia alta inter-técnicas S•9 • Ofer et al lo obtienen una S del 90,9% y una E del 92,4% utilizando las imágenes axiales y las reconstrucciones MIP para la valoración de la estenosis. En el trabajo de Martín et aF la S para la detección de las estenosis mayores del 75% es del 92% y la E del 96%; en el caso de que se trate de una obstrucción la S de la técnica es del 88% y la E del 97%. Para Ota et al ll la S es del 99,2% y la E del 99,1 %, pero este cálculo se realizó para estenosis superiores al 50% y no consideraron los sectores vistos en la ATCM y no visualizados en la ASD. En el estudio de Romano et al l2 1a S y la E son del 93% y del 95%, respectivamente, pero en este trabajo no se consideraron falsos negativos o positivos si el cambio de grado no influía en el tratamiento. En nuestro estudio la S global ha resultado del 87% y la E del 89%, disminuyendo la S en las arterias ilíacas primitivas y en las internas, teniendo estos vasos en común que eran vasos tortuosos, lo que dificultó la realización de las mediciones. En el resto de los sectores los resultados han sido buenos y la concordancia alta. En comparación con los demás trabajos publicados la S y E han sido ligeramente inferiores; pensamos que el hecho de haber realizado una valoración global, incluyendo en el cálculo las estenosis < 50%, ha contribuido al descenso de nuestros resultados. En el trabajo de Martin et al el cálculo de S y E sólo se realizó para estenosis> 75%.
_
XV (Dispersión) 1
1 Patológico 2 Pat + prob patológico 3 Pat + prob pat + dudoso 4 Pat + prob pat + dudoso + prob normal
Fig. 3. -Curva de rendimiento diagnóstico (ROC) en la lectura de las arterias de la tercera porción. pat: patológico; prob: probablemente.
En cuanto a los resultados obtenidos en las arterias infrapoplíteas, hay casos en los que la ATCM es capaz de ver más segmentos arteriales permeables que la ASD; esto está bien documentado en la literatura, sobre todo en aquellos pacientes que presentan obstrucciones proximales7.ll.13.l4. La existencia de estenosis severas u obstrucciones en los vasos provocan una variación importante en los tiempos de relleno afectando a la calidad inicial de los estudios de ASD y obligando a inyecciones repetidas y selectivas del medio de contraste para conseguir una adecuada visualización de los segmentos distales. Rubin considera que una de las ventajas de la ATCM sobre la ASD radica en que consigue con una sola administración de contraste un adecuado teñido de los vasos distales a una obstrucción o estenosis severa l4 . Para Ota, es la mayor resolución de contraste de la ATCM la que permite que con una escasa tinción de los vasos éstos puedan visualizarse, la sangre con contraste llega a través de vasos colaterales ll . En el trabajo de Martin et al, la visualización de más segmentos en ATCM que en la ASD, especialmente en los vasos de la pantorrilla (arterias tibial anterior, posterior y peronea), resultó ser una de las causas de discrepancia al comparar las técnicas 7. El uso de los cortes axiales junto a las reconstrucciones para valorar los vasos le confiere a la ATCM una serie de ventajas. Las luces excéntricas en un vaso estenótico se pueden delimitar más fácilmente en la ATCM por la visualización en el plano transversal, mientras que en la ADS necesitamos nuevas adquisiciones con proyecciones oblicuas que al final pueden o no incluir el diámetro menor del vaso. Además, la ATCM permite el estudio de la pared del vaso a diferencia de la ASD, proporcionando datos acerca de las características de las placas, blandas o calcificadas y su morfología. Esta información de la pared del vaso ocluido, tanto en su extremo proximal como distal, obtenida a partir de los planos transversales, es muy útil para planificar el tratamiento de revascula-
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rización ya sea percutáneo o quirúrgico con by pass, que obliga a saber en qué estado se encuentra el extremo distal y si hay vaso sano para establecer la anastomosis. Otra de las ventajas que aporta la ATCM a partir de las imágenes transversales es el estudio no sólo de los vasos, sino también de todas las estructuras incluidas en el campo de visión, unido además a las posibilidades de manejo de esta información que hoy en día ofrecen las estaciones de trabajo. Así hace posible el estudio anatómico extraluminal que en ocasiones es la causa de la clínica; un ejemplo de esta situación es el atrapamiento de la arteria poplítea por el gemelo o por aneurismas poplíteos trombosadosl 5 . En resumen, el uso de los planos transversales en la ATCM nos permite en una sola adquisición y embolada de contraste: una delimitación más fácil de la estenosis, distinguir las características de la pared del vaso y de las placas que producen la estenosis u obstrucción, estudiar el lecho vascular distal a la oclusión y, por último, identificar lesiones extravasculares causantes de la clínica. Dos situaciones provocaron dificultades en la valoración de las estenosis: las calcificaciones extensas y los vasos muy tortuosos. Las calcificaciones severas y circunferenciales de las paredes vasculares impiden la correcta valoración del grado de estenosis en las reconstrucciones en VR y MIP. En estos casos se deben valorar las reconstrucciones MPR (multiplanares) y, fundamentalmente, las imágenes transversales, aunque debido al artefacto de endurecimiento que generan las placas calcificadas es difícil la determinación de la luz permeable. Por otro lado, en la valoración de los vasos con un trayecto tortuoso la ATCM tiene limitaciones, ya que en ellos es complicado conseguir el plano perpendicular a su eje longitudinal, lo que hace difícil la lectura real de la estenosis. La ATCM tiene dos inconvenientes relevantes para la valoración de los pacientes con arteriopatía periférica que son, por un lado, el uso de radiación ionizante y, por otro, la utilización de contrastes yodados. La irradiación no deber ser una limitación importante al tratarse de enfermos con una edad avanzada, salvo en los pacientes con enfermedad de Buerger, aun así la irradiación se debe minimizar al máximo optimizando los protocolos de adquisición. Nosotros no podemos ofrecer datos relativos a la dosis de irradiadiación recibida por nuestros pacientes debido a que ni el equipo de TC ni el de ASD disponen de datos de lectura. No obstante, Rubin et al calcularon la irradiación recibida por los pacientes en su estudio de comparación entre la ASD y la ATCM y para ellos la dosis de irradiación es mucho menor, 3,9 veces l4 . Los contrastes yodados están asociados a nefrotoxicidad, por lo que su uso se debe restringir en los pacientes con deterioro de la función renal; de todas maneras están considerados como seguros y bien tolerados incluso en los pacientes de alto riesgo l6 . La angio-resonancia magnética (RM) también es una técnica no invasiva para el estudio de las estructuras vasculares que se ha demostrado útil en la arteriopatía de los MMU. Comparado con la ATCM tiene la ventaja de no utilizar radiación inonizante ni usar contraste potencialmente nefrotóxico para realizar el estudio. Por el contrario, la resolución espacial de la angio-RM es menor, los estudios consumen más tiempo, está sujeta a mayores artefactos y existe una mayor variabilidad de técnicas de adquisición. Como conclusión, consideramos que si bien estos resultados son preliminares, la ATMC es una alternativa razonable al uso de otras técnicas de imagen para la evaluación de los pacientes con enfermedad vascular de los MMU, y parece la técnica más pro-
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metedora debido a la facilidad para su realización, su rapidez y la amplia disponibilidad que comienza a tener en los hospitales.
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Declaración de conflicto de intereses. Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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