Behavioral Psychology / Psicología Conductual, Vol. 18, Nº 1, 2010, pp. 197-216
ESTUDIO PRELIMINAR SOBRE LA EFICACIA DE LA TERAPIA DIALÉCTICO-COMPORTAMENTAL EN PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y BULIMIA NERVIOSA Azucena García Palacios1,2, María Vicenta Navarro Haro1, Verónica Guillén3, Helio Marco1,4 y Cristina Botella1,2
Universitat Jaume I; 2CIBER Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBEROB); 3Universidad de Zaragoza; 4Centro Clínico Previ (España)
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Resumen El trastorno límite de la personalidad (TLP) constituye uno de los cuadros psicopatológicos más complejos y difíciles de abordar. Uno de los programas de tratamiento que ha demostrado eficacia empírica es la Terapia dialéctico-comportamental (Dialectical Behavior Therapy, DBT). El TLP aparece a menudo como condición comórbida en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y suele ser indicativo de un peor pronóstico. El objetivo del presente trabajo es ofrecer datos de la eficacia preliminar de la DBT con la presentación de dos casos diagnosticados de TLP y bulimia nerviosa tras ser tratados durante un año. Los resultados de este estudio indican una disminución de las conductas desadaptativas de regulación del afecto, abuso de tóxicos, conductas autolesivas, sintomatología depresiva (BDI-II) y comer emocional (EES), número de ingresos hospitalarios, puntuaciones menores en la escala de interferencia y gravedad valorada por el clínico y un aumento en la escala de evaluación de la actividad global (Eje V, DSM-IV-TR) de las pacientes. Estos datos preliminares confirman la posible eficacia de la DBT para tratar pacientes con TLP grave y TCA. PALABRAS CLAVE: Trastornos de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastornos de la conducta alimentaria, terapia dialéctico-comportamental.
Correspondencia: Azucena García Palacios, Universitat Jaume I, Dpt. Psicología Básica, Clínica y Psicobiología, Avda. Vicent sos Baynat s/n., 12071 Castellón (España). E-mail:
[email protected] Agradecimientos: Este trabajo ha sido financiado por el Plan de Promoción de la Investigación de la Universitat Jaume I, Fundació Caixa Castelló Bancaixa: Tratamiento psicológico de la personalidad patològica en los trastornos de la conducta alimentaria” (P1-1B2005-32) y por CIBER. CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición is an initiative of ISCIII.
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Abstract The borderline personality disorder (BPD) is very complex psychopathologically and one of the psychological problems most difficult to treat. One of the treatment programs that has demonstrated to be effective empirically is Dialectical Behavior Therapy (DBT). BPD is often encountered as a comorbid condition in eating disorders what is usually a factor of worse prognosis. The aim of the present study is to offer preliminary evidence of the efficacy of DBT in two cases with a diagnosis of BPD and bulimia nervosa after one year of treatment. The results of this study showed decreases in desadaptative behaviours to regulate affect, substance abuse, self-mutilation behaviors, depressive symptoms (BDI-II), emotional eating (EES), number of hospitalizations, lower scores in global impairment and severity rated by the clinician, and higher scores in global assessment of functioning (Axis V, DSM-IV-TR). These preliminary data showed the possible efficacy of DBT to treat patients with severe BPD and eating disorders. KEY WORDS: Personality disorders, borderline personality disorder, eating disorders, dialectical behavior therapy.
Introducción Los trastornos de la personalidad se caracterizan por un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto (APA, 2000). A diferencia de lo que ocurre con la personalidad no patológica, la inflexibilidad y la rigidez en el patrón de funcionamiento característico de estos trastornos hace muy complicado el cambio (García Palacios, 2006). Dentro de estos trastornos, el trastorno límite de la personalidad (TLP) constituye uno de los retos más difíciles en el campo de la salud mental, y la terapia resulta, en la mayoría de los casos, frustrante, siendo abordada con cierta aprensión por los clínicos (Caballo y Camacho, 2000; Caballo, 2008). El TLP afecta a alrededor de un 2% de la población general, aproximadamente al 10% entre los sujetos atendidos en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20% entre los pacientes psiquiátricos ingresados (Selva, Bellver y Carabal, 2005). El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR, APA, 2000) define el TLP como un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta. Belloch y Fernández Álvarez (2002) caracterizan a los pacientes límite por la inestabilidad y la ambivalencia de la personalidad en prácticamente todos los ámbitos de sus vidas. Son personas impulsivas, impredecibles y a menudo explosivas. Este trastorno de la personalidad no tiene un buen pronóstico e incluso pueden esperarse graves complicaciones médicas y sociales una vez comenzado el tratamiento. La conducta autodestructiva que presentan estos pacientes unida a la posibilidad de que algún sujeto se suicide durante la intervención, dificulta aún más el tratamiento. A su vez, el TLP presenta una alta comorbilidad con otros trastornos clínicos. Uno de los grupos de trastornos que con más frecuencia aparecen de forma comórbida son los trastornos de la conducta alimentaria (TCA).
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Los TCA son alteraciones importantes de las conductas relacionadas con la ingesta, consecuencia de los dramáticos esfuerzos por controlar el peso y la silueta. El DSM-IV-TR (APA, 2000) incluye entre los TCA a la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los trastornos de la conducta alimentaria no especificados donde se clasifican síndromes parciales, casos atípicos, o el trastorno por atracón. La tasa de prevalencia de estos trastornos oscila entre el 0,2% y el 0,8% en la población general en España (Echeburúa y Marañón, 2001). Entre la población más joven estos porcentajes son mayores. Un estudio reciente realizado en una muestra de mujeres españolas de entre 12 y 18 años arroja una tasa de prevalencia de hasta el 5,17 % (Rojo et al., 2003). Los TCA producen una gran interferencia y malestar en las personas que los padecen y en su entorno familiar. Las tasas de mortalidad de los TCA se estiman entre el 5% y el 8% (Herzog, Keller, Lavori, Kenny y Sacks, 1992). Respecto al pronóstico, un tercio de los pacientes todavía cumple los criterios para un trastorno de la conducta alimentaria tras cinco años de haber comenzado el tratamiento (Fairburn, Cooper, Doll, Norman y O’Connor, 2000). Estos cuadros se complican cuando aparece comorbilidad con los trastornos de la personalidad, comorbilidad que los estudios (p. ej., Gartner, Marcus, Halmi y Loranger, 1989; O’Brien y Vincent, 2003) apuntan como muy frecuente (desde el 50% al 70%). Las pacientes con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa que presentan trastornos de personalidad poseen una mayor frecuencia de atracones, vómitos y síntomas ansioso-depresivos, mayores dificultades de integración social y un mayor número de intentos de suicidio (p. ej., Braun, Sunday y Halmi, 1994; Matsunaga, Kiriike, Nagata y Yamagami, 1998; Steiger y Stotland, 1996). Desde la literatura (p. ej., Bruce y Steiger, 2005) y desde prestigiosas organizaciones como el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (National Institute of Clinical Excellence [NICE], 2004) y la Asociación Psiquiátrica Americana ((American Psychiactric Association [APA], 2006) se recomienda que los clínicos utilicen tratamientos validados empíricamente y que incluyan intervenciones focalizadas en el rasgo en aquellos pacientes que presenten patología de la personalidad. Por tanto, la combinación de una terapia focalizada en el problema alimentario con una terapia centrada en los problemas estructurales de la personalidad, podría beneficiar enormemente a las pacientes que presentan comorbilidad entre eje I y el eje II. Nuestro grupo de investigación está realizando un proyecto que se enmarca en esta línea de investigación, la mejora de los tratamientos cognitivo-comportamentales para poder ofrecer ayuda eficaz a aquellas personas que presentan una comorbilidad entre los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de la personalidad, en concreto el trastorno límite de la personalidad. Nuestra experiencia y conocimientos en el tratamiento de los trastornos alimentarios nos lleva a entender la patología alimentaria dentro del trastorno límte de la personalidad como una manifestación de las dificultades en la regulación del afecto. Así, las conductas alimentarias constituirían, en parte, intentos desadaptativos de regular las emociones intensas propias del TLP. La idea sobrevalorada respecto a la imagen corporal inherente en los TCA sería un aspecto relativo a los problemas en el sentido del sí mismo, es decir, las dificultades en el desarrollo de un sentido de la identidad
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sólido y sano, propias del TLP. Pese a esta visión de la patología alimentaria como una manifestación del TLP, consideramos que la patología alimentaria en sí misma incluye aspectos propios que deberían abordarse de forma específica. Uno de los programas de tratamiento que ha recibido mayor apoyo empírico para el TLP, es la Terapia dialéctico-comportamental (Dialectical Behavior Therapy, DBT). En los últimos años se han realizado numerosos estudios controlados (p. ej., Koons et al., 2001; Linehan et al., 2006; Linehan, McDavid, Brown, Sayrs y Gallop, 2008; Soler et al., 2005; Van den Bosch, Koeter, Stijnene, Verheul y van den Brink, 2005; Verheul, van den Bosch, Koeter, De Ridder, Stijnen y van den Brink, 2003) que ofrecen buenos resultados de eficacia de la DBT para el TLP. El objetivo del presente trabajo es describir la aplicación de la DBT en población española y presentar datos preliminares de la eficacia de esta terapia en dos casos de TLP con comorbilidad con TCA, en concreto bulimia nerviosa. Se trata de dos casos que ejemplifican casos graves de TCA con los que nos encontramos en la práctica diaria. Método Participantes Participaron dos mujeres de origen español, pacientes que solicitaron ayuda en el Centro de Psicología PREVI de Valencia, un centro clínico que tiene una amplia experiencia en la investigación y tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. Dispone de tres dispositivos: clínica ambulatoria, hospital de día y centro de atención continuada (24 horas) y constituye un centro de referencia para el tratamiento de los TCA y de los trastornos de la personalidad en la Comunidad Valenciana. Las dos participantes cumplían los criterios de inclusión definidos para el estudio, a saber, cumplir los criterios DSM-IV-TR (APA, 2000) para un TLP y para un TCA; y tener más de 16 años de edad. Entre los criterios de exclusión que se utilizaron estaban: el abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias que requiera tratamiento específico; padecer un trastorno psicótico o un trastorno bipolar I; padecer enfermedad orgánica que pueda perturbar la aplicación del tratamiento. Las mujeres firmaron el consentimiento informado. Complementariamente al tratamiento con terapia dialéctico-comportamental, y, debido a la gravedad del trastorno, las dos participantes recibieron tratamiento farmacológico prescrito y supervisado por un psiquiatra. A continuación, se presentan las características más relevantes de la historia clínica de cada sujeto.
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PARTICIPANTE 1 Mujer de 37 años, separada y con estudios universitarios. En el momento de pedir ayuda se encuentra en situación de baja laboral. La paciente presenta una historia de bulimia nerviosa de más de 18 años de evolución. Con respecto a la historia del problema, según refiere, durante la infancia vive en un entorno invalidante donde la intensidad emocional que muestra no es comprendida ni atendida por sus padres, los cuales le imponen excesiva restricción en la expresión emocional. La paciente refiere que desde la adolescencia mantenía relaciones sexuales de riesgo asociadas al consumo excesivo de alcohol. Posteriormente, empieza a vomitar para perder peso y se inicia la bulimia nerviosa hasta la actualidad. La mayor o menor frecuencia de atracones y vómitos está asociada a la mayor impulsividad o no en su vida. Este patrón de conducta se mantiene mientras realiza sus estudios universitarios. A los 18 años conoce al que será su marido. Se establece una relacion “mágica” entre ellos y termina casándose con él. Sin embargo, la relación es inestable desde el principio con utilización mutua e infidelidades frecuentes. Mientras dura esta relación, la paciente mantiene de manera continuada y, de forma impulsiva, relaciones sexuales con otras personas. Esto sucede hasta que conoce a una mujer, de la cual se enamora y deja a su marido. La paciente siente gran culpabilidad y dolor por haber dejado a su marido por esta mujer. Esta separación traumática se convierte en el último episodio significativo en su vida que la sume en un estado emocional muy inestable, lo que produce un aumento significativo en el número de conductas impulsivas. Durante toda su vida hay sintomatología de inestabilidad emocional continua y episodios de subida-bajada de peso y atracones. Desde hace 16 años ha estado recibiendo diferentes tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos destinados al problema alimentario y al estado de ánimo deprimido en centros públicos y privados. En los dos últimos años recibió tratamiento psicológico en régimen ambulatorio en el ambito público. El tratamiento psicofarmacológico que ha recibido antes de recibir DBT y durante la misma (antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos y antipsicóticos) tiene como objetivo reducir el problema alimentario, la impulsividad e inestabilidad emocional grave. En lo que se refiere a la evolución del problema, en 2005 ingresa en el Centro de Atención Continuada PREVI en el que permanece de lunes a jueves ingresada 24 horas. En este momento, demuestra gran impulsividad conductual (p. ej., atracones, vómitos y conductas sexuales impulsivas). La alta frecuencia de atracones de comida (3/5 al día) siempre se compensa con vómitos autoinducidos, utilizándolos como descarga emocional y como conductas de autoagresión. Además, se muestra incapaz de controlar este patrón de atracón-vómito, que ocurre siempre en casa. Refiere gran inestabilidad emocional (p. ej., ira, rabia, tristeza, apatía.) y esporádicamente consume grandes cantidades de alcohol y cannabis, no siendo tampoco consciente del abuso. La relación con su pareja se basa en una actitud de sumisión por parte de la paciente y carece de una red social adecuada. En el momento de ingreso, la paciente no tiene conciencia del TLP y se muestra incapaz de concentrarse y tomar decisiones. Por este motivo, desea cambiar su situación. A esto se une su dificultad en la adherencia al tratamiento farmacológico.
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Un año después de recibir tratamiento en el Centro de Atención Continuada, la paciente se muestra consciente del TCA y TLP. Sin embargo, sigue mostrando gran impulsividad emocional, ya que fuera del centro (de jueves a domingo y en los permisos diarios de una hora y media en los que puede salir del centro) no es capaz de dejar de vomitar y atracarse. Presenta episodios disfóricos y depresivos que se han incrementado en los meses de verano, asociado al consumo de alcohol, a los permisos que ha tenido para salir del centro y al abandono del tratamiento farmacológico. Además, existe un gran dolor emocional (se está separando de su actual pareja) ya que todavía no ha resuelto el divorcio con su marido, dándose cuenta de que éste la ha utilizado constantemente. Por otra parte, el hecho de que haya tenido varios fracasos laborales en los últimos meses incrementa la impulsividad sexual y la frecuencia de vómitos. Esto produce a la paciente una desorientación total en su vida, generándole estado de ánimo muy bajo, sin la ayuda cercana de un apoyo social adecuado. En el momento de comenzar la terapia con DBT, la paciente cumple los siguientes criterios diagnósitcos: Eje I: 307.51 Bulimia nerviosa, tipo purgativo Eje II: 301.83 Trastorno límite de la personalidad Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo y ambiente social Eje V: EAAG: 30 (incapacidad para funcionar en todas las áreas) Asimismo, en la evaluación se determina que la paciente no presenta deterioro cognitivo que dificulte el seguimiento de la terapia. PARTICIPANTE 2 Mujer de 17 años, estudiante de secundaria y soltera. La paciente atribuye el inicio de los síntomas del problema a cuatro años atrás, después del fallecimiento de su padre por muerte súbita. Los padres estaban separados. La paciente manifiesta haberlo pasado muy mal y según refiere ella misma: “toda mi familia se volcó en mi madre”, “me sentía abandonada” y “todavia lo sigo echando de menos”. La madre de la paciente verbaliza que su ex marido tenía problemas con el juego, y con el consumo de sustancias. También informa haber sufrido agresiones verbales y en ocasiones físicas por parte del mismo. A raíz de la muerte de su padre, la paciente refiere conductas alimentarias restrictivas, que alterna con atracones y vómitos (una vez al día) y ejercicio físico excesivo a diario. Su peso premórbido es de 64 kg y baja de peso hasta alcanzar 53 kg (IMC = 19). Asimismo, muestra autolesiones significativas (asegura que las realiza con finalidad autolítica) y problemas de conducta, especialmente con su madre. Al año siguiente al fallecimiento del padre, la madre empieza una relación sentimental con un hombre (al que la paciente no acepta), y según verbaliza su madre, comienza a tener ataques de ira y ansiedad dirigidos hacia ella. En el aniversario del fallecimiento de su padre, la paciente escribió una carta manifestando que no quería vivir más y llevó a cabo un intento de suicidio. Ante este episodio, la paciente manifiesta que quería quitarse la vida. Por este
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motivo, fue hospitalizada durante dos meses y medio. Los especialistas que tratan su caso destacan conductas autolesivas y heteroagresivas reactivas a frustraciones (p. ej., agresiones o peleas con otras pacientes). Asimismo, cada vez que se le proponía el alta clínica, infringía alguna norma con el propósito, según la paciente, de no volver a su casa. La paciente ha estado ingresada en diversos dispositivos asistenciales, hospitales de día y centros de atención continuada donde ha recibido tratamiento farmacológico y psicológico, sin apreciarse una mejoría en su estado que pueda derivar en un funcionamiento adecuado. El tratamiento psicológico recibido desde los trece años estuvo destinado principalmente a combatir el problema alimentario. Antes del tratamiento con DBT la paciente se encuentra ingresada en el centro de atención continuada de lunes a viernes y ha abandonado los estudios. En lo que se refiere a la sintomatología de personalidad patológica, en el ingreso se observa una actitud provocadora y desafiante ante cualquier frustración seguido de explosión emocional autoagresiva, que en ocasiones requiere de contención por parte de la enfermera y/o auxiliares del centro. Asimismo, se observan cambios acusados desde la normalidad a la apatía, o a la excitación, pasando por periodos de ira y cólera excesiva. Manifiesta arranques de impulsividad inesperados ante situaciones de aburrimiento o de cumplimiento de normas (insultos a otros) y autolesiones (golpes, arañazos). También presenta escasa tolerancia a la frustración y dificultades en el aplazamiento de refuerzos y resistencia activa a las normas y límites. Con relación al problema alimentario, todavía mantiene las conductas de atracón seguido de vómito autoinducido. Desde los trece años, antes de recibir DBT y durante la misma recibe tratamiento farmacológico destinado al problema alimentario, la impulsividad y la inestabilidad emocional (antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos y antipsicóticos). Por todo ello, se considera que la paciente podría ser una buena candidata para recibir tratamiento con DBT. En el momento de la evaluación se establece el siguiente diagnóstico: Eje I: 307.51 Bulimia nerviosa tipo purgativo Eje II: 301.83 Trastorno límite de la personalidad Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo Eje V: EAAG: 30 (incapacidad para funcionar en todas las áreas) Como en el caso anterior, en la evaluación se determina que la paciente no presenta deterioro cognitivo que dificulte el seguimiento de la terapia. Instrumentos a) “Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del Eje II del DSM-IV” (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin, 1999). Se trata de una entrevista semiestructurada que evalúa la presencia de trastornos de la personalidad siguiendo los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000). b) “Entrevista clínica de los trastornos alimentarios” (Perpiñá, Botella y Baños, 2006). Esta entrevista permite al clínico realizar una valoración amplia de
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los aspectos más característicos en los trastornos de la conducta alimentaria facilitando así el diagnóstico clínico. Consta de cuatro áreas: peso, hábitos alimentarios, área social y autoestima. “Inventario de información clínica relevante”. Se diseñó para esta investigación con el fin de recabar información clínica relevante del estado clínico del paciente y fue completado por la terapeuta. En primer lugar, el clínico realizará un diagnóstico multiaxial (según el DSM-IV-TR). El último apartado de la evaluación multiaxial es el Eje V que se concreta en una “Escala de la evaluación de la actividad global del sujeto” (Global Assessment of Functioning, GAF; APA, 2000). En segundo lugar, se detallan algunos aspectos del estado clínico del paciente: tratamientos psicológicos anteriores, tratamiento farmacológico actual; número de ingresos hospitalarios; número de intentos de suicidio; conductas parasuicidas; uso y frecuencia de tóxicos; conductas desadaptativas de control del afecto. Seguidamente, el clínico evalúa la gravedad del trastorno en una escala de 0= sin síntomas a 10= muy grave. Por último existe un apartado de antecedentes familiares y observaciones. “Inventario para la depresión de Beck II” (Beck Depression Inventory-II, BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996). En esta versión revisada se sistematizan cuatro alternativas de respuesta para cada ítem, que evalúan la gravedad/intensidad del síntoma depresivo y que se presentan igualmente ordenadas de menor a mayor gravedad. Este instrumento es de los más utilizados en psicología clínica y ofrece buenas propiedades psicométricas en su versión española (Sanz, Navarro y Vázquez, 2003). “Cuestionario de ansiedad estado-rasgo” (State Trait Anxiety Inventory, STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, y Jacobs, 1983). El inventario contiene dos escalas con 20 ítems cada una, que se evalúan en escalas de intensidad de cuatro puntos. La ansiedad “rasgo” se refiere a una tendencia relativamente estable a percibir las situaciones como amenazantes. La ansiedad “estado” es la ansiedad experimentada en un momento concreto. En nuestro protocolo sólo se incluyó la escala de ansiedad rasgo. Este cuestionario también es ampliamente utilizado en el ámbito de la salud mental y dispone de buenas propiedades psicométricas (Spielberger, Reheiser, Ritterband, Sydeman y Unger, 1995). “Inventario de expresión de la ira estado-rasgo” (State-Trait Anger Expression Inventor -2, STAXI-2; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spielberger, Inventory 1999). Este instrumento mide la experiencia y expresión de la ira en tres subescalas. La escala Rasgo de la ira (R) mide frecuencia con la que el sujeto experimenta sentimientos de ira a lo largo del tiempo. La escala Estado de la ira (E) mide la intensidad de los sentimientos de ira y el grado en que el sujeto siente que está expresando su ira en un momento determinado. Contiene además cuatro subescalas de Expresión y Control de la ira. Por último, el Índice de expresión de la ira (IEI) es un índice general a partir de los elementos de estas subescalas. Las propiedades psicométricas de este inventario también son satisfactorias (Spielberger, 1999).
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g) “Escala de comer emocional” (Emotional Eating Scale; Arnow, Kenardy y Agras, 1995). Esta escala consta de 25 ítems con 3 subescalas (ira/frustración, ansiedad, y depresión) que miden la conducta de comer como una respuesta a estados emocionales. Los participantes indican en qué medida cada descriptor emocional les dirige hacia un impulso por comer. Las tres subescalas fueron derivadas de las investigaciones en que ira/frustración, ansiedad, y depresión ocupaban el 95% de los estados emocionales que predecían episodios de atracones de comida en obesos. h) “Escala general de autoeficacia” (Self-Efficacy Scale; Sherer, Maddux, Mercandante, Prentice-Dunn, Jacobs y Rogers, 1982). Esta escala fue desarrollada para analizar las creencias que tienen los sujetos acerca de sus habilidades para manejar determinadas situaciones. Consta de 12 ítems en los que el sujeto describe cómo maneja determinadas situaciones relacionadas con tareas personales. Los autores de la escala informan de buenas propiedades psicométricas de la escala (Sherer et al., 1982). Diseño El diseño de este trabajo se encuadra dentro de una de las estrategias más utilizadas en el método clínico, el estudio de caso. En concreto, consiste en un estudio piloto de dos casos con dos momentos de evaluación pre y post tratamiento. Los estudios de caso constituyen una modalidad metodológica de interés en la investigación psicopatológica, ya que aportan un importante conocimiento básico descriptivo que es imposible obtener a partir de los diseños con amplio número de sujetos. Tratamiento El programa de tratamiento aplicado en este trabajo fue la DBT estándar (Linehan, 1993a). Este programa consiste en una combinación de intervenciones individuales y de grupo durante un año de tratamiento. Además, dado que las pacientes presentan TCA, se incluyeron las técnicas cognitivo-comportamentales centradas en el tratamiento de la patología alimentaria a la terapia dialéctico-comportamental en la medida que fue necesario durante el tratamiento de cada una de las participantes. Como las pacientes se encontraban ingresadas en el centro de atención continuada la alimentación estaba controlada y participaban en talleres de nutrición y de terapia ocupacional durante la semana. Respecto a la DBT, en la terapia individual se conservó el formato estándar (Linehan, 1993a). El entrenamiento en habilidades en grupo consiste en un programa de 24 sesiones (que tiene una duración de seis meses) que se aplica dos veces durante un año. El contenido específico del módulo de habilidades DBT se ha realizado por nuestro equipo de investigación para el ensayo clínico controlado y estos casos servirán para definir mejor los aspectos incluidos en las sesiones. Asimismo se llevaron a cabo consultas telefónicas entre sesiones en momentos en que se requirió con el objetivo funda-
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mental de generalizar las habilidades y de poner en práctica las tareas. Por último, se realizaron sesiones clínicas semanales en las que se supervisaba el seguimiento de los casos y la adherencia a los principios y técnicas de la DBT. A continuación, vamos a detallar la aplicación del programa. TERAPIA INDIVIDUAL El tratamiento individual consistió en una sesión de 60-90 minutos por semana con un terapeuta especializado en TCA y trastornos de la personalidad con formación en DBT. Este tratamiento tuvo como objetivos fundamentales: 1. Reducción de las conductas suicidas y parasuicidas: crisis de conductas suicidas, actos parasuicidas; imágenes e impulsos suicidas intrusivos, ideación, expectativas suicidas. 2. Reducción de las conductas que interfieren en la terapia: conductas que interfieren con el hecho de recibir terapia (no asistencia, no colaboración en sesión, no cumplimiento tareas); conductas que interfieren con otros pacientes (grupo); conductas que desgastan al terapeuta. 3. Reducción de las conductas que interfieran en la calidad de vida del paciente: abuso de sustancias; conductas sexuales de alto riesgo; dificultades económicas serias; conductas ilegales; relaciones interpersonales muy disfuncionales; conductas laborales disfuncionales; conducta de enfermedad disfuncional; conductas relacionadas con la forma de vivir; conductas disfuncionales de salud mental; otros trastornos en el Eje I: p. ej., trastorno alimentario. Así la mayoría de la sintomatología de trastorno alimentario se trataría como un problema que interfiere en la calidad de vida de las pacientes. El procedimiento consistió en realizar análisis funcionales de las conductas alimentarias disfuncionales, comprender qué factores mantienen estas conductas e introducir y aprender técnicas para disminuirlas. El mismo procedimiento se utilizó con otras conductas que interferían en la calidad de vida de las pacientes. 4. Entrenamiento y práctica de estrategias básicas del tratamiento: solución de problemas, manejo de contingencias, reestructuración cognitiva, exposición, etc. Estas metas de tratamiento están jerarquizadas y se abordan en función de su importancia. La jerarquía que se establece para intervenir en la terapia individual es la siguiente: 1) disminución de conductas suicidas y parasuicidas; 2) reducción de conductas que interfieran con la terapia; 3) disminución de conductas que interfieran en la calidad de vida; y 4) aumentar habilidades comportamentales. Por tanto, los objetivos terapéuticos específicos para cada paciente se organizan en función de esa jerarquía de prioridades. Del mismo modo, los temas a tratar en las sesiones de terapia individual se estructuran a partir de la información que el paciente recoge en un diario (el diario DBT), estableciéndose los objetivos específicos para cada paciente de acuerdo con la jerarquía de prioridades que hemos comentado (p. ej., autolesiones, atracones, etc.).
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Las principales estrategias que se utilizaron en el tratamiento individual para reducir las conductas disfuncionales (incluidas las conductas alimentarias) fueron las siguientes: revisar el diario DBT en cada sesión; análisis conductual de la situación asociada a la jerarquía de objetivos o metas de tratamiento; solución de problemas: entrenamiento/aplicación de técnicas cognitivo-comportamentales y técnicas aprendidas en terapia grupal; tarea para casa dirigida a practicar técnicas aprendidas en terapia (se incluían las consultas telefónicas entre sesiones cuando era necesario para poner en práctica las habilidades aprendidas). Exponer con detalle lo que se trabajó con cada una de las pacientes en terapia individual sería excesivamente extenso. Nos centraremos en describir los aspectos más relevantes de lo que se trabajó con la participante 1 con el fin de ejemplificar el programa. Antes de delimitar las metas, en el pre-tratamiento se realizó un análisis de las principales áreas de funcionamiento afectadas en la paciente. La principal fuente de malestar era la inestabilidad afectiva (tristeza, rabia/odio, ansiedad, culpa, alegría) que causaba una desregulación en diferentes áreas como: 1) identidad: sentimientos de vacío, ineficacia, indefensión aprendida, confusión respecto a la identidad sexual y distorsión de la imagen corporal; 2) cognitiva: pensamientos de inutilidad (p. ej., “soy incapaz, todos me utilizan”), pensamientos negativos respecto al cuerpo, el peso y la comida (p. ej., “nunca me voy a curar de la bulimia”, “estoy gorda”) y síntomas disociativos; 3) comportamental: impulsividad extrema (p. ej., atracones seguidos de vómitos autoinducidos, abuso de alcohol y cannabis, sexo impulsivo y conductas autolesivas como arañarse las manos o arrancarse el pelo); y 4) interpersonal: círculo de amigos muy reducido, relaciones de pareja inestables, separación traumática de su marido (todavía mantiene relaciones con él), discusiones con los padres y miedo al rechazo social. Las metas acordadas por la terapeuta para el tratamiento individual se establecieron de acuerdo a la siguiente jerarquía: Meta 1: reducir conductas suicidas y parasuicidas: a) no existe ideación suicida recurrente, ni intentos de suicidio, sí manifiesta deseo de morir; b) conductas autolesivas: arañarse, arrancarse el pelo; c) conductas alimentarias: atentar contra el cuerpo (atracón seguido de vómito autoinducido). Se consideró estas conductas autolesivas al inicio del tratamiento ya que la frecuencia era muy alta y había riesgo de complicaciones médicas. Se confeccionó el diario DBT para esta paciente que sirvió de base para el contenido de las sesiones individuales. La paciente rellenaba el diario durante la semana (si no lo hacía entre sesiones se hacía al principio de la sesión). El aspecto que había sido más problemático durante la semana (teniendo en cuenta la jerarquía de objetivos terapéuticos) se analizaba mediante un análisis funcional, se relacionaba con el patrón límite de funcionamiento y a partir de ahí se trabajaba. En la figura 1 exponemos el resultado de uno de los análisis funcionales de una situación específica donde se produce una conducta alimentaria desadaptativa. Como recomienda Linehan, para reducir estas conductas es importante relacionar situaciones específicas de la paciente con su patrón general de funcionamiento.
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Figura 1 Análisis conductual participante 1
Como podemos observar en este ejemplo, ante una situación en la que la paciente está sola en casa, surge el pensamiento de que no tiene nada que hacer. Este pensamiento provoca una emoción de aburrimiento o vacío que la paciente describe como muy intensa y desagradable. Para manejar ese malestar la paciente se atraca de comida y después vomita. Esta conducta se conceptualiza como una conducta de escape del malestar emocional ya que produce un alivio momentáneo a corto plazo, sin embargo, poco después, la paciente se siente culpable y triste por haberlo hecho, lo que incrementa esa sensación de vacío inicial. Por tanto se produce un círculo vicioso. A partir de este y otros análisis funcionales de distintas situaciones problemáticas la paciente fue adquiriendo conciencia de los mecanismos que hacían que las conductas problema se mantuviesen. Entendió que el problema era la intensidad e inestabilidad emocional y estuvo de acuerdo en la necesidad de aprender a regular las emociones y a sustituir las conductas impulsivas por otras conductas más adaptativas. Para conseguirlo, la terapeuta individual utilizaba técnicas de modificación de conducta, partiendo de un enfoque de solución de problemas y las estrategias que la paciente iba aprendiendo en la terapia grupal. Además, se trabajaron aspectos como las razones del aburrimiento y el vacío, que tenían que ver con no realizar actividades significativas en su vida. Desde esta perspectiva la paciente aumentó su motivación para el cambio y estuvo más dispuesta para realizar cambios en su patrón de funcionamiento con el objetivo de tener una vida con más significado personal. Meta 2: reducir conductas que interfieran en la terapia: acudir a terapia puntual; realización del diario DBT; adherencia al tratamiento farmacológico; no acudir a terapia bajo los efectos del alcohol o drogas. Meta 3: reducir conductas que interfieran en la calidad de vida del paciente: conductas sexuales de alto riesgo (con desconocidos y sin preservativo); área social:
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aislamiento social, inactividad; problemas con ex-marido y pareja actual; funcionamiento independiente y autónomo: salir de centro de atención continuada; abuso de sustancias (alcohol y cannabis principalmente); problema alimentario: ideas sobrevaloradas sobre la imagen corporal, vómitos y atracones. TERAPIA GRUPAL Para la terapia de entrenamiento de habilidades en grupo se realizó una sesión de dos horas por semana con una pausa de 10 minutos en cada sesión. El grupo constaba de ocho pacientes. Las sesiones fueron dirigidas por dos terapeutas. Además se incluyó la participación de un observador participante. El escenario donde se llevó a cabo el tratamiento fue en una sala del Centro Clínico PREVI, debidamente acondicionada para tratamientos de este tipo. Todas las sesiones fueron grabadas en video para su posterior utilización en las sesiones clínicas. El programa de tratamiento grupal consistió en un entrenamiento de habilidades en grupo que consistía en un módulo inicial de orientación al tratamiento (una sesión de duración) y cuatro módulos de entrenamiento en habilidades: 1) atención plena (tres sesiones); 2) regulación emocional (14 sesiones); 3) tolerancia al malestar (dos sesiones); y 4) eficacia interpersonal (cuatro sesiones). Este programa fue adaptado por nuestro equipo a 24 sesiones, siguiendo las indicaciones del manual propuesto por la creadora de esta terapia (Linehan, 1993b). Las metas principales del entrenamiento en habilidades en grupo fueron, por una parte, reducir el desequilibrio emocional, cognitivo e interpersonal, la impulsividad, y las alteraciones de la identidad; y, por otra, aumentar las habilidades de aceptación (atención plena o mindfulness y habilidades de tolerancia al malestar) y las habilidades de cambio (habilidades de eficacia interpersonal y habilidades de regulación emocional) (véase García-Palacios, 2004; Linehan, 1993b). Procedimiento Se estableció el diagnóstico de TLP mediante la SCID-II y para delimitar el diagnóstico del TCA se utilizó la Entrevista clínica de trastornos alimentarios (Perpiñá et al., 2006) y los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. Estas entrevistas se realizaron antes de comenzar el tratamiento y fueron administradas en dos sesiones de alrededor de una hora de duración. Antes del tratamiento las participantes completaron un protocolo de evaluación (evaluación pre-tratamiento) compuesto de las medidas de autoinforme y los terapeutas se encargaron de completar el Inventario de información clínica relevante donde se detallaban algunas variables cualitativas relacionadas con la historia clínica de cada paciente en ese momento. Una vez completada la evaluación pre-tratamiento los pacientes comenzaron el tratamiento (DBT) que tuvo una duración de un año. En este periodo los pacientes recibieron una sesión semanal de terapia individual de alrededor de una hora de duración y una sesión de terapia grupal semanal de dos horas de duración. Al final del tratamiento con DBT, los participantes rellena-
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ron, una vez más, el mismo protocolo (evaluación post-tratamiento) y las terapeutas rellenaron, por segunda vez, el Inventario de información clínica relevante. Los resultados de las medidas de autoinforme antes y después del tratamiento fueron comparados con el fin de identificar mejorías en la psicopatología del TLP. El inventario de información clínica relevante fue también comparado antes y después del tratamiento con el objetivo de observar mejorías en el estado clínico del paciente. Para la terapia individual se asignó una terapeuta para cada paciente, mientras que la terapia grupal fue llevada a llevó a cabo dos terapeutas, una terapeuta del centro clínico PREVI y otra del Servicio de Asistencia Psicológica de la Universitat Jaume I quien a su vez es profesora de la universidad. Ambas con formación y amplia experiencia en terapia cognitivo-comportamental en diversos trastornos psicológicos y con el grado de doctor y con formación específica en DBT. Resultados En este apartado, vamos a presentar los resultados más relevantes del estado clínico de las participantes evaluado mediante el Inventario de información clínica relevante, rellenado por la terapeuta antes y después del tratamiento y los resultados en las medidas de autoinforme para cada una de las participantes (tablas 1 y 2). Tabla 1 Resultados del “Inventario información clínica relevante” de las participantes Información clínica
Participante 1
Participante 2
Pre
Post
Pre
Post
EJEV
31
50
30
60
Nº Ingresos hospitalarios urgencias psiquiátricas/último año
1
0
5
1
Nº Intentos de suicidio/último año
0
0
0
0
Nº Conductas parasuicidas/último año
0
0
1
0
Frecuencia abuso tóxicos/mes
4
0
4
0
Vómitos/semana
21
2
14
1
Atracones/semana
14
0,5
7
0
Sexo impulsivo/semana
1
0
-
-
Mala utilización de medicamentos/semana
7
0
-
-
Conductas autolesivas/semana
-
-
1
0
Conductas heteroagresivas/semana
-
-
1
0
8
5
5
4
Conductas desadaptativas de regulación del afecto:
Gravedad percibida por el clínico
Terapia dialéctico-comportamental, trastorno límite de la personalidad y bulimia nerviosa
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Tabla 2 Puntuaciones obtenidas por los participantes en las medidas de autoinforme Medidas de autoinforme
Participante 1
Participante 2
Pre
Post
Pre
Post
BDI-II
37
17
25
16
STAI-R
42
34
35
37
STAXI-E
23
26
15
18
STAXI-R
24
18
26
20
STAXI-IEI
46
42
39
39
EES
73
41
16
4
AEF-I
5
6
4
9
AEF-E
2
9
2
4
AEF-P
2
8
4
6
Notas: BDI-II= Inventario de depresión Beck II; STAI= Cuestionario de ansiedad estado-rasgo; STAXIE= Inventario de expresión de la ira estado-rasgo (escala Estado); STAXIR= Inventario de expresión de la ira estado rasgo (escala Rasgo); STAXIEI= Inventario de expresión de la ira estado rasgo (Índice expresión y Control de la ira); EES= Escala de comer emocional; AEF-I= Escala de autoeficacia (escala Iniciativa); AEFE= Escala de autoeficacia (escala Esfuerzo); AEF-P= Escala de autoeficacia (escala Persistencia).
Los resultados, tras un año de DBT indican que la terapia resultó eficaz en la disminución de los aspectos clínicos más relacionados con el comportamiento propio del TLP, como son las conductas desadaptativas de regulación del afecto, incluyendo conductas alimentarias desadaptativas (atracones y conductas purgativas), abuso de tóxicos (alcohol y cannabis) y conductas autolesivas de ambas participantes. En concreto, en la participante 1 se eliminaron totalmente las conductas sexuales de riesgo/conductas sexuales impulsivas, la mala utilización de la medicación y el abuso de tóxicos y en la participante 2 desaparecieron las conductas autolesivas y heteroagresivas, el abuso de tóxicos, y los atracones. Es importante señalar que la disminución en estas conductas desadaptativas se produjo no sólo en los periodos en las que las pacientes estaban en el centro (en el que había control externo) sino en los periodos en los que estaban fuera de él (fines de semana, permisos). Con respecto a las medidas relacionadas con la patología de las emociones y regulación del afecto se observa una disminución importante en la sintomatología depresiva (BDI-II) y el comer emocional (EES) de ambas participantes. Sin embargo, la sintomatología ansiosa tan sólo se ve reducida en la participante 1. La expresión patológica de la ira (STAXI-IEI) disminuye en la participante 1 y se mantiene en la paciente 2. Con respecto al nivel de adaptación, se produce una mejoría en todas las subescalas relacionados con la autoeficacia percibida (AEF) de ambas participantes. La DBT también resultó eficaz en mejorar el nivel de funcionamiento general de las pacientes como lo indica una disminución en el número de ingresos hospitalarios, puntuaciones menores en la escala de interferencia y gravedad valorada por el clínico y el aumento en la escala de evaluación de la actividad global (eje V).
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Discusión El objetivo principal del presente trabajo es ofrecer datos preliminares de la eficacia de la DBT después de un año de tratamiento utilizando la metodología del estudio de caso en dos pacientes con TLP y TCA. Los datos nos indican que la DBT ha resultado eficaz globalmente ya que se ha producido una disminución en la sintomatología más grave, en concreto la que tiene que ver con la impulsividad patológica y dañina, aspecto clave en el TLP y objetivo fundamental de la creadora de la DBT. Esto se refleja en la mejoría en el nivel de funcionamiento global. Las dos pacientes se encontraban ingresadas en el centro de atención continuada. Tras el tratamiento una de ellas continuó ingresada aunque comenzó a asistir a clase (participante 2). La otra paciente (participante 1) pudo abandonar el centro de atención continuada y actualmente se encuentra asistiendo al centro de día y trabajando a tiempo parcial. Estos resultados resultan prometedores considerando la gravedad de las pacientes y la larga evolución de su problema. Un aspecto que también nos gustaría destacar es que en ambos casos se observaron cambios en la cantidad de la dosis psicofarmacológica administrada desde el inicio del tratamiento hasta la evaluación posttratamiento. En la primera participante se redujo la dosis de los farmacos antiepilépticos y en la segunda participante se discontinuó el fármaco antipsicótico. Nuestras dos participantes podrían considerarse como pacientes con TCA graves siendo su problema principal la impulsividad patológica como resultado de intentos desadaptativos de regulación del afecto. Otra similitud entre ambas es el tipo de TCA que padecían, la bulimia nerviosa de tipo purgativo. Este dato coincide con los resultados de los estudios que revelan una alta comorbilidad (entre el 2% y el 47% de los casos) entre bulimia nerviosa y TLP (Herzog et al., 1992), y con los estudios de la asociación entre el subtipo purgativo y el TLP (p. ej., Fahy y Eisler, 1993; Gamer y Sackeyfio, 1993; Marañón, Echeburúa y Grijalvo, 2004). La participante 1 es una paciente con un TCA de muy larga evolución complicado con una patología de personalidad grave (TLP), mientras que la participante 2 es una paciente muy joven en la que la patología alimentaria y la patología de personalidad es más reciente, aunque muy grave. En estos dos casos se evidencia una mejoría importante en las conductas límite y el nivel de funcionamiento general, aunque la mejoría no es tan evidente en las medidas relacionadas con las emociones patológicas. Estos resultados son consistentes con la literatura (p. ej., Bohus et al., 2004; Brassington y Krawitz; 2006; Comtois, Elwood, Holdcraft, Smith y Simpson, 2007; Kröger et al., 2006; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon. y Heard, 1991; Linehan et al., 2006; Verheul et al., 2003). La DBT se diseñó con el objetivo fundamental de reducir las conductas suicidas y parasuicidas en trastornos de la personalidad graves. El foco del tratamiento es reducir la impulsividad extrema, es decir, los aspectos más dañinos del TLP que aumentan el riesgo de suicidio o que ponen en riesgo la vida del individuo. Por otro lado, nos gustaría señalar que nuestro trabajo aborda la patología límite en el contexto de los trastornos de la conducta alimentaria y que este aspecto
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resulta novedoso en la literatura sobre eficacia de la DBT. A este respecto, es importante destacar que en nuestros dos casos la DBT mostró eficacia en aspectos directamente relacionados con la patología de personalidad, pero también con la patología alimentaria, como el comer emocional, las conductas purgativas y los atracones. Nuestros datos van en la línea de los encontrados por otros autores en población anglosajona que han evaluado la eficacia de la DBT para bulimia nerviosa o trastorno por atracón (sin patología de personalidad) (Safer, Lively, Telch y Agras, 2001; Telch, Agras y Linehan, 2001) y también se asemejan a los datos de un estudio reciente que ha evaluado la eficacia preliminar de la DBT para pacientes con bulimia nerviosa y/o trastorno por atracón y TLP (Chen, Matthews, Allen, Kuo y Linehan, 2008). Con respecto a la asociación entre estos trastornos, nuestros resultados coinciden con los estudios que apoyan el hecho de que las personas que padecen anorexia o bulimia nerviosa que presentan trastornos de personalidad poseen una mayor frecuencia de atracones, vómitos y síntomas ansioso-depresivos, mayores dificultades de integración social y mayor número de intentos de suicidio (p. ej., Braun et al., 1994; Matsunaga et al., 1998; Steiger y Stotland, 1996). Nuestro próximo objetivo es ofrecer datos de un estudio controlado en el que se aplica la DBT a este tipo de pacientes con la intención de producir mejorías en la patología alimentaria y en la patología límite. Por último, consideramos relevante destacar que la adaptación que realizamos del programa de entrenamiento de habilidades en grupo, produjo resultados beneficiosos en estas participantes, en la misma línea de lo que ha indicado un estudio reciente con una aplicación de 16 sesiones (Harley, Baity, Blais y Jacobo, 2007). Pese a los resultados prometedores, nos gustaría destacar algunas limitaciones que presenta nuestro trabajo. En primer lugar, hemos utilizado una metodología de estudio de caso. Pese a las ventajas del estudio de caso, las conclusiones que obtenemos con esta metodología son limitadas. Otra limitación es que no hemos profundizado lo suficiente en el diseño del protocolo de evaluación. Hemos utilizado medidas clínicas que valoraba el terapeuta y medidas de autoinforme que valoraban las pacientes. Los resultados indican que las pacientes han mejorado en las medidas que valoraban los terapeutas que, por otro lado, correspondían con las variables más relacionadas con la patología más grave y característica del TLP. Los cambios en las medidas de autoinforme no son tan concluyentes. Sería interesante dilucidar si no se producen cambios importantes porque no hemos conseguido en un año cambiar suficientemente las habilidades de regulación emocional o porque la medida utilizada no es la adecuada. También es importante señalar que las personas con TLP suelen tener una visión muy distorsionada de sí mismas y deberíamos considerar que quizás el autoinforme se debería complementar con la valoración de otras personas significativas. Creemos que es importante profundizar en este aspecto con el fin de mejorar los protocolos de evaluación que utilizamos para caracterizar casos tan complejos como los descritos. Como conclusión a esta discusión, nuestros resultados confirman la eficacia preliminar de la DBT en un trastorno tan difícil de abordar como el TLP con comorbili-
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dad con TCA en población española y nos animan a continuar con el ensayo clínico controlado que estamos realizando. Referencias American Psychiatric Association (2000). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4ª edición, texto revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson. American Psychiatric Association (2006). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders third edition. Recuperado el 24 de sesptiembre de 2008, desde http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_12.aspx Arnow, B., Kenardy, J. y Agras, W. S. (1995). The Emotional Eating Scale: the development of a measure to assess coping with negative affect by eating. The International Journal of Eating Disorder, 18, 79-90. Beck, A. T, Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). BDI-II. Beck Depression Inventory-Second Edition Manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Belloch, A. y Fernández-Álvarez, H. (2002). Trastornos de la personalidad. Madrid: Síntesis. Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Limberger, M. F., Schmahl C., Unckel C., Lieb C. y Linehan M. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 42, 487-499. Brassington, J. y Krawitz, R. (2006). Australasian dialectical behaviour therapy pilot outcome study: effectiveness, utility and feasibility. Australasian Psychiatry, 14, 313-319. Braun, D. L., Sunday, S. R. y Halmi, K. A. (1994). Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders. Psychological Medicine, 24, 857-867. Bruce, K. R. y Steiger, H. (2005). Treatment implications of Axis II comorbidity in eating disorders. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 13, 93-108. Caballo, V. E. (2008). Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de personalidad. En V. E. Caballo (dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (vol. 2, 2ª ed., pp. 489-536). Madrid: Siglo XXI. Caballo, V. E. y Camacho, S. (2000). El trastorno límite de la personalidad: controversias actuales. Psicología desde el Caribe, 5, 30-55. Comtois, K. A., Elwood, L., Holdcraft, L. C., Smith, W. R. y Simpson, T. L. (2007). Effectiveness of Dialectical Behaviour Therapy in a Community Mental Health Center. Cognitive and Behavioral Practice, 14, 406-414. Chen, E. Y., Matthews, L., Allen, C., Kuo, J. R. y Linehan, M. M. (2008). Dialectical Behaviour Therapy for clients with binge-eating disorder or bulimia nervosa and borderline personality disorder. International Journal of Eating Disorders, 41, 505-512. Echeburúa, E. y Marañón, I. (2001). Comorbilidad en las alteraciones de la conducta alimentaria con los trastornos de personalidad. Psicología Conductual, 9, 513-525. Fahy, T. y Eisler, I. (1993). Impulsivity in eating disorders. British Journal of Psychiatry, 162, 193-197. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., Norman, P. y O’Connor, M. (2000). The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Archives of General Psychiatry, 57, 659-665. First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L., Williams, J. W. y Benjamin, L. S. (1999). Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje II del DSM-IV-TR. Barcelona: Masson. Gamer, D. M. y Sackeyfio, A. H. (1993). Eating disorders. En A. S. Bellack y M. Hersen (dirs.), Handbook of Behavior Therapy in the psychiatric setting (pp. 477-497). Nueva York: Plenum.
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RECIBIDO: 2 de febrero de 2009 ACEPTADO: 20 de marzo de 2009
