Evaluación cognitiva y afrontamiento como predictores del bienestar futuro de las pacientes con cáncer de mama

Revista Latinoamericana de Psicología Fundación Universitaria Konrad Lorenz [email protected]

ISSN (Versión impresa): 0120-0534 COLOMBIA

1995 Javier Ferrero Berlanga / Mercedes Toledo Aliaga / M. Pilar Barreto Martín EVALUACIÓN COGNITIVA Y AFRONTAMIENTO COMO PREDICTORES DEL BIENESTAR FUTURO DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Revista Latinoamericana de Psicología, año/vol. 27, número 001 Fundación Universitaria Konrad Lorenz Bogotá, Colombia pp. 87-102

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal Universidad Autónoma del Estado de México http://redalyc.uaemex.mx

REVISTA ]995

LATINOAMERICANA 27 VOLUMEN

DE PSICOLOGIA N°] 87-102

EVALUACION COGNITIVA V AFRONTAMIENTO COMO PREDICTORES DEL BIENESTAR FUTURO DE LAS PACIENTES CON CANCER DE MAMA JAVIER FERRERO BERLANGA*. MERCEDES TOLEDO ALIAGA y M. PILAR BARRETO MAR'I1N

Universidad de Valencia. España ABSTRACT The predictive role of the way in which caneer patients face their iílness, on future quality of Iife, was investigated. Participants were 68 women with recent diagnosis of caneer. They were psychologically assessed in three ocassions, with the Spanish version ofthe Mental Adjustmentto Caneer(M.A.C.) scale, and the Quality ofLife Questionnaire oftheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(Q.L.ofE.O.R.T.C.). Also, the possible predictive role of the medical variables was studied. Results indieate that among the medical variables only physical symptoms was correlated to future welfare. On the psychological variables (cognitive evaluation and coping), it was found that better results were associated to "spirit of struggle", and "negation" of the disease; "helplessness" and "fatalism", and "anxious concern", were associated to disconfort present and future. Results are discussed in the light ofthe general theoretical frameworlc of the investigation. Key words: Cancer, coping, quality of life, vulnerability.

* Dirección: Javier Ferrero Berlanga, Facultad de Psicología, Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Universidad de Valencia, Av. Blasco 1blU\ez, 21. 46010· Valencia, España.

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INTRODUCCION El diagnóstico de un cáncer de mama y los tratamientos que lo acompañan son sin duda elementos capaces de mermar el bienestar psicológico de las mujeres sometidas a esta experiencia; no obstante, la literatura pone de manifiesto que este efecto pernicioso es relativamente breve, y que la mayoría de las pacientes alcanzan con el tiempo sus estándares previos de bienestar (por ejemplo, Siegel, 1990), llegando incluso algunas pacientes a informar de cambios favorables en su calidad de vida tras el diagnóstico de cáncer (por ejemplo, Taylor, 1983). Sin embargo, una amplia minoría de pacientes (del 20 al 30%) presenta complicaciones psicológicas a largo plazo derivadas de su condición de pacientes oncológicos, complicaciones que suelen tomar la forma de ansiedad, depresión o baja autoestima (Morris, 1979; Tross y Hollan; Siegel, 1990). Además de los efectos atribuibles a la pérdida de la mama, este malestar puede derivarse de lo que se ha dado en llamar "el síndrome de Damocles" (Koocher y O'Malley, 1981; Quigley, 1989) o "aprieto existencial" (Weisman, 1976), expresiones que recogen la conciencia de vulnerabilidad a la enfermedad (posibilidad de recaída) así como las limitaciones que perciben las pacientes a la hora de desarrollar un proyecto vital a largo plazo, esto es, a la hora de hacer planes para el futuro. Sean cual fueren los componentes de este malestar, es interesante desarrollar procedimientos que permitan predecir qué pacientes presentarán mayor problemática psicosocial en el futuro a partir de la información disponible en los primeros momentos tras el diagnóstico; esto es, dada la variabilidad en las respuestas a largo plazo al diagnóstico, convendría contar con medios para determinar a priori qué pacientes recuperarán por sus medios sus niveles previos de bienestar y cuáles tienen mayor riesgo de desarrollar alguna de las complicaciones descritas en la literatura. Este interés por detectar precozmente a estos grupos de pacientes tiene en su base la posible implementación de procedimientos de intervención psicológica preventivos. Como señalan Worden y Weisman (1984), proporcionar apoyo psicológico a todas las pacientes de cáncer de mama, si tenemos en cuenta que la mayoría se recuperan sin ayuda, es poco razonable en términos de costosbeneficios, yendo además en detrimento de la calidad de la atención a quienes realmente lo necesitan. Proporcionar ayuda tan solo a quien la solicita o muestra explícitamente su malestar implica que la paciente ha de llegar a encontrarse muy mal antes de que se tome ninguna medida, y algunos resultados sugieren que es muy frecuente que la problemática psicológica pase desapercibida para el personal sanitario (Cunningham, 1988). Con todo ello, Worden y Weisman (1984) subrayan la importancia de contar con criterios de selección que en los

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momentos iniciales indicaran protocolizada para recuperarse.

qué pacientes

necesitarán

ayuda externa

Son varios los factores propuestos como potenciales predictores, y recogen tanto aspectos físico-médicos, como demográficos y psicológicos. Dada la posible aparición de recaídas y tratamientos adicionales, a largo plazo es esperable encontrar más problemas psicológicos en las pacientes con peor pronóstico médico (Vinokur, Threatt, Caplan y Zimmerman, 1983). Además, una peor condición física, en tanto que deterioro del estado funcional o presencia de sintomatología, se asocian a peores resultados (Quigley, 1989). También es posible que el tipo de cirugía de mama modifique cualitativamente el rango de problemas psicosociales que pueden surgir (Rowlland y Holland, 1989). En otro orden de cosas, una mayor edad parece asociarse a mejores resultados psicológicos (Meyerowitz, 1980), y el apoyo social disponible se vincula a mayor bienestar (Bloom, 1982). Por último, el modo en que las sujetos evalúan y afrontan su situación de enfermedad puede modular los efectos psicosociales a largo plazo de haber sufrido cáncer de mama (véase Ferrero, 1993 para una amplia revisión). En el trabajo que presentamos a continuación, se trató de poner a prueba el posible papel predictivo de las dimensiones evaluativas y de afrontamiento propuestas por el equipo de Greer (ver, por ejemplo, Moorey y Greer, 1989), tras más de una década de investigación. Estos autores proponen que el modo en que las sujetos evalúan y afrontan un diagnóstico de cáncer puede puntuarse sobre cinco dimensiones a las que subyace un esquema cognitivo relativo al significado del diagnóstico, a las posibilidades de control sobre la enfermedad y a la visión del pronóstico y que pueden describirse en los siguientes términos: -Espíritu de lucha: visión del diagnóstico como un reto, visión optimista del pronóstico, creencias de control sobre el curso de la enfermedad y presencia de respuestas de afrontamiento dirigidas a combatir la enfermedad. -Desamparo/desesperanza: visión de la enfermedad como una pérdida irreparable, visión negativa del pronóstico, percepción baja de control y ausencia de respuestas de afrontamiento. -Preocupación ansiosa: visión de la enfermedad como una amenaza, incertidumbre respecto al pronóstico y respecto a la posibilidad de ejercer control y presencia de respuestas de afrontamiento conductuales. -Fatalismo: visión del diagnóstico como una amenaza menor, aceptación de cualquier pronóstico y baja percepción de control.

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-Negación: visión del diagnóstico como una amenaza mínima, visión positiva del pronóstico y ausencia de evaluaciones relativas al control. Tales dimensiones, se han vinculado empíricamente tanto al bienestar de las sujetos (v.g. Watson, Greer, Rowden y otros, 1991) como a sus tasas de supervivencia (v.g. Greer, 1991). Se pretende comprobar si además pueden ser elementos eficaces para predecir el malestar futuro. PROCEDIMIENTO Muestra La muestra del presente estudio estuvo constituida por todas las pacientes con cáncer de mama no metastático que acudieron por primera vez al Servicio de Hematología y Oncología del Hospital Clínico Universitario de Valencia (España) durante el año 1991, Yque cumplían una serie de requisitos: no haber recibido aún ningún tratamiento médico por su enfermedad distinto de la cirugía, no presentar deterioro físico o mental evidente, no padecer ninguna enfermedad grave concurrente, no contar con una historia previa de enfermedad maligna y presentar una edad comprendida entre los 25 y los 75 años. Un total de 69 pacientes reunieron estos requisitos; no obstante, una de ellas declinó participar en el estudio, con lo que la muestra definitiva quedó constituida por 68 pacientes. Sin embargo, 2 pacientes no completaron el seguimiento y una tercera no complementó uno de los pasos. La muestra presentó una edad media de 52.75 años, con una desviación típica de 12, siendo la paciente más joven que participó en el estudio de 27 años de edad, y la mayor de 74. Por lo que respecta al estadio en el momento del diagnóstico, cabe decir que 12 pacientes fueron diagnosticadas en estadio 1 (17.6%),42 en estadio 11(61.8%) y 14en estadio ID (20.6%). Tras la cirugía, 17 pacientes no recibieron quimioterapia adyuvante, 9 recibieron 3 ciclos y 20 recibieron 8 ciclos; las 22 pacientes restantes, fueron sometidas a tratamiento neoadyuvante, con lo que la intervención médica se inició con 3 ciclos de quimioterapia, seguida de cirugía de mama y otros 3 ciclos de quimioterapia. Por lo que respecta a la cirugía, 48 pacientes fueron sometidas a mastectomía radical modificada, mientras que las otras 20 sufrieron cirugía conservadora. La radioterapia fue utilizada en 26 casos, y 23 de las pacientes recibieron hormonoterapia. Diseño El presente estudio, puede describirse como el seguimiento longitudinal del bienestar y el modo de evaluar y afrontar la enfermedad de la muestra de

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pacientes descrita en el apartado anterior. Hasta la fecha, las pacientes han sido evaluadas psicológicamente en tres ocasiones. La primera se llevó a cabo después de que las pacientes fueran informadas por el oncólogo de su diagnóstico y del tratamiento que iban a recibir; en este momento, todas las pacientes, excepto las que recibieron tratamiento neoadyuvante, ya habían sido sometidas a cirugía de mama. La segunda evaluación se llevó a cabo aproximadamente 3 meses después, y la siguiente, a los 6 meses de la primera, cuando todas las pacientes habían finalizado los tratamientos (a excepción de la hormonoterapia). En todos los casos, las medidas psicológicas exploraron períodos de tiempo en lo que los efectos secundarios agudos de los tratamientos médicos no estaban presentes. Instrumentos Psicológicos Las dimensiones de evaluación cognitiva y afrontamiento propuestas por el equipo de Greer fueron evaluadas mediante una versión española de la escala Mental Adjustment to Cancer (M.A.C., de Watson, Greer y Bliss, 1989). La versión original, cuenta con 40 ítems que se agrupan en 5 subescalas referidas a cada una de las dimensiones ya mencionadas (Espíritu de Lucha, Desamparo! Desesperanza, Fatalismo, Preocupación Ansiosa y Negación). No obstante, la subescala de Negación está constituida por un ítem único, y los mismos autores desaconsejan su utilización. En su lugar, se arbitró un procedimiento alternativo de medida de este constructo, que siguiendo la sugerencia de Weisman (1979) tomó la forma de una pregunta abierta sobre el nombre de la enfermedad de la paciente; las respuestas se calificaron en 4 niveles según un patrón prefijado (puntuación l a quien reconocía el carácter maligno de su trastorno; puntuación 2 quien lo creía o sospechaba; puntuación 3 si indicaban que era benigno pero "estaba a punto de" o "iba a" convertirse en maligno o entendían que eran tratadas por razones profilácticas; y puntuación 4 si desvinculaban totalmente su trastorno del cáncer). El bienestar de las pacientes fue evaluado mediante una versión castellana para cáncer de mama del Cuestionario de Calidad de Vida de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (Q.L. of E.O.R.T.C., de Aaronson, Bullinger y Ahmedzai, 1988), desarrollada en nuestro contexto (Barreto, Pascual, Lluch y otros, 1990). Se trata de un instrumento modular con subescalas que evalúan los siguientes aspectos: nivel funcional, sintomatología física difusa, distrés psicológico, problemas socio-familiares, problemas sexuales y satisfacción con los cuidados médicos. Cuenta además con dos ítems tipo Likert de 7 ni veles destinados a evaluar respectivamente la percepción subjetiva global de la calidad de vida y la percepción subjetiva global de la salud por parte de las pacientes.

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ANALISIS y RESULTADOS Variables Físico-Médicas y Calidad de Vida Dado el papel atribuido en la literatura a algunas variables relativas a la enfermedad y su tratamiento como determinantes del bienestar presente y futuro, se llevaron a cabo una serie de análisis para estudiar la relación del bienestar (distrés psicológico, problemas socio-familiares, problemas sexuales, satisfacción con los cuidados médicos y percepción global de la calidad de vida) con el protocolo de tratamiento, el tipo de cirugía, el estadio en el momento del diagnóstico, el deterioro en el nivel funcional informado, lasintomatología física difusa y el bienestar físico subjetivo. Además, se atendió a la posible relación entre el bienestar y la edad de las pacientes. Por lo que respecta al protocolo general del tratamiento, se llevaron a cabo una serie de análisis de varianza con el fin de determinar si los 4 tipos de tratamiento daban lugar a diferencias significativas en los criterios de bienestar en alguno de los pases. Por lo que se refiere al primer y segundo pase de cuestionarios, ninguno de los análisis arrojó diferencias ni siquiera marginalmente significativas entre los 4 grupos. En el tercer pase, tan solo una variable, la de problemas socio-familiares, mostró un análisis de varianza significativo (p = 0.024), indicando las pruebas a posteriori que las pacientes con 8 ciclos de quimioterapia presentaban más problemas de esta área que las que sólo recibieron honnonoterapia. Por lo que respecta a la cirugía (radical vs. conservadora) las pruebas "t" de Student indicaron que en el primer pase las pacientes con cirugía conservadora valoraban en términos más positivos su calidad de vida global (p 0.035), pero esta diferencia no se mantenía en pases ulteriores de los cuestionarios. Las pacientes no mostraron diferencias en el resto de variables.

=

Ninguno de los análisis de varianza llevados a cabo tomando como variable independiente el estadio en el momento del diagnóstico resultó significativo en ninguno de los pases. Tampoco el nivel funcional se asoció significativamente con el bienestar de las pacientes en ninguna ocasión de medida (aunque de un modo marginalmente significativo, en el primer pase el mayor deterioro en el nivel funcional se asociaba a una mayor problemática en el área sexual, con p 0.052).

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Los análisis de regresión tomando como variable independiente las puntuaciones en la escala de sintomatología física difusa, dieron lugar a numerosos análisis de varianza significativos. Atendiendo a las correlaciones, estos resultados pueden exponerse como sigue: en los tres pases, las puntuaciones elevadas

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en la escala de sintomatología se asociaron a peores percepciones subjetivas globales de la calidad de vidad(p=O.OOI, p=0.013 y P