El ejercicio del derecho a la salud en ArgentinaUn panorama macro institucional

El ejercicio del derecho a la salud en Argentina El ejercicio del derecho a la salud en Argentina Un panorama macro institucional

Dra. Magdalena Chiara Proyecto de investigación: “Cobertura universal de salud y redes de servicios: encuentros y desencuentros entre la  macro y la meso gestión”  Di ñ G tió d P líti Diseño y Gestión de Políticas de Salud ‐ d S l d Instituto del Conurbano ‐ I tit t d l C b UNGS

Panel Salud: política públicas y ciudadanía sanitaria “Cuartas Jornadas de Promoción y Protección de los Derechos Económicos, Sociales, Culturales y Ambientales  en la Argentina” l A ti ” Universidad Nacional de  General Sarmiento Los Polvorines, 10 de octubre de 2014

Hoja de ruta j

1. Definiciones en torno al derecho a la salud 2. Perspectiva general acerca de la organización del sector 3. Inequidad y fragmentación en el Gran Buenos Aires 4. Los retos de igualar derechos 4. Los retos de igualar derechos

1. DEFINICIONES EN TORNO AL  1. DEFINICIONES EN TORNO AL DERECHO A LA SALUD

Definiciones en torno al derecho a la salud Constitución nacional •

Constitución nacional (1853 y 1994) define potestades federales y concurrentes  dejando aquellas no especificadas a cargo de las provincias. 

•

Gobierno federal: responsabilidad exclusiva en política exterior, regulación de la  economía y defensa; compartidas en justicia, educación primaria y seguridad  social. 

•

Toda competencia no especificada permanece en la órbita provincial, dando lugar  a distinto tipo de conflictos entre la nación y las provincias

•

Constituciones provinciales definen alcance y contenidos de las responsabilidades  exclusivas y compartidas con la nación, la organización y las potestades de los  municipios. 

•

Federalismo –

poder de veto 

–

prerrogativa de no adherir a las decisiones nacionales prerrogativa de no adherir a las decisiones nacionales

Definiciones en torno al derecho a la salud Las constituciones provinciales MARCO CONSTITUCIONAL • Todas consagran el derecho a la salud de manera explícita; siete provincias lo  definen como “derecho humano fundamental”  • Describen el contenido de lo que se entiende por “salud” al tiempo que precisan  su alcance  l • En algunos casos, se hace referencia explícita a la “universalidad” como principio.  • Con alcance diferente, la “gratuidad” de la atención está presente en cuatro textos  constitucionales REGIMEN MUNICIPAL • Potestades de los municipios son diversas.  Potestades de los municipios son diversas • Diferentes los niveles de autonomía.  • Se imprimen procesos de descentralización. 

Definiciones en torno al derecho a la salud El status constitucional del derecho a la salud en la reforma de 1994 •

Dos vías protectoras:  1. 2.

Afirmación del derecho de los consumidores y usuarios de bienes y servicios a la “protección  de la salud y la seguridad” en relación al consumo.  No se trata de una garantía universal de  salud sino limitada al carácter de consumidor (Art. 42)  Jerarquía constitucional a un conjunto de declaraciones y tratados internacionales de derechos  humanos (Art. 75, inc. 22).  Artículo 12 del PIDESC (que define ´el derecho a la salud de toda persona al disfrute del más  alto nivel posible de salud física y mental) . 

•

El Estado quedo jurídicamente obligado a garantizar el contenido mínimo de  los derechos económicos, sociales y culturales, y no puede escudarse en la  falta de recursos para justificar su incumplimiento 

•

Escenario nuevo y complejo: – consagra la garantía del derecho a la salud – sostiene la potestad de su ejercicio en la órbita de las provincias (responsables de definir sus  contenidos y alcances y de establecer los modos de organización de los servicios bajo su órbita).

Definiciones en torno al derecho a la salud El lugar de la responsabilidad del Estado Los esfuerzos por precisar los contenidos apelan casi permanentemente a las  las responsabilidades positivas del Estado.   p Derecho fundamental “prestacional”:    Implica y conlleva una serie de obligaciones positivas (de hacer) por parte  de los poderes públicos, lo que determinará que a partir de la  estructuración de este derecho y sus consecuentes garantías  y g instrumentales, corresponderá al Estado asegurar la asistencia médica una  vez que la salud, por la causa que sea, ha sido afectada.  (Damsky,  2006) Esta noción interpela distintos aspectos de los bienes y servicios que pueden  obstaculizar (sin hacer imposible como sostienen las posiciones tradicionales) la definición. 

Definiciones en torno al derecho a la salud Dificultades para definir el “bien” objeto de derecho

La acción positiva compromete  “canasta” de bienes y servicios en un ciclo  complejo y diverso:  – – – – –

Promoción Prevención (primaria, secundaria y terciaria) ó ( d ) Diagnóstico Tratamiento Rehabilitación 

Involucra (desde el punto de vista económico) bienes públicos  “puros” (no hay  rivalidad en el consumo y es posible la exclusión) y también bienes cuyos  beneficios son privados beneficios son privados.  Su producción ha estado atravesada por avances tecnológicos y científicos.  

2. PERSPECTIVA GENERAL DE LA  2. PERSPECTIVA GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN DEL SECTOR

Organización del sector salud en Argentina Definiciones constitucionales

Fuente: Maceira, 2006

Organización del sector salud en Argentina Rasgos principales

Severos problemas de fragmentación institucional y  p g y desigualdad territorial.  Organización de sus instituciones en tres sub sectores (estatal,  g ( obras sociales y privado).  Convergencia de nivel nacional, provincial y municipal en el  subsector estatal.  Derecho de todos los habitantes a la provisión pública de salud. Conviven modelos con pretensión de universalidad y de seguro  social y privado. 

Organización del sector salud en Argentina Jerarquía sub nacional en el subsector estatal

• •

•

Relevancia de los niveles  provinciales Emergencia de los  municipios en esquemas  muy diversos Dominancia de la agenda  hospitalaria y su  complejidad concentrada  en la jurisdicción provincial l j i di ió i i l

3

2,5

2

1,5

1

0,5

• •

Fragmentación institucional Desigualdad territorial

0

Nacion

Provincia

Municipio

Organización del sector salud en argentina Desigualdad en el subsector estatal •

Dotación de CAPS:  –

•

•

Brechas que van de 1 a 15 entre la provincia de La Rioja y el Gran Buenos Aires en el número de individuos  con necesidades de salud que potencialmente deberían atender los CAPS públicos, con profundas  diferencias internas hacia el interior de cada provincia (Maceira, Olaviaga, Kremer y Cejas, 2006).

Gasto en el nivel provincial por habitante: –

Valor promedio para el año 2008 fue de $ 395 por habitante

–

Mínimo de $201 en Buenos Aires mientras que Santa Cruz destina $1932

–

7 provincias por debajo del promedio, en ellas habita el 67% de la población

Di t ib ió d l Distribución de los recursos humanos (medida en “cantidad de habitantes por médico”):  h ( did “ tid d d h bit t édi ”) –

Mientras la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en el año 2001 disponía de un profesional médico cada 90  habitantes, en varias provincias la situación era entre 7 y 8 veces más desfavorable (Abramzón, 2005).  Formosa: 677 personas por médico; Misiones 668 y Santiago del Estero, 635. 

Tensiones en el contexto post descentralización Estructura sanitaria subsector estatal en el territorio 

Ministerio de  Planificación  Federal

Ministerio de  Salud de la  Nación

INSSJP/ PAMI

OBRAS  SOCIALES

Ministerio de  Ministerio de Salud provincial

Inst. Pcial de  OS

Ministerio de  Desarrollo Social 

Municipios   Secretaría de  Salud

Hospitales  nacionales 

Hospital  municipal

Hospitales  provinciales

CAPS Provinciales

63.2% con cobertura   Fuente: elaboración propia, Chiara 2013

CIC

CAPS  municipales i i l

36,8% sin cobertura  

Organización del sector salud en Argentina Patrones de dependencia gubernamental de los servicios de salud estatales Provincial exclusiva en todos los niveles

P

Provincial exclusiva en hospitales y mixto CS Mixta (P y M) en los dos niveles i l Mixta (P y M) en hospitales y exclusiva municipal en primer nivel

P

P

P

P

M

P

M

M

M

P

M

Chiara, 2013

3. INEQUIDAD Y FRAGMENTACIÓN  3. INEQUIDAD Y FRAGMENTACIÓN EN EL GRAN BUENOS AIRES

Inequidad y fragmentación en el gran buenos aires población sin cobertura explícita 55

50

45

40

35

30 2003

2004

2005

2006

2007*

Total Aglomerados Urbanos g

Fuente: Chiara, 2013; EDGPS con base a datos de EPH.

2008 Total GBA

2009

2010 24 Partidos GBA

2011

2012**

2013**

Inequidad y fragmentación en el GBA federal

Ministerio de  Salud  y  l d Ambiente de la  Nación

Complejidad institucional del subsector estatal Complejidad institucional del subsector estatal

Mi i t i d Ministerio de  Salud de la P. de  Buenos Aires

provincial

Consejo de Salud Provincial (COSAPRO) (COSAPRO) 

regional

Consejo Sanitario Regional Municipios   Consejo  Técnico Asesor Regional

municipal

Regiones  Sanitarias 

Secretaría de  Salud

Hospitales  provinciales Hospital nacional  

Hospital es  l municipales

CPA y  otros Chiara, 2013

CIC

CAPS municipales

Inequidad y fragmentación en el gran buenos aires Patrones de dependencia gubernamental de los servicios de salud estatales N-P-M en camas hospitalarias

N      P     M

División de responsabilidad es

M

Predominancia provincial en camas p hospitalarias

P

Responsabilidad equivalente P-M sobre camas

P

M

M

P

M

M

Predominancia municipal en camas hospitalarias Municipal exclusivo Chiara, 2013

P

M

M

M

M

M

Inequidad y fragmentación en el gran buenos aires Heterogeneidad de la estructura sanitaria

Inequidad y fragmentación en el GBA Mortalidad infantil 2003

Inequidad y fragmentación en el GBA Mortalidad infantil 2010

4. LOS RETOS DE IGUALAR  4. LOS RETOS DE IGUALAR DERECHOS

Indicadores seleccionados 24 partidos del Gran Buenos Aires

Población con  cobertura de OS y  seguro privado (2001)  Primer cordón AVELLANEDA GRAL. SAN MARTIN HURLINGHAM ITUZAINGO LANUS MORON SAN ISIDRO TRES DE FEBRERO VICENTE LOPEZ Segundo cordón ALMIRANTE BROWN BERAZATEGUI ESTEBAN ECHEVERRIA EZEIZA FLORENCIO VARELA JOSE C. PAZ LA MATANZA LOMAS DE ZAMORA MALVINAS ARGENTINAS MERLO MORENO QUILMES SAN FERNANDO SAN MIGUEL TIGRE

Cantidad de  consulta por  habitante sin  internación  (2004) 

Cobertura Copa  % Gasto en Salud/  sobre gasto  Gasto total    % RRHH del gasto total  municipal  (2004)  (2004)  salud municipal (2006) 

57,7 51,7 51,7 53,5 54,4 61 5 61,5 68,0 55,6 72,8

1,41 1,33 0,64 1,51 1,75 0 76 0,76 1,77 1,07 1,37

36,85% 44,92% 29,41% 33,58% 43,45% 46 48% 46,48% 41,18% 25,06% 46,18%

13.37% 23.35% 15.21% 10.89% 12.81% 18 45% 18.45% 28.70% 12.89% 26.45%

83.9% 82.0% 71.0% 58.5% 93.0% 76 3% 76.3% 63.3% 62.6% 70.6%

46,3 , 44,5 45,0 40,7 34,7 36,8 41,6 6 48,7 41,6 39,0 34,5 50 9 50,9 52,3 48,7 45,2

0,46 , 1,73 0,97 1,45 1,36 3,10 0 0,77 1,26 3,93 0,62 1,27 1 11 1,11 1,61 1,86 2,23

45,97% , 44,48% 53,76% 65,27% 96,83% 71,65% 52,71% 2 % 32,27% 68,71% 67,64% 62,71% 58 21% 58,21% 42,38% 71,05% 49,44%

6.20% 16.39% 25.28% 13.69% 20.62% 11.30% 28 9% 28.49% 16.29% 36.94% 21.06% 8.59% 12 57% 12.57% 17.24% 29.82% 8.08%

72.9% 86.7% 79.1% 39.8% 77.6% 81.3% 8 % 85.4% 84.6% 23.8% 54.1% 81.3% 70 2% 70.2% 70.0% 47.1% 60.8%

Fuente: Chiara, 2013 con base a datos del Equipo de Diseño y Gestión de Políticas de Salud.

los retos de igualar derechos Desigual distribución de los recursos físicos y su capacidad de producción Desigual distribución de los recursos físicos y su capacidad de producción

Moro, Ariovich, Jimenez, 2012

los retos de igualar derechos Desigual distribución de los recursos financieros

Curcio, 2012

los retos de igualar derechos

Principales desafíos

• Erradicación de las barreras en el acceso – Jerarquización del primer nivel – Batalla por la gratuidad en la atención

• Asegurar la cobertura – Persistencia de núcleo de población sin cobertura Persistencia de núcleo de población sin cobertura – Transferencias intergubernamentales N‐P orientadas a esa población  – Promoción de seguros públicos.

• Garantías explícitas – Garantizar Garantizar un conjunto de prestaciones en calidad y cantidad que sea  un conjunto de prestaciones en calidad y cantidad que sea homogéneo para el conjunto de la población

Muchas gracias!

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