Efectividad de las psicoterapias en niños y adolescentes: Revisión de estudios controlados

Revista Latinoamericana de Psicología Fundación Universitaria Konrad Lorenz [email protected]

ISSN (Versión impresa): 0120-0534 COLOMBIA

1992 Alfonso Martínez-Taboas / Margarita Francia Martínez EFECTIVIDAD DE LAS PSICOTERAPIAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: REVISIÓN DE ESTUDIOS CONTROLADOS Revista Latinoamericana de Psicología, año/vol. 24, número 003 Fundación Universitaria Konrad Lorenz Bogotá, Colombia pp. 237-258

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal Universidad Autónoma del Estado de México http://redalyc.uaemex.mx

REVISTA 1992

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DE PSICOLOGIA 237- 25~

EFECTIVIDAD DE LAS PSICOTERAPIAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: REVISION DE ESTUDIOS CONTROLADOS ALFoNSO

MARTINEZ·T ABOAS*

Centro Caribeño de &tu.dios Postgroduados, San Juan, Puerto Rico Y

MARGARITA F'RANCIA·MARTINEZ Unir.te13idad de Puerto Rico In this paper we review the psychotherapy outcome research with children and adolescents. Specifically. we concentrate on the controlled outcome studies published from 1980-1990. Our results strongly suggests. contrary to the reviews oC tite 1950's and 1960's. that certain psychotherapies are effective with this type of population. Abo. our analysis of the data indicates that sorne types of psychotherapies are more effective than others. Particularly. the humanistic and the play therapies have produced spurious and weak effects in a variety of well controlled studies. The social learning, cognilive and systems approaches proved to be the most effective interventions in a variety of settings and with a wide myriad of psychopathologies. Key uords: Psychotherapy outcome, children, adolescente, sociallearning, humanistic psychotherapy. dynamic psychotherapy. cognitive-behavioral.

Una de las interrogantes más fundamentales que un psicólogo clínico se puede plantear de su labor es: érealmente es efectiva la intexvención terapéutica que generalmente empleo con mis clientes? Los intentos por contestar esta pregunta han dado paso a facciones, controversias y también a avances. En cuanto a facciones se refiere, los ~los son abundantísimos. Recordemos cómo la amistad de Freud y de Ferenczi, que a todas luces aparentaba ser inconmovible, se deterioró debido a diferencias marcadas • Dirección: Alfonso Martfnez-Taboas. Calle 17 No. 1088. Villa Nevares, Rio Piedras. Puerto Rico 00927.

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sóbre procedimientos técnicos y terapéuticos (Masson, 1984). Lo mismo sucedió con]. Wolpe y AA. Lazarus, quienes tras escribir un libro juntos sobre técnicas conductuales, se separan de mala manera tras el último comenzar a utilizar procedimientos no-conductuales (Lazarus, 1977: Wolpe, 1976). En cuanto a controversias se refiere, parece incontestable que una de las temáticas que más debate trae es el asunto de la efectividad de nuestro quehacer terapéutico. Las secciones de cartas de revistas profesionales son elocuentes al respecto. Adicional, aún es memorable la controversia que provocó Eysenck en la década del 50 y del 60 al señalar que la mayoría de las psicoterapias no eran más efectivas que un grupo de espera (Eysenck, 1952; 1966). También recordamos la controversia iniciada por Bergin (1970, 1971) cuando señaló que las psicoterapias no sólo tienen el potencial de mejorar al cliente, sino también de deteriorarlo (véase a Mays y Franks, 1985; Martínez-Taboas y Francia, en prensa). En cuanto a avances se refiere, cualquier colega que .esté al día sobre la temática de efectividad psicoterapéutica dificilinentetitubeará en mostrar un cúmulo masivo e impresionante de investigación internacional que testifica los avances considerables en esta área. Meros ejemplos de ello son los estudios de proceso y de efectividad de las terapias congnoscitivas en la depresión (Barber y DeRubeis, 1989; Beckham Y Watkins, 1989; Dobson, 1989; Whisman, Miller, Norman y Keitner, 1991), el estudio de la alianza terapéutica (Horvarth y Symonds, 1991; Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988; Waterhouse y Strupp, 1984) y las investigaciones de desmantelación y efectividad de las técnicas de sobresaturación y prevención de respuesta en el trastorno obsesivo-compulsivo, el cual hasta hace apenas dos décadas atrás se consideraba como intratable (Foa, Steketee y Milby, 1980; Rachman Y Hodgson, 1980; Steketee, Foa y Grayson, 1982). De todas estas innumerables investigaciones una de las más apremiantes es poder distinguir qué terapias son beneficiosas, en qué circunstancias y para qué tipo de problemas. Esta labor decididamente no es espuria. El tratar de conocer los parámetros de cuáles intervenciones son útiles, cuáles inocuas y cuáles son potencialmente dañinas es un asunto que debe preocupar y concernir a todo profesional que de alguna manera tenga que lidiar con la salud mental de su pueblo. El acto de. no mostrar curiosidad ni adoptar una postura critica ante las estrategias que usamos debe evitarse a como dé lugar. Como profesionales tenemos el deber y la obligación de ofrecerle a nuestros clientes un servicio de ayuda que pueda ser justificado clínica y empíricamente. No nos debemos resguardar ni limitar en tan intrincada materia con meras "intuiciones" ni mucho menos tratar de encajonar al cliente en nuestros favoritismos teóricos, los cuales demasiadas veces no responden a la complejidad clínica que nos presenta éste. Sin embargo, la historia de la ciencia y de la propia medicina demuestran que muchas veces el ser humano antepone sus compromisos y prejuicios teóricos ante el empuje de nuevos hallazgos y conceptualizaciones que a primera vista quebrantan los enfoques previos. Valenstein (1986), en su libro sobre la historia de las lobotomias cerebrales, documenta este punto al señalar que aún cuando los estudios mostraban lagunas

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enormes en estos procedimientos y una efectividad de dudosa cuantía, muchos de sus seguidores se mantuvieron en una actitud implacable de defensa visceral. ~los como este, los cuales se multiplican en la historia de la psicología ( ey y Leahey, 1983), ponen de relieve el innegable (y doloroso) hecho de que aún los psicólogos y los psiquiatras no están excentos de realizar análisis espurios de sus casos y hasta de desplazar del campo de la consciencia crítica todo aquel hallazgo que no compagine con la visión de "como me enseñaron que deben ser las cosas" (véase los excelentes volúmenes de Jones, 1977; Nisbett YRoss, 1980; Turk YSalovey, 1988; Y los artículos de Kleinmuntz, 1984; Rock, Bransford, Maisto y Morey, 1987, para una documentación fehaciente de la fragilidad del juicio clínico). Fl tema de la efectividad de las psicoterapias, deáamos, es apremiante. Aunque sería irrisorio suponer que todo caso que veamos debe ser analizado a la luz de las investigacionespsicoterapéuticas, sí nos parece saludable (para el cliente, para nosotros y para la credibilidad de nuestra proíesíón) estar al menos moderadamente al corriente de los resultados de estas investigaciones. Algunos colegas muestran poco o ningún interés en esta faena alegando que revisores como Luborsky, Singer y Luborsky (1975) YSmith Y Glass (1977) han dicho de que todo tipo de psicoterapia es igual de efectiva. O sea, que no importa si el psicólogo le ofrece a su cliente un servicio de psicoanálisis, de terapia hipnótica, de modificación de conducta o un ejercicio catártico, éste mejorará igual. Asimismo, no importa si el que administró la terapia era un paraprofesional, un novato o un clínico con vasta experiencia, el cliente mejorará de igual forma, Aunque estas declaraciones crearon sensación y revuelo, a nuestro juicio las mismas no resisten un análisis crítico detallado (véase las críticas principales en el trabajo de Martínez-Taboas, 1988; también consúltese a Kazdin y Wilson, 1987;.Rachman y Wilson, 1980; ShohamSalomon, 1991). Para rematar dicha postura, análisis más recientes y rigurosos verifican que no todas las psicoterapias son igualmente efectivas (Beutler, Engle, Mohr, Daldrup, Bergan, Meredith y Merry, 1991; Butler, Fennell, Robson y Gelder, 1991; Dobson, 1989; Emmelkamp, 1986; Marks, 1978; Shapiro, 1985).

En nuestro artículo, el énfasis irá dirigido a los estudios de efectividad psicoterapéutica con niños y adolescentes. Este énfasis nos parece pertinente por varias razones: 1. innumerables estudios epidemiológicos realzan el hecho de que un sector substancial (14-20%) de los niños en varios países occidentales están necesitados de intervención efectiva psicoterapéutica (Bird y colaboradores, 1988; Brandenburg, Friedman y Silver, 1990; Verhulst, Berdeny Sanders, 1985); 2. estudios recientes longitudinales indican que un número marcado de niños con problemas de conducta, hiperactividad e impulsividad, seguirán una carrera delictiva y desviada (Loeber, 1990; Robins Y Price, 1991). Intervenciones tempranas efectivas pueden disminuir grandemente dicha vulnerabilidad (Botvin, Baker, Dusenbury, Tortu y Botvin, 1990; Tremblay y

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colaboradores, 1991); 3. los estudios de efectividad psicoterapéutica en niños y adolescentes han quedado rezagados en número al ser compa· rados con los de adultos. Tomando en cuenta lo dicho, decidimos realizar una revisión de estudios publicados que incluyera el periodo del 1980-1990. Nuestra intención no es comparar las innumerables investigaciones psicoterapéuticas del propio modelo conductuakognoscitivo y de su desmantelación en diversos estudios. Esta área es bien resumida por otros autores (Hersen y VanHasselt, 1987; Ollendick, 1986; Werry y Wollersheim, 1989). Nuestra metaconcieme a la comparación de dos o más modelos terapéuticos disímiles y que partan de modalidades teóricas marcadamente diferentes. Esta decisión nos dejó con 18 estudios comparativos. Este número relativamente b.yo no nos debe sorprender a la luz del análisis realizado recientemente por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990). Estos autores encontraron que casi el 80% de todos los estudios psicoterapéuticos con niños son realizados dentro del marco conductual y cognoscitivo. Esto contrasta con un 1% de investigación psicodinámica; 1% de terapia de arte; un 1% de psicoanálisis; un 4% de terapia sistémica; un 5% de terapia de juego, 'y un 5% de terapia humanista. Lo que esto indica es que un número cuantioso de intervención psicoterapéutica en niños no está ni siquiera mínimamente respaldado por estudios psícoterapéutícos, menos aún por investigaciones controladas y de desmantelación (Kazdin, 1986). Esta misma situación ya la han comentado varios editores de volúmenes dedicados a la investigación psicoterapéutica Por ejemplo, Quayy Werry(l979) y Garfield y Bergin (1986) lamentaron no poder incluir. en sus voluminosos libros capítulos sobre investigación psicoterapéutica en niños debido a la poca investigación no es.posible realizada Dicen Quay y Werry (1979): "Desafortunadamente, aún escribir un capítulo sobre psicoterapia en niños" (p.ii), y Garfield Y Bergín (1986) dicen: "Luego de muchas consultas y de revisar la literatura publicada, decidimos que no había el suficiente material nuevo para incluir un capítulo en esta edición ...Nos parece desafortunado que se haya realizado tan poca investigación en un área tan importante ...La mayoría de las investigaciones recientes han sido conducidas por terapéutas orientados conductualmente y ese trab2 y 3 en regresar sin ansiedad. • 1>2 en disminuir ansiedad de separación.

• 1 - 2 en todas las varíables principales.

• 1>2 en interacción familiar. • 1>2 en disminución agresividad. • 1>2 en satisfacción con .el tratamiento.

RESULTADOS

sin ansiedad, vs. el 10% y el 38% en el grupo 2 y el 3. • Mejorías del 100% en el gropo 1 en medidas de ansiedad de separación vs. 33% y 93% en el grupo 2 y 3.

'* El 93% del grupo 1 regresó

• Al año, los análisis intragrupos indicaron que los niños en terapia conduetual continuaban mejorando en las puntuaciones de padres, maestros y autoreporte. Los niños en terapia humanista empeoraron en varías medidas.

• En el grupo 1 el 70% de los niños llegaron a puntuar dentro de límites normales; sólo el 33% del grupo 2 logró ésto. • El 90% de los padres en el grupo 1 indicaron que el tratamiento fue "bien efectivo"; vs. el 25% en el grupo 2.

COMENTARIOS

• 1 año. Diferencias se mnuvieron.

• 1 am. • 1>2 en puntuación de maestro,

No.

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