Epistemologías pragmáticas de la vida: regímenes de valoración y producción de verdad biomédica en el sistema Garantías Explícitas en Salud en Chile

Epistemologías pragmáticas de la vida: regímenes de valoración y producción de verdad biomédica en el sistema Garantías Explícitas en Salud en Chile1. Jorge Castillo-Sepúlveda, Chile Universidad de Santiago de Chile Resumen. Entre las diversas tecnologías de gobierno neoliberal emergentes durante el siglo, probablemente aquellas que han acaparado mayor atención remiten a las relacionadas con los procesos de la vida, y de la concepción de ésta como un campo para lo político. Una de las aproximaciones a estas formaciones hace especial énfasis en la estrecha relación entre la concepción de lo viviente y las epistemes formuladas por la biomedicina. En este trabajo presentamos los fundamentos teóricos y aproximaciones iniciales de un proyecto de investigación en curso que aborda como caso de estudio el Regimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) en Chile para describir y analizar transformaciones sociales, técnicas y epistemológicas en la promulgación de salud, asociadas a un escenario de relaciones políticas y económicas neoliberales. Palabras clave: Biopolítica, Gubernamentalidad, Medicina Basada en la Evidencia, Regimen de Garantías Explícitas en Salud, Experticia.

Introducción. Entre las diversas tecnologías de gobierno de carácter neoliberal emergentes durante el siglo, probablemente aquellas que han acaparado mayor atención y reflexión remiten a las relacionadas con los procesos de la vida, y de la concepción de ésta como un campo para lo político. Una de las aproximaciones a estas formaciones hace especial énfasis en la estrecha relación entre la concepción de lo viviente y las epistemes formuladas por la biomedicina: en sus entramados circularían dispositivos por los cuales se traducirían 1

Este trabajo forma parte del Proyecto FONDECYT de Iniciación en Investigación Nº 11140590, titulado “"Aportes de los Estudios de Ciencia y Tecnología a la comprensión de enfermedades abordadas por la medicina basada en la evidencia: regímenes de subjetivación, corporización y biosocialidad en el GES".

no solo los propósitos, funcionalidades y modos de existencia de lo biológico y la comprensión y evaluación de la vida, sino también del self y sus relaciones.

La

biomedicina se ha constituido como un nuevo terreno de definición política del sujeto, su corporeidad y sus vínculos sociales. Al respecto, este ámbito de investigación y ejercicio, ha sido considerado por autores como Michel Foucault (1976, 2006), Nikolas Rose (2007) y Paul Rabinow (2005) como uno de los dispositivos2 privilegiados de las sociedades modernas neoliberales para comprender los modos en que el gobierno se articula con la subjetividad y la vida cotidiana. A partir de aspectos como la sanidad y la enfermedad, señalan estos autores, se ha articulado una serie de conocimientos, instituciones y estrategias que gestionan temporalidades, espacialidades y modos adecuados de vida. Para Foucault (1976) y Rose (2007), en las últimas décadas la medicina ha logrado incidir en diversos espacios de la vida política y social, al punto que se dificulta pensar en un ámbito en que no tenga influencia (Foucault, 1976). Para ellos, la medicina tiene importantes implicancias a nivel de gubernamentalidad, es decir, en términos del vínculo entre los diversos dispositivos estatales y privados en la constitución y comprensión del sí mismo, y de éste en términos de la gestión de la propia libertad (Foucault, 2006; Rose, 2012; Revel, 2009). Creemos que en el caso de Chile esto se hace evidente en la reciente Reforma en Salud, un dispositivo que redefine las relaciones tradicionales entre el Estado, el sector privado y la ciudadanía, y que se enlaza a la promoción de modos específicos de subjetividades en un contexto normativo y económico de orden neoliberal. Ello se enlazaría al establecimiento de ciertos modos de concebir lo sano y lo enfermo en este sistema, que se articularía con estrategias y técnicas específicas que han sido otorgadas por el desarrollo de ciertos modos de ejercer y comprender la ciencia. Particularmente desde mediados de la década de 1990, los modos por los cuales la medicina incidiría en tales formas de gobierno se habría visto abruptamente transformado, y así también las concepciones y procedimientos asociados a la configuración de la sanidad y enfermedad. Las definiciones tradicionales, al respecto, 2

El término “dispositivo” es empleado en el sentido expuesto por Foucault desde la década de 1970, como un operador material estratégico, que congrega saberes, disposiciones espaciales y conjuntos de prácticas organizados por una racionalidad de poder particular (Revel, 2009).

han considerado la sanidad como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y/o enfermedades” (Organización Mundial de la Salud, 2014); y la enfermedad, al menos por la tradición occidental médica docta, como un “proceso y el status consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado por una alteración de su estado ontológico de salud” (Machado, Mendoza & Naibelin, 2012, p. 19; Laplantine, 1999). Tales aproximaciones implican, al menos, tres supuestos: primero, lo sano y lo enfermo se vinculan con un cierto “estado original” del cuerpo que define lo normal y anormal para su propio funcionamiento; segundo, se trata de procesos discretos que remiten a tal cuerpo, como una ontología también discreta, es decir localizada y única en el tiempo-espacio; y tercero, esta ontología puede ser afectada por instancias de la misma ontología (lo biológico o bioquímico afecta lo biológico) (Laplantine, 1999). No obstante, aproximaciones recientes dan cuenta de cómo, en la práctica estas concepciones sobre lo sano y lo enfermo se ejecutan sólo a partir de la articulación de entramados sociales y técnicos concretos, que otorgan sus marcos de referencia, definen su actividad y su rendimiento. Tal especificidad serviría de base para el desarrollo de tecnologías de gobierno3 altamente especializadas. En este trabajo, se expone brevemente los fundamentos teóricos del primero de los módulos de un proyecto de investigación en curso (FONDECYT de Iniciación en Investigación Nº 11140590). Respecto al proyecto, éste aborda los aspectos sociales, técnicos y epistemológicos involucrados en la última importante reforma de salud en Chile, cuyo eje fundamental es el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES). Para su articulación, este sistema ha debido constituir un complejo entramado de relaciones entre entidades estatales, privadas y civiles, que difumina y redefine sus límites tradicionales. Ello establece nuevos modos de asociación entre evidencia científica biomédica y toma de decisiones a nivel político, económico y clínico, que incidirían en la comprensión y performance de eventos de índole biosocial. Para su análisis, abordamos la composición pragmática de regímenes de verdad producto de la asociación entre agentes de naturaleza heterogénea, humanos y no humanos, a partir de la teoría del actor-red.

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Se emplea en el mismo sentido de un dispositivo, pero en términos de aplicaciones específicas sobre el sujeto y la comprensión del sí mismo (Revel, 2009, sobre las tecnologías del yo).

Este primer módulo, hace referencia a los repertorios, prácticas y entidades que participan en los procesos de valoración de evidencia para la formulación de orientaciones clínicas. En este sentido, considera y describe los modos de promulgación socio-técnica de verdad y de la inscripción de lo biológico y social en esquemas regulatorios. Para ello, se focaliza principalmente en tres aspectos: (a) el discurso de expertos que participan en la toma de decisiones sobre priorización de financiamiento sobre problemas de salud; (b) el discurso de profesionales que implementan Guías de Práctica Clínica en sus ámbitos de desempeño; (c) las actividades y prácticas desplegadas en contextos de atención en salud. Los elementos teóricos a la base de la aproximación se organizan, primero, dando cuenta de las principales características del mencionado régimen de garantías en salud, haciendo énfasis en su composición sociotécnica. Luego, se señalan algunos referentes conceptuales para su abordaje, basados principalmente en los Estudios Sociales de la Ciencia y la Tecnología. Finalmente, se concluye en relación a la articulación entre los elementos señalados y la importancia de los repertorios expertos en la configuración de la investigación. Evidencia y Garantías en Salud. Una de las transformaciones en el ámbito biomédico remite a la emergencia de la denominada “Medicina Basada en la Evidencia” (Evidence-Based Medicine o EBM) (Timmermans & Kolker, 2004; Knaapen, Cazeneuve, Cambrosio, Castel & Fervers, 2010). Aunque el término puede significar distintas cosas, en el discurso médico común denota principalmente el uso de guías de práctica clínica para difundir los conocimientos y diagnósticos que han sido probados (Timmermans & Berg, 2003; Sackett & Rosenberg, 2005; Claridge & Fabian, 2005). A la base de esta transformación, diversos autores señalan un triple proceso que implica la redefinición de las prácticas clínicas, los compromisos epistemológicos a la base (Sackett & Rosenberg, 2005; Claridge & Fabian, 2005) y la mencionada relación entre lo sano y lo enfermo. El primero remite al realineamiento progresivo de las relaciones entre la biología y la medicina, y con esto una nueva configuración de las prácticas clínicas y de laboratorio, llamada biomedicina (Cambrosio, Keating & Bourret, 2006). El segundo, a la emergencia de nuevos criterios para definir la adecuación de diagnósticos y tratamientos en función del empleo

sistemático de procedimientos colectivos de producción de pruebas y la introducción de convenciones en el marco de prácticas reflexivas, que implican la inscripción de técnicas de medición y evaluación que definen la objetividad de un juicio clínico: una objetividad regulatoria (Moreira, May & Bond, 2009; Cambrosio, Keating, Schilich & Weisz, 2009; Bourret, 2006, 2005). Y el tercero, a que la tensión salud-patología se reconfigura en función a lo establecido por una serie de proposiciones inscritas en estas guías clínicas, que instalan sistemas de y tecnologías que recrean –performan– contextos de normalidad o anormalidad y lo que se entiende por corporalidad (Tirado, Gálvez & Castillo, 2012). Si bien la EBM surge en el ámbito de la biomedicina, en la actualidad es considerada como un movimiento que sirve como marco de fundamentación y argumentación incluso para las política públicas. Así, las políticas han pasado de operar como un dispositivo regulador basado en la representación de sus ámbitos de trabajo, a actuar como un regulador “no basado en la representación” y que actúa más bien a partir de: (a) uso masivo de protocolos; (b) producción de información altamente estandarizada, (c) preeminencia de criterios tecnocientíficos y (d) diversificación de los colectivos especialistas implicados. El movimiento de las “Políticas Basadas en la Evidencia” (Evidence-Based Policy [EBP]) (Sutcliffe & Court, 2006) sería un ejemplo paradigmático de este proceso, dando cuenta de cómo la EBM ha servido de fundamento para la constitución

progresiva

de

una

tecnología

de

gobierno

fundada

en

una

“gubernamentalidad biomédica” (Rose, 2007). Precisamente, en el caso de Chile, este proceso se materializaría en una serie de procesos que se cristalizan en la Reforma de Salud iniciada el año 2004, cuyo principal eje se articula a partir del Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES)4: un paquete de enfermedades a ser cubiertas por ley por el Estado. Este sistema, se inscribe en una cadena de modificaciones a los esquemas de atención pública iniciadas a fines de la década de 1970, que fueron perfiladas durante toda la dictadura militar y el retorno a un gobierno basado en la democracia (Aedo, 2001; Titelman, 2000). Lo que propone es la oferta de una serie de garantías asignadas para un cúmulo de enfermedades de impacto

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Ley Nº 19.966, del 3 de septiembre de 2004 (Ley Nº 19.966). El plan fue conocido inicialmente como AUGE o Atención Universal con Garantías Explícitas.

social o según carga de enfermedad (actualmente 80) (Orientación en Salud, 2014), que cubren

temporalidades,

prácticas

y

técnicas

que

son

cubiertas

técnica

y

económicamente por el Estado, para personas que cumplen con una serie de síntomas o indicadores que puedan ser verificados según los criterios estipulados por las guías clínicas (Ferre, 2004; Cunill, Fernández & Vargas, 2011). El GES se considera como un caso privilegiado para abordar las transformaciones modernas que resitúan la labor y argumentación de las política públicas, y por tanto como una tecnología de gobierno basada en la institución de garantías o derechos individuales exigibles. Este consistiría en un modo de institucionalización del derecho ciudadano que se intersecta entre el liberalismo –que visualiza los derechos como garantías válidas per sé–, y modos de gobierno que conciben los derechos como vías para garantizar recursos básicos que habiliten la participación en la vida en comunidad (Cohen, 2007). Si bien podría concebirse como un sistema compensatorio ante la crisis de derechos instalada por el neoliberalismo (Gideon, 2006), en la práctica, al menos tal y como se ha expresado el GES, este esquema no termina por reconfigurar el Estado como una entidad normativo-protectora, sino reificaría su función reguladora en la lógica neoliberal, en tanto los derechos sociales son asignados como garantías individuales que actualizan una relación de demanda directa sin mediación de pactos colectivos a la base (Tewari, 2012; Ramos Zincke, 2012), a la vez que potencia los mercados privados a partir del financiamiento directo otorgado por su participación en las GES. Rabinow (2005) ha señalado cómo en regímenes de este tipo, donde lo biológico es el objeto que congrega y asocia, es posible estudiar la emergencia de identidades individuales y colectivas que permiten comprender las cualidades de nuevos sujetos y sus relaciones con la institucionalidad. De modo específico, se conciben tres consecuencias en el ámbito de la gobernanza sanitaria5 que incidirían en la formación de estas identidades individuales o colectivas. En primer lugar, el GES redefine la relación entre el Estado y el sujeto: el entramado público se configura como garante en salud para cualquier persona que padezca un cúmulo de síntomas, o bien en que la expresión de ciertas disposiciones biológicas 5

Se trata de nuevas relaciones de consumo de servicios que establece un sistema de interdependencias sociales, técnicas y económicas entre el Estado, el sector privado en salud, los derechos sociales y la participación ciudadana (Cunill, Fernández & Vargas, 2011; Méndez, 2010), haciendo cada vez más difusa las distinciones entre tales componentes (Kooiman, 2005).

habiliten la inscripción en un protocolo predefinido; en tal sentido, el Estado ya no sólo vela por el adecuado ejercicio de la oferta y la demanda de salud, sino también la garantiza para un número específico de patologías individualizadas. Ello implicaría la formación de un regimen de compromisos en que el Estado garantiza y el sujeto que acude al GES traduce su experiencia en estos términos. En segundo lugar, reconfigura los límites entre lo público y lo privado: el GES establece garantías de índole universal para la ciudadanía, financiando la completud del proceso médico a la base; esto, con independencia del tipo de seguro de salud que la persona porte (Infante & Paraje, 2010). En este sentido, el Estado ya no sólo vigila el mercado de salud (mediante la Superintendencia de Isapres), sino también constituye uno propio, a la vez que lo potencia en relación a la asignación de ciertos derechos al ciudadano: las “Garantías Explícitas en Salud se definen como aquellos derechos en materia de salud relativos a acceso, calidad, oportunidad y protección financiera por parte del Estado” (Bastías & Valdivia, 2007, p. 53). Tercero, y quizás lo más importante, establece cánones de atención, un cierto régimen de actividades y materiales que deben participar de cualquier relación de cuidado, independientemente de la fuente de servicios, sea esta prestada por hospitales públicos, clínicas o centros especializados privados: configura una trayectoria que no sólo es explícita, sino también demandada por los diversos actores (Méndez, 2010). Tanto la Garantía Explícita de Calidad, como la Garantía Explícita de Oportunidad (Bastías & Valdivia, 2007), implican la acreditación y aseguramiento de ciertos procedimientos y condiciones elementales que deben participar de cualquier instancia diagnóstica y de tratamiento. Ello no sólo conlleva la promulgación de una colectividad de acciones, actores y materiales, sino también el control de la variabilidad propia de fenómenos humanos y biológicos: una estandarización de la enfermedad (Timmermans & Berg, 2003) y, por tanto, una performatividad específica de subjetivación ciudadana (Ramos Zincke, 2012). Lo anterior se enlaza a algunas implicancias que se despliegan en el ámbito de lo puramente biomédico. Primero, al poblarse de regulaciones integradas en nuevas guías clínicas que orientan el curso diagnóstico y de tratamiento (qué, cómo, dónde se ejerce la garantía), el GES orienta la experiencia de la enfermedad –y por tanto de la salud– en este nuevo régimen: la enfermedad y la salud es subjetivada a partir de tales

regulaciones. Segundo, las prácticas reflexivas del personal médico deben prehenderse6 de tales guías (Tirado & Castillo, 2011): definen un nuevo ejercicio de la práctica clínica y por tanto nuevas formas de pensamiento sobre la patología y la enfermedad. Y tercero, la EBM redefine el significado material de las enfermedades (Castillo, 2012): dado que instala nuevas prácticas y una nueva epistemología (como señalan Cambrosio et al. (2006), desarrolla una nueva objetividad), la enfermedad –y la salud– empieza a ser concebida como lo que emerge en contingencias diversas a partir de la acción de actores de naturaleza distinta (no sólo biológicas, sino también técnicas, tecnológicas y objetuales), que se inscriben en una trayectoria (Castillo, Tirado & Rosengarten, 2012). Los Estudios de la Ciencia y la Tecnología y la Teoría del Actor-Red. Se ha establecido una aproximación a tales procesos desde el ámbito de los Estudios de Ciencia y Tecnología (Science and Technology Studies o STS). Este campo vindica esencialmente que los hechos científicos y técnicos han de ser estudiados del mismo modo por el que se abordan tradicionalmente las circunstancias sociales (Bloor, 1976). Este enunciado se ha conocido como “Principio de Simetría”, y orienta gran parte de los trabajos en el campo de los Estudios de Ciencia y Tecnología, tales como el Programa Fuerte (o Strong Programme), el Programa Empírico del Relativismo (EPOR) o la Construcción Social de la Tecnología (SCOT) (Aibar, 2006). Sin embargo, tal y como señalan Tirado & Domènech (2005, Otoño), desde inicios de la década de 1980 diversos autores comienzan a vindicar la necesidad de trascender la simetría tal y como la planteaba Bloor. Lo que ha venido a conocerse como el “Principio de Simetría Generalizada” (Callon, 1986, citado en Domènech & Tirado, 1998), se formuló como una crítica a al reduccionismo social implicado en el Principio de Simetría. Callon (1995) lo plantearía de manera simple: “la regla que debemos respetar es no cambiar de registro cuando nos movemos de los aspectos técnicos del problema estudiado a los sociales” (p. 262), implicando con ello que deben integrarse en las narrativas sobre la ciencia y la tecnología no sólo el éxito o el fracaso como efectos de producciones socio-técnicas, sino, al mismo tiempo, la precipitación de humanos y no

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El término “prehensión” es acuñado de A.N. Whitehead (1929) y remite a cómo entidades diversas se someten a un modo de relación en que cada una se define a partir de la otra: se encuentran “prendidas” y “aprehendidas” entre sí.

humanos como agentes que participan en la constitución de estos fenómenos (Latour, 1991, citado en Domènech & Tirado, 1998; Castillo, 2012). La Teoría del Actor-Red (Actor-Network Theory o ANT) deriva, así, como una crítica a la reificación de lo social como la única naturaleza que participa de los fenómenos científicos y tecnológicos (Tirado & Domènech, 1998, en Castillo, 2012). Sin asumir esencias previas a cualquier movimiento de asociación, propugna una vía en la que la distinción entre ontologías humanas y no humanas no son lo importante. Basándose en el trabajo de los lingüistas franceses A. J. Greimas & H. Courtés (1982), y en la etnometodología, la ANT explora la semiótica de las prácticas y de la materialidad, es decir, “la relacionalidad de diversas entidades, la noción de que estas son producidas en relaciones” (Law, 1999, p. 4)7. La ciencia –y cualquier trabajo productivo de certezas– consiste en una obra heterogénea de ingeniería en que lo social, material, técnico, textual y discursivo se entreteje, se asocia y transforma mutuamente (o traducen entre sí). No privilegia, de esta forma, relatos (accounts) de orden natural (realismo) o cultural (socioconstruccionistas) sobre la producción científica (Ritzer, 2007; Law, 2008; Castillo, 2012). Para efectos de este proyecto, es la noción de significado desarrollada por la ANT quizás la que adquiere mayor relevancia. No se trata de una actividad reducida a los signos, sino del movimiento de estos hacia las cosas y viceversa (Akrich & Latour, 1992). El significado, considerado de esta manera, se hace indiferenciable de la ontología pues, como un proceso de ordenamiento o descripción de asociaciones, ambos ostentan relaciones heterogéneas, historia y política (Castillo, 2012). Todo significado es una trayectoria que relata inscripciones de elementos de distinta naturaleza; así, este se define como una instancia semiótica o social, y a la vez material: una semiótica-material (Law, 1999). El significado es el efecto realizativo de mediaciones en que participan actantes de diversa naturaleza. En tal sentido, cualquier discurso no solo hace referencia al mundo, sino es parte activa y es compuesto por las relaciones planteadas por éste. Un discurso es una acción entre otras acciones y prácticas. Una aproximación al discurso abre algunas aristas de la composición de los entramados en los cuales estos son constituidos.

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Un “actor-red” "es simultáneamente un actor cuya actividad consiste en interconectar elementos heterogéneos y una red que es capaz de redefinir y transformar aquello de lo que está hecha" (Callon, 1987, p.93).

A modo de conclusión y/o apertura: aproximación a las promulgaciones del discurso experto. El carácter inicial del proceso de investigación ha permitido abordar algunos elementos del discurso de expertos en relación a la priorización de problemas de salud y los procedimientos asociados a las prestaciones garantizadas. Para abordar estos procesos, se ha generado una aproximación progresiva a diversos expertos en el diseño de políticas sanitarias en Chile, que participan en entidades de carácter público; a su vez, se ha generado una aproximación a profesionales médicos que participan de entramados de atención público o privado, implementando las decisiones generadas en el ámbito estatal. Luego de realizar entrevistas semi-estructuradas, se actualmente se lleva a cabo un análisis de repertorios interpretativos (RI) (Whetherell & Potter, 1996), concebidos como como patrones de interpretación recurrentes que se despliegan en situaciones de conversación, de modos variables (variabilidad), ciertas funciones (los repertorios hacen cosas cuando son desplegados (Sisto, 2002)). Tres aspecto llaman la atención de los aspectos pragmáticos involucrados en el discurso experto. Se enuncian a continuación: a) La priorización de problemas de salud obedece a un despliegue de diversos recursos que se co-definen y transforman de modo reiterado, sin obedecer a un único elemento o criterio. En tal sentido, se co-articulan diversos repertorios que varían en su valor según diversos contextos de enunciación. A su vez, emergen entidades inesperadas que pueden redefinir ciertos cánones adoptados, sean de carácter políticoinstitucional, político-civil, político-económico, o político-técnico, entre otros. b) En relación a lo anterior, la priorización es un entramado, en lugar de un punto de inicio o un producto. Consiste en un proceso nunca acabado que puede redefinirse en cualquier momento. c) Asimismo, algunos repertorios establecen condiciones que dan cuenta de ciertos elementos relativamente estables en la red de priorización. Uno de ellos remite a la noción de “urgencia” que adquiere diversas connotaciones: político-institucional, económica o político-civil. Otro, a la de “controversia”, componente permanente que señala la concurrencia de versiones heterogéneas e incluso contradictorias respecto a diversos procesos de tomas de decisiones y, asimismo, de inscripción en las redes expertas. Finalmente, pese a su articulación con elementos técnicos, cobra

importancia el recurso a referentes institucionales para justificar la existencia de determinados cánones o concepciones respecto a la legitimidad de ciertas formas de conocimiento, tales como redes internacionales u organizaciones gubernamentales. d) La priorización deviene una cuestión eminentemente socio-técnica definida contingentemente. En tal sentido, se hace necesario explorar las relaciones entre política general y definición local de priorización, o cómo se despliega como global un proceso eminentemente local. El proceso de investigación en curso pretende contar con mayor información respecto a los procesos señalados en los puntos anteriores. Referencias. Aedo, C. (2001). La reforma de salud en Chile. En F. Larraín & R. Vergara, La transformación económica de Chile (pp. 606-640). Santiago, Chile: Centro de Estudios Públicos. Aibar, E. (2006). El estudio social de la ciencia: de la sociología de la ciencia a la sociología del conocimiento científico. En E. Aibar (Ed.), Ciencia, tecnología y sociedad (pp. 5- 61). Barcelona: Editorial UOC. Akrich, M. & Latour, B. (1992). A Summary of a Convenient Vocabulary for the Semiotics of Human and Nonhuman Assemblies. En J. Law & W. E. Bijker (Eds.), Shaping Technology, Building Society. Studies in Sociotechnical Change (pp. 259–264). Cambridge, Massachusetts: MIT Press. Austin, J. (1967). Cómo hacer cosas con palabras. Barcelona: Paidós. Bastías, G. & Valdivia, C. (2007). Reforma de Salud en Chile; el plan AUGE o Régimen de garantías explicitas en salud (GES). Su origen y evolución. Boletín Escuela de Medicina

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