Estrés postraumático en veterano de guerra tratado con “Memoria-Tiempo-Procesamiento” (técnica cognitivo conductual)

Estrés postraumático en veterano de guerra tratado con “Memoria -Tiempo -Procesamiento” (técnica cognitivo conductual) Susana Vazquez-Aquino Universidad Autónoma del Paraguay [email protected]

Resumen: Se estudian los resultados del tratamiento de un veterano cubano de la guerra de Angola con Trastorno de Estrés Post Traumático (TEPT) sufrido por 24 años. Se lo trata con la técnica cognitivoconductual “Memoria-TiempoProcesamiento”, Una Metáfora de rescate en 12 pasos. En ella se utiliza la proyección que es una forma de “exposición” o de revivir imaginariamente el trauma bajo condiciones controladas para realizar el procesamiento y re-contextualización temporal del trauma. Se utiliza también la Hipnosis Ericksoniana y herramientas de

Programación Neuro-lingüística. Para la recolección de datos se utiliza una entrevista semi-estructurada y la Lista de Chequeo PCL-M con las que se confirma el diagnostico de TEPT crónico. Los resultados hallados han demostrado la elevada eficacia de la técnica en este caso de TEPT crónico de veterano de guerra. Los análisis cuantitativos y cualitativos realizados confirman su efectividad. Palabras clave: Estrés post traumático, Memoria tiempo procesamiento, técnica cognitivo conductual, veterano de guerra.

Post-traumatic stress in a war veteran with a “Memory-Time-Processing” treatment (a cognitive-behavior technique) Abstract: This article analyzes the results of a therapeutic treatment of a Cuban veteran of the Angolan war, who suffered the PostTraumatic Stress Disorder (PTSD) 24 years. He was treated with the cognitivebehavioral technique "Memory-TimeProcessing", A Rescue Metaphor in 12 steps. In this treatment it's applied the projection that is a kind of "exposure" or imaginatively reliving the trauma under controlled conditions for processing and temporal recontextualization of the trauma. It is also

applied the Ericksonian Hypnosis, and Neuro-Linguistic Programing tools. A semistructured interview and Checklist PCL-M with the diagnosis of chronic PTSD confirmed was used for data collection. The results demonstrated the high effectiveness of the technique in this case of chronic PTSD of a war veteran. Effectiveness is confirmed with quantitative and qualitative analysis. Keywords: Post-traumatic stress, MemoryTime Processing, cognitive-behavuior technique, war veteran.

Volumen II, Numero I / 2016 • 9

Introducción En el presente estudio se aborda la intervención psicológica con la técnica cognitivo conductual “Memoria-TiempoProcesamiento” (Vazquez-Aquino, 2014) realizada a un ciudadano cubano, de 46 años, veterano de la guerra de Angola donde luchó por 4 años desde 1987 hasta 1991 y que posteriormente sufrió de Trastorno de Estrés Post Traumático crónico (TEPT) durante 24 años. El estudio dura tres meses. La relevancia de esta intervención psicoterapéutica está justificada por la cantidad sin precedentes de veteranos de diferentes guerras y en distintos países que actualmente quedan afectados de TEPT, situación que constituye un problema de salud pública a nivel mundial, puesto que es uno de los trastornos más graves que afecta a los individuos que viven una experiencia traumática durante la exposición en una zona de guerra (Diez, 2013). Ante la necesidad de terapias efectivas para el TEPT en veteranos de guerra se presenta este caso único que fue tratado con “Memoria-Tiempo-Procesamiento”. Es la primera vez que se la utiliza con este tipo de paciente. El objetivo consiste en trabajar con la variable independiente, el tratamiento con “Memoria-Tiempo –Procesamiento” Una Metáfora de rescate en 12 pasos y demostrar su eficacia para cambiar la variable dependiente o sea, la intensidad de los síntomas del TEPT, comprobados con la lista de chequeo PCL-M y también verificar otros cambios del paciente a través de sus propios relatos y observaciones de la terapeuta que se utilizan para explicar el área cualitativa. Anteriormente, “Memoria-TiempoProcesamiento” había sido estudiada con victimas sobrevivientes y familiares de víctimas fatales del incendio de Ycuá Bolaños ocurrido en Asunción, Paraguay, en agosto del 2004 (Vazquez, 2014).

El Trastorno de Estrés Post Traumático El Trastorno de Estrés Post Traumático (TEPT) puede aparecer a consecuencia de 10 • Psicología Básica y Aplicada

haber pasado por una experiencia traumática importante como luchar en una guerra, haber sido víctima de violación, violencia doméstica, tortura, terrorismo, accidentes, catástrofes, secuestros, asaltos, haber visto morir a un ser querido en situación violenta y en la cual se haya sentido miedo, horror e impotencia. Es un síndrome compuesto por tres tipos de síntomas: los de Re Experimentación, que se caracterizan por la reviviscencia del hecho, lo cual perturba la vida del individuo presentándose imágenes intrusivas y recurrentes, en la forma de “flashbacks”, pesadillas, pensamientos obsesivos y reacciones fisiológicas de intenso malestar que le dan la sensación de estar de nuevo viviendo el hecho. Los síntomas de evitación que causan insensibilidad afectiva y pérdida de interés en cosas y situaciones que antes interesaban: evitar pensamientos, sentimientos, personas o lugares que se lo recuerden. Síntomas de híper activación que originan trastornos de sueño, de concentración, hipervigilancia, irritabilidad, sobresalto exagerado (APA, 1994; Foa, Keane, & Friedman, 2003). Las memorias del TEPT dan la sensación de que el pasado está siendo revivido en tiempo presente, como si el hecho estuviera ocurriendo una y otra vez. Quienes lo padecen, continúan “fijados” al acontecimiento traumático y no pueden separarse de él (Freud, 1915/1981; van der Kolk, 1994). Según el DSM-IV para establecer el diagnostico hasta que se hayan cumplido 30 días desde el suceso traumático se lo denomina Trastorno de Estrés Agudo, de los 30 días hasta los 3 meses pasa a ser TEPT Agudo. De los 3 meses en adelante se lo considera TEPT crónico. Puede iniciarse meses y hasta años después del trauma y en este caso toma el nombre de TEPT de inicio retardado. En los veteranos de guerra puede considerarse como Trastorno de Estrés Extremo o DESNOS (Hermann, 1999).

Teorías explicativas del TEPT Estas teorías que se exponen a continuación, sustentan el marco teórico de la técnica “Memoria-Tiempo-

Procesamiento” Una metáfora de rescate en 12 pasos.

Teoría del procesamiento emocional de la información Teoría cognitivo conductual de Foa & Kozak (1986), quienes exponen que el TEPT surge debido a que la experiencia traumática ha creado una estructura patológica de miedo, constituida por las representaciones de los estímulos, respuestas y sus significados y está considerada como un programa para la fuga o para eludir el peligro. La clave del tratamiento efectivo radica en corregir los componentes patológicos de dicha estructura. Para reducir el miedo se necesita cumplir con dos condiciones: 1) debe activarse la estructura de miedo y 2) corregirse los componentes patológicos existentes proporcionando nueva información que sea incompatible con aquella. De esta forma el paciente incorpora la nueva información proporcionada por la terapia, sintiendo que la situación actualmente temida ya no está fundada en un peligro real. Los resultados del tratamiento deben permitir que la persona recupere la interacción social, el ejercicio laboral y el restablecimiento del estado de salud general.

de memorias explícitas y que permiten que el trauma pueda ser representado según un ordenamiento secuencial del tiempo, en pasado, presente y futuro. Las MAS corresponden al procesamiento inconsciente del trauma y son un conjunto diferente de representaciones de la salida (output), codificadas por la amígdala y zonas relacionadas y de naturaleza sensorio perceptiva (una imagen, un olor, un sonido, una sensación). Son memorias disociadas de la conciencia y no tienen un contexto temporal que señale que la situación pertenece al tiempo pasado. Estas memorias aparecen automáticamente frente a estímulos internos o externos semejantes a los del trauma y en la forma de síntomas de re experimentación, impulsos motores, reactivaciones emocionales o estados disociativos. De acuerdo a esta teoría existen tres tipos de procesamiento: completado e integrado, emocional crónico y emocional inhibido.

El procesamiento emocional del TEPT con la técnica Memoria Tiempo-Procesamiento, Una metáfora de rescate en 12 pasos

Teoría de la representación dual del TEPT

A continuación se pasa a describir el tratamiento: Los 12 pasos de “MemoriaTiempo-Procesamiento”, Una metáfora de rescate.

Consiste en otro modelo cognitivo conductual del TEPT cuyos autores son Brewin, Dalgleish & Joseph (1996), quienes proponen dos tipos de represen-taciones en la memoria como la arquitectura cognitiva mínima que permite entender la compleja memoria del TEPT y otros fenómenos concomitantes. Son las Memorias Accesibles Verbalmente (MAV) y la Memorias Accesibles Situacionalmente (MAS). Las MAV corresponden a un conjunto de representaciones de la experiencia consciente del trauma de cuyo procesamiento está encargado el hipocampo y zonas relacionadas, son memorias autobiográficas que pueden ser extraídas del almacenamiento

Antesala Cuidar de tener establecido un buen “rapport” con el paciente antes de administrar la técnica. Para empezar, se le pregunta si es diestro o zurdo. El objetivo es señalarle la posición de una pantalla de cine imaginaria que en caso de ser diestro estará situada al frente, a su izquierda. En caso de zurdería se invierte la posición, estando situada a la derecha. Después se crea un código de comunicación que consiste en una señal ideo–motriz, expresándole que durante la administración del tratamiento se le formularán preguntas que podrá responder con un Sí o con No, tales como ¿Comprendió?, ¿Ya está?, ¿Está bien?, para Volumen II, Numero I / 2016 • 11

lo cual levantará un dedo que el mismo elegirá y que significa Si y el otro No (Saint Paul & Tenenbaum, 1996). 1. La respiración Se le solicita que se siente en una posición cómoda, cierre los ojos y empiece a respirar profundamente varias veces. La respiración profunda está indicada para reducir las reactivaciones fisiológicas y los estados de ansiedad. Es fundamental trabajar el área somática debido a que el trauma deja marcas tanto en el cuerpo como en la mente. El paciente debe aprender a sentirse seguro de nuevo en su propio cuerpo y de esta forma se lo utiliza como recurso terapéutico. Debe tener una experiencia psicofísica que directamente se oponga a la de impotencia y frustración que vivió durante el trauma. (van der Kolk, 1994, 2000). 2. Hipnosis Ericksoniana e inducción de trance leve Con el fin de lograr una disociación controlada con fines terapéuticos que facilite la flexibilidad cognitiva se efectúa la inducción hipnótica (Cardeña, Maldonado, Galdón & Spiegel, 1999). Así se atrae la atención del paciente hacia una búsqueda interior que le permitirá acceder a las memorias MAS disociadas de la conciencia (Brewin et al. 1996). Milton Erickson indica que el trance es la vía regia para acceder al inconsciente (citado por Rosen, 1986:26). 3. La calibración A través de la observación de los cambios externos como tono muscular, ritmo respiratorio, expresión facial y corporal se puede confirmar que efectivamente la persona se está relajando. La calibración se debe hacer mientras dure la administración del tratamiento (O'Connor & Seymour, 1996). 4. La luz Se le indica al paciente que imagine una luz blanca brillante que viene de arriba e ilumina su cuerpo por dentro y por fuera. “Memoria-Tiempo-Procesamiento” es una metáfora de rescate y la luz es un elemento vigoroso para tal fin. Los pacientes vienen 12 • Psicología Básica y Aplicada

aplastados por el miedo, cuya metáfora es lo negro, la obscuridad. Así se enciende la luz en la casa obscura, el cuerpo de la persona, desvaneciéndose la obscuridad y proporcionándole seguridad. Desde la PNL la luz es un “ancla” de salvataje (Grinder & Bandler, 1994: 128). De este modo, se condiciona un nuevo estímulo, un muevo aprendizaje asociativo, por tanto, una nueva respuesta (Watson, 1920). Se debe proveer al paciente las herramientas necesarias para acceder al material traumático (Foa & Kozak, 1986; van der Kolk et al. 1995). Conviene trabajar los estados corporales de la persona (van der Kolk, 1994). Un entorno de apoyo y seguridad incorpora información de seguridad a la memoria traumática y ayuda a la persona a comprender que el recuerdo ya no es peligroso (Foa & Routhbaum, 1998). 5. La escalinata iluminada Con el fin de aumentar el estado de relajación se le pide que imagine que baja por una escalinata iluminada y al ir descendiendo su cuerpo se va relajando más y más. A través de la experiencia corporal profunda, puede aproximarse a sus sensaciones internas y cambiarlas (van der Kolk, 1994). Con el encadenamiento de anclas de luz y movimiento se agrega otro recurso más de seguridad. De este modo se activa una nueva ruta neuronal en el sistema nervioso entre una señal inicial y una nueva respuesta (O'Connor y Seymour, 1996: 101). 6. El escenario de trabajo y ubicación de las líneas de tiempo Uno de los objetivos de esta técnica es que el trauma adquiera un contexto temporal en tiempo pasado, ya que una de las características del TEPT es la desorganización del tiempo (van der Kolk, 1994, 1997; Brewin et al . 1996) y que la persona quede fijada al momento del trauma y no pueda s ituarlo en tiempo pas ado (F reud, 1915/1981). Para situarlo en el pasado se utiliza la estrategia de las Líneas de Tiempo de la PNL, que explica por qué mira a su izquierda o derecha. Se le solicita que imagine que entra en una sala de cine o al

aire libre. Adelante a su izquierda (o derecha para zurdos), está una pantalla y atrás hay un proyector y una película. La pantalla está ubicada de acuerdo a las líneas de Tiempo de la PNL. El tiempo es un organizador de la experiencia. Las líneas de tiempo son una representación espacial de la temporalidad. Habitualmente nos referimos a ello al decir: “El pasado quedó atrás” o “El futuro se abre adelante” y esto concierne a una codificación del tiempo en el cerebro (Andreas & Andreas, 1996: 19). La línea temporal suele ser congruente con las “pistas de acceso ocular” de la PNL, que se refiere al movimiento ocular en diferentes direcciones o movimientos laterales de los ojos, de la neurología (LEM). El “acceso” es el proceso de exploración, ubicación y manejo de la información almacenada en el cerebro. El lado izquierdo es la zona de los recuerdos visuales y auditivos. El derecho corresponde a la construcción de imágenes y señales auditivas. De este modo se organiza el presente, pasado y futuro por ubicación. El pasado a la izquierda y el futuro a la derecha (a la inversa para zurdos). Ambos son visibles con el fin de obtener una representación secuencial del tiempo (Andreas & Andreas, 1996). 7. El proyector Permite ubicar a la persona en posición de observador activo, ya que proyectará la película y cambiará la experiencia desde una perspectiva disociada (Saint Paul &Tenembaum, 1996). 8. El procesamiento de la experiencia y la re contextualización del tiempo pasado Este es el paso central para el cual se preparó cuidadosamente al paciente. Aquí se utiliza la técnica de exposición recurriendo a la proyección, una de sus formas, con el fin de revivir el trauma. Se le explica que en la película está todo lo que le ocurrió y recuerda. También están las imágenes, sonidos, olores, sensaciones. Cuando se le avise comenzará a proyectarla sobre la pantalla ubicada al frente de la sala, a su izquierda (o derecha). Se le señala que transformará las imágenes cambiando los colores al blanco y negro, achicándolas. A los sonidos les disminuirá el volumen; todo

lo que vivió lo proyectará en la pantalla, lejos, lejos, lejos. Después de comprobar que entendió las indicaciones, el paciente empieza a proyectar sobre la pantalla toda la historia. El objetivo es llevar a cabo el procesamiento emocional de la experiencia y darle un nuevo contexto: llevarla al tiempo pasado de la persona. Lo que recuerda son las memorias explícitas o MAV, las imágenes, sonidos, olores, sensaciones son las memorias implícitas o MAS, de naturaleza sensorio perceptiva, disociadas de la conciencia (Brewin et al., 1996). Al hacer la proyección, se integran estas dos memorias y con la pantalla a la izquierda, lejos, se le da un contexto espacio temporal. El contexto transforma los recuerdos en autobiográficos (Brewin, 2001). Así el hipocampo y zonas relacionadas consiguen completar el mapa cognitivo incompleto. Las memorias sensorio-perceptivas se integran con las memorias explícitas. De este modo se abandona el terreno meramente perceptivo para ingresar en lo conceptual cognitivo en que las memorias traumáticas podrán ser inhibidas por influencias corticales (LeDoux, 1999). De esta forma se consigue el dominio cortical sobre las señales amigdalinas. Se obtiene también una reestructuración cognitiva (Lazarus, 1980). Se logra corregir la experiencia a través del uso de las Sub modalidades de la PNL. Se trata de hacer cambios en los cuadros internos visuales, auditivos, cenestésicos, achicando las imágenes, dándoles blanco y negro o color, alejándolas, bajando el volumen de los sonidos (Bandler, 1988). Aunque el hecho en sí no puede ser modificado, su memoria sí. Se le pide que levante el dedo “Si” al terminar la proyección. 9. Primer cierre Ahora, se le dice que imaginariamente flote sobre la proyección en un rayo de luz y vea su propia imagen en la pantalla: grande en colores, con mucha luz, con mucho brillo. Como este es un “cierre”, la nueva imagen se superpone sobre la enviada al pasado. La persona se siente dueña de la situación con fuerza, control y seguridad ya que esta es una imagen de poder. Tiene la película en la mano, se ha “empoderado” de la situación con tranquilidad. El trauma deja de ser la Volumen II, Numero I / 2016 • 13

representación de un yo incompetente y es ahora un hecho específico (Foa & Rothbaum, 1998, citados por Rothbaum, et al. 2003: 83). Para la construcción de esta imagen se utilizaron las sub modalidades de la PNL. 10. Reintegración al propio cuerpo Se le pide que después del viaje imaginario vuelva a su asiento, a su cuerpo. Manteniendo la calma, con sensación de fuerza y seguridad, se lo asocia de nuevo a sí mismo (Bandler & Grinder,1980). 11. La re-contextualización del futuro En este paso imagina su futuro a su derecha (o a la inversa para zurdos). En imágenes destacadas, en colores, con brillo y luz. Se ve retomando su vida acompañado de sus familiares, amigos, trabajando, saludable, sereno y seguro (Andreas & Andreas,1996). Mientras en el cielo observa estrellas brillantes, luceros que iluminan su corazón y de allí vuelve esa misma luz hacia las estrellas. Se imagina en los próximos días, meses, años viviendo protegido, tranquilo, en calma, saludable. De este modo visualiza un futuro lleno de esperanza, lo cual es un gran recurso y motivación para el cambio y la reorientación de su vida (Weerth, 1998). Las estrellas brillantes simbolizan las almas de los seres queridos fallecidos. Son una metáfora del renacimiento (Dilts & McDonald, 1999). En un sitio elevado el ser amado renace como estrella, mientras que el paciente renace a su propia vida, a la salud, a su trabajo, relaciones e intereses. La luz es una metáfora del amor que los unió y ahora intercambian. 12. Vuelta al “aquí y ahora” Para prepararlo a volver a la actividad, se le pide que empiece a mover su cuerpo, flexione sus piernas y brazos, se desperece, mueva su cabeza, cuello, estire todo su cuerpo y suavemente vaya abriendo los ojos regresando al aquí y ahora colmado de fuerzas para continuar con su vida

Método. Diseño Caso único, de un hombre de 46 años, de nacionalidad cubana, veterano de la guerra 14 • Psicología Básica y Aplicada

de Angola, nivel educativo secundario. El diseño es de tipo mixto: cuantitativo cualitativo de nivel cuasi-experimental, analítico, descriptivo, observacional, de corte longitudinal con resultados pre y post tratamiento (Hernández Sampieri, Fernandez Collado & Baptista Lucio, 2004). Se utilizan métodos cuantitativos para medir la intensidad de los síntomas del TEPT con la Lista de Chequeo PCL-M (Weathers, Litz, Herman, Huska & Keane, 1993) y métodos analíticos, descriptivos, observacionales para la descripción cualitativa de los síntomas. Dicha descripción se extrae de los relatos del paciente, las observaciones de la investigadora y el análisis de todo el material obtenido. Participante El hombre proviene de una familia funcional de acuerdo a su relato. Según refiere, antes de ir a la guerra, tenía una vida feliz con su familia y amigos. Fue enrolado en Cuba para ir a combatir a la guerra de Angola, cuando contaba con 17 años y allí estuvo peleando durante 4 años. Narra su vida en la selva africana en esos cuatro años, durante los cuales él y su tropa caminaban grandes distancias desde una base a otra. Combatió en distintas aldeas. Ahí vio la muerte cada día, “entendí lo que era la guerra” expresa. Relata escenas aterradoras que tuvo que presenciar, tales como ver a sus compañeros despedazados. El olor a pólvora lo recuerda nítido como si lo estuviera oliendo ahora mismo, todavía lo siente como si fuera un metal. Cuenta que la adrenalina tiene un olor fuerte y se la siente mezclada y confundida entre la pólvora y el humo de las balas. Sigue diciendo que en la guerra la muerte no es nada y que hay que matar para defenderse y sobrevivir. Tuvo heridas de bala en un pie, brazo, antebrazo, muslo. En una oportunidad, cayó en un rio con su mochila y de ahí lo sacaron sin conocimiento, semi-muerto. Después fue llevado a un hospital donde estuvo dos meses internado y posteriormente lo transportaron en helicóptero a la base. De este lugar lo mandaron de vuelta a su país, donde lo trataron con terapia medicamentosa para poder dormir, ya que sufría de insomnio.

Los primeros tiempos después de volver a Cuba, cuenta que ingería bebidas alcohólicas para calmar la ansiedad. Más adelante trabajó en alta mar, en un barco pesquero, pues -según dijo-, mirar el horizonte abierto y trabajar mucho, le ayudaba a no pensar y lo tranquilizaba. Estuvo viajando durante cerca de 18 años, volviendo por periodos cortos a su país. En los últimos años se afinco en el Paraguay, donde se gana la vida realizando trabajos de herrería. Añade que un tiempo atrás recibió terapia psicológica pero la abandonó pues no obtuvo resultado, seguía igual o peor según su relato. Le refirieron sobre la terapia con “Memoria-Tiempo-Procesamiento” Una Metáfora de rescate en 12 pasos, y así vino a consultar. Técnicas de recolección de datos Se utiliza una entrevista semiestructurada para recoger información demográfica, antecedentes familiares y psicológicos y la historia del trauma, elaborada siguiendo criterios de Foa, Keane & Friedman (2003). Los síntomas se miden con la Lista de Chequeo para el TEPT, PCLM (Weathers et al. 1993). También se utiliza la técnica de observación no estructurada. El área cualitativa correspondiente a la descripción de síntomas se extrae de los relatos del paciente, las observaciones de la investigadora y el análisis de todo el material obtenido. Medidas del TEPT La lista de chequeo para el TEPT versión Militar PCL-M tiene 17 ítems que corresponden a los 17 síntomas del TEPT diseñada según el DSM-IV (APA-1994) y contiene los tres grupos de síntomas del TEPT, Re Experimentación, Evitación e Hiper- Activación, medidos en escala Likert de 5 puntos abarcando desde el puntaje 1 equivalente a nada, 2 poco (asintomáticos), 3 moderado, 4 mucho y 5 extremado (sintomáticos). Los resultados obtenidos pueden ir de 17 a 85 puntos. Para la población militar, la PCL-M ha demostrado una excelente consistencia interna (0.96), fiabilidad test retest igual a (0.96) y altas correlaciones con otras medidas estandarizadas de TEPT (Forbes, Creamer, & Biddle, 2001).

Para la población Militar un total de 50 está considerado como positivo mientras que para la población civil basta un total de 44, medidos con el PCL-C (Weathers, Huska, & Keane, 1991), que tiene los mismos contenidos. Procedimiento En primer lugar, se toman los datos del paciente y su Historia del Trauma con la entrevista semi-estructurada. Seguidamente se pasa la Lista de Chequeo PCL-M, a fin de confirmar o rechazar el diagnóstico de TEPT, según su intensidad en puntajes Likert. De acuerdo a los resultados de la lista de Chequeo PCL-M, se corrobora la presencia de TEPT Crónico, que el paciente había venido sufriendo durante 24 años. Las descripciones de los síntomas son referidas por el propio paciente durante el relato de la historia del trauma y en posteriores encuentros donde refiere los cambios producidos por el tratamiento y sirven para presentar el área cualitativa del trabajo. Luego de confirmado el diagnostico de TEPT, ese mismo día, se le aplica el tratamiento con la técnica “Memoria-TiempoProcesamiento” Una Metáfora de rescate en 12 pasos, que se administra en un tiempo de 20 minutos. Después de una semana se hace el primer chequeo post tratamiento con la lista de chequeo PCL-M, encontrándoles niveles sintomáticos de TEPT por lo cual se aplica el tratamiento por segunda vez. A los quince días se hace el segundo chequeo post tratamiento encontrándose todavía síntomas de TEPT aplicándose el tratamiento por tercera vez. A las tres semanas se hace el tercer chequeo post tratamiento que da síntomas moderados de TEPT por lo cual se aplica el tratamiento por cuarta vez. A la cuarta semana (1 mes de seguimiento) se hace el cuarto chequeo encontrándose niveles asintomáticos de TEPT por lo cual en esta ocasión ya no se aplica el tratamiento. Estos niveles asintomáticos se mantienen en forma consistente durante el segundo y tercer mes en los que se hacen controles quincenales. El seguimiento dura 3 meses. Volumen II, Numero I / 2016 • 15

Número de aplicaciones del tratamiento En total se hacen 4 aplicaciones del tratamiento con “Memoria-TiempoProcesamiento” y 8 chequeos post tratamiento con la Lista de Chequeo PCL-M. Análisis de los datos cualitativos Se analizan los datos pre y post tratamiento. Se lleva a cabo una búsqueda temática (Polit & Hungler, 1995) fundada en la historia del trauma, utilizando un esquema de categorías con los tres tipos de síntomas del TEPT y las reacciones en áreas corporalsomático, emociones y cogniciones según relatos del paciente y observaciones de la investigadora, siguiendo criterios diagnósticos del DSM-IV. Descripción de síntomas Pre-Tratamiento Estas descripciones las hace el propio paciente durante la entrevista pretratamiento, al relatar la historia del trauma y referir los síntomas y malestares que lo aquejan. Re-Experimentación - Se siente como si estuviera aún en la guerra. Le vienen como en una película las imágenes. Todavía está luchando. - Pesadillas de esos días de batalla, muertos, una carnicería, sueña con heridos, siente a la gente pudriéndose al lado suyo, un brazo aquí, una cabeza allá. Aún está peleando, corriendo y se despierta con taquicardia y sudoración copiosa de muy mal olor por lo que debe bañarse. Pesadillas sobre esa vez que cayó al rio, le falta el aire, se orina, se le obstruyen las vías respiratorias. - No puede dormir boca arriba y tiene que poner la cabeza más alta que los pies porque se ahoga, le vienen pesadillas y entra en pánico. Evitación - Evita pensar en la guerra. Cuando le vienen los recuerdos se viste y sale para no entrar en la visión de aquélla. - Trabaja mucho para tener la mente ocupada pues cuando no tiene nada que hacer le vienen los recuerdos que evita.

16 • Psicología Básica y Aplicada

- Le cuesta comunicarse con las personas. Le molesta que le pregunten qué le pasa, No responde y mira a lo lejos. Se encierra en su mundo demostrando embotamiento afectivo. Hiper-Activación - Le es muy difícil conciliar el sueño. - Siente mucha ira que le cuesta controlar, a veces no se le puede hablar. - Dificultad para recordar las cosas vividas. Le es difícil concentrarse. - Está siempre super-alerta, como esperando que suceda algo peligroso. No quiere ir lejos de su casa, le da malestar. - Está muy nervioso y sobresaltado. Reacciones pre tratamiento en las áreas corporal- fisiológica, emocional y cognitiva Las respuestas fisiológicas según relatos del paciente son: - Palpitaciones, despertar con sudores mal olientes, opresión en el pecho, asfixia, ahogos, fuertes dolores de cabeza. No puede dormir boca arriba porque se ahoga y entra en pánico. Observaciones de la investigadora - Visible tensión corporal, ritmo respiratorio acelerado y entrecortado. Área emocional de acuerdo a lo relatado por el paciente y observado por la investigadora - Ira, miedo, desamparo, horror, impotencia, tristeza, disgusto. Área cognitiva según reflexiones del paciente - Desesperanza respecto al futuro. Piensa que en cualquier momento acaba todo. Análisis de los datos cuantitativos Se tabulan los puntajes de los síntomas de TEPT según la distribución de respuestas de la Lista de Chequeo PCL-M (Weathers et. al.,1993) en puntajes Likert (del 1 al 5) clasificados como síntomas de Re Experimentación, Evitación e Hiper-

Activación y la suma total obtenida según la gravedad de los síntomas medidos en el Pre- tratamiento y en los 8 chequeos

realizados durante la etapa de seguimiento (post tratamiento), que dura 3 meses (Tabla Número 1).

Tabla Número 1: Distribución de las respuestas a la Lista de Chequeo PCL-M según puntajes Likert. PRETRAT 1ER. CHEQ. 2º CHEQ. 3ER CHEQ. 4TO CHEQ 5º CHEQ. 6º CHEQ 7º CHEQ. 8º CHEQ.

Re-Experim 25 15 13 12 5 5 5 5 5

Evitación Hiper-Ac v. 35 25 27 20 25 16 16 21 11 9 7 5 8 5 7 5 7 5

En la Tabla Número 1 se observa la distribución de las respuestas obtenidas con la Lista de Chequeo PCL-M en puntajes Likert (1 a 5) clasificados como síntomas de

Total 85 62 54 49 25 17 18 17 17

Re-Experimentación, Evitación e HiperActivación, de la medición, Pre tratamiento y 8 chequeos posteriores.

Figura Número 1: Puntajes obtenidos según síntomas en las evaluaciones Pre tratamiento y Chequeos posteriores.

En la Figura Número 1 pueden verse los resultados de las medidas pre y post tratamiento de los síntomas de ReExperimentación, Evitación e HiperActivación y el Total de los mismos por cada medición. En el Pre tratamiento alcanza el puntaje máximo posible, 5 en cada ítem lo que da en total 85. Se considera sintomático desde un total de 50. Los puntajes 3,4 y 5 son sintomáticos. 1 y 2

asintomáticos. El tratamiento se aplica 4 veces. La primera vez en la primera entrevista y luego de confirmado el diagnostico de TEPT crónico con la lista de chequeo PCL-M (Pre-tratamiento). Se vuelve a aplicar el tratamiento luego de hacer el 1o, 2do y 3er chequeos en forma semanal, en las primeras tres semanas de seguimiento, porque se hallan niveles sintomáticos de TEPT. Desde el cuarto Volumen II, Numero I / 2016 • 17

chequeo, al mes de comenzada la intervención, los puntajes alcanzan niveles asintomáticos por lo cual ya no se aplica el tratamiento. Desde el 5to. Chequeo el seguimiento se hace quincenalmente

durante el segundo y tercer mes y los puntajes de TEPT mantienen niveles asintomáticos en forma consistente. En total se realizan 8 chequeos, el tratamiento se aplica 4 veces y el seguimiento dura 3 meses.

Tabla Número 2: Distribución Puntajes Totales del Pre tratamiento y Chequeos posteriores.

1er 2º 3er 4º

Cheq. Cheq. Cheq. Cheq.

Pre Tratam 62 54 49 25

5º 6º 7º 8º

85 Cheq. Cheq Cheq. Cheq

17 18 17 17

En la tabla Número 2 pueden observarse los puntajes totales alcanzados en cada medición. Figura Número 2: Puntaje total de mediciones Pre tratamiento y chequeos posteriores

En la Figura Número 2 puede observarse la curva de los puntajes totales Pre-tratamiento y los 8 chequeos posteriores, comprobándose la disminución Seguimiento Post Tratamiento Estos datos fueron extraídos de los relatos del paciente y observaciones de la investigadora. 1er chequeo: A la semana después de la primera aplicación del tratamiento. - Relata que duerme mucho mejor. Sin 18 • Psicología Básica y Aplicada

de dichos puntajes hasta llegar a niveles asintomáticos en el 4to chequeo, manteniéndose así en forma consistente a lo largo del tiempo que dura el seguimiento pesadillas desde la primera aplicación del tratamiento (pesadillas disminuyen de nivel extremado a nada). - Evitaciones bajan de extremado, a niveles mucho y moderado. - Sigue extremadamente alterado al recordar.

- Se le aplica el tratamiento por segunda vez.

Duerme tranquilo y no se despierta durante la noche. - No tiene más dolores de cabeza. Esta más sereno, sin ira. - Alcanza niveles asintomáticos en el 4to chequeo. - Ya no se le aplica el tratamiento.

Segundo Chequeo -A los 15 días

Al mes y quince días. Quinto chequeo

- Ha vuelto a tener algunas pesadillas (el nivel subió de nada a moderado). - Los síntomas de re experimentación bajan a un nivel moderado. - Todavía sigue emocionalmente bloqueado, nivel bajó de demasiado a mucho. - Los niveles de ira bajan de extremado a mucho. - Cuenta que va recordando cosas de antes de la guerra, recordó a cuatro amigos. - Ahora tiene mejor orientación, expresa. - Se le aplica el tratamiento por tercera vez.

- Expresa que su vida ha dado un giro de 180°. - Indica sentirse más tranquilo, más comunicativo, poder interactuar mejor con las personas. - Comenta que se divierte más. - Cuenta que ahora duerme como un niño. - Dice llevar la vida más felizmente. Expresa que va sintiendo más afecto hacia las personas que le rodean, que antes era un antisocial, señala que tomaba la vida como venía y solo pensaba en él y nada más. Ahora todas las cosas tienen principio y final, o sea un sentido. - Manifiesta tener esperanza en el futuro. - Ahora le interesa tener más amigos, se ríe. Los amigos le dicen que está más abierto, comunicativo. Antes no hablaba, ahora se siento libre. En este quinto chequeo los puntajes Likert mantienen niveles asintomáticos y el paciente se siente bien y se mantienen dichos niveles asintomáticos en los siguientes chequeos (6°, 7° y 8°) hechos en forma quincenal. El estudio dura en total 3 meses. Discusión Se ha demostrado que la técnica “Memoria-Tiempo-Procesamiento”, Una Metáfora de rescate en 12 pasos produce efectos de disminución paulatina de los síntomas del TEPT a un veterano de la guerra de Angola. Los resultados indican que el tratamiento muestra efectos eficaces para la disminución del TEPT, que se verifican tanto en forma cuantitativa como cualitativa. También se logra mejoría en las áreas corporal-somática y emocional así como se confirman cambios cognitivos según las referencias del paciente. Se comprueba en forma cualitativa

- Continúa con reacciones físicas, palpitaciones, dolor de cabeza a nivel extremo. - Emocionalmente bloqueado. Continúa exageradamente nervioso y sobresaltado.

Tercer Chequeo: A las 3 semanas - Las pesadillas han remitido totalmente desde la tercera semana. - Ahora habla con sus amigos compatriotas, tiene ganas de verlos, - Por momentos se siente irritable y alerta pero le dura poco. - Le vienen recuerdos olvidados, de cosas lindas y alegres de Angola, de sus camaradas de guerra. - Ahora se comunica mejor. Dice sentirse bien en estos días. Dice estar más libre, más fresco, más calmado. - En algunos momentos se siente emocionalmente bloqueado pero luego se le pasa. - Cuenta que se puso la meta de mirar para adelante, hablar del presente y no para atrás. - Antes -reflexiona- tenía miedo, no quería ir lejos de su vivienda. Ahora va lejos sin temor. - Se le aplica el tratamiento por cuarta vez. Al mes (cuarta semana). Cuarto chequeo - Relata que ahora duerme boca arriba.

Volumen II, Numero I / 2016 • 19

y de acuerdo a los relatos del paciente y observaciones de la investigadora que la persona vuelve a recuperar su bienestar psicofísico, mejoran sus emociones, se dan cambios cognitivos de esperanza en el futuro y comienza a interesarse en establecer conexiones sociales. Considerando todo lo antedicho, en este estudio se logran resultados que evidencian la efectividad del tratamiento con la técnica cognitivo-conductual “Memoria-TiempoProcesamiento” Una Metáfora de rescate en 12 pasos, en este caso único de veterano de guerra, ya que la misma aporta estrategias bien concretas y prácticas que permiten el procesamiento emocional del trauma. Referencias Andreas, S. & Andreas, C. (1996). Cambia tu mente para cambiar tu vida y conserva el cambio. Madrid: Gaia. Asociación Americana de Psiquiatría (1994). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. Bandler, R. (1988). Use su cabeza para v a r i a r. S u b - m o d a l i d a d e s e n p ro g r a m a c i ó n n e u ro l i n g ü í s t i c a . Santiago: Cuatro Vientos. Bandler, R. & Grinder J. (1980). La estructura de la magia. Santiago: Cuatro Vientos. Brewin, C. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment. Behavior Research and Therapy, 39, 373-393. Brewin, C., Dalgleish, T. & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r. Psychological Review, 103(4), 670-686. Cardeña, E., Maldonado, J., Galdón, M. J. & Spiegel, D. (1999). La Hipnosis y los trastornos postraumáticos. Anales de Psicología, 15(1), 147-155. Diez, B. (2013). BBC Mundo. ¿Por qué se suicidan tantos soldados estadounidenses? Noticia del 5 de junio 2013. Recuperado de: http://www.bbc.co.uk/mundo/noticias/2 013/06/130531_estres_postraumatico_ soldados_eeuu_bd 20 • Psicología Básica y Aplicada

Dilts, R. & McDonald, R. (1999). Herramientas del Espíritu. Barcelona: Urano. Foa, E., Keane, T., & Friedman, M. (2003). Tratamiento del estrés postraumático. Barcelona: Ariel. Foa, E. & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35. Foa E. & Rothbaum B. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-Behavioral therapy for PTSD. New York, U.S.A.: Guilford Press. Forbes, Creamer, & Biddle (2001).The validity of the PTSD checklist as a measure of symptomatic change in combat-related PTSD. Behaviour Research and Therapy, 38(8), 977-986. Freud, S. (1915/1981). Lecciones introductorias al psicoanálisis. En Obras Completas. Tomo II (pp. 2123-2412). Madrid: Biblioteca Nueva. Grinder, J. & Bandler, R. (1994). De sapos a príncipes. Santiago: Cuatro Vientos. Hermann J. (1999) Complex PTSD o DESNOS. A syndrome in survivors of prolongued and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5 (3), 377391. Citado por T. Luxenberg, J. Spinazzola & B. van der Kolk (2001).Complex Trauma and Disorders of Extreme stress (DESNOS). Diagnosis Part One: Assessment. Directions in Psychiatry, 21, 373-393. Hernández Sampieri, R., Fernández Collado, C. & Baptista Lucio, P. (2003). Metodología de la investigación. México: Mc Graw-Hill Interamericana. Lazarus, A. (1980). Terapia conductista. Técnicas y perspectivas. Buenos Aires: Paidós. LeDoux, J. (1999). El cerebro emocional. Barcelona: Planeta. O'Connor, J. & Seymour, J. (1996). Introducción a la PNL. Barcelona: Urano. P o l i t , D . & H u n g l e r, B . ( 1 9 9 5 ) . Investigación científica en ciencias de la salud. México: MacGraw-Hill

Interamericana. Rosen, S. (1986). Mi voz irá contigo. Los cuentos didácticos de Milton H. Erickson. Buenos Aires:Paidós. Rothbaum, B. O., Meadows, E. A., Resick, P. & Foy, D. W. (2003). Terapia Cognitivo Conductual. En E. Foa, T. Keane & M. Friedman (Eds.), Tratamiento del estréspostraumático (pp. 81-166). Barcelona: Ariel. Saint Paul, J. & Tenenbaum, S. (1996). Excelencia mental. La programación neurolingüística. Barcelona: Robin Book. van der Kolk, B. (1994). The body keeps the score. Memory and the evolving psychobiology of post-traumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1(5), 253-265. van der Kolk, B. (1997). Postraumatic Stress Disorder and memory. Psichiatric Times. March 1997, Vol. XIV, Issue 3. van der Kolk, B. (2000). Posttraumatic stress disorder and the nature of trauma. Dialogues in Clinical Neuroscience, 2(1), 7-22. van der Kolk, B., van der Hart, O. & Burbridge, J. (1995). Approaches to the treatment of PTSD. In S. Hobfoll & M. de Vries (Eds.), Extreme stress and communities: Impact and intervention ( N AT O A s i S e r i e s . S e r i e s D , Behavioral and Social Sciences, Vol.

80). Norwell, MA: Kluwer Academic. Watson, J.B.(1920). Behaviorism. The modern note in Psychology. R e c u p e r a d o d e http://psychclassics.yorku.ca/Watson/ Battle/watson.htm Vazquez , S. (2014). Estrés Post Traumático. Rescate del miedo con “Memoria-Tiempo-Procesamiento”, Una metáfora de rescate en 12 pasos. Asunción: Servilibro. Vazquez-Aquino, S (2014). MemoriaTi e m p o - P r o c e s a m i e n t o : N u e v o desarrollo para el tratamiento del trastorno de estrés post traumático. Psicología para América Latina, 26, 106-129. Weathers, F. W., Huska J. A., & Keane, T. M. (1991). Lista de chequeo para TEPT Versión Civil.- PCL-C según DSM-IV. National Center for PTSD. Boston: Behavioral Science Division. Weathers, F.W., Litz, B.T., Herman, D.S., Huska, J.A. & Keane, T.M. (1993) The PTSD Checklist (PCL-M): Reliablity, validity, and diagnostic utility. Paper presented at the 9th Annual Conference of the ISTSS, San Antonio. Weerth, R. (1998). La PNL y la imaginación. Barcelona: Sirio. Recibido en: 22/06/2015 Aceptado en: 18/04/2016

Volumen II, Numero I / 2016 • 21