ARTICLE IN PRESS Enferm Clin. 2010;20(3):147–152
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Estudio prospectivo de temperatura timpa ´nica en pacientes sometidos a trasplante hemopoye ´tico Cristo ´bal Meseguer-Lizaa,, Amor Caravaca-Herna ´ndezb, Josefa Solano-Antolinosb, ´nchezb, Carmen Sa ´nchez-Martı´nezb, Salvador Lo ´pez-Martı´nezb, Susana Meseguer-Sa b b Miriam Camargo-Portal y Julianna Szendrei-Kovacs a
Departamento de Enfermerı´a, Universidad de Murcia, Murcia, Espan ˜a Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, Espan ˜a
b
Recibido el 12 de mayo de 2009; aceptado el 7 de enero de 2010
PALABRAS CLAVE Temperatura timpa ´nica; Fiebre; Mucositis; Trasplante hemopoye´tico
Resumen Objetivo: Durante el trasplante hemopoye ´tico el paciente se puede ver afectado por variaciones te´rmicas de su organismo relacionables con potenciales o reales complicaciones. Ante este contexto clı´nico y cambios normativos ineludibles nos planteamos como objetivos, comprobar si las equivalencias indicadas por la bibliografı´a se ajustan a nuestra realidad clı´nica; y, comprobar la posible influencia de la presencia de mucositis en la determinacio ´n de la temperatura timpa ´nica. Me ´todo: Se ha realizado un estudio descriptivo prospectivo sobre 776 casos en la unidad de trasplante hemopoye´tico del Hospital Morales Meseguer, de Murcia, del 13 de marzo al 15 de septiembre de 2002, en paciente sometidos a trasplante hemopoye´tico. En el tratamiento estadı´stico se ha aplicado el test de chi cuadrado y un IC del 95%. Resultados: La temperatura media timpa ´nica obtenida en el oı´do derecho es de 37,4 1C, mientras que la axilar fue de 36,54 1C. Como principal variable relacionada encontramos la presencia de mucositis grado II, como mı´nimo. Conclusiones: Diversos autores indican que la temperatura timpa ´nica pese a la rapidez, fiabilidad y ausencia de repercusio ´n sobre el medio ambiente esta ´ sujeta a diversos imponderables que pueden inducir a errores diagno ´sticos y en su decisio ´n clı´nica. En nuestro estudio, los esta ´ndares de normalidad han diferido de los obtenidos debido, entre otros factores, a que los esta ´ndares esta ´n referidos a personas sanas, mientras que en nuestro caso, las determinaciones se realizaron en personas convalecientes con mucositis. Por tanto, dado que el contexto clı´nico condiciona la fiabilidad del procedimiento, este me´todo no es aplicable en nuestra pra ´ctica clı´nica asistencial. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (C. Meseguer-Liza). 1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2010.01.008
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KEYWORDS Tympanic temperature; Fever; Mucositis; Haemopoietic transplant
C. Meseguer-Liza et al
Prospective study of tympanic temperature in patients undergoing haemopoietic transplant Abstract Objective: During haemopoietic transplant, the patient may be affected by body temperature variations which may be associated with potential or real complications. In this clinical context and due unavoidable changes in values, we established as objectives; to check whether the reference values stated in the literature are adapted to our clinical reality, and to check the possible influence of mucositis in the determination of the tympanic temperature. Method: A prospective descriptive study was performed on 776 cases in the Haemopoietic Transplant Unit of the Hospital Morales Meseguer, of Murcia, from the 13 March to the 15 September of 2002, in patients undergoing stem cells transplant. A 95% confidence level has been applied to the Chi2 test in the statistical analysis. Results: The mean tympanic temperature obtained in the right ear was 37.4 1C, whereas the axillary mean was 36.54 1C. Grade II mucositis was found to be the main associated variable. Conclusions: Some authors suggest that the tympanic temperature, despite the speed, reliability and lack of impact on the environment, is subject to many uncertainties that can lead to diagnostic errors and subsequent clinical decision. In our study, the reference values have differed from those previously obtained due to, among other things, them being values associated to healthy people, whereas in our case, the determinations were made in convalescents with mucositis. Therefore, given that the clinical condition affects the reliability of the tympanic readings, this method is not applicable in our clinical care. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Que ´ se conocoe La lectura timpa ´nica es el me´todo ma ´s utilizado para determinar la temperatura corporal en la pra ´ctica clı´nica actual.
Que ´ aporta La posible relacio ´n de la mucositis con la determinacio ´n de temperatura timpa ´nica. Se establece que el contexto clı´nico condiciona la fiabilidad del procedimiento y por tanto no es aplicable en la pra ´ctica clı´nica a la que se hace referencia.
Introduccio ´n La medicio ´n de la temperatura corporal, entendida como el resultado del equilibrio entre el calor producido por los procesos orga ´nicos y el perdido hacia el ambiente exterior1,2 constituye una constante en la actividad diaria de enfermerı´a. Tradicionalmente, la medicio ´n de la temperatura se ha realizado con termo ´metros de mercurio a pesar de ser el me ´todo menos exacto por su variabilidad en relacio ´n al tiempo destinado a su determinacio ´n, a la situacio ´n circulatoria de los pacientes y a los factores del entorno que pueden afectarla3. Adema ´s, diversos autores indican que la determinacio ´n ma ´s fiable es la realizada a trave´s de un cate´ter termisor situado en la arteria pulmonar3–7.
´n transitoria tercera que El RD 414/19968, en su disposicio desarrolla la normativa europea sobre seguridad y contaminacio ´n ambiental, establecı´a el 30 de junio de 2004 como fecha lı´mite para la utilizacio ´n de termo ´metros clı´nicos de mercurio debido a su repercusio ´n sobre el medio ambiente. En consecuencia, surgı´a la necesidad de escoger un nuevo me´todo de medida, de la vasta gama que existe en el mercado, que se adecuara al contexto del presente estudio: el trasplante de progenitores hematopoye´ticos. A este tipo de intervencio ´n se someten personas afectadas fundamentalmente por leucemias, neoplasias linfoides y hematolo ´gicas con el objetivo de sustituir la me´dula o ´sea enferma por otra sana o bien implantar la del propio paciente una vez tratada la enfermedad subsidiaria de ella. Ası´, durante el mismo puede aparecer como complicacio ´n, en ma ´s del 75% de los pacientes, una inflamacio ´n generalizada de toda la mucosa del tracto digestivo denominada mucositis. En la de ´cada de los an ˜os 90 y hasta el an ˜o 2003 son numerosos los estudios5–7,9,10 que valoraban la fiabilidad de varios me´todos10–13, en su mayorı´a en pacientes pedia ´tricos y en ingresados en unidades de cuidados intensivos, en los cuales era habitual que manifestasen sus reservas sobre algunos de ellos, como la determinacio ´n de la temperatura timpa ´nica14–20. Sin embargo, la implantacio ´n de dicho me ´todo en la pra ´ctica clı´nica habitual parece estar totalmente instaurado sin que se siga cuestionando la seguridad de la utilizacio ´n de dichos instrumentos pese a las evidencias internacionales publicadas posteriormente21–25. En el contexto clı´nico del estudio, durante el transplante de progenitores hematopoye´ticos, los pacientes son
ARTICLE IN PRESS Estudio prospectivo de temperatura timpa ´nica en pacientes con mucositis sometidos a un estrecho control de la temperatura ya que su estado de inmunosupresio ´n, la afectacio ´n de piel y mucosas por la quimioterapia y/o radioterapia, las alteraciones nutricionales, etc. elevan sustancialmente el riesgo de infeccio ´n, ya sea por microorganismos exo ´genos o endo ´genos. Adema ´s, se debe destacar el proceso febril, como la principal manifestacio ´n del proceso mo ´rbido y considerarlo como una urgencia en pacientes neutrope´nicos o a los que se les esta ´ induciendo la misma. En el presente estudio, al igual que en otros12,26–29, estaba protocolizado que, salvo escasas excepciones justificadas clı´nicamente y no presentes en los pacientes incluidos en el estudio, una temperatura axilar igual o superior a 38 1C supone la puesta en marcha de una serie de intervenciones como la recogida de hemocultivos, urocultivos y cultivos de las zonas o lesiones potenciales de infeccio ´n, ası´ como la instauracio ´n de cobertura antimicrobiana o la administracio ´n de antipire´ticos, como ma ´s habituales. Inicialmente se ofrecio ´ la utilizacio ´n de termo ´metros de lectura infrarroja timpa ´nica que, a priori, ofrecı´an sustanciales mejoras respecto al me´todo utilizado habitualmente mediante columna de mercurio, tales como la rapidez, comodidad para el paciente, o la recogida del dato de forma directa e inmediata por el personal de enfermerı´a. Adema ´s, se reduce la posibilidad de que se produzcan accidentes, tanto de los pacientes como del personal que los maneja, por rotura del continente del mercurio, normalmente de cristal, ası´ como la contaminacio ´n ambiental secundaria al vertido del metal. Por otro lado, los termo ´metros de lectura infrarroja timpa ´nica, obtienen la temperatura a trave´s del calor desprendido en forma de radiacio ´n infrarroja por la membrana timpa ´nica que comparte el riego sanguı´neo con el hipota ´lamo, lo que permite obtener una temperatura central sin utilizar medios invasivos6,8,10,13, por lo cual se establece una diferencia de 0,5 1C entre la lectura timpa ´nica y la axilar3. Sin embargo, pese a las ventajas que aporta el nuevo me´todo, tales como la rapidez en la lectura, la reduccio ´n de accidentes o la comodidad para el paciente y el personal de enfermerı´a, por la importancia y consecuencias que conlleva el proceso febril en el contexto del presente estudio y ante la ausencia de evidencias al respecto se plantearon una serie de cuestiones que consideramos debı´an tenerse en cuenta antes de adoptar un nuevo me´todo de medida: comprobar si las equivalencias indicadas por la bibliografı´a se ajustan a nuestra realidad clı´nica, comprobar la fiabilidad del nuevo me´todo diagno ´stico en nuestro contexto asistencial e identificar si la presencia de mucositis en el paciente condiciona la validez de las lecturas timpa ´nicas. A la vista de los objetivos presentados se plantea la siguiente hipo ´tesis: la determinacio ´n de la temperatura corporal mediante lectura timpa ´nica infrarroja en pacientes sometidos a trasplante hemopoye´tico es igual de fiable que la determinacio ´n con termo ´metro de columna de mercurio.
Me ´todo Se realizo ´ un estudio descriptivo prospectivo sobre los 10 pacientes ingresados en la unidad de trasplante hemopoye´tico
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del Hospital General Universitario Morales Meseguer, de Murcia, del 13 de marzo al 15 de septiembre de 2002. No se contemplaron casos durante el mes de agosto por periodo de vacaciones estival. Se define como caso la lectura de temperatura apareada realizada, axilar y timpa ´nica. Obtenie´ndose un total de 817 durante el periodo de observacio ´n. Las determinaciones se han realizado utilizando 4 equipos de lectura infrarroja de la membrana timpa ´nica modelo Geniuss y las correspondientes fundas desechables para el cono lector, y 4 termo ´metros de mercurio de bulbo largo Artsanas, permaneciendo en cada habitacio ´n un termo ´metro timpa ´nico y otro de mercurio, segu ´n establecen los procedimientos de funcionamiento interno de la unidad. A cada paciente se le registro ´ la temperatura axilar y timpa ´nica de forma simulta ´nea, de forma que la timpa ´nica se determinaba al finalizar la determinacio ´n axilar, siguiendo la pauta horaria establecida en funcio ´n del estado clı´nico, habitualmente cada 6–8 h. Las determinaciones de temperatura timpa ´nica fueron realizadas por el personal auxiliar de enfermerı´a, al que se instruyo ´ previamente al inicio del estudio sobre el manejo del equipo siguiendo las recomendaciones del fabricante tal y como consideran algunos autores14,17, siempre en el oı´do derecho, dado que en la bibliografı´a consultada no se justifica lo contrario o se recomienda este hecho5. Ası´ mismo, no se hizo retraccio ´n del pabello ´n auditivo tal y como recomendaba el fabricante y corrobora el estudio de Rodrı´guez et al7. En todos los casos, el conducto auditivo se encontraba libre de cerumen. Se estimo ´ el error de los 5 observadores mediante la determinacio ´n de la temperatura en ambos oı´dos, en la misma persona y de forma consecutiva sin que conociesen las lecturas realizadas por cada uno de ellos. Las determinaciones de temperatura axilar eran realizadas por el personal de enfermerı´a, estableciendo como principales condiciones la bajada de la columna a un nivel inferior a 35 1C justo antes de colocarlo y mantenerlo 10 min en la axila izquierda. Segu ´n el protocolo de funcionamiento interno, se considera un paciente como febril, a aquel con temperatura axilar igual o superior a 38 1C. La recogida de los datos se realizo ´ de acuerdo a un registro de disen ˜o propio que incluı´a las variables de estudio: nombre del paciente, edad, sexo, diagno ´stico me´dico, tipo de acondicionamiento, grado de mucositis, temperatura axilar, temperatura timpa ´nica, fecha y hora de realizacio ´n de la lectura, estancia media, frecuencia cardiaca y nivel de hemoglobina. El tratamiento estadı´stico se ha realizado con el paquete informa ´tico SPSS para Windowss (Versio ´n 10.0), efectua ´ndose estadı´stica descriptiva de las variables y posteriormente comparaciones utilizando la prueba T de Student para datos apareados en los que se comparo ´ el grado de acuerdo entre ambos me´todos de determinacio ´n, su relacio ´n con la presencia o ausencia de mucositis y variando la temperatura a la que se consideraba el pico febril de acuerdo a la equivalencia indicada por la bibliografı´a y el fabricante de los equipos infrarrojos, todo ello con un IC del 95%.
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Resultados De los 817 casos registrados, se han considerado como va ´lidos 776, sufriendo un porcentaje de datos perdidos del 5%, en los que no se ha dispuesto de ambas determinaciones. Ası´ pues, tras realizar un total de 1.552 mediciones va ´lidas de temperatura axilar y timpa ´nica, los resultados obtenidos fueron: La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 45,4 an ˜os, con un rango entre 20–63 an ˜os. Siendo el 60% de los pacientes hombres. Los diagno ´sticos ma ´s frecuentes en la muestra han sido los de Linfoma No Hodgkin y Mieloma Mu ´ltiple, con un 30% en cada caso. El tratamiento ma ´s administrado, en el 30% de los casos, como re ´gimen de acondicionamiento ha sido la combinacio ´n fludarabina y melfala ´n. Se realizaron 5 trasplantes aloge´nicos emparentados, 4 autotrasplantes y un ingreso por pancitopenia en estudio. La estancia media realizada es de 24,4 dı´as, con una DE de 79,7 dı´as y un rango entre 4–39 dı´as. La frecuencia cardiaca media fue de 84 latidos por minuto, con una desviacio ´n esta ´ndar de 721 latidos y un rango entre 58–126 latidos por minuto. El valor medio de hemoglobina en los hombres fue de 14,3 mg/dl, con una desviacio ´n esta ´ndar de 70,7 mg/dl y un rango entre 11,2 y 18,6 mg/dl. En el caso de las mujeres, su valor medio fue de 12,7 mg/dl, con una DE de 70,6 mg/dl y un rango entre 10,1–14,6 mg/dl. La temperatura media axilar obtenida en la muestra es de 36,7 1C, con una desviacio ´n tı´pica de 0,661, mientras que la temperatura timpa ´nica nos arroja una media de 37,1 1C, con una desviacio ´n tı´pica de 0,654. Siendo la diferencia entre ambas temperaturas estadı´sticamente significativa (po0,004). Al analizar las diferencias par a par y relacionarlas con la variable mucositis (tabla 1), se observo ´ que:
Cuando su valoracio´n era igual o superior a )Grado 1*, la diferencia entre las temperaturas medias fue de 0,3 1C.
Mientras que en ausencia de dicha variable, valorado como )Grado 0*, la diferencia obtenida fue de 0,4 1C, con una po0,05.
C. Meseguer-Liza et al
Tabla 1
Grados afectacio ´n mucositis
Signos y sı´ntomas
Grado
Asintoma ´tico Palidez sin pe ´rdida de continuidad Palidez con pe´rdida de continuidad, pero tolera ingesta Tolerancia ingesta lı´quida y derivados la ´cteos ´nicamente u Intolerancia a la ingesta lı´quida y so ´lida
0 1 2 3 4
Prevention and Treatment of Oral Mucositis in Cancer Patients. Best Practice. Vol.2, issue 3, page 1, 1998.
Tabla 2 Distribucio ´n de los casos considerando la temperatura de corte en 38 1C T aZ38 1C
TImpa´nica sı´
Timpa´nica No
Total
Axilar Si Axilar No Total
48 39 87
4 685 689
52 724 776
Kappa ¼0,662.
Tabla 3 Distribucio ´n de los casos considerando la temperatura de corte en 38,5 1C T aZ38,5 1C
Timpa´nica Sı´
Timpa´nica No
Total
Axilar Si Axilar No Total
23 7 30
20 726 746
43 733 776
Kappa ¼0,612.
En este caso, el ´ndice ı Kappa entre ambas determinaciones es de 0,612 (IC 95% 0,469–0,756), que indica igualmente una concordancia moderada entre los dos me ´todos diagno ´sticos.
Discusio ´n Si se establecen tablas de contingencia tomando como punto de corte los 38 1C, obtenemos que en 685 casos, que suponen el 88,27% de la muestra, coincidieron los 2 procedimientos en la ausencia de fiebre. Hubo 4 casos en los que, segu ´n la lectura axilar habı´a fiebre, pero que la temperatura timpa ´nica no detecto ´. Se registraron 39 casos en los que, segu ´n la lectura timpa ´nica, habı´a fiebre, pero que para la temperatura axilar no (tabla 2). El ´Indice Kappa entre ambas determinaciones es de 0,662 (IC 95% 0,564–0,760), que indica una concordancia moderada entre los 2 me´todos diagno ´sticos. Adema ´s, si se aumentaba la temperatura de corte hasta los 38,5 1C, segu ´n la equivalencia propuesta por la bibliografı´a y el fabricante respecto a la axilar, el nu ´mero de casos no identificados por el me´todo infrarrojo ascendı´a hasta los 20 casos, mientras que el nu ´mero de casos no detectados por el termo ´metro de mercurio desciende hasta 7 (tabla 3).
Los resultados del presente estudio coinciden con diversos autores3,14,17 en que la determinacio ´n de la temperatura timpa ´nica exige aprendizaje y entrenamiento, pues de otro modo se observa variabilidad entre las mediciones realizadas por diferentes personas y que las comparaciones entre las temperaturas axilares y timpa ´nicas ofrecen correlaciones de´biles y diferencias estadı´sticamente significativas, que contribuyen a cuestionarnos la fiabilidad del nuevo me´todo. Algunos autores9,14,22,23 concluyen que los termo ´metros o ´ticos carecen de precisio ´n, presentando una amplia variabilidad de los valores normales segu ´n la edad. Adema ´s, partimos de la base que el me ´todo ma ´s fiable para la medicio ´n de la temperatura lo constituye la obtenida a trave´s de un cate´ter termistor situado en la arteria pulmonar que, por razones obvias este no puede aplicarse a todos los pacientes, ma ´xime existiendo me ´todos incruentos
ARTICLE IN PRESS Estudio prospectivo de temperatura timpa ´nica en pacientes con mucositis
Tabla 4
Diferencias con la presencia de mucositis
Mucositis
XY
p
Sı´ No
0,319 1C 0,447 1C
0,05 0,05
de, a priori, similar fiabilidad3,5,8. En el contexto del estudio, los pacientes incluidos no portan el tipo de cate´ter indicado. Por ello, los termo ´metros timpa ´nicos parecerı´an, en primera instancia, la mejor opcio ´n al proporcionar una medida central, comodidad para el usuario, rapidez, facilidad de uso y no contaminar el medio ambiente al carecer de mercurio. En relacio ´n a la presencia de mucositis, los resultados indican que esta coincide con una reduccio ´n de la diferencia entre los dos tipos de lecturas (tabla 4). Este hecho podrı´a estar justificado por la afectacio ´n de´rmica a nivel del conducto auditivo externo o de la membrana timpa ´nica relacionada con la administracio ´n de quimioterapia, al igual que sucede en la mucosa orofarı´ngea, afectando las capas ma ´s superficiales y provocando su desvitalizacio ´n, e induciendo que la temperatura obtenida pueda ser inferior, si bien no se han podido consultar estudios publicados al respecto. En el contexto del presente estudio, esta ´ establecida la consideracio ´n de pico febril cuando la temperatura axilar es Z38 1C, momento en el que se ponen en marcha diversos procedimientos como la recogida de hemocultivos cada 24 h, como se ha indicado anteriormente. Por tanto, en el presente contexto clı´nico, la diferencia en el nu ´mero de determinaciones a favor de la temperatura timpa ´nica supondrı´a un mayor gasto a diversos niveles, sin que hasta el momento, dispongamos de evidencia de que clı´nicamente actua ´semos mejor, objetivo fundamental de nuestra asistencia. Adema ´s, esta aparente mayor sensibilidad de la temperatura timpa ´nica no ha permitido detectar 20 picos febriles sı´ detectados por el termo ´metro de mercurio cuando la consideracio ´n de pico febril se aumentaba hasta los 38,5 1C, tal y como recogen los estudios consultados que cuantifican la diferencia entre ambas medidas en 0,5 1C a favor de la lectura infrarroja. Si a esto an ˜adimos que, tal y como recogen Marı´n et al3, la curva de dilatacio ´n del mercurio disminuye a medida que aumenta la temperatura, hace incrementar las reservas sobre la lectura infrarroja timpa ´nica como me ´todo habitual para determinar la temperatura en el contexto clı´nico analizado. Como posibles limitaciones a nuestro trabajo podemos considerar el nu ´mero de pacientes incluidos en el mismo, si bien pensamos que el nu ´mero total de casos considerados compensa esta circunstancia. A la vista de los resultados obtenidos, se puede concluir que: la diferencia bruta de 0,5 1C entre la temperatura axilar y timpa ´nica no se mantiene cuando se comparan las mediciones par a par. La presencia de mucositis disminuye las diferencias existentes entre ambos me´todos de medida, lo cual puede hacer pensar en una posible influencia de dicha variable. La temperatura timpa ´nica queda sujeta a
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diversas variables que condicionan su fiabilidad en el presente contexto clı´nico y, por tanto, la confianza en la pra ´ctica segura con nuestros pacientes, por lo que no se puede considerar como va ´lida. Por u ´ltimo, serı´a necesario seguir investigando al respecto para poder adaptar nuestros procedimientos clı´nicos a los nuevos me´todos disponibles, tal y como establece el marco normativo vigente.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Agradecimientos A los pacientes incluidos en el trabajo, por su comprensio ´n durante tantos dı´as. A nuestras compan ˜eras auxiliares de enfermerı´a, sin cuya colaboracio ´n este trabajo no habrı´a visto la luz. A Eva Abad, responsable de investigacio ´n de la direccio ´n de enfermerı´a del Hospital Morales Meseguer en el periodo de estudio, por su paciencia, orientacio ´n e intere´s.
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