Efecto del tratamiento con presión positiva continua en la vía respiratoria durante la noche en la calidad de vida de los pacientes con apnea del sueño

ORIGINALES Efecto del tratamiento con presión positiva continua en la vía respiratoria durante la noche en la calidad de vida de los pacientes con apnea del sueño

107.914

Javier Mara, Oliver Rivero-Ariasb, Joaquín Durán-Cantollac, M. Luz Alonso-Álvarezd, Idoia Gamindee y Germán de la Torre-Muñecasc a

Unidad de Gestión Sanitaria. Hospital Alto Deba. Mondragón. Guipúzcoa. España. Health Economics Research Centre. University of Oxford. Oxford. Reino Unido. Unidad Respiratoria de Trastornos del Sueño. Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. Álava. España. d Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño. Sección de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos. España. e Servicio de Docencia e Investigación. Departamento de Sanidad. Gobierno de Navarra. Pamplona. Navarra. España. b c

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La utilización de la presión positiva continua en la vía respiratoria durante la noche (nCPAP) en el tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) es una opción terapéutica consolidada. Su uso mejora la calidad de vida de los pacientes. El objetivo de este estudio es medir su efecto sobre la calidad de vida tanto en términos de significación clínica como de utilidades. PACIENTES Y MÉTODO: Se han utilizado 3 cuestionarios de calidad de vida: SF-36, EuroQol-5D y FOSQ. Se estudió a los pacientes con SAHS antes del comienzo del tratamiento y 3 meses después. Los resultados se interpretaron mediante medidas basadas en la distribución como el tamaño de efecto y medidas que permiten identificar la sensibilidad de los instrumentos como las curvas de eficacia diagnóstica (curvas ROC). RESULTADOS: El número de pacientes fue de 124. El beneficio del tratamiento en términos de utilidades fue 0,03 medido con el SF-36 y 0,04 con el EuroQol-5D. El tamaño de efecto variaba desde pequeño con EuroQol-5D (0,21) hasta moderado con FOSQ (0,51) y SF-36 (0,35). EuroQol-5D es el cuestionario que produce mayor área bajo la curva ROC. Sin embargo, el tamaño del área es pequeño en todos los casos. CONCLUSIONES: El tratamiento mejora de forma significativa la calidad de vida de los pacientes con SAHS. La medida del impacto del SAHS en las diferentes dimensiones psicosociales y funcionales de la calidad de vida permitiría una mejora del manejo clínico de los pacientes. Sin embargo, es un reto pendiente al que los cuestionarios utilizados en este estudio dan una respuesta limitada. Palabras clave: Apnea obstructiva del sueño. Tratamiento. Presión positiva continua en la vía respiratoria durante la noche. Calidad de vida.

Effect on quality of life of nCPAP treatment in patients with obstructive sleep apnea BACKGROUND AND OBJECTIVE: The standard treatment of the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is the nCPAP. There is evidence that its use improves the quality of life of patients. The objective of the study is to measure the effect of nCPAP on the quality of life of patients in a Spanish cohort. PATIENTS AND METHOD: We have used 3 quality of life questionnaires: SF-36, EuroQol 5D and FOSQ. OSAS patients were interviewed at baseline prior to the start of the treatment and at 3 months follow-up. Two measures were employed to analyze the data: distribution based measures such as the effect size and instruments that evaluate the sensitivity to change of the questionnaires such as the ROC curves. RESULTS: We interviewed 124 patients. The benefit in terms of utility of the nCPAP was 0.03 with SF-36 and 0.04 with EuroQol 5D. Effect size varies from small (0.21) with EuroQol 5D to moderate (0.51) with FOSQ. SF-36 obtained intermediate scores (0.35). EuroQol 5D was the questionnaire that obtained the biggest area under the ROC curve. Nevertheless, the area size was small in all cases. CONCLUSIONS: nCPAP improves significantly the quality of life of OSAS patients. The assessment of the quality of life of OSAS patients with the available instruments is only partially satisfactory. Key words: Obstructive sleep apnea. Treatment. nCPAP. Quality of life.

La utilización de la presión positiva continua en la vía respiratoria durante la noche (nCPAP) en el tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) es una opción terapéutica consolidada. El motivo es que su uso revierte los efectos perjudiciales del SAHS1. Estos efectos se manifiestan en la pérdida de esperanza de vida de los pacientes como consecuencia del aumento del riesgo cardiovascular y del riesgo de accidentes de tráfico2,3. Sin embargo, el mayor impacto del SAHS en la vida de los pacientes consiste en la pérdida de calidad de vida4. Los estudios de coste-efectividad han mostrado que la prescripción de la nCPAP es una decisión clínica eficiente y que la mejora de la calidad de vida es el parámetro clave5. Sin embargo, los estudios que miden la mejora de la calidad de vida muestran resultados heterogéneos4-6. En el estudio de Tousignant et al6 el método empleado para medir las utilidades fue el juego estándar y el incremento de la utilidad por el tratamiento de 0,24. Jenkinson et al4, por el contrario, obtuvieron una mejora de 0,05 mediante el cuestionario EuroQoL 5D (EQ-5D). Dada la relevancia de la calidad de vida en la valoración del tratamiento con nCPAP, la heterogeneidad de la información disponible y la necesidad de contar con datos relativos al paciente, hemos realizado un estudio para medir la calidad de vida en pacientes con SAHS antes del tratamiento y 3 meses después del inicio. El primer objetivo fue valorar de forma cuantitativa la mejora de la calidad de vida producida por el tratamiento con nCPAP. En segundo lugar tratábamos de evaluar la sensibilidad al cambio de los cuestionarios para medir la calidad de vida de los pacientes con SAHS. Pacientes y método

Este estudio fue financiado por la ayuda para trabajos comisionados del FIS número 01/10081 y por la ayuda para la investigación FIS número 01/0220. La ayuda FIS nº 01/0220 está cofinanciada al 50% por los fondos FEDER de la Unión Europea. Correspondencia: Dr. J. Mar. Unidad de Gestión Sanitaria. Hospital Alto Deba. Zaldispe s/n. 20500 Mondragón. Guipúzcoa. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 16-2-2005; aceptado para su publicación el 31-5-2005. 25

La medida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) plantea dificultades por la propia naturaleza compleja de su contenido y por su relativa juventud. Como consecuencia de estos problemas existen diferentes instrumentos de medida y formas diversas de interpretarlos. Para resolverlos hemos seguido la propuesta de Guyatt et al7 de usar varias estrategias para aumentar la interpretabilidad de los instrumentos. Las herramientas utilizadas para resMed Clin (Barc). 2005;125(16):611-5

611

MAR J, ET AL. EFECTO DEL TRATAMIENTO CON PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA RESPIRATORIA DURANTE LA NOCHE EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON APNEA DEL SUEÑO

ponder a los 2 objetivos planteados en la introducción son las medidas de la CVRS. Éstas consisten en cuestionarios estandarizados usados para valorar la salud del paciente en términos de relación social, estado funcional y percepciones de salud8. Una medida puede ser específica para una enfermedad concreta o genérica para cualquier condición. Su interpretación se basa en las puntuaciones de las diferentes dimensiones en que se agrupan las preguntas y que pueden generar como resultado final un solo índice o un perfil de valores. Las medidas de CVRS basadas en las preferencias de los pacientes son conocidas también como escalas de utilidad multiatributo9. Se caracterizan porque producen un solo índice para cada estado de salud, que puede tener un valor de 1 o menos, donde 1 es equivalente a salud plena y 0 equivale a la muerte. Estos índices son conocidos como utilidades del estado de salud. Estas utilidades se estiman a partir de valoraciones de los distintos estados de salud utilizando herramientas tales como el juego estándar (standard gamble), equivalencia temporal (time trade-off) y escala visual analógica9. Este proceso se ha seguido con el cuestionario QWB (Quality of Well-Being Scale)10, HUI (Health Utility Index)11, EQ-5D12,13 y SF-36 (Short Form 36)14,15. Para este estudio se decidió usar el EQ-5D y el SF-36 porque son las herramientas que más se han utilizado en el ámbito europeo. El EQ-5D es un instrumento genérico de CVRS que registra los problemas referidos por el paciente en 5 dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades de la vida diaria, dolor y ansiedad/depresión. Los estados de salud descritos por el EQ-5D se convierten en utilidades mediante las tablas de conversión obtenidas mediante el intercambio temporal en la población española16. El SF-36 es un cuestionario estandarizado que se usa para valorar la salud a través de 8 dimensiones que se agrupan en 2 valores resumen: sumario físico y sumario psíquico17. Brazier et al15 reestructuran el SF-36 en una clasificación de 6 estados de salud llamada SF-6D que permite obtener utilidades. Para completar el estudio desde una perspectiva centrada en los trastornos del sueño se decidió añadir un cuestionario específico. La herramienta seleccionada fue FOSQ (Functional Outcomes of Sleep Questionnaire) por estar centrada en la medición del impacto de los trastornos que cursan con somnolencia diurna en las actividades de la vida diaria18,19. Está estructurado en 5 dimensiones: productividad general, social, nivel de actividad, vigilancia e intimidad. Permite calcular una puntuación global como resumen del resultado del cuestionario. Los 3 cuestionarios de CVRS se administraron a pacientes con SAHS a los que se les había indicado tratamiento con nCPAP de acuerdo con los criterios de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR)20 en la consulta de Sueño del Hospital Txagorritxu de Vitoria y del Hospital General Yagüe de Burgos. Estos pacientes básicamente presentan un

índice de apnea-hipoapneas superior a 30 y somnolencia diurna. Se les entrevistó antes del comienzo del tratamiento y 3 meses después de iniciarlo. Los pacientes, tanto varones como mujeres de entre 25 y 70 años, dieron su consentimiento escrito a la participación en el estudio. Se excluyó a los pacientes con enfermedad mental limitante como psicosis o demencia, así como a los que presentaban insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria y los pacientes con cáncer u otras enfermedades con un pronóstico de esperanza de vida muy limitado. También se excluyó del estudio a aquellos con un tiempo medio de nCPAP inferior a 3 h por noche. En la primera entrevista se completaron los 3 cuestionarios y se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal e índice de apneashipopneas. En la segunda entrevista se repitieron los 3 cuestionarios y se anotó el tiempo medio en tratamiento con nCPAP. El procesamiento de EQ-5D se hizo mediante la equivalencia de sus perfiles con las utilidades calculadas para población española mediante intercambio temporal16. Para el SF-36 se calcularon las 8 dimensiones, los 2 índices de síntesis (físico y psíquico) y la utilidad de acuerdo con el algoritmo de Brazier (SF-6D)15,17. El perfil de las dimensiones de SF-36 se comparó con el perfil de la población general obtenido en la encuesta de salud del País Vasco. El cuestionario FOSQ se valoró en función de la puntuación global18. Análisis estadístico La muestra prevista, dirigida a obtener en el EQ-5D una diferencia de medias de 0,08, sobre la base de una desviación estándar de 0,28 y con un valor alfa de 0,05 bilateral, fue de 200 pacientes. La valoración cuantitativa del beneficio del tratamiento se realizó mediante medidas basadas en la relación del efecto con la variabilidad de la muestra (distribution-based measures) como el tamaño de efecto (effect size) descrito por Kazis et al21 y el contraste de hipótesis. Por otro lado, utilizamos un enfoque basado en el analisis de las curvas de eficacia diagnóstica (curvas ROC, de receiver operating characteristics curves) para medir la sensibilidad al cambio de los diferentes instrumentos22. La sensibilidad al cambio se define en este estudio como la capacidad de los instrumentos detectar cambios reales cuando realmente se han producido. El tamaño de efecto se utiliza para medir la magnitud del cambio observado. Se calcula dividiendo la diferencia entre la media antes y después del tratamiento por la desviación estándar del valor basal. Cohen23 califica de pequeño un tamaño de efecto de 0,2, de moderado cuando es de 0,5 y de grande si es de 0,8. La existencia de diferencias significativas entre los resultados antes y después del tratamiento se estudió mediante el test de muestras independientes. Se calcularon también intervalos de confianza del 95%

TABLA 1 Puntuaciones en los diferentes cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud antes y 3 meses después del tratamiento (n = 124)

SF-36 Funcionamiento físico Rol físico Dolor corporal Salud general Vitalidad Funcionamiento social Rol emocional Salud mental Sumario físico Sumario mental Utilidad SF-6D EuroQol-5D Utilidad FOSQ Puntuación total

Antes del tratamiento*

3 meses después del tratamiento*

Diferencia de medias (IC paramétrico del 95%)

Tamaño de efecto

p

76,98 (21,91) 71,98 (39,12) 66,13 (26,88) 58,48 (22,21) 55,93 (23,77)

82,30 (19,92) 82,46 (32,66) 75,94 (23,11) 61,99 (21,46) 64,60 (21,34)

5,32 (2,88-7,76) 10,48 (5,08-15,89) 9,81 (6,06-13,57) 3,51 (0,75-6,27) 8,67 (5,91-11,42)

0,24 0,27 0,36 0,16 0,36

< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,01

83,94 (20,95) 87,63 (29,00) 70,84 (20,59) 43,60 (10,29) 45,73 (14,77) 0,69 (0,09)

89,63 (17,11) 94,10 (21,26) 76,00 (16,73) 46,60 (9,51) 50,84 (11,60) 0,72 (0,07)

5,69 (3,03-8,36) 6,47 (2,28-10,65) 5,16 (2,47-7,85) 3,00 (1,94-4,06) 5,10 (3,30-6,91) 0,03 (0,02-0,04)

0,27 0,22 0,25 0,29 0,35 0,35

< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01

0,86 (0,19)

0,90 (0,15)

0,04 (0,02-0,07)

0,21

< 0,01

84,23 (22,17)

95,57 (16,61)

11,34 (8,51-14,16)

0,51

< 0,01

*Valores expresados como media (desviación estándar).

612

Med Clin (Barc). 2005;125(16):611-5

para representar la incertidumbre asociada a la diferencia de medias. El nivel de significación se definió al 5%. Se utilizó el contraste de la χ2 para comparar tablas de contingencia. El análisis estadístico de este estudio se llevó a cabo utilizando los paquetes estadísticos SPSS versión 1224 y STATA versión 8.225. Deyo y Centor22 plantearon en 1986 la posibilidad de identificar a los pacientes que realmente cambian de aquellos que permanecen igual utilizando el mismo método que se emplea para ver si un test diagnóstico identifica o no la condición de interés. Se pueden definir entonces tanto la sensibilidad del instrumento (entendida como la capacidad del instrumento en identificar cambios reales) y la especificidad (entendida como la capacidad del instrumento en identificar que no se han producido cambios) y construir las curvas ROC. Sin embargo, es necesaria la existencia de una variable áncora que identifique si el paciente ha mejorado realmente. En este estudio se utiliza como variable áncora la segunda pregunta del SF-36, en la que se pregunta por la salud actual comparada con la de hace un año. Si el paciente respondió «Mucho mejor ahora que hace un año» o «Algo mejor ahora que hace un año» se consideró que el paciente había mejorado realmente. A partir de aquí se pueden calcular la sensibilidad y especificidad del instrumento identificando distintos puntos de corte (cut-off points). La curva ROC se obtiene dibujando para cada punto de corte en el eje de ordenadas la sensibilidad y su correspondiente 1-especificidad en el eje de abscisas. Si el instrumento es sensible tendrá una curva ROC donde los valores máximos de sensibilidad tendrán asociados valores mínimos de 1-especificidad. Por el contrario, si el instrumento es poco sensible tendrá una curva ROC cercana a la línea de referencia (línea que divide el eje en 2 partes iguales y que indica mínimo nivel de discriminación). Cuanto mayor sea el área entre la curva ROC y la línea de referencia, mayor es la sensibilidad del instrumento. La incertidumbre asociada a las áreas se puede estimar mediante intervalos de confianza no paramétricos del 95% del área entre las 2 curvas26.

Resultados Inicialmente se entrevistó a 181 pacientes de las Unidades de Sueño de los Hospitales Txagorritxu de Vitoria y General Yagüe de Burgos entre junio de 2001 y diciembre de 2002. La segunda entrevista se llevó a cabo en 136 pacientes, ya que 41 no alcanzaron las 3 h de tratamiento con nCPAP y los 4 restantes no quisieron responder a los cuestionarios. La muestra final se redujo a 124 casos debido a que en 12 pacientes se encontró algún error en la recogida de alguno de los cuestionarios. Las características (comorbilidad, índice de apneas-hipopneas, índice de masa corporal [IMC], edad y sexo) de los 57 pacientes que finalmente no entraron en el estudio fueron similares a las de los 124 pacientes estudiados. Las características de los 124 pacientes son las típicas de los pacientes con SAHS grave. Se trataba de varones en un 82%, con una edad media de 55 años, obesos, con un IMC medio de 33 kg/m2 y con un alto índice de apnea-hipopneas (52/h). La media (desviación estándar) de horas de uso de la nCPAP fue de 6,2 (5,5) por noche. Las puntuaciones basales y a los 3 meses junto a su diferencia de medias e intervalo de confianza del 95% se presentan en la tabla 1. Las 8 dimensiones del SF-36 y los sumarios resumen presentaron mejoras significativas a los 3 meses. 26

MAR J, ET AL. EFECTO DEL TRATAMIENTO CON PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA RESPIRATORIA DURANTE LA NOCHE EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON APNEA DEL SUEÑO

Los resultados del SF-36 se comparan con los obtenidos para la población general de edad similar y se presentan en la figura 1. Tanto la utilidad SF-6D como las utilidades estimadas en EQ-5D mejoraron significativamente a los 3 meses. El cuestionario FOSQ presentó resultados en la línea de los anteriores cuestionarios, aumentando de 84,23 a 95,57. En la tabla 1 también se presentan los resultados del tamaño del efecto para los distintos cuestionarios. La media del beneficio medido mediante el cuestionario específico FOSQ

Pretratamiento

100

Postratamiento (3 meses)

Población general

90 80 70 60 50 40

TABLA 2

30

Distribución de los pacientes de acuerdo con la variable áncora Respuesta

20

Frecuencia (%)

Mucho mejor ahora que hace un año Algo mejor ahora que hace un año Más o menos igual que hace un año Algo peor ahora que hace un año Mucho peor ahora que hace un año Total

10

27 (22)

0

to ico iensico l fís m í o na f R

39 (31)

io

52 (42)

c un

0 (0) 124 (100)

lor

l

d

io

nc

Sumario mental

Utilidad SF-6D

EQ-5D

FOSQ

13 (10) 31 (25) 80 (65) 124 (100)

17 (14) 30 (24) 77 (62) 124 (100)

46 (37,1) 19 (15,3) 59 (47,6) 124 (100)

73 (58,9) 14 (11,3) 37 (29,8) 124 (100)

8 (6,5) 18 (14,5) 98 (79,0) 124 (100)

Los valores se expresan como número de pacientes (%). EQ-5D: EuroQol 5D; FOSQ: Functional Outcomes of Sleep Questionnaire.

IC no paramétrico del 95%

124

0,60

0,50-070

124 124 124 124

0,60 0,50 0,66 0,60

0,50-0,70 0,41-0,60 0,58-0,74 0,50-0,70

donde se observa que 66 pacientes (53%) describieron que su estado de salud había mejorado a los 3 meses y 58 (47%) afirmaron que no había cambiado o había empeorado en dicho período. En la tabla 3 se recoge el beneficio del tratamiento en función de su valor absoluto para los dis-

EQ5D: EuroQol 5D; FOSQ: Functional Outcomes of Sleep Questionnaire; IC: intervalo de confianza.

fue mayor que cuando se utilizaron los genéricos. Esto se traduce en un tamaño de efecto moderado (0,51). Por el contrario, y de acuerdo con el criterio de Cohen, el beneficio del tratamiento calculado con los cuestionarios genéricos puede calificarse de pequeño para el EQ-5D (0,21) y de pequeño y moderado para el SF-36 (0,35)23. La variable áncora utilizada para estimar las curvas ROC se presenta en la tabla 2, 27

ar

m

m Su

1.00

Área

io

a

m

Su

l

ta

en

fís

Sensibilidad 0.50 0.75

Sumario físico SF-36 Sumario mental SF-36 Utilidad SF-6D EQ-5D FOSQ

N.o de pacientes

ico

rio

tintos instrumentos. Se puede apreciar que las distribuciones de la variable áncora y del beneficio del tratamiento en función de su valor absoluto no son parecidas. De hecho, sólo el sumario físico y el EQ-5D presentaron distribuciones estadísticamente similares a la variable áncora usando el contraste χ2 para tablas de contingencia (sumario físico, χ2 = 4,16, p < 0,05; EQ-5D, χ2 = 10,68, p < 0,01). En la figura 2 se presentan las curvas ROC para los distintos instrumentos y en la tabla 4 las correspondientes áreas bajo la curva. Todos los instrumentos se encuentran cerca de la línea de referencia y por ello el área bajo la curva es pequeña. El EQ-5D es el instrumento con mayor área.

Fig. 2. Curvas de eficacia diagnóstica (curvas ROC) para los distintos instrumentos que comparan cambios entre los pacientes que mejoraron y los que no lo hicieron. EQ5D: EuroQol 5D; FOSQ: Functional Outcomes of Sleep Questionnaire.

0.25

Instrumento

d

lu

Sa

Sumario físico Sumario mental Utilidad Brazier EQ-5D FOSQ

0.00

Área bajo la curva de eficacia diagnóstica para cada instrumento para los pacientes que mejoraron y los que no lo hicieron

m

le

Ro

en

m

Fig. 1. Dimensiones del SF-36 antes y después del tratamiento comparadas con las de la población general.

Sumario físico

TABLA 4

ien

oc

l

ta

ion

so

Fu

Beneficio del tratamiento por cuestionario en función de su valor absoluto Valor

to

m na

al

cia

lid

ta Vi

TABLA 3

Igual a cero Negativo Positivo Total

l

ad

ra

ne

ge

lu

Sa

Do

F

6 (5)

l

ra

po

r co

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1-Especificidad Med Clin (Barc). 2005;125(16):611-5

613

MAR J, ET AL. EFECTO DEL TRATAMIENTO CON PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA RESPIRATORIA DURANTE LA NOCHE EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON APNEA DEL SUEÑO

Discusión El SAHS produce en los pacientes un deterioro significativo de la calidad de vida que el tratamiento con nCPAP permite recuperar en gran parte. Esto se observa con claridad al comparar el perfil de las dimensiones del SF-36 antes y después del tratamiento con el de la población general. Los índices más bajos de los pacientes se normalizan en gran medida a los 3 meses de tratamiento. La diferencia entre las medidas antes y después son significativas en todos los índices. En este sentido, los datos obtenidos se relacionan bien con la alta adhesión al tratamiento expresada en la bibliografía5. A pesar del trastorno que representa el uso de la nCPAP, los pacientes mantienen un alto cumplimiento terapéutico porque perciben una clara mejoría de su capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria. El incremento de la calidad de vida medido por los cuestionarios genéricos en nuestro estudio es inferior al descrito por Jenkinson et al4 utilizando tanto el SF-36 como el EQ-5D. En su estudio, la calidad de vida de los pacientes era menor en la medición basal. Esto permitió que los cuestionarios recogiesen mayores beneficios y mayores tamaños del efecto a los 3 meses. Lo que resulta similar en ambos trabajos es el papel de EQ-5D como el cuestionario menos sensible a los cambios en los pacientes con SAHS. El tamaño de efecto medido por EQ-5D es menor que el alcanzado mediante 3l SF-36, y éste a su vez es menor que cuando se utiliza un cuestionario más específico (FOSQ, PGI). La valoración de la mejora de la calidad de vida se basa en la medición pretratamiento y postratamiento. Este diseño se basa en dos supuestos. El primero es que los pacientes tienen referencias internas de medida de su calidad de vida. El segundo es que esas referencias permanecen estables a lo largo del tiempo. La limitada ganancia en términos del tamaño del efecto puede tener su explicación en dos fenómenos bien descritos en la bibliografía: el efecto techo y el cambio de respuesta (response shift)27-30. En realidad, ambas explicaciones se basan en diferentes manifestaciones de la adaptación a su situación de los pacientes con enfermedades crónicas. El efecto techo se debe a la falta de sensibilidad del cuestionario a los cambios en estados próximos a sano. En el estado basal el paciente manifiesta que se encuentra en una situación de normalidad y, por tanto, el tratamiento no puede generar ningún beneficio27,28. Esta circunstancia se observa con claridad en la tabla 3 y es especialmente llamativa en los resultados obtenidos con el EQ-5D. Casi el 60% de los pacientes no manifiesta ninguna me-

614

Med Clin (Barc). 2005;125(16):611-5

joría. Esto se debe en gran medida a que el 45% de los pacientes alcanza un valor de 1 en la medida basal de la utilidad con el EQ-5D. Por el contrario, con el SF-6D y FOSQ ningún paciente alcanza esa cifra antes del tratamiento. La segunda manifestación es el cambio de respuesta (response shift). Éste consiste en el cambio de los parámetros de referencia del paciente a lo largo del tiempo como consecuencia del proceso de adaptación a la enfermedad29,30. El paciente interpreta que la somnolencia producida por el SAHS en la situación basal es un estado normal y, por tanto, los cuestionarios tienen dificultades para medir correctamente la pérdida de calidad de vida. Cuando se administran los cuestionarios por segunda vez, la referencia interna ha cambiado y el cambio por el tratamiento se infravalora. Un claro ejemplo del efecto techo y el cambio de respuesta en este estudio lo presentan las curvas ROC. Se puede apreciar claramente cómo la capacidad discriminatoria de los instrumentos es baja en todos los casos, si bien es el EQ5D el que parece discriminar mejor que los otros cuestionarios, en los que las curvas se encuentran cercanas a la línea de referencia. Esto se debe básicamente a que la variable áncora y la distribución del beneficio en función de su valor absoluto son muy parecidas para este instrumento. Las diferencias en todos los cuestionarios son estadísticamente significativas. Sin embargo, la valoración desde el punto de vista clínico del beneficio del tratamiento no es tan clara, ya que los tamaños de efecto se sitúan entre los valores pequeño y moderado. ¿Podemos decir, de acuerdo con estos resultados, que el uso de la nCPAP está justificado y que existe una mejoría clínicamente significativa? El problema para responder a esta pregunta es la falta de un marco de interpretación estándar de los cuestionarios de calidad de vida. El criterio de Cohen es una referencia útil, pero no permite dar una respuesta definitiva. Es posible que la insatisfacción con la interpretación de los resultados tenga también que ver con la definición de SAHS. Algunos autores, como Stradling y Davies31, han señalado las limitaciones del índice de apnea-hipopnea como criterio clave para definir el SAHS y la necesidad de nuevos enfoques dirigidos a identificar el tipo de pacientes que responden a la nCPAP. Estos autores plantean incluso la posibilidad de utilizar, en caso de duda, la propia respuesta a la nCPAP como criterio de definición. En este contexto, surge la necesidad de medir de forma objetiva la respuesta al tratamiento. El problema que hemos encontrado con los cuestionarios utilizados es que no tenemos una respuesta clara a

esa pregunta. Hay dos explicaciones que pueden ser alternativas o complementarias. Por un lado, está la posible falta de sensibilidad de los cuestionarios y, por otro, los problemas de definición de la enfermedad señalados por Stradling y Davies. Deberá aclararse el papel de cada uno de esos factores si se quiere avanzar en la definición de los pacientes que verdaderamente se van a beneficiar del tratamiento con nCPAP. Una lectura superficial de los resultados podría concluir que los cuestionarios genéricos, por su menor sensibilidad, no tienen un papel relevante en el estudio del SAHS. Sin embargo, lo que queremos medir no es tanto el nivel de síntomas diurnos del paciente sino su influencia sobre las diferentes dimensiones psicosociales y funcionales de la vida del paciente. Los cuestionarios genéricos miden precisamente esa repercusión. En este sentido, tamaños de efecto pequeños o moderados tienen un significado clínico importante, ya que muestran una alteración de elementos clave de la vida del paciente. Un ejemplo aparece en la figura 1, que muestra que la dimensión más deteriorada del SF-36 en los pacientes con SAHS respecto a la población general es la referente a vitalidad. La mayor sensibilidad de los cuestionarios específicos se debe a la inclusión de preguntas directamente relacionadas con los síntomas específicos de la enfermedad, lo que no siempre significa que dimensiones clave de la vida del paciente estén afectadas. Los resultados de nuestro estudio permiten el cálculo de las utilidades necesarias para la estimación de los años de vida ajustados por calidad. Esta medida de supervivencia ajustada es el denominador de la razón coste-utilidad utilizada en las evaluaciones económicas. El beneficio del tratamiento con nCPAP se manifiesta en una mejora de las preferencias para el estado de salud de paciente con SAHS de 0,86 a 0,90 en una escala que va de 1 (sano) a 0 (muerto). Para este fin, el cuestionario adecuado es el EQ5D, ya que sus preferencias están obtenidas en población española16. El uso del SF-6D, por estar basado en preferencias obtenidas en población inglesa, debe limitarse a estudios en los que no se disponga de herramientas de CVRS adaptadas a la población española15. Un ejemplo claro es el estudio retrospectivo de bases de datos que contienen estudios de CVRS llevados a cabo con el SF-36. Nuestro estudio documenta de forma cuantitativa que el tratamiento con nCPAP mejora de forma significativa la calidad de vida de los pacientes con SAHS. Sin embargo, el efecto techo y el cambio de respuesta han limitado la magnitud del cambio observado. Una segunda conclusión es corroborar las limitaciones de los 28

MAR J, ET AL. EFECTO DEL TRATAMIENTO CON PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA RESPIRATORIA DURANTE LA NOCHE EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON APNEA DEL SUEÑO

cuestionarios genéricos. Las curvas ROC no han podido determinar la capacidad discriminatoria de los cuestionarios. Basándonos en el análisis estadístico, un cuestionario específico como el FOSQ resulta claramente más válido para valorar de forma descriptiva el beneficio del tratamiento. En el caso de tener que elegir un cuestionario genérico, pensamos que el SF-36 tiene ventajas como herramienta descriptiva sobre el EQ-5D. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barbé F, Mayoralas L, Durán J, Masa JF, Maimó A, Montserrat JM, et al. Treatment with continuous positive airway pressure is not effective in patients with sleep apnea without daytime sleepiness. A randomised controlled trial. Ann Intern Med. 2001;134:1015-23. 2. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleepdisordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000;342:1378-84. 3. Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, CorderoGuevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med. 1999;340:847-51. 4. Jenkinson C, Stradling J, Petersen S. How should we evaluate health status? A comparison of three methods in patients presenting with obstructive sleep apnoea. Qual Life Res. 1998; 7:95-100. 5. Mar J, Rueda JR, Durán-Cantolla J, Schechter C, Chilcott J. The cost-effectiveness of nCPAP treatment in patients with moderate-to-severe obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2003; 21:515-22. 6. Tousignant P, Cosio MG, Levy RD, Groome PA. Quality adjusted life years added by treatment of obstructive sleep apnea. Sleep. 1994;17:52-60.

29

7. Guyatt GH, Osoba D, Wu AW, Wyrwich KW, Norman GR and the Clinical Significance Consensus Meeting Group. Mayo Clinic Proceedings. 2002; 77:371-83. 8. Alonso J. La medida de la calidad de vida relacionada con la salud en la investigación y la práctica clínica. Gac Sanit. 2000;14:163-7. 9. Brazier J, Deverill M, Green C, Harper R, Booth A. A review of the use of health status measures in economic evaluation. Health Technol Asses. 1999;3. 10. Kaplan RM, Anderson JP. The general health policy model: an integrated approach. En: Spilker B, editor. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Philadelphia: LippincottRaven Publishers; 1996. p. 309-22. 11. Feeny D, Furlong W, Boyle M, Torrance GW. Multiattribute health status classification systems. Health Utilities Index. Pharmacoeconomics. 1995;7:490-502. 12. EuroQoL Group. EuroQoL - a new facility for measurement of health -related quality of life. Health Policy. 1990;16:199-208. 13. Dolan P, Gudex C, Kind P, Williams A. The time trade-off method: results from a general population study. Health Economics. 1996;5:141-54. 14. Ware JR, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I conceptual framework and item selection. Med Care. 1992; 30:473-83 15. Brazier JE, Roberts JF, Deverill MD. The estimation of a preference based measure of health from SF-36. Health Economics. 2002;21:271-92. 16. Badía X, Roset M, Montserrat S, Herdman M y Segura A. (1999) La versión española del EuroQol: descripción y aplicaciones. Med Clin (Barc). 1999;112 Supl 1:79-86. 17. Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión española del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc). 1995; 104: 771-6. 18. Ferrer M, Vilagut G, Monasterio C, Montserrat JM, Mayos M, Alonso J. Medida el impacto de los trastornos del sueño: las versiones españolas

19.

20.

21. 22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31.

del cuestionario del impacto funcional del sueño y de la escala de somnolencia de Epworth. Med Clin (Barc). 1999;113:250-5. Weaver TE, Laizner AM, Evans LK, Maislin G, Chugh DK, Lyon K, et al. An instrument to measure functional status outcomes for disorders of excessive sleepiness. Sleep. 1997;20:835-43. Montserrat JM, Amilibia J, Barbé F, Capote F, Durán J, Mangado NG, et al. Tratamiento del síndrome de las apneas-hipopneas durante el sueño. Arch Bronconeumol. 1998;34:204-6. Kazis LE, Anderson JJ, Meenan RF. Effect sizes for interpreting changes in health status. Med Care. 1989;27:S178-89. Deyo RA, Centor RM. Assessing the responsiveness of functional scales to clinical change: an analogy to diagnostic test performance. J Chronic Dis. 1986;39:897-906. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioural sciences. New Jersey: Lawrence Earlbaum; 1998. SPSS 12.0 Manual del usuario. Chicago: SPSS Inc.; 2003. StataCorp. Stata Statistical Software: Release 8. College Station, TX: StataCorp LP.; 2003. Ma G, Hall WJ. Confidence bands for the receiver operating characteristic curves. Med Decis Making. 1993;13:191-7. Yang EH, Hla KM, McHorney CA, Havighurst T, Badr MS, Weber S. Sleep apnea and quality of life. Sleep. 2000;23:535-41. Testa MA, Nackley JF. Methods for quality-of-life studies. Annu Rev Public Health. 1994;15:535-59. Sprangers MA, Van Dam FS, Broersen J, Lodder L, Weber L, Visser MR. Revealing response shift in longitudinal research on fatigue. The use of thentest approach. Acta Oncol. 1999;38:709-18. Sprangers MA. Quality-of-life assessment in oncology. Achievements and challenges. Acta Oncol. 2002;41:229-37. Stradling JR, Davies RJ. Sleep. 1: obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: definitions, epidemiology, and natural history. Thorax. 2004; 59:73-8.

Med Clin (Barc). 2005;125(16):611-5

615