Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(6):270–273
˜ a´na,*, Alicia Herreroa y Rodolfo A´lvarez-Salab Elena Villaman a
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espan˜a Servicio de Neumologı´a, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espan˜a
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* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] ˜ a´n). (E. Villaman
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doi: 10.1016/j.medcli.2011.07.001
Endocarditis trombo´tica no bacteriana e insuficiencia valvular ao´rtica grave. Resolucio´n tras quimioterapia Nonbacterial thrombotic endocarditis and severe aortic valve regurgitation. Resolution after chemotherapy Sr. Editor: La endocarditis trombo´tica no bacteriana (ETNB) se caracteriza por el depo´sito de fibrina y plaquetas sobre la superficie de las va´lvulas cardiacas constituyendo agregados este´riles con alto poder embolı´geno1,2. Esta entidad se ha identificado en el contexto de mu´ltiples situaciones patolo´gicas cro´nicas debilitantes, generalmente asociadas a mal prono´stico a corto-medio plazo. En pocos casos se ha documentado la resolucio´n de la ETNB y de la afectacio´n valvular asociada tras iniciar el tratamiento especı´fico de la enfermedad subyacente. ˜ os que ingreso´ en Presentamos el caso de un varo´n de 40 an nuestro centro por un accidente cerebrovascular agudo. Una resonancia magne´tica cerebral mostro´ mu´ltiples lesiones isque´˜ o taman ˜ o que hicieron sospechar el origen micas de pequen cardioembo´lico del cuadro, motivo por el que se solicito´ un ecocardiograma transtora´cico en el que se objetivo´ una imagen ecoge´nica de aproximadamente 11 mm, de morfologı´a irregular y polilobulada, adherida a la superficie ventricular de la va´lvula ao´rtica y que condicionaba una insuficiencia ao´rtica grave. La va´lvula ao´rtica era trivalva y no presentaba ninguna anomalı´a estructural aparente que hiciese sospechar una afeccio´n valvular previa. El ventrı´culo izquierdo estaba dilatado y la funcio´n sisto´lica global estaba conservada. Ante el posible diagno´stico de una endocarditis infecciosa, se extrajeron serologı´as y hemocultivos seriados que se enviaron a cultivar tanto en medios habituales como en especiales. Dado que el paciente en el momento del diagno´stico estaba afebril y asintoma´tico, no se inicio´ tratamiento antibio´tico empı´rico a la espera del resultado de la serologı´a y los hemocultivos, que fueron reiteradamente negativos. Se decidio´ realizar una tomografı´a computarizada toracoabdominal con el objetivo de descartar otras posibles causas del cuadro. En este estudio se observaron mu´ltiples adenopatı´as paratraqueales y un no´dulo de 1,7 1,2 cm en el lo´bulo pulmonar superior derecho, sugerente de carcinoma broncoge´nico, que no era visible en la radiografı´a de to´rax. Para completar el estudio del no´dulo pulmonar se realizo´ mediante eco-endoscopia una puncio´n aspiracio´n con aguja fina de una de las adenopatı´as paratraqueales, cuya anatomı´a patolo´gica fue compatible con un adenocarcinoma de pulmo´n moderadamente diferenciado. El paciente fue diagnosticado finalmente de una ETNB asociada a neoplasia pulmonar. Debido al mal prono´stico a corto plazo inicial, se decidio´ no realizar ninguna intervencio´n quiru´rgica sobre la neoplasia pulmonar ni sobre la insuficiencia valvular y se inicio´ tratamiento quimiotera´pico con excelente tolerancia. Desde el punto de vista cardiolo´gico, el paciente estuvo en todo momento asintoma´tico y en clase funcional I. Sorprendentemente, en
revisiones ecocardiogra´ficas posteriores coincidiendo con una excelente respuesta al tratamiento quimiotera´pico inicial, se comprobo´ la resolucio´n total de la vegetacio´n, de la insuficiencia ao´rtica que condicionaba, ası´ como la normalizacio´n del ventrı´culo izquierdo. En la mayorı´a de las series necro´psicas publicadas, las neoplasias y en particular los adenocarcinomas como tipo histolo´gico son las entidades ma´s relacionadas con la ETNB3,4. La incidencia en pacientes con adenocarcinoma de pulmo´n es de hasta un 7% segu´n las series5. Las va´lvulas ao´rtica y mitral son las que se afectan con mayor frecuencia. Aunque la patoge´nesis exacta de estas lesiones no se conoce, se han realizado estudios ˜ o endotelial inducido por la que demuestran que el dan turbulencia del flujo sanguı´neo a nivel valvular, asociado a un estado de hipercoagulabilidad generalmente presente en estos pacientes, predispone a la formacio´n de vegetaciones trombo´ticas3. A diferencia de lo que suele ocurrir en la endocarditis infecciosa, dado que se trata de vegetaciones este´riles con escaso nu´mero de ce´lulas inflamatorias y sin microorganismos asociados, la erosio´n tisular suele ser escasa y es infrecuente encontrar insuficiencias valvulares significativas secundarias a destruccio´n valvular6. Este hecho explica que la insuficiencia ao´rtica grave que presentaba nuestro paciente se resolviese tras desaparecer la vegetacio´n como respuesta al tratamiento quimiotera´pico. Las embolias siste´micas mu´ltiples son su principal manifestacio´n. Estas pueden cursar de forma asintoma´tica en un alto porcentaje de casos, sin embargo, cuando afecta al territorio vascular cerebral, coronario, mesente´rico o renal, la clı´nica suele ser bastante florida. En lı´neas generales, el tratamiento consiste en la anticoagulacio´n siste´mica para reducir la incidencia de los episodios embo´licos recurrentes y en el tratamiento especı´fico de la enfermedad subyacente6. Desafortunadamente, en muchos casos asociados a neoplasia, la enfermedad se encuentra en fase avanzada-diseminada en el momento del diagno´stico y las opciones curativas son escasas o nulas. Se han descrito pocos casos de remisio´n de la ETNB asociada a neoplasia tras una buena respuesta al tratamiento inicial7. Bibliografı´a 1. Borowski A, Ghodsizad A, Cohnen M, Gams E. Recurrent embolism in the course of marantic endocarditis. Ann Thorac Surg. 2005;79:2145–7. 2. Joshi SB, Richards MJ, Holt DQ, Yan BP, Aggarwal A. Marantic endocarditis presenting as recurrent arterial embolisation. Int J Cardiol. 2009;132:e14–6. 3. Llenas-Garcia J, Guerra-Vales JM, Montes-Moreno S, Lopez-Rios F, CastelbonFernandez FJ, Chimeno-Garcia J. Nonbacterial thrombotic endocarditis: clinicopathologic study of a necropsy series. Rev Esp Cardiol. 2007;60: 493–500. 4. MacDonald RA, Robbins SL. The significance of nonbacterial thrombotic endocarditis: an autopsy and clinical study of 78 cases. Ann Intern Med. 1957;46: 255–73. 5. Rosen P, Armstrong D. Nonbacterial thrombotic endocarditis in patients with malignant neoplastic diseases. Am J Med. 1973;54:23–9. 6. El-Shami K, Griffiths E, Streiff M. Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Oncologist. 2007;12: 518–23.
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(6):270–273
7. Cockburn M, Swafford J, Mazur W, Walsh GL, Vauthey JN. Resolution of nonbacterial endocarditis after surgical resection of a malignant liver tumor. Circulation. 2000;102:2671–2.
Teresa Colchero*, Fernando A. Lo´pez-Sa´nchez, Laura Domı´nguez-Pe´rez y Luis Rodrı´guez-Padial
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (T. Colchero).
doi: 10.1016/j.medcli.2011.06.008
Cierre percuta´neo de la orejuela izquierda. Una opcio´n terape´utica alternativa a la anticoagulacio´n en pacientes con fibrilacio´n auricular y varices esofa´gicas Percutaneous closure of left atrial appendage. A therapeutic option in patients with atrial fibrillation and esophageal varices and high risk of haemorrage Sr. Editor: La complicacio´n ma´s importante de la fibrilacio´n auricular (FA) es el ictus cardioembo´lico1,2. Aunque la anticoagulacio´n oral cro´nica (AOC) es ma´s eficaz, presenta mayor riesgo de hemorragias, por lo que se prescribe especialmente en pacientes con riesgo moderado o alto de ictus3. La prevalencia de la FA se incrementa con la edad4, pero a medida que esta avanza tambie´n aumenta la frecuencia de factores que incrementan el riesgo hemorra´gico, por lo que una proporcio´n importante de pacientes con FA con indicacio´n de AOC finalmente no reciben dicha terapia3. Los pacientes con varices esofa´gicas constituyen una poblacio´n con un riesgo incrementado de hemorragia como consecuencia de la AOC, y de hecho estos pacientes son excluidos de los estudios que han evaluado la anticoagulacio´n en pacientes con FA5. El cierre percuta´neo de la orejuela izquierda (CPOI) es una opcio´n terape´utica para los pacientes con riesgo embo´lico moderado o alto con contraindicaciones de AOC6–8. ˜ os, ex fumador y con Presentamos el caso de un varo´n de 79 an antecedentes de hipertensio´n, hemorragia digestiva por ulcus pe´ptico, hepatopatı´a cro´nica por hepatitis C con varices esofa´gicas y hemorroides, que fue remitido al cardio´logo por haber presentado varios episodios de FA paroxı´stica. El estudio ecocardiogra´fico no mostro´ alteraciones significativas. El paciente presentaba un CHADS2 de 2, estando por tanto indicada la AOC7. No obstante, por la presencia de varices esofa´gicas y los antecedentes de hemorragia digestiva no se instauro´ dicho tratamiento, sino que, teniendo en cuenta tanto el riesgo cardioembo´lico como el riesgo hemorra´gico, se decidio´ realizar CPOI en el laboratorio de Cardiologı´a Intervencionista. Bajo anestesia general y con monitorizacio´n continua mediante ecocardiograma transesofa´gico, se realizo´ puncio´n transeptal para acceder a la aurı´cula izquierda y se administraron inyecciones con contraste en la orejuela izquierda para decidir ˜ o del dispositivo. Se implanto´ en la orejuela izquierda un el taman dispositivo Amplatzer Cardiac Plug de 18 mm, con e´xito y sin complicaciones. El paciente fue dado de alta 24 horas despue´s, sin anticoagulacio´n, aunque, como en otras situaciones en las que se implantan dispositivos intracardiacos, con doble antiagregacio´n (a´cido acetilsalicı´lico 100 mg/d y clopidogrel 75 mg/d) durante 3 meses. Dado que la fuente de trombos en el ictus cardioembo´lico de los pacientes con FA es en la gran mayorı´a de los casos la orejuela izquierda, la exclusio´n meca´nica de este ape´ndice se ha propuesto
como una estrategia va´lida para los pacientes con FA, riesgo moderado o alto de ictus embo´lico, y contraindicaciones para la AOC. Utilizando el dispositivo WATCHMAN (Atritech, Inc., Plymouth, MN, EE.UU.), en el estudio PROTECT-AF, 707 pacientes con FA no reuma´tica con indicacio´n de AOC fueron aleatorizados a CPOI o AOC7. La tasa de e´xito de implantacio´n del dispositivo fue del 91%, y a los 45 dı´as en el 86% de los pacientes tratados con CPOI se habı´a retirado la AOC. El para´metro primario de valoracio´n de eficacia (combinacio´n de ictus, muerte cardiovascular o embolismo siste´mico) ocurrio´ en un seguimiento de 18 meses en el 3,0% de los pacientes asignados a CPOI y en el 4,9% de los pacientes asignados a AOC (p = NS). El Amplatzer Cardiac Plug (AGA, Inc., Minneapolis, MN, EE.UU.) es un dispositivo autoexpandible que consta de una red de nitinol y un parche de ˜ os polie´ster, que se disponen en un lo´bulo con unos pequen ganchos para anclarse en la pared de la orejuela y un disco, conectados por una parte central. Se han descrito ya varias experiencias con este dispositivo, siendo la ma´s extensa la que proviene de un registro multice´ntrico europeo con 143 pacientes en 10 centros8. En esta serie, la tasa de e´xito de la implantacio´n del dispositivo fue del 96%, con una tasa de complicaciones (taponamiento cardiaco, embolizacio´n del dispositivo o ictus) del 7%, sin ningu´n fallecimiento. Los pacientes potenciales candidatos para esta te´cnica son aquellos con un riesgo embo´lico moderado o alto (CHADS2 score 2) y contraindicaciones para la AOC. Los pacientes con CHADS2 score 0-1, sin embargo, presentan un riesgo embolı´geno probablemente menor que la tasa de complicaciones asociadas al CPOI, y por tanto no son candidatos a este procedimiento. Por otra parte, los nuevos anticoagulantes, como el dabigatra´n, no han sido evaluados en pacientes con elevado riesgo hemorra´gico, y es previsible que la tasa de complicaciones hemorra´gicas, y por tanto las contraindicaciones, no sean muy diferentes de las de la AOC.
Bibliografı´a 1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285:2370–5. 2. Walker AM, Bennett D. Epidemiology and outcomes in patients with atrial fibrillation in the United States. Heart Rhythm. 2008;5:1365–72. 3. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e101–98. 4. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110:1042–6. 5. Mant JW, Richards SH, Hobbs FD, Fitzmaurice D, Lip GY, Murray E, et al. Protocol for Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study (BAFTA): a randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in
