Rehabilitación (Madr). 2011;45(4):335---343
www.elsevier.es/rh
REVISIÓN
Efectividad de la hidroterapia en las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica R. Martín-Valero ∗ , A.I. Cuesta-Vargas y M. Labajos-Manzanares Departamento de Psiquiatría y Fisioterapia, Facultad de Enfermería, Fisioterapia, Podología y Terapia Ocupacional, Universidad de Málaga, Málaga, Espa˜ na Recibido el 13 de enero de 2011; aceptado el 22 de junio de 2011 Disponible en Internet el 3 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Enfermedad respiratoria; Ejercicio; Hidroterapia; Evidencia; Calidad de vida
∗
Resumen Introducción: El objetivo de este estudio es detectar los niveles de evidencia y grados de recomendación de la intervención acuática terapéutica en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) basado en una revisión sistemática. Dise˜ no: La bases de datos revisadas son las siguientes: Medline, Web of Knowledge, CINAHL, PsycInfo, Sport Discus, SCOPUS, Oaister, DOAJ, Cochrane, EMBASE y Pedro. Material y método: Los límites de la búsqueda son ensayos clínicos aleatorios, estudios cohortes y estudios de casos que fueron publicados desde 1996 hasta 2010. Los documentos seleccionados fueron clasificados según los grados de recomendación de la sociedad finlandesa DUODECIM. La calidad metodológica de los dieciséis ensayos seleccionados se evaluó usando la lista Delphi. Resultados: Dos documentos primarios mostraron cambios clínicos en el cuestionario de calidad de vida específico para enfermos respiratorios. Las personas que realizaron ejercicio incremental en el agua presentaron cambios funcionales en la distancia recorrida en la prueba de test de marcha, en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado. La intervención acuática terapéutica que se recomienda es a una intensidad del 50 al 90% del VO2 max, con una frecuencia de dos a cinco días a la semana, con sesiones de 30 a 50 minutos, durante un período de tratamiento desde 8 a 24 semanas de duración y una variabilidad de la temperatura del agua desde 29 ◦ C hasta 38 ◦ C. En futuros estudios sería posible hacer subgrupos de los pacientes en función de sus condiciones físicas de partida para mejorar los resultados de la intervención. © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (R. Martín-Valero).
0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2011.06.007
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KEYWORDS Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory disease; Exercise; Hydrotherapy; Evidence; Quality of life
R. Martín-Valero et al
Effectiveness of hydrotherapy in people with chronic obstructive pulmonary disease Abstract Introduction: The aim of this study is to detect the levels of evidence and grades of recommendation of therapeutic aquatic exercise interventions in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) based on a systematic review. Design: The following databases were reviewed: Medline, Web of Knowledge, CINAHL, PsycInfo, Sport Discus, SCOPUS, Oaister, DOAJ, Cochrane, EMBASE and Pedro. Material and methods: A search for randomized clinical trials, cohort studies and case studies published 1996 to 2010 was made. The documents selected were classified according to the grades of recommendation of the DUODECIM Finnish society. Methodological quality of the 16 trials selected was assessed using the Delphi list. Results: Two primary documents showed clinical changes on the quality of life of questionnaire aimed at respiratory patients. Those subjects who performed incremental exercise in the water showed functional changes in the distance walked in the walking test, in forced vital capacity and forced expiratory volume. The incremental therapeutic water exercise recommended in the articles had an intensity ranging from 50% to 90% of VO2 max with a frequency of two to five days a week. The sessions ranged from 30 to 50 minutes within a treatment period going from 8 to 24 weeks with water temperature varying from 29 ◦ C to 38 ◦ C. In future studies, subgroups of the patients can be made based on their initial physical condition in order to improve the outcomes of the intervention. © 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación del flujo aéreo crónica, progresiva y poco reversible, asociada a una reacción inflamatoria anómala1 . La EPOC es un proceso prevenible, tratable y muy invalidante que presenta manifestaciones extrapulmonares. La enfermedad se diagnostica con una prueba de espirometría simple que mide la cantidad y velocidad del aire inspirado y espirado2 . El tabaco es el principal factor de riesgo de la enfermedad3 . Los síntomas más frecuentes de la EPOC son la disnea, la tos crónica, las sibilancias, la producción de esputo, la infección respiratoria recurrente que puede asociarse a algunas de las siguientes consecuencias sistemáticas: la desnutrición, la pérdida de peso, la limitación al ejercicio y la debilidad muscular1 . El enfermo con EPOC presenta una disfunción muscular debida a la inactividad, un estudio demostró que la enfermedad también puede llevar asociada algún tipo de miopatía4 . La EPOC es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad a nivel mundial y aumenta la prevalencia con la edad. Si la población no disminuye la exposición al humo del tabaco se prevee que las muertes por EPOC aumenten en más de un treinta por ciento en los próximos diez a˜ nos1 . Debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad asociada, coste económico y social, la EPOC constituye hoy día un problema sociosanitario de primera magnitud. La EPOC no se cura, pero hay tratamientos que puede ayudar a controlar sus síntomas y a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Crear ambientes más saludables y reducir los factores de riesgo como el consumo de tabaco y la inactividad física2 . Teniendo en cuenta las características de la enfermedad y la posible miopatía inducida por esteroides, el ejercicio físico aeróbico resistido incremental es el principal tratamiento no farmacológico mejor tolerado en los pacientes
con EPOC5 . Una manera alternativa de hacer ejercicio aeróbico es en una piscina de aguas termales6 . La intervención acuática terapéutica es una práctica especial de entrenamiento físico con fines terapéuticos y rehabilitadores, para lograr determinadas metas físicas y funcionales, con ayuda de las propiedades del agua7 . Se difiere del concepto de hidroterapia, que es más genérico, y se define como una terapia complementaria realizada por profesionales especialistas que usan la temperatura y la presión del agua como agente terapéutico. Cuando el paciente es más pasivo y se sumerge en agua caliente mineralizada se conoce como spaterapia y balneoterapia. Se han encontrado diferentes puntos de vistas de la efectividad del ejercicio acuático sobre el sistema respiratorio8 . Estudios previos demuestran que la presión hidrostática ejerce una resistencia sobre los músculos inspiratorios y limita la expansión torácica, este efecto se ve potenciado con la disminución de la temperatura del agua de la piscina9 . Además, el diafragma se desplaza durante la inmersión debido a la compresión ejercida por el abdomen que disminuye la capacidad vital respiratoria10 . Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica se benefician de la presión hidrostática ejercida durante la inmersión que facilita la espiración y disminuye el volumen residual, disminuyendo el atrapamiento aéreo característico en esta afección11 . Anstey et al.12 en una revisión literaria no encontraron pruebas suficientes acerca de la efectividad de la intervención acuática terapéutica en los pacientes con EPOC. Dejando nuevas líneas de investigación sobre los efectos clínicos y funcionales de la hidroterapia observados en la intervención acuática. Al revisar la literatura parece existir conflicto en los beneficios aportados por la intervención acuática en los pacientes con EPOC. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es detectar los niveles de evidencia y grados
Efectividad de la hidroterapia en las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de recomendación de las intervenciones terapéuticas para el ejercicio acuático en pacientes con EPOC a partir de una revisión sistemática.
337
funcionales (función pulmonar, consumo de oxígeno)13---15 y variables clínicas (calidad de vida, severidad de la enfermedad)14,16---18 . Los estudios con fármacos o intervenciones médico-quirúrgicas fueron excluidos.
Método Evaluación de la calidad metodológica Búsqueda bibliográfica Se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar todos los estudios que pudieran ayudar a responder la pregunta de investigación. Las bases de datos consultadas para obtener ensayos controlados fueron las siguientes: Web of Knowledge, CINAHL, PsycINFO, Sport discus, SCOPUS, OAIster, DOAJ, Cochrane, EMBASE, Pedro y MEDLINE. Un solo revisor realizó varias búsquedas en las bases de datos utilizando combinaciones de palabras clave: EPOC, enfermedad respiratoria, el ejercicio, el agua, la hidroterapia y la calidad de vida. Los límites de búsqueda fueron ensayos a partir de 1996 hasta 2010 (fig. 1).
Criterios de inclusión y exclusión Los criterios de inclusión fueron construidos usando el modelo PICO (población, intervención, control/comparación y resultados): - Población: persona con enfermedad pulmonar obstructiva crónica independiente en las actividades de la vida diaria (AVD). Se diagnostica en la espirometría por presentar un índice de Tiffenau (valor del FEV1 /FVC) menor del setenta por ciento, asociado a la presencia múltiple de los siguientes indicadores: disnea, tos crónica, esputo productivo y una historia previa de fumador pasivo2 . - Intervención: todos los tipos de ejercicios acuáticosterapéuticos como agua-aerobic y carrera acuática fueron incluidos. Los ejercicios acuáticos no activos como spaterapia y balneoterapia fueron excluidos7 . - Comparación: se incluyeron diferentes tipos de intervenciones (ejercicios de entrenamiento en seco, ejercicios de entrenamiento en agua y la no intervención). - Resultados: capacidad física (test de seis minutos marcha o T6M, fuerza del cuádriceps), variables
COPD Emphysema Pulmonary disease
En la búsqueda se encontraron diecinueve artículos. Se realizó una selección en función del título y el resumen y dieciséis documentos primarios fueron examinados. Dos artículos fueron excluidos por el idioma, escritos en japonés. Un artículo en alemán fue excluido por tratar sobre balneoterapia. Los aspectos clave y los resultados de los 16 estudios se resumen en la tabla 1. Después de analizar documentos primarios son pertinentes para esta revisión dieciséis (fig. 2). Se evaluó la calidad metodológica de los estudios mediante la lista Delphi desarrollado por Verhagen19 . Dos revisores independientes (Martín-Valero R y Cuesta-Vargas AI) completaron la lista de evaluación basada en la puntuación de Delphi. Los artículos incluidos en la revisión obtuvieron una puntuación de Delphi desde tres hasta 6, como se muestra en la tabla 1. Los ensayos se consideraron de calidad metodológica suficiente si tenían una puntuación de al menos 5 de los 9 puntos. Esto se basa en el hecho de que las pruebas con una puntuación de cerca a 4 no tienen el triple ciego de pacientes, evaluador y tratamiento. En esta evaluación se encontraron dos artículos que eran ensayos controlados aleatorios con un puntuación de 6 considerados por tener una calidad metodológica suficiente, 5 ensayos controlados no aleatorios, 6 estudios de cohortes, un estudio de casos múltiples y dos opiniones de expertos.
Evaluación de la relevancia clínica El análisis del valor del tama˜ no del efecto está basado en los estudios de Cohen que determina un efecto de tratamiento peque˜ no o grande. Los valores por debajo de 0,2 se considera que no tienen efecto, los valores entre 0,2 y 0,5 tienen un peque˜ no efecto, los valores entre 0,5 y 0,8 tienen un mediano efecto y los valores por encima de 0,8 tienen un gran efecto20 . En particular, 4 unidades se consideran un umbral de un cambio clínicamente
Types of exercises Quality of life
Therapy Therapeutic aquatic exercise Aqua-exercise Aqua-jogging Pool exercise Water rehabilitation Hydrotherapy
Límites: Humanos Artículos publicados en los últimos catorce años (1996-2010) Idioma inglés y alemán Incluidos los ensayos aleatorizados y no aleatorizados Excluidos los artículos sobre spaterapia y balneoterapia
Figura 1
Palabras clave y límites de la búsqueda.
338
R. Martín-Valero et al
Tabla 1 Puntuación Delphi para evaluar la calidad metodológica de los 16 estudios incluidos en la revisión sistemática que se citan con el número de referencia bibliográfica (13) (14) (24) (16) (25) (17) (28) (29) (27) (23) (30) (15) (31) (32) (26) (12) Aleatoriedad Asignación del tratamiento oculto Características basales similares Criterios de selección de elegibilidad Evaluador ciego Administrador del tratamiento ciego Ciego del paciente X ± SD o MEAN ± SE Intención a tratar Total
/ / / / X X X / / 6
/ X / / X / X / / 6
/ / / / X X X / / 6
/ / / / X X X / / 6
X / / / X X X / / 5
X X / / X X X / / 4
X X / / X X X / / 4
X / / / X X X X / 4
X X / / / X X / X 4
X X / / X / X / X 4
X X / / X X X / X 3
X X / / X X X / X 3
X X / / X X X / X 3
X X X / X X X / X 2
X X X X X X X X X 0
X X X X X X X X X 0
/ = sí; X = no.
Dos artículos fueron excluidos después de leer el resumen. No reunieron los criterios de selección del estudio porque los artículos estaban escritos en japonés
Estudios potencialmente relevantes (N = 19)
N =17
N = 1 excluido porque el artículo trataba sobre hidroterapia según kneipp
N =16 artículos incluidos en la revisión
N =16
Figura 2
Flujograma: selección de estudios.
significativo con el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ)18 . Sin embargo, ningún cambio estimado en el CRQ alcanzó la mínima diferencia significativa en esta revisión. Los grados de recomendación se han estudiado de acuerdo a la sociedad finlandesa Duodecim, quienes consideran el grado A como un fuerte grado de evidencia y recomendación. El grado B se basa en pruebas suficientes para hacer una recomendación clara. El grado de recomendación C se considera una limitada evidencia y en el grado D no hay evidencia basada en estudios clínicos. También fueron aceptados los estudios cuasi-experimental en esta revisión sistemática21 .
Resultados Los artículos revisados defienden el ejercicio acuáticoterapéutico con una intensidad de entre el 50 y el 90% del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx), con una frecuencia de dos a 5 días a la semana, la sesión con una duración entre 30 a 50 min de tratamiento desde 8 hasta 24 sem con una variación de la temperatura aconsejada entre 29 ◦ C a 38 ◦ C. Los resultados de esta revisión se dan a continuación en las tablas 1 y 2.
Discusión La intervención acuática terapéutica es conocida por su poder preventivo y de tratamiento en diferentes afecciones, aunque no se considera parte de la rehabilitación pulmonar estándar. El objetivo de este estudio fue detectar los niveles de evidencia y grados de recomendación de las diferentes intervenciones terapéuticas acuáticas en pacientes con EPOC a partir de una revisión sistemática. Los niveles de evidencia y grados de recomendación de las intervenciones terapéuticas acuáticas en pacientes con EPOC encontradas nos parecen suficientes para recomendar dicha intervención después de realizar esta revisión sistemática. Los documentos primarios de esta revisión sistemática con el mejor grado de recomendación «A» mostraron cambios clínicos y funcionales estadísticamente significativos. Solo un estudio realizado por Wadell et al. mostró que el grupo de entrenamiento físico a alta intensidad en pacientes en estado moderado a severo de EPOC, el ejercicio acuático combinado con el ejercicio en seco durante 12 sem, tres veces por semana (45 min por sesión), mejora el rendimiento del ejercicio y la calidad de vida relacionada, en comparación con un grupo control sin intervención14 . Los documentos primarios que se han estudiado con los grados de recomendación «B» muestran gran
Ensayos clínicos revisados sobre la efectividad del tratamiento en el agua en pacientes con EPOC
Autor
Delphi, n
Tipo de evidencia
RG
Principal intervención
Variables intragrupo
Tama˜ no efecto (%) Vble Funcional
Tama˜ no efecto (%) Vble clínica
13
Delphi: 6/9 n = 17
Ensayo controlado aleatorio
A
38 ◦ C 8 sem 5 d/sem 30 min/s 1.GIA: andar, respirando con la nariz dentro agua 2.GCA: andar, respirando con la nariz fuera agua Descanso: 25 ◦ C 30 min.
GIA: ↑Peak Flow ss p = 0,039* ↑PaO2 p = 0,010* ↓PaCO2 p = 0,040*
0
14
Delphi: 6/9 n = 43
Ensayo controlado semialeatorio
A
16
Delphi: 6/9 n = 30
Ensayo controlado no aleatorio
B
34 ◦ C 12 sem 3 d/sem 45 min/s Intensidad 80 a 90% FC 1.GIA 2.GIS 3.GC 33 ◦ C 24 sem 50 min A G 1 d/sem B G 2 d/sem C G control
GIA y GIS ↑ tiempo pedaleo y carga de trabajo GC calidad de vida deteriorada* Correlación HRQL-PCS r: 0,452 p < 0,05 ss HRQLMCS r: 0,382 p < 0,05 ss
%CVF* aumenta a favor del GIA p = 0,058%FEV1 * a favor del GIA p = 0,018 TMR: 0,68* ss a favor de GIA p = 0,003 0
24
Delphi: 6/9 n = 10
Ensayo controlado no aleatorio
B
12 sem A G 1 d/sem H + 2 d/sem PRP B G 3 d/sem PRP
A: SaO2 p = 0,008 A: D p = 0,003 A: FR p = 0,046
28
Delphi: 4/9 n = 43
Ensayo controlado no aleatorio
B
12 sem 45 min A G ejer agua 3 d/sem B G ejer seco 3 d/sem C.G control
A y B mejora la fuerza de flexión rodilla B y C mejora extensión rodilla
23
Delphi: 4/9 n = 24
Ensayoscontrolado no aleatorio
B
Ejer respiratorios agua 38 ◦ C A.G 2 d/sem 10 min/s 20 min/sem B.G 3 d/sem 20 min/s × dos veces al día C.G 6d/sem 20 min/s
GB ↑PaO2 ↓PaCO2 ss GB, C ↑FE ↑FEV1 ss
31
Delphi: 3 /9 n = 10
Ensayo controlado no aleatorio
B
A PRP con SPA terapia B PRP sin SPA terapia
25
Delphi: 5/9 n = 15 Delphi: 4/9 n = 40
Estudio cohorte
C
29 ◦ C 6 sem 2 d/sem PRP
GA ↑%LAA ns ↓%DLco y ↓%VR ns G B:↓%Dlco, ↑%VR p < 0,05 PRP bueno o muy bueno
Estudio cohorte
C
6 sem 3 d/sem 90 min intensidad: 60-80% FC A GIA B GIS
A y B: SF36, TM6, 6RM rodilla, 6RM cadera, 6RM hombro p = 0,008 ss
29
A 33% mejores resultados que B IMC 0,043 para A
PaO2 a favor del GB p = 0,001 FEV1 a favor del GB p = 0,005 0
TMR: 32 m*ss 0
CRQ: 0,11† a favor de GIA p = 0,018
B ES moderado PCS (0,72) MCS (0,75) 3 m ES peque˜ no 6 m Disnea: 0,28 ns
nss en el nivel de actividad del cuestionario Frändin & Grimby 0
Efectividad de la hidroterapia en las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Tabla 2
0
Disnea: 4,9*ss 0
339
340
17
Delphi: 4/9 n = 43
Estudio cohorte
C
A:3 d/sem 12 sem 45 min B: 1 d/sem 24 sem 45 min intensidad: 80-100%
9 m comparado al inicio TMR: 31 me*ss p = 0,001
0
27
Delphi: 4/9 n = 12
Estudio cohorte
C
38 ◦ C 8 sem 6 d/sem 30 min PRP descanso: 25 ◦ C durante 30 min
↑ FE ss p < 0,01 ↑FEV1 ↓PaCO2 ss PaO2 no mejora
0
15
Delphi: 3/9 n = 20
Estudio cohorte
C
32 ◦ C 12 sem 15 min 3 períodos de ejer brazos submaximo, cada período dura 3 min + 3 períodos descanso de 2 min
2% ↓SaO2 con Ejer elevaciones verticales en el agua p = 0,05
30
Delphi: 3/9 n = 22
Estudio cohorte
B
%FEV1 ↑ ss ↓PaCO2
32
Delphi: 2/9 n = 22
Estudio de casos
C
26
Delphi: 0/9
Opinión de expertos
D
12
Delphi: 0/9
Opinión de expertos
D
38 ◦ C 8 sem 30 min/s. andar y espirar con la nariz y la boca dentro del agua. Tres períodos 10 min con descanso de 5 min. P descansa 25 ◦ C durante 30 min 38 ◦ C 8 sem 3 d/sem dos veces al día 20 min/s. Andar y espirar lentamente con la nariz dentro del agua. Dos períodos 10 min con descanso de 5 min. P descansa 25 ◦ C durante 30 min A G con spaterapia B G con fármacos: natación y fangoterapia 5 d/sem 30 min inhalación NaCl dos veces al día Revisión de expertos
VC p < 0,001 ss FEV1 p < 0,001 ss PEF p < 0,001 ss 0
SF36 peque˜ no efecto 2,6 (p = 0,025) Aumenta la mejora para G A Calidad de vida por Hugh-Jones mejora 7 pacientes Escala de Borg Disnea p < 0,01 Escala de Borg esfuerzo p < 0,01 Calidad vida Hugh Jones mejora en 5 pacientes
%FEV1 ↑ ss para asma y enfisema ↑PaO2 ss para enfisema ↓PaCO2 ss asma y enfisema
0
0
↓%LAA ↓ %VR p < 0,01 para G A
0
0
0
0
0
R. Martín-Valero et al
C: control; D: dolor corporal; d: día; DLCO: difusión monóxido carbono; Ejer: ejercicio; ES: tama˜ no del efecto; F: fisioterapia; FC: frecuencia cardíaca; FE: fracción de eyección; FEV1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FR: frecuencia respiratoria; G: grupo; GCA: Grupo Ejercicio Continuo Agua; GIA: Grupo Ejercicio Incremental Agua; GIS: Grupo Ejercicio Incremental Seco; GR: grado de recomendación; LAA: zonas de baja atenuación pulmonar; m: mes; me: metros; min: minutos; n: número de pacientes del ensayo; ns: no diferencias significativas; P: paciente; PaCO2 : presión arterial monóxido carbono; PaO2 : presión arterial de oxígeno; PCS: total componente físico Sf-36; PEF: flujo espiratorio pico; PRP: Programa de Rehabilitación Pulmonar; RM: resistencia máxima; SaO2 : saturación de oxígeno; s: sesión; SF-36: variables de la encuesta versión 36; ss: diferencias significativas; TM6: test de seis minutos marcha; TMR: test de marcha resistido Shuttle; Vbles: variables; VE: ventilación minuto; VD: espacio muerto; VR: volumen residual; Wmax: tasa de trabajo máximo; 0: no existen datos; %: porcentaje; ↑: aumenta; ↓: disminuye; *resultados originales del artículo; †resultados calculados para la tabla.
Efectividad de la hidroterapia en las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica heterogeneidad sobre la temperatura. El parámetro de la temperatura se considera muy influyente por los beneficios fisiológicos que proporciona sobre el aparato respiratorio, circulatorio y a nivel general. Los ejercicios respiratorios en inmersión en agua caliente a 38 ◦ C pueden ser recomendados como terapia física después del diagnóstico inmediato de EPOC. La presión diafragmática subperitoneal elevada por la presión hidráulica ayuda a elevar el diafragma y a la salida del aire durante la exhalación, lo que influye en una disminución del espacio muerto11 . La presión hidráulica aumenta el gasto cardíaco, dando como resultado una mejoría en el intercambio de gases en sangre en los capilares pulmonares. Además de estos efectos, la inhalación de gases termales que contienen sulfato de hidrógeno disminuye la viscosidad del esputo22 . Solo tres estudios13,15,23 consideraron los ejercicios respiratorios en la intervención acuática terapéutica. La intervención acuática terapéutica para la EPOC requiere de cierta duración y la frecuencia para mejorar los parámetros clínicos. Wadell et al.14 indicaron que el entrenamiento una vez por semana (de alta intensidad y frecuencia baja) no era suficiente para mantener las mejoras de las capacidades físicas y la calidad de vida alcanzadas después de un período de tres meses de formación de alta frecuencia de ejercicio acuático tres veces por semana (alta intensidad/alta frecuencia) a cabo en sesiones de 45 min17 . Aunque las características basales de los EPOC fueron diferentes, se observó que el entrenamiento físico a alta la intensidad una vez por semana durante 6 m parecía ser suficiente para disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad. Según el estudio de Kurabayashi et al.13 , 6 días consecutivos de ejercicio por semana, sería preferible a tres días alternativos de ejercicio por semana, aunque el período de ejercicio acumulado sigue siendo el mismo23 . Los estudios revisados muestran gran heterogeneidad sobre la duración del tratamiento desde 6 sem a 24 sem. Sin embargo, la duración más habitual del tratamiento es de 8 sem. a 12 sem. Los estudios futuros deben prestar mayor atención en la duración, frecuencia y precisión de la intensidad de los ejercicios aeróbicos. Otros autores encontraron que la intervención acuática terapéutica tiende a ofrecer incluso mayores beneficios que un entrenamiento con ejercicios similares en tierra14 . Desafortunadamente, los estudios encontrados en esta revisión presentan un tama˜ no de la muestra muy peque˜ no desde 10 personas a 43 personas. Se analizó un ensayo exploratorio con grado de evidencia B y el grupo de pacientes que asociaba la hidroterapia con la rehabilitación pulmonar convencional obtuvo mejor condición física24 . El grupo que combina la terapia acuática y en seco tolera cargas más grandes en las extremidades superiores. Además, dichos pacientes mejoran su patrón respiratorio (disminuye la disnea) y la frecuencia cardíaca sufre alteraciones menos bruscas tras finalizar el período de intervención de tres meses24 . Por lo tanto, tras analizar dicho estudio con un tama˜ no de la muestra muy peque˜ na que no les permitió encontrar resultados estadísticamente significativos, sin embargo, no significa que el tratamiento no sea eficaz, sino que el dise˜ no no fue adecuado. Más investigaciones de mayor calidad metodológica y una muestra mayor de personas con EPOC son necesarias para mejorar la calidad de la evidencia de la intervención acuática terapéutica.
341
Los documentos primarios que se han estudiado con grado de recomendación «C» muestran características bastante heterogéneas. Perk et al. fue el único autor que mostró que la intervención acuática terapéutica mejora la tolerancia al ejercicio. Llegaron a la conclusión de que una sesión de 15 min de intervención acuático-terapéutica con predominio de la musculatura de miembros superiores en una piscina a una temperatura del agua de 32 ◦ C es factible y segura para los pacientes con EPOC no hipoxémicos y normotensos sin insuficiencia cardíaca15 . Sin embargo, el fortalecimiento de miembros superiores e inferiores del cuerpo no han sido comprobados de forma adecuada, especialmente en términos de mejora de la capacidad funcional y calidad de vida. En los documentos primarios con grado de recomendación «C» solo se encontró un estudio cualitativo con las opiniones de los participantes sobre su experiencia en la práctica de la hidroterapia25 . Sin embargo, en este estudio el efecto de la hidroterapia no se comparó con el programa de rehabilitación pulmonar convencional, por lo que la evidencia de los beneficios de la hidroterapia en la EPOC no se discuten. Es necesario analizar los efectos de la frecuencia de hidroterapia relacionada con la calidad de la vida. Según Sato: «el tama˜ no del efecto fue moderado entre una y dos veces por semana para estos grupos; la puntuación del componente físico fue de 0,72; la puntuación del componente mental fue de 0,75 en tres meses, y el tama˜ no del efecto fue peque˜ no a los seis meses con una puntuación del componente físico y mental de (−0,27 y −0, 27) respectivamente»16 . Dos documentos primarios se encontraron con grado de recomendación «D»12,26 . El porcentaje del área de baja atenuación se utilizó como una herramienta para evaluar a los pacientes con EPOC. La reducción estadísticamente significativa de volumen residual mostrada en porcentaje teórico y porcentaje de zona de baja atenuación para el grupo tratado con spaterapia contrasta con el grupo tratado con fármacos26 . El conocimiento de estos estudios aporta pruebas necesarias en cuanto a las indicaciones, contraindicaciones y las influencias clínicas de inmersión. También, se demostró que un ejercicio acuático-terapéutico submáximo durante 15 minutos en una piscina es seguro y no se asocia con desaturación y malestar en los pacientes normotensos y no hipoxémicos en personas con EPOC15 . Los pacientes con EPOC que participaron en una intervención acuática-terapéutica diaria de 30 minutos, 6 días a la semana, a 38 ◦ C, durante dos meses, inicialmente presentaron características basales muy bajas27 . Tras dicha intervención se observó mejoría en la función cardíaca, aumento de la fracción de eyección y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, unido a la disminución de la PaCO2 . En futuros estudios sería interesante hacer subgrupos más homogéneos de los pacientes en función de sus condiciones físicas de partida para mejorar las debilidades observadas en los documentos primarios incluidos en esta revisión. Encontramos dos limitaciones en la aplicación práctica de las intervenciones acuáticas para personas con EPOC. La primera es que los investigadores utilizaron muestras de tama˜ nos peque˜ nos, lo que redujo la capacidad de detectar los efectos del tratamiento. Además, los estudios han sido dise˜ nados con un período de seguimiento no suficientemente largo en el tiempo. También sería de gran valor para
342 la investigación, se˜ nalar el número óptimo de sesiones para mantener la mejora de los niveles de capacidades físicas y la calidad de vida en pacientes con EPOC. La segunda limitación encontrada en este estudio fue no incluir ejercicios específicos de la musculatura inspiratoria y espiratoria para analizar los cambios obtenidos en los pacientes. Estas dos limitaciones dejan abiertas nuevas líneas de investigación. Solo dos ensayos clínicos aleatorios en pacientes con EPOC han demostrado efectos beneficiosos en la función pulmonar. Existe necesidad de realizar ensayos de mayor calidad metodológica, incluir la aleatoriedad, y la muestra debería ser mayor para alcanzar la potencia estadística. Además, se deberían de incluir otras variables físicas de resultado diferentes que midan con más exactitud la capacidad aeróbica del paciente. La mayoría de los investigadores han examinado que el entrenamiento de miembros superiores mejora la fuerza muscular respiratoria y la tolerancia al ejercicio. Probablemente la intervención acuática terapéutica retrasa el deterioro de la función pulmonar.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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