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COMUNICACIONES BREVES
Escleroterapia percutánea de linfoceles con povidona yodada Luis Jesús Zurera • Francisco Bravo • Miguel Canis • Ramón Ribes • Juan Carlos Regueiro* • Rodrigo Pérez-Calderón** Servicios de Radiodiagnóstico, *Urología y **Nefrología. Hospital «Reina Sofía». Córdoba.
Percutaneous sclerotherapy of a lymphocele with povidone iodine Objetivo: Evaluar la efectividad de la esclerosis percutánea de linfoceles con povidona yodada.
Objetive: Assess the effectivity of percutaneous treatment with povidone-iodine sclerosis of a lymphocele.
Material y Métodos: Estudio retrospectivo de ocho pacientes con una edad media de 49 años a los que se les ha realizado una esclerosis percutánea de linfoceles con povidona yodada. Seis linfoceles aparecieron tras trasplante renal, un linfocele tras intervención por adenocarcinoma de endometrio y otro linfocele tras trasplante de pulmón que requirió múltiples cateterismos femorales.
Material and methods: This is a retrospective study of eight patients with a mean age of 49 years who were administered percutaneous sclerosis of lymphoceles with povidone iodine. Six lymphoceles appeared after renal transplantation, one lymphocele after surgery for endometrial adenocarcinoma and anther one after lung transplantation that required multiple femoral catheterisms.
Tras colocar un catéter pig-tail 8F en la colección se aspiró todo el líquido posible enviando muestras a bioquímica, citología y bacteriología; tras confirmación de que el líquido aspirado era linfa se procedió a la instilación de povidona yodada introduciendo cada 12 horas la mitad del volumen aspirado inicialmente, dejándolo en el interior de la colección durante 30 minutos. El catéter se retiró tras evidencia ecográfica de desaparición de la colección. A todos los pacientes se realizó ecografía de seguimiento.
After placing a pig-tail 8F catheter in the collection, all the possible fluid was aspirated and the samples sent to biochemistry, cytology and bacteriology. After confirming that the aspirated fluid was lympha, povidone iodine was infused introducing half the initially aspirated volume every 12 hours, leaving it in the collection for 30 minutes. The catheter was withdrawn after ultrasonographic evidence of the disappearance of the collection. All the patients were administered a follow-up ultrasonography.
Resultados: Todos los linfoceles fueron sintomáticos y estériles y aparecieron tras un tiempo medio de 125 días tras la cirugía. El tamaño medio inicial de los linfoceles fue de 10,6 × 8,1 cm y volumen medio inicial de linfa aspirada fue de 161 ml. El tiempo medio de permanencia del catéter fue de 17 días y no hubo sobreinfección de la colección.
Results: All the lymphoceles were symptomatic and sterile and appeared after a mean time of 125 days after the surgery. The initial mean size of the lymphoceles was 10.6 × 8.1 cm and the mean initial volume of the lympha aspirated was 161 cc. The mean time of indwelling catheter was 17 days and there was no overinfection of the infection.
En seis pacientes se consiguió una esclerosis completa (sin posterior recidiva) tras un tiempo medio de seguimiento de 23 meses. En un paciente hubo una colección residual de 2 × 2 cm que ha permanecido estable y asintomática durante 11 meses. En una paciente con esclerosis inicial se produjo una colección recidivante de 12 × 4 cm a los ocho meses.
In six patients, complete sclerosis (without later recurrence) was obtained after a mean follow-up time of 23 months. In one patient there was a residual collection of 2 × 2 cm that remained stable and asymptomatic for 11 months. In one patients with initial sclerosis, a recurrent collect of 12 × 4 cm occurred at 8 months.
Conclusión: La escleroterapia percutánea de linfoceles con povidona yodada es un tratamiento efectivo. Palabras clave: Linfocele. Procedimiento intervencionista. Drenaje percutáneo.
L
os linfoceles son colecciones de linfa que carecen de un epitelio de revestimiento y que aparecen más frecuentemente en la pelvis. Son secundarios a intervenciones quirúrgicas que requieren linfadenectomías radicales con importante transección
Zurera LJ, Bravo F, Canis M, et al. Escleroterapia percutánea de linfoceles con povidona yodada. Radiología 2001;43(7):345-349. Correspondencia: LUIS JESÚS ZURERA. Tendero. Lentisco, 12. 14012 Córdoba. Tel.: 957 280 393. E-mail:
[email protected] Recibido: 17-IV-2001. Aceptado: 12-VII-2001. 47
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Conclusion: Percutaneous scleroptherapy of lymphoceles with iodine povidone is an effective treatment. Key words: Lymphocele. Interventionist procedure. Percutaneous drainage.
de los canales linfáticos durante la disección de la arteria ilíaca, como ocurre tras cirugía ginecológica, prostática, cardiovascular o tras trasplante renal. En estos últimos la incidencia de linfoceles es del 0,6%-18% (1, 2) y, aunque la fisiopatología no está clara, parece que una serie de factores pueden estar implicados en el desarrollo de estas colecciones como son la extensa disección perivascular durante la movilización de los vasos nativos, los linfáticos hiliares del injerto renal, roturas capsulares, episodios de rechazo agudo, retrasplante o el uso de diuréticos, corticoides o anticoagulantes; todos estos factores, junto con un peritoneo fibroso y edematoso, dificultan la reabsorción de la linfa extravasada (2). Habitualmente los linfoceles son pequeños y asintomáticos, pero cuando son grandes producen sintomatología por compre-
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sión (uropatía obstructiva, dolor o trombosis venosa profunda de la pierna) o por infección. Generalmente los linfoceles se detectan por técnicas de imagen y en un marco clínico adecuado, apareciendo habitualmente de una semana a diez meses tras la cirugía (2-6). La aspiración del líquido para su análisis es necesaria para diferenciarlos de otras colecciones que tienen una semiología en imagen similar (urinomas, seromas, abscesos, hematomas); como la linfa es un ultrafiltrado del plasma contiene unos niveles de urea, creatinina e iones similar pero con un predominio celular linfocitario (1). El manejo clásico de los linfoceles ha sido su «marsupialización» quirúrgica creando un «ojal» de drenaje hacia el peritoneo con excelentes resultados (5, 7-9) . El drenaje externo de los linfoceles bien mediante aspiración percutánea o con catéter de drenaje son métodos poco invasivos pero con una alta incidencia de recurrencias (1, 3, 7, 10). La instilación percutánea de agentes esclerosantes a través de un catéter es una alternativa válida al tratamiento quirúrgico pues presenta una menor incidencia de recurrencia que la aspiración percutánea y una duración más corta de la terapia que el catéter externo. Diferentes agentes esclerosantes han sido utilizados: etanol (11, 12), bleomicina (13), povidona yodada (8, 14-16), tetraciclina (10), doxiciclina (17), talco (18), «pegamento» de fibrina (19), amidotrizoato (20) o una mezcla de éstos (21). El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la efectividad de la esclerosis percutánea de linfoceles con povidona yodada.
MATERIAL Y MÉTODOS Hemos revisado retrospectivamente los pacientes a quienes hemos realizado escleroterapia percutánea de linfoceles entre septiembre de 1999 y mayo de 2000 en nuestra Unidad de Radiología Intervencionista, tratándose de ocho pacientes (cinco varones y tres mujeres) con una media de edad de 49 años (rango: 31-74). Las colecciones aparecieron en pelvis y tras trasplante de riñón (seis pacientes), pared abdominal anterior tras intervención por recidiva de un adenocarcinoma de endometrio resecado tres años antes (una paciente) y en ingle izquierda tras trasplante de pulmón con múltiples complicaciones postoperatorias y que requirieron múltiples cateterismos femorales (un paciente). Tras localizar ecográficamente la colección se procedió (bajo control ecográfico-fluoroscópico) a su punción con aguja 19G (Cook, Bjaeverskov, DEN) recogiendo muestras para bioquímica, citología y microbiología. Seguidamente, y bajo técnica de Seldinger, se colocó un catéter de drenaje tipo pig-tail de 8F (Nephropur de Angiomed, Karlsruhe, GER) aspirando y cuantificando toda la cantidad de líquido como fue posible y realizando posteriormente un cistograma (con contraste hidrosoluble diluído al 50% con suero fisiológico) para comprobar que no hubiese comunicación con algún órgano adyacente. Una vez comprobado el origen linfático del líquido aspirado (niveles de urea, creatinina e iones muy similares a los del plasma y predominio celular linfocitario) y verificada la estanqueidad de la colección se inicia la esclerosis del linfocele (esto habitualmente se realiza a la hora aproximadamente de aspirar el líquido ya que los parámetros del líquido a analizar se realizan rutinariamente de urgencia). Se introduce povidona yodada al 10% (Betadine, Laboratorios Serget, Burdeos, FR o Cuve, Laboratorios Pérez-Giménez,
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Córdoba, ESP) instilando la mitad del líquido aspirado inicialmente y hasta un máximo de 200 ml cada 12 horas, cerrando el catéter durante 30 minutos con cada instilación (para dejar al agente esclerosante que actúe). Si el paciente experimenta dolor durante la introducción del agente, se interrumpe ésta continuando las siguientes instilaciones con la cantidad de povidona «tolerada» por el paciente o bien, introduciendo el volumen inicial pero de una solución al 50% de povidona yodada y suero fisiológico. En la gráfica del paciente se anotará el débito diario finalizando la esclerosis cuando éste sea menor a 5-10 ml/24 horas. Finalmente se deja el catéter cerrado durante 24-48 horas hasta comprobar ecográficamente la ausencia de colección residual, momento en el que procedemos a la retirada definitiva del catéter. Desde 24 horas antes de iniciar el procedimiento hasta la finalización del mismo el paciente permanece bajo cobertura antibiótica. Todos los pacientes se siguieron mediante ecografías considerándose fracaso de la escleroterapia cuando hubo recidiva del linfocele que requirió algún tipo de tratamiento. RESULTADOS Todos los linfoceles fueron sintomáticos: en cinco pacientes por hidronefrosis secundaria a compresión del linfocele sobre la vía excretora de un injerto renal (Fig. 1), en dos pacientes por edema de miembro inferior izquierdo por compresión sobre el sector venoso ilíaco (Fig. 2) y en una paciente por dolor abdominal. El tamaño medio de los linfoceles fue de 10,6 × 8,1 cm (rango: 4,3 × 2,7 – 18 × 15) y aparecieron en un tiempo medio posquirúrgico de 125 días (rango: 20-365). Ninguno de los pacientes trasplantados renales había recibido previamente diálisis peritoneal. Un paciente había presentado una recidiva tras ser tratado quirúrgicamente en dos ocasiones («marsupialización» del linfocele) previo a la escleroterapia percutánea. Todos los linfoceles fueron estériles. Se aspiró inicialmente un volumen medio de 161 ml (rango: 45-360) de un liquido amarillento y espumoso indistinguible visualmente de la orina. El tiempo medio de permanencia del catéter fue de 17 días (rango: 9-29) y siempre bajo ingreso hospitalario. En ningún paciente se produjo sobreinfección del linfocele mientras el catéter estuvo implantado. En seis pacientes observamos una resolución completa del linfocele y sin recidiva posterior tras un tiempo medio de seguimiento ecográfico de 23 meses (tabla I). En otro paciente con linfocele inguinal se retiró inadvertidamente el catéter antes de concluir la escleroterapia quedando una colección residual de 2 × 2 cm que ha permanecido estable y asintomática durante 11 meses y que no ha requerido ningún tipo de tratamiento. En otra paciente con resolución inicial del linfocele se observó a los ocho meses una recidiva de la colección (12 × 5 cm) que está pendiente en la actualidad de reesclerosis (tabla I —paciente n.o 8—). Con estos resultados hemos obtenido un éxito del 87,5% en la esclerosis de linfoceles con povidona yodada.
DISCUSIÓN
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A
B Fig. 1.—A) Ecografia pélvica: hidronefrosis del injerto renal. Colección líquida perirrenal. B) Punción percutánea de la colección pélvica (linfocele) con aguja 19G y pielografía descendente por un catéter de nefrostomia en el injerto renal: obsérvese como el linfocele comprime el uréter proximal provocando hidronefrosis.
Los linfoceles son colecciones de linfa que aparecen como complicación del trasplante renal o tras cirugía pélvica (vascular, ginecológica o prostática) que requiere linfadenectomías radicales con importante transección o ligadura quirúrgica de numerosos canales linfáticos; si la disrupción linfática es pequeña persiste el flujo linfático a través de colaterales produciéndose un «sellado» espontáneo de esta pequeña disrupción, pero si es grande, la linfa se extrava formando una colección (1).
La aparición de estos linfoceles es más frecuente tras el trasplante renal con una incidencia del 0,6%-18% y donde numerosos factores han sido implicados (2) además de la disección linfática; si además el peritoneo está fibrótico y edematoso (como puede ocurrir en pacientes que han tenido previamente diálisis peritoneal) esta linfa no se reabsorbe y tiende a acumularse (11), aunque la fisiopatología no está clara. Ninguno de nuestros pacientes tuvo previamente este tipo de diálisis. Habitualmente los linfoceles aparecen entre 1 y 34 semanas tras la cirugía pélvica (incluso hasta siete años después) (2, 7) como sucedió en nuestros pacientes. Generalmente son asintomáticos llegando a reabsorberse espontáneamente hasta en un 86% de los casos (2). Sin embargo, pueden dar sintomatología por compresión de estructuras vecinas (uréter, vasos ilíacos, vejiga, rectosigma) o por infección, siendo necesario en estos casos su drenaje. Todos los linfoceles de nuestra serie fueron sintomáticos y estériles (Figs. 1 y 2). El tratamiento clásico de los linfoceles ha sido la creación de un drenaje interno quirúrgico («marsupialización») creando un «ojal» entre el linfocele y el peritoneo (con o sin omentoplastia) y con un éxito hasta del 90% (1, 2, 5). Sin embargo, este tratamiento (por vía abierta o por laparoscopia) no está exento de morbilidad (8%) y coste económico (11).
Fig. 2.—Flebografía del miembro inferior izquierdo: marcada estenosis del sector ilíaco secundaria a compresión extrínseca por linfocele pélvico en paciente con injerto renal en fosa ilíaca izquierda. 49
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Una de las alternativas al tratamiento quirúrgico es la aspiración percutánea simple del linfocele, pero tiene una incidencia de recurrencia del 80%-90% requiriendo aspiraciones repetidas lo que conlleva una incidencia de sobreinfección del 25% al 50% (8, 12). Por ello esta técnica está en desuso como tratamiento pero es necesaria (previa a la esclerosis) para el diagnóstico del linfocele el cual, macroscópicamente, es indistinguible de la orina pero, a diferencia de ésta, tiene unos niveles de urea, creatinina, iones, proteínas y nitrógeno muy similares a los del plasma (pudiendo tener también lípidos y tri-
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TABLA I ESCLEROSIS PERCUTÁNEA DE LINFOCELES CON POVIDONA YODADA Edad
Clínica
Tamaño inicial
T aparición post-qco.
Q aspiración inicial
Duración cateter
Control ecografía* 12 meses Resolucion 82 meses Resolución 3 meses Resolución 29 meses Resolución 6 meses Resolución 4 meses Resolución 11 meses Colección 2 × 2cm 8 meses Colección 12 × 5cm
33
Edema MII
7,5 × 5,5 cm
30 días
150 ml
17 días
52
Hidronefrosis
4,3 × 2,7 cm
210 días
360 ml
24 días
49
Hidronefrosis
12 × 5 cm
120 días
50 ml
9 días
56
Hidronefrosis
5,4 × 4,9 cm
120 días
45 ml
15 días
31
Hidronefrosis
14 × 11 cm
90 días
75 ml
9 días
53
Hidronefrosis
18 × 15 cm
20 días
200 ml
25 días
48
Edema MII
8 × 7 cm
365 días
270 ml
29 días
74
Dolor
16 × 14 cm
50 días
140 ml
11 días
T: tiempo; Q: cantidad; MII: miembro inferior izquierdo; Qco.: quirúrgico; *: control desde la retirada del catéter.
glicéridos), con un predominio celular linfocitario en el examen citológico (1, 11). Otra alternativa a la cirugía es el drenaje percutáneo (sin esclerosis) con un éxito del 69%-100% (1, 3, 5, 6, 7, 22) pero requiere tratamientos prolongados con todos los riesgos que esto conlleva (sobreinfección del linfocele, infección de la piel, retirada inadvertida del catéter y oclusión del mismo). La escleroterapia percutánea de linfoceles fue introducida por Teruel en 1983 (23) siendo actualmente una alternativa prometedora al tratamiento quirúrgico. Los agentes esclerosantes utilizados son muy numerosos (povidona yodada, etanol, tetraciclina, doxiciclina, bleomicina, talco, amidotrizoato y pegamento de fibrina) y con resultados variables. Así, con el etanol se obtiene un éxito del 86%-100% con una permanencia media del catéter de 9-36 días y un 9% de sobreinfección del linfocele (11, 12, 24). Con los demás agentes esclerosantes hay pocas referencias en la bibliografía y con pocos pacientes tratados (10, 13, 17-20).
permanencia del catéter (1, 3), aunque sí el tamaño inicial del mismo (1, 11, 12). En nuestra serie todos los linfoceles fueron estériles y el único que recidivó fue el segundo en tamaño inicial (16 × 14 cm) y que actualmente está pendiente de reesclerosis (tabla I). Otras desventajas de mantener implantado un catéter durante un cierto tiempo (especialmente en el periodo postrasplante donde los pacientes están con tratamiento inmunosupresor) son: 1) la sobreinfección de un linfocele estéril que puede ocurrir hasta en un 5%-9% de los casos (1, 11) y que no sucedió en nuestra serie; 2) la retirada inadvertida del catéter que sucede hasta en un 6% de los casos (1, 11) como ocurrió en uno de nuestros pacientes quedando una colección inguinal de 2 × 2 cm que ha permanecido estable y asintomática durante 11 meses y que no ha requerido ningún tipo de tratamiento; 3) la infección de la piel en el orificio pericatéter ; y 4) no hay descritos casos en la bibliografía de reacción alérgica al yodo.
La povidona yodada fue el primer agente que se utilizó en la esclerosis de linfoceles y el más utilizado hasta la fecha. Se cree que tiene un efecto oxidativo causado por la liberación del yodo (que incita una reacción inflamatoria) y un efecto antiexudativo (que provoca quelación de las proteínas) (8, 13).
También, durante la instilación de la povidona yodada el paciente puede experimentar dolor o molestia como hemos podido comprobar en nuestros pacientes, de ahí que continuemos las sesiones de esclerosis con la cantidad de esclerosante «tolerada» por el paciente, o bien, manteniendo el mismo volumen inicial pero de una solución al 50% de povidona yodada y suero fisiológico.
Con este agente se ha conseguido una resolución completa primaria del 62%-89% de los linfoceles tratados y que llega a ser del 100% reesclerosando las recidivas, permaneciendo los catéteres implantados un tiempo medio de 25-42 días (8, 14-16, 25). Nuestros resultados coinciden con los revisados en la bibliografía con un éxito en la esclerosis primaria de linfoceles del 87,5% pero con un período medio de implantación de los catéteres más corto (17 días).
En conclusión, y a pesar de las limitaciones que tiene este estudio (número pequeño de pacientes tratados y ausencia de comparación con el tratamiento quirúrgico) pensamos que la esclerosis percutánea de linfoceles con povidona yodada es una alternativa válida al tratamiento quirúrgico, segura y con una baja incidencia de recidiva, pero que requiere un cierto tiempo de permanencia del catéter.
Sin duda este último punto es el más controvertido en el manejo percutáneo de los linfoceles ya que prolonga el ingreso hospitalario, aunque también se puede realizar el tratamiento ambulatoriamente (3, 8). Por otra parte, la naturaleza inicial del linfocele (estéril o infectado) no parece influir en el tiempo de
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