ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA ESPAÑA DE DURANGO













LIC. MÉDICO CIRUJANO
CUARTO SEMESTRE

PROYECTO INTEGRADO



TITULO DEL PROYECTO:
''ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II''

INTEGRANTES DEL EQUIPO:
LOERA VALDEZ ROSARIO
MORENO ARIZMENDI ANAHY
RAMOS GALARZA JESÚS
TORRECILLAS VARELA JOSÉ ALBERTO

ASESOR: Dr. en C. EDUARDO PORTILLO DEL CAMPO








INDICE
Resumen 4
Introducción 5
Antecedentes 7
Epidemiologia 8
Fisiopatología 10
Factores de riesgo 11
Cuadro clínico y complicaciones 12
Terapeutica empleada 15
Insulinoterapia 24
Dieta y ejercicio 27
Conclusiones 31
Referencias 33







Resumen
La diabetes se encuentra a niveles de crisis no podemos permitirnos retrasar la acción aún más. La diabetes mellitus tipo dos se encuentra en relación con otras enfermedades infecciosas, no transmisibles y de salud mental.
La diabetes no solo es una crisis sanitaria si no un gran problema social a nivel mundial ya que implica la atención de los diferentes sistemas y organizaciones gubernamentales y no gubernamentales de salud para cubrir los costes de la atención a la problemática que esta enfermedad crónico degenerativa representa en mayor número.
Gracias a los avances tecnológicos e investigaciones científicas, hoy en día se obtienen mejores resultados en cuanto a la evolución de la enfermedad, ya que al interactuar ciertas variables como dieta, ejercicio y algunos fármacos, se mejora la calidad y pronóstico de vida del paciente.
Por esta razón es de suma importancia contar con los conocimientos tanto terapéuticos como preventivos en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2.
Abstract
Diabetes it's on a critical point we can't afford to delay the action against it even more. The diabetes mellitus type two it's in relationship with other infectious, non transmissible and mental diseases.
The diabetes isn't just a sanitary crisis but also it is a big social problem worldwide because it requires the attention of the different health organizations and systems, governmental and nongovernmental, to cover the costs of the attention to the problematic that this chronic degenerative disease represents. According to the technological advances and the scientific investigations, now days better results regarding the evolution of the disease, because when it is applied certain variables like the diet, exercise and some drugs, the life quality and the life expectation are improved. Because of this, it's very important to count with the therapeutically and preventive knowledge of diabetes mellitus type two management.
Introducción
Las enfermedades crónico degenerativas van en aumento en la actualidad, aun así con la información y la investigación de estas, continúan avanzando año con año, se hace énfasis en una de las más importantes y con mayor incidencia, prevalencia, morbilidad y mortalidad, la Diabetes Mellitus.
La diabetes mellitus en forma general se define como una deficiencia de la regulación de insulina, ya mencionado, es una enfermedad crónica degenerativa esto se entiende como una afección que no mejora con el paso del tiempo y que conlleva a un deterioro fisiológico de tejidos, órganos, sistemas.
Esta es mejor definida como un síndrome ya que se conforma de signos y síntomas, estos tienen un origen metabólico, se describe como una combinación de desórdenes heterogéneos que presentan episodios de hiperglucemia e intolerancia a la glucosa, es la consecuencia de falta o un defecto en la producción y acción de la insulina, pudiendo presentarse ambos.
Este defecto desencadena diversas patologías en el organismo, como se menciona tiene como característica principal la hiperglucemia que se presenta de manera crónica, esta se entiende como niveles altos de glucosa en sangre; la hiperglucemia crónica de diabetes se asocia con una degeneración a largo plazo, disfunción y falla multiorgánica, especialmente en ojos, riñones, fibras nerviosas, corazón y vasos sanguíneos.
La ya mencionada insulina es la encargada de mantener la homeostasia (equilibrio) de la glucosa, es una hormona encargada de movilizar y permitir la entrada de glucosa en la célula pancreática para utilización de energía, a su vez activa/estimula la degradación de azucares (monosacáridos) proceso denominado glucolisis, esta hormona se produce en uno de los órganos más importantes del cuerpo humano; el páncreas, más específicamente en las células beta de este órgano.
Existen 2 tipos principales de la diabetes mellitus, las dos siendo similares en su cuadro clínico y posiblemente con el mismo origen, se diferencian por un detalle de este donde la genética juega un factor más relevante en la tipo 1, es también llamada insulinodependiente ya que la producción de la insulina es nula, se da por un proceso autoinmune, los individuos que la padecen dependen de la administración por vía parenteral de insulina exógena (no propia del organismo).


Antecedentes.
Para entrar de forma más específica al tema propuesto ahora se define diabetes mellitus tipo 2 (no insulinodependiente) o también denominada diabetes del adulto como ya se dio mención es el resultado del uso inefectivo de insulina que nuestro cuerpo produce, la DM2 afecta al 90% de la población alrededor del mundo, teniendo uno de sus orígenes por el peso corporal excesivo y la inactividad. 1
Esta es la forma más común de las dos principales, su denominación da a entender que se presenta mayormente en adultos, la insulina en esta forma de diabetes no es inexistente, sino que es poca o es defectuosa, la célula pancreática no reconoce la hormona lo que nos lleva a la característica principal de este síndrome una hiperglucemia.
Se describió por primera vez en 1988, se tomó como un componente del síndrome metabólico, de manera individual la DM2 es el resultado que juga la genética o el ambiente, este último se constituye de un gran factor de riesgo; el estilo de vida. 2
El factor ambiental es causado por el mismo individuo pudiéndose llevar un control y un mejor del estilo de vida, para mantener un estado de salud optimo y evitar este problema, entonces se puede decir que se llega a este síndrome por descuido o excesos en la vida cotidiana.
Más adelante se describe de forma más detallada estos factores de riesgo, al igual que la terapéutica empleada, cabe mencionar lo complejo que es el tratamiento ya que es un proceso multifactorial que involucra completamente al médico y al paciente, se busca mejorar la calidad de vida, esta afección establecida como crónica no desaparece, ni existe una cura para ella, la terapéutica sin entrar en detalles consiste en una dieta regular, actividad física, administración de medicamentos antidiabéticos, antihipertensivos, insulina, estos factores no detendrán por completo el deterioro en tejidos ya que no aborda el problema de raíz de la enfermedad metabólica. 3
Por esto se entiende que la enfermedad no se puede tratar con un solo enfoque, la interacción de estos múltiples enfoques terapéuticos tienen como objetivo el control de todas las posibles complicaciones que se pueden presentar. Se presenta un cuadro clínico inicial común y similar en los individuos que la padecen lo que permite un diagnostico presuntivo temprano en algunos de los casos, la detección puede no establecerse, la sintomatología de la DM2 se puede llegar a desarrollar de manera sutil y gradual, algunas personas permanecen sin diagnosticar por años. 4
Epidemiologia

Los datos epidemiológicos nos menciona el gran problema que es la diabetes mellitus, los números van aumentando de manera rápida es un problema de salud a nivel mundial que no discrimina raza, género, nivel socioeconómico y ni educativo, en la actualidad existen aproximadamente 7 mil 376 millones 471 mil 981 personas habitando en el mundo (2015).
El atlas de la diabetes de la FID informa que de 1 de cada 11 adultos tiene diabetes (415 millones de personas) y un 46.5% de ellos no han sido diagnosticados, y se prevé para el año 2040 que 1 adulto de cada 10 (642 millones) tendrá diabetes, la OMS registro en el 2012 más de 347 millones de personas con este padecimiento, calcula que por esta enfermedad en el mismo año fallecieron 1.5 millones de personas, un dato que cabe mencionar es que más del 80% de las defunciones reportadas tienen registro en países de ingreso medio y bajo.5
Datos alarmantes que revelan la gravedad del problema de la enfermedad, como ya se mencionó esta no es selectiva afecta a todo ser humano sin tomar en cuenta los niveles sociales, se podría llegar a pensar que con los factores de riesgo que se presentan, siendo la obesidad uno de los más importantes, la prevalencia seria mayor en una población con un nivel socioeconómico alto o en países desarrollados, por alto consumismo y el mal estado de estilos de vida que generalmente tienen estos países, pero esto no es así la evidencia publicada en el Atlas de la Diabetes de la FID refuta sorprendentemente este pensamiento.
De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, China, India, Estados Unidos, Brasil, Rusia y México, son –en ese orden– los países con mayor número de diabéticos.6
La epidemiologia de esta pandemia en países desarrollados como lo es el reino unido presenta datos estadísticos en aumento. En estudios realizados se identificó que la prevalencia en Inglaterra está aumentando, en 2013, 2.7 millones o 6% de la población fue diagnostica con diabetes con un incremento de 137 mil nuevos casos desde el 2012. La prevalencia en Inglaterra es de alrededor 3.2 millones o el 7.4% de la población.7
En otro país de gran desarrollo económico; Canadá presenta una prevalencia de 5.7 millones un 22% de la población, son datos arrojados por la CDA.8
La epidemiologia de DM2 en uno de los países con más desarrollo si no el más desarrollado, siendo estados unidos sus estadísticas epidemiológicas son de gran importancia y los datos son al igual de alarmantes, en este país donde el consumismo es alto, muestra que 29.1 millones de personas o el 9.3% de la población tiene diabetes.9
El hecho de tener un grande desarrollo socioeconómico podría contribuir a estos datos, esto conlleva a la población americana consumir alimentos sumamente altos en grasas, azucares, malos hábitos en la actividad física y el sedentarismo, esto da como resultado obesidad de manera extrema.
En México al igual que en estados unidos aunque es un país en desarrollo, presenta una gran estadística de obesidad, mala dieta, falta de ejercicio, sedentarismo y malos hábitos como el consumo de drogas, alcohol y tabaco, estos 3 también entran en la categoría de factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
Del total de la población de adultos en México, 9.17% (IC95% 8.79%-9.54%) ESANUT reportó tener un diagnóstico previo de diabetes por un médico, lo que equivale a 6.4 millones de personas.10
De manera estatal en la ciudad que se realiza esta revisión bibliográfica; Durango existen 1,388 de personas que se registraron en el 2015 con un diagnóstico definitivo (incluidos casos probables) de DM2 según el sistema nacional de vigilancia epidemiológica.11
Fisiopatología

Para la compresión de la etiología (origen) y el mecanismo de acción o en términos más correctos la fisiopatología de La Diabetes tipo 2 (DM2), esta se desarrolla con mayor frecuencia en personas de edad avanzada y en edad media que también son niños y adolescentes, también personas con sobrepeso u obesidad así como relacionar los distintos factores que intervienen en desencadenar este tipo de enfermedad crónico degenerativa que a largo plazo traerá como consecuencia diversas complicaciones que alteraran la calidad de vida del ser humano.
La DM2 se compone de un factor genético importante que altera la secreción de la insulina a través de un déficit en las células beta como ya se mencionó anteriormente al igual que la resistencia a la insulina o ambas. Los factores de riesgo que se mencionaran más adelante en esta revisión bibliográfica, de forma más detallada llevaran como resultado la intolerancia a la glucosa o un estado pre diabético y como consecuencia la presencia de la enfermedad.12
Cabe mencionar que de acuerdo a los estilos de vida de cada persona las predispone a ser más vulnerable para desarrollar diabetes mellitus tipo 2, ya que factores como el sedentarismo, obesidad, estrés, tabaquismo son precursores para el desarrollo de DM2.
Más detalladamente la clasificación "etiológica" de la DM describe cuatro tipos según las posibles causas que originan esta enfermedad; las ya anunciadas como las 2 principales; diabetes tipo 1 (DM1), diabetes tipo 2 (DM2), y otras formas existentes como la diabetes gestacional (DG) y otros tipos de diabetes (OD).
La Diabetes Mellitus 1 se desarrolla como consecuencia de la destrucción de las células beta, por lo que el individuo afectado debe recibir insulina como tratamiento de sustitución hormonal.

La DM2 pasa por distintas etapas antes de que se llegue al diagnóstico; la primera fase es la intolerancia a la glucosa o pre-diabetes. En la DM2 el individuo no necesita aporte de insulina, pero podría llegar a necesitarla a lo largo de su evolución.

Otras de las formas de Diabetes Mellitus es la que se presenta en el embarazo en mujeres, es denominada Diabetes Gestacional (DG), alrededor de 40% de las pacientes puede requerir administración de insulina durante el trastorno, otros tipos específicos de diabetes pueden requerir administración de insulina para el tratamiento.13
Factores de riesgo

Esta enfermedad específicamente la DM2 consta de factores de riesgo que pueden llevar a una persona sana a desarrollar la enfermedad, son muy variados, los hay desde genéticos hasta los hábitos diarios de las personas.
Una de las principales dificultades en la atención al paciente diabético continúa siendo la falta de educación hacia un estilo de vida y una actitud favorable hacia la enfermedad. Uno de los padecimientos más comunes que afecta la salud mundialmente es la diabetes mellitus, la cual constituye un factor de riesgo de otras afecciones, tales como: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y retinopatía.
La presencia de ciertos factores o hábitos de la persona hacen que sea más susceptible a desarrollar la diabetes mellitus tipo 2, por ejemplo:
Hábitos tóxicos: Café (tres o más tomas en el día o su equivalente en una toma (aproximado de tres tazas pequeñas)), Tabaquismo y alcoholismo (independientemente del tiempo de duración, la cantidad, el tipo y modo de consumo.).14
Otro factor que destaca y probablemente sea el más común es la obesidad y el sobrepeso que según la OMS "Se estima que 90% de los casos de diabetes tipo 2 en el mundo son atribuibles al sobrepeso y la obesidad, esta estimación nos dice que la obesidad y el sobrepeso son un factor de riesgo más común de lo que supondríamos por la cantidad de personas que la padecen actualmente gracias a un fenómeno de transición nutricional que está experimentando el país, hay una "occidentalización" en la forma de comer, esto es, el incremento del consumo de alimentos procesados de bajo costo, adicionados con altas cantidades de grasa, azucares y sal.15
Los estudios familiares que examinan la heredabilidad demuestran que existe un reducido número de casos que presentan una forma de herencia monogénica, mientras que en las formas comunes se requiere la interacción de factores genéticos (poligénicas) y ambientales para causar este tipo de padecimientos, los cuales claramente tienen una herencia de tipo multifactorial o compleja. El riesgo de padecer una enfermedad como la diabetes mellitus tipo 2 en personas mayores de 45 años con antecedentes en familiares de primer grado es más elevado. Por ejemplo, un individuo con un padre afectado con diabetes tipo 2 tiene un 30-40% más de riesgo para desarrollar la enfermedad, mientras que para aquel que tiene los dos padres afectados el riesgo se incrementa hasta el 70%.16
Cuadro clínico y complicaciones

La mayoría de las personas que padecen este síndrome, son diagnosticadas de forma tardía, ya que los síntomas empiezan a manifestarse después de varios meses, la sintomatología más frecuente es: Fatiga en la cual la persona, no opta por realizar movimientos, esto hace que se presente un mayor esfuerzo para realizar alguna actividad y como consecuencia esto lleva a desencadenar más síntomas como el dolor o entumecimiento de las extremidades, al observar la orina tiene aspecto anormal, este fenómeno se debe a que la glucosa se está excretando por la orina.
Se pueden encontrar heridas en estos pacientes, debido a que su piel tiende a ser más sensible por causa de la perdida de líquidos, esto es una señal que podría llegar a un diagnóstico de este síndrome, otros síntomas muy marcados son: visión borrosa o en el caso de los hombres se manifiesta una disfunción eréctil, estas manifestaciones pertenecen a la primera etapa de la diabetes tipo 2
La base de las anomalías en carbohidratos, grasas y proteínas en la diabetes es la acción deficiente de la insulina en tejidos diana. Esta acción como ya se mencionó se produce por una secreción inadecuada de insulina o respuestas disminuidas de los tejidos a la insulina, en uno o más puntos en el vías complejas de la acción hormonal.
La hiperglucemia está vinculada a defectos de la insulina, además genera de forma crónica daño a varios órganos, por ejemplo ojos, riñones, nervios, corazón entre otros.17
El cuadro clínico habitual de la DM2 consiste en 3 síntomas, la poliuria, polidipsia y polifagia también llamados las 3¨P¨, son los síntomas más frecuentes de la hiperglucemia ya que un paciente así, inicia con micciones muy abundantes que se conoce como poliuria y esto trae como consecuencia un desequilibrio de líquidos corporales, lo cual se compensa con una necesidad anormal de ingerir grandes cantidades de agua, a este fenómeno se le llama polidipsia, cuando empiezan a disminuir los niveles de insulina en el paciente se da lugar a la polifagia, ya que este tiene una necesidad incontenible de consumir alimentos que suelen ser principalmente ricos en carbohidratos, se manifiesta también una importante pérdida de peso en forma rápida y de visión borrosa.
Las complicaciones a largo plazo de diabetes mellitus tipo 2 incluyen:
Retinopatías, con perdida potencial de la visión, las cuales es más frecuente que se manifiesta en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ya que existe un daño de los vasos sanguíneos encargados de irrigar la retina (retinopatía diabética), esta complicación aparecen puntos rojos en la retina y se observa un aspecto en ella de color grisáceo llamado como hemorragia de punto, es tan grave que puede llegar a una intervención quirúrgica.
Nefropatías renales, que conduce a daños severos en los riñones lo cual provoca, adinamia, esto se debe al hiperfuncionamiento de los riñones llegando a un estado toxico, también puede tener cambios glomerulares en el espesor de la membrana basal.
Neuropatía periférica, se desarrolla como una complicación a largo plazo en el paciente debido a la hiperglucemia; llega a dañar nervios causando ulceras en el pie, artropatías y amputaciones si no se lleva el tratamiento adecuado.
Otras complicaciones a largo plazo incluyen daños en el sistema gastrointestinal, genitourinario y cardiovascular.
Se pueden encontrar otras alteraciones fisiológicas como la disminución de captación de glucosa periférica donde se observa más en los músculos , ya que cuando se combina con la producción aumentada por la glucosa endógena produce la resistencia de insulina en el cual este puede traer más problemas así como:
El aumento de degradación de lípidos (lipolisis) en el cual los niveles de los ácidos grasos se elevan junto con la con gran acumulación de metabolitos de lípidos intermedios y esto produce que aumente exageradamente la glucosa. Http
Estos dependen de la duración de la gravedad de la hiperglucemia en quien la padece.18
Las personas que adquieren este síndrome tienen un alto nivel de riesgos cardiovasculares con un bajo nivel de HDL, en el cual se disminuye la capacidad de estimular la migración de células endoteliales.19
Terapéutica empleada

Con el conocimiento que ya se mencionó del origen, factores, datos estadísticos sobre DM2, ahora se describe el objetivo de esta revisión la importancia que tiene el tratamiento y sus combinaciones en la actualidad de esta enfermedad, este es un proceso muy complejo ya que abarca diferentes modalidades, no se puede tratar como monoterapia ya que es una enfermedad multifactorial que necesita diversas técnicas terapéuticas para su control.
Estas diversas técnicas para la terapia van dirigida especialmente a órganos que se ven más afectados durante el curso de la enfermedad como lo son:
Páncreas, hígado, sistema osteomuscular, tejido adiposo y tracto digestivo.
Cabe resaltar que el control de la enfermedad se basa en las necesidades de cada paciente, en la actualidad existen diversos tipos de fármacos que se encargan de disminuir los niveles de glucosa sérica.
Los factores que se tratan son como ya se mencionó de múltiples factores, la importancia de mantener a estos pacientes da como resultados una mejor calidad de vida para ellos, esta terapéutica multidisciplinaria consta de 3 factores grandes, la administración de fármacos enfocados en nivelar la glucosa en sangre, algo que por pensamiento erróneo se cree que es el único punto que se debe de tratar en estos individuos, este es uno de los pasos a tratar mas no el único la dieta abarca otro de estos puntos y es de gran relevancia, esta dieta se debe mantener y controlar con disciplina por un experto en la salud, otro de los pensamientos erróneos que se tienen sobre la dieta es que el consumo de azúcares está prohibido, el paciente con DM2 si puede consumir azúcar pero de una manera muy controlada, conociendo el tipo de azúcar que esta por consumir, esto se describe con más énfasis más adelante.
El último de los puntos de la terapéutica que se debe emplear para la mantención es el ejercicio físico, a esto se le puede definir de manera efectiva como una rutina de manera cotidiana, se debe realizar 4 veces a la semana con un promedio de 1 hora al día, la actividad física mejora los niveles de glucosa al reducirla y hacer el metabolismo de grasas funcionar de manera más eficaz.
Al llevar esta terapéutica multidisciplinaria se lleva al paciente a un mejor estilo de vida y una reducción de las complicaciones que se podrían llegar a presentar, la farmacología empleada consta de grupos farmacológicos denominados antidiabéticos o hipoglucemiantes, cada grupo con diferente mecanismo de acción, el uso de insulina en DM2 también es empleada, la combinación de estos fármacos es una de las estrategias importantes.
Los hipoglucemiantes orales de mayor uso en la actualidad se clasifican en: biguanidas, sulfonilureas, meglitinidas (estas 2 también son llamadas secretagogos), tiazolidinedionas (glitazonas), inhibidores de la alfa glucosidasa (acarbosa) e inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) este último pertenece al grupo de incretinas orales, al igual dará mención de tratamientos por vía parenteral (punción) como lo es la insulinoterapia enfocada en DM2 e incretinas (miméticos).
Las biguanidas son un grupo de fármacos que se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 2 desde hace ya algún tiempo, está conformado por la metformina, la fenformina y la butformina. Este grupo de medicamentos derivan de un compuesto natural, de una planta conocida como galega officinalis, en 1920 se identificó su mecanismo sobre la glucosa pero no fue hasta 1975 que el Dr. Jean Stern realizo el primer estudio clínico con la metformina, este es el fármaco con mayor uso y de elección primaria para tratar a pacientes con DM2, aun en la actualidad a pesar de su antiguo conocimiento.20

La fenformina y butformina se retiraron del mercado por sus efectos adversos ya que presentaron asociación con la acidosis láctica y el incremento de mortalidad cardíaca.21
El retiro de las biguanidas en la década de los 70 resulta algo irónico ahora en el presente por su uso primario en el tratamiento farmacológico de la enfermedad ya sea en monoterapia o politerapia son los antidiabéticos orales de mayor popularidad médica y comercial tanto en nuestro país como en otros, la Food and drug administration (FDA), autoridad de salud en EUA, fue la responsable de esto por las ya mencionadas reacciones adversas.22

Las biguanidas principalmente la metformina que es la más utilizada tiene un mecanismo de acción importante, actúa principalmente en el hígado bloquea la formación de glucosa en este órgano, esta formación es denominada gluconeogénesis, una ruta metabólica que se activa al momento del ayuno y se inhibe al momento de la alimentación, en la DM2 existe una alteración de este proceso.23
La metformina también impide la oxidación de ácidos grasos, tiene escasos efectos secundarios en el tracto digestivo, se emplea de manera combinada con otros antidiabéticos o individualmente, al igual se es importante establecer simultáneamente las medidas para reducir el peso corporal y mantenerlo con la actividad física , este medicamento tiene un costo bajo lo que permite su obtención en la mayoría de la población, una mención importante de este fármaco es que no produce hipoglucemia lo que permite su combinación.24
Entonces este fármaco ayuda a disminuir los niveles de glucosa sérica mediante la reducción del nivel de glucosa almacenada que libera el hígado, una lentificacion de la absorción de glucosa en el intestino y sensibiliza la insulina para que sea más eficaz.25
Los efectos secundarios incluye la ya mencionada acidosis láctica siendo su principal efecto adverso (1 caso x cada 10,000), también incluyen trastornos gastrointestinales diversos, mala absorción de vitamina B12, tiene contraindicaciones en insuficiencia renal, hepática, respiratoria y cardiaca. Se administra por vía oral con una dosificación de 500-2250mg dos o tres veces al día.25
El control de los niveles de glucosa en personas con diabetes tipo 2 por lo general requiere de varias estrategias. La pérdida de peso por lo general ayuda a mejorar los niveles de glucosa en sangre en personas con diabetes tipo 2.
Los tratamientos estándares de control de la diabetes tipo 2 son por lo general con el uso de sulfunilureas grupo de fármacos al que pertenece la glibenclamida.27
Las sulfunilureas tienen un mecanismo de acción secretagogo el cual consiste en ejercer un efecto hipoglucemiante actuando en el páncreas estimulando la liberación de insulina a partir de las células B del páncreas.
La combinación de metformina con alguna sulfinilurea como la Glibenclamida puede ocasionar mortalidad cardiovascular según un estudio retrospectivo donde se evaluó la evolución de pacientes tratados con esta combinación y se comparó con pacientes que realizaron monoterapia de solo la sulfunilurea o solo la metformina y se demostró que hay un incremento en la degeneración cardiovascular y mayor mortalidad en los pacientes que usaron la combinación.28

Un estudio donde los pacientes recibieron metformina 1000mg/día + glimepirida 2 mg/día o 1000 mg/día + glibenclamida 110 mg/día por 26 semanas, realizado en india demostró que la combinación de glibenclamida + metformina resulta buena para el control de lípidos en el paciente sin embargo se comparó con la combinación de glimerpirida + metformina donde demostró ser más efectiva que la primera mejorando el control lipídico del paciente.29

Los niveles de glucosa rápida en sangre son disminuidos de manera más importante por glibenclamida a comparación de la metformina resultando más eficaz y menos costosa.30
La glibenclamida, tiene una dosis media de 5 mg 2 veces por día y una dosis máxima de 20 mg por día.31
Se recomienda el uso de Glibenclamida en tabletas de 2.5mg y 5mg permanece en la lista de Medicamentos esenciales de la OMS (EML); son aquellos medicamentos que satisfacen las necesidades prioritarias de salud en la población con una restricción de edad de hasta 60 años.32

La glibenclamida así como la metformina en estudios que combinan con miel produjo un nivel de glucosa más bajos en sangre que con el uso de cualquiera de estos 2 por si solos.33
Las contraindicaciones del uso de la glibenclamida están asociada con: riesgo de hipoglucemia, incremento de peso, Hipersensibilidad, cetoacidosis diabética, diabetes complicada por infecciones, accidentes y traumatismos graves, quemaduras graves, intervenciones quirúrgicas, coma o precoma diabético, diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo I), embarazo, lactancia, insuficiencia adrenal, insuficiencia y/o disfunción renal o hepática. Y en pacientes con intolerancia a la lactosa ya que este fármaco contiene lactosa.34

Las meglitinidas (repaglinida y nateglinida) son un grupo de secretagogos insulinicos de acción rápida (15-20min), se emplean en la DM2 para evitar principalmente la hiperglucemia postprandial.
Estos fármacos reducen la posibilidad de una hipoglucemia siendo esta mucho menor que con las sulfonilureas, ya que su semivida es más corta y se eliminan rápidamente por vía hepatobiliar, teóricamente se cree en otro beneficio de las meglitinidas, su administración en pacientes pre diabéticos (por la disminución de hiperglucemia postprandial) pudiendo retrasar la aparición de la DM, pero no existen suficientes pruebas que establezcan esto.35
Tienen un mecanismo de acción similar al de las sulfonilureas, estimulando la liberación de insulina de las células beta del páncreas, sus efectos adversos no han sido comprobados pero al ser similar al efecto de las sulfonilureas se podría pensar que causa las mismas adversidades, la dosis inicial recomendada para la repaglidina es de 0.5mg pudiendo llegar a 4mg después de cada comida en pacientes que no han sido tratados con hipoglucemiantes orales, su dosis máxima es de 16mg en un día, la neteglidina se administra con una dosis de 120mg al igual después del alimento.36
Las tiazolidinedionas, a veces abreviado como TZD o glitazonas actúan en la reducción de la resistencia a la insulina, que es el problema de fondo para muchas personas que padecen diabetes mellitus tipo 2.37

Este tipo de fármaco es útil para tratar la resistencia a la insulina. En las personas con diabetes tipo 2 que padecen resistencia a la insulina, el cuerpo no utiliza la insulina como debería. Las tiazolidinedionas ayudan a que la insulina funcione adecuadamente. De esta manera, la concentración sanguínea de glucosa permanece en los niveles recomendados y las células del cuerpo obtienen la energía que necesitan.38
Dos clases de fármacos hipoglucemiantes orales mejoran la acción de la insulina, los cuales son biguanidas y tiazolidinedionas. Existen dos tipos de tiazolidinedionas muy eficaces (rosiglitazona y pioglitazona).
La rosiglitazona y pioglitazona se utilizan como monoterapia o con una sulfonilurea, metformina, o insulina. Sin embargo, existe la preocupación con las tiazolidinedionas combinada y la terapia de insulina debido a una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca (IC). Además, las tiazolidinedionas tienen otros efectos secundarios potenciales, que los hacen menos atractivo como terapia inicial o segundo paso.39
Usualmente los efectos adversos no son tan severos, se incluyen: infección de vías respiratorias superiores, cefalea, ganancia de peso, retención de líquidos. No se ha reportado toxicidad hepática hasta el momento. Se administra de 15 a 45 mg/día en una toma VO.40
La rosiglitazona, este medicamento proviene de la clase de agentes antidiabéticos de tiazolidinedionas y su presentación es en tabletas de 4mg y 8 mg, es administrado vía oral con o sin alimentos, ya que se a demostrados que, los alimentos no produce ninguna diminución de este medicamento, solo produce que sea más tardía su eficacia, el cual ayuda a mejorar el control glucémico.
En la diabetes tipo 2 la rosiglitazona es necesario para reducir la concentración de glucosa sanguínea y reduce la hiperinsulinemia en personas con sobrepeso. Este medicamento actúa haciendo que el cuerpo sea más sensible a la insulina en el cual ayuda a reaccionar de buena forma al uso de la insulina que produce. Este puede utilizarse solo (cuando dieta y el ejercicio no es suficiente para tratar su diabetes) o junto con otros medicamentos antidiabéticos. No hay evidencia de que la rosiglitazona es adictiva.41
Puede tener ciertos efectos secundario los cuales provocan aumento rápido de peso, falta de aliento, hinchazón de las piernas(edema) y pies, dolor de pecho, insuficiencia cardíaca o líquido en los pulmones (edema pulmonar), problemas del corazón tales como angina de pecho o ataque al corazón.42
La combinación con la metformina o sulfonilureas en la diabetes tipo uno, no se produce ninguna reacción adversa ya que, estos son utilizados para personas con problemas cardiovasculares, pero la más frecuente fue la metformina ya que también fue necesaria para pacientes con insuficiencia renal.43
Inhibidores de la alfa glucosidasa, son un grupo de medicamentos antidiabéticos orales en el cual impiden la digestión de los carbohidratos; así como el almidón y la sacarosa (azúcar de mesa), que producen la hiperglucemia postprandial. En la actualidad existen dos tipos de inhibidores de la alfa-glucosidasa
Acarbosa: Este fármaco es utilizado cuando la dieta y el ejercicio no son suficiente para controlar la glucemia, es recomendable administrarlo junto con otro medicamento (como la metformina, las sulfonilureas o la insulina) este ayuda a reducir la velocidad de metabolización de carbohidratos después de cada comida, lo cual provocara un control en los niveles de glucosa, también es necesario para la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2.
Este fármaco presenta una absorción lenta en el intestino delgado lo que no permite una distribución al torrente sanguíneo, la ingesta de alimentos no afecta su biodisponibilidad, ni afecta las actividades locomotoras del paciente.44
Este fármaco se es administrado a pacientes adultos o de edad avanzada, la dosis es de 50 mg tres veces al día si llega a presentarse uno de los efectos secundarios algunos pacientes disminuyen la dosis a 50 mg dos veces al día ya que puede ser empleada en un tratamiento a largo plazo. No se recomienda el uso de acarbosa en niños, ni en menores de 18.45
Miglitol: es un fármaco muy importante ya que es capaz de ingresar en la sangre, este se puede encontrar en presentaciones de 25 mg y de 100 mg.46
Mejora la hiperglucemia postprandial al igual que ayuda a disminuir el peso de una manera eficiente, ya que este medicamento entra al intestino delgado produciendo un mejor efecto que los demás medicamentos. Esté tratamiento no afecta en gran porcentaje al tejido adiposo, pero si estimula la lipolisis.
El uso de estos fármacos pueden provocar una serie de efectos secundarios como: Distensión abdominal, flatulencias y diarrea.47
Las incretinas (GLP-1 y GIP) son hormonas endógenas intestinales liberadas al torrente circulatorio en respuesta a la ingestión de nutrientes, actúan sobre las células beta del páncreas estimulando la secreción de la insulina responsables de entre el 50 y el 70% de la secreción postprandial de insulina.
En la actualidad existen dos fármacos basados en las acciones de las incretinas: los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (Potenciadores De Incretinas) y los incretinomiméticos (Agonistas De GLP-1).
Estos fármacos consiguen replicar o potenciar el efecto de las incretinas endógenas, en 1964 se describió el ''efecto incretina'' pero fue hasta 1986 que se demostró su fenómeno en pacientes con DM2, estas participan en la homeostasia de la glucemia, regulando la secreción de insulina y glucagón de manera dependiente de la glucosa.48
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), fisiológicamente la ingesta alimentaria propicia la producción de péptidos intestinales que tienen como función incrementar la secreción de insulina, inhiben la secreción de glucagón y disminuyen la glucosa en el estado postprandial. A esta acción se le denomina efecto incretina. Existen diversos grupos de incretinas, pero las más destacables y que tienen mayor relevancia para la acción de secreción de insulina son el GLP-1 (Péptido similar al Glucagon 1) y el GIP (Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa). Estos péptidos son degradados rápidamente por la enzima dipeptidilpeptidasa tipo 4 (DPP4) con lo cual disminuye su efecto insulinotrópico.
La DPP4 es un miembro de la familia de proteínas de la membrana celular que se manifiesta en distintos tejidos incluyendo las células del sistema inmunológico. La inhibición de este sistema enzimático permite un incremento de la vida media de las incretinas liberadas, lo cual favorece una prolongación de sus efectos fisiológicos. Actualmente existen: vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina aprobados como monoterapia o en terapia combinada con metformina o TZD. Los estudios clínicos realizados han demostrado que favorecen a la disminución de los niveles de HbA1c en 0,6 – 0,9%, y tienen buena tolerancia y no causan hipoglucemia.49
Aunque son de utilidad favorable, cabe destacar que el consumo de estos fármacos tiene ciertos efectos tóxicos sobre el organismo. Entre los efectos tóxicos preclínicos relatados con inhibidores DPP-8/9 figuran: alteración en la funcionalidad de los linfocitos T, alopecia, trombocitopenia y reticulocitopenia. Es Por ello que la selectividad de los fármacos inhibidores de DPP-4 es un aspecto farmacodinámico de enorme importancia para elegir su indicación terapéutica.
De los fármacos que se encuentran actualmente disponibles la sitagliptina muestra mayor selectividad farmacodinamica por la DPP-4, por lo cual es el fármaco de este grupo de mayor elección. La dosis recomendada de sitagliptina es de 100 mg diarios en una sola toma, como monoterapia o asociada con otros medicamentos, como metformina o tiazolidinedionas. En pacientes con insuficiencia renal moderada (depuración renal de creatinina entre 30 y 50 mL/min) se recomiendan 50 mg diarios; cuando el valor es menor de 30 mg/min, es decir en presencia de insuficiencia renal aguda, pueden administrarse 25 mg una vez al día.50
GLP-1 agonistas o miméticos, Estos son eficaces en monoterapia y en combinación con hipoglucemiantes orales son medicamentos inyectables, imitan los efectos de las hormonas endógenas incretinas, puede ser usada en combinación con metformina o una sulfonilurea así como con ambas en pacientes que no hayan alcanzado el control glucémico con alguno de estos dos fármacos. Su dosis inicial es de 5mg por vía subcutánea en el periodo de 60min antes del desayuno y la cena o en las 2 comidas principales siempre y cuando estén separadas almenas 6hrs, al pasar 1 mes de tratamiento se aumenta la dosis habitual a 10mg 2 veces al día.51
La exenatida es el fármaco actual en venta este ayuda a bajar los niveles de glucosa sérica por diversas acciones: estimula al páncreas para que libere más insulina en respuesta al consume de carbohidratos, reduce la cantidad de glucagón liberado por el páncreas después de cada comida, ralentiza el paso del alimento desde el estómago hasta el intestino para que el alimento sea absorbido de manera más lenta y estable, aumenta la sensación de saciedad después de comer.52
En combinación con metformina, exenatida normalmente no causa hipoglucemia, sin embargo esto puede ocurrir cuando se toma con una sulfonilurea
Los efectos secundarios pueden incluir nauseas, vómito y diarrea. No se debe administrar en el embarazo, no se debe de usar cuando se está amamantado ya que se desconoce si se distribuye en la leche materna.53
Insulinoterapia

Es frecuente que los pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 comiencen a utilizar la insulina como tratamiento, cuando ya no se consigue un control metabólico adecuado y no se obtienen las metas terapéuticas propuestas con el uso solo de antidiabéticos orales, debido a la progresión natural de la enfermedad.
La insulina es una hormona hipoglucemiante secretada por las célulasβ de los islotes de Langerhans del páncreas. Este péptido presenta una estructura de dos cadenas, A (21 aminoácidos) y B (30 aminoácidos), unidas por dos puentes disulfuro.54
Tipos de Insulina.
Actualmente existen muchos tipos, marcas y combinaciones de insulina. Cada una de ellas tiene una indicación especial para un paciente específico, por lo que no deben cambiarse sin investigar sus características. Con la ingesta de comida, las células beta liberan insulina para ayudar al cuerpo a utilizar o almacenar la glucosa en la sangre que se obtiene mediante los alimentos.
En personas con diabetes mellitus tipo 1, el páncreas no produce insulina, ya que estas células han sido destruidas por una respuesta autoinmune del mismo organismo y estas personas requieren administración de insulina mediante inyecciones para lograr utilizar la glucosa que se encuentra en los alimentos.

En personas con diabetes mellitus tipo 2 si se produce la insulina pero el cuerpo no la utiliza de una manera adecuada o bien no responde bien a ella. Algunas personas con diabetes tipo 2 necesitan medicamentos para el control de la diabetes o inyecciones de insulina para ayudar a su cuerpo a usar la glucosa para obtener energía de una manera adecuada.55

Existe una variante muy importante que nos ayuda a identificar en que pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se requiere iniciar con la insulinoterapia; en aquellos pacientes que no logran llegar a las metas de control metabólico en un lapso de por lo menos 3 meses a pesar de estar recibiendo tratamiento que incluyen fármacos antidiabéticos aun en dosis máximas. (secretagogos de insulina más biguanidas y/o tiazolidinedionas e inhibidores de las alfa glucosidasas y/o potenciadores de incretinas).

Insulina de acción ultra rápida y rápida: Se absorbe rápidamente desde el tejido graso (subcutánea) en el torrente sanguíneo. Se utiliza para controlar la glucosa en sangre durante las comidas y aperitivos y con esto lograr corregir niveles altos de glucemia. Incluye:
Análogos de insulina de acción rápida Insulina glulisina (Apidra), la insulina lispro (Humalog) de acción ultra rápida su acción comienza de 10 a 20 minutos, su máximo efecto es de 1 a 2 horas y su efecto termina de 3 a 5 horas. y la insulina rápida aspart (NovoLog), que tienen un inicio de acción de 30 minutos, el efecto máximo en 1 a 3 horas y duración de acción que dura 6 a 8 horas.

Insulina de acción intermedia:
Se absorbe más lentamente, y tiene una duración más larga. Se utiliza para el control de glucosa sérica durante la noche, así como en el ayuno y entre las comidas. Incluye:
Insulina humana NPH , que tiene un inicio del efecto de la insulina de 1 a 2 horas , un efecto máximo de 4 a 6 horas , y la duración de acción de más de 12 horas . Las dosis muy pequeñas tendrán un efecto pico más temprano y más corta duración de la acción, mientras que dosis más altas tendrán un tiempo más largo para alcanzar su punto máximo efecto y duración prolongada.

Insulina de acción ultra lenta y prolongada:
Se absorbe lentamente, tiene un efecto de pico mínimo, y un efecto meseta estable que dura más de un día. Se usa para controlar el azúcar en la sangre durante la noche, mientras que el ayuno y entre las comidas Incluye:
Análogos de insulina de acción ultralenta (insulina glargina) y de acción lenta (detemir) que tienen un inicio del efecto de la insulina de 17 a 24 horas. Las mesetas del efecto de la insulina en las próximas horas y es seguido por una duración relativamente plano de acción que tiene una duración de 12-24 horas para insulina detemir y 24 horas para la insulina glargina.56

La insulina inhalada es una insulina de acción ultrarrápida, con inicio de acción en los primeros 15 minutos posterior a su administración, efecto máximo entre 120 y 140 minutos y una duración similar a la insulina regular subcutánea. Se considera por lo tanto una insulina ideal para uso prandial.57

Muchos medicamentos orales son seguros y efectivos cuando son combinados con la terapia de insulina. Para hacer más eficaz el beneficio sin causar efectos adversos significativos, es importante considerar el mecanismo de acción para diferentes terapias, por ejemplo la metformina es por lo general administrada indefinidamente después de que el paciente comienza la terapia con insulina, ya que reduce en gran parte el riesgo cardiovascular en pacientes con sobrepeso y con diabetes mellitus tipo 2.58
Dieta y ejercicio

Las dietas para el control de la Diabetes constan por lo general en el control de porciones, limitantes de carbohidratos y, para los pacientes con sobrepeso, restricciones calóricas. Sin embargo el nuevo enfoque elimina alimento con alto contenido lipidico, proteína animal y ofrece granos ilimitados, legumbres, frutas, vegetales, manteniendo por supuesto un control en la ingesta de carbohidratos y otros azucares.
Una dieta balanceada, en los individuos con DM2, además, debe estar comprendida por la ingestión de frutas y vegetales frescos, cantidades adecuadas de cereales integrales, verduras, frutas, semillas y frutos secos, pues estos contienen, en su mayoría fitonutrientes y otras sustancias con propiedades antioxidantes.59
Comparado con un tratamiento normal, los programas de dieta y la actividad física reducen la incidencia de la diabetes tipo 2, disminuyen el peso corporal, y ayudan a regular los niveles de glucosa rápida, así mismo ayudan a evitar complicaciones cardiometabolicos.60
Las guías de tratamiento y prevención de la DM2 recomiendan unánimemente las modificaciones del estilo de vida como el primer paso obligado en el tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, la evidencia científica que soporta el manejo nutricional y la práctica de ejercicio físico en la prevención y tratamiento de la DM2 muestra que las intervenciones eficaces son las que se integran en programas estructurados, no siendo suficiente el simple consejo médico.61
En estas personas, la prevención de las hipoglucemias se puede conseguir mediante medidas educativas, ajuste de la dieta y el ejercicio físico, modificación de los fármacos hipoglucemiantes y monitorización de la glucemia.62
Cualitativo, porque se recomendó seguir una dieta equilibrada con la siguiente proporción de macronutrientes 45-55% de carbohidratos; 15-25% de prótidos; 25-35% de grasas totales. Se recomendó en mujeres una carga energética de 1000-1500 Kcal/día y en hombres, 1500- 2000 Kcal/día. El tratamiento cuali-cuantitativo, muestra una pérdida de un 25% de grasa corporal, en pacientes con una variación de IMC y grasa inicial entre 35.2±7.2 - 31.4±4.8 y 41.4±8.0 - 35.6±8.3.63
En un estudio se comparó el impacto de llevar una dieta vegana en comparación a una dieta normal en el tratamiento de diabetes tipo 2 donde el 43% del grupo vegano redujo su medicación mientras que solo 26% del grupo de pacientes tratados con dietas recomendadas por la ADA redujo su medicación. Entre los que continuaron su tratamiento e hicieron la dieta vegana redujeron sus niveles A1c en un control a largo plazo en 1.2 puntos 3 veces más que el grupo de ADA. El grupo vegano perdió 13libras a comparación del de la ADA que solo perdieron 9 libras.64
Ejercicio
En este tipo de tratamiento es para alcanzar y mantener niveles óptimos de la glucosa en sangre ya que ayudan al paciente a controlar los lípidos, presión arterial y para prevenir o retrasar las complicaciones crónicas de la diabetes.
En la personas con diabetes tipo 2 es más frecuente que se le recomiende tener actividad física junto con medicamentos orales, aunque otros puedan necesitar suplementos de insulina ya que esto ayuda a mejorar su estilo de vida.
Hay dos tipos de ejercicios que son recomendables para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2:
Ejercicio aeróbico
El ejercicio aeróbico ha sido tradicionalmente el modo prescrito para la prevención y control de la diabetes. Incluso de 1 semana de entrenamiento aeróbico puede mejorar todo el cuerpo sensibilidad a la insulina en personas con diabetes tipo 2. Las personas con este síndrome es recomendable que lo realicen en forma moderada ya sea caminando o a paso ligero, ya que este tipo de actividad tiende a que los niveles de insulina bajen y produzca el riesgo de hipoglucemia inducida en la personas que solo usan fármacos orales como secreta gogos de insulina mínima. Los efectos que se producen sobre las personas con diabetes tipo dos que utilizan insulina varía, dependiendo la duración, la intensidad y la pérdida de peso que se produzca.
Este tipo de ejercicio es recomendable realizar 3 días a la semana ya que es una actividad moderada el cual su intensidad debe de ser del 40-60% ya que esta capacidad predice mejorar el control de glucosa en la sangre y este tratamiento debe de ser recomendado para producir 150 minutos por los tres días que se indica, es decir al menos 50 minutos por día.65
Ejercicio de resistencia
Este ejercicio tiene como resultado obtener resultados menores sobre la diabetes en ayunas 100-125 mg .este tipo de ejercicios debe de ser realizado cada 3 veces por semana en días no consecutivos ya que su intensidad es un ñoco mayor a la de la aeróbica por qué se necesita esforzase el 50% y puede ser menos eficaz para mantener los niveles de glucosa en sangre ya que esta es trabajada más en gimnasio. Para la salud del paciente debe realizar como mínimo 5-10 ejercicios de grupos musculares, ya sea partes inferiores o superiores, hechas en las máquinas de resistencia o pesas.
Ejercicios combinados (aeróbicos, de resistencia y otros)
Es recomendable que se puedan combinar estos dos tipos de tratamientos (yoga, taichí) ya que al paciente le beneficiara en su salud en el cual se le indica hacerlo 3 veces por semana ya que ayuda con el control de los niveles de glucosa.66


Conclusiones

La diabetes mellitus tipo 2 al ser una de las enfermedades crónico degenerativas no transmisibles que más morbilidad y mortalidad presenta tanto a nivel nacional como mundial, es importante conocer los diferentes tipos de combinaciones o estrategias terapéuticas disponibles para el control de esta y decidir de manera oportuna y asertiva que tipo de terapia se puede utilizar y diseñar el tipo de dieta en base al paciente así como la rutina de ejercicio.
El tratamiento de la diabetes tipo 2 busca obtener cambios en el estilo de vida que no sólo eviten complicaciones, sino que al mismo tiempo permitan vivir una vida más prolongada y de mayor calidad. Así mismo busca evitar que el paciente sufra de los episodios característicos de la diabetes mellitus tipo 2.
La combinación de los hipoglucemiantes resultó ser una de las herramientas de mayor impacto en los tratamientos especiales o específicos en los que algún paciente no reaccione a una monoterapia con un solo hipoglucemiante, el enfoque principal de indicar una terapia con una combinación de hipoglucemiantes es potenciar la acción de estos para tener un mayor impacto en este tipo de pacientes, el fármaco base para la realización de la combinación y al mismo tiempo el más utilizado es la metformina por ser el fármaco con menos riesgos y contraindicaciones así como por su mecanismo de acción que funcionaria de manera armónica y complementaria con los otros tipos de hipoglucemiantes.
La terapéutica de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 debe también de tener en cuenta la cambio de los hábitos o del estilo de vida que el paciente tenga reduciendo los factores de riesgo que llevaron al paciente a desarrollar la enfermedad.
Este enfoque integrativo obtenido en base a la realización de este trabajo consiste en la inclusión de combinaciones de fármacos hipoglucemiantes (metformina principalmente), insulinas (de ser necesario), una dieta baja en carbohidratos de tipo mediterránea o vegetariana y el ejercicio donde los últimos 2 son las partes que más impacto tienen sobre el paciente en tratamiento por la disminución de glucosa en la dieta y el uso de la glucosa en el ejercicio principalmente aerobio.

Referencias

1. Department of Medicine University of Newcastle, Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Tyne, UK. 53, Tyne, UK. : s.n., Julio 15, 2011, Diabet Med, Vol. 539.
2. Olokoba, Abdulfatai B, Type 2 Diabetes Mellitus: A Review of Current Trends. Ilorin, Nigeria: OMSB, May 2012, Oman Medical Journal.
3. Miranda-Massari, Metabolic Correction as a tool to improve diabetes type 2 management, JR,. Michigan: s.n., 2014, UMHS Management of Type 2 Diabetes Mellitus.
4. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Causes of Diabetes, 5164, Junio 2014, NIH Publication, Vol. 12.
5. Pilar I, Diabetes mellitus: la pandemia del siglo XXI. 5ª edición. Barcelona: Reviste científica de enfermería: Noviembre del 2012
6. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas Poster (2012 Update - 5th Edition). 2012
7. Gatineau M. Hancock C. Holman N. Outhwaite H. Oldridge L, Christie A. y Ells L. Adult Obesity and Type 2 Diabetes. Londres, 2014.
8. Canadian Diabetes Association. Diabetes in Canada, Canada: Mayo 2015
9. National Diabetes Statistics Report, Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States, 2015
10. Secretaria de salud. Boletin epidemiologico. Mexico. No. 27, vol 32. 2015
11. Secretaria de salud. Boletin epidemiologico. México, No. 10, vol 33. 2016
12. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney, Causes of Diabetes, Diseases, 5164,Junio 2014, NIH Publication, Vol. 12.
13. Stewart, Gloria López, Diabetes mellitus: classification, pathophysiology, and diagnosis, Ñuñoa: Medwave, Diciembre 9, 2011.
14. Dra. Katia Leonor de la Paz Castillo, Factores de riesgo en adultos mayores con diabetes mellitus, Cuba, MEDISAN, 2012
15. Secretaria de salud, Boletín epidemiológico, México, 2015
16. Genoma4u, Genómica de las enfermedades metabólicas, México, 2014
17. DIABETES CARE, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Estados Unidos .VOLUME 36, Enero 2013
18. DIABETES CARE, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Estados Unidos .VOLUME 36, Junio 2012
19. Yufeng Li, Mingming Zhao, HDL in diabetic nephropathy has less effect in endothelial repairing than diabetes without complications, China, Abril 14, 2016
20. Flores, Eduardo González, Metformina: un fármaco que resiste la prueba del tiempo, AGOSTO 2014
21. Millán, Carlos Ortega, Metformina (primer escalón terapéutico): titulación de las dosis. Córdoba: s.n, 2015
22. Arturo Zárate, Sergio Islas y Renata Saucedo, Eficacia y efectos adversos de los antidiabéticos orales, México, D.F, 2014
23. Moisés Pérez, Dalia De Ita-Pérez y Mauricio Díaz, GLUCONEOGÉNESIS: UNA VISIÓN CONTEMPORÁNEA DE UNA VÍA METABÓLICA ANTIGUA, Querétaro, Mex. 2012.
24. Renata Saucedo, Lourdes Basurto, Arturo Zárate, Actualización sobre el manejo de la diabetes, México, 2012
25. Health Care and education Committee de Diabetes Australia Ltd., Medicamentos Para Diabetes Tipo 2, Australia, 2011
26. Alejandro Roldán, Gabriela Ojeda y Emmanuel Roldán, Tratamiento De La Diabetes Mellitus Tipo 2, México, D.F, Vol. 54, No 1., 2011
27. Kudaravalli J. and Lakshmi G. V., Comparative Study of Glibenclamide and Glimepiride in Type 2 Diabetes in Rural Population, India, Journal of medical science advances, 2012.
28. Andreas F. H. Pfeiffer, Harald H. Klein, The Treatment of Type 2 Diabetes, Alemania, continuing medical education, 2014
29. Prof. Pravinkumar v. Ingle, Dr. Gokul s. Talele, Comparative effects of metformin in combination with glimepiride and glibenclamide on lipid profile in Indian patients with type 2 diabetes mellitus, India, International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, 2011.

30. Dr. Ramya Rachamanti and Dr. Zaheda Bano, comparative study of efficacy of glibenclamide versus metformin in newly diagnosed patients with type 2 diabetes mellitus, India, International Journal of Pharma and Bio Sciences, 2015.

31. Dr. Álvaro Huarte, Avances en el enfoque y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Uruguay, Prensa Médica Latinoamericana, 2012

32. Expert Peer Review 2, Expert peer review on glibenclamide vs gliclazide, glipizide and glimepiride in the elderly, Estados Unidos, 19th Expert Committee on The Selection and Use of Essential Medicines, 2013.

33. Omotayo Owomofoyon Erejuwa, Glibenclamide or Metformin Combined with Honey Improves Glycemic Control in Streptozotocin-Induced Diabetic Rats, Malaysia, Int. J. Biol. Sci., 2011.

34. Ministerio de salud pública de cuba, Resumen de las características del producto, Cuba, CECMED, 2015

35. Arturo Hernández, Omaida Torres, Bertha Carrasco, Pharmacological treatment of prediabetes, Cuba, 2011

36. Bartolomeo Lorenzati, Chiara Zucco, Sara Miglietta, Oral Hypoglycemic Drugs: Pathophysiological Basis of Their Mechanism of Action, Italia, 2011

37. Lisa M. and Hess-Fischl, Amy. New York: Vertical Health LLC, Thiazolidinediones (TZDs or Glitazones) for Type 2 Diabetes. Leontis, Julio 14, 2014.
38. Diseases, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney. Encarte J: Tiazolidinediona. [Online] Junio 3, 2015. http://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabetes/medicinas-diabetes/Pages/insert_J_sp.aspx.
39. McCulloch, David K., Thiazolidinediones in the treatment of diabetes mellitus Abril 2016
40. Lezama, Rubio, Revisión Farmacológica Hipoglucemiantes.. S.l.: FACMED UNAM, 2012.
41. AVANDIA TABLETS, Consumer Medicine Information, Australia, 2013
42. AVANDIA, rosiglitazone medication, Australia, 2014

43. AVANDIA, Highlights Of Prescribing Information, Australia, 2014

44. SAGE Journals, Highlights Of Prescribing Information, Alemania, 2016

45. HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION, Prospecto información para el usuario, España, 2012

46. Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Glyset (miglitol), Alemania, 2012

47. Endocrine Journal, Miglitol prevents diet-induced obesity by stimulating brown adipose tissue and energy expenditure independent of preventing the digestion of carbohydrates, Japón, 2013

48. P. Nogales Aguado y F. Arrieta Blanco, Incretinas: nueva opción terapéutica para la diabetes mellitus tipo 2, Madrid, 2011.

49. Dra. Nancy Salaverría de Sanz, Dra. Gavis Palmucci, Dra. María Suniaga de Daza, Venez Endocrinol. Metab. Vol 10, Tratamiento Con Antihiperglucemiantes Orales: Clasificación, Propiedades, Combinaciones, Indicaciones, Contraindicaciones Y Eventos Adversos., Mérida, 2012.

50. Guillermo Di Girolamo, Alejandra Lorena Tamez Peña, Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4: farmacodinamia, farmacocinética y seguridad, México, 2011

51. P. Nogales Aguado y F. Arrieta Blanco, Incretinas: nueva opción terapéutica para la diabetes mellitus tipo 2, Madrid, 2011.

52. Diabetes State/Territory Organization, Talking diabetes No.25, 2012

53. Lic. Yaily Lazo Roblejo, MsC. Danneris Lores Delgado, Incretins: a new therapeutic alternative for the glycometabolic control of the type 2 diabetes Mellitus, MEDISAN Cuba 2012; 16(3):445.

54. Ministerio de salud. Insulinización oportuna en el PNA. Argentina. 2015

55. American Diabetes Association, Insulin Basics, Junio 7, 2013.
56. Diabetes Teaching Center at the University San Francisco, Types of Insulin, San Francisco, California: s.n., 2014.
57. Pablo Kuri Morales, Carlos Álvarez Lucas, Fernando Lavalle González, Antonio González Chávez, José de Jesús Ríos González, Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2, Rev Mex Cardiol 2011; 18 (2): 57-86

58. Petznick a. Insulin management of type 2 diabetes mellitus. Am. Fam. Physician, 2011 Jul 15; 84(2):183–90

59. Raidel González Rodríguez, Intervención sobre educación nutricional en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, Cuba, Rev. Arch Med Camagüey Vol19, 2015.

60. Ethan M. Balk, Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force, Estados Unidos, Annals of Internal Medicine 2015.

61. Fernando Gomez Peralta, Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad, España, Revista clínica española, 2015

62. Dra. Mercé Fernández Balsells, Miedo a las hipoglucemias, Hospital Universitario de Girona, 2015

63. Manuel Reig García-Galbis, Gestión del tratamiento dietético cuali-cuantitativo en el sobrepeso y la obesidad: metodología y una nueva perspectiva de asesoramiento individualizado, España, Nutrición hospitalaria, 2015

64. Physician Committee for Responsible Medicine, Diet and Diabetes: Recipes for Success, Washington, pcym, 2016

65. SHERI R. RONALD J. FERNHALL B. Exercise and Type 2 Diabetes, VOLUME 33, EUA: Diciembre 2011

66. Institute Health of Nacional. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type. Inglaterra: Julio 2013