Enfermedad tromboembólica venosa y olanzapina

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

10 595-599 CART

32256

11/10/06

12:53

Página 595

CARTAS CIENTÍFICAS

159.742

Baja incidencia de aspergilosis invasiva en un área hospitalaria en obras Sr. Editor: La aspergilosis invasiva y otras micosis oportunistas constituyen un grupo de infecciones nosocomiales con una incidencia baja pero una elevada mortalidad. La realización de obras en el hospital es una situación de riesgo añadido de adquisición de infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades de base o durante el acto quirúrgico, ya que el polvo y los escombros que se generan en un proceso de construcción y remodelación pueden ser vehículos de transmisión de microorganismos oportunistas (fundamentalmente esporas de Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos)1,2. La medida principal de prevención y control de la aspergilosis nosocomial es la vigilancia epidemiológica de los casos de aspergilosis invasiva en los pacientes de riesgo1-4. El objetivo de este trabajo es comunicar la baja incidencia de aspergilosis invasiva durante un período de 6 años en el Complejo Hospitalario Materno-Insular de Gran Canaria, con obras de remodelación que afectan a toda la zona hospitalaria construida y a la parcela que la rodea, en la que se están construyendo nuevas áreas. En marzo de 2000 se constituyó la Comisión de Obras, que adoptó una serie de medidas para la vigilancia y el control de la contaminación medioambiental, tomando como referencia las recomendaciones de las sociedades científicas y la experiencia en otros hospitales1-4. De acuerdo con esas recomendaciones, se realizó la sectorización de los hospitales. Desde entonces venimos realizando la vigilancia medioambiental mediante toma de muestras con periodicidad variable dependiendo de la zona vigilada, para lo cual utilizamos un muestreador volumétrico de aire ambiental que siembra por impactación en placas de agar sangre (Biomedics) para la identificación y el recuento bacterianos y en placas de agar Saboureaud con cloranfenicol (Biomedics) o agar rosa de Bengala (BioMérieux) para la identificación y el recuento fúngicos. También se realiza una revisión continua de los resultados microbiológicos de muestras de pacientes y se investigan los resultados positivos para Aspergillus spp., revisando los datos clínicos junto al médico responsable. Los datos presentados corresponden al período de enero de 2000 a diciembre de 2005. Se clasificaron los casos de acuerdo con los criterios previamente publicados por las sociedades científicas5. Dada la dificultad para caracterizar un caso de aspergilosis como de adquisición nosocomial, se consideró que el caso era nosocomial cuando el cuadro clínico apareció durante el ingreso y se desarrolló de novo y sin relación con el motivo de ingreso inicial. En el período de estudio se detectaron 8 casos de aspergilosis invasiva: uno confirmado, 2 probables y 5

posibles, clasificación hecha según las recomendaciones científicas5. Todos los casos fueron de aspergilosis pulmonar, diagnosticados mediante el aislamiento del hongo en muestras respiratorias. Se afectaron por igual varones y mujeres (50%); la edad osciló entre 31 y 77 años, con una media (desviación estándar) de 55,8 (18,5) años. La mortalidad fue del 75%, pero sólo un caso pudo confirmarse mediante biopsia. La mayoría de los casos se consideraron nosocomiales (62,5%). El número medio de días desde el ingreso hasta el diagnóstico fue muy superior en los casos nosocomiales (39,2 días) respecto a los comunitarios (4,6 días) (p = 0,047). La incidencia temporal se muestra en la figura 1; cabe destacar que en el segundo semestre de 2003 se detectaron 2 casos y sólo uno de ellos fue de origen nosocomial.

La incidencia detectada en el período de 6 años de vigilancia (8 casos) es muy baja, teniendo en cuenta la situación de obras y remodelaciones y los resultados informados por otros autores en nuestro medio, con incidencias muy superiores6-10. Por ejemplo, Ferré et al6 informan de 33 casos en una serie de 5 años; López Medrano et al7, en un estudio multicéntrico realizado en Castilla y León y Cantabria de 2 años de duración, diagnosticaron 50 casos; Allam et al8 también encuentran 50 casos en un solo centro durante un período de 4 años. Tárrega et al9 describen 21 casos en 6 años en pacientes con neumopatía crónica, y Rivero Marcotegui et al10 informan de 20 casos en 3 años. Podemos afirmar, por tanto, que la incidencia habitual en nuestra área es de un caso cada 6 meses; la aparición de 2 o más casos justificaría emprender medidas estrictas de control. Consideramos que la actual política de vigilancia y control desarrollada en nuestros centros, con un alto grado de sensibilización del personal directivo y de profesionales clínicos, nos permite avanzar en el desarrollo de las obras y seguir prestando una atención sanitaria segura a los pacientes.

Jesús Molina-Cabrillana a, Margarita Bolaños-Rivero b y M. Elvira Santandreu-Jiménez c a

Servicio de Medicina Preventiva. b Servicio de Microbiología. c Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Materno-Insular. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. España.

1. Prevention and control of health-care-associated pulmonary aspergillosis. En: Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:17-9. 2. Bartley JM. APIC state-of-the-art report: the role of infection control during construction in health care facilities. Am J Infect Control. 2000;28: 156-69.

N.° de casos

3 2

Comunitario Nosocomial PR

1 P

0

P

C

P

PR

P

P

1.° S 2.° S 1.° S 2.° S 1.° S 2.° S 1.° S 2.° S 1.° S 2.° S 1.° S 2.° S 2000 2000 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2005

Semestres

Fig. 1. Incidencia de aspergilosis pulmonar durante 6 años de vigilancia. Complejo Hospitalario MaternoInsular de Gran Canaria. C: confirmado; P: posible; PR: probable; S: semestre.

3. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el INSALUD. Recomendaciones para la verificación de la bioseguridad ambiental respecto a hongos oportunistas. Madrid, febrero de 1999 [documento interno]. 4. Muñoz P, Bivillo A, Bouza E. Environmental surveillance and other control measures in the prevention of nosocomial fungal infections. Clin Microbiol Infect. 2001;7 Suppl 2:38-45. 5. Ascioglu S, Rex JH, De Pauw B, Bennett JE, Bille J, Crokaert F, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplant: an international consensus. Clin Infect Dis. 2002;34:7-14. 6. Ferré A, Domingo P, Alonso C, Franquet T, Gurgui M, Verger G. Aspergilosis pulmonar invasiva: estudio de 33 casos. Med Clin (Barc). 1998; 110:421-5. 7. López-Medrano R, Grupo de Microbiólogos de la Sociedad Castellano-Leonesa de Microbiología. Invasive aspergillosis in Castilla y León and Cantabria: years 1998 and 1999. Rev Iberoam Micol. 2001;18:70-5. 8. Allam MF, Díaz-Molina C, Serrano del Castillo A, Fernández-Crehuet Navajas R. Evolución temporal de aspergilosis pulmonar durante cuatro años en un hospital docente. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:530-3. 9. Tárrega J, Jerez FR, Plaza V, Franquet T, Sánchez F, Gurgui M. Factores pronósticos de las aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes con neumopatía crónica. Arch Bronconeumol. 2000; 36:29-33. 10. Rivero Marcotegui M, Torroba Álvarez, Urbiola Mascilla E, Pérez García C, Mateos Rodríguez MC. Aspergilosis invasiva: estudio de 20 casos. Rev Clin Esp. 2000;200:15-20.

171.877

Unidades trasplantadoras de órganos sólidos ante la donación de vivo Sr. Editor: A pesar de que en España el índice de donación de cadáver es el más alto del mundo, el déficit de órganos para trasplante es cada vez mayor1. Para compensar este déficit se está potenciando el donante vivo; sin embargo, a pesar de que numerosos centros trasplantadores tienen autorizado un programa de trasplante de donante vivo, en el momento actual este tipo de trasplante es anecdótico si lo comparamos con Estados Unidos1. Uno de los factores que posiblemente influyan sea la propia actitud de los sanitarios, que no siempre es favorable. Las unidades trasplantadoras han sido una pieza fundamental en el desarrollo de la donación de cadáver, y posiblemente también sean importantes para potenciar la donación de vivo. Sería necesario, por lo tanto, conocer la actitud hacia la donación renal y hepática de vivo en las unidades trasplantadoras. El estudio se llevó a cabo entre febrero y diciembre de 2003 en un hospital con programa de trasplante de órganos de cadáver y de vivo, donde se realizó un muestreo (n = 162) aleatorio y estratificado por categoría laboral, entre los servicios trasplantadores. La actitud se valoró mediante un cuestionario validado2-4. En cada servicio se contactó con un responsable para la distribución del cuestionario, anónimo y autoaplicable. Se aplicó estadística descriptiva y los tests de la t de Student, el de la χ2 y el de Fisher.

Med Clin (Barc). 2006;127(15):595-7

595

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

10 595-599 CART

32256

11/10/06

12:53

Página 596

CARTAS CIENTÍFICAS

TABLA 1 Variables que influyen en la opinión sobre la donación de órgano renal de vivo entre el personal de las unidades trasplantadoras Variable

Edad Sexo Estado civil Categoría laboral Situación laboral Experiencia previa con la donación y/o el trasplante de órganos Actitud hacia la donación de cadáver Actividades prosociales Comentario familiar sobre la donación y el trasplante de órganos Preocupación por la mutilación del cuerpo Religión Conocer que las religiones están a favor de la donación y el trasplante de órganos Actitud de la pareja sobre la donación y el trasplante de órganos Posibilidad de necesitar un trasplante para uno mismo Aceptación de un órgano de donante vivo si lo necesitara Actitud sobre la otra donación de vivo

En cuanto a la actitud hacia la donación de vivo hepática, el 81% (n = 131) está a favor, siempre que sea una donación relacionada; el 9% (n = 14), en contra, y el 11% (n = 17) restante manifiesta dudas. Dicha actitud es similar en cuanto a la donación de vivo renal, donde el 87% está a favor, el 5% está en contra y el 8%, indeciso. Respecto a la categoría laboral, se objetiva una actitud más favorable hacia la donación de vivo hepática entre el personal no sanitario (92%) que en el personal médico (80%), de enfermería (82%) y auxiliar de enfermería (77%) (p = 0,032). La situación es similar respecto a la donación renal (el 100, el 89, el 84 y el 83%, respectivamente; p = 0,006). Del resto de las variables analizadas, sólo se obtiene asociación entre la actitud hacia las donaciones de vivo (renal y hepática) (p < 0,001) y una actitud más favorable hacia la donación de vivo entre los encuestados que aceptarían una donación de vivo si la necesitaran (p < 0,001) (tabla 1). La donación de vivo, al igual que ocurre en la población2 y los demás estratos sanitarios3-4, es muy aceptada cuando es una donación relacionada. En esos casos, todos estos índices son semejantes, y a veces superiores, a los descritos en la población a favor de la donación de cadáver5-6. Esto supone una fuente potencial de órganos, muy superior a la de cadáver, que aún tenemos por desarrollar en España. Además, y a pesar de que el riesgo para los donantes y los resultados son diferentes en el trasplante renal7,8 que en el hepático9,10, la actitud de los profesionales encuestados es muy favorable para los dos tipos. Este hecho es muy importante, pues hay que tener en cuenta que para su desarrollo es fundamental que los profesionales sanitarios fomenten la donación de vivo, y sobre todo los implicados en el proceso del trasplante. Sin embargo, destaca que es precisamente el personal no sanitario, que tiene menos contacto con los pacientes trasplantados, el que está más a favor de la donación de vivo. Ello posiblemente refleje que aún hay un cierto rechazo del personal sanitario cualificado porque conoce la morbimortalidad del procedimiento para el donante vivo. No hemos objetivado que los factores psicosociales influyan en la actitud hacia la donación de vivo, ni siquiera la actitud hacia la donación

596

Med Clin (Barc). 2006;127(15):595-7

Donación renal (p)

Donación hepática (p)

0,11 0,057 0,478 0,006 0,726

0,063 0,28 0,772 0,032 0,712

0,639 0,161 0,000

0,707 0,316 0,191

0,817 0,21 0,789

0,531 0,4 0,603

0,529

0,354

0,712 0,079 0,000 0,000

0,834 0,09 0,000 0,000

de cadáver. Esto difiere de los estudios poblacionales, donde sí se objetiva una clara asociación con la actitud hacia la donación de cadáver2. Posiblemente esto se deba a que la donación de cadáver es anónima, mientras que la de vivo es generalmente relacionada y, por tanto, influyen más los factores emocionales y afectivos. Por el contrario, sí que se demuestra una fuerte asociación entre las actitudes hacia la donación de vivo renal y hepática. Parece claro que lo principal en la donación de vivo es aceptarla, más que el órgano, siempre que el riesgo sea aceptable. Además, también influye de forma decisiva el hecho de que el encuestado aceptara en una hipotética situación una donación de vivo si fuera necesaria, factor ya descrito en otros subgrupos hospitalarios3,4. En cierto modo, la reciprocidad es importante, con frecuencia uno hace por los demás lo que le gustaría que hicieran por él. En conclusión, podemos decir que la actitud hacia la donación de vivo emparentada, tanto renal como hepática, es muy favorable entre el personal de las unidades trasplantadoras de órganos sólidos, por lo que contar con este colectivo en estrategias de educación sanitaria puede ser una pieza clave en la promoción de la donación de vivo, como lo fueron previamente con la donación de cadáver, y sobre todo en el momento actual, cuando se necesita potenciar la donación de vivo en España.

Antonio Ríos a,b, Pablo Ramírez a,b y Pascual Parrilla b a

Coordinación Regional de Trasplantes de la Comunidad Autónoma de Murcia. Consejería de Sanidad. Servicio Murciano de Salud. Murcia. b Departamento de Cirugía. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Servicio Murciano de Salud. Murcia. España.

1. Memoria de actividades ONT 2004 (1.ª parte). Rev Esp Traspl. 2005;14. 2. Conesa C, Ríos A, Ramírez P, Rodríguez MM, Rivas P, Parrilla P. Socio-personal factors influencing public attitude towards living donation in south-eastern Spain. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:2874-82. 3. Ríos A, Conesa C, Ramírez P, Galindo PJ, Martínez L, Pons JA, et al. Attitude toward living liver donation among hospital personnel in services not related to transplantation. Transplant Proc. 2005;37:3636-40.

4. Ríos A, Conesa C, Ramírez P, Galindo PJ, Fernández OM, Rodríguez MM, et al. Attitude survey of hospital workers in the surgical services towards living kidney donation. Transplant Proc. 2005;37:3621-5. 5. Conesa C, Ríos A, Ramírez P, Rodríguez MM, Rivas P, Canteras M, et al. Psycho-social profile in favour of organ donation. Transplant Proc. 2003;35:1276-81. 6. Conesa C, Ríos A, Ramírez P, Canteras M, Rodríguez MM, Parrilla P. Socio-personal profile of teenagers opposed to organ donation. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1269-75. 7. Lind MY, Liem YS, Bemelman WA, Dooper PM, Hop WC, Weimar W, et al. Live donor nephrectomy and return to work: does the operative technique matter? Surg Endosc. 2003;17:591-5. 8. Sariharan S, Johnson CP, Breshanan BA, Taranto SE, Matthew BA, Mcintosh J, et al. Improved graft survival after renal transplantation in the United States, 1988 to 1996. N Engl J Med. 2000;342:605-11. 9. Settmacher U, Theruvath T, Pascher A, Neuhaus P. Living-donor liver transplantation-European experiences. Nephrol Dial Transplant. 2004;19 Suppl 4:16-21. 10. Russo MW, Brown RS Jr. Adult living donor liver transplantation. Am J Transplant. 2004;4:458-65.

164.269

Hepatitis crónica B por mutante G145R del virus de la hepatitis B Sr. Editor: Durante los últimos años se han descrito cepas mutantes del virus de la hepatitis B (VHB) que pueden tener consecuencias importantes en la infección por dicho virus. Su transmisión es vertical y horizontal1, son capaces de producir hepatitis crónica B (HCB) e incluso hepatocarcinoma2 y en ocasiones pueden causar problemas en la detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg). El diagnóstico de infección por el VHB se realiza mediante la detección del HBsAg en sangre por métodos inmunoenzimáticos muy sensibles y específicos (más del 99% en ambos parámetros), que detectan cantidades inferiores a 0,5 ng de HBsAg/ml en suero3. El determinante antigénico «a» del HBsAg comprende la región de aminoácidos desde el 124 hasta el 147. Esta región es reconocida por los anticuerpos contra el antígeno de superficie (antiHBs) neutralizantes que se producen de forma natural en una infección por el VHB. También hay que considerar que los anti-HBs incluidos en los reactivos comerciales para detectar el HBsAg en sangre van dirigidos contra esta región. Una mutación en el gen de la envoltura del VHB en la posición 587 (adenosina a guanina) ocasiona que la glicina de la posición 145 sea sustituida por arginina (G145R), lo que causa una alteración en la estructura del determinante antigénico «a» del HBsAg4. Esta alteración ocasiona que el HBsAg no sea reconocido por los anticuerpos monoclonales antiHBs que se utilizan en las técnicas inmunoenzimáticas habituales para su detección en sangre (infección oculta por el VHB)5,6. La mutación G145R se describió por primera vez en 1990, en niños italianos que habían recibido la vacuna plasmática del VHB y eran hijos de mujeres portadoras7. Desde entonces se la conoce como «mutante de escape» o «mutante G145R», y se cree que se selecciona bajo presión inmunológica. También se ha detectado en pacientes con trasplante de hígado tratados

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

10 595-599 CART

32256

11/10/06

12:53

Página 597

CARTAS CIENTÍFICAS

TABLA 1 Características de los pacientes con hepatitis crónica por la cepa mutante G145R del virus de la hepatitis B (VHB), año 2005 Serología VHB

Caso 1 Caso 2

HBsAg

Anti-HBs

Anti-HBc

– +

– –

+ +

Genotipo VHB

ADN-VHB (UI/ml)

ALT (UI/ml)

AST (UI/ml)

Mutación VHB

D D

6,3 × 106 2,3 × 105

45 110

30 92

G145R; M204V; L180M G145R

ALT: alaninoaminotransferasa en U/l; AST: aspartatoaminotransferasa en U/l.

con inmunoglobulinas específicas y en pacientes en hemodiálisis8. Se describen 2 casos de HCB relacionados con la cepa mutante G145R del VHB genotipo D. Ninguno de los pacientes había recibido vacuna ni inmunoglobulinas específicas. Los marcadores serológicos y otros datos de los pacientes relacionados con la infección por el VHB se muestran en la tabla 1. Las cifras de ADN-VHB y transaminasas reflejadas corresponden a la muestra en que se detectó la mutante G145R del VHB. El HBsAg, los anticuerpos contra el antígeno del core de la hepatitis B (anti-HBc) y anti-HBs se estudiaron con el automático ASXYN (Abbott Diagnostics, Wiesbaden, Alemania). El HBsAg se confirmó con COBAS CORE (Roche Diagnostics, New Jersey, EE.UU.) y el HBsAg Test System 3 (Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, New Jersey. EE.UU.). El ADN del VHB se cuantificó con COBAS Taqman HBV HPS (Roche Diagnostics, New Jersey, EE.UU.). El genotipo y mutaciones del VHB se estudiaron con Trugene HBV Genotyping (Bayer Health Care, New Cork, EE.UU.). Caso 1. Varón de 52 años diagnosticado de infección crónica por el virus de la inmunodeficiencia humana. El HBsAg fue negativo con las 3 pruebas diagnósticas utilizadas. En 1995 apareció positividad del anti-HBc como único marcador. No se solicitó el ADN-VHB hasta el año 2003, cuando se encontró una cifra de 600.000 UI/ml. La petición de ADN-VHB se hizo por encontrar valores elevados de transaminasas (aspartatoaminotransferasa, 45 U/l; alaninoaminotransferasa, 71 U/l). En enero de 2005 se halló una cifra de ADN-VHB de 6,3 × 106 UI/ml. Al secuenciar el VHB se detectó la mutación G145R, además de L180M y M204V, que confieren resistencia a la lamivudina. Caso 2. Varón de 61 años asintomático, que en 1999 presentaba HBsAg positivo en sangre y cifras ligeramente elevadas de alaninoaminotransferasa (55 UI/ml). En 2001 se le efectuó una biopsia hepática, con resultado de escasa actividad necroinflamatoria y esteatosis. Presentaba depósitos de HBsAg en los hepatocitos. La inmunohistoquímica para el antígeno del core de la hepatitis B (HBcAg) fue negativa. El paciente continuó asintomático y en 2005 se le prescribió tratamiento con interferón pegilado a dosis de 180 µg, una vez a la semana, durante un año. A los 9 meses de tratamiento la carga viral había disminuido a 159 UI/ml y los valores de aspartatoaminotransferas y alaninoaminotransferasa eran de 27 y 40 UI/l, respectivamente. El HBsAg era positivo con las 3 pruebas comerciales utilizadas y continúa así en la actualidad. La mutación G145R del VHB se detectó en la muestra de sangre antes del tratamiento.

La prevalencia de las infecciones por cepas mutantes del VHB en Europa es baja, excepto en países mediterráneos. Sin embargo, en otras regiones, como en Papúa-Nueva Guinea, se ha encontrado en el 2% de las infecciones por el VHB en embarazadas9. En los 2 casos estudiados se encontró el genotipo D del VHB, que junto con el A es el más frecuente en nuestro país10. Los 2 pacientes presentaban HCB de varios años de evolución, con cifras altas de ADN-VHB y transaminasas elevadas. Ninguno de ellos se había vacunado contra la hepatitis B ni había recibido tratamiento con inmunoglobulina específica. Se puede suponer que en los 2 casos la cepa mutante G145R se seleccionó de forma natural en el curso de la HCB debido a la presión inmunitaria de los anticuerpos anti-HBs dirigidos contra la cepa inicial, puesto que se detectó en ambos antes de iniciar el tratamiento. Algunos autores9 ya han planteado la posibilidad de esta selección natural, pero todavía quedan otras dudas, como conocer si la evolución clínica es peor o el tratamiento menos efectivo que en la infección por «cepas salvajes» del VHB. El aspecto más interesante de los casos aquí presentados es que en el caso 1 no se pudo detectar el HBsAg en sangre mediante ninguna de las 3 pruebas comerciales utilizadas, a pesar de que un documento de consenso3 recomienda concretamente una de ellas para detectar estas cepas mutantes. Además, el ADN-VHB estaba presente en cantidades elevadas, por lo que no es un problema de sensibilidad de las técnicas. Este hecho ha sido observado por varios autores3,6,9, y generalmente la mutación G145R se asocia a infección oculta por el VHB. La HCB pasó inadvertida desde el año 1995, en que apareció el anti-HBc como único marcador, hasta que se solicitó el estudio del ADN-VHB en 2003. Es muy importante que las pruebas para detectar el HBsAg detecten también la cepa mutante G145R y cualquier otra que tenga importancia clínica. En el caso 2 no hubo problemas diagnósticos con ninguna de las 3 pruebas utilizadas, mientras que, como se ha dicho, en el caso 1 no se detectó el HBsAg con ninguna. La cifra de ADNVHB en sangre era alta en ambos casos. Son necesarios más estudios para caracterizar estas cepas mutantes y conocer su importancia clínica (hepatitis aguda, crónica y casos que

no se detectan con los métodos habituales) y epidemiológica (transmisión). Se prevé que la incidencia de estas cepas mutantes que escapan a la vacuna aumentará en los próximos años, debido a las campañas de vacunación masiva frente al VHB9 y a la posibilidad de detectarlas con técnicas accesibles a la mayoría de los laboratorios de diagnóstico (secuenciación).

María Luisa Mateosa, Marta Tatoa, José Casadob y Víctor Moreirac a Servicio de Microbiología. Servicio de Enfermedades Infecciosas. c Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. b

1. Thakur V, Kazim S, Guptan R, Hasnain S, Bartholomeusz A, Malhotra V, et al. Transmision of G145R mutant of HBV to an unrelated contact. J Med Virol. 2005;76:40-6. 2. Zhong S, Chan JY, Yeo W, Tam JS, Johnson PJ. Hepatitis B envelope protein mutants in human hepatocellular carcinoma tissues. J Virol Hepat. 2000;6:195-202. 3. Consensus Report. Diagnostic problems caused by HBsAg mutants – a Consensus Report of an Expert Meeting. Intervirology. 2004;47:310-3. 4. Locarnini S. Molecular virology and the development of resistant mutants: implications for therapy. Semin Liver Dis. 2005;25 Suppl:9-17. 5. Weber B, Melchio W, Gehrke R, Doerr H, Berger A, Rabenau H. Hepatitis B virus markers in antiHBc only positive individuals. J Med Virol. 2001; 64:312-9. 6. Coleman P, Jack Chen Y, Mushahwar K. Immunoassay detection of hepatitis B surface antigen mutants. J Med Virol. 1999;59:19-24. 7. Carman W, Zanetti A, Karayiannis P, Waters J, Manzillo G, Tanzi E, et al. Vaccine-induced escape mutant of hepatitis B virus. Lancet. 1990; 336:325-9. 8. Minuk G, Sun D, Greenberg R, Zhang M, Kimberly H, Uhanova J, et al. Hepatitis B virus infection in a North American adult hemodialysis patient population. Hepatology. 2004;40:1072-7. 9. Weber B. Genetic variability of the S gene of hepatitis B virus: clinical and diagnostic impact. J Clin Virol. 2005;32:102-12. 10. Pena López MJ, Suárez Bordón P, García Bardeci D, Rodríguez San Román JL, Pérez González MC, Lafarga Capuz B. Genotipos del virus de la hepatitis B en portadores crónicos en la isla de Gran Canaria. Características clinicoepidemiológicas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23:415-8.

Med Clin (Barc). 2006;127(15):595-7

597

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

10 595-599 CART

32256

11/10/06

12:53

Página 598

CARTAS AL EDITOR

162.559

Trombosis portal como primera manifestación de un síndrome mieloproliferativo crónico oculto Sr. Editor: La trombosis puede deberse a la interacción de una serie de factores determinados, como un estado de hipercoagulabilidad congénito (como déficit de proteína C, S, alteraciones del factor V de Leiden, entre otros), un estado de hipercoagulabilidad adquirido (síndrome antifosfolípido, síndromes mieloproliferativos crónicos), y unos factores locales precipitantes (cirrosis hepática, hepatocarcinoma, tumores pancreáticos, pileflebitis, entre otros). La clínica y las complicaciones asociadas a la trombosis de la vena porta están directamente relacionadas con la extensión del trombo; así, pueden variar desde una trombosis portal silente a un cuadro de isquemia intestinal por trombosis de la vena mesentérica1,2. La trombosis portal no asociada a enfermedad hepática (ya sea cirrosis o hepatocarcinoma) es una entidad poco frecuente y excepcionalmente puede ser la primera manifestación de un síndrome mieloproliferativo crónico, como en el paciente que se presenta. Varón de 27 años de edad de origen chino, que residía en España desde hacía 3 años, sin antecedentes de interés, que acudió a nuestro centro por un cuadro de 3 semanas de evolución de alteración del estado general con dolor abdominal focalizado en el hipocondrio izquierdo que empeoraba con la ingesta y los movimientos. En la exploración física destacaba esplenomegalia que rebasaba la línea media abdominal, dolorosa, sin hepatomegalia acompañante ni otros signos físicos de interés. En el hemograma se evidenció 7,8 × 109 leucocitos/l (con un recuento diferencial normal), hemoglobina de 140 g/l, y plaquetas de 414 × 109/l. Se realizó una ecografía abdominal, en la que se observó un hígado de ecoestructura normal, esplenomegalia de gran tamaño (22 cm) con extensas áreas hipoecogénicas sugestivas de infartos esplénicos y la vena porta aumentada de calibre (20 mm) con imagen interior sugestiva de trombosis que se extendía a la vena esplénica. La tomografía computarizada abdominal permitió los hallazgos de la ecografía sin detectar signos sugestivos de lesión hepática o de otros órganos abdominales. En una arteriografía del tronco celíaco se observó que la trombosis afectaba a la vena esplénica, el eje portal y la vena mesentérica. En la gastroscopia se observó varices esofágicas de pequeño calibre. La radiografía de tórax, el electrocardiograma, la determinación de alfafetoproteína, antígeno carcinoembrionario, serología frente a los virus de la hepatitis B y C, Leishmania y lúes, así como el examen de heces para búsqueda de esquistosomas y el estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anticuerpos frente a antígenos nucleares extraíbles, anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos), fueron normales o negativos. Dado que al ingreso el paciente tenía un aumento de la cifra de plaquetas, se decidió realizar biopsia de médula ósea, en la que se objetivó borramiento de la grasa e hipercelularidad que afectaba a las tres series hematopoyéticas pero especialmente a la megacariocítica, con alteraciones morfológicas (agrupación de megacariocitos, aumento de tamaño e hiperlobulación nuclear) sugestivas de un síndrome mieloproliferativo crónico de tipo trombocitemia esencial. El estudio citogenético de la medula ósea fue normal. Se inició la anticoagulación del paciente con dicumarínicos y tratamiento con bloqueadores beta como profilaxis de la hemorragia digestiva por varices esofágicas, con excelente respuesta clínica, pero manteniendo la cifra de plaquetas moderadamente elevada (400-500 × 109/l). Se recomendó tratamiento con hidroxiurea, que el paciente no siguió porque se trasladó a China.

Aunque de forma ocasional, es conocida la posibilidad de trombosis portal en el curso evolutivo de los síndromes mieloproliferativos, como

598

Med Clin (Barc). 2006;127(15):598-9

la policitemia vera o la trombocitemia esencial. En un estudio realizado en pacientes con trombosis portal idiopática y sin alteraciones en sangre periférica, a quienes de forma sistemática se practicó biopsia de médula ósea con cultivo de precursores hematopoyéticos, Valla et al3 detectaron la existencia de un síndrome mieloproliferativo silente en un 30-50% de los pacientes. En estos casos la trombosis portal sería la primera manifestación del síndrome mieloproliferativo crónico. Esta observación ya la habían realizado anteriormente De Stefano et al4 en una serie de 40 pacientes en los que la biopsia de médula ósea con cultivo de precursores hematopoyéticos sirvió para diagnosticar de síndrome mieloproliferativo oculto hasta al 78% de los casos de síndrome de Budd-Chiari idiopático y en el 50% de aquellos con trombosis portal, esplénica y/o mesentérica. En otra revisión de esos mismos autores acerca de pacientes con trombosis portal sin enfermedad hepática, se detectó una incidencia anual de hemorragia digestiva por varices esofágicas del 17%, y una mortalidad del 5% a los 5 años de seguimiento (en el 50% de ellos, directamente relacionada con este proceso1). En la trombosis portal aguda la anticoagulación se ha asociado a una elevada tasa de repermeabilización venosa (directamente relacionada con la extensión del trombo5), lo que disminuye de forma significativa las complicaciones derivadas de la hipertensión portal (con una tasa pequeña de hemorragia digestiva secundaria al tratamiento)1,4. En cambio, la cavernomatosis portal, que se asocia a trombosis antigua, no presenta la misma respuesta al tratamiento anticoagulante1, con una tasa sensiblemente inferior de recanalización, motivo por el que en estos casos se recurre con mayor frecuencia a la cirugía y se realiza derivaciones portosistémicas (con venas de gran calibre como la esplénica o las mesentéricas). Sin embargo, hay una elevada frecuencia de reestenosis o trombosis debido a la enfermedad trombótica subyacente. En el paciente aquí expuesto el tratamiento anticoagulante no presentó complicaciones inmediatas. Al cabo de un mes se observó una repermeabilización parcial de la vena porta y la desaparición total de los síntomas que trajeron al paciente a nuestro centro. No se pudo efectuar un seguimiento de la trombocitemia esencial, ya que el paciente se trasladó a vivir a China. Este caso ilustra el interés de la búsqueda de causas de trombofilia en pacientes con trombosis portal inicialmente catalogada como idiopática. Agradecimientos A Eva Barluenga, del Servicio de Radiodiagnóstico, y al Dr. Ramón Planas, del Servicio de Digestivo, por su inestimable ayuda en este caso.

Sebastián Santaeugenia a, Salvador Martí a, Josep Maria Ribera b y Fuensanta Millá b a Servicio de Medicina Interna. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Institut Català d’Oncologia. Badalona. Barcelona. España.

b

1. Valla D, Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. J Hepatology. 2000;32:865-71. 2. Denninger M, Chaït Y, Casadevall N, Hillaire S, Guillin MC, Bezeaud A, et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. Hepatology. 2000;31: 587-91.

3. Valla D, Casadevall N, Huisse MG, Tulliez M, Grange J, Muller O, et al. Etiology of portal vein thrombosis in adults. Gastroenterology. 1988;94:1063-9. 4. De Stefano V, Teofili L, Leone G, Michiels JJ. Spontaneous erythroid colony formation as the clue to an underlying myeloproliferative disorder in patients with Budd-Chiari syndrome or portal vein trombosis. Semin Thromb Hemost. 1997;23: 411-8. 5. Bertrand C, Pessione F, Denninger M, Hillaire S, Valla D. Recent portal or mesenteric venous thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy. Hepatology. 2000;30:466-70.

151.931

Meningoencefalitis recidivante por Eubacterium lentum Sr. Editor: El género Eubacterium está constituido por bacilos inmóviles grampositivos, anaerobios estrictos, que no forman esporas. Los de la especie Eubacterium lentum muestran fluorescencia con luz ultravioleta, reducen los nitratos, poseen cadenas ramificadas de ácidos grasos saturados, son catalasa y NH2 positivos, obtienen su energía de la arginina más que de los hidratos de carbono (bacterias asacarolíticas) y contienen citocromos1-3. Con base en estudios de secuenciación del ADN ribosómico de la fracción 16S, se propuso la nueva denominación Eggerthella lenta4,5. Las eubacterias constituyen el segundo tipo de germen intestinal más común, tras Bacteroides, y se los ha notificado como causantes de apendicitis, abscesos intraabdominales, peritonitis, absceso pericárdico e infecciones de senos craneales y odontológicas1-3. Se encuentra en el 5-10% de los cultivos hospitalarios para anaerobios. No tenemos conocimiento de casos de meningoencefalitis producidas por este germen, como el que presentamos. Varón de 62 años que consultó por cuadro de instauración tórpida, de unas 2 semanas de evolución. Primero comenzó a sentirse inestable al caminar y con diplopía intermitente, y posteriormente presentó alucinaciones, insomnio e inquietud. Quince meses antes había sido diagnosticado y tratado (quimioterapia e inmunoterapia) de linfoma gástrico tipo MALT. En la exploración clínica sus constantes vitales y estado general eran normales. Se auscultaba un soplo sistólico en foco aórtico irradiado a ambas carótidas. Estaba consciente y orientado, aunque un poco desinhibido y con tendencia a fabular. Presentaba paresia del sexto par derecho. La motilidad, la sensibilidad y los reflejos tendinosos eran normales. No presentaba rigidez de nuca ni otros signos de meningismo. Las respuestas plantares eran flexoras. La analítica de sangre demostró leve anemia microcítica e hipocrómica. El proteinograma y la cuantificación de inmunoglobulinas fueron normales. En el estudio por tomografía computarizada (TC) cerebral se observó moderada dilatación del sistema ventricular. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) había 29 células (70% neutrófilos), 102 mg de proteínas/dl y 38 mg de glucosa/dl (glucemia, 96 mg/dl). La adenosindeaminasa y la enzima de conversión de la angiotensina estaban dentro de valores normales y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Mycobacterium tuberculosis resultó negativa, al igual que los cultivos y determinaciones serológicas para lúes, borrelia, brucela, virus de la inmunodeficiencia humana, toxoplasma y criptococo. En el examen citológico no se encontraron células neoplásicas. También resultaron negativos los hemocultivos. Un estudio ecocardiográfico demostró leve estenosis aórtica, sin datos de endocarditis. En el examen por resonancia magnética cerebral, además de moderada dilatación del sistema ventricular, se observaba leucoaraiosis puntiforme. El paciente fue tratado con vancomicina y cefotaxima

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

10 595-599 CART

32256

11/10/06

12:53

Página 599

CARTAS AL EDITOR

durante 2 semanas, y todos los síntomas desaparecieron, pero 2 días después del alta hospitalaria reingresó por fiebre y síndrome confusional; el LCR era similar al del primer ingreso. Esa vez se le trató con vancomicina, ampicilina y ceftazidima durante 5 semanas. Cuatro meses después se produjo una nueva recidiva: el LCR contenía 160 células/µl, las proteínas eran 164 mg/dl y había una glucorraquia de 24 mg/dl (glucemia, 161 mg/dl); en el cultivo creció E. lentum. Las PCR para M. tuberculosis y Tropheryma whippelii resultaron negativas. Se realizó biopsia gástrica y de intestino delgado, pero no se observaron datos de malignidad ni de enfermedad de Whipple. Un estudio por TC de senos craneales y una ortopantomografía dental fueron normales. Se instauró tratamiento con cefotaxima y cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) durante 3 semanas, para continuar con este último fármaco por vía oral durante 12 meses. Los estudios de LCR realizados a los 6 meses y al año resultaron normales. En 2,5 años de seguimiento desde la retirada del cotrimoxazol, el paciente se ha mantenido asintomático desde el punto de vista neurológico y tampoco ha recidivado el linfoma.

Hemos descrito un caso de meningoencefalitis recidivante en un paciente con antecedentes de linfoma gástrico, que finalmente se curó manteniendo una terapia oral con cotrimoxazol durante 1 año. En un cultivo del LCR se aisló E. lentum. Debemos resaltar en primer lugar las peculiaridades del caso clínico, señalando su evolución tórpida y el predominio de los síntomas encefalíticos frente a la poca expresividad del síndrome meníngeo. Al tratarse de un paciente con antecedentes de quimioterapia e inmunoterapia por linfoma del área digestiva se tuvo presente la posibilidad de tuberculosis, enfermedad de Whipple, meningitis por hongos y toxoplasma. Es de destacar que en cada recidiva se detectó en el LCR una importante hipoglucorraquia, acompañada de moderada pleocitosis de predominio polimorfonuclear. En la búsqueda bibliográfica efectuada en MEDLINE (PubMed), desde 1976 hasta 2006, con los términos E. lentum, E. lentum AND meningitis y E. lentum AND encephalitis, sólo hemos encontrado 1 caso de enfermedad neurológica producida por E. lentum combinado con Neisseria sicca: un varón de 29 años falleció tras una sinusitis frontal, seguida de osteomielitis y absceso intracraneal con meningitis6. La dificultad de identificar el germen en este caso particular –y quizá también en otros similares– puede radicar en que la mayoría de las punciones lumbares se realizaron en el servicio de urgencias, donde la muestra de LCR no se recogió en medio especial para gérmenes anaerobios ni se procesó de manera adecuada. Debemos señalar, en lo que respecta al tratamiento, que la adición empírica del cotrimoxazol en la última recidiva, pensando en enfermedad de Whipple7, ha resultado decisiva para la eliminación del germen. Algunas cepas de E. lentum poseen betalactamasas y son resistentes a los betalactámicos, y en algunos casos también muestran resistencia parcial al metronidazol8. El antecedente del linfoma gástrico de nuestro caso y la utilización crónica de inhibidores de la secreción ácida gástrica pueden propiciar un excesivo crecimiento de la flora intestinal y particularmente de E. lentum, hechos que se debería tener en cuenta en pacientes con meningitis criptogénicas.

Manuel Arias, Ángel Sesar e Ignacio Requena Servicio de Neurología. Complexo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela. A Coruña. España.

1. Mosca A, Strong CA, Finegold SM. UV red fluorescence of Eubacterium lentum. J Clin Microbiol. 1993;31:1001-2.

2. Mosca A, Summanen P, Finegold SM. Cellular fatty acid composition, soluble-protein profile and antimicrobial resistance pattern of Eubacterium lentum. J Clin Microbiol. 1998;36:752-5. 3. Wade WG. The role of Eubacterium species in periodontal disease and other oral infections. Microb Ecol Health Dis. 1997;9:367-70. 4. Schwiertz A, Le Blay G, Blaut M. Cuantification of different Eubacterium spp. in human fecal samples with species-specific 16S rRNA-targeted oligonucleotide probes. Appl Environ Microbiol. 2000;66: 375-82. 5. Nakazawa F, Hoshino E. DNA-DNA relatedness and phylogenetic positions of Slackia exigua, Slackia heliotrinireducens, Eggerthella lenta, and other related bacteria. Oral Microbiol Immunol. 2004; 19:343-6. 6. Moon T, Lin RY, Jahn AF. Fatal frontal sinusitis due to Neisseria sica and Eubacterium lentum. J Otolaryngol. 1986;15:193-5. 7. Bai JC, Mazure RM, Vazquez H, Niveloni SI, Smecuol E, Pedreira S, et al. Whipple’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:849-60. 8. Chow AW, Patten V, Guze LB. Susceptibility of anaerobic bacteria to metronidazole: relative resistance of non-spore-forming gram positive bacilli. J Infect Dis. 1975;131:182-5.

157.301

Enfermedad tromboembólica venosa y olanzapina Sr. Editor: La olanzapina es un fármaco que pertenece al grupo de los denominados antipsicóticos atípicos, cuya indicación principal es la esquizofrenia, pero que se utiliza con profusión para tratar los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia y en otras indicaciones, como el trastorno bipolar1-4. Desde hace 3 años se ha descrito casos aislados de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en posible relación con la utilización de olanzapina5-7. Previamente se conocían más casos de ETEV asociados con clozapina8,9. Recientemente se ha publicado un trabajo extenso sobre este grupo de fármacos y ETEV en pacientes de edad avanzada institucionalizados con demencia, que ha confirmado las sospechas que había sobre la relación entre los antipsicóticos atípicos y la ETEV10. Presentamos el caso de una mujer en tratamiento con olanzapina que desarrolló una embolia pulmonar grave. Mujer de 50 años con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad (índice de masa corporal 35,2 kg/m2) y trastorno bipolar grave desde 5 años antes, en tratamiento con valsartán-hidroclorotiazida (8012,5 mg/día), clonazepam (0,5 mg/día), venlafaxina (150 mg/día), carbonato de litio (800 mg/día), imipramina (150 mg/día) y olanzapina (2,5 mg/día). Con motivo de una crisis depresiva, se había recluido en cama en su domicilio desde una semana antes de ingresar en el Servicio de Psiquiatría. Refería disnea, sin tos, hemoptisis, dolor torácico, fiebre ni síntomas en las extremidades, que se interpretó inicialmente como ansiedad. Al segundo día de hospitalización presentó un síncope al levantarse. En la exploración física destacaba presión arterial de 115/70 mmHg, pulso rítmico a 116 lat/min, temperatura de 36,5 ºC y frecuencia respiratoria de 34/min; la cabeza, el cuello, el examen cardiopulmonar y el abdomen no mostraron hallazgos y se apreciaba empastamiento indoloro y un aumento del diámetro de la pantorrilla derecha de 5 cm con respecto a la izquierda. Los análisis mostraron hematimetría y bioquímica sanguínea normales; el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada eran también normales y el dímero D de 4.384 ng/dl (normal, < 500); la gasometría arterial reveló pO2, 66 mmHg; pCO2, 25 mmHg; pH, 7,51 y saturación de oxígeno del 95%. En el electrocardiograma se apreció taquicardia sinusal y un patrón S1Q3T3. La

radiografía de tórax fue normal. Se realizó una tomografía computarizada helicoidal del tórax con contraste intravenoso que mostró una embolia bilateral de las arterias pulmonares principales derecha e izquierda por un trombo bifurcado que se alojaba entre ambas, las ocupaba parcialmente y se extendía de forma más acusada en el lado izquierdo, donde llenaba y dilataba la arteria del lóbulo inferior. Una ecocardiografía transtorácica no mostró datos de disfunción del ventrículo derecho ni de hipertensión pulmonar. Una ecografía Doppler de las extremidades inferiores evidenció signos de trombosis de la vena poplítea derecha. Se trató a la paciente con heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea ajustada al peso (20.000 U/día) y posteriormente con anticoagulación oral con acenocumarol, con una evolución muy favorable y permaneció asintomática. Se suspendió la olanzapina.

Se trata, pues, de una paciente de mediana edad, con reposo en cama y obesidad como factores de riesgo, tratada con olanzapina, entre otros fármacos, que presentó una ETEV con embolia pulmonar grave. Aunque no se han realizado estudios de hipercoagulabilidad o trombofilia, parece razonable asumir que la olanzapina puede haber influido en la aparición de la ETEV. Los factores de riesgo para la ETEV, sean congénitos o adquiridos, se comportan de manera aditiva, y buena parte de los pacientes que desarrollan trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o ambas acumulan varios de ellos, en este caso, la inmovilización asociada a la depresión, la obesidad y el tratamiento con olanzapina. Queremos alertar del peligro que puede representar este medicamento muy utilizado, y no solamente para los pacientes de edad avanzada con demencia. Debería tenerse siempre en cuenta el riesgo potencial de la ETEV al iniciar el tratamiento con este fármaco y, por consiguiente, considerarse la realización de tromboprofilaxis a los pacientes que lo toman cuando concurren en ellos otros factores de riesgo para la ETEV.

Luciano López Jiménez, Marina Gallo Marín, María Teresa Cano Osuna e Inés Pérez Camacho Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

1. Lee PE, Gill SS, Fredman M, Bronskill SE, Hillmer MP, Rochon PA. Atypical antipsychotic drugs in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review. BMJ. 2004;329:75-9. 2. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia. A review of the evidence. JAMA. 2005; 293:596-608. 3. Berk M, Dodd S. Efficacy of atypical antipsychotics in bipolar disorder. Drugs. 2005;65:257-69. 4. Gardner DM, Ross J, Baldessarini RJ, Waraich P. Modern antipsychotic drugs: a critical overview. CMAJ. 2005;172:1703-11. 5. Hägg S, Tatting P, Spigset O. Olanzapine and venous thromboembolism. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18:299-300. 6. Waage IM, Gedde-Dahl A. Pulmonary embolism possibly associated with olanzapine treatment. BMJ. 2003;327:1384. 7. Toki S, Morinobu S, Yoshino A, Yamawaki S. A case of venous thromboembolism probably associated with hyperprolactinemia after the addition of olanzapine to typical antipsychotics. J Clin Psychiatry. 2005;66:138. 8. Hägg S, Spigset O, Södesntröm TG. Association of venous thromboembolism and clozapine. Lancet. 2000;355:1155-6. 9. Knudson JF, Kortepeter C, Dubitsky GM, Ahmad SR, Chen M. Antipsychotic drugs and venous thromboembolism. Lancet. 2000;356:252-3. 10. Liperotti R, Pedone C, Lapane KL, Mor V, Bernabei R, Gambassi G. Venous thromboembolism among elderly patients treated with atypical and conventional antipsychotic agents. Arch Intern Med. 2005;165:2677-82.

Med Clin (Barc). 2006;127(15):598-9

599