ENCUESTAS PARA EMBARAZO ADOLESCENTE

ENCUESTA 1
Se realizara esta encuesta sin datos de las pacientes, en las cual se incluyen pacientes adolescentes embarazadas actualmente y madres adolescentes con hijos de 3 meses de edad.

Edad: ___

Señale con un X:
1. Tipo de educación recibida de los padres:
a) Escuela _______
b) Colegio ______
c) Universidad ______
2. Nivel de Educación de Ud:
a) Escuela_______
b) Colegio_______
c) Universidad_____
3. ¿Convive usted con sus padres?
Sí ______ 
No ______ Padres Divorciados _____
4. Relación con sus padres.
Buena _______
Regular______
Mala _______

5. ¿A sus padres, Ud. les cuenta todo? ¿Tiene esa confianza?

SI______ NO_________ POR QUÉ_____________.............

6. ¿Sus padres le enseñan o le hablaban temas de la sexualidad y de la posibilidad de un embarazo?
Sí _____
No _____
7. ¿Al quedar embarazada ud. tuvo apoyo de sus padres desde el primer instante?
SI____ NO____ NO TENGO PAREJA__________
8. ¿Al quedar embarazada ud. tuvo apoyo de su pareja desde el primer instante?
SI____ NO____ NO TENGO PAREJA__________

9. ¿Usó usted algún método anticonceptivo?
Sí ______
No ______
10. ¿Ud. sabía que los métodos anticonceptivos son gratuitos y que se brinda confidencialidad en este tema?
SI____ NO_____
¿POR QUÉ?_______________________________________________-
11. ¿Recibió ud. charlas en el Colegio / Escuela sobre Educación sexual y temas similares por parte de profesores o centro de salud?
SI_____ NO_______ FALTE ESE DÍA_________ NO ME INTERESABA Y SALÍ_______
12. ¿Tiene usted relación estable de pareja?
Sí ______ No tengo pareja _____
No ______





"Gracias por su colaboración, eternamente agradecido"





ENCUESTA 2
Se realizara esta encuesta sin datos de las pacientes, a pacientes adolescentes no embarazadas que tengan relaciones sexuales.

Edad: ___

Señale con un X:
1. Tipo de educación recibida de los padres:
a) Escuela _______
b) Colegio ______
c) Universidad ______
2. Nivel de Educación de Ud:
a) Escuela_______
b) Colegio_______
c) Universidad_____
3. ¿Convive usted con sus padres?
Sí ______ 
No ______ Padres Divorciados _____
4. Relación con sus padres.
Buena _______
Regular______
Mala _______

5. ¿A sus padres, Ud. les cuenta todo? ¿Tiene esa confianza?

SI______ NO_________ POR QUÉ_____________.............

6. ¿Sus padres le enseñan o le hablaban temas de la sexualidad y de la posibilidad de un embarazo?
Sí _____
No _____
7. ¿Al quedar embarazada ud. tuvo apoyo de sus padres desde el primer instante?
SI____ NO____ NO TENGO PAREJA__________
8. ¿Al quedar embarazada ud. tuvo apoyo de su pareja desde el primer instante?
SI____ NO____ NO TENGO PAREJA__________

9. ¿Usó usted algún método anticonceptivo?
Sí ______
No ______
10. ¿Ud. sabía que los métodos anticonceptivos son gratuitos y que se brinda confidencialidad en este tema?
SI____ NO_____
¿POR QUÉ?_______________________________________________-
11. ¿Recibió ud. charlas en el Colegio / Escuela sobre Educación sexual y temas similares por parte de profesores o centro de salud?
SI_____ NO_______ FALTE ESE DÍA_________ NO ME INTERESABA Y SALÍ_______
12. ¿Tiene usted relación estable de pareja?
Sí ______ No tengo pareja _____
No ______





"Gracias por su colaboración, eternamente agradecido"