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Rev Esp Patol. 2010;43(3):155–158
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Artı´culo breve
Ependimoma de ce´lulas gigantes de la cauda equina. A propo´sito de un caso Eduardo Alcaraz Mateos a,, Marı´a Niveiro De Jaime a, Artemio Paya´ Roma´ a, Susana Lo´pez Celada b, Pedro Moreno Lo´pez c y F. Ignacio Aranda Lo´pez a a b c
˜a Servicio de Patologı´a, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espan ´stico, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espan ˜a Servicio de Radiodiagno ˜a Servicio de Neurocirugı´a, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espan
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 31 de marzo de 2010 Aceptado el 21 de abril de 2010 On-line el 8 de junio de 2010
Los ependimomas constituyen la neoplasia ma´s frecuente de la me´dula espinal. Se desarrollan a partir de ce´lulas que revisten el canal ependimario. Un subtipo infrecuente es el ependimoma de ce´lulas gigantes, ˜ os con del que se han descrito solo 8 casos en dicha localizacio´n. Describimos el caso de un varo´n de 42 an lumbalgia de varios meses de evolucio´n. La RMN mostro´ un tumor bien circunscrito intradural en L1, que se reseco´ en su totalidad. El estudio histolo´gico demostro´ proliferacio´n fusocelular de distribucio´n perivascular con formacio´n de pseudorrosetas y moderada atipia citolo´gica con ce´lulas gigantes multinucleadas. El estudio inmunohistoquı´mico confirmo´ el diagno´stico de ependimoma de ce´lulas gigantes. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espan
Palabras clave: Ependimoma Ce´lulas gigantes Tanicı´tico Filum terminale Cauda equina
Giant cell ependymoma of the cauda equina. A case report A B S T R A C T
Keywords: Ependymoma Giant cells Tanycytic Filum terminale Cauda equina
Ependymomas are the most frequent neoplasms of the spinal cord, arising from the cells lining the spinal canal. Among them, giant cell ependymoma is a rare subtype with only 8 cases previously reported to date. We present a further case in a 42-year-old man who presented with a history of lower back pain for several months. The MRI revealed a well-circumscribed interdural mass at L1. The tumour was totally resected and histologically it was seen to be comprised of a proliferation of fusiform cells arranged in a perivascular pattern with pseudorosettes and cytologic atypia with multinucleated giant cells. Immunohistochemistry confirmed the diagnosis of giant cell ependymoma. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2010 SEAP and SEC. Published by Elsevier Espan
Introduccio´n
diferencial histolo´gico incluye otros subtipos de ependimomas, schwannomas y astrocitomas pilocı´ticos, en primer lugar, ası´ como oligodendrogliomas anapla´sicos, astrocitomas subependimarios de ce´lulas gigantes, xantoastrocitomas pleomo´rficos, glioblastomas de ce´lulas gigantes, meningiomas rabdoides o incluso carcinomas metasta´sicos3–5. Hasta la fecha, tan solo han sido descritos 14 casos de ependimomas de ce´lulas gigantes, siendo 8 de localizacio´n medular (tabla 1).
Los tumores ependimarios son tumores neuroepiteliales del SNC constituidos por ce´lulas ependimarias neopla´sicas. Son ˜ os y adultos jo´venes. Representan del 2–6% caracterı´sticos de nin de tumores de SNC y un 60–70% de tumores medulares. La OMS considera al ependimoma como grado II y distingue mu´ltiples variantes histopatolo´gicas que pueden presentar un comportamiento biolo´gico variable1. El ependimoma de ce´lulas gigantes es un subtipo poco habitual, descrito en 1996 por Zec et al2 y caracterizado histolo´gicamente por la presencia de ce´lulas gigantes pleomo´rficas y clı´nicamente por un prono´stico favorable. El diagno´stico
Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (E. Alcaraz Mateos). Correo electro
Caso clı´nico ˜ os con lumbalgia de varios meses de evolucio´n Varo´n de 42 an que incrementa tras accidente de tra´fico. El dolor aumenta con la maniobra de Valsalva, e irradia bilateralmente a miembros inferiores. El estudio de imagen por RMN revela lesio´n heteroge´nea de 18 mm de dia´metro, hipointensa en T1 y ligeramente
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 1699-8855/$ - see front matter & 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.patol.2010.04.003
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Tabla 1 Resumen de todos los casos publicados de ependimoma de ce´lulas gigantes Caso N1
˜o Autores/An
Edad/Sexo
Localizacio´n
Grado OMS
Seguimiento (meses)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Zec et al/1996 Zec et al/1996 Brown et al/1998 Pimentel et al/2001 Moritani et al/2003 Fourney et al/2004 Jeon et al/2004 Cooper et al/2006 Adamek et al/2007 Sangoi et al/2008 Grazina et al/2008 Barbagallo et al/2009 Shintaku et al/2009 Samji et al/2009 Alcaraz et al/2010
14/M 14/M 26/M 13/F 50/F 22/M 50/M 89/M 17/M 34/F 28/M 25/F 55/M 67/F 42/M
Filum terminale Filum terminale Lo´bulo frontal (iv)n Temporoparietal (ev)n Temporal (ev) Medular C6-7 Medular C2 Cerebelo (hemisf.) Lo´bulo occipital (iv) Supraselar Medular C1-4 Medular C2-5 Filum terminale Medular T1-2 Filum terminale L1
II II III III III II III II II II II II II II II
No recurrencia (35) No recurrencia (16) Recurrencia (8) No recurrencia (24) Recurrencia (7) No recurrencia (9) Recurrencia (8) No recurrencia (2) No recurrencia (18) No recurrencia (3) Dx postmo´rtem No recurrencia (18) No recurrencia (6) Fallecimiento postQx No recurrencia (5)
n
extraventricular (ev), intraventricular (iv).
Figura 1. RMN. Corte sagital en T1 con Gadolinio. Tumoracio´n de 18 mm a nivel de L1 por detra´s de la cauda equina. Detalle de corte axial con efecto masa y desplazamiento anterior de la cauda equina.
hiperintensa en T2 y en STIR, localizada en el canal raquı´deo a la altura de L1, por detra´s de la cauda equina, produciendo desplazamiento anterior de la misma por efecto masa. Tras contraste con Gadolinio destaca ligera captacio´n heteroge´nea en T1 (fig. 1). El diagno´stico diferencial radiolo´gico plantea schwannoma como primera posibilidad, sin descartar ependimoma u otros. Se realiza laminectomı´a de L1 con reseccio´n total microquiru´rgica. Se trata de una tumoracio´n bien delimitada de color blanquecino y 18 10 7 mm, avascular, unida al cono medular a trave´s de una estrecha la´mina de aspecto fibroso. El estudio microsco´pico demuestra tumor so´lido constituido por fondo fibrilar y celularidad redondeada y fusiforme con grado variable de atipia, dispuesta en haces, empalizadas y en torno a vasos, frecuentemente hialinizados, a modo de pseudorrosetas (figs. 2 y 3). Se observan ocasionales figuras de mitosis (menos de 1/10CGA) y frecuentes nu´cleos atı´picos, con ce´lulas gigantes multinucleadas distribuidas difusamente (fig. 4). No existen a´reas de necrosis aunque sı´ ocasionales neoformaciones vasculares de aspecto glomeruloide (fig. 5). Se plantea como primera posibilidad el diagno´stico de schwannoma evolucionado, sin descartar otras posibilidades. La inmunohistoquı´mica revela positividad intensa de las ce´lulas tumorales para proteı´na a´cida glio-fibrilar y CD99 (fig. 6a y b), con patro´n citoplasma´tico y positividad focal (menos de un 10%) para antı´geno epitelial de membrana (fig. 6c), con patro´n
Figura 2. Ependimoma de ce´lulas gigantes. Componente de ependimoma convencional (H&E, 10 ).
Figura 3. Ependimoma de ce´lulas gigantes. Disposicio´n en pseudorrosetas en torno a vasos frecuentemente hialinizados, con diferenciacio´n tanicı´tica (H&E, 10 ).
citoplasma´tico en gota. La proteı´na S100 es positiva en un bajo porcentaje de las ce´lulas (15%) (fig. 6d). La actividad proliferativa, cuantificada con Ki-67, es del 7% (fig. 7). Los hallazgos histopatolo´gicos y el inmunofenotipo permiten el diagno´stico de
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Figura 7. I´ndice de proliferacio´n del 7% (Ki-67, 10 ).
Figura 4. Ependimoma de ce´lulas gigantes. Marcada anaplasia y gigantismo celular, con multinucleacio´n (H&E, 10 ).
no se cumplen, ya que, pese a la actividad proliferativa moderada con Ki-67 y a la ocasional neovascularizacio´n, no existe necrosis y la actividad mito´tica es muy baja. El gigantismo y atipia celular son considerados como signos degenerativos, al igual que la hialinizacio´n de las paredes vasculares. El paciente, 5 meses despue´s de la cirugı´a no muestra signos de recurrencia.
Discusio´n
Figura 5. Neoformacio´n vascular de tipo glomeruloide (H&E, 40 ).
Figura 6. Inmunorreactividad para: a) proteı´na a´cida glio-fibrilar (40 ), b) CD99 (40 ), c) antı´geno epitelial de membrana (40 ) y d) Proteı´na S100 (40 ).
ependimoma de ce´lulas gigantes, representando esta celularidad en torno al 30% del tumor, y correspondiendo el resto a ependimoma convencional (fig. 2) y con a´reas de diferenciacio´n tanicı´tica (fig. 3). Los criterios para considerarlo como anapla´sico
De acuerdo con la clasificacio´n de la OMS, los tumores ependimarios se subdividen en funcio´n del grado, en subependimoma y ependimoma mixopapilar (grado I), ependimoma (grado II) y ependimoma anapla´sico (grado III). Histolo´gicamente, dentro de los ependimomas, distingue las variantes cla´sica, celular, papilar, ce´lula clara y tanicı´tica y considera como patrones infrecuentes aquellos ependimomas con: diferenciacio´n lipomatosa, ce´lulas gigantes, vacuolizacio´n celular, ce´lulas en anillo de sello, islotes de neuropilo-like y los llamados ependimoma ova´rico, ependimoma melano´tico y el ganglioglioma con componente tanicı´tico glial1. Desde que Zec y colaboradores describieran en 1996 los 2 primeros casos de ependimoma de ce´lulas gigantes en la cauda equina2, 13 casos, incluyendo el que se presenta en este artı´culo, han sido publicados. El porcentaje de ce´lulas requerido para considerar un ependimoma como de ce´lulas gigantes no esta´ definido, existiendo casos en los que dichas ce´lulas representan la totalidad de la neoplasia2, otros en los que solo aparecen de manera focal2 y otros casos con porcentajes variables3,6,8. Son pocos los casos en los que el componente asociado al gigantocelular se describe de manera detallada, salvo en uno de los casos descritos por Zec et al2, en donde se trata de un ependimoma mixopapilar o el descrito por Shintaku4, sobre un ependimoma tanicı´tico, como en nuestro caso. La edad media de presentacio´n ˜ os (rango, 14–89) con mayor incidencia en el sexo es de 36 an masculino (10/15). La localizacio´n preferente es medular con predominio en la cauda equina aunque se han descrito en fosa posterior y lo´bulos cerebrales con compromiso o no de la luz ventricular. La presencia de pleomorfismo celular en el ependimoma de ce´lulas gigantes se ha interpretado como un cambio degenerativo al igual que en el schwannoma evolucionado2, y el grado histolo´gico, siguiendo los criterios de la OMS es II en la mayorı´a de los casos (11/15), en los que se ha visto un prono´stico ma´s favorable que en los tipificados como grado III (tabla 1). Sin embargo, los criterios cla´sicos que propone la OMS para considerar un ependimoma como anapla´sico (actividad mito´tica,
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proliferacio´n microvascular y necrosis en empalizada) ası´ como los planteados en otras revisiones7, pueden plantear dudas en esta variante6. Autores como Sangoi consideran una actividad mito´tica moderada (4 mitosis/10CGA) y actividad proliferativa con Ki-67 del 10–30% grado II dada la ausencia de necrosis en empalizada o la proliferacio´n microvascular8 o Adamek et al que consideran su caso como grado II pese a existir necrosis difusa, en ausencia del resto de para´metros de anaplasia5. El presente caso, dada la baja actividad mito´tica y la ausencia de necrosis en empalizada fue gradado como II, pese a que otros para´metros como la neovascularizacio´n glomeruloide podrı´an orientar hacia un grado III. Son au´n pocos los casos y no hay series largas con seguimientos prolongados, que puedan esclarecer los criterios de gradacio´n en esta variante. El diagno´stico diferencial histolo´gico puede plantearse con: astrocitomas pilocı´ticos y schwannomas, que pueden presentar un grado variable de pleomorfismo e incluso gigantismo celular, y ma´s aun en el presente caso, en el que existı´a un componente de ependimoma tanicı´tico, subtipo tambie´n infrecuente de ependimoma caracterizado por celularidad fusiforme de apariencia bipolar con largos procesos citoplasma´ticos, ausencia de rosetas y escasez de pseudorrosetas, con no ma´s de 30 casos descritos hasta la fecha9. A considerar en el diagno´stico diferencial serı´an tambie´n otras variantes de ependimoma como el de ce´lulas claras y el ependimoma anapla´sico y con otros gliomas como el xantoastrocitoma pleomo´rfico (XAP), el astrocitoma subependimario de ce´lulas gigantes (ASECG) o el glioblastoma de ce´lulas gigantes. La hematoxilina-eosina puede descartar, por la baja actividad mito´tica, entidades como el ependimoma anapla´sico o el glioblastoma de ce´lulas gigantes. Del mismo modo, la ausencia de fibras de Rossenthal, de halo perinuclear, de ce´lulas xantomizadas o de clı´nica asociada (esclerosis tuberosa) ayuda a distinguirlo, respectivamente, del astrocitoma pilocı´tico, del ependimoma de ce´lula clara, del XAP y del ASECG. En el presente caso, el principal diagno´stico diferencial fue el schwannoma evolucionado. Con inmunohistoquı´mica, se observa positividad difusa e intensa para PAGF y solo focal para proteı´na S100, al contrario de lo esperable en el schwannoma. Otro marcador, el antı´geno epitelial de membrana, junto con el CD99 nos permitio´ distinguirlo de otro tipo de gliomas10. La microscopı´a electro´nica, ayudarı´a a corroborar la naturaleza ependimaria de la neoplasia demostrando microluces intracelulares, cilios y complejos de unio´n, distinguie´ndola de los astrocitomas11. En relacio´n al prono´stico, de los 15 casos descritos de ependimoma de ce´lulas gigantes, en 13 ha existido seguimiento clı´nico con media de 12 meses (rango, 2–35), presentando recurrencias en el 23% (3/13), estando estas asociadas a mayor
grado (III) en el 100% de los casos (3/3). En los otros 2 casos, uno11, fue diagnosticado postmortem con muerte atribuible a la extensio´n tumoral (desde IV ventrı´culo hasta C4) y el otro12 fallecio´ tras cirugı´a por complicaciones no neurolo´gicas. Como conclusio´n, se presenta el caso de un ependimoma de ce´lulas gigantes con a´reas de diferenciacio´n tanicı´tica en un varo´n ˜ os en la cauda equina. Se trata de una entidad de 42 an infrecuente, pero que puede generar problemas de sobrediagno´stico, especialmente si el material es escaso o remitido para estudio intraoperatorio.
Agradecimientos Al Dr. Cabezas Jime´nez y a la Dra. Co´rdoba Polo por su inestimable ayuda en este y otros artı´culos.
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