El síndrome metabólico Perspectivas mundiales de la diabetes

Mayo 2006

I

Volumen 51

I

Número especial

www.diabetesvoice.org

El síndrome metabólico

Un consenso mundial • Estilo de vida, genética y origen étnico • Tratamiento del síndrome

Perspectivas mundiales de la diabetes

www.worlddiabetesday.org

Índice

FID | Promoción de la prevención, la atención y la cura de la diabetes en todo el mundo Diabetes Voice es una publicación trimestral y está disponible en línea en www.diabetesvoice.org Redactor Jefe Rhys Williams, RU Redactora General Catherine Regniers, FID [email protected] Redactor Tim Nolan, FID [email protected] Maquetación e impresión Luc Vandensteene Ex Nihilo, Bélgica www.exnihilo.be Equipo asesor Pablo Aschner, Colombia Ruth Colagiuri, Australia Patricia Fokumlah, Camerún Attila József, Hungría Viswanathan Mohan, India Traducción Judith Facio, España [email protected] La correspondencia, así como cualquier solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse a la Redactora General: Federación Internacional de Diabetes Avenue Emile de Mot 19 1000 Bruselas, Bélgica Teléfono: +32-2-5431627 Fax: +32-2-5385114 [email protected]

P U N T O S D E V I S TA

C A U S A S Y T R ATA M I E N T O

Hora de trazar una ruta segura

.........

El síndrome metabólico: estilo de vida, genética y origen étnico 21 .........

Marju Orho-Melander

¿Tan sólo un nombre?

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3 Diabetes, síndrome metabólico y epidemia cardiovascular 25

Rhys Williams

...........................

R E S U M E N D E N OT I C I A S

5

......................................

Jonathan Shaw

Insensibilidad a la insulina y obesidad: la causa subyacente

DIABETES Y SÍNDROME M E TA B Ó L I C O

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Robert Eckel y Scott Grundy

Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi

Tratamientos actuales y futuros del síndrome 31

................................................................................

...............................................................

La definición de la FID: por qué necesitamos un consenso mundial

Eberhard Standl

..............................................................................

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E M B A R A Z O Y C R E C I M I E N TO

Paul Zimmet y George Alberti

Síndrome metabólico, embarazo y riesgo cardiovascular 34

El síndrome metabólico en los países en desarrollo

David Simmons

...............................

........................................

15

Viswanathan Mohan y Mohan Deepa

Obesidad y síndrome metabólico en los jóvenes 37

El síndrome metabólico: perspectiva asiática

Sonia Caprio

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© Federación Internacional de Diabetes, 2006

Juliana Chan

Es una traducción del original inglés. También se publica en francés. © Federación Internacional de Diabetes, 2006 Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Avenue Emile de Mot 19, B-1000 Bruselas, Bélgica; o por fax al +32-2-5385114; o por correo electrónico a [email protected]. Las opiniones que se expresan en los artículos pertenecen a los autores y no son necesariamente representativas de los puntos de vista de la FID.

ISSN: 1437-4064

........

El síndrome metabólico: contexto histórico 8

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Este número extraordinario se ha publicado gracias al generoso apoyo de AstraZeneca.

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Pierre Lefèbvre

Foto portada © Isopix

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Puntos de vista

Hora de trazar una ruta segura El Titanic de la salud del mundo ya ha zarpado. El iceberg esta ahí, esperándolo. El paradigma moderno de estilo de vida insano, que consiste en una dieta con un alto contenido en azúcares, alimentos procesados de alto contenido en grasas y comportamientos sedentarios, condicionados por la televisión, los ordenadores y el automóvil, se ha popularizado en todo el planeta. El consiguiente aumento de los índices de sobrepeso y obesidad en todo el mundo es una prueba visible de los cambios fundamentales que han afectado a nuestra sociedad; pero las dimensiones totales de la amenaza no son igualmente apreciables a simple vista.

nuestras sociedades para evitar la tragedia anticipada. Nuestro objetivo clave de la prevención debe ser la infancia. Afortunadamente, tal y como afirma Marju Orho-Melander, tenemos una “vacuna”: un régimen de nutrición adecuado, el control del peso y la actividad física prevendrán el desarrollo de diabetes tipo 2 y de otros factores de riesgo cardiovascular que componen el síndrome metabólico en niños.

Hace años que la mala salud impulsada por la obesidad se ha hecho visible en todos los grupos de edad de los países desarrollados, como EEUU. Pero esta es sólo la punta del iceberg. Hoy día, con la transformación del medio ambiente urbano, el contenido de la dieta y el modo en que comemos debido a una cultura que favorece el uso del automóvil y el consumo de comida rápida, el impacto negativo de esta epidemia provocada por el hombre se está haciendo notar incluso en los países que solían tener los índices más bajos de obesidad del mundo desarrollado (ver Resumen de Noticias).

Eberhard Standl y otros expertos perciben acertadamente el síndrome metabólico como una amenaza que podemos utilizar a nuestro favor. Si aplicamos la última definición de la FID, que tiene en cuenta las diferencias étnicas, el síndrome se puede utilizar como herramienta sencilla y eficaz para evaluar los riesgos sanitarios en cualquier parte del mundo, sin coste adicional.

Al igual que en números anteriores, en donde los autores han descrito la carga oculta, aunque creciente, del mundo en vías de desarrollo, este número especial vuelve a lanzar señales que avisan de la amenaza sumergida de las enfermedades no contagiosas. Viswanathan Mohan y Mohan Deepa describen la creciente amenaza que representan las enfermedades cardiovasculares y la diabetes: cerca del 70% de la población diabética mundial vive en el mundo en vías de desarrollo. Con las enfermedades cardiovasculares listas para convertirse en el primer homicida del mundo para el año 2020, a no ser que se haga algo por cambiar las cifras de la diabetes, los sistemas sanitarios e incluso la economía general de los países en vías de desarrollo se irán a pique. El artículo de Juliana Chan nos da una idea del colosal tamaño de la amenaza que supone este peligro oculto: en los próximos 10 años, China verá reducidos sus ingresos nacionales en 558 billones de USD como resultado de los fallecimientos prematuros por enfermedad cardiaca, derrame cerebral y diabetes.

A la vez que tenemos la “vacuna” para proteger a los jóvenes del síndrome metabólico, también tenemos un tratamiento de vanguardia para los adultos: una vida activa y sana. Pero, tal y como hemos visto en números anteriores, la promoción de un estilo de vida preventivo es una tarea social. Lo correcto ahora sería aprovechar la oportunidad que ofrece la definición de la FID para intentar convencer a los gobiernos, los medios de comunicación, la industria y el público en general para que se unan a nosotros a la hora de trazar una ruta segura.

Está claro que es necesario actuar con urgencia. No podemos permitir que nuestras sociedades sigan dirigiéndose hacia la colisión mientras que nuestros hijos desarrollan factores de riesgo cardiovascular que marcarán el resto de sus vidas, en cantidades que provocarán el hundimiento de los sistemas sanitarios y las economías de todo el mundo. Debemos redirigir

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Pierre Lefèbvre es Presidente de la FID. También es Catedrático Emérito de Medicina de la Universidad de Liège (Bélgica) y Doctor Honoris Causa por seis universidades europeas y norteamericanas.

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Puntos de vista

¿Tan sólo un nombre? Usted podría o no estar de acuerdo con el concepto de que el “síndrome metabólico” es una entidad diferenciada. Sea cual sea su opinión, no podemos negar el impacto de sus componentes sobre la salud ni la evidente agrupación de los mismos en individuos y poblaciones. Hace tiempo que se sabe que estos rasgos (trastornos del metabolismo de la glucosa, hipertensión, sobrepeso u obesidad y dislipidemia) se dan a un mismo tiempo, en individuos y en poblaciones, con mucha más frecuencia de la que podría predecir la casualidad.

En alguna otra parte de este número especial vemos los ecos del tema central de la FID del presente año: la diabetes entre los desfavorecidos y los vulnerables. Sonia Caprio, en su artículo sobre la presencia del síndrome en los jóvenes, cita pruebas que respaldan la idea de que existen desigualdades socioeconómicas y étnicas en la identificación de los componentes del síndrome en los EEUU. El rastreo para detectar casos de hipertensión en niños difiere según su identidad étnica y su situación respecto a los seguros sanitarios. Las pruebas de diabetes y trastornos de lípidos son menos frecuentes entre los niños de origen latinoamericano. En relación con el síndrome metabólico, así como con la propia diabetes, debemos promover el acceso universal a la atención sanitaria.

Hoy parece evidente que la obesidad central (visceral o abdominal) es el más importante en términos de distribución de lípidos y que los rasgos clave de la dislipidemia son los niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos y unos niveles por debajo de lo normal de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Este número especial de Diabetes Voice está dedicado a la historia, la presencia, las consecuencias y el control de este fenómeno sanitario de la vida moderna. Describimos lo que espero sea una imagen realista de esta amenaza mundial para la salud, pero sería fácil para algunos descartarla por considerarla tan sólo un caso más de sensacionalismo agorero. Sin embargo, sería un error encubrir las predicciones, como las mencionadas en el artículo de Jonathan Shaw, de que el aumento del síndrome metabólico con su muy real riesgo cardiovascular pudiese invertir la celebrada tendencia al descenso de los índices de mortandad por enfermedad cardiaca que se han observado en muchos países occidentales durante las últimas décadas. Podría ser un fallo devastador por nuestra parte permitir que se echen a perder los avances que muchos países han realizado y que este problema sanitario vuelva a crecer.

Rhys Williams es Catedrático de Epidemiología Clínica de la Universidad de Swansea, RU. Es Vicepresidente de la FID y Presidente del Grupo de Trabajo de la Federación para la Concienciación.

Este número especial contiene contribuciones muy interesantes realizadas por una constelación de autores sobresalientes, que cubren toda una gama de aspectos del síndrome metabólico; pero éstos no tendrán la última palabra sobre el tema. A su debido tiempo sabremos cuánto bien está generando nuestra manera de pensar sobre este fenómeno a las personas que realmente importan: quienes se encuentran en el extremo receptor del modo de ordenar y conceptualizar este aspecto del mundo natural.

A los países en vías de desarrollo no se les concederá este éxito transitorio. Sus índices de mortandad por enfermedad cardiaca coronaria seguirán en aumento. Mi predecesor inmediato como redactor jefe de Diabetes Voice hizo una vez la famosa observación de que más personas morirían de diabetes en un año de las que jamás murieron de SIDA. Para actualizar esta observación, uno debería tener en cuenta que el síndrome metabólico y sus consecuencias son una amenaza mucho más grave y real para nuestra salud de lo que es la posibilidad de que la gripe aviar cruce la barrera entre especies para pasar de las aves a los humanos.

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Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

19th World Diabetes Congress 3 - 7 December 2006

© Mr Brett Murray & Mr Stefaans Samcuia

30 JUNE 2006 EARLY REGISTRATION DEADLINE

www.IDF2006.org

Resumen de noticias

Epidemiología Síndrome metabólico: Europa se acerca a los niveles estadounidenses Se calcula que unos 50 millones de estadounidenses tienen el síndrome metabólico. Los europeos se enfrentan a un problema cada vez más similar (Int Int J Epidemiol 2006; 35: 190-6). Un estudio, que analizó los crecientes índices de obesidad en Francia, indica que en Europa la “cultura de la comida rápida” está sustituyendo a los patrones más tradicionales de consumo, cambiando el carácter del centro de las ciudades y las comidas familiares, así como el perfil sanitario del país. El estudio realizó un seguimiento a un grupo de 3.700 francesas y franceses de peso normal. Se comprobó, tras seis años, que el 21% de las personas que habían aumentado 9 Kg o más había desarrollado el síndrome metabólico. Los investigadores destacaron la importancia de este aumento de peso entre personas de peso normal: cuanto más peso ganan estas personas, más aumenta su riesgo de desarrollar el síndrome metabólico. Francia es uno de los países desarrollados con menor prevalencia de obesidad. Pero cada vez más personas en Francia están adoptando un estilo de vida caracterizado por el consumo de alimentos procesados y bebidas azucaradas y la disminución o la falta de ejercicio. Francia prohibió recientemente todas las máquinas expendedoras en las escuelas en un intento de atajar el problema del sobrepeso y la obesidad infantiles, pero el estudio subraya la necesidad de emprender iniciativas preventivas a gran escala. Crece la epidemia cardiovascular en China Un estudio reveló recientemente que millones de personas en China han

desarrollado el síndrome metabólico (JACC 2006; 8: 1588-94), incluida la mitad de los residentes ancianos de Beijing. Los hallazgos indican que, mientras que el dramático cambio de estilo de vida siga provocando el aumento de los índices de obesidad, especialmente en áreas urbanas, la prevalencia del síndrome seguirá en aumento para alcanzar a la de las poblaciones occidentales. Los investigadores advirtieron de la amenaza que esto implica para la salud cardiovascular.

define la FID, está más estrechamente correlacionado con las enfermedades cardiovasculares (enfermedad cardiaca, derrame cerebral y enfermedad arterial periférica) que el síndrome según la definición del criterio del NCEP. Los hallazgos indican que, con la occidentalización de la economía y el estilo de vida chinos, la población de dicho país está desarrollando patrones “occidentales” de riesgo cardiovascular. Descenso mundial de la tensión arterial A pesar de los crecientes niveles de obesidad, la tensión arterial (un marcador del síndrome metabólico) está descendiendo en todo el mundo (BMJ BMJ 2006; 332: 629-35).

En el estudio participaron alrededor de 2.000 personas de más de 60 años de edad que vivían en el área metropolitana de Beijing. Entre el 30% y el 50% de las mismas tenía el síndrome metabólico, según la definición del síndrome utilizada. Según los investigadores, el suyo es el primer estudio en analizar una población urbana anciana de modo sistemático y en documentar la prevalencia del síndrome metabólico y su relación con las enfermedades cardiovasculares. Según la definición del síndrome metabólico del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) de los EEUU, tan sólo el 30% de los participantes estaba afectado. Pero la prevalencia aumentó al 46% cuando se aplicaron los criterios de la Federación Internacional de Diabetes, en el que se utiliza un valor umbral inferior para determinar la obesidad central. Los investigadores comentaron que el síndrome metabólico, tal y como lo

5

Los investigadores examinaron a más de 100.000 personas de distintas poblaciones, llegando a la conclusión de que las mejoras podrían no ser explicables tan sólo mediante la medicación. El equipo de investigadores estudió a 38 poblaciones de 21 países, comparando la tensión arterial a mediados de los años 80 con las mediciones realizadas a mediados de los 90. Los investigadores descartaron el papel de la medicación en el declinar de la tensión arterial, afirmando que es más probable que el cambio de estilo de vida afecte a los niveles de la misma. Sugirieron que esta mejoría podría ser el resultado de cambios de la dieta, como un descenso de la ingesta de sal. La tensión arterial descendió, tanto en personas con hipertensión que podrían estar utilizando fármacos como en personas con niveles bajos o medios. Los investigadores llegaron a la conclusión de que sus hallazgos desafían la extendida falacia que afirma que la tensión arterial es simplemente un problema médico, y demuestran que “la sanidad consiste en algo más que en tragar píldoras”.

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

R e s uNm ew e ns idne bnroi te ifc i a s

Factores de riesgo

de sensibilidad a la insulina y el aumento de los índices de insulina en ayunas. Los investigadores concluyeron que la obesidad abdominal es un riesgo para la salud incluso cuando el IMC no es muy alto. Dijeron que sus hallazgos sugieren que el perímetro de la cintura podría resultar altamente útil como índice de adiposidad; para medir el perímetro de la cintura tan sólo se requiere una medición sencilla, mientras que para calcular el IMC es necesario medir el peso y la altura y realizar cálculos.

El perímetro de la cintura predice la insensibilidad a la insulina en jóvenes Investigadores han estudiado recientemente el grado en el que el perímetro de la cintura refleja la grasa total, abdominal y visceral en niños y adolescentes. También analizaron si el perímetro de la cintura predice la insensibilidad a la insulina independientemente del índice de masa corporal (IMC). Se averiguó que el perímetro de la cintura era un indicador independiente de la grasa corporal, abdominal, visceral y subcutánea abdominal. De hecho, el perímetro de la cintura era consistentemente mejor a la hora de predecir estas variables que la combinación de perímetro de cintura e IMC. También se descubrió que el perímetro de la cintura predice la insensibilidad a la insulina, independientemente del IMC, en niños y adolescentes (JJ Pediatr 2006; 148: 188-94). El aumento del perímetro de la cintura y el IMC van asociados a la pérdida

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Número especial

El estrés crónico duplica las probabilidades Un estudio reciente demostró que el estrés laboral es un importante factor de riesgo de síndrome metabólico (BMJ 2006; 332: 521-5). En un estudio en el que participaron funcionarios que trabajaban en Londres (RU), se halló una asociación dosis-respuesta entre la exposición al estrés laboral y el síndrome metabólico. Se descubrió que los empleados con estrés laboral crónico tienen una probabilidad de desarrollar el síndrome que duplica con creces la de quienes no tienen estrés laboral. Se sabe que el estrés laboral está asociado con la enfermedad cardiaca coronaria, aunque los mecanismos biológicos subyacentes aún no están claros. Este estudio, de 14 años de duración y realizado en el RU, ofrece pruebas de la plausibilidad biológica de que los mecanismos de estrés psicosocial vinculen los factores estresantes de la vida diaria con la enfermedad cardiaca. Ser fumador pasivo aumenta los riesgos Un estudio reciente ha demostrado claramente el vínculo entre ser fumador pasivo y la diabetes (BMJ 2006; [Publicación electrónica previa a la edición impresa]). Investigadores estadounidenses averiguaron que de 4.600 personas examinadas durante un período

6

de 15 años, el 22% de los fumadores del grupo desarrolló intolerancia a la glucosa, mientras que tan sólo el 12% de los no fumadores que no estuvieron expuestos al humo ajeno desarrolló la afección. Cuando los investigadores analizaron a los no fumadores que solían verse expuestos con regularidad al humo ajeno, averiguaron que el riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa aumentaba en un 17%.

Es de destacar que la exposición pasiva al humo del tabaco en personas que nunca fumaron se identificó como nuevo factor de riesgo de intolerancia a la glucosa. Los investigadores sugieren que las toxinas presentes en el humo del tabaco tienen efectos dañinos sobre el páncreas, inhibiendo la producción de insulina. También afirmaron que las toxinas que dañan el páncreas podrían estar presentes en mayor grado en el humo que aspiran los fumadores pasivos que en el humo que inhalan los propios fumadores. Síndrome metabólico: factor de riesgo en algunos transplantes Un reciente estudio estadounidense sobre receptores de transplantes de riñón y páncreas ha identificado un nuevo factor de riesgo para la alteración de la función renal: el síndrome metabólico (Transplant Proc 2005; 37: 3549-51). Investigaciones previas habían demostrado que el síndrome metabólico es un factor de riesgo para el deterioro crónico de la función renal en receptores de transplantes de riñón. Pero el efecto del síndrome sobre el resultado de transplantes

Resumen de noticias simultáneos de riñón y páncreas aún no se había descrito previamente. El estudio hizo un seguimiento a 300 personas durante tres años tras un transplante simultáneo de riñón y páncreas. Los investigadores descubrieron que la prevalencia de síndrome metabólico descendió, tal y como se esperaba, del 59% de antes del transplante al 19% tras un año de realizarse dicha intervención. Sin embargo, las personas con síndrome metabólico al año del transplante tenían una probabilidad 10 veces mayor de ver reducida su función renal tres años después del transplante que quienes no tenían el síndrome. Los investigadores dijeron que sus hallazgos subrayan la importancia del control del peso, el azúcar en sangre y el colesterol.

Prevención Los cambios de estilo de vida revierten la neuropatía en estado “prediabético” En personas con diabetes, la neuropatía es irreversible. Las personas con alteración de la tolerancia a la glucosa, uno de los componentes del síndrome metabólico, también corren un riesgo mayor de tener este tipo de lesiones nerviosas. Un estudio reciente en personas con neuropatía prediabética ha demostrado que las fibras nerviosas afectadas pueden repararse mediante pérdida de peso y ejercicio. Los investigadores afirmaron que aunque ya se había observado que el control agresivo de los niveles de glucosa en sangre ralentiza el riesgo de neuropatía, ningún tratamiento había tenido previamente como resultado la reversión del desarrollo de neuropatía. Como parte del estudio, se estableció como objetivo una pérdida de peso del 7%. Para esto se utilizaron 150 minutos de ejercicio moderado a la semana y sesiones individuales con un nutricionista cada tres meses.

Los investigadores concluyeron que las personas con neuropatía periférica y alteración de la tolerancia a la glucosa deberían recibir un tratamiento lo más agresivo posible de dieta y ejercicio; el uso aislado de medicamentos hipoglucemiantes no parece ayudar a que se recuperen las fibras nerviosas dañadas.

el empeoramiento de las lesiones y que, si continuasen siguiendo un programa de dieta y ejercicio moderado, conseguirían revertir la aterosclerosis a largo plazo. Los investigadores recomendaron realizar ensayos fuera de laboratorio para analizar dicho régimen en la población general. Hicieron una llamada a que se continúe estudiando en más profundidad para determinar si los cambios a largo plazo del estilo de vida pueden prevenir o revertir las lesiones terminales del organismo en personas con síndrome metabólico o diabetes tipo 2.

Tres semanas de dieta y ejercicio: reversión del 50% del síndrome metabólico Las personas obesas y con sobrepeso con síndrome metabólico y diabetes tipo 2 mostraron una importante mejoría de su salud tras tan sólo tres semanas de dieta y ejercicio moderado (J Appl Physiol 2006; 5: 1657-65). Incluso aunque los participantes seguían teniendo sobrepeso, el estudio demostró que el síndrome metabólico se puede revertir tan sólo mediante cambios del estilo de vida. Cereales integrales, verduras y frutas fueron cada día la principal fuente de carbohidratos. Las fuentes de proteína fueron vegetales (como soja, judías y frutos secos), productos lácteos desnatados, pescado y pollo. Los participantes también realizaron entre 45 y 60 minutos de ejercicio aeróbico al día. Y perdieron entre 1 Kg y 1,5 Kg a la semana, aunque seguían siendo obesos tras el estudio, de tres semanas de duración. Los investigadores destacaron que el régimen probablemente no revirtió las lesiones, como la acumulación de placa en las arterias. Sin embargo, sugirieron la posibilidad de que se haya minimizado

7

Para más información sobre estos temas, o para contribuir con artículos para el Resumen de Noticias de próximos números de Diabetes Voice, por favor pónganse en contacto con la redactora general, (fax: +32-2-5385114; [email protected]).

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Número especial

Diabetes y síndrome metabólico

El síndrome metabólico: contexto histórico

y

Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi

En el debate que está teniendo lugar en torno al síndrome

se describieran el síndrome metabólico o

metabólico, quizá el asunto clave sea si este conjunto de

el médico y anatomista italiano Morgagni

el síndrome de apnea obstructiva del sueño,

trastornos médicos surge de la obesidad o de la insensibilidad

identificó la asociación entre obesidad

a la insulina. La falta de consenso sobre el principal factor

visceral, hipertensión, aterosclerosis, altos

unificador subyacente del síndrome se ilustra mediante

frecuentes de obstrucción respiratoria

niveles de ácido úrico en sangre y episodios

la historia de su nombre: “síndrome plurimetabólico”,

durante el sueño. A mediados del siglo XX,

“síndrome X”, “cuarteto mortal”, “síndrome de resistencia

identificar la “obesidad androide” (adiposidad

el médico francés Vague fue el primero en

a la insulina” y “síndrome dismetabólico” son algunos de

en la mitad superior del cuerpo) como la

los intentos de etiquetar esta afección de factores múltiples.

diabetes y la enfermedad cardiovascular.

afección asociada con más frecuencia a la

Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi nos cuentan la historia del síndrome metabólico y de los muchos intentos de desarrollar

La presencia frecuentemente simultánea

criterios estandarizados de diagnóstico para identificarlo

hipertensión se definió en un principio con el

de obesidad, hiperlipidemia, diabetes e

y tratarlo. Tal y como indican los autores, la controversia

nombre de “síndrome plurimetabólico” en los

en torno a muchos aspectos que rodean este debate está

enfermedad arterial coronaria en personas con

dispuesta a garantizar que esta sea una historia inacabada.

>>

años 60,1 cuando se describió el alto riesgo de este conjunto de anormalidades metabólicas. Confusión

El síndrome metabólico se presenta como

respiratoria durante el sueño, con ronquidos

Una década después, Haller vinculó esta

un conjunto de desórdenes metabólicos

y suspensión momentánea de la respiración.

constelación de factores de riesgo con

y médicos. Cuatro de éstos (la obesidad,

Sin embargo, los índices de aparición y su

la aterosclerosis. Después, en 1980, se

especialmente la obesidad central, la

interacción con el resto difieren entre sexos,

complicaron las cosas cuando Vague sugirió

alteración del control de la glucosa en

grupos de edad y etnia. Estos factores sin

que la masa adiposa por sí misma tiene un

sangre, el alto nivel de lípidos en sangre

duda alguna están relacionados, pero la

efecto sobre el progreso desde la obesidad

y la hipertensión) se desarrollan a un

patofisiología de dichas asociaciones aún

hacia la diabetes. Pero ahora sabemos que,

mismo tiempo con mayor frecuencia de la

no acaba de comprenderse plenamente.

de hecho, el exceso de grasa abdominal genera diabetes y aterosclerosis, y que esta

que puede explicar la casualidad. También suele ir asociada a estos rasgos la apnea

Identificar los componentes

obesidad central afecta a la secreción de

obstructiva del sueño, que es dificultad

Hace unos 250 años, mucho antes de que

insulina y la hormona del estrés, el cortisol.

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

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Diabetes y síndrome metabólico Hacia finales de los 80, la conjunción de alteraciones de la glucosa y del metabolismo de la insulina, la obesidad, la dislipidemia y la hipertensión recibió un nombre misterioso:

Tabla 1: Definición de la OMS del síndrome metabólico Diabetes, AGA, ATG u HOMA que muestren resistencia a la insulina y al menos dos de los siguientes criterios:

“síndrome X”. Reaven sugirió que la

Proporción cintura/cadera >0,90 m en varones o >0,85 m en mujeres

insensibilidad a la insulina, con su consecuente aumento dramático de los niveles de insulina

Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (8,3 mmol/l) o colesterol HDL >

de la OMS y el EGIR tenían limitaciones

La NCEP introdujo la definición del ATP III, que ha sido muy popular debido a su sencillez. Sus componentes se miden de manera fácil y rutinaria en la mayoría de los entornos clínicos y de investigación. Se han sugerido otras

El síndrome metabólico no es una afección

arterial es un estado prediabético” y que

definiciones del síndrome metabólico que

nueva. La historia de este síndrome es

“este concepto también se aplica a la

han complicado la posibilidad de encontrar

el tema central de otro artículo de este

obesidad”, mientras que “debe haber alguna

una definición de la afección con la que se

número, pero Gregorio Marañón, fundador

forma de predisposición de carácter general

esté de acuerdo con carácter internacional.

de la endocrinología moderna en España,

para la asociación de la diabetes (del adulto)

publicó en 1927 una primera descripción.

con la hipertensión arterial, la obesidad

Complicaciones

Describió explícitamente que “la hipertensión

y quizá también con la gota”. También

El estadounidense Colegio Americano

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Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Diabetes y síndrome metabólico

Se puede llevar a cabo un rastreo inicial de modo fácil y económico en cualquier parte del mundo, mediante el uso de una cinta métrica.

La confusión se hizo obvia al intentar comparar la carga del síndrome metabólico en distintas poblaciones; las comparaciones de los índices publicados para poblaciones distintas han resultado difíciles (ver artículo de Mohan y Deepa en este mismo número). La aplicación de distintos criterios ha dado lugar a una proliferación de datos ampliamente variables. Esto subraya la necesidad de una definición estandarizada para todo el mundo.

La FID toma la iniciativa La Federación Internacional de Diabetes (FID) reconoció la urgente necesidad de racionalizar el conjunto de definiciones que se habían desarrollado del síndrome metabólico. Esta necesidad iba desde la práctica clínica hasta la investigación. En concreto, se acumulaban pruebas de que existían diferencias étnicas en el nivel de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular por obesidad. Por lo tanto, la FID pidió a su Grupo de de Endocrinología desarrolló una versión

críticas ante la decisión de omitir ésta como

Trabajo sobre Epidemiología que reuniese

modificada de la definición del ATP III, basada

componente del síndrome metabólico.

a expertos de todas las Regiones de

en su creencia de que la insensibilidad a la

la FID para que formulasen una nueva

insulina era el rasgo central del síndrome

Confusión

definición de ámbito mundial. Se formó

metabólico. En esta definición, se excluyó

Las distintas definiciones no sólo diferían

un grupo de consenso que incluía a

la obesidad como componente. Se

en los componentes propuestos, sino

representantes de otras organizaciones,

consideraba que la obesidad central era un

también en los valores umbral que se

que habían contribuido a redactar las

factor contribuyente al desarrollo, y no una

utilizaban para cada uno de ellos. Esto ha

definiciones anteriores. Sus objetivos eran:

consecuencia, de la insensibilidad a la insulina.

generado una enorme confusión. Surgió

redactar un nuevo conjunto de

Debido a que se acumulan las pruebas de

un panorama de algún modo caótico en

criterios que se pudiesen utilizar tanto

que la grasa abdominal es un principal factor

torno al síndrome metabólico, no sólo

con carácter epidemiológico como

de riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades

respecto a la definición y los valores umbral,

de práctica clínica en todo el mundo

cardiovasculares, se produjeron múltiples

sino también en torno a sus causas.

a fin de identificar eficazmente a las

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Número especial

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Diabetes y síndrome metabólico personas con síndrome metabólico definir mejor la naturaleza del síndrome centrarse en las estrategias de estilo de vida y terapéuticas contribuir a reducir el riesgo a largo plazo tanto de las enfermedades cardiovasculares como de diabetes tipo 2. Un componente principal de esta iniciativa era ofrecer orientación sobre los modos de compensar las diferencias entre poblaciones,

Tabla 1: Definición de la FID del síndrome metabólico Obesidad Central Perímetro de cintura* según origen étnico Sumado a alguno de los siguientes rasgos: Alto nivel de triglicéridos

>

exceso de acumulación de grasa abdominal.

Millones de personas en países en vías

Durante las últimas dos décadas, ha habido un

de desarrollo afrontan la doble carga

llamativo aumento del número de personas

El perímetro de la cintura ha sido

sanitaria que representa una inquietante

con síndrome metabólico en países en vías

reconocido como un buen marcador de

paradoja de la modernidad: el impacto de

de desarrollo. Sin embargo, no disponemos

la grasa abdominal e intraabdominal, la

enfermedades relacionadas con la pobreza,

de cifras precisas sobre su prevalencia.

cual tiene un impacto metabólico aún

como son las infecciones y la malnutrición,

Esto se debe en parte a la falta, hasta el

más potente.1 Resulta más fácil evaluar la

se ve exacerbado por la epidemia

momento, de una definición del síndrome

obesidad central simplemente midiendo el

emergente de enfermedades crónicas no

con consenso internacional. La Organización

perímetro de la cintura.Ya que el aumento

contagiosas que van asociadas al aumento

Mundial de la Salud (OMS), el Grupo

del riesgo cardiovascular entre las personas

de riqueza. Las graves limitaciones de los

Europeo para el Estudio de la Resistencia a

asiáticas se da con un menor perímetro de

recursos sanitarios en los países en vías de

la Insulina (EGIR), La Asociación Americana

cintura en comparación con las poblaciones

desarrollo potencian aún más el problema.

de Endocrinólogos Clínicos (AACE), el

europeas, las recomendaciones de la

15

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Diabetes y síndrome metabólico Figura 1: Prevalencia del síndrome metabólico en países en vías de desarrollo 35

28

30

(%)

25

22

20

15,1

17

genéticos contribuyen a la concentración del síndrome metabólico y sus componentes

22

dentro de los grupos familiares. Hay

18,5

17

las interacciones entre los mismos. Estudios recientes confirman que los factores

25,8

pruebas sólidas de que los indios asiáticos tienen una mayor predisposición genética

13,3

a la diabetes que otros grupos étnicos.6

10

Enfermedad cardiovascular Informes recientes indican que los índices

5 0

metabólico sean el reflejo de una mezcla de factores genéticos y medioambientales y de

30

15

Es probable que las causas del síndrome

de enfermedad cardiovascular y diabetes han aumentado bruscamente en países China Taiwán Palestina Omán Vietnam México

Hong Kong

India

Corea

Irán

en vías de desarrollo. De hecho, las enfermedades cardiovasculares son hoy una

Región del Pacífico Occidental de la OMS

En un estudio anterior basado en la

de las principales causas de muerte; para

aconsejan unos valores umbral inferiores

población, el Estudio de Población

2020 serán la primera causa de muerte y

del perímetro de la cintura a la hora de

Urbana de Chennai de Indios Asiáticos,

discapacidad en el mundo.7 En los países

definir la obesidad central en las poblaciones

se encontró una diferencia importante

en vías de desarrollo, las enfermedades

asiáticas: 90 cm o más para los varones y

en la prevalencia de síndrome metabólico

cardiovasculares representan hasta un 75%

80 cm o más en el caso de las mujeres.2

dentro del entorno urbano: del 19%

de los fallecimientos por enfermedad no

en el grupo de ingresos medios frente

contagiosa y ya suman el 10% de la carga

Prevalencia

al 7% del grupo de ingresos bajos.5

por discapacidad del mundo en desarrollo.

La Figura 1 muestra, basándose en estudios

En las áreas rurales, la prevalencia del

publicados, la prevalencia del síndrome

síndrome sigue siendo considerablemente

metabólico en varios países en vías de

más baja; las personas con un estilo

desarrollo. En estos países, la prevalencia

de vida tradicional que viven en

del síndrome metabólico varía del 13% de

comunidades rurales realizan actividades

China al 30% de Irán. En una encuesta en

físicas a diario y consumen alimentos

Singapur, la prevalencia del síndrome difería

menos densos en energía.

entre los tres principales grupos étnicos:

( )

En 2020, las enfermedades cardiovasculares serán la primera causa de

muerte y discapacidad en todo el mundo.

Dos tercios de la población diabética

desde el 15% de los chinos y el 19% de los

Genes y entorno

mundial vive en el mundo en vías de

malayos al 20% de los indios.3 Todos estos

Aunque la prevalencia del síndrome

desarrollo; las predicciones indican que India

estudios han utilizado los criterios de la

metabólico varía ampliamente según

y China mostrarán los mayores aumentos

OMS o del ATP III para definir el síndrome

la definición que se utilice, en algunos

en términos de prevalencia de diabetes.

metabólico. En una encuesta de sección

países en vías de desarrollo las cifras se

De hecho, India es el líder mundial: según

transversal realizada entre indios asiáticos

aproximan a las que se han observado

los cálculos de la OMS, hay en la actualidad

en ciudades (Estudio de Epidemiología

en los países desarrollados. Debido a

35 millones de personas con diabetes en

Rural y Urbana de Chennai), se halló una

los continuos cambios demográficos y al

India, una cifra que se espera aumente hasta

prevalencia de síndrome metabólico del 23%,

envejecimiento de la población, el impacto

alcanzar los 80 millones para 2030.8 Esta

18% y el 26% utilizando las definiciones de la

del síndrome metabólico será bastante

cifra representará casi el 15% del total de

OMS, el ATP III y la FID respectivamente.

mayor en las regiones en desarrollo.

personas con diabetes en el mundo. Este

4

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

16

Diabetes y síndrome metabólico y Viswanathan Mohan y Mohan Deepa Viswanathan Mohan es Presidente y Jefe de Diabetología del Centro de Especialidades Diabéticas del Dr. Mohan y la Fundación para la Investigación sobre la diabetes de Madras, en Chennai (India). Mohan Deepa es Investigador sobre Nutrición del Centro de Especialidades Diabéticas del Dr. Mohan y la Fundación para la Investigación sobre la diabetes de Madras, en Chennai (India).

Bibliografía 1 Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S, et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994; 73: 460-8. 2 World Health Organisation, Western Pacific Region. Redefining Obesity and Its Treatment. World Health Organization, Regional Office for the Western Pacific. Manila, 2002.

© OMS / P Virot

aumento dramático de la prevalencia de diabetes y enfermedades cardiovasculares representa un problema sanitario masivo

Los indios asiáticos tienen una mayor predisposición genética a la diabetes que otros grupos étnicos.

para los países en vías de desarrollo.

Necesidad urgente de prevención Debido al aumento del riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares en

de actividad física o la pérdida de peso,

personas con síndrome metabólico, existe la

por pequeña que sea, podrían reducir la

urgente necesidad de crear estrategias que

prevalencia del síndrome. Por lo tanto, es

prevengan la emergente epidemia mundial

vital que se realicen esfuerzos comunitarios

de esta afección. Los principales objetivos

por cambiar los comportamientos

del control del síndrome metabólico

sanitarios si queremos disminuir los

son reducir los riesgos de enfermedad

índices de fallecimiento y discapacidad

cardiovascular y diabetes. Cambios del

en países en vías de desarrollo como

estilo de vida, como la práctica habitual

consecuencia del síndrome metabólico.

17

3 Tan CE, Ma S, Wai D, et al. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care 2004; 27: 1182-6. 4 Deepa M, Farooq S, Datta M, et al. Prevalence of metabolic syndrome using WHO, ATPIII and IDF definitions in Asian Indians: The Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES-34). Diabetes Metab Res Rev 2006 (in press). 5 Mohan V, Shanthirani S, Deepa R, et al. Intra-urban differences in the prevalence of the metabolic syndrome in southern India – the Chennai Urban Population Study (CUPS No.4). Diab Med 2001; 18: 280-7. 6 Mohan V, Balasubramanyam M, Radha V. Genomics and proteomics of Type 2 diabetes in Indians. J Assoc Physicians India 2005; 53: 507-9. 7 Levenson JW, Skerrett PJ, Gaziano JM. Reducing the global burden of cardiovascular disease: the role of risk factors. P Rev Cardiol 2002; 5: 188-99. 8 Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes, estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53.

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Diabetes y síndrome metabólico

El síndrome metabólico: perspectiva asiática

y

Juliana Chan

Asia es la zona más afectada por la epidemia mundial de diabetes y obesidad. Cada año, 17 millones de personas mueren

Obesidad en asiáticos: revisión de las definiciones A pesar de su menor constitución, las

por derrame cerebral y enfermedad cardiaca en todo el mundo.

personas de origen asiático tienden a

De estas muertes, 11 millones se producirán en regiones en vías

acumular más grasa corporal y a desarrollar

de desarrollo, incluida Asia. En todo el mundo, aproximadamente 1.000 millones de personas sufren sobrepeso; se espera que 388 millones de personas mueran debido a una enfermedad crónica en los próximos 10 años, principalmente por enfermedad cardiovascular. Se calcula que la mayoría de estas personas

factores de riesgo vascular a partir de un peso corporal o un perímetro de cintura inferiores a los de los caucásicos. Si tomamos el ejemplo de Singapur, la prevalencia del síndrome metabólico aumentó entre un 5% y un 10% al aplicar la definición asiática de obesidad en vez de la caucásica (ver Figura 1).3 En China, al utilizar un índice de masa corporal

procederán de Asia, la región más poblada del planeta. Los

(IMC) de 30 Kg/m2 o más para definir la

costes proyectados tanto en términos humanos como económicos

obesidad, se calculó que 80 millones de

son asombrosos: se ha calculado que durante los próximos 10 años China perderá 558 billones de USD como resultado de las muertes prematuras por enfermedad cardiaca, derrame cerebral

chinos eran obesos y 64 millones tenían el síndrome metabólico. Por el contrario, si se utilizaba un IMC de 25 Kg/m2, 187 millones de chinos resultaban obesos y 71 millones tenían el síndrome metabólico.4

y diabetes. Juliana Chan describe la situación actual y el futuro impacto del síndrome metabólico y la diabetes en Asia.

>>

A la luz de estas diferencias étnicas, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la Federación Internacional de Diabetes (FID) han decidido que el

Se ha documentado que la prevalencia de

relativos al estilo de vida son útiles

sobrepeso y la obesidad en asiáticos quedan

renopatía diabética, que va estrechamente

herramientas a la hora de identificar a

definidos a partir de un IMC de 23 Kg/m2

asociada a varios componentes del síndrome

las personas de alto riesgo de diabetes.

o más 25 Kg/m2 o más, respectivamente,

metabólico, es del 60% entre los asiáticos.1

Pero, una vez se ha desarrollado diabetes,

mientras que la obesidad central se define

Con la aparición de la enfermedad renal

se hace necesario realizar evaluaciones

a partir de un perímetro de cintura de 80

crónica, hay otros cambios en el entorno

extensivas, que incluyan la documentación

cm o más en mujeres y de 90 cm o más

metabólico del organismo que incrementan

de complicaciones y la medición de otros

en varones.5Al aplicar estas definiciones

notablemente el riesgo cardiovascular.2

factores de riesgo, como la función renal,

modificadas, se ha documentado de

El síndrome metabólico y otros factores

a fin de reducir el riesgo sanitario.

manera consistente una prevalencia de

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

18

Diabetes y síndrome metabólico

Las personas de origen asiático desarrollan factores de riesgo cardiovascular a partir de un perímetro de cintura inferior en comparación con las caucasianas. síndrome metabólico de entre el 10% y el 40% en la mayoría de los países asiáticos, como China, Hong Kong, Taiwán,Vietnam, Corea, India, Japón, Filipinas y Singapur.

Obesidad infantil y diabetes En Asia, el principal aumento de la prevalencia de diabetes se dará entre personas en edad laboral, madres incluidas. Esto se ve impulsado en parte por la creciente prevalencia de la obesidad infantil, que afecta a alrededor del 15% de los niños y adolescentes en las sociedades ricas. De hecho, ya a mediados de los 70, la creciente prevalencia de diabetes tipo 2 entre los niños japoneses se debió al aumento del consumo de grasa y proteína animal y la disminución de la actividad física. Más recientemente, los gobiernos tanto de Japón como de Taiwán han implementado

Prevención: ¿dirigida a quién?

valor predictivo si se aplican a las poblaciones

programas nacionales de rastreo de diabetes.

Un gran número de factores de riesgo

asiáticas, sugiriendo la posible necesidad de

En Japón, basándonos en las encuestas

relacionados con el estilo de vida van

desarrollar sistemas de puntuación del riesgo

realizadas entre 1974 y 2002, la incidencia

asociados al síndrome metabólico y la

relevantes para poblaciones concretas.

anual general de diabetes tipo 2 entre

diabetes. Éstos son: los antecedentes

niños en edad escolar, predominantemente

familiares, el tabaquismo, la falta de actividad

adolescentes de la escuela secundaria,

física, la televisión, el consumo de comida

Cambio de política y movilización popular

aumentó tras 1981 para alcanzar el 2,8 por

rápida y bebidas con un alto contenido en

A pesar de la epidemia de enfermedades

100.000, en comparación con el 1,7 por

azúcar, la diabetes gestacional, el bajo peso al

crónicas que se avecina, más del 80% de

100.000 anterior a 1980. Más del 80% de

nacer y el bajo estatus socioeconómico. Para

las muertes por diabetes y enfermedades

los niños o adolescentes afectados eran

aumentar la concienciación de las personas,

cardiovasculares se puede prevenir. En

obesos.6 En Taiwán, basándonos en una

se ha defendido entre las poblaciones

Asia, se han iniciado programas eficaces

encuesta realizada en 1999, el índice de

caucasianas un sistema de puntuación del

de prevención de la diabetes y sus

diabetes recién diagnosticada era del 9 por

riesgo basada en la autoevaluación, seguida

complicaciones. En China, Japón e India,

cada 100.000 en niños y del 15 por cada

de unos sencillos análisis de sangre. Sin

se ha demostrado que los programas

100.000 niñas. La obesidad, los antecedentes

embargo, se ha comprobado que algunos de

de modificación del estilo de vida que

familiares, el colesterol alto y la hipertensión

estos sistemas de puntuación del riesgo que

ponen un énfasis especial en el aumento

eran los principales factores de riesgo.7

se basan en la raza caucasiana son de un bajo

de la actividad física, la observancia de

19

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Diabetes y síndrome metabólico una dieta equilibrad, y la leve pérdida de

La educación para la salud debe comenzar

índice de malnutrición e infecciones

tan sólo entre un 2% y un 5% de peso

al principio de la vida e involucrar a padres

hacia el aumento de las enfermedades

corporal reducen en hasta un 67% el

y escuelas. Con este fin, la implementación

no contagiosas), se encuentra en una

riesgo de progreso desde la alteración

de iniciativas basadas en la escuela, como

posición sin parangón para desenmarañar la

de la tolerancia a la glucosa hacia la

la retirada de máquinas expendedoras de

interacción entre el medio ambiente, el estilo

diabetes. La participación de un equipo

bebidas azucaradas, la obligatoriedad de la

de vida y la genética en la manifestación

multidisciplinar para alcanzar los objetivos

educación física y la provisión de comidas

y el progreso de dichas enfermedades.

y mejorar la observancia del tratamiento

escolares nutritivas y equilibradas parece

también ha demostrado reducir el índice de

haber contenido la creciente tendencia

muerte y discapacidad en hasta un 70% en

de la obesidad en algunos países.

personas con diabetes ya diagnosticada.

8

Conclusión Sin embargo, es necesario un esfuerzo

En las últimas décadas, todas las comunidades

concertado por parte de comunidades,

y sociedades han atravesado cambios

gobiernos y grupos de promoción y

dramáticos a nivel tecnológico, cultural, político

defensa pública para traducir estas pruebas

y socioeconómico. Mientras que muchos de

a la práctica clínica. La OMS ha realizado

estos cambios han mejorado el nivel y la calidad

recomendaciones a los gobiernos de todo

de vida de muchas personas, las consecuencias

el mundo para el desarrollo de programas

de la urbanización y la mecanización se han

de vigilancia y prevención contra las

cobrado un alto precio en términos de salud,

enfermedades no contagiosas, como la

especialmente entre nuestros jóvenes.

diabetes. Estos programas quieren recopilar datos basados en la población, monitorizar

A pesar de los múltiples desafíos que

las tendencias de la enfermedad y crear un

nos quedan por delante, Asia, con su

entorno propicio para la promoción de un

amplia diversidad étnica, su desarrollo

estilo de vida sano mediante colaboraciones

socioeconómico y su transición

multisectoriales e interdisciplinares.

epidemiológica (que va desde un alto

35

30

25

25

20

20

15

15

10

10

5

5

0

Chinos

Malayos

Mayo 2006 Volumen 51

Indios

Número especial

Total

0

Kong, República Popular China).

Bibliografía 1 Wu A, Kong N, de Leon F, et al. An alarmingly high prevalence of diabetic nephropathy in Asian type 2 diabetic patients: the MicroAlbuminuria Prevalence (MAP) Study. Diabetologia 2005; 48: 1674-5.

5 Alberti K, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62.

Varones 30

Kong, Hospital Príncipe de Gales, Shatin (Hong

4 Gu D, Reynolds K, Wu X, et al; InterASIA Collaborative Group. Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China. Lancet 2005; 365: 1398-405.

35

Mujeres

Terapéutica de la Universidad China de Hong

3 Tan CE, Ma S, Wai D, et al. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care 2004; 27: 1182-6.

Definición asiática (≥90 cm en varones o ≥80 cm en mujeres)

Varones

Juliana Chan es Catedrática de Medicina y

2 Kong A, So W, Szeto C, et al. Assessment of glomerular filtration rate in addition to albuminuria is important in managing type II diabetes. Kidney Int 2006; 69: 383-7.

Figura 1: Prevalencia del síndrome metabólico en Singapur al aplicar las definiciones de adiposidad central asiática y caucásica Definición caucásica (≥102 cm en varones o ≥88 cm en mujeres)

y Juliana Chan

Mujeres

6 Urakami T, Kubota S, Nitadori Y, et al. Annual incidence and clinical characteristics of type 2 diabetes in children as detected by urine glucose screening in the Tokyo metropolitan area. Diabetes Care 2005; 28: 1876-81. 7 Wei J, Sung F, Lin C, et al. National surveillance for type 2 diabetes mellitus in Taiwanese children. JAMA 2003; 290: 1345-50.

Chinos

Malayos

20

Indios

Total

8 Leung WYS, So WY, Tong PCY, et al. The effects of a pharmacist-diabetologist managed diabetic nephropathy clinic reduces risk of end stage of renal disease. Am J Med 2005; 118: 1414.

Causas y tratamiento

El síndrome metabólico: estilo de vida, genética y

Marju Orho-Melander

y origen étnico

Durante algunos millones de años, los genes humanos evolucionaron gradualmente para darnos la capacidad de

metabólico y sus componentes.1 Varios estudios han arrojado cálculos sobre el grado en el que los rasgos del síndrome se

sobrevivir durante los frecuentes períodos de hambruna.

pueden explicar mediante factores genéticos

Nuestros genes siguen siendo básicamente los mismos, pero en

(hereditariedad). De dichos componentes,

la actualidad nos vemos expuestos a un estilo de vida para el

máxima hereditariedad estimada (entre

el colesterol HDL ha mostrado tener la

cual no estamos programados: fuimos programados para una

un 50% y un 60%), mientras que la presión

actividad física frecuente y una dieta relativamente baja en

y un 18%).1 Aunque la hereditariedad

energía. La colisión entre estos genes ancestrales y los efectos de la urbanización está generando una epidemia mundial de

sistólica muestra la mínima (entre un 6% de cada uno de los componentes por separado varía de una población a otra, se ha visto una influencia genética

síndrome metabólico. Parece que ni todos los grupos étnicos,

subyacente en todos los componentes y,

ni las personas pertenecientes a un mismo grupo étnico, se ven

posiblemente, en su aparición simultánea.

afectados de la misma manera. Aunque la epidemia de síndrome

¿Qué genes influyen?

metabólico puede explicarse en gran parte por los cambios

Se han utilizado dos enfoques en la

del entorno, Marju Orho-Melander describe la importancia de

síndrome metabólico. Mientras que el

los factores genéticos que contribuyen a que se den grandes variaciones en la susceptibilidad a los distintos trastornos del síndrome metabólico y el modo en el que coincide su presencia.

>>

búsqueda de los genes que están tras el enfoque del “gen candidato” tiene como objetivo identificar los genes basándose en información sobre su funcionamiento, el enfoque de “búsqueda de genes al azar” no asume conocimiento alguno sobre la acción de ningún gen en relación con los defectos

Factores genéticos

genéticas y de estilo de vida. Los estudios

subyacentes. Se han estudiado varios genes

Las causas del síndrome metabólico son

prospectivos de gemelos, segregación familiar

candidatos. Aunque una serie de genes

complejas y se cree que también participan

y herencia genética respaldan claramente la

y variaciones genéticas ha demostrado

las interacciones metabólicas, hormonales,

existencia de una base genética del síndrome

tener una asociación con el síndrome

21

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Causas y tratamiento metabólico, la mayoría de los estudios han

ante una enfermedad. Las variantes de

Actividad física

sido difíciles de replicar, y el progreso en

susceptibilidad suelen representar alelos

Por ejemplo, se ha demostrado que

la identificación de los “auténticos” genes

comunes hereditarios, mientras que los

un bajo nivel de forma física predice el

del síndrome metabólico ha sido lento.2

alelos derivados protegen de la enfermedad.

síndrome metabólico con tanta fuerza

Se ha desarrollado un gran número de

Un buen ejemplo de esto es un polimorfismo

Los niveles de actividad física se han

rastreos por todo el genoma en busca de los

del gen PPARG (PPARGamma). En grandes

asociado con algunos rasgos del síndrome

componentes del síndrome metabólico en

metaanálisis que combinan una serie de

metabólico, así como con el riesgo de

distintas poblaciones. Algunas de las regiones

estudios, se ha demostrado que este gen

enfermedad arterial coronaria. Además,

vinculadas se han replicado en varios

influye sobre la susceptibilidad de desarrollar

existen pruebas convincentes de que el

estudios. En la última década, el análisis de

diabetes tipo 2. Al comparar el polimorfismo

ejercicio proporciona un efecto protector

vínculos era la única alternativa a la búsqueda

Pro12Ala en el gen PPARG con una secuencia

contra el riesgo de muerte prematura en

de genes al azar. Recientemente, se ha hecho

de chimpancé, se reveló que el alelo de

personas con síndrome metabólico.4

posible desarrollar estudios de asociación

riesgo (Pro12) es ancestral, mientras que

en todo el genoma, con 500.000 o más

el alelo protector y menos común (Ala12)

polimorfismos nucleótidos únicos (SNPs,

es derivado. La frecuencia de la mayoría

vida son importantes a la

en sus siglas inglesas) que cubren el total del

de las variantes de susceptibilidad difiere

hora de determinar si (y

genoma humano. Estos estudios podrían en

enormemente entre poblaciones distintas.

un futuro próximo permitirnos calcular con

Esto probablemente refleje el amplio rango de

más exactitud el número de genes implicados.

escenarios evolutivos que se encuentra tras

como los factores de riesgo convencionales.

( )

el riesgo genético del síndrome metabólico.3

La susceptibilidad suele

( )

Los factores de estilo de

cuándo) se desarrollará una enfermedad.

Dieta

Las intervenciones mediante la dieta han

producirse mediante los

Detonantes medioambientales

demostrado mejorar los factores de riesgo

alelos comunes, mientras

La importancia de estos factores genéticos

contenidos en el síndrome.4 El gen de

que los alelos derivados

no significa que el síndrome metabólico esté

susceptibilidad a la diabetes tipo 2 PPARG

proporcionan protección.

causado solamente por defectos genéticos;

pertenece a una familia de receptores

en la mayoría de los casos, los factores

nucleares de hormonas que controlan

Los métodos que se utilizan para identificar

genéticos predisponen a una persona a

multitud de caminos metabólicos. Este gen

los genes que causan enfermedades

desarrollar una enfermedad, mientras que

nos ofrece un buen ejemplo de interacción

hereditarias, como la fenilcetonuria, no

los factores de estilo de vida determinan si

entre genes y dieta. Se han desarrollado

funcionan en la búsqueda de genes que

(y cuándo) se desarrollará la enfermedad.

activadores del PPARG para crear una

influyen en enfermedades complejas

Varios estudios han demostrado muy

importante clase de medicamentos

comunes, como la diabetes. Se necesitan

claramente la importancia de los factores

contra la diabetes: las tiazolidinedionas.

métodos para detectar variaciones comunes

dietéticos y el nivel de actividad física en

Los ácidos grasos poliinsaturados son

del ADN (alelos) que generen susceptibilidad

el desarrollo del síndrome metabólico.

conectores naturales del PPARG.Varios

Un polimorfismo nucleótido único (single nucleotide polymorphism o SNP) es una variación de una secuencia de ADN que se da cuando un único nucleótido (A, T, C, o G) de la secuencia del genoma se ve alterado. Para que una variación se considere SNP, debe ocurrir en al menos un 1% de la población. Los científicos creen que algunos SNP podrían predisponer a las personas a ciertas enfermedades o influir sobre su respuesta a un medicamento. Debido a que los SNPs no cambian mucho de una generación a otra, se pueden seguir a lo largo de estudios de población con relativa facilidad. Los SNPs, por tanto, son de gran valor para la investigación biomédica y en el desarrollo de terapias médicas.

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

22

estudios han demostrado que la variación genética del PPARG influye de manera importante sobre nuestra respuesta fisiológica a la grasa que ingerimos.5 La hambruna ha sido una amenaza constante para la supervivencia humana y ha llevado a la selección de “genes ahorradores” durante la evolución. Además, el entorno al principio de la gestación puede tener un

Causas y tratamiento

© EC / R Canessa

importante impacto sobre la supervivencia

que tienen lugar durante la menopausia,

del embrión, así como sobre su fisiología

por ejemplo, van asociados a un aumento

inmediata y posterior. Desgraciadamente,

de la adiposidad total y de la distribución

los cambios del entorno de los niños y

de la grasa central y, por lo tanto, aumentan

adolescentes de los EEUU durante la

el riesgo de síndrome metabólico.

última década son fáciles de medir, ya

Independientemente de la etnia, el objetivo más importante de las intervenciones que afectan al estilo de vida son los niños.

que se ha duplicado el número de niños

Durante la última década, se ha descrito

distintos entre hombres y mujeres. Por

afectados por el síndrome metabólico.

un número creciente de factores distintos

lo tanto, las interacciones entre factores

y se han vinculado con los rasgos del

genéticos y medioambientales podrían

Edad y cambios hormonales

síndrome metabólico. Entre ellos se

generar distintos efectos (y fenotipos) en

El riesgo de síndrome metabólico y de los

encuentran hormonas como la leptina, la

varones y mujeres. Para confirmar esta

rasgos que lo componen aumenta con la

adiponectina y la resistina. Junto con los

teoría, se identificaron recientemente

edad. Gran parte del riesgo asociado con la

estrógenos, estas hormonas, secretadas

varias regiones cromosómicas como

edad se puede explicar mediante el cambio

por el tejido adiposo, actúan para regular

participantes en la susceptibilidad según

del nivel de hormonas esteroides y su

el metabolismo de la energía. El entorno

sexo de varios de los rasgos asociados

funcionamiento. Los cambios hormonales

hormonal y la expresión de los genes son

con el síndrome metabólico.6

23

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Causas y tratamiento Factores relacionados con la etnia

En la actualidad, las definiciones existentes

y Marju Orho-Melander

La prevalencia del síndrome metabólico

del síndrome metabólico son una

Marju Orho-Melander es Auxiliar de la

varía de un grupo étnico a otro.7 Según

valiosa herramienta. Sin embargo, con la

Cátedra de endocrinología experimental del

la definición del Panel III de Tratamiento

excepción de la definición de la Federación

Departamento de Ciencias Clínicas en Malmö,

de Adultos del Programa Nacional de

Internacional de Diabetes, que define

Universidad de Lund (Suecia).

Educación sobre el Colesterol de los

distintos límites para la obesidad central

EEUU, la prevalencia entre los adultos de

para poblaciones distintas, el resto no

síndrome metabólico era del 32% entre

está adaptado a las variaciones étnicas.

los estadounidenses de origen hispano, del 22% en estadounidenses de origen africano y del 24% entre estadounidenses de origen europeo. De modo similar, se documentó una prevalencia del 24% entre las personas de origen caucásico en el Estudio de

( ) Existe una “vacuna”: nutrición adecuada, control del peso y

actividad física adecuada.

Framingham, y una prevalencia del 31%

Conclusiones

entre personas de origen mexicano en el

Luchar contra los genes que predisponen

Estudio sobre el Corazón de San Antonio.

al síndrome metabólico es un desafío.

( )

Los efectos del síndrome

metabólico varían de unos grupos étnicos a otros.

Independientemente del origen étnico, el objetivo más importantes de las intervenciones que afectan al estilo de vida son los niños. Afortunadamente, hay una “vacuna”: nutrición adecuada, control del peso y actividad física adecuada.

Bibliografía

de un grupo étnico a otro. Los datos

Sabemos que no es igualmente eficaz en

procedentes de los EEUU muestran que la

todos los caracteres genéticos y podemos,

1 Lin H-F, Boden-Albala B, Juo SH, et al. Heritabilities of the metabolic syndrome and its components in the Northern Manhattan Family Study. Diabetologia 2005; 48: 2006-12.

obesidad y las enfermedades cardiovasculares

por lo tanto, esperar que el aumento de

relacionadas con la misma son más

información sobre genes de susceptibilidad

frecuentes en personas de origen africano

e interacciones entre genética y entorno

o hispanoamericano que entre las de origen

nos lleve a una evaluación más eficaz

caucásico. Además, la relación entre obesidad

del riesgo individual y a la mejora de

y enfermedad cardiovascular es diferente

las recomendaciones, un enfoque de

entre los diferentes grupos étnicos.

la salud pública que podría facilitar un

Además de la diferencia entre frecuencias, los efectos del síndrome metabólico varían

ahorro en términos de gasto sanitario, Recientemente, se explicó el aumento de

años de vida y calidad de la misma.

la susceptibilidad a la hipertensión entre las personas estadounidenses de origen africano mediante la diferencia en la exposición a

2 Groop L, Orho-Melander M. The dysmetabolic syndrome. J Int Med 2001; 250: 105-20. 3 Di Rienzo FA, Hudson RR. An evolutionary framework for common diseases: the ancestral –susceptibility model. Trends Genet 2005; 21: 596-601. 4 Roberts CK, Barnard RJ. Effects of exercise and diet on chronic disease. J Appl Physiol 2005; 98: 3-30. 5 Memisoglu A, Hu FB, Hankinson SE, et al. Interaction between a peroxisome proliferator-activated receptor gamma gene polymorphism and dietary fat intake in relation to body mass. Hum Mol Genet 2003; 12: 2923-9. 6 Weiss LA, Pan L, Abney M, et al. The sex-specific genetic architecture of quantitative traits in humans. Nat Genet 2006; 38: 218-22.

la selección genética durante la expansión fuera de África. La mayor susceptibilidad de

7 Cossrow N, Falkner B. Race/Ethnic issues in obesity and obesity-related comorbidities. J Clin Endocrin Metab 2004; 89: 2590-4.

las personas de origen africano cuando se ven expuestas a anomalías del estilo de vida, como una alta ingestión de sal, demuestra

8 Young JH, Chang Y-PC, Chretien J-P, et al. Differential susceptibility to hypertension is due to selection during the out-of-Africa expansion. PloS Genetics 2005; 1: 730-8.

la colisión entre los genes adaptados a un clima cálido y el estilo de vida “moderno”.8

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

24

Causas y tratamiento

Diabetes, síndrome metabólico y epidemia cardiovascular y

Jonathan Shaw

Durante los últimos 30 ó 40 años, la tasa de muertes por enfermedad cardiovascular ha ido descendiendo gradualmente en muchos países. En el mundo desarrollado, la mejora en la detección y el tratamiento de la hipertensión

mundo por enfermedades no contagiosas tiene lugar en países en vías de desarrollo. Ya que el estilo de vida en todo el mundo sigue cambiando para peor, una epidemia de diabetes y enfermedades cardiovasculares podría perfectamente desbordar muchos

y la hipercolesterolemia, la reducción del número de

sistemas sanitarios, especialmente en

fumadores y los tratamientos modernos y eficaces en casos de

el mundo en vías de desarrollo, en

emergencia, como un infarto de miocardio, han contribuido a que se dé una reducción constante del número de personas que mueren por afecciones cardiovasculares. Sin embargo, según Jonathan Shaw, esta tendencia se podría ver revertida

donde la diabetes es hoy tan común.

( ) El síndrome afecta

a menos de una de

cada cuatro personas

con niveles normales de glucosa.

con el siguiente pulso del reloj mundial.

>>

Mientras que antes veíamos por separado

En los últimos 20 años, el rápido crecimiento

Perfil de enfermedades cambiante

afecciones como la diabetes tipo 2, la

de los índices de obesidad ha generado

El descenso de los índices de enfermedades

hipertensión, la obesidad y la dislipidemia,

un importante aumento de la prevalencia

contagiosas, que aumenta la esperanza

hoy comprendemos mucho mejor la manera

de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.

de vida, y la extensiva occidentalización

en la que están vinculadas. En muchos

Ya que ambas afecciones incrementan

del estilo de vida, que incluye la adopción

casos, simplemente son distintas facetas

notablemente el riesgo cardiovascular, es

de hábitos sedentarios y el consumo

del mismo trastorno. Tal y como se explica

posible que la muerte y la discapacidad

de alimentos de estilo occidental, con

en este mismo número, hace más de 100

por enfermedad cardiovascular empiecen

un alto contenido en grasas y azúcares,

años que se reconoce que estas afecciones

a aumentar de nuevo en países en vías de

están generando un cambio desde estas

tienden a aparecer a un mismo tiempo.

desarrollo. Pero este fenómeno no se limita

enfermedades a otras no contagiosas

Por lo tanto, las personas obesas también

al mundo desarrollado; muchos países en vías

como principal causa de muerte en países

suelen tener diabetes tipo 2 y dislipidemia;

de desarrollo están adoptando los problemas

en vías de desarrollo. De hecho, hoy día el

mientras que el síndrome metabólico

sanitarios de las regiones desarrolladas.

72% del total de fallecimientos en todo el

aparece en entre el 70% y el 80% de las

25

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Causas y tratamiento

Los crecientes índices de obesidad están listos para exacerbar la carga del síndrome metabólico.

personas con diabetes, afecta a menos de una persona de cada cuatro entre quienes tienen niveles normales de glucosa. Causas y efectos comunes Esta agrupación sugiere la existencia de factores subyacentes comunes; pero no es el único vínculo entre los componentes del síndrome metabólico. Cada uno de estos rasgos es, en sí mismo, un factor de riesgo cardiovascular. Así que los componentes del síndrome están conectados no sólo por causas comunes, sino también por sus efectos comunes, ya que promueven las enfermedades cardiovasculares. Definir el síndrome Se han realizado una serie de intentos de definir el síndrome metabólico. Comités de expertos se han debatido en torno a la cuestión de si se deben incluir o no los distintos componentes, sobre las definiciones precisas de cada uno de los mismos y sobre la necesidad de precisión científica frente a la utilidad práctica en el día a día. La reciente definición desarrollada por la Federación Internacional de Diabetes (FID) se desarrolla a partir de una definición anterior procedente de EEUU, y tiene como objetivo la sencillez y el pragmatismo, centrándose en la obesidad central y convirtiéndola en el principal requisito del síndrome.

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

26

Causas y tratamiento La definición de la FID transmite un sencillo

y la diabetes tipo 2 son aún más fuertes

índices de obesidad aumenten aún

mensaje de salud pública: la obesidad

que los que existen en el caso de las

más la prevalencia, y, por lo tanto, la

central (medida mediante una cinta métrica

enfermedades cardiovasculares. Muchas

carga del síndrome metabólico.

colocada alrededor de la cintura) es un

personas que tienen el síndrome metabólico

útil punto de partida para la evaluación

ya tienen diabetes tipo 2. Para quienes

del riesgo cardiovascular y la diabetes

tienen el síndrome pero no tienen diabetes,

tipo 2. Además, la nueva definición intenta

el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2

representar las diferencias bien reconocidas

es especialmente alto. Los hallazgos de

en la expresión y el impacto de la obesidad

un estudio de los EEUU son similares a

en los distintos grupos étnicos. Los indios

muchos otros: a lo largo de ocho años,

Una oportunidad para la prevención

asiáticos, por ejemplo, necesitan un exceso

un grupo de personas con el síndrome

Mientras que el mundo en vías de desarrollo

de grasa mucho menor para desarrollar

metabólico mostró una probabilidad

se debate por escapar del yugo de las

diabetes tipo 2 que un caucásico medio.

( )

cinco veces mayor de desarrollar diabetes

enfermedades infecciosas, se teme que los

que quienes no tenían el síndrome.

efectos de la occidentalización del estilo de

Riesgo cardiovascular

El síndrome metabólico

( ) Ninguna sociedad

parece estar libre del

síndrome metabólico.

vida sobre la salud puedan llegar a producir

duplica el riesgo de una

Carga para la sanidad pública

una epidemia cardiovascular de la magnitud

persona de desarrollar

La importancia de una enfermedad o

observada durante la segunda mitad del siglo

enfermedad cardiaca.

afección no sólo viene determinada por

XX en Europa y Norteamérica. Sin embargo,

cómo aumenta el riesgo, sino por la

el síndrome metabólico es a la vez una

frecuencia de su aparición. Si el síndrome

amenaza y una oportunidad. Mientras que

Una serie de estudios confirma el vínculo

metabólico fuese raro, esto no disminuiría

apunta al potencial de un aumento dramático

entre el síndrome metabólico y la

su importancia para las personas afectadas;

de enfermedades cardiovasculares y diabetes

enfermedad cardiovascular. Los hallazgos

pero significaría que el impacto sobre la

tipo 2 en personas de todo el mundo, el

son los mismos tanto si tenemos en cuenta

salud pública de la afección y su capacidad

síndrome metabólico también representa

los estudios de sección transversal (que

de influir sobre los presupuestos sanitarios

una oportunidad para identificar a las

examinan a los participantes en un punto

sería pequeño. Desgraciadamente, éste

personas de riesgo e implementar estrategias

del tiempo) o los longitudinales (que realizan

no es el caso del síndrome metabólico.

preventivas que limiten el aumento de

seguimientos de los participantes a lo largo

las enfermedades no contagiosas.

de varios años), como si examinamos a

Los cálculos recientes de prevalencia

voluntarios de ensayos de nuevas terapias u

del síndrome metabólico han variado

observamos a las personas de una comunidad.

considerablemente según la definición aplicada y la población estudiada. Sin

Tener el síndrome metabólico

embargo, la mayoría de las cifras colocan su

aproximadamente duplica el riesgo de

prevalencia entre el 15% y el 30%. Dentro

una persona de desarrollar enfermedad

de este intervalo, los índices tienden a ser

cardiovascular; cuantos más componentes

mayores en las poblaciones caucásicas y de

del síndrome tiene una persona, mayor

edad avanzada, pero ninguna comunidad

es su riesgo. En un estudio procedente de

parece estar libre del síndrome metabólico.

Escandinavia, la muerte cardiovasculare ocurre en un 12% de quienes tienen el

Con el síndrome metabólico presente

síndrome metabólico, pero sólo en un

en hasta uno de cada tres adultos, el

2% de quienes no tienen el síndrome.

potencial de que los índices de diabetes

y Jonathan Shaw

y enfermedades cardiovasculares

Jonathan Shaw es Catedrático Adjunto y

Diabetes tipo 2

aumenten en todo el mundo resulta

Vicedirector del Instituto Internacional de

Los vínculos entre el síndrome metabólico

obvio. Parece probable que los crecientes

Diabetes en Melbourne (Australia).

27

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Causas y tratamiento

Insensibilidad a la insulina y obesidad: y

la causa subyacente

Robert Eckel y Scott Grundy

A finales del siglo XX, la obesidad se convirtió en epidemia. La importancia de la obesidad como factor de riesgo de

absorción por parte de las células de los aminoácidos que forman las proteínas.

un número de afecciones, que incluye la diabetes tipo 2,

Un concepto clave que vincula la obesidad

la enfermedad cardiovascular, la hipertensión, los cálculos

con la insensibilidad a la insulina es el hecho

biliares y algunos tipos de cáncer, está bien documentada. A menudo asociada con la insensibilidad a la insulina, la obesidad es claramente un factor clave en el desarrollo del síndrome metabólico, un riesgo tanto de diabetes como de enfermedad cardiovascular. En este artículo, Robert Eckel y Scott Grundy exploran las causas subyacentes de la obesidad

de que una gran masa de tejido adiposo es en sí misma insensible a la insulina. La insulina es una hormona crítica a la hora de regular el funcionamiento del tejido adiposo. Los ácidos grasos, como fuente de triglicéridos, proceden de la descomposición (estimulada por la enzima lipoproteína lipasa) de compuestos ricos en triglicéridos.

( )

En personas con obesidad,

y la insensibilidad a la insulina.

el tejido adiposo se

>>

vuelve insensible a la acción de la insulina.

La obesidad suele ir asociada a la

identificando cada vez mejor. La insulina

insensibilidad a la insulina, pero no siempre

reduce la descomposición, en el tejido

es así.1 Pruebas recientes sugieren que la

adiposo, de los triglicéridos (proceso

En una persona obesa, el tejido adiposo

influencia de la dieta de la madre sobre

conocido como lipólisis), y al hacerlo limita

se volverá insensible a la acción de la

el desarrollo del tejido adiposo en el

la circulación de ácidos grasos libres. La

insulina, dando como resultado una mayor

feto podría determinar el desarrollo

insulina también reduce la producción de

descomposición de triglicéridos. Además, el

posterior de obesidad e insensibilidad a

glucosa en el organismo (principalmente

tejido adiposo produce muchas sustancias

la insulina tras el nacimiento del niño.2

en el hígado) y promueve la absorción de

distintas (entre ellas las adipocinas) que

glucosa en el tejido muscular y adiposo.

controlan la actividad de las células en otros

Además, los factores genéticos asociados

Además, la insulina inhibe la digestión de

tejidos. La liberación de dichas adipocinas

a la insensibilidad a la insulina se están

las proteínas en el intestino y aumenta la

también tiene lugar bajo la influencia de

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

28

Causas y tratamiento la insulina y éstas se liberan de manera

de formación de imágenes médicas, como

sanguíneo del hígado, órgano crucial

anormal cuando el sujeto es obeso.

la tomografía axial computerizada (TAC) o

para muchos procesos del organismo.

la resonancia magnética nuclear (RMN). Un principal contribuyente en el desarrollo

Las personas de ascendencia sudasiática

de la insensibilidad a la insulina es una

La grasa abdominal subcutánea contiene más

parecen estar predispuestas a la obesidad

abundancia excesiva de ácidos grasos

masa adiposa que la grasa intraabdominal

abdominal. Esta forma de obesidad

libres en circulación, en su mayoría

(visceral), y sus ácidos grasos aumentan

parece tener una relación causal con

procedentes de las grandes masas de

la insensibilidad periférica a la insulina.4

la insensibilidad a la insulina.5,6,7 Esto

tejido adiposos presentes en personas

Sin embargo, la grasa visceral es otro

podría explicar en parte el riesgo

obesas. Al alcanzar los tejidos sensibles

tipo importante de grasa que influye

cardiovascular adicional que tienen

a la insulina, el exceso de ácidos grasos

sobre los procesos anteriormente

las personas de origen sudasiático en

provoca insensibilidad a la insulina.

descritos.5 Esto podría estar relacionado

comparación con otras personas con una

con su estrecha relación con el riego

proporción similar entre peso y altura.

( )

El exceso de ácidos grasos provoca insensibilidad a la insulina.

Dentro de casi todas las células del organismo hay estructuras conocidas como mitocondrias. Éstas son fundamentales para el funcionamiento de la célula. Estudios desarrollados en personas obesas insensibles a la insulina, personas con diabetes tipo 2, hijos de personas con diabetes tipo 2 y personas ancianas han identificado un defecto en el proceso mitocondrial que tiene que ver con la acumulación de triglicéridos y moléculas adiposas relacionadas en el músculo.3 Además, según estudios de laboratorio en modelos

Patofisiología del síndrome metabólico Las grandes masas de tejido adiposo liberan abundantes ácidos grasos libres. En el hígado, los ácidos grasos provocan un aumento de la producción de glucosa, triglicéridos y la secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VDLD). Los trastornos asociados de las grasas/lipoproteínas son la reducción del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y un aumento de la densidad de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Los ácidos grasos libres también reducen la sensibilidad a la insulina en el tejido muscular, inhibiendo la absorción de glucosa por medio de la insulina. Como efecto asociado se produce una reducción de la degradación de la glucosa a glucógeno y un aumento de la acumulación de lípidos en forma de triglicéridos. El aumento de la glucosa en sangre y, hasta cierto grado, de los ácidos grasos libres, aumenta la secreción de insulina en el páncreas, generando así hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia podría producir un aumento de la reabsorción del sodio y de la actividad del sistema nervioso simpático, y podría contribuir a que aumente la tensión arterial, posible resultado a su vez del aumento del nivel de ácidos grasos libres circulantes.

de obesidad animales, otro componente de la célula podría verse implicado: el retículo endoplásmico. Por lo tanto, con el tiempo, se desvelarán más mecanismos básicos de la insensibilidad a la insulina. El aumento del perímetro de la cintura (obesidad abdominal) podría ser consecuencia del aumento del tejido adiposo que se encuentra directamente bajo la piel (tejido adiposo subcutáneo), del tejido que se encuentra dentro del abdomen (grasa visceral) o una combinación de ambos. Se puede realizar una distinción entre ambos mediante el uso de métodos sofisticados

Patofisiología de la insensibilidad a la insulina Existe un efecto paracrino y endocrino sobre el estado proinflamatorio que se superpone y contribuye a la insensibilidad a la insulina inducida por el exceso de ácidos grasos libres. Producido por una serie de células del tejido adiposo, como los adipocitos y los macrófagos derivados de los monocitos, el aumento de la secreción de interleucina-6 (IL-6) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), entre otros, genera un aumento de la insensibilidad a la insulina y de la lipólisis de los triglicéridos almacenados en el tejido adiposo, que produce ácidos grasos libres circulantes. Los niveles de IL-6 y de otras citocinas también aumentan en la sangre y podrían incrementar la producción de glucosa y VLDL en el hígado e insensibilidad a la insulina en el músculo. Las citocinas y los ácidos grasos libres también aumentan la producción de fibrinógeno y de inhibidores del activador del plasminógeno (PAI-1) en el hígado, que se suma a la superproducción de PAI-1 por parte del tejido adiposo. El resultado es un estado protrombótico.

29

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Causas y tratamiento De manera interesante, la insensibilidad

descenso de la producción de adiponectina,

Scott Grundy es Director del Centro de

a la insulina también parece afectar a las

la cual tiene un efecto antiinflamatorio.

Nutrición Humana y Catedrático de medicina interna del Centro Médico de la Universidad del

células productoras de insulina del páncreas en personas obesas. Esto quiere decir que

Conclusiones

las señales que estimulan la producción de

La asociación de la obesidad a la

insulina al aumentar la glucosa en sangre

insensibilidad a la insulina parece

se han visto dañadas. Además, debido a que

explicarse mejor mediante el aumento

estas personas tienen un mayor nivel de

de producción de ácidos grasos libres a

ácidos grasos libres, sus células productoras

partir de la expansión de la masa del tejido

de insulina se han visto dañadas por un

adiposo. No es que la insensibilidad a la

efecto conocido como lipotoxicidad.

insulina produzca obesidad. Incluso si la

Lo que a su vez puede producir un

insensibilidad a la insulina pudiese causar

descenso de la producción de insulina.

obesidad, una persona seguiría necesitando

(

Sudoeste de Texas, en Dallas, Texas (EEUU).

Agradecimientos Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento a Dalan Jensen, Profesor de la Universidad de Colorado en Denver y del Centro de Ciencias de la Salud, y a Julie Morris, Auxiliar Administrativa de Robert Eckel por su ayuda en la redacción de este artículo.

consumir más energía a través de los

Las personas de

alimentos de la que requiere su gasto

Bibliografía

ascendencia sudasiática

energético para convertirse en obesa.

1 Reaven G. All obese individuals are not created equal: insulin resistance is the major determinant of cardiovascular disease in overweight/obese individuals. Diab Vasc Dis Res 2005; 2: 105-12.

parecen tener una

)

proporción mayor de

grasa abdominal, lo cual

Una pregunta relacionada que merece ser planteada es por qué algunas personas

aumenta su riesgo de

con obesidad siguen siendo sensibles a la

enfermedad cardiaca.

insulina a pesar de ser obesas. Claramente, la insensibilidad a la insulina no se comprende

Los investigadores que van tras las

plenamente, pero una hipótesis sugiere

causas de la diabetes tipo 2 se están

que el desarrollo de insensibilidad a la

interesando cada vez más en el papel de

insulina podría ser un mecanismo para

la inflamación. La respuesta inflamatoria

evitar que se siga ganando peso.10

del organismo tiene como resultado la cantidad de sustancias: citocinas, como la interleucina-6 (IL-6), la resistina y la

5 Lebovitz HE, Banerji MA. Point: visceral adiposity is causally related to insulin resistance. Diabetes Care 2005; 28: 2322-5.

proteína C-reactiva.8 En personas obesas que son relativamente insensibles a su propia insulina, el mayor tamaño de las masas adiposas contribuye a que estas

y Robert Eckel y Scott Grundy Robert Eckel es titular de la Cátedra Charles

Existen cada vez más pruebas de que la

A Boettcheren de Aterosclerosis, Catedrático

insensibilidad a la insulina en el hígado y

de Medicina, Fisiología y Cardiología de

en el tejido muscular y adiposo no sólo va

la Universidad de Colorado, en Denver,

asociado a los niveles excesivos de dichas

y del Centro de Ciencias de la Salud de

sustancias, sino que es resultado directo

Aurora, en Colorado (EEUU). Es Director

de esta superproducción. La situación

del Programa de Biofísica de la División de

se ve empeorada por el hecho de que la

Centros Estadounidenses de Investigación

abundancia de tejido adiposo (tal y como

Clínica General de Adultos de Endocrinología,

mencionamos anteriormente) genera un

Metabolismo y Diabetes.

9

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

3 Petersen KF, Dufour S, Befroy D, et al. Impaired mitochondrial activity in the insulin-resistant offspring of patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2004; 350: 664-71. 4 Abate N, Garg A, Peshock RM, et al. Relationships of generalized and regional adiposity to insulin sensitivity in men. J Clin Invest 1995; 96: 88-98.

liberación desde las células de una gran

sustancias se produzcan en exceso.

2 Budge H, Gnanalingham MG, Gardner DS, et al. Maternal nutritional programming of fetal adipose tissue development: long-term consequences for later obesity. Birth Defects Res C Embryo Today 2005; 75: 193-9.

30

6 Chandalia M, Abate N, Garg A, et al. Relationship between generalized and upper body obesity to insulin resistance in Asian Indian men. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2329-35. 7 Guo Z, Hensrud DD, Johnson CM, et al. Regional postprandial fatty acid metabolism in different obesity phenotypes. Diabetes 1999; 48: 1586-92. 8 Fernandez-Real JM, Ricart W. Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory syndrome. Endocr Rev 2003; 24: 278-301. 9 Matsuzawa Y. Adipocytokines and metabolic syndrome. Semin Vasc Med 2005; 5: 34-9. 10 Eckel RH. Insulin resistance: an adaptation for weight maintenance. Lancet 1992; 340: 1452-3.

Causas y tratamiento

Tratamientos actuales y futuros del síndrome y

Eberhard Standl

Podemos aprovechar el síndrome metabólico: se puede

se vio reducido en alrededor del 40%; el

utilizar como herramienta sencilla y eficaz para evaluar

tratar estuvo en torno al cinco durante

el riesgo sanitario en personas con diabetes tipo 2 y en quienes no tienen la afección. Podemos beneficiarnos de la disponibilidad universal de las herramientas que se necesitan

número necesario de pacientes a el periodo de ocho años de seguimiento. No podemos dejar de enfatizar que una educación eficaz, que dé respaldo

para realizar el diagnóstico, sin costes adicionales. Dados

a la persona a la hora de observar las

los niveles excesivos de muerte y discapacidad que sufren las

tratamiento y los cambios de estilo de vida,

frecuentemente complejas modalidades de

personas con diabetes tipo 2 y sus afecciones asociadas, es

es el fundamento de una estrategia básica

de suma importancia que se den pasos precoces y adecuados

Los programas antitabaco deberían ser parte

una vez realizado el diagnóstico de síndrome metabólico. Afortunadamente, hay una serie de opciones de control del síndrome metabólico que reducen el riesgo cardiovascular y de diabetes tipo 2. Eberhard Standl nos habla del tema.

>>

indispensable en esta terapia multifactorial. integrante de este proceso de educación.

Estilo de vida preventivo La implementación de costumbres vitales sanas, como el aumento de la actividad física y la reducción del peso corporal, son componentes básicos tanto de la

Son múltiples los factores que potencian el

terapia de múltiples facetas, estructurada

síndrome metabólico, como la inactividad

cautelosa y concienzudamente. En el estudio

física, la consecuente acumulación de

Steno 2, la aplicación de intervenciones

grasa visceral (abdominal) y una serie de

sobre múltiples factores de riesgo en

distintos factores relacionados, como la

personas con diabetes tipo 2 y otros

diabetes, la hipertensión y la dislipidemia.

componentes de riesgo del síndrome

Estos, por otro lado, impulsan el desarrollo

metabólico produjo resultados positivos: una

de enfermedades cardiovasculares.

notable reducción del número de infartos de miocardio y derrames cerebrales y de

Hasta el momento, no existe un tratamiento

complicaciones microvasculares, como la

único para el síndrome metabólico. La

retinopatía o la neuropatía periférica. El

única manera de afrontar los distintos

índice de probabilidades de desarrollo de

componentes del síndrome es aplicar una

resultados cardiovasculares y microvasculares

31

prevención de la diabetes tipo 2 como de la mejora del control glucémico en personas con la afección. Esta fue la conclusión más sobresaliente de los principales ensayos clínicos sobre prevención diabética en Finlandia y EEUU (y ahora en India), y del El número necesario de pacientes a tratar es una medida de la eficacia de un tratamiento. Representa al número de personas que necesitan tratamiento a fin de prevenir un resultado negativo añadido.

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Causas y tratamiento Pero la cuestión fundamental sigue siendo si esta terapia farmacológica tiene alguna La modificación del estilo de vida sigue siendo la piedra angular de la terapia.

influencia sobre las complicaciones cardiovasculares. Aunque estos ensayos sobre prevención de la diabetes no se diseñaron para investigar estos resultados, es interesante que en el ensayo STOP-NIDDM

la hipertensión y la dislipidemia. Está claro

se observara una importante reducción del

que, a pesar del desafío que implica la vida

número de infartos de miocardio dentro

diaria, el enfoque no farmacológico basado

del contexto de prevención de la diabetes

en el estilo de vida en la prevención del

con acarbosa. Claramente, este dato merece

síndrome metabólico es altamente eficaz.

que se estudie en más profundidad.

Terapia preventiva farmacológica

Factores de riesgo

Diabetes tipo 2

Es necesario tratar cada uno de los

En varios ensayos al azar, también se ha

factores del síndrome metabólico, incluida

Prospective Diabetes Study en el RU, en

mostrado el nivel de eficacia de la terapia

la hiperglucemia. Las personas con

el caso de diabetes tipo 2 manifiesta.

farmacológica en la prevención de la diabetes

diabetes tipo 2 corren un muy alto riesgo

tipo 2. Esto es aplicable a la metformina,

de complicaciones cardiovasculares, en

Uno de los objetivos clave de la intervención

la acarbosa, la troglitazona (una de las

torno al 30% en diez años. Por lo tanto,

preventiva sobre el estilo de vida debería ser

tiazolidinedionas, que son sensibilizadoras

debería suministrarse a las personas

una pérdida de peso de alrededor de 5 Kg.

de la insulina) y el orlistat (un inhibidor

con síndrome metabólico (a menos que

Las recomendaciones concretas son:

de la absorción de grasas). Normalmente,

esté contraindicado) un medicamento

30 minutos de actividad física (caminar a

sin embargo, la intervención farmacológica

antiplaqueta como el ácido acetilsalicílico

paso ligero) al menos tres veces

ha demostrado ser menos eficaz que las

(Aspirina) unido a una estatina y, si hay

por semana

intervenciones terapéuticas que afectan al

hipertensión o microalbuminuria presentes,

ingestión calórica máxima de unas

estilo de vida, con un número necesario de

un inhibidor IECA o un antagonista de

1.500 Kcal al día hasta conseguir

pacientes a tratar más alto que en la terapia

los receptores de la angiotensina I.

la pérdida de peso necesaria

no farmacológica. En el estudio reciente de

que la ingestión de grasas no supere

India, la terapia con metformina sumada a

La terapia combinada suele ser necesaria

el 35% del consumo total diario de

intervenciones multifactoriales del estilo

en el caso de las personas con diabetes o

energía, el 10% de las cuales deberían

de vida no iba asociada a ningún beneficio

hipertensión. En el caso de la hipertensión,

ser ácidos grasos monoinsaturados,

añadido en la prevención de diabetes tipo 2.

los antagonistas beta cardio-selectivos son

como aceite de oliva

una buena opción basada en la evidencia,

evitar las grasas hidrogenadas (“trans”)

Existe debate sobre si la terapia está

especialmente en una intervención secundaria

consumir unos 30 g de fibra al día

simplemente “enmascarando” la

de infarto de miocardio o para el tratamiento

evitar alimentos y bebidas azucarados.

hiperglucemia; o si el desarrollo de diabetes

de la insuficiencia cardiaca congestiva.

tipo 2 se está retrasando eficazmente. El En el Finnish Prevention Trial, ninguna de

retraimiento controlado de la medicación

Las pruebas sugieren que algunos de los

las personas que consiguieron al menos

al final de varios ensayos sobre prevención

medicamentos que se utilizan para el

cuatro de estos objetivos de intervención

ha sugerido que se consigue un importante

control de los factores de riesgo también

desarrolló diabetes durante los 10 años

retraso del desarrollo de diabetes, además de

son eficaces en la prevención de diabetes

que duró el período de observación.

un tratamiento precoz de la afección. También

tipo 2. En concreto, el uso de inhibidores

Además, mejoraron notablemente otros

se han obtenido resultados positivos con

IECA o de antagonistas de los receptores

componentes del síndrome metabólico, como

otros componentes del síndrome metabólico.

de angiotensina-I para tratar la hipertensión

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

32

Causas y tratamiento o la enfermedad cardiaca en personas sin

escribir este artículo, tan sólo disponemos

de peso y se ha demostrado que tiene

diabetes parecía ir acompañada de un índice

de los resultados del PROactive, en el cual

efectos positivos sobre una serie de factores

menor de nueva aparición de diabetes tipo 2.

la pioglitazona muestra efectos múltiples.

que componen el síndrome metabólico, al reducir el perímetro de la cintura y la

Se está intentando en varios estudios en

El estudio PROactive, de hecho, representa

grasa visceral, disminuir la hiperglucemia

curso confirmar este concepto como

una oportunidad perdida para demostrar

en personas con diabetes y aumentar el

principal resultado definido. Pero incluso

de una vez por todas la eficacia de los

colesterol HDL. Podría jugar un papel en el

con estas pruebas finales, el uso de

sensibilizadores de la insulina en la mejora

futuro en el control multifactorial del riesgo

inhibidores IECA o antagonistas de los

de los resultados cardiovasculares. Los

en personas con el síndrome metabólico.

receptores de la angiotensina-I para el

efectos de la diabetes tipo 2 sobre los

control adecuado de los factores de riesgo

grandes vasos sanguíneos se producen

Otros nuevos medicamentos antidiabéticos,

en personas que aún no han desarrollado

a largo plazo. Pero el período del

como los análogos del GLP-1 y los

diabetes tipo 2 parece ser preferible a los

estudio fue demasiado corto como para

inhibidores DPP-IV también podrían

antagonistas beta, en donde se observó que

explorar los efectos cardiovasculares a

ofrecer algún beneficio en el tratamiento

los índices de nueva aparición de diabetes

largo plazo de la pioiglitazona, aunque

del síndrome metabólico en el futuro. Los

tipo 2 eran consistentemente elevados.

algunos resultados definidos (muerte,

análogos del GLP-1 afectan a la saciedad

infarto de miocardio y derrame cerebral)

y el vaciado gástrico, y promueven la

Con respecto al potencial de prevención

mostraron una diferencia importante a

pérdida leve de peso; se ha observado que

de las estatinas ante la diabetes tipo 2,

favor del tratamiento con pioglitazonas.

los inhibidores DPP-IV, que aumentan la producción del GLP-1 en el organismo,

se han dado experiencias distintas y este concepto aún no está confirmado.

El uso de glitazonas en personas con

previenen el aumento de peso corporal.

diabetes tipo 2, y especialmente dentro

Insensibilidad a la insulina

del contexto del síndrome metabólico,

Nuevas perspectivas

Reducir la insensibilidad a la insulina con,

parece ser favorable, pero no elimina la

En muchas regiones, el 25% de la población

por ejemplo, una tiazolidinediona podría ser

necesidad de una intervención apropiada que

general y al menos dos tercios de las personas

una herramienta eficaz en el tratamiento

afecte a los múltiples factores de riesgo.

los niveles de proteína C-reactiva y de

( )

con diabetes están afectadas por el síndrome

Futuras opciones de tratamiento

procurar el apoyo del conjunto de la sociedad,

inhibidores del activador de plasminógeno 1,

En el futuro, la modificación del estilo de

incluidos los gobiernos; de no ser así, nuestros

como marcadores de un bajo grado de

vida seguirá siendo la piedra angular de

esfuerzos seguirán siendo mayormente fútiles.

inflamación y desequilibrio pretrombótico,

la terapia, independientemente de que

y restaurar parcialmente el síndrome

lleguen al mercado nuevos medicamentos.

dislipidémico con LDL pequeño y denso.

El rimonabant, antagonista de los receptores

y Eberhard Standl

del síndrome metabólico en términos más amplios. De hecho, se ha demostrado que los sensibilizadores de la insulina como la rosiglitazona y la pioglitazona no sólo reducen el nivel de glucosa en sangre, sino que también muestran una pequeña capacidad de reducir la tensión arterial. Pueden reducir

Nuestra prioridad

debería ser organizar

una atención adecuada, en vez de desarrollar nuevas terapias.

metabólico. Dada la eficacia probada de los tratamientos disponibles en la actualidad (tanto los farmacológicos como los no farmacológicos) nuestra prioridad debería ser organizar una atención adecuada, en vez de desarrollar nuevas terapias. Pero, si queremos asegurar el éxito de nuestra labor, debemos

endocannabinoides, ha demostrado tener

Eberhard Standl es Presidente del Instituto

La evaluación de los efectos múltiples

algunas características prometedoras, dando

de Investigación sobre Diabetes de Munich

de las glitazonas continúa en estudios de

lugar a que haya esperanza para un enfoque

(Alemania), Presidente de la Unión Diabética

intervención: el ensayo PROactive con

más general del tratamiento farmacológico

de Alemania, Vicepresidente de la Federación

pioglitazona y el estudio DREAM con

suplementario del síndrome metabólico. El

Internacional de Diabetes y Vicepresidente de la

rosiglitazona, por ejemplo. En el momento de

rimonabant parece ser eficaz en la reducción

Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes.

33

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Embarazo y crecimiento

Síndrome metabólico, embarazo y riesgo cardiovascular y

David Simmons

Mientras que un porcentaje de mujeres con el síndrome

Las mujeres con el síndrome metabólico

metabólico se quedan embarazadas, el embarazo en sí mismo

triglicéridos, obesidad e hipertensión)

(al menos las que tienen un alto nivel de

crea un entorno similar al del síndrome, que incluye el

corren un mayor riesgo de desarrollar

desarrollo en algunas mujeres de insensibilidad a la insulina

preeclampsia; si estas afecciones estaban

y aumentos en los niveles de glucosa en sangre, triglicéridos

podrían sensibilizar a las mujeres a la

presentes antes del inicio de la gestación,

e hipertensión. Además de la potencial aceleración del riesgo

preeclampsia. El caso de las mujeres

de complicaciones cardiovasculares y diabéticas, la aparición

gestacional es algo más complejo. A la vez

que desarrollaron en el pasado diabetes

de rasgos del síndrome metabólico durante el embarazo

que pueden tener una prevalencia al menos

también podría dañar al feto. David Simmons nos habla

tras la gestación, las mujeres con altos

tres veces mayor del síndrome metabólico

de cómo los cambios durante el embarazo pueden crear un

niveles de glucosa en ayunas tienen una

aumento de la susceptibilidad tanto de la madre como del

mayor predisposición que quienes tienen

bebé de sufrir daños.

>>

sólo alteración de la tolerancia a la glucosa.

( ) Las mujeres con el

síndrome metabólico

Las mujeres con problemas de hipertensión

madres gestantes debido al síndrome

corren un mayor riesgo de

durante el embarazo corren un mayor

metabólico, al contrario de lo que

desarrollar preeclampsia.

riesgo cardiovascular con el paso de los

ocurre con los efectos continuados de

años. De hecho, todas las mujeres con

una predisposición preexistente a las

Quizá la mejor prueba de los efectos de

síndromes materno-placentarios (como

enfermedades cardiovasculares y la diabetes

la exposición acumulativa a los efectos

el desprendimiento de placenta

tipo 2. Tanto la diabetes gestacional como

metabólicos adversos del embarazo

y el infarto de placenta) corren un

la preeclampsia pueden verse como

(trastornos del metabolismo de la

mayor riesgo cardiovascular prematuro.

expresiones del síndrome durante la

glucosa, el metabolismo de los lípidos y la

gestación, con dislipidemia exagerada y

tensión arterial) proceda de estudios que

Pero es difícil demostrar que se

anormalidades del metabolismo de la

relacionan el número de nacimientos con

produzcan lesiones a largo plazo en

glucosa durante y tras la gestación.

enfermedades futuras. Dichos estudios

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

1,2

34

Embarazo y crecimiento han demostrado que el aumento del

participación de mecanismos no genéticos.

número de nacimientos está asociado

Pero el bajo peso al nacer no va asociado

con el futuro aumento de diabetes y

a la tensión arterial, lo cual sugiere la

enfermedades cardiovasculares.

participación de factores hereditarios.

Lesiones y aumento del riesgo en el futuro

Durante el embarazo, el momento en el

El crecimiento fetal depende del suministro

que restrinja el suministro de nutrientes

de nutrientes desde la madre, especialmente

también podría ser importante. Por ejemplo,

de glucosa, a través de la placenta. Un

las personas que sobrevivieron la hambruna

crecimiento fetal insuficiente, que se refleja

holandesa y que se vieron expuestas a

en un bajo peso al nacer, va asociado al

una grave malnutrición materna mientras

desarrollo de hipertensión y otros rasgos

que se encontraban en el útero durante

del síndrome metabólico en edades más

el primer trimestre mostraron más rasgos

avanzadas, así como con las enfermedades

del síndrome metabólico que quienes

cardiovasculares y la diabetes tipo 2.

se vieron expuestos a la malnutrición

( ) El bajo peso al nacer va

que el feto se vea expuesto a un mecanismo

en etapas posteriores del embarazo o quienes no sufrieron malnutrición.

asociado al síndrome

metabólico en edades más avanzadas.

Hay mecanismos tras el embarazo que también podrían explicar la relación entre bajo peso al nacer y alteración de

Sin embargo, la cuestión sigue siendo

la salud cardiovascular. Los factores de

si el bajo peso al nacer refleja o no

riesgo cardiovascular y los rasgos del

un bajo suministro de nutrientes. La

síndrome metabólico van asociados a un

hipertensión de la madre durante el

rápido crecimiento durante la infancia,

embarazo podría ir asociada al bajo peso

lo cual requiere un bajo peso al nacer

al nacer. Pero esperaríamos que el bebé

desde el cual hay que “ponerse al día”.3

corra un mayor riesgo de hipertensión y enfermedades cardiovasculares

( )

El síndrome metabólico

debido a una predisposición genética

va asociado al crecimiento

asociada, no necesariamente debido

rápido en niños que

a la alteración del crecimiento fetal. Fumar durante el embarazo también va asociado al bajo peso al nacer.

nacieron con bajo peso. Sobrenutrición

La sobrenutrición fetal (que suele darse Variables

en mujeres con el síndrome metabólico

Los vínculos entre bajo peso al nacer y los

y cuya demanda de insulina supera la

componentes del síndrome metabólico

capacidad de su organismo de suministrar

son variables. Por ejemplo, estudios en

la hormona, generando hiperglucemia)

gemelos sugieren que el bajo peso al nacer

tiene consecuencias a corto y largo plazo

va asociado a bajos niveles de colesterol

para el feto. Tanto la diabetes gestacional

HDL e insensibilidad a la insulina en

como la diabetes tipo 2 van unidas a

gemelos idénticos (monocigóticos), lo

resultados gravemente adversos para

cual sugiere que, al menos en parte, la

el bebé, como la muerte intrauterina, la

35

Desprendimiento de placenta es la separación precoz de una placenta normal de las paredes uterinas. Si esto sucede, el bebé se puede ver privado de oxígeno y nutrientes y la madre puede sufrir hemorragias que pondrían en peligro su vida. Infarto de placenta es la formación de depósitos de una proteína fibrosa en la superficie o en el cuerpo de la placenta. Si se ven afectadas grandes áreas de la misma, el suministro de sangre hacia el feto se puede ver gravemente reducido y provocarle la muerte. La preeclampsia se diagnostica cuando una mujer embarazada desarrolla hipertensión y proteína en la orina (proteinuria). La macrosomia, también conocida como síndrome del bebé grande, se define cuando un feto pesa más de 4000 g ó 4500 g. Tras el nacimiento, una persona con macrosomia tiene un cuerpo inusualmente grande.

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Embarazo y crecimiento macrosomia, la hipoglucemia neonatal

inflamación sea elevada, los componentes

La detección y el control de la diabetes

y el trauma neonatal. Un alto nivel de

clave del síndrome metabólico (perímetro

gestacional son claramente beneficiosos.

triglicéridos en la madre también puede

de cintura, triglicéridos, colesterol HDL,

El papel de las intervenciones nutricionales

provocar macrosomia y se ha sugerido

tensión arterial y glucosa en sangre) no

en la madre en la reducción del riesgo

que puede ser un recurso adicional para

son muy diferentes del de los grupos

futuro del síndrome metabólico y sus

monitorizar el control metabólico. Aunque

de control. Los estudios de seguimiento

componentes tanto para la madre como

los triglicéridos no cruzan la placenta por sí

de mayor duración en niños de mujeres

para el bebé necesita seguir investigándose.

mismos, sus componentes, como el glicerol

indígenas Pima con diabetes tipo 2 y un

y los ácidos grasos libres, sí lo hacen.

grupo de etnias mezcladas procedente de Chicago (que incluía a personas con

La exposición a la sobrenutrición fetal

diabetes tipo 1 y personas con diabetes

también puede tener efectos a largo

tipo 2), han mostrado una presión

plazo sobre el riesgo de diabetes

sistólica elevada (en ambos grupos) y

tipo 2 y obesidad en el futuro, que

una presión diastólica elevada (en el

se suman a cualquier predisposición

segundo grupo) con el paso del tiempo.

hereditaria. Esto se conoce como 4

“hipótesis de la teratogénesis por exceso

Reducir los riesgos

de aporte energético”. Un pequeño

No deberíamos olvidar que las mujeres

estudio sugirió que ésta se podría ver

con componentes del síndrome metabólico

positivamente afectada por la mejora

presentes antes de la gestación ya

del control metabólico de la madre.

podrían estar recibiendo tratamiento

( ) Los bebés de madres

farmacológico, como medicamentos contra la hipertensión, agentes liporreductores

obesas corren un riesgo

o medicación para reducir el nivel de

mayor de desarrollar el

glucosa en sangre. Se sabe que varios

síndrome metabólico.

la Facultad Clínica Waikato de la Universidad de Auckland, en Hamilton (Nueva Zelanda).

estatinas, los inhibidores IECA y las tiazolidinedionas, dañan al feto. Su uso en

La exposición a la sobrenutrición fetal

mujeres que se están preparando para

parece tener efectos más allá de la

o durante la gestación necesita tomarse

obesidad y una tolerancia anormal a la

en consideración con mucha cautela.

glucosa en el bebé. Los bebés grandes durante la gestación y los bebés de

La gestación crea un entorno similar

madres obesas corren un mayor riesgo de

(aunque no idéntico) al del síndrome

síndrome metabólico.5 A largo plazo, se

metabólico. En mujeres con el síndrome

ha demostrado que los bebés de mujeres

metabólico o sus componentes, el

con diabetes tipo 1 (la mayoría de las

embarazo puede exacerbar la situación,

cuales no tiene el síndrome metabólico)

generando un empeoramiento de

van asociados a una predisposición a las

la hiperglucemia, la dislipidemia y la

enfermedades cardiovasculares entre

hipertensión. Esto puede tener graves

los cinco y los 11 años de edad.

consecuencias para el crecimiento del bebé y probablemente aumente

Sin embargo, mientras que la proporción

el riesgo de trastornos metabólicos

de colesterol general respecto al colesterol

o cardiovasculares en el futuro, tanto

HDL, el colesterol LDL y los medidores de

para la madre como para el bebé.

Número especial

David Simmons es Catedrático de Medicina de

de estos medicamentos, como las

Otros efectos

Mayo 2006 Volumen 51

y David Simmons

36

Bibliografía 1 Solomon CG, Seely EW. Brief review: hypertension in pregnancy: a manifestation of the insulin resistance syndrome? Hypertension 2001; 37: 232-9. 2 Catalano PM, Kirwan JP, Haugel-de Mouzon S, et al. Gestational diabetes and insulin resistance: role in short- and long-term implications for mother and fetus. J Nutr 2003; 133: 1674-83. 3 Yajnik CS. The lifecycle effects of nutrition and body size on adult adiposity, diabetes and cardiovascular disease. Obes Rev 2002; 3: 217-24. 4 Pettitt DJ, Aleck KA, Baird HR, et al. Congenital susceptibility to NIDDM. Role of intrauterine environment. Diabetes 1988; 37: 622-8. 5 Boney CM, Verma A, Tucker R, et al. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005; 115: 290-6.

Embarazo y crecimiento

Obesidad y síndrome metabólico y

Sonia Caprio

en los jóvenes

Al seguir creciendo el número de niños con obesidad, las implicaciones sanitarias de la afección se hacen cada vez

prevalencia en un grupo multiétnico de niños y adolescentes con obesidad.2,3 Por lo tanto, el síndrome metabólico se

más evidentes: una epidemia sin precedentes de diabetes

programa en las primeras etapas de la

tipo 2 está surgiendo entre los jóvenes obesos y con

vida y hasta cierto punto podría incluso

sobrepeso. En el momento del diagnóstico de diabetes,

obesidad, existe la preocupación de que

surgir en el feto. En adolescentes con

podría estar ya presente la enfermedad cardiovascular,

el síndrome llegue a traducirse en una

incluso en jóvenes adultos. La estrecha asociación entre

próxima generación de jóvenes adultos.

diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares llevó a la

epidemia cardiovascular prematura en la

hipótesis de que ambas podrían surgir de un antecedente

Precursores del síndrome metabólico

común, el síndrome metabólico. El síndrome afecta hasta a

Estudios que han marcado un hito

un 30% de las personas en muchas poblaciones y claramente

pertenecientes al estudio Bogalusa del

tiene una enorme importancia en términos de salud clínica

que los factores de riesgo cardiovascular

corazón han demostrado fehacientemente

y pública, incluso en sus etapas más tempranas. Sonia

están presentes en la infancia y son

Caprio nos habla del desarrollo e impacto del síndrome

coronaria en la edad adulta.4 Entre estos

metabólico en jóvenes y hace una llamada a que se realice

indicadores de enfermedad arterial factores de riesgo, se descubrió que las mediciones de colesterol LDL e índice de

una definición pediátrica de la afección.

masa corporal (IMC) en niños predicen

>>

el engrosamiento de las arterias entre los jóvenes adultos.4 Se ha descubierto que

En pediatría, no existe un criterio

Colesterol de los EEUU, se documentó una

un alto IMC en la infancia va asociado al

establecido para el diagnóstico del síndrome

prevalencia cercana al 30% en adolescentes

desarrollo de síndrome metabólico durante

metabólico. Sin embargo, al aplicar una

con sobrepeso a partir de una muestra

la edad adulta; hay pruebas fundamentales

versión modificada de la definición del

que representaba a toda la población

de que la obesidad en las primeras etapas

Panel III de Tratamiento para Adultos del

estadounidense. Más recientemente,

de la vida prepara el escenario para la

Programa Educativo Nacional sobre el

se encontraron índices similares de

enfermedad cardiovascular en la edad adulta.

1

37

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

Embarazo y crecimiento

Debería realizarse pruebas a los jóvenes con obesidad, en especial a los de ciertos grupos étnicos.

más importante que la obesidad general a la hora de modular la sensibilidad a la insulina entre los jóvenes y, finalmente, en el desarrollo del síndrome metabólico.

Una definición para los jóvenes Existen pruebas aplastantes de que varios de los rasgos del síndrome metabólico, en especial los trastornos de lípidos en sangre y la hipertensión, tienden a Vasculopatía

del síndrome metabólico. Cuanto más

mantenerse hasta alcanzar la edad adulta. La

Sin embargo, existe poca información sobre

graves son la obesidad y la insensibilidad a la

identificación temprana de estos factores

el curso de las anomalías vasculares en niños

insulina, mayor es la prevalencia del síndrome

de riesgo es crítica para la prevención

con obesidad y, lo que es más importante,

metabólico. Es importante destacar que los

de la enfermedad cardiovascular y la

los mecanismos subyacentes que causan

biomarcadores de inflamación ya estaban

diabetes tipo 2. Por lo tanto, existe la

enfermedades de los vasos sanguíneos

también presentes entre estos jóvenes. Los

urgente necesidad de crear una definición

(vasculopatía). Con la creciente prevalencia

hallazgos sugieren que la insensibilidad a

de síndrome metabólico en jóvenes

de obesidad infantil, tanto en países

la insulina derivada de la obesidad podría

desarrollados como en vías de desarrollo,

ser la fuerza impulsora del desarrollo de

existe la urgente necesidad de saber más

síndrome metabólico entre los jóvenes.

3

( )

( )

definición de síndrome

sobre la patogénesis de la vasculopatía de origen obeso entre los jóvenes.

Existe la urgente

necesidad de crear una metabólico en jóvenes.

Otros factores Deberíamos destacar, sin embargo, que

Los factores de riesgo

otros factores importantes podrían estar

A la hora de crear una definición del

cardiovascular en

participando en el desarrollo del síndrome

síndrome metabólico en jóvenes, es

niños predicen la

metabólico, ya que no todos los niños con

importante tener en cuenta los valores

enfermedad cardiaca

obesidad lo desarrollan; de hecho, no todos

umbral pediátricos de lípidos y perímetro

los niños con obesidad son insensibles a

de cintura según etnia y género. Los

durante la edad adulta.

la insulina. Nuestro grupo ha tratado de

componentes individuales deberían ser

Insensibilidad a la insulina

resolver la cuestión de si la insensibilidad a

similares a los que se utilizan en la definición

Un estudio reciente en el que participaron

la insulina está vinculada en un mayor grado

adulta. Sin embargo, existe la necesidad de

niños y adolescentes con sobrepeso

con la separación de lípidos en la cavidad

evaluar los métodos para medir con exactitud

y obesidad de una amplia gama de

abdominal y el tejido muscular de lo que los

la adiposidad central en niños. En concreto,

orígenes étnicos demostró el impacto

está con la obesidad en general. Nuestros

es necesario determinar si el perímetro de la

del agravamiento de la obesidad sobre la

estudios revelaron que la acumulación de

cintura es un reflejo de la adiposidad central

prevalencia de cada uno de los componentes

grasa abdominal y grasa intracelular es

en jóvenes con distintos grados de obesidad.

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

38

Embarazo y crecimiento Otro aspecto importante es el que se

etnia y dependiendo de su seguro médico.

y Sonia Caprio

refiere al uso de la alteración de la glucosa

Otro reciente estudio estadounidense

Sonia Caprio es Catedrática de pediatría y

en ayunas o la alteración de la tolerancia

documentó la falta de pruebas de diabetes

endocrinología de la Facultad de Medicina de

a la glucosa para definir el síndrome.

o trastornos de lípidos entre niños de

la Universidad de Yale, en New Haven (EEUU).

Esta duda surge debido a la prevalencia

origen latinoamericano.6 Es necesario

relativamente baja de alteración de la

realizar un esfuerzo por comprender y

tolerancia a la glucosa en niños. El valor

corregir estas disparidades étnicas.

umbral de 100 mg/dl (5,6 mmol/L) para la glucosa en ayunas podría ser demasiado alto en niños; aún queda por establecerse el valor exacto de la glucosa en ayunas que va asociado a un aumento del riesgo de síndrome metabólico y diabetes tipo 2.

( ) Cambios en el

comportamiento son

cruciales, pero pueden no ser suficientes.

Tratar el síndrome ¿A quiénes deberíamos realizar pruebas?

El primer enfoque a la hora de tratar a

Existen pruebas sustanciales que

un programa de intervenciones que

indican que los niños con obesidad se

afecten al estilo de vida y que incluya

convierten en adultos con obesidad, y

recomendaciones concretas sobre dieta y

que las complicaciones de esta afección

ejercicio. Estos cambios de comportamiento

ya no se dan en una etapa posterior de

son fundamentales. Pero podrían no

la alteración; éstas van surgiendo con

ser suficientes; a menudo, es necesario

mayor frecuencia como complicaciones

añadir una medicación dirigida a los

pediátricas. De hecho, durante la última

componentes concretos del síndrome

década, los pediatras se han encontrado

metabólico o a la insensibilidad a la

con enfermedades poco comunes como

insulina. Un tratamiento de seis meses con

la diabetes tipo 2, la enfermedad del

metformina ha dado resultados positivos

hígado graso de origen no alcohólico y

en el control de la glucosa en ayunas y

el trastorno del ovario poliquístico.

del peso. El uso de un sensibilizador de la

( ) Las complicaciones

los jóvenes con obesidad es implementar

insulina más potente podría resultar una ayuda en el tratamiento del síndrome.

de la obesidad van

surgiendo cada vez más como complicaciones pediátricas.

Deberían desarrollarse estrategias futuras para mejorar la producción de adipocitocinas, tales como la adiponictina, un modulador clave de la insensibilidad a la

Aunque no hay una definición pediátrica del

insulina y la inflamación. Es necesario realizar

síndrome metabólico, deberíamos realizar

estudios que investiguen los efectos de

pruebas a niños y adolescentes con obesidad,

las intervenciones que afectan al estilo de

en especial a los de ciertos grupos étnicos,

vida y farmacológicas dirigidas a mejorar la

como los indios asiáticos. En una encuesta

insensibilidad a la insulina en niños obesos.

realizada a niños estadounidenses, se

Bibliografía 1 Cook S, Weitzman M, Auinger P, et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821-7. 2 Cruz M, Weigensberg MJ, Huang TT, et al. The metabolic syndrome in overweight Hispanic youth and the role of insulin sensitivity. J Clin Endrocrinol Metab 2004; 89: 108-13. 3 Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004; 350: 2362-74. 4 Li S, Chen W, Srinivasan SR, et al. Childhood cardiovascular risk factors and carotid vascular changes in adulthood the Bogalusa Heart Study. JAMA 2003; 290: 2271-6. 5 Cook S, Weitzman M, Auinger P, et al. Screening and counseling associated with obesity diagnosis in a national survey of ambulatory pediatric visits. Pediatrics 2005; 116: 112-6. 6 Dorsey KB, Wells C, Krumholz HM, et al. Diagnosis, evaluation and treatment of childhood obesity in pediatric practice. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 632-8.

documentaron preocupantes disparidades sanitarias. Al realizar pruebas de tensión 5

arterial, los resultados diferían según la

39

Mayo 2006 Volumen 51

Número especial

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