Empleo del estimulador de cordones posteriores en un paciente con angina de pecho refractaria a tratamiento

CASO CLÍNICO

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R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 125-128, 2002

Empleo del estimulador de cordones posteriores en un paciente con angina de pecho refractaria a tratamiento D. González*, C. Barros*, L. Cánovas*, G.R. Guede*, S. López-Piñeiro*, T. Calvo* y A. Castr o *

González D, Barros C, Cánovas L, Guede GR, LópezPiñeiro S, Calvo T and Castro A. Use of the stimula tor of medullary posterior cords in a patient with angina pectoris refractory to tre a t m e n t. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 125-128. SUMMARY Medullary electrostimulation is a therapeutic option for the management of refractory angina pectoris. We pre s e n t the clinical case of a patient with refractory angina pectoris in which a four-lead electrode was implanted within the epidural space (at the level of C6) in order to stimulate the medullary posterior cords. The electrode was connected to a battery after being subdermically tunnelized and the battery was placed in a subcutaneous pocket at the subcostal level. Continuous stimulation was used. Implantation was indicated based on inclusion and exclusion criteria, and this helped to improve the effectiveness of the technique and the quality of life of the patient. © 2002 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones S.L. Key word s : Refractory angina. Medullary neuro s t i m ulation.

RESUMEN La electroestimulación medular es una de las terapias alt e rnativas en el tratamiento de la angina de pecho re f r a c t aria. Presentamos el caso clínico de un paciente con angina de pecho refractaria al cual se le colocó un electrodo tetrapolar en el espacio epidural (a nivel de C6) para estimular los cordones posteriores de la médula espinal. El electro d o

* Servicio de Anestesia Reanimación y Unidad del Dolor. Complejo Hospitalario de Orense. Recibido: 08 / 0 2 / 0 2 . Aceptado: 1 3 / 0 2 / 0 2 .

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se conecta a una bateria, tras ser tunelizado subdérm i c amente, colocada en un bolsillo subcutáneo a nivel subcostal. La estimulación utilizada fue continua. Se indicó su colocación siguiendo unos criterios de inclusión y exclusión, lo que contribuyó a que la técnica fuese efectiva y a mejorar la calidad de vida de dicho paciente. © 2002 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones S.L. Palabras clave: Angina refractaria. Ne u ro e s t i m u l a c i ó n m e d u l a r.

INTRODUCCIÓN La cardiopatía isquémica, es una enfermedad que ha estado sujeta a grandes avances en su tratamiento, tanto desde el punto de vista farmacológico, como intervencionista (cirugía coronaria, ACTP), ayudando a mejorar no sólo la sintomatología y el pronóstico de los pacientes, sino también prolongando la evolución de la enfermedad. Esto ha dado como resultado la aparición de una nueva forma de angina, conocida como: angina de pecho refractaria. Se conoce con este nombre a la enfermedad coronaria que se manifiesta con episodios de dolor isquémico muy frecuentes al esfuerzo y/o en reposo (grado III-IV de NYHA), en un paciente sometido al máximo tratamiento farmacológico tolerado y al cual no puede aplicarse ningún procedimiento de revascularización del miocardio (1-4). La angina de pecho refractaria puede presentarse en diferentes contextos: angina crónica de esfuerzo, angina inestable en fase aguda que no puede dejar el tratamiento antianginoso por vía endovenosa, o en fase subaguda que no puede ser dado de alta por episodios dolorosos persistentes. Disponemos de diversas terapias, cuyo fin es mejorar los síntomas de la angina de pecho refractaria,

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entre ellas: revascularización transmiocárdica con lás e r, angiogénesis, analgésicos por vía epidural, simpatectomía, urocinasa intermitente, TENS, y la electroestimulación medular. La electroestimulación medular (EEM), es una técnica alternativa en el tratamiento de la angina pectoris refractaria, cuyos mecanismos de acción son: 1. Efecto analgésico: aumentando la producción de sustancia P y serotonina, por estimulación del cuerno dorsal de la médula espinal e interaccionando con la liberación de adenosina que se produce durante la isquemia y el dolor. No posee efecto anestésico, y por tanto no elimina la señal de transmisión del dolor durante los episodios de isquemia, según han demostrado diversos autores. 2. Efecto antiisquémico: a) reduce el consumo de oxígeno miocárdico, mediante un mecanismo simpático inhibidor, es decir, la simple disminución del dol o r, contribuiría a disminuir la actividad simpática; y b) diferentes trabajos han concluido que no aumenta el flujo coronario global, pero sí aumenta a nivel regional en la zona isquémica, mediante una redistribución del mismo, actuando sobre la microcirculación (5-8).

CASO CLÍNICO Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 77 años con angor pectoris refractario a trataminto, remitido por el Servicio de Cardiología para valorar la colocación de un estimulador de cordones posteriores. Como antecedentes patológicos el paciente presentaba: DMNID, hipertensión arterial, episodios de pancreatitis biliar aguda y apendicectomía. En cuanto a la enfermedad cardiológica, el paciente fue diagnosticado de cardiopatía isquémica con enfermedad de 3 vasos. Se le realizó triple bypass aorto-coronario en 1990 (injerto de mamaria izquierda a descendente anterior media y safena sobre segunda diagonal y descendente posterior izquierda). El paciente se mantuvo estable cardiológicamente hasta que en 1998 ingresa por angor de esfuerzo estable. Se realizó una angiografía coronaria comprobándose oclusión completa de la arteria coronaria descendente anterior media y de la coronaria derecha (CD) en su origen, con estenosis crítica de la primera diagonal, además de observar una oclusión desde el origen del puente de safena a la arteria coronaria descendente posterior (DP) y a primera diagonal, manteniéndose permeable el puente de mamaria a la coronaria descendente anterior DA; sin existir posi-

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bilidad de revascularización se continua con tratamiento médico, estabilizándose en una clase funcional II de NYHA. En enero de 2000, refiere progresión de su angina, que se hace de reposo con claros cambios electrocardiográficos (inversión de onda T en cara anterolateral). Ante los hallazgos en la angiografía coronaria de lesión severa de la arteria circunfleja proximal, se decide la dilatación con balón sobre esta lesión con óptimo resultado. En febrero del mismo año, ingresa nuevamente por episodio de angor, procediéndose a dilatación de lesión proximal de DA con resultados subóptimos y colocación de s t e n t antes de la bifurcación de la primera septal, con disección no oclusiva distal a la implantación del mismo. A pesar de dichas intervenciones mantiene episodios de dolor torácico diarios en relación con el esfuerzo, ingresando en Marzo del 2000 por nuevo episodio de angor de reposo que no cede con solinitrina sublingual y cambios electrocardiográficos claros (onda T negativa de V2 a V6, y en DI, DII, aVL y aVF). Se realizó estudio tomográfico (SPECT) de viabilidad miocárdica, en el cual se evidenciaron datos gammagráficos no sugestivos de viabilidad miocárdica a nivel antero-lateral, siendo el resto del ventrículo viable. Ante la persistencia de una angina de pecho crónica no revascularizabe y refractaria a tratamiento médico, el paciente es remitido a la clínica de dolor donde tras valoración se decide la colocación de SCS.

COLOCACIÓN DE EME Tras haber informado al paciente sobre el procedimiento y haber obtenido su consentimiento informado, procedemos a la colocación de un EME provisional cervical y una semana más tarde al definitivo. La técnica de implantación fue la siguiente: Se suspendió la medicación antiagregante durante los 7 días previos. Y pautamos tratamiento antibiótico profiláctico (Curoxima 1,5 g i.v.). Con el paciente en decúbito prono se procedió a la introducción percutánea del cable desde T4-T5, en el espacio epidural, bajo control fluoroscópico, y se colocaron los electrodos tetrapolares a nivel de C6, ya que provocaban parestesias en la misma área donde se localizaba el dolor. Se realizó una tunelización subcutánea de un cable de extensión tras unirlo al cable epidural. Este cable de extensión se conecta, 84

EMPLEO DEL ESTIMULADOR DE CORDONES POSTERIORES EN UN PACIENTE CON A N G I N A DE PECHO REFRACTA R I A A T R ATA M I E N TO

en un segundo tiempo, a un generador del impulso (pila), colocada en hipocondrio izquierdo en una bolsa de tabaco. El generador utilizado fue un Itrel II. La estimulación utilizada fue la de modalidad continua. Tras la colocación del EME, el paciente presenta una buena respuesta al mismo con algún episodio aislado de angor nocturno. Actualmente seguido en consultas externas de Cardiología, se mantiene estable sin haber precisado nuevos ingresos por angor.

DISCUSIÓN La electroestimulación medular, es una de las técnicas alternativas en el tratamiento de la angina refractaria. Se basa en la colocación de un electrodo tetrapolar por punción transdérmica, en el espacio epidural, para estimular el cordón posterior de la médula espinal a nivel dorsal alto. En el régimen de estimulación no existe un consenso claro en la literatura, algunos autores utilizan la estimulación intermitente con una cadencia de estimulación durante una hora tres veces al día y siempre que se presente alguna crisis anginosa, mientras que otros utilizan la estimulación continua. Para la realización de dicha técnica se siguen unos criterios de inclusión y exclusión, que cuanto más estrictos sean pueden lograr una mejoría de la calidad de vida en estos pacientes (9-11 ) .

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Contraindicaciones —Existencia de un trastorno mental que dificulte el uso del aparato. —Patología en la columna vertebral que impida la colocación del electrodo. —Existencia de otra patología que pueda suponer un mal pronóstico a corto plazo. La calidad de vida de nuestro paciente mejoró con la electroestimulación medular al disminuir el número de episodios de angina, así como la toma de nitroglicerina sublingual y el número de hospitalizaciones. En general, se considera una técnica segura en cuanto al mecanismo de acción, por poseer una acción antiálgica y antiisquémica, sin anular la señal de alarma en caso de isquemia. Se cree que esta técnica no se acompaña de una morbilidad y mortalidad superiores a las esperadas en estos pacientes. Se considera un tratamiento alternativo seguro y efectivo en los pacientes afectos de angina de pecho refractaria, teniendo un impacto positivo sobre los costes económico-sociales al reducir los días de ingreso hospitalario.

AGRADECIMIENTOS Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario de Orense (Dr. De la Peña y Dr. García) por la colaboración prestada.

Criterios de inclusión 1. Angina de esfuerzo severa e incapacitante con o sin alguna crisis aislada en reposo; angina inestable en fase subaguda con episodios residuales de isquemia. 2. Dosis máxima tolerada de tratamiento farmacológico que impiden el alta hospitalaria. En estudio el síndrome X. 3. Coronariografía que demuestra lesiones severas en arterias coronarias. 4. Episodios de isquemia miocárdica reversible documentados. 5. No posibilidad de realizar revascularización miocárdica. Pueden aceptarse casos con posibilidad de revascularización con muy alto riesgo quirúrg i c o . 6. Ausencia de factores de agravación corregibles. 7. Dolor de origen isquémico. 8. Nivel sicocultural adecuado. 9. Obtención del consentimiento informado. 85

CORRESPONDENCIA: D. González Servicio de Anestesia, Reanimación y Unidad del Dolor Complejo Hospitalario de Orense C/ Ramón Puga, 54 32005 Orense

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