[Epidemiological and Demographic Transition]

6 Transição Demográfica e Epidemiológica Ricardo José Soares Pontes Alberto Novaes Ramos Júnior Lígia Regina Sansigolo Kerr Maria Lúcia Magalhães Bosi

Transição Demográfica e Epidemiológica A palavra transição (do latim transitione) tem como significados atos, efeitos ou modos de passar lentamente de um lugar, estado ou assunto para outro. Remete à noção de passagem, trajeto ou trajetória (tal como definido pelo Dicionário Aurélio), sobressaindo, o caráter processual, portanto, de movimento, que o termo designa. Quando se fala de transições em saúde pública, inserem-se sob este rótulo diferentes movimentos transicionais que percorrem a história da população humana, gerando “impressões” em cada configuração social específica. Para os objetivos deste capítulo, focalizaremos o fenômeno nos contextos demográfico e epidemiológico, visando a apresentar alguns movimentos transicionais ocorridos nas populações humanas de uma forma geral e, mais especificamente, no Brasil, conferindo destaque aos processos conceituados como transição demográfica e transição epidemiológica.

TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA Crescimento Histórico da População Mundial A população mundial estimada para os primeiros anos do terceiro milênio já atinge a casa dos bilhões de CAPÍTULO 6

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habitantes. Entretanto, esse contingente populacional levou séculos para atingir tal patamar e apresentou diferentes ritmos de crescimento através das diversas épocas históricas. Berquó9 refere que aproximadamente oito mil anos antes da era Cristã, no período da caça e no início da agricultura, a população mundial correspondia a cerca de oito milhões de habitantes. No começo da era cristã (ano I d.C.) atingira o patamar de 300 milhões, sendo necessários 1237 anos para que esse valor fosse duplicado; assim, por volta de 1750, a população mundial chegava aos 800 milhões de habitantes. A partir daí, foram necessários aproximadamente 150 anos para que esse contingente dobrasse novamente, atingindo um milhão e 700 mil habitantes em 1900; e apenas 50 anos para nova duplicação, chegando a dois milhões e 500 mil habitantes, em 1950. Em 2000 a população mundial era de 6.085.572 habitantes (um crescimento de 2,5 vezes em 50 anos), com estimativa de um total 9.075.903 para o ano de 2050. A Figura 6.1 apresenta uma estimativa da tendência geral de crescimento populacional no mundo do ano 1 d.C. ao ano 2050, relacionando-a com diferentes perspectivas de periodização do processo histórico-social. Cabe assinalar que tais estimativas refletem predominantemente os países europeus e, mesmo nesses, são

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construções fundadas em dados sujeitos a diversos questionamentos de fidedignidade, uma vez que se deram antes da instituição e generalização dos censos demográficos. Entretanto, representam um referencial empírico válido para uma aproximação geral aos processos demográficos ocorridos na história da humanidade e para a formulação de hipóteses explicativas sobre eles. Embora fuja aos objetivos do presente capítulo uma discussão mais aprofundada dos processos sócio-históricos determinantes das mudanças demográficas/populacionais em diferentes períodos, alguns aspectos essenciais devem ser ressaltados.

capitalismo, particularmente o capitalismo industrial, e ao modelo de sociedade por ele gerado, urbanizada e industrializada; ou ao chamado processo de industrialização, numa evolução para a modernidade, segundo outras perspectivas. De qualquer modo, esse processo possibilitou o crescimento da produção e da riqueza, o desenvolvimento da técnica e da ciência moderna, com um maior domínio sobre a natureza, incluindo as doenças, epidemias e a própria fecundidade humana, ocasionou transformações culturais profundas nas sociedades, com reflexos na natalidade, na mortalidade e no ritmo de crescimento populacional.

A partir do século XVIII, observa-se um incremento acelerado na população mundial, num ritmo e dimensão diversos de todas as épocas históricas anteriores, coincidente com a universalização do capitalismo industrial para os países europeus mais desenvolvidos. As razões desse comportamento demográfico podem ser atribuídas, em uma certa perspectiva, ao desenvolvimento das forças produtivas desencadeada pelo advento do

A análise dos padrões diferenciados de crescimento da população mundial através dos séculos, além dos respectivos indicadores demográficos, especialmente a partir do século XVIII, foi um debate teórico importante que envolveu diferentes correntes de pensamento. Destacamos, em seus primórdios, a clássica polarização entre as proposições de Malthus, de um lado, e, de outro, as de Engels e Marx.

Bilhões 10 9 Antiguidade

8

Alta Idade Média

Baixa Idade Média

Idade Moderna

Idade Contemporânea

7 6 Modo de produção comunal e estatal

5

Modo de produção feudal

Modo de produção capitalista

4 3 2

Revolução industrial

1

1850 1900 1950 2000 2050

1 dC 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800

0

Ano População Fig. 6.1 — Estimativa do crescimento histórico da população mundial, em diferentes períodos históricos e modos de produção, 1d.C. a 2050. Fonte: Estimativa a partir de Berquó9 (período 1d.C. até 1950) e projeções populacionais das Nações Unidas – Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2004 Revision and World Urbanization Prospects: The 2003 Revision, http://esa.un.org/unpp, acessado em: 25 de janeiro de 2006.

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A teoria malthusiana propunha, em linhas gerais, a existência de uma lei universal, segundo a qual as populações poderiam crescer geometricamente, enquanto os recursos necessários à sua sobrevivência cresceriam aritmeticamente, limitando dessa forma a população; nesse contexto, explicava-se a miséria pela incapacidade de os pobres limitarem a sua prole e, portanto, a sua pobreza. Já a vertente marxista contrapunha-se a essa posição, defendendo que não havia uma lei universal da população, mas, ao contrário, cada fase do desenvolvimento social teria sua própria lei populacional, específica para suas condições econômico-sociais e que o desenvolvimento das forças produtivas forneceria os meios materiais para o incremento da produção segundo as necessidades sociais; nessa perspectiva, a miséria seria explicada pelas condições criadas pela sociedade capitalista, conseqüência da distribuição desigual da riqueza. O debate em torno desses referenciais perdurou nos séculos subseqüentes, entre neomalthusianos e marxistas, os primeiros postulando que o crescimento populacional impedia o desenvolvimento, sendo necessária a adoção de políticas restritivas para o controle da natalidade, enquanto os últimos defendiam que o desenvolvimento econômico, por si só, promoveria as mudanças sociais responsáveis pela redução da natalidade. A partir do início do século XX um novo paradigma passou a se tornar dominante como referencial para esse debate, a denominada teoria da transição demográfica, que apresentaremos a seguir. Teoria da Transição Demográfica A teoria da transição demográfica surgiu no início do século XX, tomando como referência, em sua formulação, as modificações observadas nos países europeus nos séculos anteriores, especialmente a partir do século XVIII. Procurava relacionar as transformações demográficas, particularmente os coeficientes de natalidade e mortalidade, com o processo de industrialização. Assim, em diversas etapas do desenvolvimento da sociedade pré e pós-industrial, poderiam ser identificados particulares comportamentos da mortalidade e da natalidade, com seus reflexos no tamanho e composição da população. Foram identificados três períodos principais, nesse processo de transição clássico, que tomou a industrialização como ponto de referência: a fase pré-industrial, caracterizada por um crescimento populacional lento; a fase de industrialização, com crescimento populacional intenso (“crescimento transicional”); e a fase de consolidação da sociedade industrial, com uma tendência populacional estável ou regressiva. CAPÍTULO 6

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A teoria da transição demográfica consolidou-se como um modelo explicativo abrangente para as mudanças demográficas verificadas no decorrer da história das sociedades e seus determinantes históricos, sociais e econômicos, ganhando relevo a partir dos anos 1940 e 1950, quando foi relacionada ao desenvolvimento econômico, inserindo-se no contexto da teoria da modernização (e dos postulados neomalthusianos), embora alguns autores considerem que ela também incorporava aspectos da teoria marxista. Baseava-se na observação de que a fecundidade era universalmente elevada em sociedades de base rural, não-industriais, constituindo-se o número elevado de filhos em garantia de mão-de-obra na agricultura tradicional e seguridade, numa realidade onde prevaleciam altas taxas de mortalidade. Defendia que a modernização da sociedade, entendida como industrialização e urbanização, concorria para a redução da fecundidade, pelas mudanças culturais e econômicas decorrentes, promovendo particularmente mudanças nos padrões de família, onde a intervenção de políticas de controle da natalidade tinha um papel relevante. A despeito das críticas pela pretensão de tornar-se uma teoria explicativa de fenômenos histórico-sociais globais, somada à generalização de evidências empíricas particulares a certos contextos (por exemplo, o dos países industrializados), além de tomar a sociedade urbano-industrial como um modelo abstrato, mascarando as especificidades históricas dos processos de mudanças em cada formação econômico-social concreta, a teoria da transição demográfica vem assumindo, desde a sua formulação, um papel importante na elucidação da dinâmica populacional. Teve também reflexos paradigmáticos em outras disciplinas, dentre elas a epidemiologia, no interior da qual se cunhou o conceito análogo de transição epidemiológica, que discutiremos em tópico posterior. Neste capítulo, enfocaremos a transição demográfica especificamente sob o ponto de vista das mudanças observadas nos indicadores vitais da população, não sendo nosso propósito, a despeito da importância desse tipo de análise, abordá-la sob a óptica de uma teoria explicativa dos fenômenos sócio-populacionais. Conceito e Fases da Transição Demográfica Conceitua-se transição demográfica, em termos demográficos estritos, como a passagem (transitione) de um contexto populacional onde prevalecem altos coeficientes de mortalidade e natalidade, para outro, onde esses coeficientes alcançam valores muito reduzidos. Esquematicamente o modelo da transição demográfica

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postula que uma sociedade passa, em termos demográficos, por quatro fases ou estágios, antes de derivar uma sociedade plenamente pós-industrial. Fase ou Estágio 1 Típica das sociedades pré-industriais, caracteriza-se por coeficientes de natalidade e mortalidade (principalmente a infantil) muito altos, gerando um crescimento populacional lento (“equilíbrio populacional”). Esta fase abrange a história da humanidade desde suas origens até aproximadamente meados do século XVIII, quando ocorreu a Revolução Industrial e todas as transformações dela decorrentes. Fase ou Estágio 2 Fase intermediária, própria dos países em processo de industrialização. O coeficiente de mortalidade se reduz de forma importante, mas o coeficiente de natalidade continua elevado, gerando um desequilíbrio traduzido pelo grande aumento da população (“explosão populacional”). Com a Revolução Industrial do século XVIII, os países conhecidos como desenvolvidos passaram para a fase 2, iniciando o rápido crescimento da população mundial. Alguns países em desenvolvimento iniciaram a transição demográfica para essa fase, de modo mais tardio e repentino, especialmente durante o século XX. Fase ou Estágio 3 O coeficiente de natalidade inicia uma importante redução, ao mesmo tempo em que o coeficiente de mortalidade continua com uma tendência decrescente, iniciada no estágio 2. Por essa razão, o crescimento demográfico nesta terceira fase continua sendo relativamente alto. O efeito mais importante é o envelhecimento populacional. Os países ricos completaram todo o processo de passagem da fase 2 para a 3 ainda no século XX, momento em que estabilizaram em um nível mais baixo seus coeficientes de natalidade e de mortalidade. Já em alguns países da América Latina, Ásia e África esse processo tende a ocorrer mais tardiamente. Fase ou Estágio 4 Esta última fase é típica das sociedades pós-industriais e se caracteriza por coeficientes de mortalidade e natalidade reduzidos; conseqüentemente, o crescimento natural da população volta a alcançar um estado de equilíbrio. É reconhecida também como uma fase da modernidade ou de pós-transição. A estabilização

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é representada pela aproximação dos níveis de fecundidade com os de reposição, gerando aumento da expectativa de vida, envelhecimento da população de uma forma geral, principalmente à custa da participação das mulheres.

TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL Crescimento e Urbanização da População Brasileira A população do Brasil, que em 1550 e 1700 era estimada respectivamente em 15.000 e 300.000 habitantes, atingiu o patamar de 3,2 milhões em 1800, chegando a 17,4 milhões em 1900 e a 51,9 milhões em 1950. No censo de 2000, a população brasileira foi estimada em 171,3 milhões de habitantes; em uma projeção do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para 2050, o contingente populacional do Brasil poderá alcançar os 259,8 milhões de habitantes. A Figura 6.2 mostra a evolução da população brasileira entre 1550 e 2050. Observa-se um longo período de crescimento absoluto relativamente lento, entre 1550 e 1900, que poderia ser considerado, numa classificação aproximada e necessariamente arbitrária, como equivalente à fase 1 da transição demográfica, caracterizada por altas taxas de natalidade e mortalidade, próprias de uma etapa anterior à industrialização. A partir de 1900, e mais particularmente por volta da década de 1950, verifica-se importante e rápido incremento populacional, coincidente com o processo de industrialização, correspondendo ao período considerado como o advento da fase 2 da transição demográfica no país, caracterizado pela consolidação da queda da mortalidade precedendo o declínio da natalidade. A partir da década de 1970, observa-se uma desaceleração no crescimento populacional, característica da fase 3 da transição demográfica, quando se estabelece uma tendência de equilíbrio entre a redução da natalidade e da mortalidade, a completar-se nas primeiras décadas do século XXI. Ao lado do crescimento populacional, outro processo importante foi o rápido e intenso processo de urbanização pelo qual o Brasil vem passando desde meados do século XX. Os indicadores relacionados à distribuição espacial da população brasileira mostram um aumento da concentração da população nas áreas urbanas e nas grandes cidades. Em 1940, 68,8% da população encontravam-se na zona rural, enquanto em 2000, 81,2% da população brasileira estavam concentrados nas cidades. Contudo, desde os anos 1980, tem ocorrido uma desaceleração no processo de “metropolização”, isto é, migração CAPÍTULO 6

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Milhões 260 240 220 200 180 160 140 ECONOMIA CAFEEIRA

ECONOMIA GLOBAL

120

INDUSTRIALIZAÇÃO E INTERNACIONALIZAÇÃO DA ECONOMIA

100 80 60 40 20 1550 1560 1570 1580 1590 1600 1610 1620 1630 1640 1650 1660 1670 1680 1690 1700 1710 1720 1730 1740 1750 1760 1770 1780 1790 1800 1810 1820 1830 1840 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

0

População

Ano

Fig. 6.2 — Estimativa do crescimento da população do Brasil e momentos econômicos, 1550 a 2050. Fonte: IBGE, Dados históricos do censo (disponível em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censohistorico/default.shtm?c=1); Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários, estimativas preliminares dos totais populacionais & Estudo IBGE, Projeção da população do Brasil para o período 1980-2050 – Revisão 2004.

maciça em direção às grandes cidades, resultando em uma melhor distribuição da população em cidades de diferentes tamanhos, com exceção das capitais dos estados da Amazônia. A estimativa das Nações Unidas é que, em 2030, 91,3% da população brasileira sejam classificados como vivendo em área urbana (Fig. 6.3). Essa situação traz consigo também o cenário de que em 2050 a densidade populacional no Brasil será de 30 habitantes por quilômetro quadrado, aproximadamente oito vezes mais do que a observada em 1940. Se, por um lado, essa condição implica em maior acesso aos bens e serviços ligados à saúde das populações (sem necessariamente garantir qualidade); por outro, implica submissão de amplos contingentes humanos à maior carga de riscos físicos (poluição) e sócioambientais (hiperadensamento populacional, poluição, desemprego, estresse, sofrimento mental, violências, tabagismo, alcoolismo). As cidades passam a vivenciar um perfil epidemiológico mais complexo, demandando maior gasto e maior complexidade no atendimento dessas demandas. CAPÍTULO 6

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Alguns Indicadores da Transição Demográfica do Brasil Apresentaremos a seguir alguns indicadores que ilustram o processo de transição demográfica no Brasil, de uma forma geral, abstraindo-nos das especificidades regionais, com seus respectivos movimentos transicionais particulares e desiguais. Utilizaremos, neste tópico, como referência para a caracterização da chamada transição demográfica no Brasil, o período de 150 anos que vai de 1900 a 2050, através de dados dos Censos Demográficos* (1900 a 2000) e de dados relativos a projeções divulgadas pelo

*Em 1870, um novo regulamento censitário determinou que os censos cobrissem todo o território nacional e que deveriam ocorrer a cada 10 anos. Dois anos mais tarde, em 1872, foi realizado o primeiro recenseamento nacional no país, o qual recebeu o nome de Recenseamento da População do Império do Brasil. Depois deste e até 1940, novas operações censitárias sucederam-se em 1890, 1900 e 1920. Em 1910 e em 1930, não foram realizados os recenseamentos” (IBGE).

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Percentual

Milhões 250

100

2030

2025

2020

2015

2010

2005

2000

1995

1990

0

1985

0 1980

20

1975

50

1970

40

1965

100

1960

60

1955

150

1950

80

1940

200

Ano População urbana

% urbana

População rural

% rural

Fig. 6.3 — Número absoluto e percentual da população rural e urbana no Brasil, 1940 a 2030 Fonte: IBGE, Dados históricos do censo (disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censohistorico/default.shtm?c=1); Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2004 Revision and World Urbanization Prospects: The 2003 Revision, http://esa.un.org/unpp, acessado em: 25 de janeiro de 2006.

IBGE (2000 a 2050), além de informações provenientes das Nações Unidas (1950 a 2050). Apesar de existirem pequenas discrepâncias entre os valores de indicadores específicos originados de diversas fontes, interessa-nos mais a tendência geral dos fenômenos estudados, razão pela qual essas diferenças serão relativizadas. Optamos por incluir alguns dados dos censos de 1900 e 1920, a despeito dos questionamentos sobre sua qualidade e metodologia, tendo em vista a utilização da tendência geral dos indicadores demográficos mais relevantes, que guardam, nesse período de 1900 a 1920, coerência com os valores referentes aos demais censos da primeira metade do século XX. Selecionamos como principais indicadores para descrição desse processo transicional: os coeficientes de natalidade, fecundidade, mortalidade geral e infantil, a taxa de crescimento populacional, além dos indicadores concernentes ao envelhecimento da população, quais sejam, a esperança de vida ao nascer, a idade mediana e a estrutura por idade e sexo, através das pirâmides populacionais.

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Fecundidade, Natalidade e Mortalidade: Conceitos Básicos A natalidade, juntamente com a mortalidade, determina o crescimento vegetativo de uma população. Define-se como crescimento vegetativo a diferença entre os coeficientes de natalidade e de mortalidade num determinado período. Fertilidade refere-se à capacidade fisiológica que uma mulher tem de conceber uma criança. Trata-se de um conceito de caráter eminentemente biológico ou funcional e individual, embora concepções referentes ao termo possam variar conforme a cultura. A fecundidade indica o desempenho reprodutivo efetivo de um grupo de mulheres que já completaram o período reprodutivo, em uma dada população, reportando-se ao número médio de filhos por mulher. Por período reprodutivo entende-se aquele que vai da menarca até a idade da menopausa, também denominado período de idade fértil. Convencionou-se considerar como período reproCAPÍTULO 6

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dutivo ou idade fértil, aquele compreendido entre 15 e 49 anos completos. O coeficiente geral de fecundidade é calculado dividindo-se o número de nascidos vivos (em um determinado local e período) pela população de mulheres de 15 a 49 anos de idade (da mesma área e período), em geral expresso na base 1.000. A natalidade indica a relação entre o número de nascimentos com referência à população total. O coeficiente geral de natalidade representa, portanto a freqüência com que ocorrem os nascimentos em uma determinada população. É calculado dividindo-se o número de nascidos vivos (em um determinado local e período) pela população (da mesma área e período), em geral expresso na base 1.000. A mortalidade geral indica a probabilidade de morrer em uma dada população; calcula-se o coeficiente por meio da divisão do número total de óbitos pela população (da mesma área e período), em geral expresso na base 1.000. O coeficiente de mortalidade infantil indica a probabilidade de morrer antes de completar um ano de idade; calcula-se pela divisão do número de óbitos em menores de um ano pelos nascidos vivos da mesma área e período, em geral expresso na base 1.000. Fecundidade O Brasil passou, no século XX, por profundas transformações demográficas, com reflexos importantes na sua estrutura e dinâmica populacionais. O principal componente responsável por estas mudanças foi a fecundidade, cujo declínio se insere entre os mais rápidos e intensos fenômenos observados no países mais populosos. O coeficiente geral de fecundidade do Brasil (Fig. 6.4), que se situava em torno de um valor médio de 6,48 (filhos por mulher) entre 1900 até 1960, apresentou uma tendência persistentemente declinante entre 1970 e 2000, com um valor médio de 3,37 nesse intervalo, representando uma redução do número de filhos por mulher para a metade, entre os dois períodos considerados. Registre-se que em 2000, a fecundidade (2,35) era quase um terço do valor médio observado entre 1900 e 1960. De acordo com estimativas do IBGE, a tendência declinante da fecundidade persistirá nas próximas décadas do século XXI. Assim, em 2016, o Brasil estará atingindo um coeficiente de fecundidade geralmente considerado como o nível de reposição das gerações, um valor correspondente a 2,1 filhos por mulher. Segundo a mesma estimativa, a fecundidade limite brasileira seria CAPÍTULO 6

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alcançada por volta de 2037, em um patamar de 1,85 filho por mulher. A queda da fecundidade não pode ser dissociada de outro fenômeno também designado como transição, explicitando profundas transformações não apenas quantitativas, mas também qualitativas, com impactos importantes nos papéis sociais e na composição das famílias em anos mais recentes. Referimo-nos aqui ao conceito de transição de gênero, podendo ser definido como uma reconfiguração dos papéis tradicionalmente atribuídos aos gêneros, resultando para o grupo feminino em uma passagem do papel de mãe/esposa para mães trabalhadoras, retirando a mulher do espaço doméstico/privado e deslocando a centralidade da maternidade como atribuição exclusiva ou mesmo principal desse segmento. Natalidade Intrinsecamente relacionado com a fecundidade, o coeficiente de natalidade (Fig. 6.4), que apresentava um valor médio de 44 nascimentos (por 1.000) entre 1900 e 1960, mostrou uma tendência declinante entre os anos 1970 a 2000, com um valor médio de 29 nascimentos (por 1.000) nesse intervalo de tempo, o que representa uma redução de 34% entre esses dois períodos. Observe-se que a natalidade iniciou sua trajetória descendente na década de 1970 e que no ano 2000 tinha se reduzido para a metade (21 por 1.000) do observado entre 1900 a 1960. As estimativas do IBGE apontam para um coeficiente de natalidade de 12 nascimentos (por 1.000) no ano de 2050. Mortalidade Geral e Infantil A mortalidade geral (Fig. 6.4), provavelmente, já apresentava uma tendência algo decrescente entre o final do século XIX e as primeiras décadas do século XX. Observa-se, nessa trajetória, que uma tendência decrescente mais pronunciada se iniciou na década de 1940 (com 19,7 óbitos por 1.000 habitantes), intensificando-se de forma importante na década de 1950, quando atingiu um valor de 13,4 óbitos por 1.000 habitantes. Isso representa uma redução de 32% em uma década ou a queda para a metade, se comparado ao período 1890-1920. Em 2000, o coeficiente de mortalidade encontrava-se em torno de 6,3 óbitos por 1.000. Dessa forma, o coeficiente médio de mortalidade que era de 28,8 óbitos (por 1.000 habitantes) entre 1890 e 1920, reduziu-se para menos da metade

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Coeficientes (por 1.000 habitantes) 50

Coeficiente de fertilidade 8

5

0,8

0

0

Coeficiente de natalidade

46,5

45,4

45,6

Coeficiente de mortalidade 30,2 Coeficiente de fertilidade

7,7

27,28 28,2 7,1

6,6

44

44,4 43,5

43

25,4

19,7 13,4

10

6,3

Coeficiente de natalidade

6,2

6,15

6,15

38

32,13 24,21 21,13 18,57 15,72 14,06 12,51

2050

1,6

2040

10

2030

2,4

2020

15

2010

3,2

2000

20

1990

4

1980

25

1970

4,8

1960

30

1950

5,6

1940

35

1920

6,4

1910

40

1900

7,2

1890

45

11,65

9,4

8,57

6,95

6,34

6,25

6,43

7,07

8,18

9,34

4,72

3,8

2,6

2,35

2,16

2,02

1,9

1,85

1,85

Coeficiente de mortalidade

Coeficiente de fertilidade

Fig. 6.4 — Coeficientes gerais de natalidade, fecundidade e mortalidade no Brasil, 1890 a 2050. Fonte: IBGE, Dados históricos do censo (disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censohistorico/default.shtm?c=1); Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2004 Revision and World Urbanization Prospects: The 2003 Revision, http://esa.un.org/unpp, acessado em: 25 de janeiro de 2006; Frias e Carvalho28.

no período de 1940 a 2000, 11 óbitos em média (por 1.000 habitantes). Esse comportamento declinante precedeu a queda da natalidade e da fecundidade, que, como foi visto, intensificou-se a partir da década de 1970. A previsão é que em 2050 esteja em um patamar de 9,3 óbitos (por 1.000 habitantes), um acréscimo motivado pela perspectiva de envelhecimento da população. O coeficiente de mortalidade infantil (Fig. 6.5) que, era de 162,4 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 1930, chegou ao valor de 115,0 em 1970 e a 27,4 em 2000. A redução observada a cada qüinqüênio do período entre 1930 e 1970 foi de 4% em média. A partir de 1970 até 2000, ocorreu uma intensificação na queda do coeficiente de mortalidade infantil, com uma redução média de 21% a cada qüinqüênio, um valor cinco vezes maior do que entre 1930 e 1970. Em 2050, esse coeficiente deverá atingir 6,4 por mil.

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Taxas de Crescimento O comportamento da fecundidade/natalidade/mortalidade acarretou uma tendência de redução no ritmo de crescimento populacional durante a segunda metade do século XX, particularmente a partir dos anos 1960-1970. Assim, a taxa de crescimento da população brasileira, que se situava no nível de 2,94% em 1900, chegando a 3% no ano de 1950, reduziu-se para 1,5% ao ano em 2000. Estima-se que em 2050 estará no patamar de 0,24% e alcançará o “crescimento zero” por volta de 2062, quando passará a apresentar taxas de crescimento negativas. De acordo com o IBGE, a redução da taxa de crescimento da população brasileira a partir dos anos 1960 a 2000 (de 3% para 1,5%), conseqüente à queda da fecundidade, reverteu a tendência esperada de que, em 2004, a população do Brasil fosse de 262 milhões, o que repreCAPÍTULO 6

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Coeficiente de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) 180 162

162,4 152,7

150 144

144

135 128,2

126

124 116

115

108 100

90

82,8

72

62,9

54

48,3

8,1

7,5

6,4

2040

2045

2050

2035

14,3 12,1 10,3 9,1

2030

20,3 17,1

2025

2005

2000

1995

1990

1985

1980

1975

1970

1965

1960

1955

1950

1945

1940

1935

0

1930

18

2015

23,6

2010

27,4

2020

34,1

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Ano Fig. 6.5 — Coeficiente de Mortalidade Infantil no Brasil, 1930 a 2050. Fonte: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2004 Revision and World Urbanization Prospects: The 2003 Revision, disponível em: http://esa.un.org/unpp, acessado em 25 de janeiro de 2006 & IBGE, Evolução e Perspectivas da Mortalidade Infantil no Brasil, 1999.

sentaria um incremento de 80 milhões de pessoas em 44 anos (entre 1950 e 2004). Contudo, ainda de acordo com o IBGE, o Brasil apresentará um potencial de crescimento populacional até o ano de 2062, fruto do balanço entre os nascimentos e os óbitos ocorridos no País. Envelhecimento da População Brasileira: Conceitos Básicos Conceitua-se como “envelhecimento demográfico” ou “envelhecimento da população” o acúmulo progressivo de maiores contingentes populacionais nas faixas etárias mais avançadas. Caracteriza-se pela redução da participação relativa de crianças e jovens, acompanhada do aumento proporcional dos adultos e, particularmente, dos idosos, na população. Vários fatores podem estar envolvidos no processo de envelhecimento populacional, como a queda da mortalidade geral e da mortalidade infantil, com o conseqüente aumento da expectativa de vida. Entretanto, isoladamente, a redução da mortalidade geral teria um impacto em todas as idades, podendo apresentar reduzida influência no sentido do envelhecimento da população; e a diminuição da mortalidade infantil tenderia a aumentar os contingentes CAPÍTULO 6

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populacionais mais jovens, em um primeiro momento. Considera-se, portanto, como um dos fatores mais importantes nesse processo, a queda da fecundidade, que levaria a uma diminuição gradativa das faixas etárias mais jovens e ao conseqüente envelhecimento populacional, especialmente quando associada a baixos níveis de mortalidade. Utilizaremos a idade mediana, a esperança de vida ao nascer e as pirâmides populacionais para ilustrar esse processo na população brasileira. Idade Mediana A idade mediana é aquela que separa a distribuição etária em dois blocos de 50% cada. A idade mediana da população brasileira era de 17,7 anos em 1900 e 18,4 anos em 1950. Entretanto, deverá duplicar entre 1980 e 2050, ao passar de 20,2 anos para 40,0 anos. Esperança de Vida ao Nascer A esperança de vida ao nascer no Brasil era de 33,7 anos em 1900, alcançando os 45,9 anos em 1950, o que representa um incremento de 12 anos em meio século.

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No ano 2000, a esperança de vida ao nascimento chegou ao patamar dos 70,4 anos, representando um incremento de 25 anos, o dobro do observado na primeira metade do século XX. Nesse mesmo ano, o diferencial entre os sexos foi de 7,6 anos, cabendo ao sexo masculino uma esperança de vida ao nascer de 66,71 anos, e ao sexo feminino, 74,29 anos. Estima-se que, em 2050, o Brasil atingirá o patamar de 81,3 anos de expectativa de vida (masculino: 78,2; feminino: 84,74 anos), ou seja, um aumento de 11 anos até a metade do século XXI (Fig. 6.6).

De uma forma geral, o processo de envelhecimento da população brasileira caracteriza-se também por uma feminização, refletindo o diferencial de mortalidade entre os sexos, além da intensificação do envelhecimento entre os mais idosos.

TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Pirâmides Populacionais

A partir da segunda metade do século XIX, os países considerados pólos centrais da economia mundial por seu desenvolvimento industrial, apresentaram mudanças significativas em seu perfil epidemiológico.

O efeito combinado da redução dos níveis da natalidade e da mortalidade no Brasil resultou na transformação da estrutura por idade e sexo, evidenciada através da pirâmide etária da população. O formato tipicamente triangular, com uma base alargada, que prevalecia em 1900 e 1950, foi substituído por pirâmides populacionais características de uma população em processo de envelhecimento, como em 1980, 2000 e 2050. Na Figura 6.7 são apresentadas as pirâmides etárias da população do Brasil no período de 1900 a 2050.

De uma forma geral, essas mudanças foram condicionadas por dois fatores principais: 1. alterações associadas à estrutura etária da população, ocorridas ao longo do processo de transição demográfica, conforme discutido anteriormente; 2. alterações de longa duração nos padrões de morbidade e de mortalidade, havendo a substituição gradual das doenças infecciosas e parasitárias e das deficiências nutricionais pelas doenças crônico-degenerativas e aquelas relacionadas a causas externas.

Esperança de vida ao nascer (em anos) 100

70,4

70

73,4

76,1

78,2

80

81,3

2050

80

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90

66,6 62,6

52,4

52,3

1970

50

1960

60 45,9 42,7 34,1

34,5

36,5

1920

1930

33,7

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40 30 20

2030

2020

2010

2000

1990

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1950

1940

0

1900

10

Ano Fig. 6.6 — Esperança de vida ao nascer, 1900 a 2050. Fonte: IBGE, Dados históricos do censo (disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censohistorico/default.shtm?c=1); IBGE, Projeção da população do Brasil para o período 1980-2050 – Revisão 2004. Acessado em 25/01/2006.

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CAPÍTULO 6

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1900

1950

80 ou mais 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9

80 ou mais 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9

0a4 20 18 16 14 12 10 8 Percentual

6

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0

Homens

2

4

6

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8 10 12 14 16 18 20 Percentual

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Mulheres

6

4

2

0

Homens

2

4

6

8 10 12 14 16 18 20 Percentual

Mulheres

1980

2000 80 ou mais 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9

80 ou mais 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9

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0a4 20 18 16 14 12 10 8 Percentual

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20 18 16 14 12 10 8 Percentual

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Homens

Mulheres

2

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2050 80 ou mais 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4 20 18 16 14 12 10 8 Percentual

Homens

6

4

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0

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8 10 12 14 16 18 20 Percentual

Mulheres

Fig. 6.7 — Pirâmides populacionais do Brasil, 1900, 1950, 1980, 2000 e 2050. Fonte: 1900 – “Directoria Geral de Estatistica – Relatório da Synopse do Recenseamento de 1900”, Brasil. IBGE. Acessado em: 01 de fevereiro de 2006 – disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/; 1950, 1980, 2000 – IBGE. Censos 1950, 1980 e 2000, disponível em: http://biblioteca. ibge.gov.br/ ; 2050 – Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2004 Revision and World Urbanization Prospects: The 2003 Revision, http://esa.un.org/unpp, acessado em: 25 de janeiro de 2006. & Estudo IBGE, Projeção da população do Brasil para o período 1980-2050 – Revisão 2004.

CAPÍTULO 6

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Conceitos Básicos Em 1969, questões suscitadas pela teoria da transição demográfica levaram Frederiksen27 a formular uma análise sobre as relações entre as modificações no nível de desenvolvimento de cada sociedade e as mudanças no padrão de morbimortalidade através do tempo. Nessa concepção, a evolução de uma sociedade tradicional para a modernidade acarretaria a redução das doenças infecciosas e parasitárias e o aumento das crônico-degenerativas. Dois anos mais tarde, em 1971, a teoria da transição epidemiológica foi proposta por Abdel Omran, representando uma tentativa mais sistematizada de responder às importantes e complexas mudanças na saúde das populações nos países industrializados em diferentes períodos históricos. Partindo da premissa de que, durante a sua história, as sociedades apresentavam mudanças regulares no perfil de mortalidade e no padrão de doenças, Omram56 propôs três grandes eras, ou estágios, para a transição epidemiológica, apresentadas esquematicamente a seguir: • A “Era da Pestilência e da Fome”, que se estenderia até o final da Idade Média, caracterizada por uma mortalidade elevada e flutuante, com predominância da desnutrição, das situações relacionadas à saúde reprodutiva e das doenças infecciosas e parasitárias, em caráter endêmico e epidêmico (às vezes pandêmico), com grande impacto na dinâmica populacional (em termos demográficos, a fecundidade era alta, com coeficientes de natalidade em níveis moderados ou elevados – aproximadamente 30 a 40 nascidos vivos por 1.000 habitantes), levando a uma expectativa de vida média abaixo de 30 anos de idade; • A “Era do Declínio das Pandemias”, que se estenderia da Renascença até o início da Revolução Industrial, caracterizada pela redução progressiva das grandes pandemias e epidemias, apesar de as doenças infecciosas e parasitárias continuarem a ser uma das principais causas de morte. Nesse período, houve uma melhoria geral do padrão de vida, com um aumento da esperança de vida para 40 a 50 anos de idade, em virtude da queda progressiva dos coeficientes de mortalidade (entretanto, o coeficiente de natalidade permaneceu em níveis elevados — 40 por 1.000 nascidos vivos) com variações no espaço e no tempo. Esse contexto gerou um período sustentado de crescimento populacional e de urbanização; até a segunda metade do século XIX, as doenças infecciosas e parasitárias e a fome de caráter en-

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dêmico, apesar de terem reduzido em importância, mantinham-se entre os principais problemas de saúde pública. Tal perfil epidemiológico estava relacionado com falta de saneamento, habitações inadequadas, condições de trabalho insalubres e baixo nível de escolaridade, propiciando condições para elevados coeficientes de mortalidade por diarréia, varíola, peste, cólera e tuberculose, mesmo naqueles países mais industrializados. • A “Era das Doenças Degenerativas e das Provocadas pelo Homem”, que se estenderia da Revolução Industrial até o período contemporâneo, caracterizada pela redução ou estabilização da mortalidade em níveis baixos, pela queda relativa da importância das doenças infecciosas e parasitárias e pelo fato de as doenças crônico-degenerativas (doenças cardiovasculares e neoplasias) e as causas externas se tornarem cada vez mais freqüentes. Nesse período, houve uma progressiva melhoria das condições sociais da população e ocorreu a revolução científica, com a descoberta dos agentes etiológicos, antibióticos e vacinas. Ocorreu também uma importante queda da fecundidade que se fez acompanhar pelo envelhecimento da população. A expectativa de vida ao nascer aumentou gradualmente, ultrapassando os 50 anos, tendendo com o tempo para idades cada vez maiores, acima dos 70 anos. No decorrer do século XX, a ampliação das ações de saneamento urbano, a melhoria nas condições de nutrição, a elevação do grau de escolaridade, o desenvolvimento de novas tecnologias em saúde e a ampliação da cobertura dos serviços permitiram uma sensível elevação nas condições de vida. A importante diminuição dos óbitos por doenças infecciosas, em especial pela diarréia e tuberculose, teve influência inegável nas rápidas e significativas transformações da estrutura demográfica e nas mudanças dos padrões de morbimortalidade no século XX. Diversas críticas têm sido dirigidas à teoria da transição epidemiológica, tal como formulada originalmente. Considera-se que a generalização para diversas realidades de seus enunciados, formulados a partir dos países centrais, especialmente os europeus, obscurece diferenças entre os diversos países e entre subgrupos populacionais dentro de cada país. Nesse sentido, a teoria da transição, dado o caráter determinista e historicamente limitado, seria insuficiente e parcial, do ponto de vista explicativo, ante a complexa tarefa de predição de um provável desenvolvimento de padrões epidemiológicos, tomando somente como referência estudos sobre os países desenvolvidos nos últimos dois séculos. A CAPÍTULO 6

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diversidade dos processos históricos particulares de cada formação econômico-social concreta e a heterogeneidade das sociedades contemporâneas impõem padrões de risco diversos e complexos, diacrônica ou historicamente diferenciados, em que patologias modernas e arcaicas podem, tanto se suceder, como se sobrepor, ou mesmo reemergir. Além disso, o próprio conceito de risco pede um maior refinamento em sua operacionalização, uma vez que abordagens simplificadoras e lineares não dão conta dessa complexidade. De fato, a substituição linear do padrão das doenças infecciosas e parasitárias pelas crônico-degenerativas, um dos fundamentos da teoria da transição epidemiológica, nem sempre foi verificada nos vários países. As previsões oficiais de que a medicina controlaria definitivamente as doenças infecciosas e parasitárias revelaram-se, com o passar do tempo, equivocadas. Doenças tais como a malária, as leishmanioses, a tuberculose e as hepatites virais ainda são as maiores causadoras de morte em muitas partes do mundo. Novas doenças continuam a surgir de forma sem precedentes, enquanto outras reaparecem em regiões onde elas estavam em declínio ou não mais ocorriam. Por conseqüência, numerosas transições epidemiológicas emergiram (e emergirão) de forma intrincada, complexa, conectadas ao processo histórico em desenvolvimento, às diferenças socioeconômicas, de gênero e raça, entre outras. Assim, outros modelos explicativos, articulados ao modelo geral da transição epidemiológica, vêm sendo formulados para dar respostas a novas questões.

Modelos Complementares ou Alternativos à Teoria Original Revolução Cardiovascular Durante os anos 1970, Olshansky e Ault55, seguidos por Rogers e Hackenberg66, propuseram a idéia de uma “quarta era”, conseqüente à “revolução cardiovascular”, durante a qual a expectativa de vida parecia aumentar com os avanços na prevenção e no tratamento de doenças cardiovasculares. A característica geral desta fase seria expressa pelo declínio dos coeficientes de mortalidade por algumas doenças crônico-degenerativas entre a população adulta de ambos os sexos, retardando o efeito da mortalidade por essas causas, sem alterar a composição das causas básicas de morte, produzindo, mesmo assim, um aumento na expectativa de vida das populações mais jovens. CAPÍTULO 6

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Modelo Tardio-polarizado Devido à dificuldade de classificação de alguns países com economias intermediárias, em 1989, Frenk e cols. sugeriram, como alternativa ao modelo proposto por Omran, um outro modelo denominado tardio-polarizado. Isto se deu em função da ausência de uma resolução do processo transicional frente à justaposição de processos infecciosos e parasitários, e crônico-degenerativos, levando a uma dupla carga de doenças. Além disso, são considerados nesse modelo: as diferenças sociais e regionais na distribuição de bens e serviços de promoção da saúde; o fenômeno da contra-transição, que é o retorno de doenças pressupostamente controladas; a variação das eras sugeridas por Omran em diversos países; e a existência de grupos sociais distintos que apresentam distintos padrões epidemiológicos. A dimensão das diferenças sugeriria um padrão assimétrico quanto aos diferenciais na exposição aos fatores de risco e no acesso aos bens e serviços de saúde por parte dos diversos grupos populacionais, potencializando a chamada polarização epidemiológica, ou seja, a coexistência de distintos padrões de morbimortalidade numa mesma população, em seus diferentes subgrupos. “Nova” Transição para as Enfermidades Infecciosas e Parasitárias Quando os principais agentes infecciosos pareciam ter sido identificados e as doenças transmissíveis não mais dominavam o quadro de doenças letais, chegouse a anunciar o fim das enfermidades infecciosas como problemas relevantes de saúde, pelo menos na perspectiva etnocêntrica dos países desenvolvidos. Entretanto, no início dos anos 1980, a caracterização da epidemia da síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), nos Estados Unidos, iniciou um processo de reversão dessa expectativa. O advento da Aids pode ser considerado como o fato mais importante no que se refere ao questionamento de um dos pressupostos da teoria da transição epidemiológica, ou seja, de que as enfermidades infecciosas caminhavam para o quase desaparecimento, pelo menos nos países centrais do capitalismo. Abriu-se então caminho para a construção do conceito das doenças infecciosas e parasitárias emergentes e reemergentes. O reconhecimento cada vez maior de novos agentes infecciosos e o ressurgimento de infecções que até pouco tempo estavam presumivelmente controladas, passaram de forma gradativa a recompor esse novo cenário. Em 1989, nos Estados Unidos, realizou-se uma primeira conferência sobre viroses emer-

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gentes, promovida pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas. Acrescentou-se a estes “novos” problemas um número cada vez maior de agentes infecciosos que adquiriram resistência a uma série de agentes antimicrobianos, como conseqüência de um processo de seleção gerado pelo uso desenfreado de antibióticos com espectro de ação cada vez maior. Esse cenário mostra que o comportamento das doenças infecciosas e parasitárias, na sociedade, não apresentou o perfil evolucionista linear descrito inicialmente pela teoria da transição epidemiológica, podendo ocorrer situações de “readaptações” biológicas e ecológicas entre agentes, reservatórios e seres humanos. É neste contexto que surgem situações como o surto de doença grave nos Estados Unidos, em 1993, devido à infecção por Escherichia coli (cepa O157:H7), definido a partir de investigações epidemiológicas que comprovaram a relação com o consumo de carne moída industrializada, servida em cadeia de restaurantes de fast-food. Além desse evento, foram identificados, dentre outros, em anos mais recentes: a síndrome pulmonar por hantavírus, identificada em 1993 no sudoeste dos Estados Unidos; o episódio de síndrome pulmonar causada pela peste na Índia, em 1994; o reaparecimento repentino da febre hemorrágica causada pelo vírus Ebola, em 1995, no Zaire; a relação causal entre a encefalopatia espongioforme de bovinos, comumente denominada “mal da vaca louca” e uma nova variante humana da doença de Creutzfeldt-Jakob, na Inglaterra, em 1996; a identificação de infecção pelo vírus influenza H5N1, em Hong Kong, em 1997; os casos de infecção pelo vírus Nipah, na Malásia e Singapura; casos de febre e encefalite pelo vírus do Nilo Ocidental, na Rússia e nos Estados Unidos, em 1999; encefalite e febre hemorrágica do Vale Rift, no Quênia, na Arábia Saudita e no Yemen e febre hemorrágica pelo vírus Ebola, em Uganda, em 2000; antraz nos Estados Unidos, em 2001; isolamento de Staphylococcus aureus resistente à vancomicina, também nos Estados Unidos, em 2002; varíola de macacos, em pessoas nos Estados Unidos (Wisconsin, Ohio, Missouri, Kansas, Indiana e Illinois), em 2003, a partir de roedores importados da África; casos de pneumonia atípica denominada síndrome respiratória aguda grave (SARS — severe acute respiratory syndrome), notificada inicialmente em Guangdong (China), em 2003, e disseminada para 29 países; gripe aviária em 2004; infecção pelo poliovírus vacinal em comunidade Amish do Estado de Minnesota (EUA), em 2005; e a febre hemorrágica pelo vírus Marburg, em Angola, em 2005.

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Epidemias e surtos de processos infecciosos e parasitários como esses, desconhecidos ou não, que passam a ter uma incidência aumentada em seres humanos e apresentam riscos de aumento e dispersão progressivos, introduziram, portanto, o conceito de doenças emergentes e reemergentes.

Transição-polarização Epidemiológica no Brasil A transformação dos perfis epidemiológicos no Brasil apresenta um caráter diferenciado que não se adequa necessariamente ao modelo de substituição das doenças infecciosas e parasitárias por doenças crônico-degenerativas, acidentes e violências. A análise do contexto brasileiro, como de toda a América Latina, mostra que a transição epidemiológica não tem seguido o mesmo processo verificado na grande maioria dos países industrializados centrais do capitalismo. Observa-se não existir uma transição propriamente dita dos contextos epidemiológicos ao longo do tempo, mas sim uma superposição deles, o que traz como desafios para a saúde pública tanto doenças infecciosas e parasitárias quanto as crônico-degenerativas e outros agravos não-infecciosos. Nessa perspectiva, esse processo não apresenta uma resolução clara, trazendo situações em que o perfil de morbimortalidade se mantém característico de distintos padrões, produtos das desigualdades, o que configura, portanto, uma “transição prolongada” ou polarizada. Cenários como a reintrodução de processos infecciosos, como dengue e cólera, ou a persistência e o recrudescimento de outras, como a malária, a tuberculose, a hanseníase e as leishmanioses (visceral e tegumentar) sinalizam para uma natureza não-unidirecional, diferente do modelo original proposto por Omram, que pode ser denominada de “contratransição”. Por fim, entre as regiões brasileiras, as situações epidemiológicas evidenciam importantes contrastes, caracterizando na realidade uma “polarização geográfica”, existindo ainda a “polarização social” que se manifesta pelos desníveis nos indicadores de mortalidade e morbidade entre diferentes grupos populacionais. Barreto e cols.5 enfatizam a necessidade da revisão da teoria da transição epidemiológica segundo o contexto específico da América Latina. Para esses autores, as principais características das mudanças no padrão epidemiológico no Brasil seriam: 1. permanência de grandes endemias em algumas regiões do país; 2. coeficientes de mortalidade ainda elevados quando comparados com CAPÍTULO 6

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os dos países desenvolvidos; e 3. importantes variações geográficas quanto aos padrões epidemiológicos e aos serviços de saúde.

Alguns Indicadores da Transiçãopolarização Epidemiológica no Brasil Era das Pestilências – Predominância das Doenças Infecciosas e Parasitárias Ao final do século XIX até meados do século XX, o Brasil era visto como lugar extremamente insalubre em razão das precárias condições sanitárias dos centros urbanos e das diversas epidemias que regularmente ocorriam. Na realidade, durante todo o período colonial, a febre amarela representava o principal problema “pestilencial” do país. Essa enfermidade, a varíola e a peste bubônica compunham os três grandes problemas de saúde pública do país, que foram definidos como prioridade para as autoridades já no início do século XX. Apesar de não serem as únicas doenças de importância epidemiológica na população brasileira, elas tiveram maior visibilidade pelo fato de terem em comum o acometimento de forma indiscriminada da população e gerar importante impacto econômico. Outras doenças prevalentes à época, com importante impacto na morbimortalidade da população, eram malária, ancilostomose, tuberculose, hanseníase, tracoma, esquistossomose, cólera, leishmaniose dentre outras (muitas ainda não conhecidas naquele momento, incluindo a doença de Chagas, descoberta em 1909, no Brasil, por Carlos Chagas). O país apresentava também graves problemas sociais: pobreza, desigualdades, fome, desnutrição, baixo nível de escolaridade, falta de saneamento, dentre outros. Esse período, em que prevaleciam as doenças infecciosas epidêmicas e carenciais como grandes problemas de saúde pública e principais causas de morbimortalidade, pode ser considerado equivalente, em termos do perfil epidemiológico prevalente, àquilo que a teoria da transição epidemiológica denominou “a era das pestilências”, no contexto específico da sociedade brasileira. Transição da Mortalidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias para Outros Agravos A mortalidade proporcional por causas, pela disponibilidade de uma longa série histórica de dados desde a década de 1930, representa um dos indicadores que melhor evidenciam as mudanças dos contextos epidemiológicos no Brasil. A Figura 6.8 mostra a evolução da mortalidade proporcional pelas quatro principais causas de óbito no país, de 1930 a 2003, fornecendo uma idéia CAPÍTULO 6

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da transição do perfil de mortalidade proporcional por causas ao longo do século XX e início do século XXI. Destaca-se, nessa transição, a tendência observada no Brasil, em termos da redução da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, com o aumento correspondente das doenças crônico-degenerativas e das causas externas (acidentes e violências). Assim, as doenças infecciosas e parasitárias eram a principal causa de mortalidade proporcional em 1930, com 45,7%, quase a metade de todos os óbitos ocorridos no Brasil. Observou-se uma queda pronunciada de 1930 até 1980, sendo que, até meados de 1960, essa ainda era a principal causa de mortalidade proporcional no país. A partir de 1980, apresentou-se uma tendência declinante menos pronunciada, passando a corresponder a 4,6% dos óbitos, em 2003. Atualmente, entre o grupo das principais causas de óbito, é a de menor magnitude, proporcionalmente. Por outro lado, a mortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório, que em 1930 era de 11,8% (2o grupo de causas), passou, em 2003, a 27,3% dos óbitos, com um marcante aumento a partir de 1950 e uma tendência de estabilização/queda a partir do final da década de 1980. Desde o início da década de 1960 é a principal causa de óbito no Brasil. As neoplasias apresentavam uma mortalidade proporcional de 2,7% em 1930, passando a 12,6%, em 2003, correspondendo à segunda principal causa de óbito no Brasil. Observa-se que, desde 1930, inicia-se uma tendência persistente de crescimento desse grupo de causas, com uma desaceleração e estabilização a partir de meados dos anos 1980. As causas externas (acidentes e violências), em 1930, apresentavam uma proporção de 2,6% óbitos, situando-se em quarto lugar entre as causas de mortalidade. Mostraram um marcante crescimento até o final da década de 1980, com uma tendência de estabilização a partir desse momento, chegando, em 2003, a 12,6% da totalidade dos óbitos, a terceira principal causa de mortalidade no país. O aumento da mortalidade proporcional por causas externas merece destaque, dada a sua elevada freqüência, por representar uma situação de risco acentuado para a população jovem, principalmente a masculina. Destacam-se, nesse particular, os óbitos ocorridos por arma de fogo e os acidentes com veículos (colisão e atropelamento), de grande relevância no cenário da mortalidade, devido à magnitude das seqüelas ou óbitos decorrentes desses eventos. O coeficiente de mortalidade

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Proporção de óbitos 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5

Doenças do aparelho respiratório

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

Ano

Doenças infecciosas e parasitárias Doenças do aparelho circulatório

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

1970

1960

1950

1940

1930

0

*

Neoplasias Causas externas

Fig. 6.8 — Mortalidade proporcional por quatro causas de óbitos no Brasil, 1930 a 2003. Fonte: Radis, Fiocruz, 1982/1984 & MS/SVS/DASIS – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM. * Mudança de escala do gráfico a partir de 1980 (entre 1930 e 1980 a escala está de 10 em 10 anos e após 1980 passa a ser anual)

por acidentes de transporte terrestre no Brasil ultrapassa 18 por 100 mil habitantes por ano, sendo que mais de 80% das vítimas são homens e a principal causa de óbito são os atropelamentos de pedestres. A Figura 6.9 ilustra, através dos anos potenciais de vida perdidos, o impacto das causas externas para a população entre 15 e 39 anos de idade. As doenças do aparelho respiratório representavam 8,1% em 1930 e 9,7% dos óbitos em 2003, com uma tendência de leve crescimento a partir do início dos anos 1990, ficando em último lugar entre as principais causas de óbito. Perfil das Causas de Internação Outro indicador que pode ser utilizado para ilustrar o processo de transição epidemiológica do Brasil corresponde às principais causas de internação, que confirmam, em termos de morbidade, as evidências apresentadas em relação ao perfil de mortalidade, particularmente nos anos mais recentes.

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A Fig. 6.10 mostra o grupo das cinco principais causas de internação no período de 1984 a 2005, no Brasil. Observa-se que as doenças do aparelho respiratório representam o primeiro grupo de causas em internações. Verifica-se uma tendência lenta, mas sustentada, de redução proporcional no total de internações por esse grupo, principalmente desde 1997, tendo passado de 17%, em 1984, para 13,7%, em 2005 (variando de 13,7% a 17,3% em todo o período). As doenças do aparelho circulatório, o primeiro grupo de causa de mortalidade, correspondem ao segundo grupo em internações, entre as causas analisadas, sendo de 12,4%, em 1984, e de 10,3%, em 2005 (variando de 8,7% a 12,7% em todo o período). As internações por doenças infecciosas e parasitárias ocupam o terceiro lugar em relação ao total de internações no Brasil, à frente das causas externas e neoplasias. Isso é um indicador indireto de que, a despeito de sua menor importância relativa em termos de mortalidade, continua a apresentar um papel relevante em termos de CAPÍTULO 6

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Anos potencias de vida perdidos x 100.000

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12 10

8

6 4

2 0