ORIGINALES
Estimación del funcionamiento cognitivo actual y comparación con el premórbido en personas con enfermedades del espectro de las esquizofrenias Mercedes Chico del Río 1, J. Antonio García-Casal 1, Vanesa Ortiz 1, Nuria OrdoñezCamblor 1 y Diana Armesto-Formoso 2 RESUMEN Introducción. Numerosos estudios constatan la existencia de deterioro cognitivo en personas con esquizofrenia. Se ha estudiado la inteligencia premórbida como factor importante en la valoración del máximo nivel de funcionamiento al que se puede aspirar en procesos de rehabilitación. El objetivo de este estudio fue comparar el funcionamiento cognitivo premórbido con el actual en un grupo de pacientes con enfermedad del espectro de las esquizofrenias mediante dos métodos analizando su concordancia. Método. La muestra estuvo compuesta por 30 pacientes diagnosticados de alguna enfermedad del espectro esquizofrénico (diferentes subtipos de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, y trastornos de personalidad esquizoide, esquizotípico y paranoide). Se trató de un estudio ex post facto, con recolección de datos en un momento único. El funcionamiento cognitivo actual se valoró mediante el WAIS III abreviado y el premórbido mediante fórmula sociodemográfica y subpueba de vocabulario del WAIS III. Resultados. Comparando el funcionamiento actual con el premórbido, la diferencia entre ambos es de casi dos desviaciones típicas a favor del segundo si es medido mediante fórmula sociodemográfica, y de una desviación típica si es medido mediante la subprueba de vocabulario del WAIS III. El valor del coeficiente de correlación intraclase para ambos métodos (nivel de confianza del 95,0%) fue de 0.57 (0.27, 0.77). Discusión. Se puede concluir que ambos métodos de estimación del funcionamiento premórbido tienen una concordancia mediocre. La fórmula sociodemográfica no parece ser precisa para estimar inteligencia premórbida en esta población. Se sugiere la incorporación de una variable de deterioro específico a la fórmula.
Assessment of premorbid intelligence and comparison with current intellectual functioning in people with schizophrenia spectrum disorders ABSTRACT Introduction. Research has demonstrated that patients with schizophrenia display intellectual decline compared with their premorbid levels of cognitive functioning. Estimation of premorbid intellectual functioning in these patients is necessary to determine the limits and possibilities of cognitive rehabilitation. The purpose of this study was to compare premorbid and current intellectual functioning in patients with schizophrenia spectrum disorders with two different methods, and to study their concordance. Method. Participants consisted of 30 patients diagnosed with schizophrenia spectrum disorders (different subtypes of schizophrenia, schizophreniform disorder and schizoid, schizotypal and paranoid personality disorders). It was a afterthe-fact research with one time data collection. Current intellectual functioning was assessed by WAIS-III abreviated form, and premorbid intellectual functioing was estimated by a sociodemographic formula and vocabulary subtest (WAIS III). Results. Current intellectual functioning compared with premorbid level estimated by a sociodemographic formula shows a difference of almost two standard deviations. That difference drops to one standard deviation when premorbid level of functioining is measured with vocabulary subtest (WAIS III). The intraclass correlation coefficient for both methods of premorbid functioning estimation was 0.57 (0.27, 0.77) for a 95% confidence interval. Discussion. Both methods of premorbid intellectual functioning estimation have a poor concordance. The sociodemographic formula doesn´t seem to be an accurate method to assess premorbid intellectual functioning in people with schizophrenia spectrum disorders. The possibility of adding an specific factor to the formula is suggested.
KEYWORDS PALABRAS CLAVE Esquizofrenia, Funcionamiento Neuropsicología, Rehabilitación
1 2
cognitivo
premórbido,
Sexuality, Affectivity, Rehabilitation
Schizophrenia,
Psychosocial
Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Burgos, España. Unidad de Investigación. Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Burgos, España
Correspondencia: Mercedes Chico. Hospital Divino Valles. Avda. Islas Baleares, 1. 09006, Burgos. España. E-mail:
[email protected] Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (1): 11-17
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Chico del Río et al
Introducción La inteligencia premórbida ha sido estudiada ampliamente por su importancia en la estimación del grado de deterioro cognitivo debido a diferentes enfermedades (demencias, A.C.V., T.C.E., Parkinson, esquizofrenias y otras enfermedades mentales graves) así como en la estimación del máximo nivel de funcionamiento al que se puede aspirar en los procesos 1, 2 de rehabilitación . En la literatura está bien documentada la existencia 3, 4 de deterioro cognitivo asociada a la esquizofrenia . Se han descrito alteraciones cognitivas en pacientes 5, 6 con primeros episodios psicóticos ; pacientes con 7, 8 esquizofrenia de larga evolución ; y pacientes con 9 esquizofrenia geriátricos . También se ha propuesto la hipótesis de que los déficits cognitivos están presentes desde antes del comienzo de la enfermedad, actuando 10, 11, 2 como factor de riesgo . Ante la escasa fiabilidad de los métodos cualitativos de cálculo de la inteligencia premórbida, se han desarrollado métodos cuantitativos que se pueden dividir en cuatro grandes grupos: basados en variables sociodemográficas; basados en el funcionamiento actual; métodos mixtos; y métodos que combinan datos provenientes de técnicas de neuroimagen y de pruebas 12, 13 neuropsicológicas . Un estudio reciente de este último grupo ha concluido que las variables neuropsicológicas son más informativas y permiten un diagnóstico precoz que no es posible basándose en técnicas de neuroimagen, por lo que recomiendan una valoración que integre ambas fuentes como 14 biomarcadores tempranos . Los modelos sociodemográficos asumen que algunas variables (sexo, edad, educación, lugar de residencia, ocupación, etc.) tienen un papel en el desarrollo de las capacidades cognitivas, por lo que al conocer las 15 primeras podremos estimar las segundas. Barona fue de los primeros en proponer una fórmula sociodemográfica utilizando técnicas de regresión estadística sobre la muestra normativa del WAIS-III. En España se ha desarrollado una fórmula de predicción del C.I. a partir de datos sociodemográficos utilizando modelos de regresión lineal en la muestra de 1 estandarización del WAIS-III en población española . Los autores que defienden este enfoque, critican de los modelos basados en el funcionamiento actual que las funciones cognitivas pueden verse afectadas por la lesión o proceso degenerativo y defienden que si bien la estimación a partir de variables sociodemográficas puede ser menos precisa que la basada en técnicas mixtas, tiene la ventaja de ser constante y no verse afectada por el paso del tiempo o la progresión de la 16 enfermedad . Los modelos de funcionamiento actual estiman el funcionamiento premórbido en base a determinadas
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pruebas que miden aspectos cognitivos que se ha demostrado que son más resistentes al deterioro que 17, 18 otros . Si bien la eficacia de estos modelos para estimar el C.I. en la población general es mayor, esta eficacia no se ha contrastado en sujetos con deterioro cognitivo por la dificultad para obtener medidas pre y post en los mismos sujetos. Por otra parte, otros estudios han relativizado la resistencia al deterioro de esas habilidades, planteando que si bien no se deterioran, pueden sufrir alteraciones significativas en 19, 20, 7 sujetos con procesos neurodegenerativos . Uno de los primeros instrumentos utilizados por los modelos de funcionamiento actual para la valoración de la inteligencia premórbida fue el rendimiento en 21, 22, 12, 23 vocabulario o en vocabulario e información ; dada la alta carga del factor de inteligencia general de estas subpruebas del WAIS y su resistencia al deterioro 24 asociado a la edad . Algunos autores utilizan la puntuación de vocabulario como indicador de una inteligencia premórbida deficitaria si se distancia más 25 de una desviación típica de la media poblacional . Otros sugieren transformar la puntuación escalar de vocabulario en puntuaciones T o Z que puedan compararse con el desempeño en otros dominios cognitivos, estableciendo como punto de corte para considerar la presencia de deterioro una desviación típica en alguna función cognitiva en personas con 26, 27, 28 potencial intelectual medio o inferior , y dos desviaciones típicas en personas con potencial 29 intelectual superior . Surgieron estudios críticos con 30, 31, 32 estos métodos que encontraban un descenso en el desempeño en vocabulario debido a la edad y al daño cerebral, desechando la hipótesis de la estabilidad del rendimiento en estas pruebas. Se propone entonces en los países anglosajones, siempre dentro del modelo del funcionamiento actual, el uso de tests de lectura de palabras, encontrándose que correlacionan adecuadamente con la inteligencia 33, premórbida por ser altamente resistentes al deterioro 4 . En español se ha desarrollado un test equivalente a los tests de lectura, que se basa en la capacidad del paciente para la acentuación de palabras, introducido 17 por González Montalvo y desarrollado por otros 34 35 autores , y con baremos para población española . Se ha encontrado que el test de acentuación de palabras correlaciona de forma significativa con el test 36 de vocabulario . Si bien existe una proliferación de estudios en este campo en los últimos años, no hemos encontrado estudios que comparen estos métodos de estimación de la inteligencia premórbida en población española con esquizofrenia. La evaluación del funcionamiento cognitivo actual, tiene como uno de sus componentes centrales la valoración de la inteligencia. Las escalas más utilizadas para la evaluación de inteligencia en adultos son las de
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Wechsler . De acuerdo al manual del WAIS-III, el tiempo medio de aplicación de la batería completa es de 80 minutos en población general y de 100 minutos en población con esquizofrenia. Se ha argumentado sobre las ventajas de contar con versiones abreviadas 38, 39 de la batería para contextos de investigación . Existe una versión abreviada del WAIS-III para pacientes con diagnóstico de esquizofrenia desarrollada para población española, que reduce el tiempo de aplicación a 30 minutos manteniendo una correlación adecuada con el CI que se obtiene 38 mediante la escala completa . Se ha criticado el constructo esquizofrenia como categoría diagnóstica, proponiendo, desde un modelo dimensional y con fines de investigación, el concepto de trastornos del espectro esquizofrénico; que se considera más amplio y con límites más difusos, lo que parece reflejar mejor la fenomenología de estos pacientes. Según autores y estudios se pueden agrupar bajo esta categoría diversos cuadros, como la esquizofrenia, la esquizoidia, la esquizotipia y el trastorno esquizoafectivo, que comparten similitudes en síntomas y algunas características biológicas comunes 40 (bioquímicas, anatomopatológicas y genéticas) . Los objetivos del presente estudio fueron: 1. Comparar el funcionamiento cognitivo pre mórbido con el actual, en un grupo de pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico. 2. Comparar dos métodos de estimación de la inteligencia pre mórbida (fórmula socio demográfica y rendimiento en test de vocabulario del WAIS III).
Participantes La selección de participantes se llevó a cabo en el Hospital Fuente Bermeja en Burgos, dentro de los programas de intervención desarrollados por el Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) y la Unidad de Rehabilitación Hospitalaria (URH). El Hospital Fuente Bermeja pertenece al Complejo Asistencial Universitario de Burgos (SACYL), siendo el centro de referencia para el ingreso prolongado de personas con enfermedad mental grave (EMG), consta de 84 camas así como de tres pisos tutelados con 12 plazas. El CRPS tiene capacidad para atender a 24 pacientes de forma ambulatoria. Fueron criterios de exclusión del etudio estar cursando un episodio agudo o haber tenido un ingreso en agudos en el mes anterior a la valoración. Los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. El estudio fue valorado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Burgos. La muestra estuvo compuesta por 30 pacientes diagnosticados de alguna enfermedad del espectro esquizofrénico (diferentes subtipos de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, y trastornos de personalidad esquizoide, esquizotípico y paranoide). El diagnóstico fue realizado según los criterios clínicos del DSM IV TR al ingreso a los dispositivos de atención. De los 30 pacientes, 15 son hombres y 15 mujeres, con una edad media de 40,83 años (D.T.=10,59) y un rango de 20 a 61 años (gráfico 1); 14 de ellos son usuarios del CRPS y 16 de la URH; 47% tiene estudios primarios, 27% secundarios, 20% Bachillerato o FP y 6% universitarios (gráfico 2).
Se partió de las siguientes hipótesis: 1. A partir de los estudios revisados, se espera encontrar que la diferencia entre el funcionamiento cognitivo premórbido y el actual es significativa en la muestra clínica, indicando deterioro cognitivo en personas con enfermedades del espectro de las esquizofrenias. 2. Se plantea como pregunta de investigación si existirá concordancia en las estimaciones de inteligencia premórbida mediante el rendimiento en la prueba de vocabulario del WAIS-III o mediante la aplicación de una fórmula sociodemográfica. Método
Gráfico 1. Distribución de la muestra en función de la edad
10
9
20-30
10
31-40
6
5
41-50 51-61
5 0
Gráfico 2. Distribución de la muestra en función de los estudios
Diseño Se trató de un diseño ex post facto, con recolección de datos en un momento único. Dadas las características de la muestra y la imposibilidad de realizar una asignación aleatoria de los pacientes, se seleccionó a los participantes clínicos por muestreo no 41 probabilístico intencional .
13 15 10
Primaria
8
Secundaria
6
Bach o FP
3
Universidad
5 0
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Chico del Río et al
Procedimiento
Resultados
Se informó a los participantes del propósito de la investigación (valorar el funcionamiento cognitivo de los usuarios del Hospital) y se les brindó las instrucciones generales. La evaluación se realizó en una sola entrevista individual al asistir al Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) o mientras eran tratados en la Unidad de Rehabilitación Hospitalaria (URH). Las pruebas fueron administradas por psicólogos clínicos entrenados. El tiempo promedio que se empleó por cada paciente en la resolución de las pruebas fue de 30 minutos.
Para dar respuesta a los objetivos de la investigación se comprobó la normalidad de los datos mediante la prueba de Shapiro Wilk. Se realizó un análisis descriptivo y estadístico (frecuencia, media, desviación típica) mediante pruebas paramétricas. Se procedió a la transformación de la puntuación escalar de vocabulario en puntuación tipificada T de media 100 y desviación típica 15 de manera de poder compararlo con CIPF y CIA. Se estudió la diferencia entre CIPF, CIPV y CIA para ver si existía deterioro cognitivo, definiendo este como una diferencia mayor a 1 DT de acuerdo con la bibliografía. Para responder a la pregunta de investigación de si existían diferencias significativas entre las estimaciones de inteligencia premórbida medida con dos métodos diferentes se sometió los datos a un análisis de concordancia mediante coeficiente de correlación intraclase. El análisis de datos se realizó con los paquetes estadísticos SPSS 19 y Epidat 4.0.
Variables e Instrumentos de medida Las variables de estudio fueron la inteligencia premórbida medida mediante vocabulario (CIPV), la inteligencia premórbida medida mediante fórmula sociodemográfica (CIPF), y la inteligencia actual medida mediante WAIS abreviado (CIA). •
•
•
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Test de Vocabulario del WAIS como estimador de funcionamiento cognitivo premórbido. Esta subprueba del WAIS-III (1997) es una medida de inteligencia premórbida porque no se ve rápidamente afectada en los procesos de 21, 22 deterioro . Teniendo en cuenta las críticas que se han hecho a esta forma de valorar la inteligencia 30, 31, 32 premórbida , hemos incluido una forma alternativa, de tipo sociodemográfico. Fórmula sociodemográfica para estimar CI premórbido utilizando modelos de regresión linear en la muestra de estandarización del WAIS-III en 1 población española. Bilbao y Seisdedos han desarrollado esta fórmula a partir de la población general que es efectiva (r = 0, 541) para estimar la inteligencia de personas menores de 65 años y mayores de 16. La fórmula para personas menores de 65 años es la siguiente: 75,927 + 15,519* (EDUC) + 4,260* (EDAD) - 2,050*(Procedencia) – 3,3793* (SEXO) - 1,838*(Zona). Versión abreviada del WAIS-III para evaluar funcionamiento cognitivo actual. Fuentes Durá y 38 cols. han desarrollado y validado para población clínica con esquizofrenia una fórmula abreviada del WAIS-III con la que se obtiene una correlación lineal entre el CI total de la escala completa y el de la forma abreviada de 0.91 en el grupo clínico y de 0.86 en el control. Está compuesta por 4 subpruebas: Semejanzas, Figuras Incompletas, Dígitos y Clave de números. Tiene la ventaja de calcular el funcionamiento cognitivo de una forma más rápida, por lo que el rendimiento se ve menos afectado por la fatiga, y de calcular el CI total sin vocabulario, que es utilizado para calcular el CI premórbido, evitando así utilizar las mismas variables para cuantificar constructos diferentes.
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Comparación del funcionamiento cognitivo premórbido con el funcionamiento actual en la muestra clínica La puntuación media del funcionamiento cognitivo actual de la muestra fue de 81,93 (D.T.=13,81), y la del funcionamiento cognitivo premórbido fue de 111,57 (D.T.=16,753) medido mediante fórmula sociodemográfica, y 100,1 (D.T.=15,03) medido mediante la prueba de vocabulario. Si se compara el funcionamiento actual con el premórbido, la diferencia entre ambos es de casi dos desviaciones típicas a favor del segundo si es medido mediante fórmula sociodemográfica, y de una desviación típica a favor del segundo si es medido mediante la subprueba de vocabulario del WAIS III (Tabla 1).
Tabla 1. Comparación de premórbido y actual (n = 30)
funcionamiento
cognitivo
Media
Desviación típica
Par 1
CIA CIPF
81,93 111,57
13,81 16,75
-29,64
Par 2
CIA CIPV
81,93 100,1
13,81 15,03
-18,17
Nota: CIA = Funcionamiento cognitivo actual mediante fórmula abreviada del WAIS III. CIPF = Funcionamiento cognitivo premórbido mediante prueba de Vocabulario del WAIS III. = Diferencia funcionamiento premórbido / funcionamiento actual
Comparación de dos métodos de estimación del funcionamiento cognitivo premórbido El coeficiente de correlación intraclase (CCI) se calculó para n=30 y dos métodos (CIPF y CIPV). Para un nivel de confianza del 95,0%, su valor fue de 0.57 (0.27, 0.77).
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El análisis gráfico de concordancia mediante el método de Bland y Altman muestra una media de las diferencias entre las estimaciones mediante ambos métodos de 11,47 puntos de CI. El límite superior de confianza es de 40,51 y el límite inferior de confianza es de -17,57. Algunos autores proponen tomar como intervalo de confianza el comprendido entre el límite inferior del límite superior (26,32) y el límite superior del límite inferior (-3,38). De esta manera, como podemos ver en el Gráfico 3, 7 casos de los 30 quedan fuera del intervalo de confianza y 2 en el límite, lo que equivale al 33% de la muestra.
Gráfico 3. Bland Altman
El Gráfico 4, muestra la discordancia entre ambos métodos según la diferencia en valor absoluto de sus puntuaciones. En él se observa que a partir de una diferencia (absoluta) de 27-28 puntos de CI los métodos concuerdan en un 92% (discordancia 8%). Sin embargo, para diferencias menores la concordancia es pequeña. Estableciendo como máxima la diferencia de 15 puntos, se tendría una concordancia de los métodos del 64% aproximadamente.
Gráfico 4. Porcentaje de discordancia entre métodos
Discusión La diferencia entre el rendimiento premórbido y el actual oscila entre algo más de 1 D.T. (-18,57) y 2 D.T. (-29,64) de acuerdo a cómo se mida, por lo cual se confirma la existencia de deterioro cognitivo de acuerdo 29 a los parámetros propuestos por Penades y Gastó , estos hallazgos son consistentes con los de Crawford 7 et al. en relación a que existe deterioro cognitivo en la esquizofrenia. Para poder considerar ambos métodos equivalentes, la concordancia debería ser alta (≥ 0.71) o excelente (≥ 0.91). En la muestra su valor fue de 0,57 lo cual indica una concordancia regular-moderada. En el análisis realizado mediante el gráfico de Bland Altman, se tomó como límite superior e inferior de confianza 1 DT (equivalente a 15 puntos de CI), que es lo recomendado en la bibliografía para definir la presencia de deterioro cognitivo. Si ambos métodos presentaran una diferencia mayor de 15 puntos al medir al mismo sujeto, se correría un gran riesgo de tener falsos negativos y positivos. El 33% de los casos estudiados presentaron una discrepancia de más de 1 DT en su funcionamiento cognitivo premórbido según si es medido mediante vocabulario o mediante fórmula sociodemográfica. Una buena concordancia se da con valores a partir del 85-90%. En el Gráfico 4 se ve que esta concordancia existe a partir de una diferencia de 25 puntos de CI. En el gráfico se observa también que para las diferencias en valor absoluto hasta un valor menor igual de 15 (1 D.T.), la mínima concordancia es nula y la máxima es del 64%. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, (tanto el coeficiente de correlación intraclase como los gráficos) se puede concluir que ambas mediciones tienen una concordancia mediocre, por lo que ambos métodos de estimación no son concordantes. La fórmula sociodemográfica no parece ser precisa para estimar inteligencia premórbida en población con esquizofrenia, ya que no incluye la variable deterioro específico, lo que es lógico ya que se ha calculado sobre una fórmula de regresión para población no clínica. Entre las limitaciones del estudio, cabe mencionar que la ausencia de grupo control impide afirmar que los hallazgos sean exclusivos de la muestra. Lo reducido de la muestra requiere que los resultados sean interpretados con cautela. Algunos estudios afirman 16 que vocabulario no es tan resistente al deterioro ; y 12, otros sugieren utilizarlo con el subtest de informacion 23 . En el presente estudio se optó por comparar la fórmula sociodemográfica con vocabulario, asumiendo que el último es más representativo de la inteligencia premórbida de acuerdo a estudios anteriores.
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Dado que se ha encontrado que la fórmula sociodemográfica no es adecuada para población con enfermedades del espectro de las esquizofrenias, en estudios posteriores podría identificarse un factor de deterioro específico para esta población con el fin de introducirlo en la formula sociodemográfica y mejorar su validez en esta población clínica. Sería interesante introducir en la valoración de la inteligencia premórbida un tercer método, que permita realizar un análisis de concordancia con los dos analizados en este estudio. Una buena opción, de acuerdo a la tendencia a utilizar pruebas de lectura como medida de funcionamiento premórbido, sería el 34 test de acentuación de palabras , que se ha informado que es más resistente al deterioro que el test de vocabulario del WAIS III. Bibliografía 1.
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