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ORIGINALES Epidemiología del perfil lipídico de la población anciana española: el estudio EPICARDIAN
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Rafael Gabriela, Carmen Saiza, Rosario Susia, Margarita Alonsoa, Saturio Vegab, Isidro Lópezc, María Mercedes Cruz Cardenala, Juan Antonio Gómez-Geriqued, Amelia Porresd y Javier Muñize a
Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Centro de Salud de Arévalo. Arévalo. Ávila. c Centro de Salud de Begonte. Begonte. Lugo. d Servicio de Bioquímica Clínica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. e Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Estimar la prevalencia de dislipemia en sujetos mayores de 65 años no institucionalizados de medios urbano y rural españoles y describir el perfil lipídico: concentraciones de colesterol total (CT), colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y triglicéridos, por edad, sexo y zonas geográficas. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico de la población anciana (edad mayor o igual a 65 años) no institucionalizada en 3 áreas geográficas: Arévalo (Ávila), Begonte (Lugo) y área urbana de Lista (Madrid). Se obtuvo una muestra aleatoria estratificada por edad y sexo a partir de los padrones de cada zona. La tasa de participación fue del 84,6%. En la fase I se realizó una entrevista domiciliaria (n = 4.522) con examen físico y determinación de CT en sangre capilar (Reflotron®). En la fase 2, a un tercio de la muestra elegido al azar (n = 1.907), se le realizó una determinación centralizada de CT, cHDL, cLDL y triglicéridos. RESULTADOS: La media (DE) de CT en el total de la población fue 230,3 (46,8) mg/dl. Las cifras de CT descendieron significativamente con la edad (p < 0,001), sobre todo en mujeres (p = 0,001). El CT fue menor en Lugo (226,4 [49,7] mg/dl) que en Madrid (233,2 [42,3] mg/dl) y en Arévalo (236,5 [43] mg/dl) (p = 0,002). La prevalencia global de hipercolesterolemia según la clasificación simplificada de la Sociedad Española de Arteriosclerosis fue del 68,9% (intervalo de confianza del 95%, 66,8-71). La media global de cLDL fue de 159,4 (37,9) mg/dl, de cHDL de 48,2 (15) mg/dl y la de triglicéridos, de 119,7 (63,85) mg/dl. El 31% de los casos sabían de su hipercolesterolemia. De ellos, sólo el 30% estaba en tratamiento con fármacos hipolipemiantes. Únicamente el 30% de la población presentaba concentraciones de CT inferiores a 200 mg/dl, sin diferencias significativas por sexo, grupos de edad, área de estudio o nivel educativo. Únicamente el sexo femenino, el hábitat urbano y la presencia de hipertensión se asociaron de forma independiente con hipercolesterolemia en el análisis de regresión logística. CONCLUSIONES: La prevalencia de dislipemia es superior a las estimaciones realizadas por la Sociedad Española de Arteriosclerosis para la población anciana europea (50%), mayor en mujeres y en grupos de menor edad (65-69 años). El grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipercolesterolemia es muy escaso entre la población anciana española.
Palabras clave: Epidemiología. Ancianos. Lípidos.
Epidemiology of lipid profile of the Spanish elderly population: the EPICARDIAN study BACKGROUND AND OBJECTIVE: The aim of this study was to describe the lipid profile, the levels of serum total cholesterol (TC), LDL cholesterol (C-LDL), HDL cholesterol (C-HDL) and triglyceride (TG), to compare these levels between geographical areas and to estimate the prevalence of dyslipidemia in elderly residents (65 years and older) from urban and rural areas of Spain. PATIENTS AND METHOD: Epidemiological, observational, multicentre study of Spanish elderly people residents (≥ 65 years old) of 3 communities in 3 Spanish regions: Arévalo (Ávila) and Begonte (Lugo) as rural areas and Lista (Central Madrid) as urban area. Stratified randomized sample by age and sex from population census of each area. The participation rate was: 84.6%. At-home interviews (phase 1) (n = 4522): with determination of capillary blood cholesterol levels (Reflotron®) and clinical visit (phase 2) (1/3 selected randomly, n = 1907): determination of serum TC levels (enzymatic colorimetric method CHOP-PAD), C-HDL, C-LDL (Friedewald equation) and TG (Trinder Method). RESULTS: Mean concentrations of TC was 230.3 (46.8) mg/dl. These levels decreased significantly with increasing age (p < 0.001), higher in women (p = 0.001); lower in Lugo (226.4 [49.7] mg/dl) than in Madrid (233.2 [42.3] mg/dl) and Arévalo (236.5 [43] mg/dl) (p = 0.002). Global prevalence of hypercholesterolemia by SEA simplified criteria was: 68.9% (95% confidence interval, 66.8-71). Mean concentrations of C-LDL was: 159.4 (37.9) mg/dl; C-HDL: 48.2 (15) mg/dl, and TG: 119.7 (63.85) mg/dl. 31% of cases were awared about the hypercholesterolemia. Only 30% of them were under treatment with lipid lowering drugs; and 30% of the subjects showed CT concentrations < 200 mg/dl, with no differences by sex, age, study area or education level. Female sex, urban habitat and hypertension were the only variables independently associated to hypercholesterolemia in the logistic model. CONCLUSIONS: The prevalence of dyslipidemia is slightly higher to SEA estimation for the European elderly population (50%), greater in women and in younger groups. The awareness, treatment and control of hypercholesterolemia are low among the Spanish elderly population. Key words: Epidemiology. Elderly. Lipids.
Este trabajo ha sido financiado por el FIS (expedientes 93/0012 y 96/1993) y el MEC (expediente PB 94-1255-CO4). Correspondencia: Dr. R. Gabriel. Unidad de Epidemiología Clínica-Investigación. Hospital Universitario de La Princesa. Diego de León, 62, planta 0. 28006 Madrid. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 3-6-2003; aceptado para su publicación el 23-10-2003. 15
La discapacidad y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares constituyen importantes problemas de salud pública sobre todo en los ancianos, que forman el grupo de edad con mayor crecimiento en el mundo occidental. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus son los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares que afectan a los ancianos. Sin embargo, estos factores pueden corregirse antes de que se desarrollen secuelas cardiovasculares. Diversos estudios epidemiológicos prospectivos, como el de Framingham1 y el EPESE (Established Population for the Epidemiologic Study of the Elderly)2, han mostrado que las concentraciones elevadas de colesterol total (CT) son un factor de riesgo cardiovascular independiente también en los ancianos. Recientemente, el estudio PROSPER3 ha mostrado asimismo la factibilidad de reducir las cifras de colesterol y la incidencia de enfermedad cardiovascular en ancianos. En España disponemos de datos en población infantil, juvenil y adulta4,5 sobre la distribución y evolución del perfil lipídico. Sin embargo, no existen hasta la fecha estudios realizados específicamente en población anciana; de ahí la pertinencia de un estudio epidemiológico en este grupo de población. El objetivo del estudio EPICARDIAN6,7 fue estimar la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en población anciana española. En este trabajo se analiza el perfil lipídico en población anciana de 3 áreas españolas, se describe el grado de conocimiento, tratamiento y control de la dislipemia y, por último, se analiza el grado de asociación de los distintos factores de riesgo cardiovascular. Pacientes y método El proyecto EPICARDIAN es un estudio epidemiológico multicéntrico, en población anciana (65 o más años) no institucionalizada, de 3 áreas de España: 2 áreas rurales –Arévalo (Ávila) y Begonte (Lugo)– y un área urbana –Distrito de Lista (Madrid)–. La muestra del primer estudio transversal se seleccionó de forma aleatoria y se estratificó por edad y sexo a partir de las bases de datos de la tarjeta sanitaria de las áreas participantes, que se actualizan mediante el cruce periódico con los padrones municipales. Para el cálculo del tamaño muestral se tuvo en cuenta la prevaMed Clin (Barc) 2004;122(16):605-9
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lencia estimada para el sur de Europa según el estudio WHO-ERICA8, con una precisión de la estimación de ± 3%, un error alfa del 5% y un poder estadístico del 90%. La muestra resultante se incrementó en un 20% para compensar los rechazos y reemplazos por falta de localización de sujetos. Se consideró que cumplían criterios de inclusión las personas de 65 años o más no institucionalizadas, registradas en las áreas correspondientes y que vivían en las zonas de estudio un mínimo de 6 meses al año. El universo muestral estaba constituido por 15.012 personas inscritas (5.540 en Lista, 2.228 en Arévalo y 7.244 en Begonte). En una primera fase se reclutó a 4.550 sujetos para el estudio (1.798 en Lista, 1.704 en Arévalo y 1.048 en Begonte), con una tasa de participación global del 84,6%. En esta primera fase se realizó una visita domiciliaria que consistió en una entrevista médica estructurada mediante un cuestionario único, determinación de colesterol en sangre capilar (Reflotron®), medición estandarizada de la presión arterial y estudio antropométrico. En una segunda fase se completó el perfil lipídico en un tercio de los sujetos elegidos al azar entre los participantes de Lista y Arévalo y en todos los sujetos estudiados en Begonte en la primera fase. En total se investigó el perfil lipídico completo en 1.907 sujetos, cuya distribución por edad y sexo se presenta en la tabla 1. El diseño y el método del estudio EPICARDIAN se han publicado previamente de forma más amplia6,7.
Las muestras de sangre venosa se extrajeron tras 12 h de ayuno y se procesaron en los centros de salud de cada zona. Posteriormente se enviaron todas al Laboratorio de Bioquímica del Hospital de La Princesa, que actuó como laboratorio central. Éste estableció un programa de intercambio de muestras con el Laboratorio de Lípidos de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, que actuó como laboratorio de referencia, al objeto de corregir y homogeneizar posibles diferencias en la medición según los criterios de la Comisión de Lípidos y Lipoproteínas de la Sociedad de Química Clínica9, de la que el laboratorio de referencia tiene certificado de fiabilidad. Se determinaron el CT, el colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad (cHDL), el colesterol transportado por lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y los triglicéridos. Se realizaron determinaciones centralizadas de CT (método enzimático colorimétrico CHOP-PAP), el cLDL se calculó por la fórmula de Friedewald (cLDL = CT – [cHDL – triglicéridos/5]) el cHDL por precipitación con ácido fosfotúngstico y triglicéridos por el método Trinder. La glucosa plasmática se calculó por el método de la glucosa oxidasa. Una cifra de CT superior a 200 mg/dl (clasificación simplificada de la Sociedad Española de Arteriosclerosis [SEA]10) se consideró hipercolesterolemia. En cuanto al cLDL, una cifra mayor o igual a 160 mg/dl se consideró no deseable; inferior a 130 mg/dl, deseable, y entre 130 y 159 mg/dl, riesgo cardiovascular moderado. Para el cHDL, se consideró anormal una cifra inferior a 35
TABLA 1 Distribución de la muestra de estudio por edad, sexo y zona geográfica Grupos de edad (años)
65-69 70-74 75-79 80-84 ≥ 85 Total
Madrid
Arévalo
Begonte
Total
V
M
V
M
V
M
238 (59) 151 (43) 140 (34) 94 (27) 88 (20) 711 (183)
337 (99) 265 (67) 207 (48) 151 (36) 127 (22) 1.087 (272)
238 (61) 256 (48) 145 (22) 100 (22) 64 (11) 803 (164)
247 (97) 263 (90) 162 (39) 131 (24) 98 (15) 901 (265)
130 124 87 54 39 434
165 176 128 85 60 614
1.355 (608) 1.235 (541) 869 (354) 615 (243) 476 (161) 4.550 (1.907)
V: varones; M: mujeres. Entre paréntesis se indica la submuestra elegida al azar para determinación del perfil lipídico en Madrid y Arévalo. En Begonte se incluyó a todos los sujetos.
TABLA 2 Concentraciones medias (desviación estándar) de colesterol total (CT) por grupos de edad y sexo Varones
Grupos de edad (años)
65-74 75-84 ≥ 85 Total
Mujeres
n
Media de CT (mg/dl)
459 244 69 772
226,13 (40,91) 223,21 (63,36) 205,98 (50,41) 223,41 (50,15)
Total
n
Media de CT (mg/dl)
n
Media de CT (mg/dl)
690 353 92 1.135
237.34 (44.02) 233.34 (42.23) 223.78 (46.17) 235 (43.78)
1.149 597 161 1.907
232,86 (43,14) 229,21 (52,11) 216,15 (48,6) 230,31 (46,81)
Edad, p < 0,001; edad en varones, p = 0,008; edad en mujeres, p = 0,014; sexo, p = < 0,001.
TABLA 3 Prevalencia de hiperlipemia según la clasificación simplificada de la Sociedad Española de Arteriosclerosis por grupos de edad y sexo Grupo de edad (años)
65-74 75-84 ≥ 85 Total* Total*
Hipercolesterolemia (%) V
64,7 60,7 52,2 62,3 (58,9-65,7) 68,9 (66,8-71)
M
75,5 72,4 62 73,4 (70,8-76) 1 (0,6-1,6)
Hipertrigliceridemia (%) V
1,7 0,8 0 1,3 (0,6-2,3) 6,3 (5,2-7,5)
Hiperlipemia mixta (%)
M
V
0,7 0,6 3,3 0,9 (0,4-1,6)
9,8 4,9 2,9 7,6 (5,8-9,7)
M
5,5 5,1 5,4 5,4 (4,1-6,8)
Hipercolesterolemia: colesterol total > 200 mg/dl y triglicéridos < 200 mg/dl; hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl y triglicéridos > 200 mg/dl; hiperlipemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl y triglicéridos > 200 mg/dl. *Entre paréntesis se indica el intervalo de confianza del 95%. Edad, p = 0,041; edad en varones, p = 0,142; edad en mujeres, p = 0,243; sexo, p < 0,001.
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mg/dl. La hipertrigliceridemia se definió como una cifra de triglicéridos superior a 200 mg/dl. En cuanto al cociente CT/cHDL, se consideró índice de riesgo cardiovascular cuando fue superior a 5. La existencia de cardiopatía isquémica y de enfermedad cerebrovascular se definió de forma operativa como la presencia documentada de un diagnóstico clínico realizado por un médico. Para el análisis de los datos se han utilizado los estadísticos básicos de centralización, media aritmética y su desviación estándar (DE), y para la estimación de prevalencias, la distribución de frecuencias relativas con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Se ha empleado la prueba de la χ2 de Pearson para la comparación de proporciones, la prueba de la t de Student para la comparación de medias de variables independientes binarias y el análisis de la varianza para comparación de medias de variables con más de 2 categorías. El análisis de regresión logística se ha utilizado para determinar el grado de asociación de otros factores de riesgo cardiovascular con la hipercolesterolemia. Se ha considerado estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05.
Resultados Un 8,5% de los encuestados manifestaron tener antecedentes de cardiopatía isquémica y el 7,6%, accidente cerebrovascular. El valor medio (DE) de CT en la muestra global fue de 230,3 (46,8) mg/dl, más alto en las mujeres (235 [46] mg/dl) que en los varones (223 [50] mg/dl) (p < 0,001), disminuyendo conforme aumentaba la edad (tabla 2). Por áreas, la cifra de CT fue más alta en el área rural de Arévalo (236 [43] mg/dl) que en el resto de las áreas (Madrid, 233 [42] mg/dl; Lugo, 226 [49] mg/dl) (p < 0,001). La prevalencia global de hipercolesterolemia fue del 68,9% (IC del 95%, 66,8-71) según criterio SEA simplificado y del 43% (IC del 95%, 41-45,5) según criterio NCEP. La prevalencia de hipercolesterolemia (clasificación simplificada de la SEA) por edad y sexo se expone en la tabla 3. La prevalencia según el mismo criterio fue mayor en el área urbana de Madrid (73,6%) que en las áreas rurales de Arévalo (68,5%) y Lugo (67%) (p < 0,001). El valor medio global de cLDL fue de 159 [37] mg/dl en el conjunto de la muestra, más alto en las mujeres (163 [37] mg/dl) que en los varones (153 [37] mg/dl) (p < 0,001). Disminuía con la edad y fue más alto en el área rural de Arévalo (164 [40] mg/dl) que en Madrid (163 [35] mg/dl) y Lugo (153 [37] mg/dl) (p < 0,001). En cuanto a las concentraciones de cHDL, la media fue de 48 (15) mg/dl, manteniéndose las diferencias a favor de las mujeres (50 [13] mg/dl) respecto a los varones (44 [16] mg/dl) (p < 0,001). Por centros, las medias fueron más altas en Lugo (49 [16] mg/dl) y Arévalo (47 [12] mg/dl) que en Madrid (45 [12] mg/dl) (p < 0,001). La prevalencia de hipoalfalipoproteinemia (cHDL inferior a 35 mg/dl) fue del 14% (IC del 95%, 12,4-15,6), mayor en los varones y sin diferencias estadísticamente significativas por edad. En cuanto a concentraciones de triglicéridos, la media global fue 119 (63) mg/dl, 16
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sin diferencias estadísticamente significativas por sexo, grupos de edad y centro. Respecto al cociente aterogénico CT/cHDL, en la muestra estudiada la media estaba por encima de este valor (5,1), más alta en los varones (5,4) que en las mujeres (4,9) (p < 0,001); disminuía conforme aumentaba la edad y era más alta en el área urbana de Lista (5,5) que en las áreas rurales de Arévalo (5,3) y Begonte (4,9) (p < 0,001). Casi la mitad de la población estudiada (46%; IC del 95%, 43,7-48,2) tenía unos valores del cociente aterogénico por encima de 5, sobre todo en varones, los individuos de menor edad y los residentes en el área urbana de Lista (Madrid). El 31% (IC del 95%, 29,2-33,4) de los sujetos de la muestra afirmaron que el médico les había informado de que tenían el CT elevado. Este porcentaje fue más alto en las mujeres, en los más jóvenes y en el área rural de Lugo, pero sin diferencias significativas según el grado de formación. Entre los hipercolesterolémicos, el 53% (IC del 95%, 49,5-56,4) conocía su situación. Entre estos últimos, el 93,9% afirmaba que el médico les había recomendado tratamiento dietético. Este porcentaje era mayor en las áreas rurales que en el área urbana y en lugares con niveles de educación intermedios-bajos. Entre los que conocían su condición de hipercolesterolemia, solamente el 30% (IC del 95%, 25,8-33,2) afirmaba estar en tratamiento con fármacos hipolipemiantes. Este porcentaje fue mayor en los estratos de edad de 65-74 años y 75-84 años que en los mayores de 85 años, aunque estas diferencias sólo fueron estadísticamente significativas en las mujeres. Entre los pacientes con elevación de los valores de colesterol tratados, la media de CT fue de 252,8 (39,6) mg/dl, y entre los no tratados, de 275,2 (30,2) mg/dl (p < 0,001). Según concentraciones de CT, el control fue peor en las mujeres que en los varones, así como en los grupos de edad más jóvenes y en las áreas rurales, aunque dichas diferencias no resultaron estadísticamente significativas al estratificar por nivel de educación. Entre las mujeres tratadas, se observó peor control en el estrato de edad de 65-74 años. El grado de control de la hipercolesterolemia se consideró deficiente en general, ya que solamente el 30% de la población (IC del 95%, 3,6-11,9) presentaba concentraciones de CT inferiores a 200 mg/dl. No se encontraron diferencias significativas en función del sexo, grupos de edad, centro o nivel de educación respecto al grado de control. En una submuestra (n = 884) de Madrid y Arévalo se obtuvo información objetiva sobre consumo de medicamentos mediante comprobación de éstos en el do17
micilio del participante. Esta investigación mostró que sólo el 35,8% (IC del 95%, 29,9-41,9) de los sujetos tomaba realmente fármacos hipolipemiantes en el momento de la entrevista. Los fármacos más utilizados entre los sujetos que tomaban hipolipemiantes fueron, en orden decreciente: los derivados del ácido fíbrico o fibratos (49,6%; IC del 95%, 38,7-60,2); inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (estatinas) (44,9%; IC del 95%, 34,4-55,9) y secuestradores de ácidos biliares o resinas (3,4%; IC del 95%, 0,7-9,5). Las concentraciones de CT fueron en general más bajas entre los sujetos que tomaban estatinas, aunque sin diferencias significativas, probablemente debido al escaso número de sujetos. En cuanto a la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular, en la muestra estudiada se obtuvo una prevalencia de diabetes mellitus (criterio de la American Diabetes Association11) del 15,2% (IC del 95%, 13,6-16,8), de hipertensión arterial (criterio JNC-VI12) del 71,2% (IC del 95%, 69,2-73,2), de obesidad13 (índice de masa corporal [IMC] igual o mayor de 30) del 26% (IC del 95%, 24-28) y de tabaquismo del 10,2% (IC del 95%, 8,8-11,5). Discusión En general, las concentraciones de CT obtenidas en nuestro estudio son similares a las de otros estudios epidemiológicos internacionales en población anciana, como el Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial14. No obstante, estudios como el Cardiovascular Health Study15 encontraron concentraciones ligeramente más bajas. En otros estudios europeos como el EURONUT-SENECA16 (Acción Concertada de la Comunidad Europea sobre Nutrición y Salud en población anciana europea), se obtuvieron valores medios de CT más altos. En otros estudios nacionales17,18, las medias obtenidas se aproximan a las nuestras, manteniendo las diferencias norte-sur, por sexo y por grupos de edad. Con respecto a estudios en adultos de mediana edad realizados en España, los resultados del estudio de referencia, el estudio Dieta y Riesgo de Enfermedad Cardiovascular en España (DRECE)5, se parecen, aunque son ligeramente inferiores, a los nuestros, sobre todo en los estratos de edad más altos (50-59 años) considerados en dicho estudio. En el contexto nacional existen pocos datos sobre la prevalencia de hipercolesterolemia en ancianos. Los escasos trabajos que han abordado este tema han incluido muestras de población muy pequeñas o se han realizado en grupos de población institucionalizada. Además, re-
sulta difícil comparar sus datos por la diversidad de métodos empleados y los diferentes intervalos de edad considerados19-21. En el estudio ECEHA22 se investigaron los antecedentes personales de hipercolesterolemia en este grupo de edad y se encontró una prevalencia del 26%. La prevalencia de hipercolesterolemia, según criterio SEA, del 69% está por encima del estimado por el WHO-ERICA Project7 para el sur de Europa (50%). Respecto al estudio realizado por Velasco et al17 en varias áreas españolas, las medias de los cLDL obtenidos estaban por encima de los encontrados en las áreas de Madrid y sudeste del estudio mencionado, pero por debajo de la media de cLDL del área del norte del estudio. Esta disminución de las concentraciones de cLDL con la edad se relaciona con la selección y mejor supervivencia de los sujetos con menos factores de riesgo. En otros estudios, como el Cardiovascular Health Study15, también disminuían con la edad las concentraciones de cLDL, pero se obtuvieron medias más bajas para todos los grupos de edad. Por el valor predictivo de enfermedad cardiovascular que otorga el estudio de Framingham1 al cLDL sobre el CT, al menos hasta los 75 años, se puede considerar que la población estudiada tiene concentraciones de cLDL desfavorables. Así, las prevalencias más altas de dislipemia se han obtenido para concentraciones de cLDL iguales o mayores de 160 mg/dl, y están por encima de lo obtenido en otros estudios nacionales en población de mediana edad5, sobre todo en las mujeres, pero disminuyen a medida que aumenta la edad, para ambos sexos. Las concentraciones de cHDL son similares a las del estudio de Framingham23 (13,7%) y a las del estudio de Corti et al2 (16%) en la población anciana. En otros estudios nacionales en población anciana19-21 se observaron diferencias geográficas nortesur en las cifras de cHDL de forma similar a nuestro estudio. Respecto a la relación establecida de las concentraciones de cHDL con otros factores de riesgo cardiovascular que las disminuyen o aumentan, habría que comentar que en las áreas donde se obtuvieron los valores más altos de cHDL, Begonte (Lugo) y Arévalo (Ávila), había menor prevalencia de fumadores, como cabe esperar, ya que es un factor de riesgo que disminuye las concentraciones de cHDL. Sin embargo, para otros factores que suelen disminuir los valores de cHDL como son la obesidad y la diabetes mellitus, no coincidían las áreas con mayor prevalencia de estos factores, Arévalo (Ávila) y Begonte (Lugo), con las de cHDL más bajo. Las concentraciones de cHDL se acercan a las obtenidas en población de mediana edad5, aunque disminuyen levemente Med Clin (Barc) 2004;122(16):605-9
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con la edad en ambos sexos. Sin embargo, al no obtenerse diferencias estadísticamente significativas por grupos de edad, no se puede sacar conclusiones sobre la tendencia del cHDL, tal como ocurrió en el Cardiovascular Health Study15 en el grupo de las mujeres. Ya que el cHDL en los ancianos es el indicador de riesgo más potente y que su efecto protector excede al aterogénico del cLDL24, podemos considerar que la población estudiada tiene un riesgo relativamente bajo de enfermedad cardiovascular, según las concentraciones de cHDL, aunque siempre habría que valorar el riesgo global. Las concentraciones altas de cHDL obtenidas en la muestra podrían justificar, en parte, la llamada «paradoja francesa», que también se cumple en España: a pesar de tener alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, las tasas de mortalidad por esta causa son de las más bajas de Europa. Respecto a los triglicéridos, la media estaba por debajo de la del Cardiovascular Health Study15, tanto en varones como en mujeres, pero por encima de la de otros estudios nacionales, tanto para población de mediana edad5 como en la anciana19-21. En el estudio de Framingham23, entre los ancianos únicamente en el sexo femenino se encontró que las concentraciones de triglicéridos tenían valor predictivo de cardiopatía coronaria; en nuestro estudio, las mujeres no tenían concentraciones altas de triglicéridos. Para el cociente aterogénico CT/cHDL, que, según el estudio de Framingham23, ofrece una consistente relación como índice de riesgo cardiovascular en los ancianos, la media obtenida estaba en el límite del valor considerado de riesgo. En el Cardiovascular Health Study15 se obtuvieron valores por debajo de 5, tanto en varones como en mujeres ancianas. En otros estudios nacionales19-21 se obtuvieron valores de CT/cHDL por debajo de 5. En nuestro estudio, las mujeres fueron las más beneficiadas con respecto al cociente aterogénico, ya que, aunque tuvieran concentraciones más altas de CT, también eran más elevadas las de cHDL, como cabe esperar24. Finalmente, se puede considerar que las alteraciones lipídicas en la primera etapa de la ancianidad siguen siendo tan frecuentes como en los adultos de mediana edad analizados en otros estudios españoles5. Estas alteraciones aumentan, especialmente en las mujeres, debido a la pérdida del efecto protector de los estrógenos sobre el cHDL. Sin embargo, a partir de la segunda etapa de la ancianidad, los parámetros lipídicos disminuyen, probablemente influidos por el estado de salud concomitante, alteraciones enzimáticas y cambios en la ingesta de grasa total en la dieta25.
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Se ha especulado sobre la conveniencia de hacer cribado de hipercolesterolemia en población anciana, pero algunos autores26 creen que la inmensa mayoría de los ancianos, si son hipercolesterolémicos, ya lo saben. Sin embargo, en la muestra estudiada el grado de conocimiento de la hipercolesterolemia era insuficiente, ya que sólo el 31,3% afirmaba haber sido informado por su médico frente al 43,3% de casos detectados de hipercolesterolemia usando el criterio NCEP. Fue en el área rural de Arévalo (Ávila) donde había una mayor proporción de sujetos tratados y mayor prevalencia de antecedentes de cardiopatía isquémica, de lo cual podría deducirse que en los ancianos se prescribe tratamiento hipolipemiante fundamentalmente en prevención secundaria, como se demostró en el estudio CARE27, que mostró que era eficaz incluso para los sujetos de 65-75 años. Según el Consenso de Colesterolemia en España 200028, no se debe excluir de las medidas de intervención a este grupo de población y debe hacerse siempre una valoración global del riesgo cardiovascular, ya que se trata de una población con una prevalencia más alta de otros factores de riesgo. En población de mediana edad está reconocida la eficacia del tratamiento dietético y farmacológico para la hipercolesterolemia, tanto en prevención primaria como secundaria, a fin de prevenir episodios coronarios isquémicos. En los ancianos la controversia es mayor, si bien los diferentes subanálisis, en población mayor de 65 años, de los grandes ensayos clínicos de prevención cardiovascular llevados a cabo con estatinas27,29 han puesto de manifiesto algún beneficio de la intervención farmacológica también en estos grupos de edad. La asociación entre las concentraciones de CT inferiores a 150 mg/dl y el aumento de mortalidad por causas no cardiovasculares en los ancianos (neoplasias, depresión) que apareció en algunos estudios parece estar influida por factores de confusión y ser consecuencia, no causa, de este aumento de mortalidad. En la muestra estudiada resultó bajo el grado de control de la hipercolesterolemia en población con tratamiento hipolipemiante (la media de CT obtenida en este grupo fue superior al límite de definición de hipercolesterolemia, tanto según criterio SEA como NCEP). Al comparar las concentraciones de CT entre los hipercolesterolémicos tratados con hipolipemiantes con los que no estaban tratados, se obtuvieron concentraciones significativamente más bajas entre los primeros. Pero incluso entre éstos, a pesar de declarar que el médico les había recomendado tratamiento hipolipemiante, un alto porcentaje de sujetos no tenían bien controladas las concentraciones de CT.
Quizá el bajo cumplimiento terapéutico, frecuente en los ancianos, pudiera explicar las concentraciones tan altas de CT encontradas entre los pacientes con hipercolesterolemia que fueron tratados. Estos datos se asemejan a los de otros estudios nacionales en ancianos, como el ECEHA22, en el que se obtuvo que el 6% de los sujetos estudiados tomaban hipolipemiantes, lo que era más frecuente en mujeres y en sujetos con una edad comprendida entre los 65 y los 80 años. Respecto a los fármacos hipolipemiantes, hay que comentar que los datos de este estudio se obtuvieron a partir del año 1994, época en la que la utilización de estatinas en los ancianos no estaba tan extendida como en la actualidad. La prevalencia de diabetes mellitus obtenida, según los estudios con los que se compare, está por encima o por debajo de lo esperado en población anciana. El estudio de Framingham informa de una prevalencia del 8,3% en varones y el 6,2% en mujeres ancianas. Sin embargo, la prevalencia de diabetes mellitus que se obtuvo en el estudio ECEHA22 fue del 16,8%. Estas diferencias pueden explicarse porque en nuestro estudio se ha considerado el criterio de la American Diabetes Association11 revisado recientemente, más exigente que los anteriores, ya que establece el punto de corte en un valor inferior (glucemia basal, 126 mg/dl). Por áreas, la mayor prevalencia estaba en las rurales en comparación con la urbana, diferencias que fueron estadísticamente significativas. Es llamativa la diferencia obtenida en la prevalencia de diabetes mellitus en el área rural de Arévalo (Ávila) respecto a la del área urbana de Lista (Madrid) y la rural de Begonte (Lugo), aunque la presencia en la localidad abulense de un mayor número de mujeres, entre las que la frecuencia de obesidad y diabetes es más manifiesta, también podría explicar estas diferencias en la prevalencia de diabetes. Hay que considerar asimismo que las cifras medias de glucosa plasmática son más altas en Arévalo que en Lista y Begonte, aunque el porcentaje de sujetos en tratamiento con fármacos antidiabéticos orales o insulina es similar en los 3 centros. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas al estratificar por grupos de edad y sexo. Respecto a la hipertensión arterial, la prevalencia obtenida se sitúa muy cerca de la publicada en otros trabajos, como el ECEHA22. Por sexos, fue mayor en la mujer que en el varón, y por grupos etarios, aumentó con la edad, diferencias que son estadísticamente significativas, aunque no por centro. En cuanto a la obesidad, resulta difícil comparar los datos de los diversos estudios, dada la diversidad de criterios utili18
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zados para estimar su frecuencia. En el estudio ECEHA22 se obtuvo una prevalencia de obesidad de grado I (IMC, 25-29,9) del 44,4%; de grado II (IMC, 30-39,9) del 20,6%, y de grado III (IMC superior a 40) del 0,6%. En el Honolulu Heart Program30 se encontró una disminución de la media del IMC con el aumento de la edad. En nuestro estudio se ha obtenido una prevalencia de obesidad (IMC mayor o igual a 30) mayor en mujeres que en varones, mayor en las áreas rurales que en la urbana y menor a medida que aumenta la edad, con diferencias estadísticamente significativas. En cuanto a la prevalencia de tabaquismo, fue significativamente más alta en varones que en mujeres. La prevalencia obtenida en los varones se asemeja a la de otros estudios en población anciana, como el estudio ECEHA22, que obtuvo un 25,7%. Se observa una disminución de la prevalencia de tabaquismo a medida que aumenta la edad, así como una mayor prevalencia en el ámbito urbano que en el rural, con diferencias estadísticamente significativas . Al analizar la fuerza de asociación entre la hipercolesterolemia y otras variables como la edad, sexo, nivel de educación, área de estudio, IMC, hipertensión arterial, diabetes mellitus y tabaquismo, solamente se obtuvo significación estadística entre hipercolesterolemia y las siguientes variables: sexo femenino, áreas de estudio de Lista y Arévalo, hipertensión arterial e IMC. La variable edad se mostraba en el límite de la significación estadística. El sexo femenino, el área urbana de Lista (Madrid) y rural de Arévalo (Ávila) y ser hipertenso resultaron ser variables asociadas independientemente a hipercolesterolemia en el análisis de regresión logística. Lo que llama la atención es que la diabetes mellitus no se asociara estadísticamente con la hipercolesterolemia, ni siquiera cuando se exploraron confusión e interacciones en el modelo. El sexo femenino se asocia con la hipercolesterolemia porque la mujer menopáusica tiende a aumentar sus valores de CT, como hemos indicado anteriormente. En otros estudios nacionales en ancianos, como el ECEHA22, se encontró una prevalencia más alta de hipercolesterolemia en los pacientes con hipertensión que en los normotensos, así como una relación estadísticamente significativa entre hiperco-
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lesterolemia e IMC elevado, aunque tampoco se hallaron asociaciones entre la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987;257:2176-80. 2. Corti MC, Guralnik JM, Salive ME, Harris T, Ferrucci L, Glynn R, et al. Clarifying the direct relation between total cholesterol levels and death from coronary heart disease in older persons. Ann Intern Med 1997;126:753-60. 3. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30. 4. Gabriel R, Brotons C, Muñiz J, Ribera A, Malaga S, Sáenz P, et al. Patrón de distribución de colesterol y colesterol-HDL en niños y adolescentes españoles: estudio RICARDIN. Med Clin (Barc) 2000;115:644-9. 5. Gómez Gerique JA, Gutiérrez-Fuentes JA, Montoya MT, Porres A, Rueda A, Avellaneda A, et al. Estudio del perfil lipídico de la población española: estudio DRECE. Dieta y riesgo de enfermedades cardiovasculares en España. Med Clin (Barc) 1999;113:730-5. 6. Gabriel R, Alonso M, Bermejo F, Muñiz J, López I, Suárez C, et al. Proyecto EPICARDIAN: estudio epidemiológico sobre enfermedades y factores de riesgo cardiovasculares en ancianos españoles. Diseño, métodos y resultados preliminares. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996;31:327-34. 7. Gabriel R, Bermejo F, Vega S, Muñiz J, López I, Suárez C, et al. Survey of cardiovascular diseases (acute myocardial infarction and stroke) and its risk factors in the elderly population of Spain: the EPICARDIAN study-methods and demographic findings. CVD Prevention 1999;2:290-300. 8. ERICA Research Group. The CHD risk map of Europe. The first Report of the WHO-ERICA Project. Eur Heart J 1988;9(Suppl 1):S1-S26. 9. Comisión de Lípidos y Lipoproteínas de la Sociedad Española de Química Clínica. Métodos recomendados para la determinación de la concentración de colesterol en suero y plasma y en otros especímenes biológicos. Química Clínica 1994;13:496-503. 10. Sociedad Española de Arteriosclerosis, Sociedad Española de Medicina Interna y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Clin Invest Arterioscl 1994;6:62-102. 11. American Diabetes Association. Office guide to diagnosis and classification of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Position statement. Diabetes Care 1997;(Suppl 1):21. 12. The Sixth Report of the Joint National Comité on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-46. 13. Organización Mundial de la Salud. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Informe de un Grupo Científico de la OMS. Ginebra: OMS, 1995. Serie de Informes T. 14. Heiss G, Tamir I, Davis CE. Lipoprotein cholesterol distributions in selected North American populations: the Lipid Research Clinics Program Prevalence Study. Circulation 1980;61:302-15.
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