Efecto de AM3 en la calidad de vida de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en subgrupos de riesgo

ORIGINALES Efecto de AM3 en la calidad de vida de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en subgrupos de riesgo

207.625

Marc Miravitllesa, Cristina Muriob, Josep Morerac, Luis Callold, José Luis Álvarez-Salae y Melchor Álvarez-Monf a

Servicio de Neumología. Institut Clínic del Tòrax (IDIBAPS). Hospital Clínic. Barcelona. Sección de Neumología. Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallés. Barcelona. Servicio de Neumología. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. d Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa. Universidad Complutense. Madrid. e Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid. f Servicio de Enfermedades Autoinmunes y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. Ciber respiratorio 06/06/0028. España. b c

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El AM3 es un inmunomodulador que ha demostrado mejorar de forma significativa la calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En este estudio se analiza su efecto en la calidad de vida en subgrupos de riesgo y se identifican los factores asociados con el cambio en la calidad de vida en pacientes con EPOC. PACIENTES Y MÉTODO: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos de 6 meses de duración. Incluyó a 253 pacientes con una edad media (desviación estándar) de 67,7 (8,1) años y una cifra media de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 49,7% (10,2%). RESULTADOS: Tan sólo 121 pacientes (47,8%) presentaron al menos una agudización. La mejoría en el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) en los pacientes que experimentaron agudizaciones y que recibieron AM3 fue significativamente superior a la de los que recibieron placebo (–8,10 frente a –2,5 unidades; p < 0,034). Los pacientes tratados con corticoides inhalados también mejoraron más con AM3 que con placebo (–9,17 frente a –4,44; p < 0,035). En los 108 pacientes con FEV1 menor del 50% las diferencias no fueron estadísticamente significativas (–9,57 frente a –6,57; p = 0,23). Los factores asociados al cambio en el SGRQ fueron el SGRQ inicial (p < 0,001), la presencia de agudizaciones (p < 0,008), un valor del FEV1 inferior al 50% (p < 0,032) y el tratamiento con AM3 (p < 0,004). CONCLUSIONES: En pacientes que presentaron agudizaciones durante el seguimiento, el tratamiento con AM3 previno el deterioro de la calidad de vida. Junto al tratamiento con AM3, la puntuación basal del SGRQ, la presencia de agudizaciones y una peor función pulmonar fueron factores asociados de forma independiente al cambio en el SGRQ.

Palabras clave: AM3. EPOC. Agudizaciones. Calidad de vida. St. George’s Respiratory Questionnaire.

Effect of AM3 on health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease belonging to risk groups BACKGROUND AND OBJECTIVE: AM3 is an immunomodulator that significantly improves the quality of life of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). This study examined the effect of AM3 on the quality of life of patients in different risk groups and identified the factors associated with change in this variable. PATIENTS AND METHOD: This was a randomized, double-blind, placebo-controlled trial involving parallel groups of patients. The duration of the trial was 6 months. The study involved 253 patients with a mean (standard deviation) age of 67.7 (8.1) years and a mean forced expiratory volume in one second (FEV1) of 49.7% (10.2%). RESULTS: Only 121 patients (47.8%) suffered at least one exacerbation during the 6 months period. At the end of the study period, the improvement in St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) score in those patients who suffered an exacerbation but who received AM3 was significantly greater than that experienced by similar placebo-treated patients (–8.10 compared to –2.5 units; p = 0.034). Patients treated with inhaled corticoids also improved more with AM3 than with placebo (–9.17 compared to –4.44; p = 0.035). In the 108 patients with an FEV1 of < 50%, the improvements were not significantly different (–9.57 vs. –6.57; p = 0.23). The factors influencing the change in SGRQ score were baseline SGRQ (p < 0.001), exacerbations (p < 0.008), an FEV1 of < 50% (p < 0.032) and treatment with AM3 (p < 0.004). CONCLUSIONS: Among the patients who experienced exacerbations, treatment with AM3 helped prevent the deterioration of their quality of life. Along with AM3 treatment, the factors that independently influenced the change in SGRQ score were suffering from an exacerbation and poorer pulmonary function.

Key words: AM3. COPD. Exacerbation. Quality of life. St. George’s Respiratory Questionnaire. Al final del artículo se presenta la lista completa de participantes en el estudio. Estudio financiado por Industrial Farmacéutica Cantabria. Correspondencia: Dr. M. Miravitlles. Servicio de Neumología. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 11-5-2007; aceptado para su publicación el 3-10-2007.

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad con una elevada prevalencia1, constituye una frecuente causa de mortalidad y produce un deterioro significativo de la calidad de vida de los pacientes2. La medición de la calidad de vida relacionada con la salud aporta una estimación global del impacto de la enfermedad en los pacientes con EPOC. Aunque su medida se relaciona de forma significativa con medidas fisiológicas como las obtenidas en la espirometría, esta correlación es débil e indica que la medición de la calidad de vida incluye aspectos complementarios e importantes para el paciente3. Un aspecto destacable es la utilidad de la medición del impacto en la calidad de vida para valorar la eficacia de intervenciones terapéuticas, ya sean farmacológicas, rehabilitadoras o quirúrgicas. En los últimos años se han desarrollado varios cuestionarios para determinar la calidad de vida en la EPOC. El St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) es uno de los más utilizados y ha demostrado ser sensible a cambios inducidos por tratamientos en pacientes con EPOC, por lo que se incluye de forma habitual en los ensayos clínicos destinados a evaluar nuevos tratamientos en esta enfermedad4. AM3 es un inmunomodulador con un perfil de muy baja toxicidad. Su ingrediente activo es una asociación no covalente de polisacárido/proteína. El polisacárido es un compuesto purificado de Candida utilis, mientras que la proteína RicC3 se obtiene de semillas vegetales. Ha demostrado su eficacia tanto en la recuperación y normalización de la deficiente actividad fagocítica de células polimorfonucleares y macrófagos de pacientes con EPOC, como en la mejoría de la actividad citotóxica y citolítica de los linfocitos citolíticos naturales5. Recientemente ha demostrado también restaurar las alteraciones que se observan en el compartimiento de linfocitos T de estos pacientes6. Un ensayo clínico realizado en pacientes con EPOC demostró una mejoría signifi-

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cativa de la calidad de vida medida con el SGRQ en pacientes con EPOC tratados con AM3 durante 6 meses7. En el presente trabajo se analizan los factores asociados de forma significativa e independiente con los cambios observados en la calidad de vida durante 6 meses de seguimiento, así como la eficacia del AM3, comparado con placebo, para preservar la calidad de vida en subgrupos de riesgo, como los pacientes que presentaron al menos una agudización, los tratados con corticoides inhalados y los que tenían un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) inferior al 50% del predicho. Pacientes y método Se ha realizado un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos para evaluar el efecto del AM3 sobre la frecuencia de agudizaciones y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC. Los resultados relativos a las agudizaciones y los cambios en la calidad de vida en toda la población ya han sido publicados7. Los comités éticos de investigación clínica de cada uno de los centros participantes aprobaron el estudio y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en él.

Población del estudio Se incluyó a pacientes con EPOC que cumplieron los siguientes criterios: a) limitación crónica e irreversible al flujo aéreo, definida por un FEV1 entre un 35 y un 70% del valor predicho, una relación FEV1/capacidad vital forzada menor del 70% y una respuesta a la prueba broncodilatadora con salbutamol (200 ␮g) menor del 15%; b) fumadores activos o exfumadores de al menos 20 paquetes-año; c) pacientes clínicamente estables, sin historia de infección respiratoria o agudización de la enfermedad en las 4 semanas anteriores a la inclusión en el estudio, y d) haber presentado al menos 2 agudizaciones respiratorias durante el año previo. Se excluyó del estudio a los pacientes con diagnóstico de bronquiectasias, tuberculosis pulmonar activa, enfermedad neoplásica pulmonar o extrapulmonar, fibrosis quística, enfermedad restrictiva pulmonar, insuficiencia cardíaca en clase funcional mayor o igual a III, insuficiencia renal avanzada (creatinina sérica > 4 mg/dl) o hepatopatía descompensada (estadio de Child-Pugh B o C). También se excluyó a los pacientes en tratamiento con inmunodepresores, inmunomoduladores, cimetidina o cualquier otro fármaco capaz de modificar la respuesta inmunitaria durante los 3 meses previos al estudio o los que siguieron un tratamiento con corticoides sistémicos en las 2 semanas previas a la inclusión.

Diseño del estudio Se asignó aleatoriamente a los pacientes incluidos a uno de los 2 grupos de tratamiento: a) AM3 (Inmunoferón, I.F. Cantabria, España), administrado por vía oral a la dosis de 3 g/día en forma de 6 cápsulas indistinguibles de 500 mg, repartidas en 3 tomas diarias (2 cápsulas/8 h), o b) un placebo de idéntico aspecto con la misma posología. La duración del estudio fue de 6 meses, durante los que se realizaron visitas de seguimiento mensuales. El parámetro principal de valoración fue la frecuencia de agudizaciones, y el parámetro secundario, los cambios en la calidad de vida medidos mediante la versión española del SGRQ8. Este cuestionario específico de enfermedad respiratoria crónica consta de 76 preguntas que recogen información de 3 componentes: frecuencia y gravedad de los síntomas respiratorios (Síntomas), actividades limitadas por la disnea (Actividad) y alteraciones de las funciones sociales y psicosociales producidas por la enfermedad respiratoria (Impacto). Las puntuaciones total y de cada componente van de

0 (sin afectación) a 100 (máximo deterioro). Por tanto, la eventual mejoría de la calidad de vida que perciben los pacientes se traducirá en una disminución de los valores del SGRQ. La variación en el SGRQ que se considera recoge una diferencia mínima clínicamente importante se ha establecido en 4 puntos9. Los pacientes cumplimentaron este cuestionario en el momento de la aleatorización y al finalizar el estudio (a los 6 meses). Todos los pacientes recibieron a lo largo del estudio y a criterio de cada investigador la medicación respiratoria convencional para el tratamiento de su enfermedad de base. Los corticoides por vía inhalada se administraron a dosis igual o inferior a 800 ␮g diarios de budesonida o dosis equipotentes de otros corticoides, mientras que los corticoides sistémicos en agudizaciones no se administraron durante períodos continuados de más de 2 semanas. Las agudizaciones se definieron como episodios de empeoramiento clínico caracterizados por la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios: a) aumento de la producción de esputo; b) aumento de la purulencia del esputo, o c) aumento de la disnea7.

Análisis estadístico Se estimó que sería necesaria una población de 360 pacientes para detectar una reducción significativa del 20% en el número de agudizaciones entre ambos grupos, con un nivel de significación del 95% y una potencia estadística del 80%7. La población por intención de tratar está formada por todos los pacientes que recibieron al menos una dosis de medicación y de los que se tiene una evaluación de la calidad de vida (SGRQ) basal y al finalizar el estudio; esta población es la que se ha utilizado para el análisis. Todos los contrastes de hipótesis fueron bilaterales y con un intervalo de confianza del 95%. Las comparaciones intragrupo entre la visita basal y la visita final del SGRQ para la puntuación total y cada una de sus subescalas se realizaron mediante el test de Wilcoxon para muestras relacionadas. En el SGRQ, el valor de p principal para comparar las puntuaciones se ajustó por el valor basal de dichas variables. Para determinar la significación estadística de las posibles diferencias entre grupos en las características clínicas o demográficas se usaron los tests de la t de Student o de Mann-Withney para las variables de naturaleza cuantitativa, dependiendo de que la variable independiente siguiera o no una distribución normal, y el de la ␹2 cuando las variables eran de carácter cualitativo o agrupadas en intervalos. Para conocer las variables de los pacientes o del tratamiento relacionadas de forma significativa e independiente con los cambios en la calidad de vida du-

rante el estudio, se realizó un modelo de regresión múltiple, donde la variable dependiente fue el cambio en la puntuación total del SGRQ y las independientes las consideradas significativas en el análisis univariante. Se hizo uso del coeficiente de correlación múltiple como medida de la bondad del ajuste y de los coeficientes de regresión estandarizados para la expresión del modelo. Se calculó la significación estadística para cada uno de dichos coeficientes mediante el test de la t de Student para parámetros en regresión. Los cálculos se efectuaron con el programa estadístico SPSS versión 13.0. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró significativo.

Resultados

Población del estudio El número de pacientes aleatorizados fue de 344 (176 en el grupo AM3 y 168 en el grupo placebo). No se observaron diferencias significativas en el número de pacientes que abandonaron el estudio (42 en el grupo AM3 y 43 en el grupo placebo). La descripción detallada de los pacientes y las causas de abandono se recogieron en una publicación previa7. Completaron el estudio 253 pacientes (132 en el grupo AM3 y 121 en el grupo placebo). En la tabla 1 se detallan las características basales de los pacientes y el tratamiento administrado durante el estudio. El 92,9% eran varones y la edad media (desviación estándar) fue de 67,6 (8,2) años. El FEV1 medio fue del 49,7% (10,2%) y el 92,3% tomaba alguna medicación para su enfermedad pulmonar; la más frecuente fueron los corticoides inhalados (66% de los casos). La puntuación global del SGRQ para toda la población fue de 42,6 (16,6) unidades.

Características de los pacientes según la presencia de agudizaciones Durante los 6 meses del estudio 121 pacientes (47,8%) presentaron al menos

TABLA 1 Características demográficas y clínicas basales de los pacientes y tratamiento administrado: población global, subgrupo sin agudizaciones y subgrupo con al menos una agudización durante los 6 meses de seguimiento Características

Edad (años) Sexo: varones, % Años desde el diagnóstico Índice de masa corporal (kg/m2) Fumadores activos, % Paquetes-año Agudización el año previo Función pulmonar (%) FEV1 FVC FEV1/FVC Tratamiento, % Medicación Betaagonistas de corta duración Betaagonistas de larga duración Anticolinérgicos Teofilinas Corticoides inhalados Oxigenoterapia

Global (n = 253)

Sin agudización (n = 132)

ⱖ 1 agudización (n = 121)

p

67,6 (8,2) 92,9 13 (11,7) 28,3 (4,8) 24,9 58,8 (39,1) 2,6 (0,8)

66,4 (8,5) 92,8 13,3 (12,1) 28,7 (5) 24,2 58,6 (37,9) 2,5 (0,7)

68,9 (7,9) 93,2 12,8 (11,4) 27,9 (4,7) 25,6 59 (40,6) 2,6 (0,9)

0,199 0,575 0,718 0,17 0,884 0,94 0,858

49,7 (10,2) 73,4 (15,2) 54,8 (9,2)

50,5 (10,4) 72,9 (14,9) 56,5 (8,6)

48,9 (9,9) 73,8 (15,5) 52,9 (9,6)

0,222 0,697 0,002

92,3 49,4 64,3 62,8 26,5 66,0 5,3

92,0 50,8 62,5 59,8 25,2 64,8 4,8

92,8 47,9 66,1 66,0 27,9 67,4 5,9

0,413 0,704 0,598 0,292 0,567 0,501 0,780

Los datos se presentan como media (desviación estándar) o porcentaje de pacientes. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.

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TABLA 2 Evolución de las puntuaciones del St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) en los 2 subgrupos de pacientes (con o sin agudizaciones) durante los 6 meses del estudio Agudizaciones

Total

0 ⱖ1 p 0 ⱖ1 p 0 ⱖ1 p 0 ⱖ1 p

Síntomas Actividad Impacto

Inicial

Final

Diferencia

41,73 (16,48) 43,56 (16,93) 0,38 49,21 (18,82) 53,9 (18,47) 0,04 55,95 (19,85) 56,34 (19,76) 0,87 31,1 (17,99) 33,01 (19,33) 0,41

32,62 (15,57) 38,33 (17,98) < 0,01 33,39 (19,42) 43,53 (18,7) < 0,001 49,62 (20,73) 53,13 (22,47) 0,19 22,72 (16,53) 28,6 (19,98) 0,01

–9,24 (14,57) –5,23 (14,6) 0,03 –15,9 (22,23) –10,37 (19,5) 0,03 –6,63 (19,74) –3,21 (18,57) 0,16 –8,42 (15,84) –4,41 (17,94) 0,06

una agudización, 62 del grupo placebo (62/121; 51,2%) y 59 del grupo AM3 (59/132; 44,7%) (p = 0,11). Las características de los pacientes con o sin agudizaciones durante el estudio se presentan en la tabla 1, donde se observa que los que experimentaron agudizaciones tenían un peor cociente FEV1/capacidad vital forzada, con valores del 52,9% (9,6%) frente al 56,5% (8,6%) (p = 0,002). No hubo diferencias significativas en el resto de características clínicas ni demográficas, y tampoco en la medicación concomitante (tabla 1). La calidad de vida medida por el SGRQ (tabla 2) sólo mostró diferencias significativas al inicio del estudio en la subescala de síntomas, de manera que los pacientes que no presentaron agudizaciones durante el seguimiento tenían una mejor puntuación basal en síntomas que el resto: 49,21 (18,82) frente a 53,9 (18,47) (p = 0,04).

Efecto de las agudizaciones en la calidad de vida En general, los pacientes experimentaron una mejoría en la puntuación del SGRQ a lo largo del estudio. Esta mejoría fue significativamente superior en el subgrupo

a 0 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 –9 –10

n = 81

n = 86

Placebo

AM3 p = 0,035

que no presentó agudizaciones (–9,24 frente a –5,23 unidades; p = 0,03). Sólo en la subescala de actividad el cambio experimentado por los 2 grupos no fue significativamente diferente (tabla 2). Aunque las puntuaciones iniciales sólo fueron significativamente diferentes en la subescala de síntomas, al final del estudio la puntuación total del SGRQ y la de sus subescalas, excepto la de actividad, mostraron valores significativamente mejores en el subgrupo que no había presentado ninguna agudización (tabla 2).

Efecto del tratamiento con AM3 en subgrupos de riesgo Se analizaron los cambios en la puntuación total del SGRQ en subgrupos de pacientes con factores de riesgo y el efecto del tratamiento con AM3 en estas poblaciones. Un 66% de los pacientes tomaba corticoides inhalados. Entre estos pacientes la mejoría en la puntuación del SGRQ fue significativamente mayor en los que recibieron AM3 (–9,17 frente a –4,44 unidades con placebo; p < 0,035) (fig. 1). Es destacable la mejoría en la puntuación del SGRQ en el grupo de pacientes que experimentaron agudizaciones y re-

b 0 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 –9

n = 59

n = 62 Placebo

cibieron AM3 (n = 59) frente a los que recibieron placebo (n = 62), mejoría que además fue estadísticamente significativa (8,10 frente a 2,5 unidades; p < 0,034). En el subgrupo de 108 pacientes con FEV1 inferior al 50% la mejoría también fue mayor en el grupo tratado con AM3, aunque en este caso las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,23) (fig. 1).

Factores asociados con el cambio e n la puntuación del SGRQ En la tabla 3 se muestran los resultados obtenidos al aplicar un modelo de regresión múltiple en el que el descenso en la escala total de SGRQ se consideró variable dependiente y las variables independientes o predictoras fueron el FEV1 (dividido en < 50% o > 50%), agudizaciones (categorizado en 0 o ⱖ 1), edad (dividida en < 65 o > 65 años), tratamiento con placebo o con AM3, tratamiento con corticoides inhalados (sí/no) y la escala total basal del SGRQ. En dicha tabla se muestran los coeficientes estandarizados del modelo (beta estandarizada), así como su significación estadística, con objeto de valorar y comparar los pesos relativos que cada una de las variables independientes tiene en el cambio en la puntuación total del SGRQ. El signo negativo implicaría un peor pronóstico, mientras que un signo positivo representa un mayor descenso (mejoría) en dicha escala cuando la variable en cuestión está presente o es mayor. Discusión Los resultados obtenidos muestran que en los pacientes que presentaron agudizaciones durante el estudio el tratamiento con AM3 previno el deterioro de la calidad de vida comparado con placebo. También se ha observado que los pacientes con un FEV1 inferior al 50% expe-

c 0

n = 60

n = 48

–2 –4 Placebo

–6 –8 AM3

AM3

–10 –12 p = 0,034

p = 0,23

Fig. 1. Cambios en la puntuación del St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) en los subgrupos de pacientes: a) en tratamiento con corticoides inhalados; b) con al menos una agudización en el período de seguimiento, y c) con volumen espiratorio forzado en el primer segundo < 50%.

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rimentaban un mayor deterioro de la calidad de vida y que la presencia de agudizaciones se asociaba de forma significativa e independiente con una mayor alteración de la calidad de vida. En el modelo de regresión múltiple el tratamiento con AM3 se asoció a una menor alteración de la calidad de vida durante los 6 meses de tratamiento. Ni la administración de corticoides inhalados ni la edad mayor de 65 años mostraron influencia en el cambio de puntuación del SGRQ. El tratamiento con AM3 ha demostrado un efecto estimulador de la actividad citotóxica de los linfocitos citolíticos naturales en sangre periférica e incrementa de forma significativa la actividad fagocítica de monocitos y polimorfonucleares en pacientes con EPOC5. En esta enfermedad se ha detectado también una menor actividad proliferativa de los linfocitos T, así como una disminución de la producción de interferón gamma. El tratamiento con AM3 ha demostrado restaurar estas alteraciones6. La traducción clínica de estos efectos demostrados in vitro se ha observado en un reciente ensayo clínico en el que AM3 ha demostrado ser un tratamiento efectivo que mejora la calidad de vida de los pacientes con EPOC, con un excelente perfil de seguridad7. En el presente estudio, sin embargo, a pesar de que el número de pacientes que se mantuvieron exentos de agudizaciones fue superior en el grupo tratado con AM3 respecto al grupo de placebo, las diferencias no fueron significativas (73 pacientes en el grupo AM3 frente a 59 en el grupo de placebo; p = 0,11). La corta duración del estudio, de sólo 6 meses, y el bajo número de agudizaciones durante el seguimiento en ambos grupos pueden haber limitado la capacidad de demostrar el efecto del AM3 en la reducción de la frecuencia de agudizaciones, si es que en realidad existe. Los pacientes que presentaron al menos una agudización durante el estudio tenían una peor puntuación en la subescala de síntomas del SGRQ. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en el resto de parámetros clínicos ni en los tratamientos administrados, aunque hubo una tendencia a un mayor número de medicaciones concomitantes en los pacientes con agudizaciones. Para comprender mejor el efecto del AM3 sobre la preservación de la calidad de vida de los pacientes, es interesante observar la evolución de las puntuaciones del SGRQ en subgrupos de mayor gravedad de la EPOC. El impacto de las agudizaciones sobre la calidad de vida de estos pacientes es bien conocido10-12. Los presentes resultados confirman este hecho. Los pacientes sin ninguna agudización experimentaron una mejoría signifi-

TABLA 3 Factores asociados de forma significativa e independiente con el cambio observado en la calidad de vida durante los 6 meses de seguimiento. Modelo de regresión múltiple Factores

Puntuación basal total del SGRQ Presencia de agudizaciones FEV1 < 50% Tratamiento con AM3 Tratamiento con corticoides inhalados Edad > 65 años

␤ estandarizada

p

–0,445 –0,154 –0,124 –0,117 –0,064 –0,002

< 0,001 < 0,008 < 0,032 < 0,043 < 0,266 < 0,967

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; SGRQ: St. George’s Respiratory Questionnaire.

cativamente superior en la puntuación del SGRQ comparados con los que presentaron al menos una. Es importante señalar que, entre los que tuvieron al menos una agudización, los tratados con AM3 experimentaron una menor alteración de la calidad de vida que los tratados con placebo. Una posible explicación sería la atenuación de los síntomas, la reducción de la duración de las agudizaciones o ambas. En este sentido, en una revisión sistemática reciente13 que incluía 9 estudios en los que se estimaba la eficacia clínica del AM3 en la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones, se observó que el AM3 tiene un efecto significativo en la reducción de la duración de las agudizaciones de hasta 3,10 días (intervalo de confianza del 95%, 2,14-4,06) comparado con placebo (p < 0,001). Este resultado es similar al encontrado en un metaanálisis de estudios sobre la utilización de otro inmunoestimulante, como los extractos bacterianos de uso oral, que pueden reducir la duración de las agudizaciones en 2,7 días (intervalo de confianza del 95%, 1,8-3,5)14. El mecanismo podría ser similar, a través de un incremento de la actividad inmunológica del huésped. En el presente estudio también se observó un efecto superior en los pacientes que tomaban corticoides inhalados. Estos resultados apuntan a que hay una sinergia entre los corticoides inhalados y el AM3, efecto que se ha descrito para los adrenérgicos ␤2 de larga duración15 o para la teofilina16, pero no para la N-acetilcisteína17. El mecanismo causante es aún desconocido, pero abre nuevas perspectivas, ya que el tratamiento con corticoides inhalados es muy frecuente en la EPOC18,19 y un fármaco que pueda potenciar sus efectos, o que tal vez permita mantener los mismos efectos con dosis menores para evitar los efectos adversos, puede ser de gran utilidad. Los factores asociados de forma significativa e independiente con el cambio observado en la calidad de vida durante los 6 meses del estudio fueron la puntuación basal del SGRQ (p < 0,001), la presencia de agudizaciones durante el seguimiento

(p < 0,008), el FEV1 inferior al 50% (p < 0,032) y el tratamiento con AM3 (p < 0,004). Por el contrario, el tratamiento con corticoides inhalados y la edad de los pacientes no demostraron influencia alguna en el cambio de puntuación del SGRQ. El impacto de las agudizaciones sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC fue inicialmente descrito por Seemungal et al10 en un grupo de 78 pacientes con EPOC grave seguidos durante un año. Sus resultados se confirmaron en un estudio con 336 pacientes seguidos durante 2 años12. La importante relación entre la calidad de vida y las agudizaciones se ha observado también en amplios estudios retrospectivos, en los que la calidad de vida medida con el SGRQ ha sido la única variable asociada de forma significativa con la frecuencia de agudizaciones e ingresos20. La falta de asociación entre el tratamiento con corticoides inhalados y el cambio en la calidad de vida contrasta con los resultados de ensayos clínicos amplios con dichos fármacos21. Probablemente la razón resida en que el tratamiento con corticoides inhalados no era aleatorizado y puede haber un sesgo de indicación al recibir corticoides inhalados los pacientes con más síntomas o más graves. También es posible que al recibir los pacientes tratamientos con diversos fármacos no se manifieste con la misma intensidad el efecto de los corticoides inhalados que cuando se compara con placebo. Destaca el hecho de que los cambios observados en la calidad de vida de los pacientes tratados con AM3 respecto a los que recibieron placebo no se acompañan de diferencias en la función pulmonar entre ambos grupos. Estos resultados confirman estudios previos que demostraron que los cambios en la calidad de vida, tanto la mejoría como el empeoramiento, no necesariamente van acompañados de cambios paralelos en la función pulmonar22, por lo que debe de haber diversos mecanismos susceptibles de producir mejoría en los pacientes, además del efecto broncodilatador. La calidad de vida de los pacientes es importante, pues se ha demostrado que una peor puntuaMed Clin (Barc). 2008;130(18):688-92

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MIRAVITLLES M ET AL. EFECTO DE AM3 EN LA CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN SUBGRUPOS DE RIESGO

ción en el SGRQ es un factor de riesgo de agudizaciones frecuentes12, de ingreso hospitalario23, de elevado consumo de recursos24 y de mortalidad en la EPOC25. Un tratamiento que sea capaz de mejorar la calidad de vida potencialmente puede influir en el pronóstico de la enfermedad. Los resultados del presente estudio apoyan el efecto beneficioso del tratamiento con AM3 sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Este efecto es superior en quienes han presentado al menos una agudización y en los que están en tratamiento con corticoides inhalados. Estos resultados deben estimular la realización de nuevos estudios destinados a conocer mejor el mecanismo de acción de este fármaco en la EPOC y a ayudar a establecer su lugar en el tratamiento de esta compleja enfermedad. Agradecimiento Los autores agradecen a F. Rius su colaboración en al análisis de los datos.

Investigadores participantes en el estudio M. Calle (Hospital Clínico San Carlos, Madrid), A. García de Cabo (Hospital Carlos III, Madrid), A. Valencia (Hospital Carlos Haya, Málaga), J.R. Rodríguez (Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela), T. Montemayor, F. Ortega (Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla), M. Rosales (Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga), J. Barrio (Hospital Comarcal Sierrallana, Santander), J. Lamela, P. Marcos (Hospital Cristal Piñor, Orense), S. Romero (Hospital General de Alicante), J. Calvo, F. Pascual, M.A. Palma (Hospital La Inmaculada, Almería), R. Álvarez-Sala (Hospital Universitario La Paz, Madrid), A. Cáceres, F.J. García, E. Pérez (Hospital La Princesa, Madrid), J.M. Cifrian, E. Briz (Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), A. Arnedillo (Hospital Puerta del Mar, Cádiz), L. Borderías (Hospital San Jorge, Huesca), L. de Teresa (Hospital San Vicente, Alicante), J. de Miguel (Hospital Universitario de Getafe, Madrid), J. Muñoz (Hospital de Valme, Sevilla).

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Med Clin (Barc). 2008;130(18):688-92

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