ENFERMEDAD DE POMPE: LA PRIMERA ENFERMEDAD LISOSÓMICA

ENFERMEDAD DE POMPE: LA PRIMERA ENFERMEDAD LISOSÓMICA.

Terán C E.
López G A, Flores C Y, Verdín T L, Hernández V O, Medina Y I.
Unidad Académica de Ciencias de la Nutrición y Gastronomía.




RESUMEN


La enfermedad de Pompe (EP) es un error innato del metabolismo que tiene herencia autosómica recesiva. La causa de este trastorno es la deficiencia de la enzima lisosomal α-glucosidasa ácida (GAA) que ocasiona acumulación multisistémica de glucógeno. A continuación se expone de una manera amplia los distintos aspectos de la enfermedad, para crear conciencia acerca de la misma. La EP fue la primera patología de carácter lisosomal en ser descubierta, el responsable fue el holandés J. Pompe. De acuerdo a las edades en que la glucogenosis tipo II (o EP) se presenta, se puede clasificarla en dos tipos, la de inicio temprano o infantil y la de inicio tardío o juvenil. La Terapia de Sustitución Enzimática (TSE) se realiza con perfusiones de glucosidasa α (α-glucosidasa ácida humana obtenida mediante ADN recombinante a partir de células CHO). Este tratamiento se utilizó por primera vez en el año 2000, consiguiendo mejoría clínica en todos los pacientes tratados. Lamentablemente, la TSE tiene una capacidad limitada para reparar los daños ya causados por la acumulación de glucógeno; las Terapias paliativas, tienen el objetivo de atenuar la sintomatología del padecimiento y se utilizan como complemento para el tratamiento de la enfermedad de Pompe.
Palabras claves: Enfermedad de Pompe, glucogénesis tipo II, lisosomal, terapia de sustitución enzimática, terapia paliativa.


INTRODUCCIÓN
Podemos definir la enfermedad el Pompe como un error innato del metabolismo. Ésta enfermedad fue descubierta por el holandés J. Pompe, quien al realizar la autopsia de una niña de siete meses notó que había glucógeno no sólo en el hígado y en los músculos, sino en todos sus tejidos en cantidades anormales. La glucogenosis tipo II es una enfermedad se presenta por igual en ambos sexos. En México esta enfermedad es poco diagnosticada, debido a que no se conoce bien su espectro mutacional, pero existen informes de otros países en los que se analizan poblaciones hispanas que refieren mutaciones específicas de este grupo poblacional.
La frecuencia de la enfermedad de Pompe no se conoce con precisión, pero los datos varían de 1:14,000 a 1:300,000, dependiendo del grupo étnico y geográfico. La incidencia combinada se estima cercana a 1:40,000.
El conocimiento de ésta enfermedad lisosomal es de gran importancia, ya que resulta de algo tan "simple" como un error durante la replicación del ADN, y este detalle trae repercusiones graves para la salud, tan graves como la muerte; como se explicará con mayor detalle a continuación.

¿Qué es la enfermedad de Pompe?
Es un error innato del metabolismo que tiene herencia autosómica recesiva. (1) Coloquialmente podemos explicar lo anterior de la siguiente manera; ambos padres contienen una parte del gen alterada, lo que da origen a la enfermedad, por lo que si uno de los dos lo hereda a su hijo, éste no presentará la enfermedad; ésta sólo se expresará si ambos heredan el gen alterado al mismo hijo. Ocurre por igual en ambos sexos; el gen de la GAA se localiza en el brazo largo del cromosoma 17. La causa de este trastorno es la deficiencia de la enzima lisosomal α-glucosidasa ácida (GAA) que ocasiona acumulación multisistémica de glucógeno. (1)
Ésta rara enfermedad fue la primera de carácter lisosomal en ser descubierta, el responsable fue el holandés J. Pompe, quien al realizar la autopsia de una niña de siete meses notó que había glucógeno no sólo en el hígado y en los músculos, sino en todos sus tejidos en cantidades anormales.
Tipos
De acuerdo a las edades en que la glucogenosis tipo II (o enfermedad de Pompe) se presenta, se puede clasificarla en dos tipos, la de inicio temprano o infantil y la de inicio tardío o juvenil.

Inicio temprano
La variante de inicio temprano o infantil habitualmente se encuentra asociada a una actividad enzimática menor al 1% (7), lo que la lleva a considerase como el tipo más grave de esta enfermedad.
Su rápida manifestación y deterioramiento de tejidos evita el oportuno diagnóstico. Sus principales manifestaciones son: cardiomiopatía hipertrófica, debilidad muscular generalizada, seguidas de una muerte por falla cardiorrespiratoria.(2)
Los pacientes con éste tipo de Pompe suelen morir dentro del primer año de vida, lo cual tiene mayor sentido de lo que nos gustaría admitir; los bebés que se encuentra dentro de este rango de edad tiene órganos bastante pequeños si se les compara con los de un adulto, por lo que sus tejidos se llenaran más pronto de glucógeno, lo que llevará a la falta de contracción muscular, ocasionando un paro cardiaco y un paro respiratorio, cualquiera que sea el caso llevará a la muerte del paciente. Los síntomas suelen iniciar a los cuatro meses; el primer apoyo ventilatorio ocurre a los 5.9 meses y la muerte a los 8.7 meses.
También son características de la enfermedad la cardiomegalia, la cardiomiopatía, la dificultad respiratoria, la dificultad para la alimentación, las infecciones respiratorias repetidas y la falla para medrar. Puede haber pérdida de habilidades adquiridas de forma temprana y retraso global del desarrollo. (2)

Inicio tardío
Éste tipo de glucogenosis tipo II es menos gravídica que la de inicio temprano y también menos común. Cualquier paciente diagnosticado con EP después del año de edad entra en la categoría de inicio tardío. Este tipo se caracteriza por la afectación de la musculatura esquelética, que ocasiona debilidad muscular y dificultades respiratorias.
La enfermedad es progresiva, pero su evolución no se relaciona directamente con la edad en la cual se presenta; sin embargo los síntomas sí varían de acuerdo a la edad del paciente al momento de presentarse, ya que un niño de seis años no tendrá el mismo desarrollo que uno de doce. Con lo anterior podemos señalar que en los niños, hay retraso en el desarrollo motor, mientras que en los adultos, existe debilidad muscular proximal, que es mayor en los músculos de la cintura pélvica, con dificultad para subir escaleras, correr o levantarse de la silla (2).


Diagnóstico
Las enfermedades lisosomales han adquirido importancia en la última década por dos motivos muy claros, las nuevas técnicas de laboratorio que facilitan su diagnóstico y los nuevos tratamientos.
La EP es una enfermedad que, por su baja incidencia y su amplio espectro de presentación clínica, comprende un reto diagnóstico para el pediatra (5) ya que la sintomatología suele confundirse con la de otras patologías, o ni siquiera sospechar de ésta enfermedad. Es de suma importancia un diagnostico temprano, ya que se asocia con el inicio oportuno del tratamiento y puede significar mayor tiempo y mejor calidad de vida para el paciente.
La evaluación clínica debe incluir necesariamente la evaluación manual (escala Medical Research Council) o la cuantificación de la fuerza muscular; en la biopsia muscular de estos pacientes se observa una miopatía vacuolar con depósito de glucógeno, aunque puede ser normal o inespecífica en el 30% de los casos.

Tratamiento
La Terapia de Sustitución Enzimática (TSE) se realiza con perfusiones de alglucosidasa α (α-glucosidasa ácida humana obtenida mediante ADN recombinante a partir de células CHO).
Este tratamiento se utilizó por primera vez en el año 2000, consiguiendo mejoría clínica en todos los pacientes tratados. En 2006, la Agencia Europea de Medicamentos y en 2010 la Food and Drug Administration han aprobado este tratamiento para la enfermedad de Pompe de inicio tardío (2). Esto fue un gran logro para la comunidad de la enfermedad de Pompe, quienes por varios años habían insistido por una opción para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Lamentablemente, la TSE tiene una capacidad limitada para reparar los daños ya causados por la acumulación de glucógeno, particularmente en lo que se refiere al músculo esquelético (6); por lo que debemos insistir y apoyar a las asociaciones encargadas de la investigación de tratamientos alternativos, e impulsar el desarrollo y mejoramiento de la TSE, y tal vez en cinco años se pueda decir que el Pompe no es una enfermedad de por vida y que no signifique un cambio de vida para todos los que rodean a quien la padece.
A manera de complemento para la TSE están las que se conocen como Terapias paliativas, las cuales tienen el objetivo de atenuar la sintomatología del padecimiento. Es importante tener claro que son complemento y no alternativa como tratamiento de la enfermedad de Pompe.
Existe una gran variedad de opciones dentro de las terapias paliativas, pero las más conocidas y con mejores resultados son las relacionadas con la nutrición, ya que al hablarse de un trastorno metabólico, ésta suele ser siempre beneficiaria. La Administración de dietas hiperprotéicas y pobres en hidratos de carbono pueden tener efectos benéficos, ya que podrían retardar la acumulación de glucógeno en los lisosomas (6); esto es porque su cuerpo no tiene la capacidad de transformar el glucógeno en glucosa, por lo que si la persona ingiere una dieta alta en carbohidratos sólo produciría aun mayor cantidad de glucosa, lo que lleva a mayor almacenamiento de glucógeno, por lo tanto un mayor deterioro de músculo esquelético. Además se recomienda una ingesta proteica de entre el 20 y 30 por ciento del valor calórico total (el doble de lo que una persona sana ingiere al día) para fomentar el buen estado del musculo el mayor tiempo que sea posible.
Existen situaciones en las que un paciente con EP de inicio tardío que está siendo tratado con TSE, puede solicitar la suspensión del tratamiento, pero éstas son muy específicas, algunas de éstas pueden ser: El paciente no muestre mejoría con la TSE después de un periodo mínimo de seguimiento de 12 meses; que la biopsia muscular demuestre progresión del daño muscular (4), entre otras.
CONCLUSIÓN
Después de analizar diversos artículos sobre el tema abordado y expresar nuestra opinión sobre los hechos estudiados en el escrito anterior, podemos darnos cuenta de lo extremadamente importante que es que el ciclo celular se realice de forma adecuada; la Enfermedad de Pompe es uno de los muchos problemas genéticos que podemos observar hoy en día, pero lamentablemente, también es uno de los más severos. El déficit o actividad casi inexistente de la enzima glucosidasa acida de los lisosomas desencadena un sin fin de problemas fisiológicos como la debilidad progresiva del músculo esquelético, continuando hacia los músculos vitales, tales como diafragma, pulmones y corazón. Debemos de promover y apoyar a las instituciones que luchan día a día por encontrar una cura para el Pompe, ya que a pesar de que ya exista un tratamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes, hay que tratar de ir más allá y buscar algo más definitivo.
Con este trabajo no sólo aprendimos más sobre esta extraña pero bastante interesante enfermedad, sino que de manera simultánea nos dimos cuenta de la dedicación que requiere y exige un trabajo en equipo; expresar opiniones, escuchar las ideas de otros y de alguna manera lograr que todo funciones, pero ver el resultado final hace que cada dificultad valga la pena.






LITERATURA CITADA

Ridaura S C, De León B B, Belmont-M L, Vela A M. Enfermedad de Pompe forma infantil (glucogenosis tipo II). Informe de dos casos en niños mexicanos descubiertos por autopsia. Acta Pediátrica de México. 2009 30. 142-147.
Barba R M, Barrot E, Bautista L J, Gutiérrez R E, Illa I, Jiménez L M, Ley M M, López M A, Pardo J, Samuel I. Pascual, Pérez L J, Solera J, Vílchez P J. Guía clínica de la enfermedad de Pompe de inicio tardío. Rev. Neurol 2012; 54: 497-507.
Guevara C J, Romeo V M, González L, Escobar V. Dos nuevas mutaciones en el gen que codifica la alfa-glucosidasa ácida en un adolescente con enfermedad de Pompe de inicio tardío. Rev. Neurol 2013; 57: 265-268.
Castro T M, García O J, Ortiz A M. Diagnóstico y tratamiento de glucogenosis tipo II (enfermedad de Pompe). México: Secretaria de Salud. 2010. 2-44.
Bravo O A, De la Fuente C B, Molina G A, Romero D V, Rodríguez L I, Esmer S M. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Pompe. Rev. Méd Inst. Mex Seguro Soc. 2013; 51(5):536-51.
Fernández S J. Guía informativa para la glucogenosis tipo II (enfermedad de Pompe). Asociación española enfermos glucogénesis. 2011. 7. 1-21.
Grandez U J, Bustamante U C, Farro C R, Linares A I, Goyzueta K S. Enfermedad de Pompe de inicio temprano. A propósito de un caso. Rev. Méd Herid. 2013; 24:311-313.





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