Epidemiología de las enfermedades mentales: ¿un caso aparte

Capítulo 11

Epidemiología de las enfermedades mentales: ¿un caso aparte? NÚRIA ESTRACH y JORDI VALLVERDÚ

1. LA EPIDEMIOLOGÍA COMO UNA DISCIPLINA DE SISTEMAS

L

a epidemiología analiza relaciones entre eventos que suceden por la conjunción de determinantes que posibilitan el propio evento que situamos como objeto de estudio. En la propia historia de la disciplina, el modelo de análisis de los factores causales o determinantes ha ido cambiando, a medida que se ha ido ampliando el espectro de los eventos a analizar. Siguiendo la interesante clasificación de Susser (1973, 1991, 2004) y Susser y Susser (1996a, 1996b), se puede considerar que la epidemiología ha pasado por cuatro eras diferenciables: I. La de las estadísticas sanitarias (primera mitad siglo XIX): el paradigma de los miasmas, según el cual la enfermedad procedía de emanaciones de suelo, aire y aguas, lo que infería por agrupaciones de morbimortalidad. 219

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II. La de las enfermedades infecciosas (final s. XIX y primera mitad s. XX): la era de las enfermedades infecciosas en las que las teorías del germen proporcionaban un ejemplo directo de 1 causa = 1 efecto o enfermedad. III. La de las enfermedades crónicas (segunda mitad s. XX): en este momento se entra en la era de las cajas negras, según las cuales una enfermedad se produce por una aproximación de los riesgos múltiples, aunque desconocemos el proceso mecánico que subyace. IV. La ecoepidemiología (actual): es lo que define a la era de las cajas chinas, o para hacernos una idea más aproximada, de las muñecas matrioska. En esta era, estructuras organizadas jerárquicamente se interrelacionan para explicar los eventos. Al aumentar de forma exponencial los factores concomitantes para el acontecer de un evento, los propios epidemiólogos se vieron en una encrucijada: aceptar como determinantes que afectan a la salud a una miríada de posibles factores ya de por sí muy alejados de lo médico (sistema económico, ideología, condiciones laborales; Casino, 2013). Ello llevó a diversos autores a hablar de «epidemiología social» (Berkman y Kawachi, 2000), definiéndola en su versión breve como «la rama de la epidemiología que estudia la distribución social y los determinantes sociales de la salud» (ibíd., p. 3). Si vamos a la definición del diccionario oficial editado por la International Epidemiological Association bajo la guía de Porta (2014, p. 264): «Epidemiología social: subespecialidad de la epidemiología que estudia el rol de las estructuras social, de los procesos y los factores implicados en la producción de salud y enfermedades en las poblaciones. Esta usa el conocimiento epidemiológico, así como sus razonamientos y métodos, con la finalidad de estudiar por qué y cómo la distribución de los estados de salud se encuentran influenciados por factores como la etnicidad, el nivel y posición socioeconómica, la clase social o factores ambientales y de residencia». Podemos ver que la epidemiología ya no trata únicamente con patógenos sino que el espectro de lo determinante en la salud ha sido profusamente ampliado. Por otra parte, aunque resultan notorias las interrelaciones entre la epidemiología social y la antropología médica, la sociología médica o la geografía médica, los intereses de la epidemiología social son opuestos: mientras que las primeras tres discipli220

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nas citadas intentan explicar la emergencia de los fenómenos sociales, la epidemiología recurre a los elementos sociales tan solo para explicar los patrones de distribución de la salud entre las poblaciones. Sin embargo, la consideración de numerosos elementos determinantes llevó a un grupo de epidemiólogos a equiparar su tarea médica con la gestión política, lo cual implica posicionamientos ideológicos (Krieger, 2003). En este sentido, epidemiología social y biopolítica confluyeron en un mismo cauce aunque por motivaciones distintas. Tras esta exposición, encontramos necesaria una aproximación nueva a la epidemiología en función de su naturaleza multidimensional y sistémica, algo que explicaremos a continuación. En su intento por seleccionar los determinantes causales de las enfermedades, la epidemiología ha pasado de abarcar un universo limitado de factores causales a una miríada de posibles determinantes, de los cuales obtiene información a través de fuentes diversas (y polémicas, como recuerdan Ness y Rothenberg, (2007), y todavía más en cuanto hemos entrado en la era del big data y la epidemiología se ha tornado en parte en una epidemiología digital o e-epidemiología (Salathé et al., 2012). Por ello, debemos considerar no solo la existencia de un movimiento hacia la inclusión de nuevos determinantes sino también la existencia de niveles de causación de eventos, lo que denominamos epidemiología de sistemas. A fin de ilustrar esta noción, remitimos a la biología de sistemas, un concepto de sobra conocido. Según Bruggeman y Westerhoff (2007), «al descubrir cómo emerge una función durante las interacciones dinámicas, la biología de sistemas se interesa por descubrir las conexiones posibles entre las moléculas y la psicología. Los sistemas jerárquicos descendientes en biología identifican redes de interacción molecular bajo la base del comportamiento molecular correlacionado que se ha observado en estudios genéticamente extensos de lo “ómico”». Por su parte, la biología de sistemas de nivel ascendente examina los mecanismos mediante los cuáles las propiedades funcionales emergen durante las interacciones de los componentes conocidos». Es decir, estamos ante una disciplina que busca niveles de análisis que van de lo micro a lo macro y al mismo tiempo propone entender el comportamiento del sistema a partir de los niveles funcionales diferentes. Nuestra idea es aplicar este modelo conceptual a la epidemiología, la cual trata con fenómenos que remiten a fuentes determinantes que operan en niveles diferentes de la 221

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realidad, si bien es necesaria al mismo tiempo una visión holística. Un modelo de este tiempo permite diferenciar y al mismo tiempo integrar niveles de operatividad determinante, los cuales pueden interactuar bajo determinadas condiciones. Por ello, proponemos esta unidad de análisis:

Figura 1. Niveles de la epidemiología de sistemas

Entendemos tres niveles de determinantes: el físico, el ecológico y el informacional. Definamos estos tres dominios o niveles: A. Físico: el dominio físico es el que remite a los determinantes materiales básicos que fundamentan la estructura que se somete a una evaluación de salud. Es decir, nos remitimos a las moléculas químicas y las interacciones básicas de las mismas con unidades básicas de los organismos (células). B. Ecológico: en este nivel, hablamos del nivel en el cual las unidades fundamentales de un sistema vivo, las células, se organizan formando tejidos u órganos. Estos órganos interaccionan con otros órganos para dar lugar a cuerpos, y a su vez los cuerpos cooperan entre sí dando lugar a sociedades. C. Informacional: finalmente, existe un dominio de interacción que remite a elementos informacionales que son generados por sus usuarios con el fin de atribuir contenido semántico a su entorno (o a lo que definen como tal). Estamos hablando de contenido simbólico. 222

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Consideramos firmemente que hasta el momento la epidemiología ha operado durante sus cuatro eras como disciplina en torno a los niveles físico y ecológico, sin considerar de forma sistemática los elementos informacionales o simbólicos en la incidencia de las enfermedades. Tan solo cuando lo mental se ha tornado patológico y es susceptible de ser reducido a elementos físicos (deficiencia de niveles químicos, patrones de propagación de neurotransmisores...) o ambientales (la crisis económica genera ansiedad y la ansiedad empeora ciertos niveles de salud), es cuando son incluidos en el banco de posibles determinantes. En este capítulo defendemos lo mental como factor determinante en la salud, si bien resulta de compleja cuantificación debido a su naturaleza elusiva y a las características propias de los fenómenos mentales.

2. LOS DETERMINANTES MENTALES EN LA EPIDEMIOLOGÍA En la evaluación epistemológica de los múltiples determinantes (o factores de riesgo, Estudios Framinghan, 1961) que influyen en la salud, adquiere un carácter especial el estudio de la salud mental, como veremos a continuación. La epidemiología, apropiándose de la taxonomía de la nosología, crea cuadros de datos o tipos de muestreos médicos, recoge datos individuales de poblaciones extensas y, por cuantía, objetiviza el diagnóstico. Lo que permite, a su vez, vincular los factores de riesgo de la enfermedad con el orden social. Convirtiéndose así dichos datos en un valor de uso crucial para el ejercicio de emancipación democrática ante las decisiones políticas que conciernen a todos en relación a la salud global.

2.1. Los agujeros negros de la salud mental: la variable psicosocial La epidemiología en general contempla en términos cuantitativos los factores de riesgo de las enfermedades según su repartición por zona (espacio geográfico) y duración (frecuencia de tiempo), teniendo en cuenta: i) un número poblacional alto; ii) cuestiones biológicas como la edad, el sexo, la raza o grupo 223

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étnico (Goldman, 2001); pero también parámetros de tipo microbiológico: donde se incluyen factores de genética (Feinstein, 1985) molecular, bioquímica, xenobioquímica, física neuronal o neuroquímica, entre otros. En el caso específico de la epidemiología social se añaden iii) cuestiones de carácter social (Wilkinson y Marmot, 2003, 2008) como el factor del trabajo, la alimentación, la vivienda; o factores económicos como el poder adquisitivo, clase social y/o factores medioambientales. Al analizar todos estos datos, la epidemiología social en el mejor de los casos puede prevenir epidemias y, en su defecto, hacer propuestas de mejoras o control con el fin último de alcanzar una equidad (Puyol, 2012) en las condiciones de vida sana de la población. Por consiguiente, dichos parámetros inciden a su vez directamente en las tomas de decisiones, positivas o negativas, de carácter político en relación a la salud pública. Hasta aquí parece todo relativamente claro y diferenciado, sin embargo la naturaleza específica de la salud mental abre la pregunta por el significado específico de salud. La salud mental se ordena, digámoslo así, en el órgano de la mente o cerebro, el cual alberga el funcionamiento de materias tan abstractas como el lenguaje, la memoria, las sensaciones, las emociones y, cómo no, el razonamiento y con él la construcción de la propia identidad. Todas ellas explícitamente implicadas en la propia epistemología de la enfermedad mental, la naturaleza simbólica de las cuales sin duda está fuertemente interrelacionada con el entorno sociocultural. Una prueba de ello es la larga estigmatización que las patologías mentales o las psicopatologías han tenido a lo largo de la historia (Foucault, 1964). Por consiguiente una de las complejidades que se dan en la epidemiología de las enfermedades mentales es la pregunta por la enfermedad mental. El caso de la angustia es un buen ejemplo. Este pathos emerge en el propio sujeto ante la pregunta existenciaria por el sí mismo (Freud, Heidegger, Foucault), o sea, es efecto de las formas individuales de conducir la propia existencia en confrontación con el entorno. Se desplaza así al tiempo la importancia de las ciencias exactas y la objetivación científica de la enfermedad a causas determinadas por la neutralidad mecánica del orden de lo real (Lacan, 1964) donde, sin localización explícita, eclosiona la angustia. Aunque ciertamente esto no sucede siempre. 224

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Con el diagnóstico de una patología mental, psicopatología, trastorno mental o enfermedad mentale (según el enfoque), lo que en todos ellos se pone en juego muchas veces es el orden de lo razonable y, sobre todo, la vinculación del sufrimiento psíquico con el orden social, a saber: iiii) la variable psicosocial de la etiología de una patología mental. Cuando este sufrimiento abarca una comunidad grande, entonces este adquiere interés para la epidemiología social. Un claro ejemplo es el empleo precario, un determinante social (Benach, 2014) que afecta a la salud mental personal, familiar y de la comunidad. La afectación a un gran número de la población y, a su vez, producirse este determinante en múltiples comunidades, hace del empleo precario un caso epidémico: la existencia de unas condiciones de trabajo denigrantes, donde el salario y el trato dejan mucho que desear, comporta una psicopatología social. La depresión es un claro prototipo, aunque no el único, cuyas consecuencias pueden derivar en el abandono del orden laboral y del entorno cotidiano en general que fabrica constantemente razones para que no se produzca ese abandono del orden laboral. Mas ese orden laboral, ¿es saludable para el individuo en constante humillación? ¿es saludable para su entorno familiar?, ¿es saludable para la comunidad? La relevancia de la gravedad de patologías y psicopatologías derivadas del empleo precario o de la ausencia de empleo se hacen evidentes gracias a la epidemiología social, cuyo valor informacional hace referencia directa al orden de lo real. Así lo advierte también OMS, la salud es un derecho. El estrés, los paros cardíacos (Marmot, 1978) o incluso los suicidios y/o asesinatos de familiares están no en pocas ocasiones directamente relacionados con la vida laboral (Whitehall I y II, 1967-77, 1985). El alcoholismo, el abuso de otras drogas, la violencia que también deriva en malos tratos de género son otros de los tantos casos vinculados con factores sociales que afectan directamente a la salud. Algunos autores defienden que uno no decide de manera subjetiva fumar o beber alcohol (se preguntan, ¿por qué si no las clases más bajas fuman más?); lo cierto es que en Europa existe más alcoholismo que en Oriente Medio (Afganistán, Irán, Pakistán, o Turquia, Siria, Iraq) donde el consumo de opio gana terreno. En cualquier caso, las evidencias muestran que los factores sociales son determinantes en las enfermedades mentales, independien225

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temente de la forma que adopten, aunque ciertamente deben analizarse con sumo cuidado. No obedece a las mismas causas el alcoholismo o el suicidio en franjas de edad de 14 a 25 años que de 40 a 65 años. Por consiguiente, el muestreo estratificado simple (un factor de ajuste que quiere precisamente corregir posibles errores) del parámetro biológico por franjas de edad o sexo nos ayuda también en la búsqueda etiológica vinculada con los factores sociales de interés para la epidemiología social y su intervención preventiva. ¿Dónde se encuentran los límites de intervención pública en los trastornos orgánicos de la mudez, la inmovilidad parcial o la sordera somática, enfermedades como la fibromialgia, la neurosis, la psicosis o incluso la esquizofrenia? ¿Son todas ellas enfermedades de origen somático que afectan exclusivamente a la salud del individuo en cuestión? ¿O más bien tienen su causa en el orden social produciendo disfunciones psíquicas de tipo psíquico y orgánico? ¿Son saludables para el orden social dominante? ¿Hay diferencias sustanciales entre ambas lógicas, la individual y la social? La epidemiología estudia precisamente eso, la lógica (metafísica-ontología o «epi»=sobre) de las epidemias masivas («demo») y, por consiguiente, es inalienable a la lógica pública de las intervenciones de la cura o la prevención.

2.2. Epistemología del pathos psíquico: los determinantes sociales Los primeros estudios de epidemiología como tal aparecen a mitad del siglo (John Snow, 1853) en una sociedad cada vez más masificada del incipiente capitalismo industrial del Reino Unido, en relación a los brotes de cólera. La epidemia invade el Soho cuando Snow afirma que la transmisión de la enfermedad se está produciendo por el agua; no obstante, los intereses económicos de las dos compañías distribuidoras de agua en Londres en ese momento hicieron acallar el diagnóstico que años más tarde permitió la prevención de aquella enfermedad epidémica de gran relevancia para la salud pública (Wade Hampton Frost). Los estudios específicos de las patologías mentales (Philippe Pinel, Jean-Baptiste Pussin) se iniciaron en Francia a principios de dicho siglo, tras la XIX

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revolución francesa, entendiendo que estas eran daños fisiológicos causados por las emociones. La dignificación de los enfermos mentales en Salpêtrière pasó entonces por incorporarlos como objeto de estudio de la medicina clínica. Esta quiso conocer los mecanismos del cerebro, su estructura y los procesos de funcionamiento de la conciencia, la memoria, el lenguaje, las emociones, las percepciones, etcétera, todas ellas entidades abstractas vinculadas con un soporte de los órganos somáticos. Aquel interés físico (en oposición a las supersticiones prevalentes hasta entonces) por el funcionamiento del aparato mental dio paso a lo largo de la segunda mitad del siglo XIX a la neurología moderna (Charlot); no obstante, acabó sucumbiendo a la complejidad del orden real que dividió a los médicos especialistas en distintos enfoques, a saber: a) la psiquiatría, que atendía a aspectos biológicos neurológicos. Esta, en su búsqueda de un correlato de la consciencia en el orden biológico, a partir de 1950 incorporó los aspectos genéticos —el Genome-wide association study, GWAS—. Sin olvidar, evidentemente, los estudios xenobiótico de interés también farmacológico. b) La psicología centrada en conocer los procesos cognitivos no sanos y el análisis conductual y ambiental; c) el psicoanálisis centrado en el lenguaje y los aspectos simbólicos vinculados con el estrés o factores socioambientales. Los tres enfoques desde entonces se han ocupado de la salud mental y los determinantes multifactoriales. A finales del siglo XIX la nosología psiquiátrica diferenció entre la neurosis, las enfermedades somáticas de etiología nerviosa (así se diagnosticaban «neurosis cardiaca» o «neurosis digestiva»), o sea, vinculadas al sistema nervioso, y las enfermedades psicóticas, no necesariamente desvinculadas con el sistema nervioso. Freud, contrariamente al neurólogo Meynert, consideró que el análisis de la psique no podía reducirse a la anatomía o la psicofisiología, argumentando que la naturaleza de las ideas no se puede localizar en las células nerviosas; ni tampoco las funciones relacionales complejas de la psique en el tejido neuronal. Se abría así un espacio de estudio de las dolencias psíquicas más allá de las causas místicas-religiosas o simplemente orgánicas (es decir, neuronal emocional, bioquímico y neurofisiológico). A pesar de las distintas controversias generadas a lo largo del siglo XX, muchas de ellas determinadas por las diferencias nosológicas entre los distintos países, se produjeron algunos cruces 227

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disciplinarios: en los años 60 en España, la psicopatología social (Carlos Castilla del Pino, 1984); en Francia, la Psychothérapie institutionnel (François Tosquelles, 1967); en Inglaterra, la anti-psychiatry (Thomas Szasz y David G. Cooper, 1967) generada por un grupo de psiquiatras que reclamaban analizar el factor social que determina la enfermedad mental. Curiosamente, después de todo lo que ha llovido, parece que hoy nuevamente la epidemiología social reclama en el análisis de las enfermedades psíquicas y físicas que se contemple el determinante social. Con el objetivo de dar respuesta a cuáles son los factores desencadenantes de muchas de las patologías mentales que seguían abiertos, a finales de 1960 la neurociencia se constituyó ensamblando las disciplinas de las ciencias biológicas (biología, anatomía, farmacología, etcétera) y las medicales (neurología, neuropsicología y psiquiatría) que estudiaban las neuronas y los sistemas nerviosos. Pero en los años 90 seguían aún muchas cuestiones abiertas, así que desde el Instituto de Psychanalyse de New York se produjo un acercamiento disciplinario entre psicoanalistas (P. Fonagy, A. Green, I. Grubrich-Simitis, O. Kernberg, A. Modell, M. Ostow, D. Widlöcher) y neurocientíficos (A. Damasio, E. R. Kandel, J. Panskepp, K Pribram, V. S. Ramachandran, O. Sacks) con el objetivo de reflexionar conjuntamente la detección y cura de las enfermedades mentales. Aparece así una nueva disciplina que se denominará neuropsicoanálisis en la que participan también físicos moleculares, matemáticos (conectómica), estadísticos, informáticos, ciencias cognitivas y filósofos. No cabe duda pues que se debe ser constantemente crítico con la conformidad del análisis informacional de las enfermedades mentales en términos simplemente epidemiológicos y biológicos. El nuevo paradigma médico emergente con la nueva era big data (K. Cukier y V. M. Schönberger, 2012) y el tratamiento masivo de datos permite corregir algunos errores en las distintas teorías sobre las enfermedades mentales relacionadas con las psicopatologías de sociedades masificadas, de tal forma que la evidencia de los determinantes sociales no permita relativizar como excepcional datos objetivos de las dolencias psicosociales. Muchas de ellas vinculadas con el malestar en el orden social y cultural (como ya avanzó en su día Freud), a saber: la economía, la política o la necesaria construcción de la identidad en condiciones de libertad e igualdad. 228

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3. LO MENTAL EN LA ENFERMEDAD: EL EFECTO PLACEBO COMO ESTUDIO DE CASO Y REFLEXIÓN SOBRE LO MENTAL, LA SANACIÓN Y LAS PSICOTERAPIAS. En este punto del capítulo, hemos mostrado ya cómo la epidemiología es una disciplina de sistemas y al mismo tiempo hemos demostrado que lo mental y la salud son elementos relacionados. Asimismo, hemos visto que existen diversas aproximaciones a la curación de los desórdenes mentales, mostrando la indisociabilidad de los factores sociales a la cura de dichos desórdenes, y ahora nos plantearemos la interrelación de todos estos elementos mediante un ejemplo paradigmático de caja negra: el efecto placebo (Moerman, 2002).

3.1. El placebo y el efecto placebo Según el diccionario de epidemiología (Porta, 2014), el placebo es «una medicación o procedimiento inerte (es decir, sin efecto farmacológico) pero que confiere a los pacientes la creencia en la recepción de un tratamiento o asistencia», y el efecto placebo consiste en «el efecto beneficioso resultante únicamente de la administración de un tratamiento, sin tener en cuenta si es un placebo, una droga activa u otro procedimiento terapéutico». Es decir, es posible en un proceso de sanación médica el que un determinante de una curación se fundamente no en sus virtudes supuestamente intrínsecas, sino en un proceso mental que el paciente realiza de forma inadvertida y que acaba siendo el mecanismo real de curación. Es decir el determinante es al mismo tiempo causa y no-causa de la curación. Dejando de lado paradojas sobre mecanismos directos e indirectos, lo que nos interesa aquí es remarcar el poder de lo mental. Ha sido motivo de largo debate, tanto médico (Peters, 2001) como moral (Gold y Lichtenberg, 2014), puesto que es sorprendente que el mero hecho de administrar tratamiento confiera al paciente una ayuda para su sanación, dejando de lado su poder farmacológico o terapéutico. El componente individual, cultural y social de la sanación es, por tanto, algo importante, ligado tanto a rituales como a percepciones del poder sanador de los medicamentos. Por 229

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ejemplo, se ha demostrado que no solo los pacientes mejoran en sus padecimientos de migrañas tras la administración de un placebo, sino que lo hacen más rápidamente si este es administrado subcutáneamente (inyección) que mediante vía oral (pastilla) (Craen et al., 2000), si bien esto vale más para pacientes norteamericanos que europeos. Moerman (2002), en un ejercicio impecable de antropología médica bien documentada y conceptualizada, muestra cómo en muchas enfermedades o procesos médicos los placebos tienen una tasa de éxito similar a la de los medicamentos reales (¡incluso marcapasos desconectados!, ver Linde et al., 1999) y que el poder del placebo varía en función de ciertas condiciones: • • • •

Las pastillas grandes «curan» más que las de tamaño mediano o pequeñas. Las pastillas azules tienen efectos más intensos que las de los otros colores. Dos pastillas curan más que una. El instrumento terapéutico de apariencia avanzado cura más que el que parece normal o obsoleto. • La actitud del médico determina el resultado: si está convencido, cura más que si se muestra indiferente o incluso dubitativo. Es más importante la actitud del doctor que no el carácter del paciente (Thomas, 1987). • Tipo de información extra que se proporciona determina si el paciente se va a preocupar y empeorar más, o a relajar y mejorar. • La percepción, expresión y control del dolor es algo cultural (remitimos a los clásicos Zborowski, 1956, Bates, 1987, Bates et al., 1993 y al reciente Callister, 2015) Las evidencias muestran cómo lo mental es totalmente determinante en el proceso de gestación, desarrollo y finalización de los procesos relativos a la salud. Si bien muchos de los mecanismos que subyacen a este proceso se resisten a nuestro conocimiento mecanicista, y por ello los hemos denominado «cajas negras», son una evidencia médica que no se puede dejar de lado. En el próximo apartado haremos un breve repaso a las diversas disciplinas que tratan con lo mental y la salud y veremos cómo el efecto placebo en las mismas se mantiene desde una perspectiva objetiva. 230

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3.2. Las psicoterapias y el efecto placebo Existen muchas aproximaciones a lo mental desde una perspectiva académica y/o profesional. Las más famosas son la psiquiatría, la psicología, el psicoanálisis, pero existen otras también conocidas como la escuela adleriana, la ecléctica, la transaccional, la racio-emotiva, la Gestalt, la rogeriana... No en vano Parloff (1986) llegó a enumerar 418 formas diferentes de psicoterapia, la mayor parte de las cuales no muestran diferencias significativas en estudios comparativos con grupos de control (Luborski et al., 1975). Lo interesante aquí es mostrar que muchas psicoterapias de origen, metodología y enfoques diferentes funcionan con semejantes niveles de éxito, puesto que lo mental es una dimensión fundamental en los procesos relativos a la salud y la enfermedad, pero funcionan porque funcionan, no porque remiten a una visión más verdadera sobre la realidad. A pesar de la multitud de estudios pasados o recientes con análisis estadísticos muy severos (remitimos al capítulo 8 de Moerman, 2002), fue Jerome Frank, en un libro de 1961, Persuassion and Healing, quien describió certeramente los mecanismos básicos subyacentes: la mayor parte de psicoterapias que curan lo hacen porque siguen pasos similares tales como (a) establecer una relación de ayuda realizada por un terapeuta que sabe escuchar al paciente, (b) un espacio físico bien definido para que se produzca la sanación y (c) un «ritual» que cimente la relación entre el paciente y el sanador. Además, el simple hecho de compartir las experiencias, oralmente o de forma escrita o artística, es de por sí sanador, como han demostrado los numerosos estudios de Pennebaker (1989, 1990). Tras este sucinto análisis de lo mental y la salud, hemos apuntado a un elemento fundamental y omnipresente en los procesos de curación o mantenimiento de la salud: lo mental. Si bien los mecanismos últimos que explican en detalle este fenómeno no son del todo conocidos, ello no impide que lo mental sea claramente considerado como uno de los niveles en los que la epidemiología debería fijarse y trabajar a fin de dar cuenta de la red de determinantes que confluyen en el desarrollo de una enfermedad. Ciertamente, esto implica aumentar el número de variables a tener en cuenta, pero esto es algo que las nuevas metodologías de trabajo y control permitirán controlar con mayor eficacia 231

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(monitorización de usuarios de redes sociales a través de los diversos dispositivos, epidemiología de big data, extracción automatizada de patrones en bases de datos...).

4. ¿HACIA UNA PSICOPOLÍTICA EN LA EPIDEMIOLOGÍA CONTEMPORÁNEA? UNA REFLEXIÓN CRÍTICA Tras todo lo que hemos ido viendo hasta ahora, no podemos acabar este capítulo sin aportar un análisis crítico. El interés de la epidemiología en el estudio de los factores influyentes en la salud en general y en las enfermedades mentales de la población en particular, su análisis sistemático de la repartición, la frecuencia y la gravitación de los estados patógenos, la vincula sin duda directamente con la sanidad pública. Definida esta última como «el estudio, por un lado, de los determinantes físicos, psicosociales y socioculturales de la salud de la población y, por otro lado, de las acciones en vista a mejorar la salud de la población.» (Institut de santé publique du Québec). Por todo ello, desde una perspectiva política crítica, cabe vigilar al mismo tiempo el concepto de salud colectiva que aplican las instituciones públicas. Puesto que dichas políticas responden cada vez más a preservar intereses privados en detrimento al interés colectivo, un ejemplo claro es el déficit actual de intervención real en cuestiones laborales —como ya hemos visto— relacionadas directamente con la salud pública general. Esta realidad, por supuesto, no elimina lo que debería ser de hecho la sanidad pública, aunque en la realidad no siempre sea lo que debiera, por ello son necesarias políticas democráticas reales de vigilancia de la salud pública fundamentadas en la equidad y no en el control represivo de la biopolítica del poder.

4.1. Historia del control de la sanidad pública: las enfermedades mentales Como nos recuerda en detalle Foucault (1977, pp. 207-228), fue en la segunda mitad del siglo XVIII en Alemania cuando se instaura por primera vez lo que 232

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se denomina Medizineschepolizei. Así en 1762 Prusia, el primer Estado moderno, huérfana de un sistema económico capitalista mercantilista como el de Inglaterra y de una política fuerte como la francesa, instaura a través de funcionarios, y el saber universitario, un sistema de control no solo de la natalidad y la mortalidad (como hacían Francia e Inglaterra), sino también de la morbilidad y las epidemias que llegan a los hospitales. De este modo la medicina, hasta entonces reservada a las universidades y las corporaciones médicas, deviene el primer sector público reglado por el Estado con el objetivo de mejorar la salud pública. Así fueron también por primera vez vigiladas por el Estado las actividades de los médicos: entrevistas médico-pacientes, los tratamientos, los efectos. Subordinándose de este modo la práctica médica a un poder administrativo superior dirigido por un cuerpo de funcionarios médicos encargados de vigilar una cierta solidaridad económica-política de los ciudadanos. Durante ese mismo período en Francia se desarrolló la denominada medicina urbana preventiva. El objetivo era controlar los efectos del medio sobre la salud, lo que por entonces significaba la circulación del aire (abriendo las calles y muros) y del agua (a través de las fuentes y los alcantarillados) para frenar las epidemias y así velar por la sanidad pública desde el control de las condiciones de vida. Con este objetivo el rey, respetando la propiedad privada territorial, devino propietario del subsuelo de la ciudad para encargarse del alcantarillado. Fue precisamente en 1742 cuando se desarrolla el primer plano hidrográfico de París. Por razones de medicina colectiva, social y urbana, la medicina científica (Fourcroy y Lavoisier) pasó entonces a interesarse por la relación entre la física y la química modernas que, a lo largo del siglo XIX, interesaría tanto a la neurología como a la psiquiatría, distanciadas hasta ese momento. En Inglaterra, con el objetivo de fiscalizar una asistencia médica de los pobres y así evitar la propagación epidémica, aparece en la segunda mitad del siglo XIX «la ley de pobres». Seguida en 1875 por el sistema Health Service (control de vacunas, registro de epidemias y obligatoriedad de declarar las enfermedades infecciosas, localizar los lugares insanos y destruirlos), dirigido a toda la sociedad. No obstante, lejos de velar por la salud individual, en realidad este era un modo de controlar a las clases sociales necesitadas; por lo que emergió una revuelta antimédica contra la medicación, reivindicando el derecho a la vida, el derecho a 233

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padecer una enfermedad, de curarse e incluso de morir según los propios deseos. En relación a las encuestas epidemiológicas sobre las enfermedades mentales, se empezaron a realizar en muchos lugares del mundo después de la segunda guerra mundial; en la mayoría de países por entonces la neurología y la psiquiatría trabajaban ya conjuntamente, sin embargo las clasificaciones de los trastornos mentales diferían por naciones y escuelas (Castilla, 2007). Fue precisamente en aquel momento cuando la neurofisiología de la psiquiatría norteamericana empezó a sustituir progresivamente en Europa la neuropatología. Esta nueva psiquiatría estaba totalmente vinculada a psicofármacos; básicamente dos antipsicóticos, la clorpromacina y la reserpina, y un antidepresivo, el primero fue la imipramina; la importancia fue fundamental en la medicina psiquiátrica pues la depleción de la dopamina que tenía lugar en las mitocondrias de las neuronas tras el tratamiento con clorpromazina o reserpina hizo abandonar los electroshock y los comas insulínicos (Castilla, 2007, p. 116); no obstante, los rápidos efectos de estos fármacos favorecieron simultáneamente la industria relacionada. No fue hasta los años ochenta cuando se formalizó comunitariamente la entrevista de diagnóstico Diagnostic Interview Schedule (DIS). El diagnóstico a partir de la entrevista fue usado primero en Estados Unidos, quien rápidamente colaboró para la preparación de una entrevista prototipo plenamente estructurada, Composite International Diagnostic Interview (CIDI), traducida a muchos idiomas, donde se introducían criterios de Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE): sexo, edad, escolaridad, estado civil, situación laboral. La encuesta Mundial de la Salud Mental fue revisada en los años 90 (1.0) y 1997 (versión 2.1) según las definiciones y criterios de la CIE-10 y DSM-IV, con el objetivo de controlar la prevalencia de los trastornos mentales, revisar los factores de riesgo para programar intervenciones dirigidas, establecer patrones de estudio y finalmente poder valorar las estimaciones en carga de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Las encuestas diagnóstico WMH-CIDI muestran actualmente que los trastornos mentales se encuentran entre los más graves de las enfermedades, con un pronóstico en aumento, según la comparativa (ICPE, 2000) realizada por el Consorcio Internacional en Epidemiología Psiquiátrica —creado por la OMS 234

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en 1998—. El estudio muestra que los síntomas suelen aparecer muy temprano (15, 20, 26 años) y su prevalencia en el tiempo suele ser crónica. Entre los factores con ellos correlacionados se contemplan los socioeconómicos, pudiéndose observar que la situación de desventaja (ingresos bajos, educación baja, desempleo, estado civil) afecta directamente. El tipo de trastorno que se evalúan son: ansiedad (ansiedad generalizada, obsesivo-compulsivo, pánico, estrés postraumático, agorafobia, fobia social, fobia específica), trastorno del estado de ánimo (depresión grave, distimia, bipolar I y II, manía), trastornos relacionados con un problema de control de impulsos (bulimia, explosivo intermitente, persistencia de trastornos de la infancia como déficit de atención/hiperactividad, trastorno de la conducta y negativa-desafiante entre los encuestados comprendidos entre 18 y 44 años) y sustancias trastorno (alcohol, drogas varias, nicotina).

4.2. Valor de uso político de los determinantes sociales en las patologías mentales Los estudios epidemiológicos en la era big data sin duda pueden erosionar la resiliencia capitalista, pues estos aportan datos tangibles, objetivables, fáciles de comunicar y difícilmente relativizables en términos ideológicos. Aunque ciertamente los datos informacionales que proporciona la epistemología social respecto a la salud mental son tan solo un paso más; luego hace falta tomar una posición ideológica respecto al significado de un futuro mejor colectivo que permita una intervención política justa, a saber: un uso de esos datos objetivos en términos políticos reales, o sea, con beneficios de repercusión colectiva. Con tal fin las políticas de salud pública pueden ser resultado de: i) aceptar el saber interpretativo de dichos datos y realizar posteriormente una crítica del orden establecido apuntando al bienestar social, es decir, a mundos mejores posibles que deben llegar, en nombre del cual se actúa en el presente. ii) denunciar las miserias del orden establecido apuntando al mal, es decir, apuntando al orden específico sociocultural causa de las epidemias que queremos dejar atrás. La primera confía en la objetividad de las instituciones públicas de la justicia, en la solidaridad y en valores como la libertad e igualdad democráticas; la segunda 235

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confía en las políticas de la subjetividad individual llevadas a cabo por la unión fraternal de los afectados, a saber, aquellos que han experimentado el mal en su misma historia personal y se apoderan de los derechos democráticos. Una epidemiología crítica significa una toma de posición crítica de la práctica clínica donde se tengan en cuenta todos los factores posibles de riesgo, para incrementar así la capacidad de investigación de todos los profesionales vinculados con la salud con el fin último de paliar el mal/pathos de la sociedad. Lo que incluye incorporar aspectos ontológicos, gnoseológicos y aquellos vinculados con las ciencias sociales como la economía y la política, todos indisociables de la salud pública. Aceptar en términos generales los determinantes sociales de la salud significa reconocer que nuestra salud, en las mismas condiciones en términos biofísicos-psíquicos que otra persona, se balancea respecto a esta en función de la clase social, nacionalidad y/o acceso al sistema sanitario, condicionada asimismo por la edad, el género o la raza. En los estudios del caso de las enfermedades psíquicas, cuyos pronósticos de tendencia —como hemos visto— nos previenen que irán en aumento, queda explícita su vinculación con los determinantes sociales, por consiguiente el objetivo médico (pues menos enfermedades no significa menos médicos, sino más investigación) y político debe ser desbloquear la prevención o la cura de dichas enfermedades. Dos caras de la misma moneda con la que paliar lo que impide la dignidad humana: la enfermedad mental, la imposibilidad de la cura, la persistencia del dolor a lo largo de la vida o incluso la reducción de la duración de la vida humana por factores sociales. El acceso económico a la salud en términos generales (nutrición, educación, vivienda, condiciones laborales, salud alimentaria y medioambiental) y a la salud pública en particular introduce el problema de la patología médica en el orden político-económico. La epidemiología médica permite hoy cuantificar y sopesar con más precisión los factores determinantes de la salud y en su versión social permite ir más allá de la deontología médica, pues abre el debate sobre la equidad (OMS, 2008) que justifica el pacto social. Por ello actualmente la salud mental deviene un área prioritaria política en muchos estados miembros de la OCDE, debido a su aumento. En el 2010 los trastornos mentales y del comportamiento representaban el 7,4 de los años de vida saludables perdidos por dis236

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capacidad en todo el mundo. La preocupación de la OMS por la salud mental, registrada en el Plan de acción sobre salud mental 2013-2020, o los trastornos mentales derivados de las condiciones de pobreza, escasez de empleo, alcoholismo, le lleva a analizar, por un lado, el caso de la infancia donde aparecen los trastornos del aprendizaje, la desnutrición con incidencia mental o el mal, trato que deriva en problemas de agresividad; en el caso de adultos incide en los trastornos de ansiedad que derivan en drogadicción múltiple con efectos de demencia o conductuales; trastornos de identidad en situaciones de desplazamiento geopolíticos por fenómenos de emigración de causas diversas; sociolaborales y sociofamiliares. Y se reconoce que todos ellos pueden derivar en trastornos de ansiedad, depresión, demencia, conductuales, autismo, etcétera, pues «la salud mental, como otros aspectos de la salud, puede verse afectada por una serie de factores socioeconómicos que tienen que abordarse mediante estrategias integrales de promoción, prevención, tratamiento y recuperación que impliquen a todo el gobierno.» (OMS, 2013, p. 7) No obstante, tenemos que insistir en que es fundamental controlar los criterios de medición, el modo de recoger datos, el almacenamiento, la interpretación y, por supuesto, el uso posterior de toda esta información. Por ejemplo, tras grandes períodos de crisis económica, pero no solamente, debemos analizar, en diversos lugares del mundo y en momentos temporales distintos, con sumo cuidado los casos de depresión. Ya que la apatía puede derivar en mala alimentación, ausencia de ejercicio físico, alcoholismo, drogas de todo tipo, violencia, problemas judiciales, pero también en suicidio, mortalidad cardiovascular, deficiencia inmunológica, sin olvidar los problemas respiratorios, gastrointestinales o epidérmicos derivados. Los factores sociales determinantes de todas estas patologías muestran el desarrollo de los problemas derivados de los intereses económicos partidistas que comporta el sistema capitalista actual. Por consiguiente hay que lanzar campañas, con el tiempo necesario, que permitan la dispersión de la atención social a este fenómeno obvio de incidencia en la salud pública de los determinantes sociales. Contemplar los factores socioeconómicos que inciden directamente en la salud pública no significa que la epidemiología médica deba abandonar en sus investigaciones los factores biológicos…, sino, al contrario, debe contemplarlos 237

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como un factor complementario democratizador de la salud gracias a las intervenciones del orden político responsable de la salud pública. Digamos que la epidemiología social podría colaborar de forma sustancial con, forzando la expresión, la fraternidad de los grupos afectados (muchos de ellos constituidos actualmente en «asociaciones» separadas por tipologías de patologías). «La salud sanitaria no es una mercancía, sino un bien público» (OMS), cabría matizar que lo bueno de lo público son sus ciudadanos sanos y no la salubridad en la que se encuentra.

5. CONCLUSIONES Nuestras investigaciones han demostrado la correspondencia entre diversos puntos interrelacionados: por un lado, que la epidemiología es una disciplina que trabaja con redes de determinantes, los cuales se encuentran ejerciendo influencia a través de diversos niveles o sistemas; en segundo lugar, que lo mental forma parte necesaria y evidente de los estudios epidemiológicos, sobre todo con el advenimiento de la ecoepidemiología, que nos permitirá cada vez más demostrar la preponderancia de los determinantes sociales en la salud mental con efectos directos a otras enfermedades; en tercer lugar, hemos utilizado el fenómeno del placebo para demostrar el poder de lo mental en los procesos de salud y cómo las diversas aproximaciones médicas, oficiales o «alternativas», mantienen tasas de éxito similares en lo relativo al placebo; posteriormente, y manteniendo un ejercicio de coherencia argumental, hemos defendido la necesidad de evitar una biopolítica de control que adopte la forma de control psicopolítico. Lo mental en la salud debe ser reconsiderado desde una perspectiva epidemiológica de sistemas que deposite una atención especial a lo informacional (léase, «mental», bajo nuestra óptica paradigmática) que incorpore una visión realista y compleja, a partir de la riqueza de datos existentes procedentes de una gran variedad de disciplinas. La epidemiología social de las enfermedades mentales, pues, no solo complementa los enfoques médico psiquiatras tradicionales, sino que recoge algunos intentos subyacentes dentro de la propia tradición médica. En términos de ca238

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suística podríamos afirmar, gracias a la ES, que las enfermedades mentales son resultado sin duda de la existencia de un órgano, el cerebro, pero el factor desencadenante mayor está, cuantitativamente hablando, en los determinantes sociales.

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