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ORIGINALES Estudio de costes directos de la otitis media aguda en menores de 5 años en la Comunidad Valenciana M. Garcés-Sánchez, J. Díez-Domingo, V. Planelles, T. Álvarez de Laviada, M. Graullera, J.M. Baldo, M. García López, A. Peris Vidal, D. Gallego García, A. Ballester Sanz, C. Peidró, J. Villaroya, A. Jubert, J. Colomer Revuelta y C. Casani Atención Primaria. Instituto de Vacunas de Valencia (VIVA). Valencia. España.
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad muy frecuente en la infancia y, ocasionalmente, provoca complicaciones. La OMA es causa frecuente de prescripción de tratamiento antibiótico en la infancia. Nuestro objetivo fue estimar los costes médicos directos generados por el diagnóstico y el tratamiento de esta afección en la consulta de pediatría de atención primaria.
Introduction. Acute otitis media (AOM) is highly frequent in childhood and occasionally provokes complications. AOM is a frequent cause of antibiotic prescription in this age group. The aim of this study was to estimate the direct medical costs generated by the diagnosis and treatment of AOM in primary care.
Pacientes y métodos. Se analizó una cohorte retrospectiva de 1.399 pacientes menores de 5 años nacidos entre los años 1995 y 1996, y seguidos por el mismo pediatra desde su nacimiento. Se calculó el coste médico o coste directo de las OMA, mediante el análisis de costes del número de visitas requeridas por episodio de otitis media aguda, el tipo de consulta inicial y el lugar del diagnóstico, así como el cálculo del coste farmacéutico ocasionado. Resultados. Se contabilizaron 2.961 episodios de OMA. En el 80,9%, el diagnóstico se realizó en la consulta pediátrica de atención primaria. El coste total de las visitas generadas ascendió a 59.131 s. El coste total del tratamiento antibiótico ascendió a 41.317 s. Conclusión. La OMA ocasiona un importante impacto sanitario en el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la enfermedad en la consulta de pediatría de atención primaria. El coste directo de la OMA en menores de 5 años en la Comunidad Valenciana, entre los años 1995 y 2001, asciende a 18 millones de euros. PALABRAS CLAVE: Otitis media aguda. Diagnóstico. Tratamiento. Antibióticos. Costes.
Methods. A retrospective cohort of 1,399 patients born between 1995 and 1996 and followed-up by the same pediatrician until their fifth birthday was studied. The cost analysis included the number of consultations required per episode of AOM, type of initial consultation, place of diagnosis, and the cost of pharmaceutical consumption. Results. A total of 2,961 episodes of AOM were studied. The diagnosis was made in the pediatric primary care clinic in 80.9% of the patients. The total cost of medical consultation was 59,131 A. The total cost of antibiotic consumption was 41,317 A. Conclusion. AOM has a substantial economic impact due to the diagnosis, treatment and monitoring of this illness in primary care pediatric clinics. The direct cost of AOM in children less than 5 years of age in the Autonomous Community of Valencia (Spain) between 1995 and 2001 was 18 million euros.
KEY WORDS: Acute otitis media. Diagnosis. Treatment. Antibiotics. Costs.
Correspondencia: M. Garcés-Sánchez. Centro de Salud Guillem de Castro. Guillem de Castro, 149. 46008 Valencia. España. Correo electrónico:
[email protected]
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Introducción La otitis media (OM) es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la infancia, y además es uno de los cuadros que más se diagnostica dentro de las infecciones del tracto respiratorio superior1,2. Afecta principalmente a menores de 2 años y puede generar complicaciones secundarias, como la hipoacusia, que se suman al malestar que produce la enfermedad. Constituye una de las causas más comunes de consulta pediátrica, entre el 25 y el 40%3,4, y presenta una elevada morbilidad5. La mayoría de los niños presentan al menos un episodio antes de la edad escolar y un tercio de ellos desarrolla OM aguda recurrente (OMAr)6,7. La OM aguda (OMA) es, además, la causa más común de prescripción de tratamiento antibiótico en la infancia8. Se sabe que este consumo ha generado mundialmente fenómenos de resistencia antibiótica9. La OMA presenta, generalmente, una evolución natural favorable10; el objetivo principal del tratamiento es aliviar los síntomas y acelerar la resolución del contenido líquido del oído medio, con el fin de evitar la hipoacusia secundaria, así como prevenir las complicaciones derivadas que puedan aparecer en la evolución del proceso. Aunque pocos son los episodios de OMA que producen complicaciones graves, como mastoiditis y meningitis, muchos otros pueden provocar una disminución de la audición secundaria, debido a la persistencia de líquido en el oído medio. Esta hipoacusia, intermitente o crónica, puede dar lugar a trastornos del aprendizaje y problemas en el desarrollo del lenguaje11. En un estudio epidemiológico que realizamos en la Comunidad Valenciana12 en una cohorte retrospectiva de 1.399 niños menores de 5 años nacidos entre los años 1995 y 1996, la incidencia estimada de OMA fue de 40.014 episodios/100.000 niños menores de 5 años/año (intervalo de confianza [IC] del 95%, 39.700-40.300). Esta cifra supone alrededor de 2 casos de OMA/niño, y se requiere la inserción de tubos de ventilación en 2 de cada 100 niños. A la edad de 5 años, el 70,9% de la cohorte había presentado al menos un episodio de OMA. Esta afección supone, por tanto, un importante problema de salud, por su elevada morbilidad en niños menores de 5 años y produce un importante impacto sociosanitario, tanto por el tratamiento de la fase aguda como por el seguimiento y el tratamiento de la infección crónica y sus complicaciones y secuelas. Diferentes autores13-15 han estimado el impacto económico y social de esta enfermedad en algunos países. El coste económico de la OMA se define, en términos monetarios, como el coste relacionado con el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes, los familiares y la sociedad, en su conjunto, incluyendo a su vez los generados por las complicaciones y las secuelas que puedan producirse. Los costes directos corresponden a los que asume el sistema sanitario respecto al diagnóstico y el tratamiento del paciente con OMA. Los costes indirectos son asumidos por el paciente, su familia y la sociedad.
El objetivo de este estudio fue estimar los costes directos referidos a diagnóstico y el tratamiento de OMA en la consulta de pediatría de atención primaria en niños menores de 5 años de la Comunidad Valenciana, base de estudios farmacoeconómicos de medidas preventivas como la administración universal de la vacuna antineumocócica o antigripal16-18.
Pacientes y método Se revisaron las historias clínicas de una cohorte de 1.399 niños sanos, nacidos entre el 1 de enero de 1995 y 31 de diciembre de 1996, seguidos por el mismo pediatra desde su nacimiento hasta haber cumplido 5 años de edad, pertenecientes a 17 centros de salud de la Comunidad Valenciana12. En la identificación de los costes directos del proceso, se consideraron las visitas médicas (el número medio de visitas generadas por paciente) y la medicación prescrita, tanto antimicrobiana como sintomática. Al tratarse de un estudio de costes en pediatría de atención primaria, no se tuvo en cuenta el gasto realizado por consulta al especialista de otorrinolaringología ni el relacionado con procedimientos quirúrgicos de tratamiento o profilaxis de la enfermedad. La cuantificación de los recursos se realizó obteniendo datos del tipo de tratamiento aplicado, su duración y el número de visitas generadas por cada episodio para cada paciente. Se realizó un análisis detallado (microanálisis) de cada uno de los elementos implicados en el consumo de recursos, para evitar solapamientos de costes. La determinación del precio estándar unitario (en euros) para cada uno de los recursos identificados se realizó asignando un precio equivalente al vigente en el mercado a cada uno de ellos. Los costes totales se obtuvieron multiplicando el coste unitario de los recursos, a precios constantes, por las unidades relevantes de los recursos consumidos estimados en la fase de cuantificación. El método empleado se especifica en cada subapartado. Por la naturaleza del estudio, en la que no se evalúan pruebas diagnósticas ni procedimientos, se consideró el coste medio, utilizando los valores equivalentes a la media de los precios de los años del estudio.
Estimación del coste en visitas médicas Se calculó el total de visitas médicas correspondientes a atención primaria (2.863) y el total correspondiente a urgencia hospitalaria (206). Se les aplicó un coste de 149,83 s para cada visita al servicio de urgencias pediátricas hospitalario y 10,37 s para cada visita a la consulta de atención primaria, según los datos del Sistema de Información Económica de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana. Vacunas. 2006;7:116-20
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Estimación del coste de los antibióticos Para poder establecer el gasto antibiótico, se tabuló el número de otitis por la edad a la que el paciente la presentaba. Se estableció un peso medio para cada rango de edad y sexo, y se eligió el percentil 50 de peso para las siguientes edades: 6 meses, un año, 1,5 años, 2,5 años, 3,5 años, y 4,5 años, según las referencias del Euro-Growth Study Group19. Se calcularon las dosis de antibiótico, en función de las recomendaciones pediátricas de la Sanford Guide 20, multiplicándolo por el peso medio en cada rango de edad. Posteriormente, se estableció la equivalencia en contenido en función de la presentación del preparado comercial. Se seleccionaron los preparados pediátricos de menor coste en el mercado en 1999 (Vademecum Internacional) y se calculó el número de envases necesarios para cumplir una media de 10 días de tratamiento, salvo en el caso de la azitromicina, en que se asignaron 3 días, y de la cefotaxima, en que se asignaron 5 días.
Estimación del coste de otros medicamentos prescritos Para la determinación de los antitérmicos se tuvo en cuenta que los pacientes de la cohorte no tenían un peso superior a 20 kg, dado que la edad máxima de seguimiento fue de 5 años. Estimando la dosis máxima de ibuprofeno consumida, un frasco de ibuprofeno de 200 ml sería suficiente para todo el tratamiento. Si se utilizaba paracetamol, hacían falta 2 frascos (30 ml). Cuando se consideró la combinación de ambos fármacos, se estimó que se necesitaba un frasco de ibuprofeno y uno de paracetamol (30 ml). En el caso de la aspirina, se estimó que hacían falta 2 cajas de 20 comprimidos por niño. Para la determinación de tratamientos tópicos, que en su mayor parte, se presentan combinados en forma de gotas óticas (antibiótico más corticoide o anestésico), se estimó un frasco para cada episodio, porque la cantidad es suficiente y porque hay que desecharlo pasados unos días. Se utilizaron los precios de referencia de los productos más comunes y de menor precio. Para la determinación de descongestivos sistémicos en general, se estimó que con un frasco de producto era suficiente para el tratamiento de los síntomas de la otitis por episodio en pacientes con un peso inferior a 20 kg.
Resultados Del total de pacientes, 992 (70,9%) presentaron al menos un episodio de OMA en los primeros 5 años de vida. Se contabilizaron 2.961 episodios de OMA, con una media de 2,23 episodios de otitis/niño, cuando consideramos el total de la muestra, y de 3,15 episodios/niños, cuando consideramos sólo a los que presentaron alguna otitis. 118
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TABLA 1 Coste de antibióticos (s) por sexos y tratamiento, entre 1995 y 2001
Antibiótico Eritromicina
Primer tratamiento
Segundo tratamiento
Niñas
Niñas
Niños
8,78
5,81
Niños
99,50
102,23
Cefaclor
1.131,83
1626,99
56,59
190,99
Cefuroxima-axetil
3.161,24
4139,30
445,36
620,022
Cefixima
1.924,86
2243,63
190,87
183,66
Penicilina V
5,30
8,83
3,53
8,83
Cefotaxima
451,55
724,27
–
212,32
37,94
75,87
–
–
Midecamicina Ceftibuteno
1.138,93
1231,58
46,32
46,32
Azitromicina
835,39
1626,30
128,92
249,21
Cefprozilo
921,18
817,785
Josamicina
208,19
187,37
–
41,63
Claritromicina
1.777,09
2328,60
245,11
183,83
Amoxicilina-ácido clavulánico
4.133,95
6107,34
223,78
260,40
Amoxicilina Total
28,19
405,70
427,82
11,44
16.232,67
21.692,98
1.388,57
–
– 2.003,09
En 2.398 episodios (80,9%) el diagnóstico se realizó en la consulta pediátrica de atención primaria. La media de visitas necesarias para el seguimiento fue de 1,81 por episodio de OMA, con unos límites entre 1 y 30 visitas. El coste total de las 2.863 visitas realizadas asciende a 59.131 s. No se incluyó el importe de las visitas realizadas al pediatra privado ni las correspondientes a urgencias de atención primaria o especializada. Se pautó tratamiento antibiótico al diagnóstico en 2.798 procesos (94,5%). Los más utilizados fueron la amoxicilina-ácido clavulánico, en 1.086 (38,8%), y las cefalosporinas orales, en 1.058 (37,8%). Los macrólidos y las lincosaminas se utilizaron en 486 procesos (17,3%). Necesitó un segundo tratamiento antibiótico el 8,5% de los pacientes. Los antibióticos más empleados fueron la cefuroxima axetilo (24,5%), la amoxicilina-ácido clavulánico (20,1%), la azitromicina (16,2%) y la cefixima (12,3%). Se calculó el coste total del tratamiento antibiótico prescrito por episodio de OMA, teniendo en cuenta el coste derivado de los pacientes que habían requerido un segundo tratamiento en el mismo episodio. Los resultados se exponen en la tabla 1. Para el cálculo del coste del resto de medicamentos prescritos se tuvieron en cuenta los analgésicos y los antitérmicos, la medicación tópica y los fármacos descongestivos. Los resultados figuran en las tablas 2-4. En la tabla 5 se especifican los costes totales estimados, por episodio y por la media de episodios que presentó la cohorte estudiada.
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Discusión
TABLA 2 Coste de antitérmicos (s) Fármaco
Coste
Ibuprofeno
3.158,99
Ácido acetilsalicílico
40,19
Paracetamol
1.635,53
Ibuprofeno + paracetamol
575,44
Total
5.410,17
TABLA 3 Coste de medicación tópica (s) Fármaco
Coste
Polimixina B, neomicina, fludrocortisona acetato, lidocaína clorhidrato
57,62
Framicetina, fluocinolona acetónido, clorhidrato de lidocaína
3,66
Dexametasona, trimetoprima, polimixina B
72,69
Ciprofloxacino
1.590,59
Total
1.724,58
TABLA 4 Coste de descongestivos (s) Fármaco
Coste
Descongestivos
60,70
Mucolíticos
96,28
Antihistamínicos
608,84
Total
765,83
TABLA 5 Coste directo de la otitis media aguda (OMA) en los primeros 5 años de vida (1995-2001) Variable Número de episodios
Total 2.961
Por episodio 1
Por niño 2,23
Coste (s) Total antibióticos
41.317,30
13,953
31,11
Antitérmicos
5.410,17
1,827
4,074
ATB/corticoides tópicos
1.724,58
0,582
1,29
Descongestivos Total visitas
765,84 59.131,03
Atención primaria
29.015,21
Urgencias
30.115,80
Total gastos directos
108.348,94
0,258
0,57
19,96
44,51
36,59
81,59
El estudio de identificación de costes presentado constituye la fase inicial de una evaluación económica de la OMA. El conocimiento de la historia natural de la enfermedad y la efectividad del uso concomitante de tratamiento, junto con un horizonte temporal de la enfermedad corto, de máxima incidencia entre el primer y el segundo año de vida, nos ha permitido estimar los costes estableciendo un coste medio con los precios correspondientes al período del estudio. El coste directo de la OMA en menores de 5 años en nuestra cohorte, entre 1995 y 2001, asciende a un total de 108.349 s (36,59 s por episodio). Suponiendo que, en nuestra cohorte, en los primeros 5 años de vida la media de episodios presentada por paciente es de 2,23 episodios/niño, el coste directo por niño sería de 81,59 s. Los resultados en costes directos por caso son comparables a los obtenidos, también en nuestro medio, en una enfermedad tan prevalente como la varicela21. Aproximadamente el 40% del gasto corresponde a la prescripción de tratamiento antibiótico, y se constata como el gasto más elevado el correspondiente al total de las visitas sanitarias. En el cálculo no se han tenido en cuenta los procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos, ni las visitas a atención especializada, por lo que el resultado se limita al impacto económico de esta enfermedad en atención primaria. Además, no se han tenido en cuenta los costes indirectos e intangibles que, sin duda alguna, también incrementarían el impacto de esta enfermedad en los recursos consumidos y las consecuencias económicas para la sociedad. Se han publicado diferentes estudios farmacoeconómicos sobre la OMA, uno de ellos en España, en el contexto de una evaluación de coste-beneficio y de coste-efectividad de la vacunación sistemática con la vacuna conjugada frente a S. pneumoniae en Cataluña. Para el cálculo de la incidencia de la OMA, los autores partieron de la premisa de que la incidencia de meningitis y de neumonía observada en su medio era comparable a la estimada en Estados Unidos22,23. Al no disponer de datos poblacionales de incidencia de OM en Cataluña y, basándose en la premisa anterior, extrapolaron los datos de incidencia de OMA en Estados Unidos17 para llevar a cabo un cálculo estimado de la propia. Obtuvieron una incidencia de OMA de 1,18 episodios/niño/año, en menores de 2 años, y de inserción de tubos de ventilación de 3,8 tubos/100 niños durante los primeros 3,5 años de vida. En el cálculo de los costes de OMA se consideraron, además de las visitas al pediatra de atención primaria y medicación prescrita, los gastos ocasionados por consulta de especialista y procedimientos quirúrgicos (coste por días de hospitalización, cirugía y antibióticos empleados). La inclusión de estos últimos hizo que el coste directo por episodio estimado se elevase a 1.073 s24. Vacunas. 2006;7:116-20
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Otro estudio español, fundamentándose en la ausencia de valores de incidencia de OMA publicados en España, asume los valores de incidencia pertenecientes a la base de datos del Instituto de Microbiología Médica de la Universidad de Berna (Suiza) y los datos de incidencia descritos por Finlandia, como las cifras estimadas más representativas y conservadoras. La cifra de incidencia utilizada para el cálculo fue de 60.864 episodios/100 niños menores de 10 años/año. El coste directo estimado por episodio en los primeros 10 años de vida fue de 224,43 s25. Un estudio de costes directos realizado en Estados Unidos, en el que se incluyen también los gastos por consulta y procedimientos especialistas, estima el coste directo del tratamiento de la OM por niño de entre uno y 3 años en 453 dólares15. En otro estudio norteamericano, donde se estiman los costes directos e indirectos de la OMA en atención primaria (diagnóstico, tratamiento y seguimiento), el coste directo por paciente se establece en 137,94 dólares (IC del 95%, 133,74-142,14), que corresponde al 10% de los costes totales cuando se tienen en cuenta los costes indirectos14. Estas cifras son comparables a los costes obtenidos en una cohorte de 300 niños menores de 14 años, estimados mediante un análisis retrospectivo del programa computadorizado del Kaiser Permanente. El coste directo por episodio de OMA no complicada fue de 132 dólares. Un estudio europeo estimó un coste directo de 228 dólares por episodio de OMA no complicada13. A pesar de que nuestro estudio se centra solamente en la estimación del gasto de la utilización de los servicios de atención primaria y el uso de fármacos, se puede señalar que la OMA provoca un elevado impacto sanitario en nuestra comunidad. Según los datos del censo del Instituto Nacional de Estadística (INE), la población infantil de 0 a 5 años en la Comunidad Valenciana el 1 de enero de 1999 ascendía a 222.871 niños. Según el coste medio directo estimado, el coste total de la OMA en atención primaria ascendió a 18,2 millones de s. Si bien las indicaciones recientes en la prescripción antibiótica26,27 han modificado el tratamiento de la OMA en nuestras consultas, ya que en la mayoría de los casos como tratamiento inicial se utiliza la analgesia y el tratamiento antibiótico se relega a una segunda opción terapéutica, también es cierto que esta pauta obliga a un seguimiento más estrecho del paciente, con el consiguiente aumento del número de visitas médicas que, como hemos comentado, ya supone el 60% del gasto directo cuantificado en nuestro estudio. Por tanto, serán necesarios nuevos estudios para evaluar el impacto económico de esta enfermedad, teniendo en cuenta este hecho. Asimismo, habrá que considerar los costes indirectos del diagnóstico y el tratamiento de la OMA, en los que la capacidad de gestión del pediatra queda limitada, y que en algún estudio suponen hasta el 90% de los gastos atribuibles a esta enfermedad14. 120
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