cir esp.
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˜ OLA CIRUGI´ A ESPAN www.elsevier.es/cirugia
Artı´culo especial
Ergonomı´a en cirugı´a laparosco´pica y su importancia en la formacio´n quiru´rgica Francisco Julia´n Pe´rez-Duarte a,*, Francisco Miguel Sa´nchez-Margallo b, Idoia Dı´az-Gu¨emes Martı´n-Portugue´s a, Miguel A´ngel Sa´nchez-Hurtado a, Marcos Lucas-Herna´ndez c y Jesu´s Uso´n Gargallo d a
Unidad de Laparoscopia, Centro de Cirugı´a de Mı´nima Invasio´n Jesu´s Uso´n, Ca´ceres, Espan˜a Direccio´n Cientı´fica, Centro de Cirugı´a de Mı´nima Invasio´n Jesu´s Uso´n, Ca´ceres, Espan˜a c Unidad de Bioingenierı´a, Centro de Cirugı´a de Mı´nima Invasio´n Jesu´s Uso´n, Ca´ceres, Espan˜a d Direccio´n de la Fundacio´n, Centro de Cirugı´a de Mı´nima Invasio´n Jesu´s Uso´n, Ca´ceres, Espan˜a b
informacio´ n del artı´ cu lo
resumen
Historia del artı´culo:
A pesar de las mu´ltiples ventajas que la cirugı´a laparosco´pica conlleva para los pacientes,
Recibido el 3 de marzo de 2011 Aceptado el 21 de abril de 2011
entran˜a una serie de riesgos para el cirujano, relacionados con la reduccio´n de la libertad de movimientos y la adopcio´n de posturas forzadas, ocasionando mayor fatiga muscular en
On-line el 23 de junio de 2011
comparacio´n con la cirugı´a convencional.
Palabras clave:
gramas de formacio´n en ergonomı´a, a pesar de las numerosas ventajas que ha demostrado
Ergonomı´a
en otras disciplinas. La aplicacio´n de criterios ergono´micos en el a´mbito quiru´rgico supon-
Cirugı´a laparosco´pica
drı´a grandes beneficios, tanto para los cirujanos como para los pacientes.
En cirugı´a laparosco´pica son escasas las referencias sobre la implementacio´n de pro-
Programas de formacio´n
En este trabajo pretendemos revisar la bibliografı´a existente y nuestra experiencia, para
Instrumental
aportar al cirujano unas guı´as ergono´micas de posicionamiento corporal y colocacio´n de
Fatiga muscular
equipos. Asimismo, presentamos el modelo de formacio´n basado en ergonomı´a que hemos implementado en las actividades de formacio´n llevadas a cabo en nuestro Centro. # 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Ergonomics in laparoscopic surgery and its importance in surgical training abstract Keywords:
Despite the many advantages that laparoscopic surgery has for patients, it involves a series
Ergonomics
of risks for the surgeon. These are related to the reduced freedom of movement and forced
Laparoscopic surgery
postures which lead to greater muscle fatigue than with conventional surgery.
Training programs
In laparoscopic surgery there are few references on the introduction of training programs
Instruments
in ergonomics, despite the numerous advantages demonstrated in other disciplines. The
Muscle fatigue
application of ergonomic criteria in the surgical field could have great benefits, both for surgeons and patients.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (F.J. Pe´rez-Duarte). 0009-739X/$ – see front matter # 2011 AEC. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ciresp.2011.04.021
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In this work we attempt to review the existing literature and our experience to provide the surgeon with some ergonomic guidelines for body stance and positioning of equipment. We also present a training model based on ergonomics which we have introduced into the training activities carried out in our Centre. # 2011 AEC. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
5) El empleo de pedales para controlar los sistemas de diatermia.
Introduccio´n La aplicacio´n de criterios ergono´micos en la pra´ctica quiru´rgica hospitalaria conlleva una serie de beneficios globales, tanto en los cirujanos como en los pacientes1,2. Ba´sicamente, la ergonomı´a pretende que los cirujanos dispongan de un material de trabajo adecuado, reduciendo ası´ la aparicio´n de la fatiga muscular y de dolencias asociadas3. Paralelamente, supone tambie´n un beneficio indirecto para los pacientes, ya que la reduccio´n de la fatiga muscular de los cirujanos aumenta la precisio´n en el acto quiru´rgico1. El desarrollo de estudios en el a´mbito de la ergonomı´a quiru´rgica tambie´n debe suponer un beneficio para las compan˜ı´as dedicadas al disen˜o y produccio´n de material quiru´rgico. De esta forma, podra´n beneficiarse de los conocimientos generados en estos trabajos para mejorar la calidad de sus productos y ser ma´s competitivas en el mercado internacional4. La cirugı´a laparosco´pica, a pesar de las mu´ltiples ventajas que conlleva para los pacientes (tabla 1), entran˜a una serie de inconvenientes para el cirujano. Entre estos u´ltimos, destacan los relacionados con la reduccio´n de libertad de movimientos y la adopcio´n de posturas ano´malas, durante perı´odos de tiempo relativamente largos5–8. Por ello, se produce una disminucio´n en el rendimiento y precisio´n del cirujano, aumentando al mismo tiempo la aparicio´n de fatiga fı´sica y dolencias musculoesquele´ticas9–12. La postura del cirujano durante la cirugı´a laparosco´pica esta´ influida fundamentalmente por cinco aspectos13: 1) 2) 3) 4)
Las posturas corporales esta´ticas. La altura de la mesa de cirugı´a. El disen˜o de los agarres del instrumental. La posicio´n del monitor.
Tabla 1 – Ventajas e inconvenientes de la cirugı´a laparosco´pica en comparacio´n con el abordaje convencional Ventajas Menor dolor postoperatorio Reduccio´n del trauma tisular y de infecciones Menor tiempo de hospitalizacio´n Mejores resultados este´ticos Acortamiento del perı´odo de convalecencia
Inconvenientes Visio´n en pantalla bidimensional Dificultad en la coordinacio´n ojo-mano Reduccio´n de la libertad de movimientos Mayor esfuerzo fı´sico Disen˜o de instrumental poco ergono´mico
Los objetivos de este trabajo son, por un lado, realizar una revisio´n detallada de estos cinco aspectos, aportando al cirujano unas guı´as ergono´micas de posicionamiento corporal y colocacio´n de equipos. Adema´s, queremos presentar el modelo de formacio´n basado en criterios ergono´micos, aplicado en las actividades formativas en cirugı´a laparosco´pica, llevadas a cabo en nuestro Centro.
Postura corporal en cirugı´a laparosco´pica Posturas corporales esta´ticas En los trabajos que relacionan la ergonomı´a y la cirugı´a laparosco´pica, una de las primeras cuestiones analizadas fue la actitud postural del cirujano durante este abordaje5,7,14–16. Estos estudios apuntan a que la cirugı´a laparosco´pica supone un esfuerzo fı´sico mayor y requiere un tiempo de ejecucio´n ma´s elevado, frente a la cirugı´a convencional5,17. Otros autores han centrado sus estudios en los movimientos de la extremidad superior y el dolor que el cirujano padece durante los procedimientos laparosco´picos. Estos trabajos asocian la laparoscopia a una postura ma´s esta´tica del cuello y el tronco, provocando al mismo tiempo ma´s movimientos incorrectos en la extremidad superior15. El cirujano laparoscopista tiende a mantener una postura ma´s vertical, con menor movilidad de la espalda y menor cambio en el reparto de pesos que los que practican procedimientos convencionales12. En los trabajos publicados ma´s recientemente, la postura corporal ha sido tambie´n estudiada mediante el empleo de plataformas de fuerza18,19. Estos autores concluyen que nuevos disen˜os en el entorno de quiro´fano y en el instrumental pueden mejorar notablemente la postura del cirujano, reduciendo la fatiga y el estre´s musculoesquele´tico que se produce3,15,20–22. Parece por tanto claro, que la cirugı´a laparosco´pica es ma´s exigente fı´sicamente que la cirugı´a convencional, por lo que consideramos necesario introducir cambios en el disen˜o de los quiro´fanos y equipos, reduciendo ası´ la fatiga fı´sica y mental de los cirujanos. En este sentido, proponemos el empleo de sistemas auxiliares, como brazos articulados, que permiten la sujecio´n de la o´ptica y el instrumental laparosco´pico.
Altura de la mesa de cirugı´a En cualquier trabajo manual la altura de la mesa es el factor ma´s importante en el esfuerzo que debe realizar la extremidad
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superior6. En la cirugı´a tradicional la altura de la mesa debe coincidir con la altura del codo del cirujano23. Sin embargo, la cirugı´a laparosco´pica requiere el uso de instrumentos ma´s largos que los de cirugı´a convencional, por lo que la altura o´ptima de las mesas debe ser diferente23,24. La incorrecta regulacio´n de la altura de la mesa en cirugı´a laparosco´pica ocasiona que el cirujano deba adoptar una postura forzada, producie´ndose una mayor fatiga muscular e incomodidad. Por consiguiente, varios trabajos han evaluado cua´l debe ser la altura o´ptima de la mesa de cirugı´a laparosco´pica6,23,25. Los resultados ma´s relevantes de estos trabajos quedan reflejados en la tabla 2, coincidiendo todos ellos en que la mesa de cirugı´a debe situarse entre 29 y 77 cm del nivel del suelo, en funcio´n de la estatura de cada cirujano. Se puede concluir, por tanto, que la altura ideal de la mesa quiru´rgica en cirugı´a laparosco´pica debe ser sensiblemente inferior que en cirugı´a convencional. Nuestra experiencia muestra que, generalmente, las mesas de cirugı´a convencional no permiten regular la altura dentro de este rango ideal, debido a que no descienden lo suficiente. Proponemos y consideramos necesario que, en estos casos, el cirujano se situ´e sobre un alza o dispositivo, que le permita elevar su altura sobre el nivel del suelo.
Disen˜o de los agarres del instrumental El disen˜o del instrumental de cirugı´a laparosco´pica constituye un aspecto fundamental en la pra´ctica quiru´rgica diaria de los cirujanos, ya que estos elementos tienen un impacto ergono´mico acusado en muchas de las tareas que estos realizan20,26,27. La adaptacio´n del instrumental quiru´rgico al tipo de operacio´n y a las caracterı´sticas de los cirujanos presenta los siguientes beneficios28,29: - Disminucio´n de la sobrecarga en las articulaciones, ligamentos y mu´sculos de los miembros superiores, evitando posturas forzadas y movimientos repetitivos. - Mejora del rendimiento y eficacia de la cirugı´a. Las mejoras de tipo ergono´mico en el disen˜o de los sistemas de trabajo son econo´micamente rentables, en te´rminos de aumento en el rendimiento y de disminucio´n de costes de operacio´n. Aunque apenas ha habido cambios en los sistemas de agarre del instrumental laparosco´pico, los pocos que se han
producido han supuesto una revolucio´n en los dispositivos conocidos hasta entonces30–35. Han sido varios los autores que han analizado nuevos disen˜os de mangos de instrumental, con caracterı´sticas ma´s ergono´micas, evidenciando en la mayorı´a de los casos una mejora en la funcionalidad y disminucio´n de las molestias y la actividad muscular. El instrumental actual de cirugı´a laparosco´pica suele incorporar un mecanismo de sujecio´n de pistola con anillos para los dedos. Se ha podido comprobar que este mecanismo de cierre en ocasiones origina neuropatı´as tenares compresivas en el dedo pulgar, causando adormecimiento de los dedos y pe´rdida de sensibilidad9,23,36. Asimismo, es un instrumental que en sus inicios ya originaba controversia acerca de cua´l serı´a la forma o´ptima de manejarlo. Berguer et al estudiaron mediante electromiografı´a de superficie (EMG) dos modalidades de sujecio´n de un instrumento con mango de tijera con anillas. Concluyeron que es preferible sujetarlo con un mayor apoyo palmar, en lugar de introducir el pulgar9. En nuestro Centro hemos comparado la configuracio´n espacial de la mano, durante el manejo de diferentes tipos de instrumental laparosco´pico. Nuestros resultados evidencian una mejor posicio´n en la articulacio´n de la mun˜eca, al emplear mangos que ofrezcan mayor apoyo palmar37. A pesar de estos resultados, la mayorı´a de los cirujanos han seguido manejando este tipo de instrumental introduciendo el pulgar en la anilla, con el consiguiente riesgo de parestesias. Por este motivo, Inaki et al38 desarrollaron un nuevo dispositivo de silicona, que acoplado a los sistemas de agarre con anillas, reduce la compresio´n que se provoca en las ramas nerviosas digitales. Un factor que apenas se ha estudiado en otros trabajos es la fatiga muscular que ocasionan diferentes maniobras laparosco´picas, realizadas con distintos mangos. Nuestro grupo ha analizado la fatiga muscular que se produce en el brazo durante la sutura y diseccio´n laparosco´picas, empleando un portaagujas y un disector respectivamente. Nuestros resultados apuntan a un mayor grado de fatiga durante la sutura, aunque sin hallar diferencias estadı´sticamente significativas39. En vista de los trabajos revisados y de nuestros propios estudios, podemos afirmar que el instrumental de cirugı´a laparosco´pica actual debe manejarse con el ma´ximo apoyo palmar posible y sin ejercer mucha presio´n. En el caso de
Tabla 2 – Bibliografı´a referente a la regulacio´n de la altura de la mesa en cirugı´a laparosco´pica An˜o
N
Objetivo
2001
2
Berquer et al23
2002
21
Van Veelen et al25
2002
8
Con el codo en posicio´n ideal, determinar la altura o´ptima de la mesa con 4 mangos diferentes de instrumental Ana´lisis de 5 alturas de mesa diferentes, en funcio´n del codo del cirujano ( 20, 10, 0, +10, +20) durante ejercicios de corte Ana´lisis de 6 alturas de mesa diferentes durante la realizacio´n de un ejercicio de precisio´n
Autor Matern et al
6
Evaluacio´n VA
EMG, VS, AG
VA, EMG, VS
Resultados La mesa debe estar entre 30 y 60,5 cm aunque debe poder subir hasta 122 cm Altura o´ptima de la mesa a 64-77 cm del nivel del suelo
La mesa debe estar entre 0,7 y 0,8 de la altura del codo del cirujano (29-69 cm)
AG: acelero´metro-gravito´metro; EMG: electromiografı´a; N: nu´mero de sujetos que participaron en el estudio; VA: vı´deo ana´lisis; VS: valoracio´n subjetiva.
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mangos que incorporen un anillo para el pulgar, es importante no introducir demasiado el dedo en este mecanismo para evitar dolencias tenares compresivas. Asimismo, consideramos necesario, el empleo de nuevos disen˜os de mangos que reduzcan la fatiga e incomodidad que el instrumental actual ocasiona.
Posicio´n del monitor Otro de los inconvenientes de la cirugı´a laparosco´pica es la pe´rdida de la orientacio´n por parte del cirujano, debido a que la imagen que le ofrece el monitor es en dos dimensiones. Esta pe´rdida de orientacio´n se ve agravada si el monitor no se emplaza en la misma direccio´n y altura que el campo quiru´rgico12,40–42. La posicio´n de monitor es importante no solo para la coordinacio´n del cirujano, sino que influye decisivamente en la postura corporal que el cirujano adopta durante la cirugı´a. La altura del monitor se ha mantenido invariable en los u´ltimos an˜os, coloca´ndose habitualmente sobre la torre de laparoscopia, sin posibilidad de regular su altura41,43. Esto origina incomodidad y fatiga en los mu´sculos de la espalda y cuello, sobre todo en los cirujanos de menor estatura, debido a una mayor reclinacio´n de la columna cervical41,43,44. Han sido varios los trabajos que se han centrado en determinar cua´l debe ser la posicio´n y altura o´ptimas del monitor, quedando sus principales resultados reflejados en la tabla 3.
La principal conclusio´n que se puede extraer de estos estudios es que el monitor debe situarse frente al cirujano y a la altura de sus ojos, o ligeramente inferior. De esta manera, se consigue disminuir al ma´ximo el estre´s y fatiga en los mu´sculos de la espalda y cuello. Asimismo, proponemos el empleo de un segundo monitor, tambie´n en frente al cirujano, pero a la altura del campo operatorio. Este monitor sera´ empleado para tareas de elevada dificultad, ya que en esta posicio´n el cirujano se desorienta menos y coordina mejor sus movimientos.
Pedales en sistemas de diatermia El empleo de los pedales para controlar la diatermia es otro de los factores que afectan a la postura del cirujano. En cirugı´a laparosco´pica el cirujano no tiene visio´n directa de estos pedales durante el acto quiru´rgico, aumentando el riesgo de accionar el pedal equivocado45,46. Por ello, la postura del cirujano se ve forzada para no perder contacto con los pedales. Van Veelen et al45 realizaron un estudio para crear unas guı´as ergono´micas de disen˜o de estos pedales. Para ello se centraron en el estudio del entorno del quiro´fano, en una encuesta realizada a 45 cirujanos laparoscopistas, en una revisio´n bibliogra´fica y en un estudio sobre las tallas ma´s usuales de zuecos. En la encuesta realizada, el 91% de los encuestados afirmaban que al menos alguna vez perdı´an contacto con los pedales, el 75% ocasionalmente pisaban el
Tabla 3 – Bibliografı´a referente a la disposicio´n del monitor en cirugı´a laparosco´pica Autor
N
2002
8
Vereczkei et al43
2004
20
Matern et al12
2005
18
Omar et al52
2005
20
Analizar la posicio´n ideal del monitor
ET
Zehetner et al40
2006
8
VA y VS
El Shallaly et al53
2006
14
Estudiar el a´ngulo de inclinacio´n en el cuello con 2 posiciones diferentes de monitor Estudiar cua´l es la distancia o´ptima a la que debe estar el monitor
Haveran et al11
2007
24
ET y VS
Van Det et al54
2008
16
Analizar la influencia de la posicio´n del monitor y la orientacio´n de la ca´mara en la ejecucio´n te´cnica laparosco´pica Evaluar la posicio´n del cuello en un quiro´fano de cirugı´a mı´nimamente invasiva y en otro convencional
Uhrich et al
Objetivo
Evaluacio´n
An˜o 51
Efectos sobre la actividad muscular y fatiga de dos posiciones diferentes de monitor Estudiar dos posiciones diferentes de monitor durante la colecistectomı´a laparosco´pica Valorar distintas posiciones del monitor, a nivel de los ojos y del campo quiru´rgico
EMG y VS
VA
ET y EMG
VS y ET
VA y VS
Resultados No se encontraron diferencias en cuanto a fatiga y actividad muscular entre las dos posiciones de monitor estudiadas Cuando el monitor se situ´a en frente al cirujano la postura del mismo mejora El tiempo quiru´rgico fue inferior con el monitor a la altura del campo quiru´rgico. La actividad muscular fue inferior con el monitor en frente al cirujano y a la altura de sus ojos El tiempo de ejecucio´n y el nu´mero de errores fueron inferiores con el monitor a la altura del campo quiru´rgico La posicio´n ideal del monitor debe ser en frente al cirujano y a la altura de sus ojos La distancia o´ptima a la que se debe situar el monitor varı´a en dependencia del taman˜o de este, pero debe estar entre 0,9 y 3 metros El tiempo de ejecucio´n fue significativamente inferior con el monitor en frente al cirujano La posicio´n de la espalda y cuello son ma´s aceptables en el quiro´fano de cirugı´a de mı´nima invasio´n, en el que hay varios monitores con opcio´n de regular su altura
AG: acelero´metro-gravito´metro; EMG: electromiografı´a; ET: ejecucio´n te´cnica; N: nu´mero de sujetos que participaron en el estudio; VA: vı´deo ana´lisis; VS: valoracio´n subjetiva.
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pedal incorrecto y el 53% sentı´an incomodidad fı´sica y cansancio en las piernas y en los pies. La conclusio´n de este trabajo fue que el disen˜o actual de los pedales debe ser mejorado y para ello plantearon unas guı´as ergono´micas de disen˜o45.
Modelo de formacio´n basado en ergonomı´a El disen˜o de programas de formacio´n, que incluyan criterios ergono´micos, conlleva una serie de ventajas globales, que no solo repercuten en los trabajadores8,47. Parece evidente que se aumenta la produccio´n del trabajador, disminuyendo los requisitos de habilidad y reduciendo los errores, accidentes y absentismo. En cirugı´a laparosco´pica no existen apenas referencias en cuanto a la introduccio´n de programas de formacio´n en ergonomı´a, a pesar de las mu´ltiples ventajas que ha demostrado en otros a´mbitos laborales47. La aplicacio´n de criterios ergono´micos en este campo supone una reduccio´n clara de la fatiga y dolencias musculares en el cirujano. Esto a su vez repercute positivamente en el paciente, ya que un cirujano descansado resulta ma´s eficiente en su pra´ctica quiru´rgica1,2. Por otra parte, la creciente necesidad de evaluar y acreditar las habilidades quiru´rgicas suele estar centrada en la evaluacio´n de habilidades psicomotrices, de nivel de conocimientos y de actitudes de los profesionales ante diversas situaciones quiru´rgicas. Por ello, resultarı´a u´til disponer de estrategias para evaluar, adicionalmente, las posiciones de los cirujanos y el nivel de actividad muscular durante el aprendizaje, mediante me´todos objetivos y dotados de validez48–50. En nuestro Centro hemos desarrollado un programa de formacio´n basado en ergonomı´a, el cual esta´ implementado en todas las actividades formativas en cirugı´a laparosco´pica y
toracosco´pica que se llevan a cabo. Dicho programa esta´ estructurado en las siguientes etapas o niveles:
Nivel 1 Aquı´ se abordan conceptos teo´ricos referentes al posicionamiento corporal y disposicio´n de los equipos en cirugı´a laparosco´pica. Esta primera parte se imparte siempre al inicio de las actividades de formacio´n y comprende principalmente las siguientes cuestiones: - Riesgos de un incorrecto posicionamiento corporal durante el acto quiru´rgico. - Posturas corporales correctas e incorrectas en cirugı´a laparosco´pica (fig. 1). - Disposicio´n de los equipos auxiliares de esta cirugı´a (monitor y mesa quiru´rgica). - Forma ma´s adecuada de manejar el instrumental empleado en este abordaje.
Nivel 2 Una vez superada la etapa anterior, los alumnos practican maniobras quiru´rgicas ba´sicas (manejo, corte, diseccio´n y sutura) en simulador fı´sico (Simulap1, CCMIJU, Ca´ceres, Espan˜a). Durante estos ejercicios un tutor asesora al cirujano acerca de los posibles errores que pudiera cometer en cuanto a postura corporal, agarre del instrumental o colocacio´n de los equipos.
Nivel 3 Esta etapa suele coincidir con el segundo y tercer dı´a del curso y comprende la pra´ctica de distintas te´cnicas quiru´rgicas en modelo animal. En esta fase se profundiza en la disposicio´n
Figura 1 – En cirugı´a laparosco´pica: A) postura corporal correcta; B) postura corporal incorrecta.
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ido´nea del equipo quiru´rgico, colocacio´n de los equipos y postura corporal especı´fica de cada procedimiento. Tambie´n se presta una especial atencio´n a conceptos relativos a la disposicio´n de los trocares, que ayudan a conseguir una postura corporal lo ma´s ergono´mica posible. De esta forma, a lo largo de este proceso de aprendizaje, se persigue que el cirujano asimile los conceptos teo´ricos y sea capaz de trasladarlos a su pra´ctica quiru´rgica habitual, con los consiguientes beneficios que ello le reportara´. Las recomendaciones para una correcta postura corporal en cirugı´a laparosco´pica impartidas durante nuestras actividades de formacio´n quedan reflejadas en la tabla 4. Este modelo de formacio´n ha sido valorado por los asistentes, al te´rmino de la actividad, a trave´s de una encuesta ano´nima. Para ello, se han elegido aleatoriamente 100 alumnos, que han asistido a diferentes actividades de formacio´n en cirugı´a laparosco´pica, desarrolladas en nuestro Centro durante el an˜o 2010. En dicha encuesta se abordan las siguientes cuestiones: - Experiencia previa en cirugı´a laparosco´pica. - Conocimientos previos en ergonomı´a. - Importancia de la introduccio´n de criterios ergono´micos en los programas formativos de cirugı´a laparosco´pica. - Posibilidad de trasladar los conocimientos adquiridos en ergonomı´a, a la pra´ctica quiru´rgica hospitalaria. - Grado de satisfaccio´n con el modelo de formacio´n impartido en ergonomı´a. Los resultados de esta encuesta muestran que el 10% de los participantes no poseen experiencia previa en cirugı´a laparosco´pica, mientras que el 51% tienen un nivel medio o alto. Sin embargo, el 72% de estos cirujanos afirman poseer nula, muy baja o baja experiencia previa en ergonomı´a aplicada a la cirugı´a laparosco´pica. A pesar de esto, el 91% de los encuestados considera importante la ensen˜anza de nociones ba´sicas de ergonomı´a en cirugı´a laparosco´pica, en este tipo de cursos. Tambie´n se refleja que el principal impedimento que encuentran los cirujanos para aplicar los conocimientos aprendidos en ergonomı´a, en su pra´ctica quiru´rgica diaria, es el deficiente disen˜o de los equipos e instrumental de los que
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disponen. Finalmente, los asistentes han valorado el modelo de formacio´n, que se plantea, con una nota media de 9,32 0,45 (rango de evaluacio´n de 0 a 10). Nuestros resultados coinciden con los encontrados por Wauben et al22 y ponen de manifiesto la gran importancia que conceden los cirujanos a la formacio´n en ergonomı´a aplicada a la cirugı´a laparosco´pica. Sin embargo, la mayorı´a de los cirujanos desconocen unas guı´as ba´sicas en ergonomı´a laparosco´pica, a pesar de considerarlas importantes. Estos resultados parecen justificar la implementacio´n en los cursos de cirugı´a laparosco´pica, de un modelo formativo basado en ergonomı´a.
Conclusiones El conocimiento y aplicacio´n de criterios ergono´micos en el a´mbito de la cirugı´a supone innegables beneficios, relacionados con la disminucio´n de la fatiga fı´sica de los cirujanos y la mejora de la eficiencia en el acto quiru´rgico. A pesar de los resultados que aportan los diferentes estudios en ergonomı´a, aplicados a la cirugı´a laparosco´pica, hoy en dı´a los cirujanos siguen cometiendo diversos errores de posicionamiento corporal y colocacio´n de equipos. Asimismo, es necesario introducir cambios en el disen˜o del quiro´fano e instrumental de cirugı´a laparosco´pica, aplicando para ello unas guı´as ergono´micas de disen˜o y fabricacio´n de los equipos. Segu´n nuestro estudio, los cirujanos consideran que el inadecuado disen˜o de estos equipos es la principal limitacio´n que impide la adaptacio´n de criterios ergono´micos a su pra´ctica quiru´rgica clı´nica. Advertimos que la mayorı´a de los cirujanos, participantes en nuestro estudio, no tienen apenas conocimientos en ergonomı´a en cirugı´a laparosco´pica, a pesar de considerarlos importantes. Del mismo modo, existe una valoracio´n muy positiva sobre la formacio´n en ergonomı´a, impartida durante las actividades de formacio´n de nuestro Centro. Por estos motivos, consideramos muy positiva la introduccio´n de la ergonomı´a, de forma reglada, en los programas formativos en cirugı´a laparosco´pica.
Conflicto de intereses Tabla 4 – Recomendaciones para una correcta postura corporal en cirugı´a laparosco´pica, impartidas durante nuestras actividades de formacio´n Ningu´n segmento corporal se debe encontrar en posicio´n forzada. El monitor debe estar en frente al cirujano y a la altura de sus ojos o ligeramente inferior, evitando de esta forma el giro, flexio´n o extensio´n excesiva de las ve´rtebras cervicales Se debe mantener un a´ngulo en la articulacio´n del codo de 908 -1208. Para ello la altura de la mesa debe regularse en funcio´n de la estatura del cirujano, fija´ndose esa altura entre 29-77 cm del nivel del suelo Hay que evitar la hiperflexio´n o giros innecesarios de la mun˜eca durante el manejo del instrumental El instrumental debe manejarse con el ma´ximo apoyo palmar. En el caso de mangos que incorporen un anillo para el pulgar, es importante no introducir demasiado el dedo en este mecanismo para evitar dolencias tenares compresivas
Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores agradecen especialmente a Javier Sa´nchez y al resto del personal del CCMIJU su colaboracio´n cientı´fica y te´cnica en la realizacio´n de este trabajo.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Park A, Lee G, Seagull FJ, Meenaghan N, Dexter D. Patients benefit while surgeons suffer: an impending epidemic. J Am Coll Surg. 2010;210:306–13.
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