REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA Vol. 1, No. 3, Septiembre 1997 ISSN 1137-3148
Estudio epidemiológico de los trastornos del sueño en la población general. J. L. González de Rivera, C. de las Cuevas, A. Monterrey Departamento de Psiquiatría y Psicosomática. Fundación Jiménez Díaz - 28040 Madrid Correspondencia: E-mail:
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ARTÍCULO ORIGINAL [Resumen] [Abstract] Material y método Resultados Discusión
Dormir es una actividad psicofisiológica periódica de ritmo circadiano, diferenciable del estado de vigilia por modificaciones integradas de las funciones nerviosas superiores, neurovegetativas y neuroendocrinas. Su normal desarrollo depende de la interacción de mecanismos neurobiológicos complejos, que por otra parte no son más que un aspecto de la regulación del continuum sueño-vigilia. Situaciones de estrés, disfunciones somato-vegetativas y desequilibrios emocionales pueden fácilmente interferir con estos mecanismos de regulación, por lo que no es de extrañar la enorme frecuencia de las alteraciones del sueño entre la población. Desde la más remota antigüedad, los manuales médicos destacan la relación entre las alteraciones del sueño y diversas patologías, tanto como síntoma que como factor etiológico. El interés especifico por la naturaleza psicosomática del sueño se desarrolla a principios del presente siglo, cuando aparecen casi simultáneamente la Interpretación de los sueños de Freud (1) y la Fisiología del Sueño de Pieron (2). Desde entonces, el estudio de los mecanismos del sueño ha avanzado de manera espectacular, con la introducción del electroencefalograma y técnicas asociadas y con el desarrollo de laboratorios y centros específicos para la observación y el registro directo de distintos parámetros de actividad neurofisiológica y psicofisiológica. Obviamente, el estudio de la actividad mental durante el sueño, o actividad onírica, sigue dependiendo largamente de informes subjetivos, aunque las nuevas tecnologías permiten establecer ciertas correlaciones con parámetros biológicos. Aunque en ocasiones constituyen por si mismas un síndrome independiente, las alteraciones del sueño se presentan con frecuencia asociados a trastornos mentales y/o médicos, y constituyen uno de los síntomas más frecuentes en patología psiquiátrica y psicosomática (3). Desde el punto de vista epidemiológico se calcula que los trastornos del sueño afectan aproximadamente al 20% de la población adulta (4), cifra que parece ser algo más elevada entre la población infantil (5). El sueño puede presentar alteraciones en su cantidad o duración (hipo- e hipersomnias), en su organización y continuidad (disomnias), en su periodicidad con respecto a la
vigilia (alteraciones del ritmo sueño-vigilia), y por la ocurrencia durante el mismo de fenómenos anómalos desagradables (parasomnias). En el presente trabajo, estudiaremos la frecuencia e intensidad de síntomas relacionados con la hiposomnia, alteración cuyas caracteristicas describiremos brevemente: La Hiposomnia o Insomnio se define como "Sueño de duración insuficiente, habitualmente acompañado de experiencia subjetiva desagradable y disminución de la vigilancia cuando el sujeto está despierto, con sensaciones secundarias de cansancio y somnolencia diurna" (6). Aunque se acepta que la recuperación psicofísica de un adulto normal requiere 7 horas y media, existen importantes variaciones interindividuales, e incluso en el mismo individuo según las circunstancias. Las necesidades de sueño aumentan con la actividad mental y física y el estrés, pero el factor de variación más importante es la edad, desde un máximo en el recién nacido (16-20 horas) hasta un mínimo en el anciano (4-6 horas). De todas formas, y siguiendo la tendencia a la cuantificación operativa de la psiquiatría actual, la mayoría de los autores consideran un tiempo total de sueño nocturno inferior a seis horas y media como hiposomnia, siendo este uno de los criterios para el diagnóstico operativo del insomnio, junto con una latencia o tiempo que se tarda en dormir superior a media hora, despertares nocturnos de una duración total superior a media hora y, por supuesto, molestias subjetivas y somnolencia diurna (3) Según el periodo del sueño al que afectan, las hiposomnias pueden clasificarse en iniciales, intermedias y tardías. La hiposomnia inicial, también denominada insomnio de conciliación o dificultad para dormirse, se caracteriza por un alargamiento de la latencia del sueño, superior a media hora, una vez que el sujeto se ha situado en situación de reposo a la hora apropiada. La hiposomnia intermedia, insomnio de mantenimiento, dificultad para permanecer dormido, o sueño inquieto y perturbado, consiste en múltiples despertares, con una duración total de la vigilia intercurrente superior a treinta minutos. La hiposomnia tardía, insomnio terminal o despertar temprano es la aparición de actividad vigil en la madrugada, sin estimulo causal ni actividad necesaria. Técnicamente, seria preciso diferenciar la hiposomnia de la disomnia, cuyo diagnóstico correcto sólo puede realizarse en el laboratorio de sueño, y que requiere la ausencia, exageración o frecuente interrupción de alguna de las fases del sueño. Muchas hiposomnias, sobre todo las intermedias, son en realidad disomnias, con cortos periodos REM intercalados por largos episodios de fase 1 e incluso de vigilia. A diferencia de algunas hiposomnias, las disomnias siempre se acompañan de malestar subjetivo, y frecuentemente de disfunciones somáticas claras, que responden mejor a la correcta regulación de las fases del sueño que al uso diurno de analgésicos. A diferencia de las hiposomnias auténticas, el tiempo de sueño total en las disomnias puede ser normal, e incluso superior a lo habitual. Sin embargo, y a pesar del interés semiológico en distinguir disomnia de hiposomnia, la tendencia simplista del DSM-III y su análogo europeo, la CIE-10, incluye las hiposomnias dentro de las disomnias. La clasificación norteamericana de la Association of Sleep Disorders Centers (ASDC) resuelve el dilema clasificando ambas entidades como DIMS ( Disorders of Initiating of Maintaining Sleep ) - TIMS en español.
Material y método El presente trabajo forma parte de un estudio epidemiológico más amplio, en el que se administraron el índice de reactividad al estrés de Rivera, el Symptom Check List-90 de Derogatis, el cuestionario de depresión de Zung-Conde, y el cuestionario psicosocial Zaragoza para la toma de los datos sociodemográficos básicos (7, 8). Los sujetos estudiados constituyen una muestra representativa de la población general, residentes
permanentes con edad superior a 17 años, sin patología psiquiátrica activa. En total, fueron seleccionadas de manera aleatoria 638 personas, de las cuales 570 completaron satisfactoriamente los cuestionarios y constituyen la muestra sobre la que se basa el presente estudio. De ellos 271, o 47.5% de la muestra son hombres y 299, o 52,5% muejeres. La edad media de la muestra fue de 38,6 años, con un rango de 18 a 74 años.
Resultados El procedimiento empleado interroga al sujeto sobre diferentes síntomas psiquiátricos y psicosomáticos sufridos en las últimas semanas, pidiendo una graduación de la intensidad del síntoma en una escala de cinco puntos. Las tres preguntas del SCL-90 sobre síntomas referentes al sueño fueron respondidas de manera positiva por un número sorprendentemente alto de sujetos, teniendo en cuenta que se trata de una población normal, en principio no afecta de patología psiquiátrica: Dificultad para conciliar el sueño: 41% Despertarse de madrugada: 63% Sueño inquieto o perturbado: 36% La asociación entre los tres síntomas es relativamente elevada, presentando insomnio completo, es decir, los tres conjuntamente presentes, un 21% de la población. Por parejas, la asociación más frecuente es la de despertar temprano con dificultad en conciliar el sueño, que afecta a 12,6% de la población. En solitario, el síntoma más frecuente sigue siendo el despertar temprano, que afecta a 21,3% de la población como única alteración del sueño, y a 63% en asociación con alguno o ambos de los otros dos síntomas. La dificultad en conciliar el sueño y el sueño inquieto y perturbado son muy raros aislados, (4,5% y 4,7%, respectivamente), presentándose con mayor frecuencia en asociación entre si y/o con despertar temprano (41% y 36%, respectivamente). En cuanto a la intensidad de los síntomas, en la tabla siguiente se presenta un desglose de la graduación de cada uno de ellos, que clasificamos en "ocasional", "leve", "moderada" y "severa". Tabla 1: Trastornos del sueño en la población general (N=570) Insomnio de Conciliación .
%
Ocasional
16.2
Leve
8.9
Moderado
14
Severo
1.9
TOTAL
41 Despertar temprano
Ocasional
22.5
Leve
13.2
Moderado
24.3
Severo
2.8
TOTAL
63 Sueño inquieto o perturbado
Ocasional Leve
17.4 7
Moderado
11.1
Severo
0.8
TOTAL
36
Obviamente, al decidir hasta que punto un síntoma aislado representa patología deben tenerse en cuenta varios factores, uno de los cuales es la intensidad del mismo. Una de las posibles razones para la diversidad de resultados en los estudios epidemiológicos sobre trastornos del sueño puede ser la ausencia de este criterio de intensidad, sin el cual no resulta fácil distinguir entre molestias pasajeras compatibles con las molestias normales de la vida y auténticas alteraciones psicopatológicas. Otros criterios, como la duración, la interferencia con la normal adaptación y desarrollo funcional y la asociación sindrómica con otros síntomas, escapan de los limites del presente estudio, pero deben ser considerados en mayor profundidad si queremos progresar de una mera cuantificación de frecuencias sintomáticas a una auténtica epidemiología de trastornos psiquiátricos. En todo caso, y si adoptamos un criterio conservador según el cual despreciamos las alteraciones de intensidad 1 y 2 ("ocasional" y "leve) y sólo consideramos como indicadores de patologia las 3 y 4 ("moderado" y "severo"), la prevalencia de hiposomnia en la población general sigue siendo considerablemente elevada, afectando en alguna de sus formas al menos al 16% de la misma. Si adoptamos el criterio aun más restrictivo de que los tres síntomas de hiposomnia estén presentes concomitantemente en intensidad moderada-severa, la prevalencia es aún más reducida, afectando a 5% de la población.
Discusión La mera brevedad del sueño no constituye necesariamente una hiposomnia, puesto que deben tenerse en cuenta las variaciones relacionadas con la edad y con los factores constitucionales. Sin embargo, nuestros resultados apuntan a una notable prevalencia de las alteraciones del sueño en la población general, con una afectación que oscila desde el 63% para el criterio más amplio hasta el 5% para el más exigente y restrictivo. Entre estos dos extremos, resulta conservador apuntar que al menos 21% de la población tiene suficientes dificultades con iniciar y mantener el sueño como para poder ser considerados como potenciales beneficiarios de un programa de educación-prevencióntratamiento de alteraciones del sueño. Nuestros resultados y la interpretación que de ellos sugerimos coinciden con un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud, según el cual se puede considerar que aproximadamente un tercio de la población adulta experimenta el insomnio como un
problema crónico, y otro tercio adicional lo presenta como problema ocasional, cifras que, sumadas, se aproximan a nuestra estimación más amplia de hiposomnia en 63% de la población, con patología relacionada con el sueño en al menos 21%. A mayor abundamiento, el estudio de la OMS señala que en Estados Unidos las alteraciones del sueño constituyen un problema para los pacientes atendidos en los centros de atención primaria, con una prevalencia media del 27%. De todas formas, y según registra el estudio de la OMS, las variaciones transculturales de las alteraciones del sueño son importantes, oscilando desde una estimación del orden del 7% en Japón hasta un 40% en Brasil, lo cual debe reflejar, probablemente, más una cuestión de valoración subjetiva que de incidencia real (9). A este respecto, cabe recordar nuestro estudio sobre las diferencias transculturales en la valoración del potencial estresante de los acontecimientos vitales, según el cual la variación en hábitos de vida y estado de salud reciben una puntuación mucho más elevada en Canarias que en Estados Unidos (10). La estimación subjetiva de las alteraciones del sueño debe estar sujeta al mismo patrón transcultural, con culturas que consideran muy significativa la más mínima alteración, y otras con amplia tolerancia incluso hacia desviaciones importantes. La dificultad en precisar la prevalencia real de los trastornos del sueño que requieren tratamiento es compartida por otros estudios similares al nuestro, que coinciden en la identificación de un abanico que abarca desde la molestia banal y transitoria hasta la patología severa, abundando en la necesidad de que las quejas subjetivas de insomnio sean seguidas de un estudio diagnóstico minucioso (11). Ciertamente, que la epidemiología real de los trastornos del sueño podría establecerse mediante estudios diagnósticos polisomnográficos multicéntricos (12), pero el coste y la laboriosidad del procedimiento limita su aplicabilidad a la población general, debiendo limitarse a la clasificación de las alteraciones identificadas por quejas subjetivas. En cuanto a las posibles causas de hiposomnia, resulta dificil dar una explicación común para el gran número de casos que se detectan en la población general. No cabe duda de que la influencia de acontecimientos y cambios vitales y, en general, de situaciones estresantes y emocionalmente exigentes debe de ser determinante. González de Rivera y colaboradores (8), en su estudio sobre las pautas de reactividad al estrés, detectaron una importante relación entre situaciones de estrés e hiposomnia, que afecta al 58.3% de la población general. Aunque el insomnio de estrés tiende a ser transitorio y condicionado a la persistencia de la situación estresante, en algunos casos puede evolucionar hacia formas crónicas independientes, mediante el desarrollo de un reflejo condicionado antihomeostático. Este tipo de insomnio, denominado psicofisiológico, aprendido, o condicionado, se caracteriza por un circulo vicioso, que se inicia con excesiva preocupación consciente por lograr dormir y ansiedad anticipatoria por las desagradables sensaciones diurnas después de una noche de insomnio, lo que produce activación simpática, alerta e insomnio de conciliación, con la consiguiente convicción de que es muy difícil dormirse, volviendo de manera reforzada al inicio del circulo vicioso. Curiosamente, y a diferencia de lo que ocurre con el sujeto sano normal, el insomnio psicofisiológico mejora cuando el paciente duerme fuera de su entorno habitual, por ejemplo en casa de familiares, de vacaciones, etc. Por supuesto, y como hemos comentado anteriormente, las alteraciones del sueño son una queja frecuente en casi todos los trastornos psiquiátricos, exceptuando quizá los estados maníacos, en los que el enfermo no sólo no se queja de insomnio, sino que afirma sentirse perfectamente descansado y sin necesidad de dormir. En otro trabajo epidemiológico de nuestro grupo se establece la importante relación entre quejas subjetivas de insomnio y patología afectiva (13), y nuestros resultados preliminares de una amplia investigación sobre alteraciones del sueño en enfermos psiquiátricos ambulatorios confirman la elevada presencia de estos síntomas en este tipo de
población. REFERENCIAS 1. Freud S. Die Traumdeutung. Leipzig: F. Deuticke; 1900. 2. Pieron H. Le problème physiologique du sommeil. Paris: Masson; 1913. 3. Barcia D, Morcillo L. Alteraciones del sueño en psiquiatria. An Psiquiatr 1997;13:47-138. 4. Vela A. El sueño y sus trastornos. En: Arana J. Manual de Psiquiatria. Madrid: Karpos; 1980. 5. Wolfson; 1993. 6. González de Rivera JL, Rodríguez-Pulido F, Sierra A. El método epidemiológico en salud mental. Barcelona: Masson-Salvat; 1993. 7. González de Rivera JL, De las Cuevas C, Gracia R, Monterrey AL, Rodríguez-Pulido F, Henry M. Morbilidad psiquiátrica menor en la población general de Tenerife. Psiquis 1990;11:1-9. 8. González de Rivera JL, De las Cuevas C, Monterrey AL. Stress Reactivity in the General Population. Eur J Psychiatry 1993;7:5-11. 9. Costa e Silva JA, Chase M, Sartorius N, Roth T. An overview of insomnias and related disorders-Recognition, epidemiology, and rational management. Sleep 1996;19:412-16. 10. González de Rivera JL, Morera A. La valoración de acontecimientos vitales: adaptación española de la escala de Holmes y Rahe. Psiquis 1983;4:7-11. 11. Rosekind MR. The epidemiology and occurrence of insomnia. J Clin Psychiatry 1992;53:4-6. 12. Coleman RM, Roflwarg HP, Kennedy SJ. Sleep-wake disorders based in a polysomnographic diagnosis: A national cooperative study. JAMA 1982;247:997-1003. 13. De las Cuevas C, Henry M, González de Rivera JL. Trastornos afectivos y quejas subjetivas de insomnio. An Psiquiatr 1992;8:205-8.
Referencia a este artículo según el estilo Vancouver: González de Rivera JL, De las Cuevas C, Monterrey A. Estudio epidemiológico de los trastornos del sueño en la población general. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1997 Septiembre [citado 1 Oct 1997];1(3):[11 screens]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num3/art_2.htm NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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