Efectos secundarios bucales de la radioterapia y quimioterapia en el cáncer en la región cervicofacial

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[Oral secondary effects of radiotherapy and chemotherapy in cancer of the cervicofacial region.] ARTICLE in MEDICINA CLÍNICA · MAY 2013 Impact Factor: 1.42 · DOI: 10.1016/j.medcli.2013.03.012 · Source: PubMed

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Elsevier Editorial System(tm) for Medicina Clinica Manuscript Draft Manuscript Number: MEDCLI-D-13-00118R1 Title: EFECTOS SECUNDARIOS BUCALES DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA EN EL CÁNCER EN LA REGIÓN CERVICOFACIAL Article Type: Diagnóstico y tratamiento Corresponding Author: Prof. Antonio Bascones-Martinez, MD,DDS,PhD Corresponding Author's Institution: Dental School First Author: Antonio Bascones-Martinez, MD,DDS,PhD Order of Authors: Antonio Bascones-Martinez, MD,DDS,PhD; Marta MuñozCorcuera, DDS, PhD; Rafael Gómez-Font Response to Reviewers: 1. El artículo ha sido adaptado a las normas de la sección "Diagnóstico y Tratamiento" 2. Se ha eliminado al primer párrafo del texto 3. En la tabla 3, 60 lg/kg es un error, se trata de 60 microgramos/kg. En la tabla 4, ATM se refiere a articulación temporomandibular. Ambas cosas se han corregido en las tablas. 4. La cita bibliográfica sugerida se ha incluido en el trabajo.

*Carta de presentación

Prof. Rey-Joly Estimado amigo: me pongo en contacto contigo para proponerte un trabajo para la revista de tu dirección con el título EFECTOS SECUNDARIOS BUCALES DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA EN EL CÁNCER EN LA REGIÓN CERVICOFACIAL. La razón es que cada vez es más frecuente ver en las consultas estomatológicas pacientes en diferentes estadíos del tratamiento oncológico, siendo las complicaciones del mismo a nivel de la cavidad bucal múltiples y en ocasiones graves, pudiendo dificultar el mismo tratamiento oncológico. Por ello es importante enviar al paciente para su valoración oral previamente al inicio del tratamiento y durante el mismo, permitiendo una estrecha colaboración entre todos los profesionales que tratan al paciente. En espera de tus noticias te envía un cordial abrazo Antonio Bascones-Martinez Catedrático de la UCM

*Manuscrito (completo)

TÍTULO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

EFECTOS

SECUNDARIOS

BUCALES

DE

LA

RADIOTERAPIA

Y

QUIMIOTERAPIA EN EL CÁNCER EN LA REGIÓN CERVICOFACIAL

TITLE: ORAL SECONDARY EFFECTS OF RADIOTHERAPY AND CHEMOTHERAPY IN CANCER OF THE CERVICOFACIAL REGION

Autores: Antonio Bascones-Martínez, Marta Muñoz-Corcuera, Rafael Gómez-Font.

Institución: Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid. España

Correspondencia: Dr. Antonio Bascones-Martínez. Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid. España. Pza. Ramón y Cajal s/n. 28040. Madrid. España. Teléfono: +34 913942019 / +34 915334212. Fax: +34 913941910 / +34 915345860 E-mail: [email protected]

1

INTRODUCCIÓN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

En general, las neoplasias malignas se tratan con cirugía, radioterapia o quimioterapia, o una combinación de ellas. La radioterapia consiste en la aplicación terapéutica de radiación ionizante (rayos X, gamma o beta) localizada con el objetivo de destruir las células malignas. Es particularmente efectiva frente a tumores con una tasa de replicación alta pero también destruye células normales que presentan una renovación rápida, como las epiteliales, células de las glándulas salivales o los osteoblastos. La quimioterapia consiste en la administración de ciertos fármacos de manera sistémica que destruyen las células con una división activa permitiendo a las células normales recuperarse y repararse; los fármacos se aplican a altas dosis, intermitentemente y en asociación para producir sinergia y evitar resistencia

1, 2, 3

. Hay autores que han aplicado la

quimioterapia de modo intralesional, disminuyendo así la toxicidad sistémica que tienen estos fármacos 4. Debido a la naturaleza de ambas terapias, todas las células con división rápida del organismo tienen un riesgo potencial de verse afectadas durante el tratamiento 5. Los daños producidos por la radioterapia y la quimioterapia se enumeran en la tabla 1. COMPLICACIONES BUCALES DE LA RADIOTERAPIA La radioterapia da lugar a reacciones indeseables que se manifiestan durante o tras el tratamiento y que se derivan del daño causado por la radiación a los tejidos normales situados en el campo de irradiación. Estos incluyen mucositis, candidosis, disgeusia, caries por radiación, osteoradionecrosis, necrosis de tejidos blandos, pérdida de soporte periodontal, trismo, xerostomía y halitosis 6, 7. Los efectos secundarios de la radiación se pueden dividir en dos grupos: agudos, que se manifiestan durante o inmediatamente tras el tratamiento; y tardíos, que se desarrollan meses o años tras la terapia 6. La mucositis es el efecto secundario agudo más frecuente en pacientes irradiados en cabeza y cuello

6, 8, 9

; deriva del daño causado a la renovación celular de la mucosa oral de revestimiento

(queratinizada y no queratinizada) y se presenta como eritema, atrofia, ulceración con o sin 2

pseudomembranas, sangrado, dolor y ardor que aparecen 7-10 días tras el inicio del tratamiento 1, 6, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

10, 11

en relación a la dosis de radiación recibida; el eritema aparece a partir de 20 Gy, y los estadios

más severos a partir de 30 Gy 11. Aparece tras radioterapia localizada en cabeza y cuello en el 80100% de los pacientes o tras quimioterapia sistémica en el 40% de los pacientes 8, 11, especialmente en jóvenes y en mujeres

10

. Aunque es una manifestación aguda y habitualmente de duración corta

afecta mucho la calidad de vida del paciente, impidiéndole hablar, dormir e incluso comer, con la consiguiente malnutrición, y conllevando una hospitalización; incluso en ocasiones muy graves es necesario interrumpir el tratamiento del cáncer

1, 6, 8, 10-12

. La complicación más frecuente y más

importante por suponer un riesgo vital es la sobreinfección, que puede originar una bacteriemia, o septicemia 11. La mucositis se presenta en grados de gravedad variables, y existen múltiples escalas que la cuantifican; la más empleada es la de la OMS

12

(Tabla 2). Una vez finalizado el tratamiento

con radioterapia, la mucositis revierte espontáneamente en 2-6 semanas 11. La xerostomía es responsable de los problemas más frecuentes y duraderos del tratamiento del cáncer, ya que la función de las glándulas salivales raramente se recupera 1. Aparece desde la segunda semana del tratamiento 8. La radiación afecta tanto a la cantidad de saliva como a su composición, y el daño depende de la dosis de radiación, el volumen de tejido glandular irradiado y la naturaleza de la glándula salival irradiada. El resultado del daño glandular es una sensación de quemazón, xerostomía, labios agrietados, depapilación lingual, intolerancia a las prótesis y aumento de la susceptibilidad a caries e infecciones, especialmente por Candida o por virus del herpes

1, 6-8

.

La composición de la saliva también cambia, encontrándose un aumento de la viscosidad, reducción de la capacidad tampón, alteración de la concentración de electrolitos y cambio de los sistemas antibacterianos inmunes y no inmunes 6. Además, la hiposalivación produce disgeusia y dificultades para tragar, lo que puede ocasionar deficiencias nutricionales que disminuyan la eficacia del sistema inmune, propiciando la aparición de infecciones oportunistas como la candidosis

6, 12

. La disgeusia

se atribuye tanto a la xerostomía como a las sobreinfecciones y a un daño neurotóxico directo sobre

3

los receptores del gusto. Se suele recuperar a los 2-3 meses pero es importante detectarla e intentar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

minimizarla para evitar el impacto nutricional 8, 12. Las infecciones secundarias más importantes son la candidiasis y las infecciones víricas [(virus herpes somple(VHS), virus varicela-zóster (VVZ), virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV)], aunque también aparecen infecciones bacterianas en la mucosa oral. Se considera que las infecciones por Candida albicans en pacientes con cáncer deben ser tratadas con antifúngicos sistémicos, debido a la alta tasa de recurrencia que se encuentra con el tratamiento tópico 12. Para el manejo de las infecciones víricas se recomienda el empleo de aciclovir 9. La caries por radiación deriva de los cambios en el flujo y la composición salival, y del aumento de la cantidad de bacterias cariogénicas, que descalcifican el esmalte rápidamente. Se presentan como caries rampantes, que se extienden por todas las superficies dentarias cambiando su color y traslucidez 6. Las deformidades craneofaciales pueden ocurrir en niños sometidos a radioterapia, e incluyen alteraciones del crecimiento y maduración de las estructuras esqueléticas craneofaciales, y a nivel dental microdoncias, raíces cortas o curvadas, coronas pequeñas, maloclusiones, calcificación incompleta, taurodontismo, cierre apical prematuro y retraso del desarrollo dental 6. La osteoradionecrosis es la complicación más seria e importante de la radioterapia administrada en tumores de cabeza y cuello, manifestándose entre 6 meses y 5 años después de la radioterapia

13

. Es una necrosis aséptica que se produce debido a la muerte de las células óseas

irradiadas, que ya no pueden dividirse tras un estímulo traumático como una extracción dental, una cirugía o incluso una prótesis mal adaptada8. Se define como una o varias áreas de hueso necrótico expuesto en el proceso alveolar maxilar o mandibular que no cura durante al menos 3 meses

13

.

Además, la vascularización del periostio disminuye por efecto de la radiación sobre las células endoteliales, lo cual es importante en un hueso denso y mal vascularizado como es la mandíbula. El tejido se vuelve hipovascular, hipocelular e hipóxico, y el proceso radionecrótico se inicia como una 4

ulceración de la mucosa alveolar con una exposición de hueso necrótico de color marrón. Se pueden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

producir fracturas patológicas y sobreinfecciones, y pueden aparecer dolor, trismo, fístulas cutáneas y supuración dolorosa

13

1, 13

. Esta situación es crónica, progresa gradualmente y se vuelve más extensa y

. Radiológicamente se observan áreas radiotransparentes irregulares y áreas de una

radioopacidad anormal que indican la presencia de secuestros óseos 8. La revisión sistemática llevada a cabo por Nabil y Samman

14

pone de manifiesto una

incidencia de osteoradionecrosis tras extracciones dentales en pacientes previamente sometidos a radioterapia de un 7%; el mayor riesgo lo presentan los pacientes que han recibido más de 60 Gy, en extracciones de dientes mandibulares incluidos en el campo de irradiación. El trismo, o reducción de la apertura oral (menor de 20 mm) puede aparecer tras la radioterapia o quimioterapia, y el mecanismo por el cual se produce no está claro. Se cree que se desarrolla en tres fases: una inicial inflamatoria inespecífica, una fase celular fibrótica y una fase de remodelación y densificación de la matriz. Esto da lugar a una fibrosis con pérdida de flexibilidad y extensión 6. COMPLICACIONES BUCALES DE LA QUIMIOTERAPIA La osteonecrosis por bifosfonatos es un trastorno recientemente descrito que se define como una exposición ósea en el territorio maxilofacial durante más de 8 semanas en ausencia de radioterapia en pacientes medicados con bifosfonatos

15, 16

. También pueden aparecer dolor,

hinchazón, parestesias, supuración y anomalías radiológicas inespecíficas. Los bifosfonatos son un grupo de fármacos entre los que se encuentran el ácido alendrónico, el etidronato de sodio y el risedronato, que son absorbidos dentro de los cristales de hidroxiapatita, ralentizando su tasa de crecimiento y disolución. Se utilizan para el tratamiento de metástasis óseas, la hipercalcemia del cáncer y el manejo de la osteoporosis en mujeres post-menopáusicas y la relación de cualquier fármaco de este grupo, ya sea administrado por vía intravenosa u oral, con la aparición de la osteonecrosis es clara . El riesgo de aparición de la osteonecrosis comienza a partir de los 2 años del 5

tratamiento 1, 15-17. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

La mucositis oral inducida por quimioterapia es similar a la producida por radioterapia, pero normalmente es más grave y limitada a mucosa no queratinizada, observándose eritema a partir del 5º-8º día y rápidamente evolucionando a ulceración y edema. Una vez finalizado el tratamiento la mucosa se recupera en 21 días, aunque si la quimioterapia se asocia a radioterapia, las úlceras pueden tardar en curar 5-7 semanas. La complicación más frecuente e importante es la sobreinfección, que puede dar lugar a una septicemia poniendo en riesgo la vida del paciente 11. La quimioterapia también puede causar xerostomía y estomatitis, y es posible la aparición de trombocitopenia y alteraciones de la coagulación, que pueden dar lugar a hemorragias durante los tratamientos dentales 1. Además, algunos fármacos interfieren con otros frecuentemente prescritos por los dentistas, por ejemplo el paracetamol y el metronidazol aumentan la toxicidad del busulfán, la eritromicina aumenta la toxicidad de la vinblastina, y los AINEs, penicilinas y tetraciclinas aumentan la toxicidad del metotrexato 1. ABORDAJE DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A RADIOTERAPIA DE CABEZA Y CUELLO En estos pacientes es de gran importancia estabilizar la salud oral antes del comienzo de la radioterapia, realizando una historia clínica cuidadosa y una minuciosa exploración tanto clínica como radiográfica, para llevar a cabo un plan de tratamiento preventivo proactivo. Se debe evitar la necesidad de extracciones posteriores para reducir el riesgo de osteoradionecrosis; por ello se deben extraer previamente dientes que vayan a estar en el campo irradiado y que se presenten con grandes caries, con enfermedad periapical activa, dientes no vitales, dientes sin antagonista e higiene comprometida, dientes no completamente erupcionados y dientes con problemas periodontales moderados o severos, así como los restos radiculares (todo ello 2-3 semanas antes del

6

inicio de la radioterapia), siempre con alveoloplastia, cierre primario y administración de 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

antibióticos 9, 18. Si se produce la osteoradionecrosis el tratamiento en fases iniciales debe ser conservador, con medidas de higiene, eliminación de irritantes de la mucosa, antibióticos durante un largo periodo, antisépticos locales (clorhexidina al 0,2% 3-4 veces al día), oxígeno hiperbárico y los ultrasonidos, que aumentan el flujo sanguíneo y la oxigenación tisular 1, 6, 13. Existe controversia en cuanto al uso de oxígeno hiperbárico, y hay autores que consideran que sus inconvenientes exceden a las ventajas

13

y que es más recomendable la utilización de ultrasonidos

18

. En fases más

avanzadas se utiliza la cirugía y remoción de los secuestros óseos si es necesario, seguida de la reconstrucción quirúrgica de los defectos 13, 18. Entre los tratamientos más recientemente estudiados se encuentran la distracción ósea, el uso de biomoléculas y el empleo de antioxidantes (pentoxifilina y tocoferol)13,18. Se ha destacar la importancia de vigilar a los pacientes irradiados y detectar precozmente la osteoradionecrosis, ya que si se llega a producir dolor, hinchazón o fístula, el estadio ya es avanzado y el pronóstico empeora 13. Existen muchos tratamientos para la mucositis, pero no se ha encontrado un patrón oro que haya mostrado ser mejor que el resto

11

, por ello los cuidados relativos a la mucositis son

esencialmente preventivos para evitar infecciones secundarias, y paliativos incluyendo higiene oral, modificaciones dietéticas, buena hidratación oral y protectores de la mucosa (citocinas, sucralfato, vitaminas A y D, prostaglandinas, inmunomoduladores, aminoácidos, citoprotectores, hormonas o zinc). Se recomiendan colutorios antiplaca no alcohólicos, antiinflamatorios como la benzidamina y anestésicos tópicos (benzocaína o lidocaína) a menos que el dolor requiera analgesia sistémica. También se han empleado bio-estimulantes (factor de crecimiento epidérmico, factor estimulante de las colonias de macrófagos y granulocitos), láser y agentes naturales y homeopáticos

6, 8, 9, 11, 12, 19

.

Además se recomienda evitar el tabaco y el alcohol, mantener la hidratación y utilizar humidificadores

20

. La revisión sistemática de Stokman et al

7

21

mostró cuatro tratamientos que

resultaron ser efectivos en la prevención de la mucositis o la disminución de su gravedad: PTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

(combinación depolimixina E, tobramicna y anfotericina B), GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos), refrigeración de la mucosa (hielo) y la amifostina (antioxidante); señalando que no existe un único tratamiento efectivo, por lo que se recomienda la combinación de varios de ellos. El Grupo de Estudio de la Mucositis de la Asociación Multinacional para la Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacional de Oncología Oral (MASCC/ISOO) publicó en 2007 unas recomendaciones clínicas para el manejo de la mucositis oral

22

que se recogen en la

tabla 3. Para prevenir la aparición de trismo y disminuir su gravedad se llevan a cabo ejercicios de movilización oral y mandibular, que deben realizarse antes, durante y tras el tratamiento con radioterapia, puesto que no serán efectivos una vez que la fibrosis esté instaurada 9. Durante y después de la radioterapia o quimioterapia es esencial una buena higiene oral, para evitar las caries por radiación se pueden utilizar colutorios de clorhexidina diluidos, fluoruros tópicos y sustitutos de saliva, así como aumentar la ingesta de líquidos; además se valorará cuidadosamente la administración de fármacos xerostomizantes, ya que la xerostomía es la principal causante de la aparición de caries rampantes que pueden llevar a la necesidad de extraer el diente con el consiguiente riesgo de osteoradionecrosis. Se debe llevar a cabo un tratamiento restaurador para preservar la dentición remanente, y si es necesario realizar extracciones es mejor que se haga en medio hospitalario por una unidad de cirugía maxilofacial 1, 6, 18, 20. Se ha utilizado la terapia con oxígeno hiperbárico en pacientes sometidos a radioterapia para comprobar su influencia en la xerostomía y composición de la saliva. Cankar et al 23 encontraron un aumento de la secreción salival, aumento del pH de la saliva, disminución del recuento de colonias de Streptococcus mutans, Lactobacillus y C. albicans y una disminución del grado de xerostomía en 16 pacientes sometidos a radioterapia y posteriormente a tratamiento con oxígeno hiperbárico. 8

Tras la radioterapia, hay autores que emplean implantes osteointegrados para la 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

rehabilitación previa aplicación de oxígeno hiperbárico, incluso en pacientes que hayan sufrido osteoradionecrosis, pues consideran que tienen un éxito aceptable a pesar de tener más riesgo de pérdida que en pacientes no irradiados 24; aunque no está bien establecido si el oxígeno hiperbárico previene la osteoradionecrosis 25 . La colocación de los implantes debe retrasarse al menos 6 meses según algunos autores y las prótesis deben ser completamente implantosoportadas

24

, aunque otros

autores consideran que el intervalo más adecuado para la colocación de los implantes es entre 1 y 6 meses tras la radioterapia, ya que se reduciría el riesgo de osteoradionecrosis Buddula et al del año 2011

26, 27

18

. Los estudios de

, sobre 48 pacientes (271 implantes) revelaron una buena tasa de

supervivencia de los implantes colocados en hueso irradiado, ya fuese hueso nativo o injertado; sin embargo, para los implantes colocados en hueso nativo, la supervivencia sí estaba influenciada por la localización del implante (mayor supervivencia en la mandíbula, y en la región anterior). El estudio de Barrowman et al28 mostró una buena tasa de éxito de los implantes colocados en 31 pacientes tras el tratamiento de cáncer oral (110 implantes de 115 colocados); de los 115, colocaron 48 implantes en hueso irradiado, ocurriendo los 5 fracasos en injertos libres de hueso que habían sido irradiados, dando lugar a una tasa de éxito de los implantes en hueso irradiado del 89,5%, y de los implantes en injerto libre de hueso irradiado del 33,3%. El abordaje de pacientes sometidos a radioterapia se resume en la tabla 4. ABORDAJE DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA En pacientes que reciben bifosfonatos intravenosos se han propuesto muchas recomendaciones y protocolos, la mayor parte de ellos sin una evidencia clara. Se recomienda que 4-6 semanas antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos se realicen todos los tratamientos quirúrgicos orales necesarios para asegurar una buena curación ósea; no existe una evidencia clara de la utilidad de esta medida, pero parece razonable aplicarla y nunca va a exponer al paciente a un daño. En pacientes que ya están en tratamiento y no tienen patología oral se recomienda mantener 9

una buena higiene oral y controles regulares. En pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

y presentan patología oral se pueden realizar sin problema tratamientos que no involucren al hueso; mientras que los tratamientos quirúrgicos (incluyendo cirugía periodontal, cirugía endodóntica, implantes o extracciones dentales) deben intentar evitarse porque existe evidencia de su relación con el aumento del riesgo de sufrir osteonecrosis. Si el tratamiento quirúrgico es inevitable, se han propuesto medidas de reducción del riesgo de osteonecrosis, como son el empleo de técnicas lo más conservadoras posible y el uso de antisépticos tópicos entre otras (antibióticos, técnicas alternativas de exodoncia, anestesia sin vasoconstrictor, interrupción del tratamiento con bifosfonatos…); ninguna de estas medidas se sostiene sobre una evidencia científica, pero para razonable emplear las dos primeras porque no suponen un riesgo para el paciente 16. Si aparece osteonecrosis, el manejo es similar al de la osteoradionecrosis 1; además, el estudio de Arranz Caso et al 29 destaca la necesidad de emplear antibióticos específicos para Actinomyces, dado que parece que las bacterias de este género juegan un importante papel en la génesis de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos. Los quimioterápicos son muy tóxicos y producen efectos sistémicos que implican un riesgo, como infecciones y hemorragias debido a la afectación de la médula ósea. Los tratamientos dentales o quirúrgicos orales se deben programar para evitar los periodos de depresión máxima de la médula ósea, coordinando los mismos con el oncólogo. Sin embargo, si es necesaria una extracción urgente se debe controlar el hemograma; si el recuento de plaquetas es menor de 50 x 109 por litro se debe realizar una transfusión de plaquetas previamente; si el recuento es menor de 100 x 109 por litro, se debe colocar en el alveolo un agente hemostático y suturar; y si el recuento de leucocitos es menor de 2,5 x 109 por litro, se debe recetar profilaxis antibiótica 1. La mucositis se debe controlar utilizando analgesia sistémica, hielo intraoral y antimicrobianos y analgésicos tópicos como los enjuagues con lidocaína al 2%

1, 12

. El manejo de

pacientes sometidos a quimioterapia en cuanto a mucositis, xerostomía, caries e infecciones secundarias es similar al de los pacientes irradiados. Se resume en la tabla 5.

10

AGRADECIMIENTOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

Este trabajo se realizó con la ayuda de un proyecto de la Fundación Mutua Madrileña (FMMA) concedido al Dr. Antonio Bascones en el año 2011(AP 87102011)

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8. Escoda-Francolí J, Rodríguez-Rodríguez A, Pérez-García S, Gargallo-Albiol J, Gay-Escoda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

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TABLAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

Tabla 1. Complicaciones del tratamiento del cáncer Tabla 1. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER Radioterapia Inmediatas Reversibles Ulceración Mucositis

Tardías

Irreversibles

Reversibles

/ Xerostomía

Glosodinia

Trismo

Irreversibles Caries radiación

por

Osteoradionecro sis

Necrosis graves

Disgeusia

Necrosis pulpar y dolor

Disfagia

Enfermedad periodontal

Candidosis Hipersensibilida d dental Defectos craneofaciales en niños Quimioterapia Precoces

Inmediatas

Tardías

Diarrea

Mucositis / Ulceración Alopecia / Grietas labiales

Náuseas / Vómitos

Infecciones

Inmunosupresión

Malestar

Hemorragias

Nefrotoxicidad

Artralgias

Dolor orofacial

Neurotoxicidad

Excitación

Xerostomía

Miocardiopatías

Enantemas

Mielosupresión

Toxicidad local

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Tabla 2. Escala de la OMS para clasificación de la mucositis oral 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

TABLA 2. Escala de la OMS para clasificación de la mucositis oral Grado 0

Mucosa normal

Grado 1

Mucositis oral leve, dolor y eritema leve

Grado 2

Mucositis oral moderada, eritema oral y ulceración

Grado 3

Mucositis oral grave, eritema extenso y ulceración grave

Grado 4

Mucositis oral con compromiso vital, necrosis y sangrado extenso

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Tabla 3. Recomendaciones de la MASCC/ISOO para el manejo de la mucositis oral 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

TABLA 3. Recomendaciones de la MASCC/ISOO para el manejo de la mucositis oral Cuidado oral básico y Desarrollo y evaluación multidisciplinar de los protocolos de cuidado oral; educación de buenas prácticas pacientes y profesionales en el uso de los protocolos para reducir la severidad de la mucositis. clínicas Cepillos suaves. El tratamiento de elección para el dolor de la mucositis es la morfina en pacientes sometidos a HSCT. Valorar dolor periódicamente con instrumentos validados. Radioterapia: prevención

Utilización de bloques de radiación de línea media y radiación tridimensional para reducir el daño a la mucosa. Emplear benzidamina para la prevención de la mucositis inducida por radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben dosis moderadas de radiación. No utilizar clorhexidina para prevenir la mucositis en pacientes con tumores sólidos de cabeza y cuello sometidos a radioterapia. No utilizar tabletas antimicrobianas para la prevención de mucositis inducida por radioterapia.

Radioterapia: tratamiento

No utilizar sucralfato para el tratamiento de la mucositis inducida por radiación.

Quimioterapia dosis Los pacientes que reciben quimioterapia en bolos 5-FU deben aplicarse crioterapia oral 30 estándar: prevención minutos antes para prevenir la mucositis. Utilización de 20-30 min de crioterapia oral para disminuir la mucositis en pacientes tratados con dosis en bolos de edatrexato. No emplear de manera rutinaria aciclovir y sus análogos para prevenir la mucositis. Quimioterapia dosis No emplear clorhexidina para tratar la mucositis oral establecida. estándar: tratamiento Quimioterapia a dosis elevadas con / sin irradiación corporal total más HCST: prevención

En pacientes con cáncer hematológico que reciben quimioterapia a altas dosis, irradiación corporal total y autotransplante de células madre, se recomienda el uso de palifermina (factor de crecimiento de queratinocitos-1) en dosis de 60 μg/kg por día 3 días antes del tratamiento y 3 días postransplante para prevenir la mucositis. Empleo de crioterapia para prevenir mucositis oral en pacientes que reciben dosis elevadas de melfalán. No se recomienda el uso de pentoxifilina para prevenir mucositis en pacientes sometidos a HSCT. No emplear enjuagues de GM-CSF para prevenir mucositis en pacientes sometidos a HSCT. Empleo de LLLT para reducir la incidencia de mucositis oral y el dolor asociado en pacientes que reciben dosis elevadas de quimioterapia previo a HSCT si el centro tiene la suficiente tecnología y entrenamiento.

HSCT: Transplante de células madre hematopoyéticas; LLLT: Terapia con láser de baja potencia; 5-FU: 5fluorouracilo. GM-CSF: estimulador de colonias granulocitarias

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Tabla 4. Abordaje del paciente sometido a radioterapia de cabeza y cuello 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

Tabla 4. ABORDAJE DEL PACIENTE SOMETIDO A RADIOTERAPIA DE CABEZA Y CUELLO Antes de la radioterapia Historia clínica cuidadosa, radiografías, sialometría Eliminar prótesis traumáticas Higiene oral, odontología preventiva y restauradora Evaluar riesgos/beneficios de mantener dientes Extracciones de dientes irreparables Durante la radioterapia Abandonar alcohol y tabaco Eliminar infecciones: antibióticos, antifúngicos y antivirales Mejorar mucositis Sustitutos de saliva Fisioterapia de la articulación temporomandibular Prevención e higiene oral, flúor tópico diario, enjuagues Después de la radioterapia Odontología preventiva e higiene oral. Citas frecuentes Cirugía maxilofacial para cirugía o extracciones Fluoruros tópicos Evitar trauma mucoso (prótesis) Sustitutos de saliva

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Tabla 5. Abrodaje del paciente sometido a quimioterapia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

Tabla 5. ABORDAJE DEL PACIENTES SOMETIDO A QUIMIOTERAPIA Antes de la quimioterapia Revisión de salud bucodental Odontología preventiva e higiene oral Durante la quimioterapia Ácido fólico para reducir ulceración Hielo para enfriar mucosa oral Colutorios con clorhexidina Eliminar infecciones: antibióticos, antimicóticos y antivirales Después de la quimioterapia Higiene oral y odontología preventiva Riesgo de anemia, infección y hemorragia

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