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Fisioterapia 2009;31(2):44–49
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Electroterapia, hiperhidrosis y enfermedades neurovasculares C. Moreno-Lorenzoa,, A.M. Castro-Sa ´nchezb, J. Anaya-Ojedac, I. Almagro-Ce ´spedesd, ´rreze R. Guisado-Barrilaoe y C. Villaverde-Gutie a
Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada, Granada, Espan ˜a Departamento de Enfermerı´a y Fisioterapia, Universidad de Almerı´a, Almerı´a, Espan ˜a c Fydian Neurocenter, Granada, Espan ˜a d Unidad de Estancia Diurna, Centro Geria´trico Especializado, Granada, Espan ˜a e Escuela Universitaria, Departamento de Enfermerı´a, Universidad de Granada, Granada, Espan ˜a b
Recibido el 24 de enero de 2008; aceptado el 28 de julio de 2008
PALABRAS CLAVE Electroterapia; Hiperhidrosis; Enfermedades neurovasculares
Resumen Los sı´ndromes vasoespa ´sticos son alteraciones vasculares que afectan a las extremidades, principalmente las superiores; tienen cara ´cter funcional y, como denominador comu ´n, su sintomatologı´a esta ´ producida por un aumento de la capacidad vasoconstrictiva de etiologı´a poco conocida. Entre los factores precipitantes se encuentran la exposicio ´n al frı´o y los estı´mulos emocionales. La exploracio ´n generalmente muestra, entre las crisis, dedos frı´os y lividez con hiperhidrosis. Los objetivos de nuestro estudio son exponer la evolucio ´n antes y despue´s del tratamiento del cortejo sintoma ´tico acompan ˜ante de la hiperhidrosis palmar, como la hipotermia y la lividez en los pacientes que la sufren. Para cumplir los objetivos, se planteo ´ un estudio experimental con sendos grupos: control normal de 10 pacientes sin tratamiento y experimental con un total de 60 pacientes con hiperhidrosis, distribuidos en 6 subgrupos y sometidos a tratamiento de iontoforesis con agua corriente. Los resultados obtenidos indican que, aunque la terape´utica aplicada suprimio ´ en el 100% de los casos el problema de la hipersudacio ´n palmar que presentaban los pacientes, no se obtuvo un paralelismo en los resultados del cortejo clı´nico acompan ˜ante, lo que confirma cierta idiosincrasia evolutiva en los pacientes con hiperhidrosis y problemas vasomotores en partes acras. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (C. Moreno-Lorenzo). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape ´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2008.07.009
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Electroterapia, hiperhidrosis y enfermedades neurovasculares
KEYWORDS Electrotherapy; Hyperhidrosis; Neurovascular diseases
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Electrotherapy, hyperhidrosis and neurovascular diseases Abstract Vasospastic syndromes are vascular alterations affecting the limbs, mainly the upper ones. They have a special function, that is, they are functional and have a common denominator that is produced by their symptoms due to an increase in vasoconstrictor capacity whose etiology is little known. Exposure to cold and emotional stimuli is among its precipitating factors. The examination generally shows cold fingers and lividness with hyperhidrosis among the episodes. The goals outlined in our study are exposing the pre and post therapeutic course of the main symptoms accompanying the palmar hyperhidrosis, such as hypothermia and lividness in patients with osteoporosis. In order to fulfill the objectives, a pilot study was proposed with two groups: control group of 10 patients without normal and experimental treatment and a total of 60 patients with hyperhidrosis, divided into 6 subgroups who underwent treatment with tap water iontophoresis. The results obtained suggest that although the therapy applied eliminated the problem of palmar hyperhidrosis presented by the patients in all of the cases, a parallel result was not obtained in the main accompanying symptoms, confirming some evolutionary idiosyncrasy in patients with hyperhidrosis and acral vasomotor problems. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n Se conoce con el nombre de enfermedades neurovasculares o sı´ndromes vasospa ´sticos las alteraciones vasculares que afectan a las extremidades, principalmente las superiores, con cara ´cter funcional y, como denominador comu ´n, que su sintomatologı´a esta ´ producida, por un estado de hipertonicidad espa ´stica o aumento de la capacidad vasoconstrictiva1,2. Las vasculopatı´as funcionales se producen en situaciones en que aparecen sı´ntomas y signos de trastorno de la circulacio ´n arterial perife´rica, sin evidencia de lesio ´n orga ´nica alguna. En general, son la traduccio ´n clı´nica resultante de la perturbacio ´n de uno o ma ´s factores de regulacio ´n de la microcirculacio ´n; pueden desencadenarse por las variaciones de la temperatura, principalmente el frı´o y afectan a las arterias de pequen ˜o calibre y las arteriolas. La clı´nica suele afectar a las manos y/o los pies, por lo que tambie´n se conocen con el nombre de acrosı´ndromes. Aunque su prono ´stico es favorable, su frecuencia no es de despreciar ya que se calcula que afecta al 5–10% de la poblacio ´n3. En general, se puede y se debe diagnosticar estas enfermedades y seguirlas desde la consulta de atencio ´n primaria debido a su benignidad; si bien es importante tranquilizar al paciente ante estos cuadros, ya que pueden producirse trastornos psı´quicos en quienes los sufren. Los protocolos establecen que so ´lo pueden derivarse a la consulta del me´dico especialista los casos que evolucionan desfavorablemente (aparicio ´n de u ´lceras u otras lesiones), ası´ como en ausencia de pulsos a la exploracio ´n y/o sospecha de enfermedad siste´mica4–7.
Acrosı´ndromes vasculares disto ´nicos permanentes Entre los acrosı´ndromes vasculares disto ´nicos, unos tienen cara ´cter permanente, como la acrocianosis que, por
analogı´a con el sı´ndrome Raynaud, algunos autores proponen clasificarla en acrocianosis primitiva o secundaria a una enfermedad locorregional o general2. La acrocianosis primitiva tiene cara ´cter bilateral, sime´trica, permanente y uniforme. Se inicia generalmente antes de los 20 an ˜os, en la infancia o la pubertad, y produce una coloracio ´n rojo-azulada de las manos; puede combinarse con un ligero edema y sudor frı´o, y es constante la sensacio ´n de frialdad de las partes afectadas. La coloracio ´n azulada es uniforme, no dolorosa, de intensidad variable, localizada preferentemente en manos o pies y sin ninguna relacio ´n con enfermedades cardiorrespiratorias. Por lo general, es ma ´s frecuente en los climas frı´os y 7 veces ma ´s frecuente en el sexo femenino que en el masculino; su sintomatologı´a varı´a con el tiempo y mejora esponta ´neamente con la edad8. La acrocianosis secundaria presenta aspectos diferenciales en relacio ´n con la primitiva, ya que suele iniciarse a partir de los 30 an ˜os. Puede ser unilateral, lo cual incita a buscar una causa locorregional o bien puede tener cara ´cter bilateral, en un contexto de enfermedad general2,8.
Acrosı´ndromes vasculares disto ´nicos paroxı´sticos Entre los acrosı´ndromes vasculares disto ´nicos paroxı´sticos, se encuentra el feno ´meno de Raynaud, trastorno vasomotor que, con mayor frecuencia, afecta a las extremidades. Consiste en una constriccio ´n arterial espasmo ´dica que produce una decoloracio ´n de las manos y, con menos frecuencia, de los pies, y que de progresar puede producir alteraciones atro ´ficas por isquemia cro ´nica2,9,10. Del 4,6 al 30% de las poblaciones encuestadas al azar presentan feno ´meno de Raynaud, en el 75% de los casos son mujeres, con un ma ´ximo alrededor de la cuarta de´cada de la vida y puede presentar cierto predominio familiar11,12. En ocasiones va acompan ˜ado de otras enfermedades ma ´s
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C. Moreno-Lorenzo et al
importantes. No se conoce la causa de la vasoconstriccio ´n de las extremidades, pero el factor precipitante es la exposicio ´n al frı´o o un estı´mulo emocional. Adema ´s, suele haber edema y dolor pulsa ´til. La exploracio ´n generalmente es normal, con presencia de pulsos distales. Entre las crisis los dedos pueden estar frı´os con hiperhidrosis2,13,14. Los objetivos planteados en nuestro estudio son: exponer la evolucio ´n antes y despue´s del tratamiento del cortejo vascular que acompan ˜a a la hiperhidrosis palmar, como la hipotermia y la lividez en los pacientes que la sufren.
Pacientes y me ´todos Estudio experimental con un grupo control normal no equivalente (sin hiperhidrosis ni alteraciones vasculares) de 10 pacientes y otro experimental (con hiperhidrosis palmar y cortejo vascular) de 60 pacientes con distribucio ´n aleatoria balanceada estratificada en 6 subgrupos. Se realizaron valoraciones antes y despue´s del tratamiento, y en ambos casos se los comparo ´ con el grupo control. Las variables dependientes estudiadas fueron la coloracio ´n y la temperatura palmar. El estudio y el seguimiento de los pacientes se realizaron en el perı´odo de octubre de 2002 a marzo de 2006. Todos los pacientes de los grupos experimentales presentaban hiperhidrosis palmar intermitente o continua con cortejo vascular de hipotermia y lividez, ası´ como variaciones de intolerancia a la estacio ´n invernal. El tratamiento aplicado fue iontoforesis con agua corriente, mediante corriente galva ´nica continua, pulsada o ambas modalidades combinadas con dosis ma ´ximas X20 mA en funcio ´n de la tolerancia individual (grupos 1, 2 y 3) o mı´nima de 15 mA (grupos 4, 5 y 6). La valoracio ´n de la coloracio ´n se realizo ´ a la inspeccio ´n15,16 segu ´n la siguiente cotacio ´n: Rosado (normal). Palidez. Rojo intenso. Ciano ´tico.
La temperatura se valoro ´ mediante esca ´ner termome´trico en grados Celsius. En todos los casos se cumplieron los criterios e ´ticos y se obtuvo el consentimiento informado.
Resultados
60
40
20
0
En el estudio participaron 70 pacientes, 56 mujeres y 14 varones. Todos los grupos de estudio estuvieron constituidos por el 80% de mujeres y el 20% de varones. La media7 desviacio ´n esta ´ndar de edad de los grupos de estudio fue de
Tabla 1
80
Población (%)
1. 2. 3. 4.
24,476,619 an ˜os, con un intervalo de 22,82–25,98 en el 95% de la poblacio ´n. El nu ´mero de sesiones aplicadas a los pacientes de los grupos experimentales estuvo condicionado a la supresio ´n de la hiperhidrosis. La media de sesiones aplicadas fue 6,5771,721 sesiones. Aunque la terape´utica aplicada suprimio ´ en el 100% de los casos el problema de hiperhidrosis palmar que presentaban los pacientes, no se obtuvo un paralelismo en los resultados del cortejo clı´nico vascular acompan ˜ante. En relacio ´n a la coloracio ´n cuta ´nea, los resultados obtenidos (fig. 1) mostraron que previamente al tratamiento habı´a un 71,7% de extremidades con hiperhidrosis que tenı´an tonalidad normal de la piel, frente a un 28,3% que tenı´an una tonalidad rojo intensa. Por grupos (tabla 1), la variable coloracio ´n mostro ´ tambie´n un mayor porcentaje de normalidad en todos ellos. El ana ´lisis estadı´stico de los resultados, obtenidos mediante el test de comparacio ´n de Kruskal-Wallis, mostro ´ que no habı´a de diferencias significativas entre los distintos grupos experimentales y el grupo control, con un nivel de significacio ´n a ¼ 0,05, ya que po0,29 y w26,0.05 ¼ 1,64o7,352. Asimismo se observo ´ (fig. 2) que tras la aplicacio ´n terape´utica, el 76,7% de la poblacio ´n tenı´a una tonalidad normal, frente al 21,7% con tonalidad rojo intensa y el 1,7% con tonalidad pa ´lida. Estas modificaciones se registraron tambie´n en relacio ´n con los distintos grupos (tabla 2). El test de comparacio ´n de Kruskal-Wallis mostro ´ que no habı´a
1
3 Color
Figura 1 Porcentaje poblacional en relacio ´n con la coloracio ´n palmar preterape´utica.
Frecuencia por grupos en relacio ´n con la coloracio ´n palmar preterape´utica
Color
1. Recuento (%) 3. Recuento (%)
Grupos Control
1
2
3
4
5
6
10 (100)
6 (60) 4 (40)
7 (70) 3 (30)
7 (70) 3 (30)
9 (90) 1 (10)
8 (80) 2 (20)
6 (60) 4 (40)
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Electroterapia, hiperhidrosis y enfermedades neurovasculares
los distintos grupos. Posteriormente, el ana ´lisis mediante el ´n a ¼ 0,01, test de Dunnet (tabla 4) para una significacio confirmo ´ que no hubo diferencias significativas con respecto
34 33,5 Temperatura manos (°C), media
diferencias significativas entre los distintos grupos experimentales y el grupo control con un nivel de significacio ´n a ¼ 0,05, ya que po0,702 y w26,0.05 ¼ 1,64o3,811. En relacio ´n con la temperatura palmar antes del tratamiento, los resultados reflejaron (fig. 3) la media de la temperatura palmar en los distintos grupos experimentales y el grupo control, previamente a la aplicacio ´n terape´utica. Dicho para ´metro fue registrado en grados Celsius. Si bien, aunque hubo diferencias clı´nicas, el ana ´lisis estadı´stico (ANOVA) de los resultados reflejo ´ que la significacio ´n obtenida (po0,41) hizo que se aceptara la hipo ´tesis de que no hubo diferencias significativas entre los distintos grupos y el grupo control para esta variable (a ¼ 0,05). Tras el tratamiento aplicado se mostraron los resultados obtenidos en los distintos grupos experimentales y el grupo control respecto a la temperatura palmar (fig. 4). La significacio ´n (ANOVA) obtenida (po0,444) para la temperatura palmar posterape´utica hizo que se aceptara la hipo ´tesis de que no hubo diferencias significativas entre los distintos grupos y el grupo control para esta variable (a ¼ 0,05). En otros aspectos, los datos clı´nicos mostraron que la diferencia de temperaturas antes y despue´s del tratamiento fue relativamente pequen ˜a, con valores medios que no superaron el grado Celsius (tabla 3). El valor de po0,69 (ANOVA) indico ´ que, con significacio ´n a ¼ 0,01, se rechazaba la hipo ´tesis nula de que habı´a diferencias significativas entre
47
33 32,5 32 31,5 31 30,5 Control
1
2
3 Grupos
4
5
6
Figura 3 Media de los valores preterape´uticos de la temperatura palmar en los grupos de estudio. 35
100
Temperatura manos (°C), media
34
Población (%)
80
60
40
20
32
31
30
29
0 1
2 Color
3
Control
Figura 2 Porcentaje poblacional en relacio ´n con la coloracio ´n palmar posterape´utica.
Tabla 2
33
1
2
3 Grupos
4
5
6
Figura 4 Media de los valores posterape´uticos de la temperatura palmar en los grupos de estudio.
Frecuencia por grupos en relacio ´n con la coloracio ´n palmar posterape´utica
Color
1. Recuento (%) 2. Recuento (%) 3. Recuento (%)
Grupos Control
1
2
3
4
5
6
10 (100)
8 (80)
7 (70)
8 (80)
7 (70)
8 (80)
2 (20)
3 (30)
2 (20)
8 (80) 1 (10) 1 (10)
3 (30)
2 (20)
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C. Moreno-Lorenzo et al
Tabla 3
Medias diferenciales de la temperatura antes y despue´s del tratamiento
Grupos
n
Media7DE
Error tı´pico
IC del 95%
Mı´nimo
Ma ´ximo
Control 1 2 3 4 5 6 Total
10 10 10 10 10 10 10 70
0,0170,19692 0,2871,4046 0,43570,85377 0,765071,09948 0,02570,37286 0,1670,47305 0,1570,77388 0,253671,05985
0,06227 0,44417 0,26998 0,66391 0,11791 0,14959 0,24472 0,12668
0,1309-0,1509 0,7248–1,2848 0,1757–1,0457 0,7369–2,2669 0,2917–0,2417 0,1784–0,4984 0,4036–0,7036 0,0009–0,5063
0,4 3,05 1,05 0,75 0,9 0,6 0,85 3,05
0,3 2 1,9 6,55 0,65 1,3 2,2 6,55
DE: desviacio ´n esta ´ndar; IC: intervalo de confianza.
Tabla 4 Comparaciones mu ´ltiples. Diferencia de las temperaturas antes y despue´s del tratamiento. Test de Dunnett (bilateral) Grupos
Diferencia de medias
Error tı´pico
p
IC del 99%
1 2 3 4 5 6
0,27 0,425 0,755 0,035 0,15 0,14
0,48137 0,48137 0,48137 0,48137 0,48137 0,48137
0,985 0,886 0,428 1 0,999 1
1,2893–1,8293 1,1343–1,9843 0,8043–2,3143 1,5943–1,5243 1,4093–1,7093 1,4193–1,6993
IC: intervalo de confianza. Diferencia entre cada grupo y el grupo control.
al grupo control, ya que los niveles de significacio ´n obtenidos ası´ lo reflejaban.
Discusio ´n Nuestros resultados mostraron una tendencia a la normalizacio ´n de la coloracio ´n cuta ´nea en el grupo experimental con hiperhidrosis una vez realizada la aplicacio ´n terape´utica y obtenida la supresio ´n sudoral. Si bien aunque la mejorı´a clı´nica fue significativa, no lo fue en el aspecto estadı´stico. Algunos autores, como Henriet et al17,18, refieren una mejorı´a de la coloracio ´n ciano ´tica en el 83,3% de los pacientes que presentaban hiperhidrosis palmar con acrocianosis. Asimismo, Hozle et al19 muestran que, con el tratamiento iontofore´tico, no so ´lo se suprimio ´ la hiperhidrosis, sino tambie´n la lividez de palmas y plantas, aspecto tambie´n resen ˜ado por Rioja et al20. Por otra parte, Dousson21, entre otros autores22, manifiesta que encuentra comportamientos diferenciales en los cortejos clı´nicos que acompan ˜an los procesos de hiperhidrosis palmar. Estos procesos, ame´n de ser idiopa ´ticos, tambie´n pueden acompan ˜ar no so ´lo a algunos feno ´menos vasomotores, como la acrocianosis, sino que pueden presentarse conjuntamente con otras formas intrı´nsecas con importante disreactividad microvasculotisular, como es el feno ´meno de Raynaud, aunque esta asociacio ´n parece ser controvertida en la literatura23–25. En nuestro estudio, no se han registrado casos clı´nicos de acrosı´ndromes vasculares, si bien este aspecto se encuentra fundamentado y limitado al diagno ´stico remitido por las vı´as de derivacio ´n, como atencio ´n primaria y especializada
(consultas de dermatologı´a). Somos conscientes de la dificultad diagno ´stica que implica a veces detectar ciertas alteraciones de feno ´menos vasomotores disreactivos si bien, dada la resistencia de un pequen ˜o porcentaje de pacientes del grupo experimental a normalizar la coloracio ´n de la piel, no excluimos esta posibilidad. Con referencia a la temperatura palmar, los resultados obtenidos en nuestra muestra poblacional, antes y tras la aplicacio ´n terape´utica, mostraron diferencias clı´nicas circunscritas, pero no obtuvieron significacio ´n estadı´stica en relacio ´n con el grupo control normal. No obstante, a pesar de que las diferencias clı´nicas individuales fueron significativas en un grupo de pacientes, ello no repercutio ´ en los resultados preterape´uticos y posterape´uticos obtenidos intragrupos, que no mostraron relevancia clı´nica ni estadı´stica en los resultados. Hill et al26, Carpentier et al27, Holzle et al28 y Rioja et al20 muestran que, tras la aplicacio ´n de la te´cnica iontofore´tica, se aprecia una elevacio ´n te´rmica media en las palmas de las manos de 2–3 1C. Este aspecto tambie´n lo observan Henriet et al17,18, entre otros autores29, que registran, tras el tratamiento con iontoforesis ma ´s agua corriente, un aumento relativo de la temperatura de las extremidades tratadas. En nuestro estudio, aproximadamente el 80% de los pacientes manifestaron, durante las revisiones clı´nicas, que habı´an percibido un aumento de la temperatura cuta ´nea, paralelamente a la mejorı´a de la hiperhidrosis. No obstante, los estadı´sticos descriptivos mostraron que la diferencia de temperatura intragrupo, antes y despue´s del tratamiento, era relativamente pequen ˜a (tabla 3), con valores medios que no superaron diferencialmente el grado
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Electroterapia, hiperhidrosis y enfermedades neurovasculares de temperatura. No obstante, hemos de destacar aspectos puntuales como las diferencias te´rmicas de 2 1C en un paciente del subgrupo 1; de 2,2 1C en otro paciente del subgrupo 6 y, sobre todo, los 6,55 1C de diferencia en la termometrı´a cuta ´nea en un paciente del subgrupo 3. Algunos autores, como Dousson21, manifiestan que la hiperhidrosis acompan ˜ante de la acrocianosis presenta ciertas diferencias comportamentales respecto de los pacientes no acrociano ´ticos, especialmente, en la variabilidad instanta ´nea observada en la temperatura cuta ´nea. Este hecho establece un cierto grado de independencia de resultados entre la acrocianosis y la hiperhidrosis concomitante. En consecuencia, la idiosincrasia evolutiva de los pacientes con problemas vasomotores en partes acras, posiblemente presentes en nuestra muestra, ame´n del posible )feno ´meno de bata blanca* vinculado a pacientes con un alto grado de ansiedad durante la exploracio ´n, podrı´a justificar nuestros resultados respecto a los valores de la termometrı´a diferencial antes y despue´s del tratamiento.
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13. 14.
15. 16.
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