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REVISIÓN
Enfermedad inmunomediada del oído interno: validación diagnóstica mediante un análisis sistemático de la literatura científica José Ramón García Berrocal a, David Lobo b, Fernando García López c y Rafael Ramírez-Camacho a a
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de la Alcaldesa. El Escorial. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. c Servicio de Epidemiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. b
Introducción: Se han desarrollado numerosas pruebas para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad inmunomediada del oído interno (EIOI), si bien su utilidad es motivo de controversia. Material y método: Se ha revisado los estudios diagnósticos de cohortes de pacientes con sospecha de EIOI en los que se hubieran realizado diferentes tests serológicos y se ha recogido la respuesta al tratamiento inmunosupresor. Resultados: Tras un análisis de 790 artículos, se ha observado una gran heterogeneidad tanto en las características clínicas de los pacientes incluidos en los estudios (sordera súbita, sordera fluctuante, sordera rápidamente progresiva, enfermedad de Ménière), los criterios de inclusión y exclusión, la dilación entre el diagnóstico y la instauración del tratamiento médico o los criterios de respuesta a éste. La sensibilidad y la especificidad de las pruebas se sitúan en torno a 0,5, con un intervalo muy amplio. Conclusiones: El diagnóstico de la EIOI se basa en la presentación clínica y la respuesta a los corticoides. En este momento no hay ninguna prueba estándar para el diagnóstico de la EIOI. Los tests serológicos pueden apoyar el diagnóstico, pero se necesita de más estudios con un alto rigor metodológico para conocer su verdadera importancia en la práctica clínica diaria.
Immunomediated Inner Ear Disease: Diagnostic Validation by Means of a Systematic Analysis of the Scientific Literature
Palabras clave: Enfermedad inmunomediada del oído interno. Tests diagnósticos. Enfermedad de Ménière. Sordera súbita. Sordera fluctuante. Sordera rápidamente progresiva.
Key words: Immunomediated inner ear disease. Diagnostic tests. Menière’s disease. Sudden deafness. Fluctuating hearing loss. Rapidly progressive hearing loss.
Introduction: Numerous tests have been developed to help in the diagnosis of the immunomediated inner ear disease (IMIED), although their usefulness is still the subject of some dispute. Material and method: Studies of cohorts of patients with suspected IMIED have been reviewed. A number of different serological tests were carried out and their response to immunosuppressive therapy was noted. Results: After reviewing 790 articles, the studies analyzed present great heterogeneity in the clinical characteristics of the patients recruited (sudden deafness, fluctuating and rapidly progressive hearing loss, Menière’s disease), the inclusion and exclusion criteria, the delay between the diagnosis and the start of medical treatment or the response criteria. Conclusions: The diagnosis of IMIED is based on clinical presentation and response to corticosteroids. At present no test represents the gold standard in the diagnosis of IMIED. Serologic tests can support the diagnosis, but a methodologically more rigorous approach is needed to identify the true clinical importance of these tests for daily practice.
INTRODUCCIÓN
Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. J.R. García Berrocal. Hospital Universitario Puerta de Hierro. San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 12-3-2007. Aceptado para su publicación el 15-3-2007. 208 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(5):208-16
Desde la descripción inicial por McCabe en 19791, la aparición de artículos referidos a la enfermedad inmunomediada del oído interno (EIOI) ha experimentado un progresivo aumento anual, hasta el punto de que, actualmente, es una entidad aceptada en los manuales de otorrinolaringología. Diferentes metodologías en la evaluación de la presentación clínica, protocolos diagnósticos y terapéuticos hacen que la EIOI, sobre todo en las formas exclusivamente oto-
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Tabla I. Diferentes elementos del oído interno utilizados en modelos de laberintitis experimental
Antígeno
Localización
Función
Hueso encondral de la cápsula ótica, el tejido conectivo, el laberinto membranoso y el saco endolinfático, la membrana tectoria, las máculas utriculosaculares
Proporciona propiedades biomecánicas a los tejidos (estabilización estructural y fuerza tensional)
Beta-tectorina
Región basal del penacho de cilios de las células ciliadas, membrana tectoria
Formación de filamentos
Coclina
Fibrocitos de ligamento y limbo espiral, cresta ampular
Proteínas de la matriz extracelular Colágeno tipo II
Proteína RAF-1 (28 kDa) Proteincinasa serina-treonina
Membrana basilar, órgano de Corti, estría vascular, ligamento espiral, epitelio vestibular
Transmisión de señales entre membrana y núcleo regulando la proliferación, el desarrollo y la diferenciación celular; expresión de genes y síntesis de ADN
Betatubulina (52 kDa) Proteína de los microtúbulos
Laberinto membranoso y fracción neural: células sensoriales y células de sostén
Polaridad celular, forma celular, soporte estructural, movimiento de organelas
Proteína de la mielina P0 (30 kDa)
Nervio acústico y ganglio espiral
Transmisión del impulso nervioso
Proteína KHRI-3 (68-72 kDa) Receptor de ADN, transporter-like colina
Células de sostén del oído interno
Metabolismo de células sensoriales
Modificado de García Berrocal15.
lógicas, tenga un diagnóstico difícil, y hay que recurrir a la historia clínica, la respuesta al tratamiento y la exclusión de otras enfermedades2-4. El diagnóstico de sordera autoinmunitaria fue establecido primero por McCabe1, que se basó en un cuadro clínico definido, la alteración de pruebas inmunológicas y una respuesta positiva al tratamiento con dexametasona y ciclofosfamida. Estudios recientes han proporcionado evidencia experimental de los procesos inmunitarios que pueden ocasionar pérdida auditiva en animales y humanos. Diferentes estudios con modelos experimentales de laberintitis autoinmunitaria han permitido asimismo el desarrollo de pruebas diagnósticas para la detección de distintos autoanticuerpos que se ha utilizado como marcadores de la EIOI5-15 (tabla I). Harris et al16 utilizaron la técnica de Western blot para identificar anticuerpos específicos contra antígenos del oído interno en animales inmunizados con antígenos heterólogos del oído interno y en pacientes con sordera neurosensorial. Siguiendo este procedimiento, se han identificado numerosos anticuerpos de diferentes pesos moleculares17-19 (tabla II). También ha habido diferentes intentos de definir un perfil de riesgo de EIOI, basados en la presentación clínica, el resultado de tests serológicos inespecíficos (velocidad de sedimentación, concentraciones de complemento, inmunoglobulinas, proteína C reactiva, etc.), así como de tests inmunológicos específicos20-22. La precisión de las distintas pruebas empleadas en el diagnóstico de la EIOI varía entre los autores. Algunos estudios revisan los diferentes protocolos diagnósticos y la
utilidad en la práctica clínica de las distintas pruebas diagnósticas disponibles. Sin embargo, las revisiones tradicionales no emplean métodos transparentes ni describen los criterios de búsqueda y análisis de los estudios revisados, por lo que sus resultados no son reproducibles y permanece la incertidumbre. La carencia de rigor y el sesgo que presentan las revisiones tradicionales, expuesta a finales de los años ochenta, condujo a un enfoque más riguroso y sistemático23. Una revisión sistemática es una descripción de estudios originales que contiene una declaración explícita de objetivos, de materiales y de métodos y ha sido realizada según una metodología clara y reproducible24. Una clase especial de revisiones sistemáticas son las revisiones sistemáticas de tests diagnósticos, cada vez más difundidas en la literatura científica25,26. Nuestro objetivo es realizar un análisis sistemático de las publicaciones referidas a la EIOI para mejorar los criterios de estudio de esta enfermedad en los casos con manifestación otológica exclusiva.
MATERIAL Y MÉTODO Hemos realizado una búsqueda sistemática de artículos que analizaran el valor de las pruebas diagnósticas en la EIOI, en MEDLINE y la base de datos Cochrane Database of Systematic Reviews. En MEDLINE realizamos la siguiente búsqueda: (“Hearing Loss, Sensorineural” [MeSH] OR “Hearing Loss, Sudden” [MeSH]) AND (autoimmune [all fields] OR “AutoimActa Otorrinolaringol Esp. 2007;58(5):208-16
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Tabla II. Antígenos cocleares empleados para el diagnóstico de la enfermedad inmunomediada del oído interno
Autor, año
Enfermedad de oído interno (% WB+)
Proteína coclear (peso molecular; fuente)
Harris et al, 1990
HI (35 %)
68 kDa; oído interno bovino
Veldman et al, 1993
HRP (73 %), SS (65 %)
27, 45, 50, 68 kDa; oído interno, cerebro y riñón de cerdo
Moscicki et al, 1994
HI (58 %)
68 kDa; oído interno humano y bovino
Billings et al, 1995
HRP (32 %)
68 kDa (HSP 70); oído interno bovino
Bloch et al, 1995
HIPB (?)
68 kDa (HSP 70); extracto renal bovino
Gottschlich et al, 1995
HRP (22 %), EM (50 %)
68 kDa; oído interno bovino
Cao et al, 1996
HIP (37,5 %), SS (18,2 %)
30, 58 kDa; oído interno de cobaya
Shin et al, 1997
EM (33,3 %)
HSP 70; células renales bovinas
Atlas et al, 1998
EM (73 % enfermedad activa; 29 % enfermedad inactiva)
68 kDa, 42-45 kDa; oído interno bovino
Hirose et al, 1999
HRP (43 % respondedor a esteroides; 10 % no respondedor)
HSP 70; células de riñón de ratón y riñón bovino
García Berrocal et al, 2002
HIP (8,3 %), SS (10,5 %), EM (10 %)
HSP 70; célula de riñón bovino
García Callejo et al, 2003
SS (31 %)
68-70 kDa; oído interno bovino
Zeitoun H et al, 2005
SA (68 %)
68-72 kDa; oído interno de cobaya (KHRI-3)
EM: enfermedad de Ménière; HI: hipoacusia idiopática; HIPB: hipoacusia idiopática progresiva bilateral; HRP: hipoacusia rápidamente progresiva; SA: sordera autoinmunitaria; SS: sordera súbita; WB: Western blot.
mune diseases” [MeSH] OR “immune-mediated” OR “immunemediated” OR “immuno-related” OR “auto-immune” OR “sensitivity and specificity” [MeSH]). Dos revisores comprobaron los resúmenes de todos los estudios identificados en la búsqueda para encontrar estudios relevantes. De éstos se obtuvo el artículo completo para analizarlo e incluirlo si cumplía los criterios de inclusión y exclusión del estudio. También se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados buscando estudios relevantes que no se hubiera identificado en la búsqueda original y se buscó en PubMed “related articles” de los estudios seleccionados. Se tuvo en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión. Estudios publicados en inglés, español, francés, italiano y alemán. Estudios clínicos (humanos, no animales), sospecha clínica de pérdida neurosensorial súbita, progresiva, fluctuante o de tipo enfermedad de Ménière (EM), respuesta a corticoides, y realización de al menos una prueba diagnóstica. Criterios de exclusión. Niños, estudios que incluyen a menos de 6 pacientes, estudios de pacientes con enfermedad autoinmunitaria sistémica y estudios en los que se identificó una causa de sordera distinta de la EIOI. Aunque hemos recogido datos de cohortes que incluían a pacientes con hipoacusia neurosensorial de distinta etiología, sólo analizamos en este estudio los datos de pacientes con sospecha de EIOI. Dos revisores han recogido de manera independiente en una base de datos Access la siguiente información extraída 210 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(5):208-16
de los trabajos seleccionados: número de pacientes del estudio, sexo y edad, criterios de inclusión y exclusión de los trabajos, tests diagnósticos, sensibilidad y especificidad de los tests, número de verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos, bien como están descritos en el trabajo original, bien como se los ha recogido de los datos publicados. Otros datos que se han recogido de los estudios seleccionados han sido la terapia empleada, la duración del tratamiento o la demora entre el inicio de la pérdida auditiva y la instauración del tratamiento. Cuando hubo discrepancias, se las discutió y resolvió con la ayuda de un tercer revisor. Revisamos los datos publicados por cada estudio y eliminamos los que contenían datos duplicados. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa Meta-DiSc, un programa gratuito que permite realizar metaanálisis de estudios diagnósticos y tests de cribado27. La sensibilidad y la especificidad media de los tests no se pudo obtener cuando encontramos demasiada heterogeneidad entre los diferentes estudios.
RESULTADOS Nuestra búsqueda en las dos bases de datos identificó un total de 790 artículos potencialmente relevantes, de los que 25 artículos cumplían los criterios de inclusión y fueron incluidos en esta revisión1,20,28-50. El 76 % de los artículos fue excluido tras la lectura de los títulos y los resúmenes. Otro 18 % fue excluido después de repasar el artículo completo (fig. 1). Un artículo estaba escrito en chino y también se descartó.
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La revisión sistemática incluyó a 679 pacientes y 450 controles recogidos de 22 equipos de investigación (tabla III); la media de edad de los pacientes al comenzar el estudio fue de 42,3 (intervalo, 11-84) años, y la media del seguimiento fue de 5,1 años. Hay una gran heterogeneidad entre los artículos incluidos. Las cohortes fueron captadas de consultas externas, pacientes hospitalizados y urgencias. En la mayoría de los estudios, sin embargo, no estaba indicado. Las características clínicas de los pacientes incluidos varían entre los estudios (el 4 % incorporó a pacientes con sordera súbita; el 35 %, con sordera progresiva; el 8 %, con EM, y un 54 % incluyó a una mezcla de pacientes con sordera súbita, progresiva o fluctuante). Los estudios presentan diferentes criterios de inclusión y exclusión, la mayoría de los estudios excluyen a los pacientes con cualquier otra causa conocida de hipoacusia neurosensorial, si bien algunos no describen ningún criterio de exclusión.
Figura 1. Resultados de la búsqueda: se seleccionaron 25 estudios de un total de 790 trabajos potencialmente relevantes. Se muestran los diferentes criterios de exclusión y porcentaje de estudios que presentaban esos criterios de exclusión. Algunos estudios presentaban varios criterios de exclusión, por ejemplo, caso clínico y enfermedad autoinmunitaria sistémica.
Tabla III. Artículos seleccionados. Prueba diagnóstica empleada y características de los pacientes reclutados en cada estudio
Año
Total pacientes
Total casos
McCabe
1979
18
6
Brookes
1985
64
Kempf
1987
Hughes Helfgott
Autores
Mujeres, %
Presentación clínica
Pruebas diagnósticas
PSNHL
Lymphocyte inhibition essay
28
PSNHL SSNHL
Inmunocomplejos
33
24
PSNHL
Antiendotelial, sarcolema y músculo liso
1988
52
52
FSNHL
Lymphocyte transformation test
1991
18
9
PSNHL
Anticuerpos colágeno tipo II
65,5
Lejeune
1991
23
10
PSNHL FSNHL
Lymphocyte transformation tests inespecíficos
Veldman
1993
46
20
PSNHL SSNHL
Western blot
Cotter
1994
30
17
PSNHL SSNHL
Anticuerpos parvovirus humano B19
Kanzaki
1994
14
11
PSNHL
Tests inespecíficos
Moscicki
1994
58
31
PSNHL
Western blot 68 kDa
García-Berrocal
1995
31
19
Rauch
1995
30
30
Dish
1997
74
Quaranta
1997
Yamawaki
47,8
PSNHL SSNHL
Tests inespecíficos
FSNHL
Anticuerpos Hsp 70
74
PSNHL SSNHL
Western blot 68-70 kDa
6
6
PSNHL SSNHL
Inmunocomplejos, ANA, antimitocondrial
1998
114
74
PSNHL
Anti-SGLPG ELISA
Hirose
1999
34
24
PSNHL SSNHL
Western blot, PCR
Zavod
2000
35
35
Lunardi
2002
98
8
37,5
Cogan
Péptido de Cogan
Loren
2002
24
12
75,0
PSNHL
ELISPOT IFN␥ T cells
García Berrocal
2002
81
59
PSNHL SSNHL FSNHL
Hsp 70, ANA, CD4
Cadoni
2002
32
25
SSNHL
Anticuerpos antiendoteliales
García Callejo
2003
51
30
PSNHL SSNHL FSNHL
Western blot 68, 33, 35, 220 kDa
Mazlumzadeh
2003
15
10
PSNHL SSNHL
PET
Loveman
2004
23
13
PSNHL
Anticuerpos anti 68 kDa
Zeitoun
2005
63
28
PSNHL SSNHL
Western blot 68, 72 kDa, ANA, factor reumatoide
47,0
MRI, HLA
ANA: anticuerpos antinucleares; FSNHL: hipoacusia neurosensorial fluctuante; HSP70: heat shock protein 70; PET: tomografía de emisión de positrones; PSNHL: hipoacusia neurosensorial progresiva; SSNHL: hipoacusia neurosensorial súbita.
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Tabla IV. Diferentes criterios de inclusión, exclusión y de respuesta al tratamiento encontrados en los estudios seleccionados Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
25*
12*
Hipoacusia neurosensorial
67 %
Respuesta a esteroides
16 %
Test para proteína 68 kDa
8%
Otros
9%
Causas conocidas de hipoacusia
67 %
Sin tratamiento
8%
Sin test diagnóstico
8%
Otros Criterios de respuesta al tratamiento
16*
18 %
Audiometría tonal
Audiometría verbal
> 10 dB
31 %
> 15 dB
69 %
> 12 %
43 %
> 15 %
14 %
> 20 %
43 %
*Número de estudios que presentan los criterios citados.
La respuesta a corticoides fue un criterio de inclusión sólo en el 20 % de los estudios analizados, aunque todos los estudios seleccionados presentan cohortes de pacientes que han probado con corticoides. No existe una prueba diagnóstica de referencia en la EIOI, pero el 9 % de los estudios utilizaron el test de la proteína de 68 kDa como referencia para evaluar la sensibilidad y la especificidad de otros tests diagnósticos. La demora entre el comienzo de los síntomas y la realización de una prueba diagnóstica sólo fue evaluada en 3 estudios (media, 5,5 semanas; intervalo, 1 semana a 1 año) (tabla IV). El tratamiento más utilizado para la EIOI fue metilprednisolona 1 mg/kg/día, continuando con una pauta descendente durante 3-8 semanas, generalmente dejando una dosis de mantenimiento de 8-16 mg hasta lograr la estabilización clínica. Otros tratamientos utilizados fueron el metotrexato, la ciclofosfamida y la plasmaféresis en 4, 2 y 4 cohortes de pacientes, respectivamente. Dieciséis estudios presentan criterios de respuesta al tratamiento (tabla IV). Sólo 5 estudios presentan el tiempo de seguimiento de la cohorte de pacientes (media, 5,1 años; intervalo, 1 mes a 17 años). En 344 pacientes se realizó un test de Western blot o ELISA para la proteína de 68 kDa. En la tabla III se recogen otras pruebas empleadas; 7 estudios utilizaron la prueba de Western blot para detectar el anticuerpo contra la proteína de 68 kDa, y 3 estudios emplearon el Western blot en extractos de células cocleares para detectar diferentes autoanticuerpos cocleares; 2 estudios evaluaron la utilidad de algunas pruebas de imagen (resonancia magnética y tomografía de emisión de positrones) en el diagnóstico de la EIOI. La sensibilidad y la especificidad del test de Western blot para el antígeno de 68 kDa fueron 0,48 (intervalo de confianza [CI] del 95 %, 0,39-0,56) y 0,57 (0,46-0,67) (fig. 2). La 212 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(5):208-16
sensibilidad de otros tests diagnósticos se acercó a 0,4. Los valores más bajos de sensibilidad fueron los obtenidos por las pruebas serológicas inespecíficas. Los valores más altos de sensibilidad y especificidad fueron los obtenidos por la determinación del péptido de Cogan, que contribuyó a caracterizar el síndrome de Cogan. Los valores más bajos de especificidad se obtuvieron con la determinación de los anticuerpos contra el parvovirus humano B19, la tomografía de emisión de positrones y los tests serológicos e inmunológicos inespecíficos (fig. 3).
DISCUSIÓN El diagnóstico de sordera autoinmunitaria descrito por McCabe en 1979 fue establecido en función de un cuadro clínico definido y una respuesta positiva al tratamiento con dexametasona o ciclofosfamida1. En las últimas 3 décadas se han desarrollado numerosas pruebas diagnósticas, fruto del gran esfuerzo realizado en investigación con modelos experimentales en animales2-4. Sin embargo, la mayoría de ellas no ha alcanzado un uso amplio en la práctica clínica, y sus resultados a menudo son controvertidos. Por lo tanto, son necesarios más estudios que evalúen la exactitud de las pruebas diagnósticas en la EIOI. Esta revisión sistemática ha puesto de manifiesto la gran heterogeneidad existente entre los diferentes estudios. Estos factores incluyen la heterogeneidad de los pacientes incluidos, el retraso entre la enfermedad activa y la prueba diagnóstica realizada, el tipo de test empleado, el tipo de estándar (Western blot, respuesta clínica a los corticoides, ninguna, etc.) y los criterios de respuesta al tratamiento (cuando evaluamos la respuesta a los inmunosupresores, resulta difícil comparar la mejoría auditiva obtenida en los diferentes estudios debido a los diferentes parámetros empleados). Los resultados de los tests varían enormemente entre unos estudios y otros. La variabilidad se puede atribuir al
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A Sensibilidad (IC del 95%) Loveman DM Zeitoun H Mazlumzadeh M García-Berrocal JR García-Berrocal JR García-Berrocal JR Moscicki RA
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,00 0,75 0,40 0,02 0,00 0,17 0,87
(0,75-1,00) (0,55-0,89) (0,12-0,74) (0,00-0,12) (0,00-0,37) (0,00-0,64) (0,70-0,96)
Sensibilidad total = 0,48 (0,39-0,56) χ2 = 111,33; grados de libertad = 6 (p = 0,0000) Incoherencia (I2) = 94,6%
Sensibilidad
Especificidad (IC del 95%) Loveman DM Zeitoun H Mazlumzadeh M García-Berrocal JR García-Berrocal JR García-Berrocal JR Moscicki RA
Figura 2. A: sensibilidad del test de Western blot para la proteína de 68 kDa. B: especificidad del test de Western blot para la proteína de 68 kDa.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0,30 0,37 0,80 0,67 0,83 1,00 0,67
B
(0,07-0,65) (0,21-0,55) (0,28-0,99) (0,30-0,93) (0,36-1,00) (0,59-1,00) (0,46-0,83)
Especificidad total = 0,57 (0,46-0,67) χ2 = 20,89; grados de libertad = 6 (p = 0,0019) Incoherencia (I2) = 71,3%
Especificidad
tipo de prueba empleada51,52, la diferencia en la duración de los síntomas antes de realizar el test, diferencias en el tratamiento en el momento de realizar la prueba diagnóstica o diferencias en los puntos de corte elegidos en los tests. El punto de corte para considerar un resultado positivo puede modificar la sensibilidad y la especificidad del test25,26,53. Además, la sensibilidad y la especificidad son más altas en los estudios que sólo incluyen a pacientes con sospecha de la enfermedad que se va a diagnosticar. Esto se conoce como sesgo de espectro54, y los resultados de esos estudios carecen de validez externa53. También hay un sesgo potencial en los estudios en los que el test de referencia se realiza sólo en los pacientes que han dado positivo en el test que se valida55. El tratamiento con fármacos inmunosupresores en el momento de realizar el test puede influir en la detección de anticuerpos y, por tanto, puede ser motivo de discrepancia entre diferentes estudios. Además, los títulos de anticuerpos pueden oscilar en el curso de la enfermedad y hacer que la interpretación de un resultado negativo sea aún más difícil. La heterogeneidad que surge de estas fuentes es probablemente inevitable y un reflejo de la práctica clínica real. Un estudio de revisión sistemática de pruebas diagnósticas presenta muchas dificultades. Es difícil identificar los estudios relevantes, puesto que la información que ofrece el resumen a menudo es insuficiente para saber si cumple los criterios de inclusión de la revisión sistemática. A menudo es necesaria una lectura completa para descartar muchos trabajos. Las revisiones sistemáticas de tests diagnósticos pueden tener sesgos de publicación (los resultados negativos se publican menos).
Además, este estudio tiene otras limitaciones que se deben considerar. No existe un verdadero estándar para el diagnóstico de la EIOI. Cuando incluimos la respuesta a los esteroides como un criterio necesario en el diagnóstico de la EIOI, somos conscientes de que una respuesta espontánea como la que se observa en la EM se puede confundir con una respuesta positiva a los esteroides o que, por el contrario, un cuadro más agresivo de EIOI puede no responder a los corticoides, mientras que sí podría responder a otros tratamientos inmunosupresores49. Sin embargo, la mayoría de los autores aceptan que el diagnóstico de la EIOI se basa en la presentación clínica y la respuesta a los corticoides, que constituyen el tratamiento de elección en la EIOI41,56,57. La ciclofosfamida sigue siendo una alternativa válida en pacientes que se hacen resistentes al tratamiento con corticoides o que no pueden prescindir de ellos. El metotrexato no mostró ninguna eficacia en un reciente estudio multicéntrico58. Otros tratamientos como el etanercept se han usado mucho menos y presentan inconvenientes por su elevado coste y su toxicidad59,60. Otra limitación del estudio es que los pacientes no fueron clasificados en todos los trabajos de acuerdo con la presentación clínica en el momento de establecer el diagnóstico de sospecha de EIOI (hipoacusia progresiva, súbita o fluctuante) y no se conoce si en todas estas formas de presentación subyace la misma fisiopatología. Se ha considerado que constituyen distintas manifestaciones de la EIOI, presentes a lo largo de la enfermedad. Algunos trabajos recogen muy poca información, lo que limita nuestra capacidad de analizar el efecto que el diseño del estudio tiene en los resultados. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(5):208-16
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A
B
Figura 3. A: sensibilidad de otras pruebas diagnósticas: a) péptido de Cogan; b) aumento de linfocitos T productores de interferón gamma; c) anticuerpos anticolágeno tipo II; d) anticuerpos contra parvovirus humano B19; e) inmunocomplejos; f) tests serológicos como la velocidad de sedimentación glomerular, concentraciones de complemento C3 y C4, proteína C reactiva, etc.; g) subpoblaciones linfocitarias; h) anticuerpos inespecíficos (antinucleares) contra célula endotelial; i) PET. B: especificidad de las pruebas diagnósticas de A.
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Finalmente, no incluimos estudios no publicados en otros idiomas distintos del inglés, el español, el alemán, el francés o el italiano. Esta revisión pone de manifiesto la gran discrepancia en los resultados de pruebas diagnósticas y que éstos dependen de muchos factores y sesgos potenciales. La EIOI es una enfermedad poco frecuente y la aplicación de pruebas con baja sensibilidad en el caso de enfermedades con una prevalencia pequeña obtiene valores predictivos positivos y negativos bajos, con un alto coste. Por lo tanto, es fundamental conocer el valor de estas pruebas, ya que pueden no ser coste-efectivas. Ésta es la primera vez que se presenta una revisión sistemática, un procedimiento más riguroso, para demostrar la utilidad de las pruebas disponibles en la EIOI. La necesidad de analizar la utilidad de los tests diagnósticos en la EIOI es común a la de otras enfermedades autoinmunitarias con las que ya hay más experiencia. Así, recientemente ha sido propuesto un nuevo protocolo diagnóstico de la EIOI basado en el coste-efectividad de diversas pruebas disponibles61,62. Futuras investigaciones deberían incluir un estudio multicéntrico, que podría permitir un análisis más riguroso de los tests diagnósticos empleados en la EIOI. Este abordaje conduciría a un ahorro económico, ya que se evitarían muchas pruebas innecesarias. Pero es preciso definir con claridad la población de estudio, los criterios de respuesta al tratamiento y el momento de realizar el test diagnóstico, como este estudio propone.
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