Educación Basada en la Comunidad: la Experiencia del Curso de Medicina de la Universidad Federal de Ceará

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Educación Basada en la Comunidad: la Experiencia del Curso de Medicina de la Universidad Federal de Ceará CHAPTER · DECEMBER 2014

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EDUCACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD PARA LAS PROFESIONES DE LA SALUD: Aprendiendo con la Experiencia Brasileña

ORGANIZADORES Valdes Roberto Bollela Ana Claudia Camargo G Germani Henry de Holanda Campos Eliana Amaral

EDUCACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD PARA LAS PROFESIONES DE LA SALUD: Aprendiendo con la Experiencia Brasileña

EDUCACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD PARA LAS PROFESIONES DE LA SALUD: Aprendiendo con la Experiencia Brasileña ORGANIZADORES Valdes Roberto Bollela Ana Claudia Camargo G Germani Henry de Holanda Campos Eliana Amaral

EDUCACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD PARA LAS PROFESIONES DE LA SALUD: Aprendiendo con la Experiencia Brasileña

Datos Internacionales de Catalogación en la Publicación (CIP) (Cámara Brasileña del Libro, SP, Brasil) Educación basada en la comunidad para las profesiones de la salud: aprendiendo con la experiencia brasileña / organizadores Valdes Roberto Bollela...[et al.]. -Otros organizadores: Ana Claudia Germani, Henry de Holanda Campos, Eliana M. Amaral 1. Educación basada en la comunidad 2. Educación médica 3. Salud - Brasil 4. Salud – Profesionales 5. Servicios de salud I. Bollela, Valdes Roberto. II. Germani, Ana Claudia. III. Campos, Henry de Holanda. IV. Amaral, Eliana M. ISBN 978-85-7967-098-5 Índices para catálogo sistemático: 1. Educación basada en la comunidad : Profesiones de la salud 610.7

La revisión final es responsabilidad del autor. Prohibida la reproducción de los textos originales, inclusive parcial y por cualquier proceso, sin autorización de la editora.

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AGRADECIMIENTOS A los autores y co-autores que participaron de esta “aventura” y por creer que todo podría ser conseguido en tan poco tiempo, nuestro MUCHAS GRACIAS. A la Fundación Waldemar Barnsley Pessoa, por el apoyo a la iniciativa de producir el libro impreso y en el formato electrónico y por creer en el proyecto. Al Instituto FAIMER de Filadelfia y al Instituto Regional FAIMER Brasil, nuestro más profundo reconocimiento y agradecimiento por las innumerables oportunidades que ha proporcionado a los educadores de éste y de tantos otros países. Oportunidades de aprender, enseñar, reflexionar, interactuar y construir colectivamente. Al Organización Panamericana de la Salud (OPAS) por apoyarla Edición en Español e Inglés de este libro.

Sugerencia de cómo referenciar esta obra: Bollela VR, Germani ACCG, Campos HH, Amaral E (eds). Educación Basada en la Comunidad para las Profesiones de la Salud: Aprendiendo con la Experiencia Brasileña.

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CONTENIDO

ORGANIZADORES

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COLABORADORES

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PREFACIO

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PARTE 1 EDUCACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD: LA EXPERIENCIA BRASILEÑA EN EL CONTEXTO DE LAS POLÍTICAS INDUCTORAS DE FORMACIÓN PARA LAS PROFESIONES DE LA SALUD CAPÍTULO 1 Educación basado en la comunidad para las profesiones de la salud: La experiencia brasileña

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CAPÍTULO 2 Educación basado en la comunidad y las políticas inductoras junto a los cursos de graduación en la salud

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CAPÍTULO 3 Políticas públicas inductoras de cambios en las graduaciones de la salud en la perspectiva del fortalecimiento del Sistema Único de Salud de Brasil: Los caminos, la evolución y los desafíos del Pet-Salud

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PARTE 2 RELATO DE LAS EXPERIENCIAS DE IMPLEMENTACIÓN DE LA EDUCACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD EN BRASIL CAPÍTULO 4 Integración enseñanza-servicio-eje integrador de la atención básica a la salud en el currículo de la FCM-UNICAMP

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CAPÍTULO 5 La enseñanza de graduación de medicina y enfermería en la atención primaria a la salud: 45 años de experiencia de la Facultad de Medicina de Botucatu – Universidad Estadual Paulista (FMB/UNESP)

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CAPÍTULO 6 Educación basada en la comunidad (EBC): La experiencia de la Facultad de Medicina de la UFRJ

87

CAPÍTULO 7 103 Educación basada en la comunidad: La experiencia del curso de medicina de la Universidad Federal de Ceará

CAPÍTULO 8 115 Blended Learning y mapa conceptual en el internado en atención primaria a la salud en la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Juiz de Fora

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CAPÍTULO 9 Educación basada en comunidad: La experiencia de la Universidad Federal de Goiás

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CAPÍTULO 10 137 Educación basada en la comunidad en el curso de medicina de la Universidad Estadual de Maringá – Experiencias y Desafíos

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CAPÍTULO 11 La inserción en la comunidad del eje longitudinal de emergencias de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (FMRP-USP)

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CAPÍTULO 12 La experiencia del curso de medicina de Sorocaba – PUC/SP

161

CAPÍTULO 13 Educación en salud basada en la comunidad: Experiencias en la Universidad Federal de Triângulo Mineiro

175

CAPÍTULO 14 Ideas e ideales: Salud y educación médica como compromisos sociales en la Universidad Federal de Uberlândia (UFU)

187

CAPÍTULO 15 Educación basada en la comunidad: La experiencia de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Maranhão en São Luis – MA - Brasil

199

CAPÍTULO 16 La enseñanza basada en la comunidad en una escuela tradicional utilizando estrategias metodológicas innovadoras

211

CAPÍTULO 17 221 Educación basada en la comunidad: Experiencia en las prácticas supervisadas de la salud colectiva del Curso de Odontología de la Universidad Federal de Paraíba

CAPÍTULO 18 La enseñanza basada en la comunidad en el Curso de Medicina de la Universidad de Fortaleza

235

CAPÍTULO 19 247 La integración enseñanza-servicio-comunidad en la enseñanza de la atención primaria a la salud: Lecciones y desafíos de la Facultad de Medicina de la USP

CAPÍTULO 20 La experiencia de la EBC en los módulos de salud colectiva del Curso de Medicina de la Universidad de Passo Fundo

259

CAPÍTULO 21 Fortalezas y desafíos de la enseñanza en la comunidad para los Cursos de la Salud: La experiencia de la preceptora del grupo tutorial

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CAPÍTULO 22 281 Aprendiendo y enseñando soporte básico de vida para el niño, adolescente y familia en la comunidad

CAPÍTULO 23 Síntesis final y las perspectivas para el futuro de la educación basada en la comunidad, en el contexto brasileño

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ORGANIZADORES

Valdes Roberto Bollela Profesor de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (FMRP-USP). Especialista en Administración Hospitalaria. Fellow (2006-2008) de la Foundation for Advancement for Medical Education and Research (FAIMER) Institute. Profesor invitado de FAIMER Institute-Philadelphia-USA, desde el 2008 y miembro del Cuerpo Docente del Instituto FAIMER Brasil, desde el 2007.

Ana Claudia Camargo Gonçalves Germani Médica, formada en la Facultad de Medicina de ABC (2000).Cursó Residencia en Medicina Preventiva en la Facultad de Medicina de la USP, en donde también concluyó el Master (2005) y Doctorado (2010). Fellow del Instituto FAIMER (Foundation for Advancement of Medical Education and Researh) Brasil (2013-2014). Actualmente es docente del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la USP (MS-3). Tiene experiencia en el área de Promoción de la salud, con énfasis en la reorientación de los servicios de salud. Pesquisa la promoción de la salud articulada a los siguientes temas: atención primaria a salud (APS), educación interdisciplinar/interprofesional (EIP) y educación apoyada en tecnologías digitales.

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Henry de Holanda Campos Profesor-Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Ceará – UFC. Graduado en Medicina. Doctorado en Nefrología en la UNIFESP/EPM, São Paulo. Profesor y Director del Instituto Regional FAIMER BRASIL.

Eliana Amaral Profesora-Titular de Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas-UNICAMP, Coordinadora del proyecto Pro-Enseñanza, Presidente de la Comisión del Cuerpo Docente y Miembro de la Comisión de Enseñanza de Graduación en la FCM/UNICAMP; Miembro Comisión de Enseñanza y Evaluación de la Federación Brasileña de las Asociaciones de Ginecología y Obstetricia (FEBRASGO) y Co-directora del Programa de Desarrollo Docente Faimer-Brasil.

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COLABORADORES

Adson Vale Médico, Cursa Master del Master Profesional en Enseñanza en la Salud. Profesor del Curso de Medicina en la Universidad Federal de Río Grande do Norte. Ailma de Sousa Barbosa Cirujano-Dentista, Prefectura Municipal de João Pessoa. Preceptora del PET-Salud Red Cigüeña Universidad Federal de Paraíba. Alberto Novaes Ramos Profesor de la Facultad de Medicina en la Universidad Federal de Ceará – UFC. Graduado en Medicina. Doctorado en Ciencias Médicas en la UFC. Profesor permanente del Doctorado en Salud Colectiva y de Master Académico en Salud Pública en la UFC. Supervisor del PROVAB/UFC. Alessandra Vitorino Naghettini Profesora Asociada del Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Federal de Goiás Vice-coordinadora del Master Profesional en Enseñanza en la Salud. Fellow Faimer Brasil. Alexandre Alcântara Holanda Médico de familia y comunidad. Maestro en Salud Colectiva. Profesor del Curso de Medicina en la Universidad de Fortaleza. Participó de la implantación del curso de Medicina en la Unifor como supervisor de la estrategia Acciones Integradas en Salud. Alexandre Medeiros de Figueiredo Graduación en Medicina y Master en Epidemiología. Especialista en Clínica Médica y Medicina de Familia y Comunidad. Fue coordinador médico de la Estrategia Salud de la Familia del Municipio de Natal. Profesor y coordinador de la Residencia de Medicina de Familia y Comunidad en la UFPB. Actualmente, es Director del DEGES/SGTES/MS.

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Alice Yamashita Prearo Médica. Profesora Doctora del Departamento de Pediatría (FMB–Unesp). Vice-coordinadora en el Núcleo de Apoyo Pedagógico (FMB-Unesp). Fellow FAIMER -BR 2009. Ana Paula Andreotti Amorim Médica de Familia y Comunidad (MFC). Médica de Enseñanza y Pesquisa en la Facultad de Medicina de la USP. Preceptora del PRO-PET Salud de la Familia, Tutora de la Residencia del MFC en la FMUSP y supervisora del Proyecto Más Médicos para Brasil. Ademir Lopes Junior Médico de Familia y Comunidad con graduación y residencia en la FMUSP. Consultor de Proresidencia del Ministerio de Salud. Fellow FAIMER. Médico asistente del Centro de Salud-Escuela Samuel B Pessoa en la FMUSP. Antonio Pazin Filho Profesor Asociado de la División de Emergencias Clínicas del Departamento de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto en la Universidad de São Paulo Antonio Pithon Cyrino Médico. Profesor Doctor del Departamento de Salud Pública, (FMB-Unesp). Maestro y Doctor en Medicina Preventiva (FMUSP). Pos-doctorado, Antropología Social, UnB. Editor de la Interfaz: Comunicación, Salud, Educación. Ana Estela Haddad Cirujano-Dentista, Libre Docente, Profesora Asociada del Departamento de Ortodoncia y Odontopediatría, Pesquisidora del Núcleo de Telessaude, Teleodontología y Centro de Producción Digital en la Facultad de Odontología de la USP, actuando en la graduación y en la pos-graduación. Fue Directora de Gestión de la Educación en la Salud del Ministerio de Salud (2005-2012). Antônio Silva Lima Neto Médico - Medicina Preventiva y Social. Maestro en Epidemiología Ambiental y Políticas. Cursa Doctorado en Salud Colectiva. Fue supervisor de la estrategia Acciones Integradas en Salud del curso de Medicina de la Universidad de Fortaleza. Gerente de la Célula de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría Municipal de Salud de Fortaleza.

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Angélica Maria Bicudo Profesora-Asociada de Pediatría y Coordinadora del NAPEM (Núcleo de Evaluación y Pesquisa en Educación Médica) en la Facultad de Ciencias Médicas - UNICAMP. Coordinadora de Proyecto de la Asociación Brasileña de Educación Médica (ABEM) - Prueba de Progreso Interinstitucional, Coordinadora del Curso de Medicina-UNICAMP de 1997-1999 y 2003-2010, y proyectos PROMED y Pro-Salud 2003-2010. Berenice Pelizza Vier Master en Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad Estadual de Londrina. Profesora Asistente de Salud Colectiva en la Universidad Estadual de Maringá. Carla Beatrice Crivellaro Gonçalves Graduada en Farmacia y Bioquímica Industrial (UFSM), Especialista en Farmacia Hospitalaria (UFPR), Master en Ciencias Médicas y Doctora en Cardiología (UFRGS), Fellow FAIMER Brasil. Profesora adjunta en la Universidad de Passo Fundo. Carla Rosane Ouriques Couto Médica, especialista en Pediatría y Medicina de Familia y Comunidad. Pos-graduada en Salud Pública, Salud del Trabajador, Administración en Salud (GERUS) y Educación Médica (FAIMER Brasil 2008). Maestra en Psicología Social en la UFPB. Cássia Marisa Manoel Enfermera. Habilitación en Salud Pública (EERP–USP). Maestra y Doctora en Salud Colectiva (FMBUnesp) y Especialista en Educación Profesional (ENSP–FIOCRUZ). Asesora Pro/PET Salud en el DEGES – MS - BR. Cesar Vinicius Miranda Lopes Graduado en Fisioterapia y maestro en Salud, Ambiente y trabajo, desarrolló actividades como profesional de la atención básica y posee experiencia como gestor municipal. Actuó como asesor nacional de los programas PRO-Salud y PET-Salud y actualmente actúa como consultor técnico junto al Departamento de Gestión de la Educación en Salud /SGTES/MS.

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Claudia Helena Soares Morais Freitas Profesora Doctora Asociada II del Departamento de Clínica y Odontología Social y del Master Profesional en Salud de la Familia de la Universidad Federal de Paraíba y del Programa de PosGraduación en Salud Colectiva en la Universidad Federal de Río Grande do Norte Clotilde Teixeira Maestra en Salud Pública. Especialista en Educación en el Área de la Salud. Coordinadora del Programa de Atención Primaria a la Salud (PAPS/ Departamento de Medicina de la Familia y Comunidad/Facultad de Medicina/UFRJ). Coordinadora del PET-Salud UFRJ. Cristiane Barelli Graduada en Farmacia Bioquímica (USP), Maestra en Ciencias Farmacéuticas (USP), Especialista en Activación de Procesos de Cambio en la graduación en Salud (ENSP/ FIOCRUZ), Fellow FAIMER Brasil. Profesora Adjunto en la Universidad de Passo Fundo. Cristiane Costa Braga Cirujano-Dentista, Prefectura Municipal de João Pessoa. Cursa Master en salud de la Familia Universidad Federal de Paraíba. Preceptora del PET-Salud de la Familia Universidad Federal de Paraíba. Daniela Chiesa Médica clínica y neumóloga. Doctora en Medicina: Neumología. Asesora Pedagógica del Curso de Medicina en la Universidad de Fortaleza. Coordinadora de la Comisión de Residencia Médica del Hospital General Dr. Waldemar Alcântara. Fellow FAIMER 2012. Edson Roberto Arpini Miguel Master en Medicina de la Universidad Federal de Río de Janeiro. Profesor Asistente de Salud Colectiva en la Universidad Estadual de Maringá.

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Edna Regina Silva Pereira Profesora Asociada del Departamento de Clínica Médica, Coordinadora del Curso de Medicina en la Facultad de Medicina, Universidad Federal de Goiás. Miembro del Master profesional en Enseñanza en la Salud en la FMUFG. Fellow Faimer Brasil. Eliana Goldfarb Cyrino Médica. Profesora Libre Docente del Departamento de Salud Pública en la FMB-Unesp, actúa en la integración enseñanza-servicio-comunidad. Maestra en Medicina Preventiva (FMUSP) y en Educación en Salud (University of Illinois). Doctora en Pediatría (FMB-Unesp). Directora de Programas de la Secretaría de Gestión del Trabajo y de Educación en la Salud, del Ministerio de Salud de Brasil. Eliane Mesquita Motta Monteiro Graduada en Administración de Empresas Publicas en la Facultad Michelangelo, trabaja en el Ministerio de Salud desde el 2002 y actualmente en el Departamento de Gestión de Educación en Salud de la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud del Ministerio de Salud, desarrollando acciones relacionadas a la gestión de la educación superior en el área de la salud orientadas a la integración enseñanza-servicio-comunidad. Elisa Toffoli Rodrigues Médica graduada en la UFU. Residencia en Medicina de Familia y Comunidad y Master en Salud en la Comunidad en la USP/Ribeirão Preto. Docente del Departamento de Salud Colectiva en la FAMED/UFU. Actualmente es coordinadora de la Atención Básica del SUS Uberlândia. Flávio Lucio Pontes Ibiapina Médico Ginecólogo y Obstetra. Especialista en Administración Hospitalaria y Maestro en Tocoginecología. Director del Centro de Ciencias de la Salud en la Universidad de Fortaleza. Fábio Miranda Junqueira Graduado en Medicina en la Facultad de Medicina de Itajubá. Residencia Médica en Infectología en la PUC/SP e Instituto de Infectología Emilio Ribas. Maestro en Ciencias Farmacéuticas en la Universidad de Sorocaba (UNISO). Auxiliar de Enseñanza en la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de Sorocaba - PUC/SP, actuando en el Internado en Salud Colectiva. Coordinador en la PUC/SP del Programa de Valorización de la Atención Básica (PROVAB) del Ministerio de Salud.

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Fabiola Lucy Fronza Alexandre Maestra en Educación en la UNIVALI/SC y especializada en Enseñanza en la Salud en la UERJ/RJ. Ya actuó como docente y coordinadora del curso y de polos de enseñanza a distancia en Santa Catarina. Desde el 2011 integra el equipo técnico de la Coordinación-General de Acciones Estratégicas en Educación en Salud, del Departamento de Gestión de la Educación en la Salud/SGTES/MS, desarrollando acciones relacionadas a la gestión de la educación superior en el área de la salud orientadas a la integración enseñanza-servicio-comunidad. Fernanda Maria Bezerra Filgueiras Cirujano-Dentista, Prefectura Municipal de João Pessoa. Preceptora del PET-Salud Red Cigüeña Universidad Federal da Paraíba. Especialista en Educación en la Salud para Preceptores del SUS. Fernando Antonio de Almeida: Graduado en Medicina, Residencia médica en Clínica Médica y Nefrología y Doctorado en Nefrología en la UNIFESP-SP. Pos-doctorado en fisiología renal, Departamento de Fisiología en la Cornell University Medical College - New York. Especialista en Educación para las Profesiones de la Salud en la Universidad Federal de Ceará - Instituto Regional FAIMER Brasil. Profesor Titular de Nefrología, Departamento de Medicina, docente permanente y coordinador del Programa de Estudios Pos-Graduados en Educación en las Profesiones de la Salud en la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de Sorocaba - PUC/SP. Francis Solange Vieira Tourinho Enfermera, Doctora en Salud del Niño y del Adolescente (UNICAMP). Profesora del Departamento de Enfermería en la UFSC. Profesora del Master Profesional en Enseñanza en la Salud en la UFRN. Fellow FAIMER -BR 2011.

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Franklin Delano Soares Forte Cirujano-Dentista, Doctor en Odontología Preventiva y Social en la FOA-UNESP. Profesor Doctor Asociado I de los cursos de Graduación y Pos-Graduación en Odontología, Coordinador del Master Profesional en Salud de la Familia Nucleadora Universidad Federal de Paraíba. Fransley Lima Santos Maestro en Ciencias Médicas habilitación en Salud en la Comunidad de la Facultad de Medicina en la Universidad de São Paulo - Ribeirão Preto (2010). Graduado en Enfermería Bachiller en la Universidad Federal de Sergipe (2004). Doctorado en Salud Colectiva en la Facultad de Medicina de UNICAMP. Tiene experiencia en el área de Enfermería, con énfasis en Enfermería en Salud Pública, Salud del Adulto y Anciano y Educación en los niveles medio y superior. Actualmente es Consultor en el Ministerio de Salud en el área de Gestión en Educación Superior. Guilherme Rocha Pardi Médico Geriatra, Profesor Asistente del Curso de Medicina en la UFTM, Maestro en Medicina Tropical e Infectología en la UFTM, Doctor del Curso de Pos-graduación en Medicina Tropical e Infectología. Henrique Luis do Carmo e Sá Médico Pediatra. Maestro en Health Professions Education (MHPE) en la Universidad de Illinois. Doctorado en Educación en la Universidad de Liverpool. Vice-Rector de Graduación en la Universidad de Fortaleza. Participó de la implantación del Curso de Medicina de Unifor, como Asesor de Planificación y Evaluación. Fue Asesor Pedagógico del Centro de Ciencias de la Salud. Hugo Funakoshy Ribeiro de Oliveira Estudiante del primer año del Curso de Medicina de la UFRN. Alumno del Pet salud. Disciplinas de SACI y POTI. Ivalda Silva Rodrigues Graduada en Enfermería en la Universidad Federal de Piauí (UFPI) el 2011. Cursa Master en Enfermería en la UFPI. Servidora Pública ocupando el cargo de Analista Técnica de Políticas Sociales en el Ministerio de Salud.

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Ivana Lucia Damásio Moutinho Pediatra, Profesora Asistente de la Facultad de Medicina en la Universidad Federal de Juiz de Fora, Coordinadora del Curso de Medicina, Maestra en Ciencias Biológicas en la UFJF. Jacqueline Costa Teixeira Caramori Médica. Profesora Libre Docente de la Clínica Médica, Doctora en Nefrología (FMB-Unesp). Coordinadora del Curso de Graduación de Medicina. Especialización en Educación para Profesionales de Salud – FAIMER BR (UFC). José Ivo Scherer Graduado en Medicina (UPF), Doctor en Medicina (Universidad Autónoma de Madrid), Fellow FAIMER Brasil. Profesor en la Universidad de Passo Fundo, Coordinador del Curso de Medicina. José Diniz Júnior Profesor Asociado del Departamento de Cirugía UFRN. Preceptor de la Residencia en Medicina de Familia y Comunidad, y Otorrinolaringología. Tutor del Pet salud. Coordinador Adjunto de Telessaúde. Jefe de e-salud de EBSERH HUOL. Judite Disegna de Souza Leite Especialista en Gestión Pública y graduada por el Centro Universitario del Distrito Federal en Pedagogía. Actuó en la capacitación de los Evaluadores de Instituciones y Cursos de Enseñanza Superior en el Instituto Nacional de Estudios y Pesquisas Educacionales INEP. Servidora Pública del Ministerio de Salud, desde el 2010, integra el equipo técnico de la Coordinación-General de Acciones Estratégicas en Educación en la Salud, del Departamento de Gestión de la Educación en la Salud/ SGTES/MS, desarrollando acciones relacionadas a la gestión de la educación superior en el área de la salud, orientadas a la integración enseñanza-servicio-comunidad. Juliana Ferreira Lima Costa Graduada en Derecho. Especialista en Derecho Público y cursa master profesional en “Gestión de Proyectos” del Centro Universitario Cesumar. Actualmente trabaja en el Departamento de Gestión de la Educación en Salud, de la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud del Ministerio de Salud (DEGES/SGTES/MS), en donde desarrolla acciones estratégicas de gestión de la educación superior en la salud orientadas a la integración enseñanza-servicio-comunidad.

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Julio Augusto de Souza Mota Médico de Familia y Comunidad, Maestro en Epidemiología (UFRGS). Profesor de la Facultad de Medicina en la Universidad de Passo Fundo (UPF) y Médico de Familia y Comunidad, en la Secretaría Municipal de Salud de Passo Fundo-RS. Leila Bitar Moukachar Ramos Médica Sanitarista, Master en Clínica Médica, Doctorado en el Programa Ciencias de la Salud, Docente en la Universidad Federal de Uberlândia, Departamento de Salud Colectiva. Grupo FAIMER 2011. Lucélia Paula Cabral Schmidt Profesora Auxiliar de la Facultad de Medicina en la Universidad Federal de Juiz de Fora y Supervisora del Programa de Residencia Médica en Gastroenterología Pediátrica del Hospital Universitario/UFJF Luciana de Almeida Silva Teixeira Médica Infectóloga, Profesora Adjunta del Curso de Medicina en la UFTM, Doctora en Medicina Tropical e Infectología en la UFTM, Jefe del Sector de Gestión de Enseñanza del HC/UFTM-Filial EBSERH, Profesora del Curso de Pos-graduación en Medicina Tropical e Infectología en la UFTM. Luis Ferraz de Sampaio Neto Graduado en Medicina en la Facultad de Medicina de Botucatu – UNESP. Master en Medicina (Ginecología) en la Universidad Federal de São Paulo - UNIFESP y Doctorado en Medicina (Obstetricia y Ginecología) en la Universidad de São Paulo – USP. Profesor Titular de Ginecología, Vice-Coordinador del Programa de Estudios Pos-Graduados en Educación en las Profesiones de la Salud de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de Sorocaba - PUC/SP. Luisa Patricia Fogarolli de Carvalho Médica, especialista en Clínica Médica e Infectología. Pos-graduada en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias y doctora en ciencias de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista en Educación para las profesiones de la salud por la Universidad Federal de Ceará e Instituto FAIMER Brasil.

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Luiz Artur Rosa Filho Graduado en Medicina (UCPEL), Administración (UFRGS), Residencia médica en Medicina Preventiva y Social y maestro en Epidemiología (UFPEL). Profesor de la Facultad de Medicina en la Universidad de Passo Fundo y Secretario Municipal de Salud de Passo Fundo - RS. Magda Moura de Almeida Porto Médica de Familia y Comunidad. Maestra en Salud Pública. Doctorado en Clínica Medica, en el área de concentración de Enseñanza en Salud. Profesora del curso de Medicina en la Universidad de Fortaleza. Fue tutora del Programa PET- SALUD. Supervisora del Programa Más Médicos. Fellow FAIMER 2012. Marcos de Carvalho Borges Profesor Doctor de la División de Emergencias Clínicas del Departamento de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo Maria Ângela Reis de Góes Monteiro Antonio Profesora-Doctora II de Pediatría de la Facultad Ciencias Médicas –UNICAMP, Coordinadora de Enseñanza de Graduación del Departamento de Pediatría, Facultad Ciencias Médicas -UNICAMP desde el 2004. Responsable por el Sector de Pediatría Social del Departamento de PediatríaFacultad Ciencias Médicas -UNICAMP desde el 2010. Maria Angelina da Silva Medeiros Farmacéutica. Maestra y Doctora en Farmacología. Profesora de los cursos de Farmacia (práctica supervisada) y Medicina. Coordinadora del Curso de Especialización en Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica de Unifor. Tutora del Programa PET Farmacia. Fellow FAIMER 2011. Maria Betânia de Morais Cirujano-Dentista, Coordinadora de Salud Bucal de la Prefectura Municipal de João Pessoa. Especialista en Educación en la Salud para Preceptores del SUS. Maestra en Salud de la Familia por la UFRN.

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Maria Goretti Frota Ribeiro Profesora de la Facultad de Medicina en la Universidad Federal de Ceará – UFC. Graduada en Medicina. Doctorado en Clínica Médica por la USP – Ribeirão Preto, São Paulo. Profesora y Miembro del Núcleo Docente del Instituto Regional FAIMER BRASIL. Supervisora del PROVAB/UFC. Maria Helena Seabra Soares de Britto Farmacéutica-Bioquímica, Profesora Asociada III del Curso de Farmacia en la UFMA, Doctora en Parasitología (UNICAMP), Coordinadora de la Farmacia Universitaria Prof. Ernani Ribeiro Garrido (FUERG-UFMA), Tutora del PET Redes (UFMA) y Fellow FAIMER (2010). Maria Helena Senger Graduada en Medicina, Residencia Médica en Clínica Médica y en Endocrinología por la PUC/SP. Master y Doctorado en Endocrinología por la UNIFESP-SP. Especialista en Educación para las Profesiones de la Salud por la Universidad Federal de Ceará - Instituto Regional FAIMER Brasil. Profesora Titular de Endocrinología, Departamento de Medicina, docente permanente del Programa de Estudios Pos-Graduados en Educación en las Profesiones de la Salud de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de Sorocaba - PUC/SP. Maria José Pereira Vilar Profesora Asociada del Departamento de Medicina Clínica de la UFRN. Miembro de la comisión de Internado del Núcleo Docente Estructurante del Curso de Medicina de la UFRN. Maria Kátia Gomes Doctora en Medicina (Dermatología). Docente del Master Profesional en Salud de la Familia de la UFRJ y del Programa de Pos-Graduación en Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la UFRJ. Línea de pesquisa: “Evidencia clínica y organizacional, modelos asistenciales, educacionales y evaluación de la calidad en Atención Primaria a la Salud”. Miembro del Departamento de Medicina de Familia y Comunidad, y Coordinadora del Internado en MFC /FM/UFRJ.

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Márcia Lélis Rocha Corrêa Enfermera Especialista en Salud de la Familia. Preceptora del Pet Salud SMS de Natal/UFRN. Maria Lúcia Dal Magro Graduada en Enfermería y Obstetricia y Licenciatura (UPF), Especialista en Salud Colectiva y Enfermería del Trabajo (UPF) y cursa Master en Gestión Pública - UTAD Universidad Trás os Montes y Alto Douro – Portugal. Profesora de los cursos de Enfermería y Medicina en la Universidad de Passo Fundo. Maria Neile Torres Araújo Profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Ceará – UFC. Graduada en Medicina. Master en Educación por la UFC. Doctorado en Microbiología e Inmunología por la UNIFESP/EPM, São Paulo. Profesora y Miembro del Núcleo Docente del Instituto Regional FAIMER BRASIL. Coordinadora del PROVAB/UFC. Maria Silvia Bruni Fruet de Freitas Bióloga, con Master en Educación (UNICAMP), Especialización en Salud Pública (FSP/USP), especializada en Enseñanza en la Salud (UERJ). Actuando desde el 2009 en el Departamento de Gestión de la Educación en Salud - Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud Ministerio de Salud, como técnica, desarrollando acciones relacionadas a la gestión de la educación superior en el área de la salud, orientadas a la integración enseñanza-serviciocomunidad. Maria Vaudelice Mota Profesora de la Facultad de Medicina en la Universidad Federal de Ceará – UFC. Graduada en Medicina. Doctorado en Salud Pública por la USP, SP. Tutora del Programa Más Médicos/UFC. Maria Verônica Costa Freire de Carvalho Médica Neumóloga. Maestrea en Clínica Médica. Coordinadora del Curso de Medicina en la Universidad de Fortaleza. Participó de la implantación del Curso de Medicina en la Unifor, como Vice-Coordinadora.

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Marta Regina Farinelli Asistente Social, Doctora en Servicio Social por la UNESP- Franca, Profesora del Curso de Servicio Social en la UFTM, Coordinadora y Tutora del Programa de Residencia Integrada Multiprofesional en Salud en la UFTM. Mario León Silva-Vergara Médico Infectólogo, Profesor Asociado del Curso de Medicina en la UFTM, Doctor en Clínica Médica en la FMRP/USP, Coordinador del Curso de Medicina en la UFTM, Profesor del Curso de Posgraduación en Medicina Tropical e Infectología en la UFTM. Marlene Rodrigues de Novaes Master en Antropología por la Unicamp; Doctora en Ciencias Sociales por el IFCH/Unicamp con concentración en Salud Colectiva del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Unicamp. Profesora Adjunta de la Universidad Estadual de Maringá (UEM-PR). Mirella Giongo Galvão Profesora Asistente de la Facultad de Odontología de la UFRJ, Coordinadora del colegiado de Gestión del Proyecto PRO/PET Salud/ Facultad de Odontología/UFRJ. Docente y tutora de la Residencia Multiprofesional en Salud de la Familia y Comunidad/HESFA/UFRJ. Tutora del Curso EAD Gestión en Salud ENSP/FIOCRUZ/UAB Miriam Hashimoto Médica. Profesora Doctora del Departamento de Pediatría (FMB–Unesp). Profesora de la Disciplina Interacción Universidad, Servicio y Comunidad - IUSC. Oscarina da Silva Ezequiel Profesora Asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Juiz de Fora, Coordinadora de Práctica en Atención Primaria, Doctora de la Fundación Oswaldo Cruz y Especialista en Educación para las profesiones de la salud en la Universidad Federal de Ceará e Instituto FAIMER - Brasil.

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Nilton Pereira Júnior Médico sanitarista. Master en Salud Colectiva por la Unicamp. Profesor del Departamento de Salud Colectiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Uberlândia. Coordinador de la Residencia de Medicina de Familia y Comunidad. Olívia Andréa Alencar Costa Bessa Médica Pediatra. Maestra en Patología y Doctora en Pediatría. Asesora de Planificación y Evaluación del curso de Medicina de la Universidad de Fortaleza. Participó de la implantación del curso de Medicina de la Unifor, como Coordinadora (2006-2012). Fellow FAIMER 2014. Paula de Oliveira Montandon Hokama Médica. Profesora Doctora del Departamento de Clínica Médica (FMB–Unesp). Profesora de la Disciplina Interacción Universidad, Servicio y Comunidad-IUSC. Paulo José Fortes Villas Boas Médico. Profesor Doctor del Departamento de Clínica Médica (FMB-Unesp). Coordinador en el Núcleo de Apoyo Pedagógico (FMB-Unesp). Renata Maria Zanardo Romanholi Pedagoga. Profesora de la Disciplina Interacción Universidad, Servicio y Comunidad – IUSC. Maestra y Doctora en Salud Colectiva (FMB-Unesp). Actuación integral en el Núcleo de Apoyo Pedagógico (FMB-Unesp). Ricardo Alecxandro Valentim Coordinador de Tecnología de la Información y Comunicación de la SEDIS/UFRN Coordinador del Laboratorio de Innovación Tecnológica en Salud (LAIS)/HUOL/UFRN Editor Jefe de la Revista Brasileña de Innovación Tecnológica en Salud (R-BITS) Vice-Jefe del Departamento de Ingeniería Biomédica CT / UFRN Ricardo Henrique Vieira de Melo Dentista, Especialista y Maestro en Salud de la Familia. Preceptor del Pet salud SMS/UFRN.

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Roberto Zonato Esteves Master en Endocrinología y Doctorado en Medicina por la Universidad Federal de São Paulo. Profesor Asociado y Coordinador de Salud Colectiva, Curso de Medicina, Universidad Estadual de Maringá. Director-Tesorero del INESCO – Instituto de Estudios en Salud Colectiva. Rosangela Ziggiotti de Oliveira Master en Medicina Preventiva (USP-Ribeirao Preto) y Doctora en Medicina Interna (UFPRCuritiba). Profesora adjunta de Salud Colectiva y Coordinadora de la Residencia de Medicina de Familia y Comunidad de la Universidad Estadual de Maringá. Rosiane Viana Zuza Diniz Profesora Asociada del Departamento de Clínica Médica de la UFRN. Asesora académica del Centro de Ciencias de la Salud. UFRN. Jefe de la unidad de Pos-graduación de la EBSERH/HUOL. Pesquisidora de la Telesaúde. Rosuita Fratari Bonito Médica Sanitarista. Maestra en Clínica Médica por la FAMED - UFU, Doctora en Planificación Urbana por el IG-UFU; Especialista en Educación Médica por el Instituto FAIMER-BR y más de 30 años de Gestión Municipal. Profesora del Departamento de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Uberlândia Sally Cristina Moutinho Monteiro Farmacéutica-Bioquímica, Doctora en Biociencias y Biotecnología Aplicadas a Farmacia (UNESP), Profesora Adjunta II del Curso de Farmacia de la UFMA, Coordinadora del PET Redes (UFMA) y Fellow FAIMER (2013). Sandra Helena Cerrato Tibiriçá Profesora Adjunta de la Facultad de Medicina en la Universidad Federal de Juiz de Fora, Coordinadora del Núcleo de Apoyo a las Prácticas Educativas, Supervisora de la Práctica en Atención Primaria, Doctora en Salud Brasileña y Especialista en Educación para las profesiones de la salud por la Universidad Federal de Ceará e Instituto FAIMER-Brasil.

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Sandro Scarpelini Profesor Asociado y Coordinador de la División de Cirugía de Urgencia y Trauma del Departamento de Cirugía y Anatomía de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto en la Universidad de São Paulo. Sharmênia de Araújo S. Nuto Cirujano dentista. Maestra en Salud Pública y Doctora en Ciencias de la Salud. Profesora del Área de Salud Colectiva del Curso de Odontología y Asesora Pedagógica del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Fortaleza. Fellow FAIMER 2014. Sidney Marcel Domingues Graduado en Odontología (2003), Maestro en Salud en la Comunidad por la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (FMRP- USP, 2006) y Doctor en Salud del Niño y del Adolescente por la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (FMRP-USP, 2012). Actualmente, trabaja en el Ministerio de Salud (DEGES-SGTES-MS). Silvia Maria Riceto Ronchim Passeri Doctora y Maestra en Educación por la UNICAMP, Especialista en Informática y Psicopedagogía, Asesora Pedagógica del Curso de Medicina-UNICAMP, Pos-doctorado en Harvard University-USA. Sigisfredo Luis Brenelli Profesor-Doctor de Clínica Médica de la Facultad de Ciencias Médicas - UNICAMP, DirectorSecretario de la Asociación Brasileña de Educación Médica (ABEM), Coordinador del Curso de Medicina de la UNICAMP, 1998-2000, Coordinador de Acciones Estratégicas 2008-2010 y Director del Departamento de Gestión de la Educación en la Salud (DEGES)/Ministerio de la Salud, 20102011. Siulmara Cristina Galera Médica clínica y geriatra. Maestra en Cardiología y Doctora en Cirugía, con área de concentración en Metabolismo y Estrés. Coordinadora del Internado de Salud del Anciano del Curso de Medicina de la Universidad de Fortaleza. Gestora de la Cámara Interna de Pesquisa. Fellow FAIMER 2014.

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Talitha Rodrigues Ribeiro Fernandes Pessoa Profesora Asistente del Departamento de Clínica y Odontología Social, Universidad Federal de Paraíba. Doctorado del Programa de Pos-Graduación en Salud Colectiva UFRN Suraya Gomes Novais Shimano Fisioterapeuta, Doctora en Ciencias de la Salud - énfasis en Rehabilitación por la Universidad de São Paulo, Profesora del Curso de Fisioterapia de la UFTM. Tutora del Programa de Residencia Integrada Multiprofesional en Salud de la UFTM. Valéria Goes Ferreira Pinheiro Profesora de la Facultad de Medicina - UFC. Graduada en Medicina. Doctorado en Farmacología, UFC. Fellow del Programa FAIMER BRASIL 2008. Profesora del Instituto Regional FAIMER BRASIL. Supervisora del PROVAB/UFC. Valéria Menezes P. Machado Médica Pediatra y Sanitarista con Master en Salud Pública, Espec./Facilitadora (FIOCRUZ-2010 e IEP-HSL-2010-14). Profª.Assoc.UNICID y Coord. Enseñanza-Servicio. Felow Faimer y Faculty Jr.Faimer. Gerente de Enseñanza y Pesquisa FMUSP. Vardely Alves de Moraes Profesor de la Disciplina de Historia de la Medicina en la Graduación de la Facultad de Medicina de la UFG y de Bioética en el Master Profesional en Enseñanza en la Salud. Miembro del Master profesional en Enseñanza en la Salud de la FMUFG. Fellow Faimer Brasil. Vera Lopes dos Santos Maestra en Salud Pública, graduación en Ciencias Sociales con habilitación en Antropología, experiencia en el área de la salud con proyectos desarrollados por movimientos sociales para comunidades vulnerables y con la población indígena. Actualmente colaboradora en la disciplina Ambiente, Salud y Trabajo en la Salud Colectiva de la UNB sobre la temática de la salud indígena.

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Vera Lúcia Rabello de Castro Halfoun Profesora Titular y jefe del Departamento de Medicina de Familia y Comunidad de la FM/UFRJ. Docente del Master Profesional en Salud de la Familia de la UFRJ y del Programa de PosGraduación en Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la UFRJ. Línea de pesquisa: “Evidencia clínica y organizacional, modelos asistenciales, educacionales y evaluación de la calidad en Atención Primaria a la Salud”. Coordinadora del Proyecto PRO SALUD de la UFRJ. Vitória Eugênia Rodrigues Rossi Graduada en Psicología por la Universidad de Brasilia (UnB), Técnica Especializada IV del Ministerio de Salud, actualmente trabaja en el Departamento de Gestión de la Educación en Salud de la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud del Ministerio de la Salud, desarrollando acciones relacionadas a la gestión de la educación superior en el área de salud. Viviane Euzébia Pereira Santos Enfermera, Doctora en Enfermería por la UFSC. Profesora del Departamento de Enfermería y del Programa de Pos Graduación en Enfermería de la UFRN. Yacy Mendonça de Almeida Profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Ceará – UFC. Graduada en Medicina. Doctorado en Ciencias, área Parasitología por la USP, São Paulo. Coordinadora del Curso de Medicina - UFC, 2000 al 2004 y 2007 al 2014. Supervisora del PROVAB/UFC.

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PREFACIO

Al inicio del 2014, a partir de la publicación y divulgación del libro “Community-based Education in health professions: global perspective1” un grupo de Fellows de FAIMER Institute2 (Foundation for Advancement on Medical Education and Research), de Filadelfia, hizo repercutir este hecho en una lista de discusión online en donde fueron presentados varios relatos de diferentes partes del mundo, sobre el tema. Fueron compartiendo los desafíos y conquistas de estas personas en la revisión de currículos de los cursos de graduación del área de la salud, que implementaron o ampliaron experiencias de Educación Basada en la Comunidad (EBC). Tal producción, en el mismo período, desencadenó discusión en la lista del Instituto Regional FAIMER Brasil3, que congrega más de 200 profesores de algunas decenas de cursos del área de la salud de las cinco regiones del país. Fue interesante observar la diversidad y riqueza del contexto brasileño en este campo. Se puede afirmar que en las últimas dos décadas, el país vivió (y aun vive), un período de fuerte estímulo a la revisión de currículos, a partir de la discusión y publicación de las Directrices Curriculares Nacionales (DCNs) para los cursos del área de la salud el 2001, además de las políticas inductoras de la diversificación de los escenarios de práctica y estímulo a la ampliación de las actividades educacionales basadas en la atención básica, especialmente en la estrategia de salud de la familia. Al percibir la riqueza de las experiencias brasileñas que fueron discutidas en la lista online brasileña y la escasez de relatos formales, especialmente en lo que se refiere a los desafíos y factores facilitadores para su implementación, el desafío fue lanzado e inmediatamente aceptado. En mayo del 2014, iniciamos oficialmente la organización de este libro, siguiendo el mismo formato de aquel publicado en enero por colegas de FAIMER Filadelfia. Primeramente, los participantes del Programa de Desarrollo Docente para Profesionales de la Salud FAIMER Brasil, fueron invitados a compartir sus experiencias, sobre todo las lecciones aprendidas, relatadas en los capítulos de este libro. La respuesta del grupo mostró un producto de alta calidad técnica, repleto de experiencias vividas por varios protagonistas que han contribuido con la calificación de la educación para los profesionales de la salud en Brasil.

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Talaat W & Ladahni Z. Community-based Education in health professions: global perspective. WHO. 2014. Accesible en: http://mesau.mak.ac.ug/sites/default/files/Community %20Based%20Education%20in%20 Health%20Professions%20Global%20Perspectives%20Electronic%20Copy_0.pdf FAIMER Institute: FAIMER Institute: http://www.faimer.org/education/institute/index.html Instituto Regional FAIMER Brasil: http://brasil.faimerfri.org/

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Creemos que el contenido de este libro será de gran interés para docentes, gestores académicos, profesionales y gestores del Sistema Único de Salud (SUS), además de los representantes de Consejos Locales y Municipales de Salud, dada la importancia y envolvimiento de cada uno de estos grupos en las discusiones y pactando sobre las actividades de EBC. En suma, se espera que la discusión en torno de la EBC (y su fortalecimiento) impacte positivamente a las comunidades atendidas, gran finalidad del trabajo en salud. Tenemos certeza de que la lectura de las experiencias, generosamente compartidas por nuestros colegas, contribuirá para la reflexión e inspiración de las personas interesadas en este tema. Este libro fue organizado en dos grandes grupos de capítulos: el primero aborda las principales políticas nacionales, responsables por inducir la reorientación curricular en la dirección de la educación basada en la comunidad. En seguida, son presentados 17 relatos de experiencias de importantes escuelas y sus cursos del área de salud, que tiene el desafío de formar un profesional calificado, especialmente teniendo él un fuerte compromiso con las necesidades de la comunidad en donde actúa. Estamos seguros de que la lectura de las experiencias, generosamente compartidas por nuestros colegas, contribuirá para la reflexión e inspiración de las personas interesadas en este tema. Este libro fue organizado en dos grandes grupos de capítulos: el primero aborda las principales políticas nacionales, responsables por inducir la reorientación curricular en la dirección de la educación basada en la comunidad. Ésta es una demanda global y Brasil se mostró sensible, pionero e innovador en las acciones de aproximación entre la Universidad y el Sistema de Salud, más allá del escenario hospitalario. Este desafío se renueva con la publicación de las nuevas DCNs, el 20144, para los cursos de graduación de medicina. El nuevo texto refuerza el concepto de la diversidad de escenarios de práctica; valoriza la EBC con énfasis en las actividades que involucran la atención primaria a la salud y destaca la enseñanza/aprendizaje de urgencia y emergencia, de salud mental en el contexto del internado médico. Deseamos una buena y provechosa lectura de esta edición inicial, con número limitado de ejemplares en portugués, a ser lanzada en noviembre del 2014. Entre los planes para el futuro está su traducción y divulgación del libro en idioma inglés, con el sentido de compartir el contenido aquí reunido, con la comunidad internacional. Los editores

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Brasil. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina e dá outras providências. Diário Oficial da União Nº 117, lunes, 23 de junio del 2014. http://pesquisa.in.gov.br/ imprensa/jsp/ visualiza/index.jsp?data=23/06/2014&jornal=1&pagina=8&totalArquivos=64

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PARTE

1 EDUCACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD: LA EXPERIENCIA BRASILEÑA EN EL CONTEXTO DE LAS POLÍTICAS INDUCTORAS DE FORMACIÓN PARA LAS PROFESIONES DE LA SALUD

Coordinadores

Eliana Amaral Ana Claudia Camargo G Germani Henry de Holanda Campos Valdes R. Bollela

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CAPÍTULO

1 Educación Basada En la Comunidad Para Las Profesiones De la Salud: La Experiencia Brasileña Valdes R. Bollela Ana Claudia Camargo G Germani Eliana Amaral.

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Contexto, propósito y diseño del libro El concepto de educación basada en la comunidad (EBC) en el contexto de la formación de profesionales de la salud, es de la segunda mitad del siglo XX, más precisamente de la década de 1970. Desde su proposición, éste ha sido un tema que ganó importancia en estos últimos años, ya que es un referencial para el diseño de currículos de todos los cursos del área de la salud, constando como recomendación de directrices y recomendaciones para el diseño de currículos en prácticamente todo el mundo. En Brasil, forma parte de todas las directrices curriculares de los cursos de la graduación del área de la salud formalmente, desde el año 2001, habiendo sido reafirmado, más recientemente, en la publicación de las nuevas directrices de los cursos de graduación en medicina, publicadas el 2014. A pesar de no tratarse de un concepto nuevo, existen pocas experiencias documentadas sobre los desafíos de implementación de disciplinas, módulos o fases que tengan la educación basada en la comunidad como un eje central de su currículo. Este libro innova al traer relatos de experiencias y formas únicas y creativas que fueron encontradas para aproximar profesional de la salud en formación de aquellos escenarios, donde ciertamente actuarán después de la finalización de la graduación. En los orígenes del concepto moderno de EBC encontramos las actividades educacionales denominadas de integración docente-asistencial que emergieron en Brasil y en el mundo en este mismo período. Tenían como objetivo diversificar las experiencias de formación en el curso médico, especialmente fuera del ambiente hospitalario, que predominó por muchas décadas e que todavía predomina en muchos cursos del área de la salud, en especial, el de Medicina. No Brasil, la principal expresión de las actividades de integración docente-asistencial (IDA) fue la creación de los centros de salud escuela de las facultades de medicina y la creación y diseminación de la fase rural durante el internado médico. Este modelo predominó e influenció el currículo de varias escuelas médicas a partir da segunda mitad del siglo XX. Vía de regla, estas disciplinas/prácticas estaban vinculadas a los departamentos de salud pública o de medicina social de las escuelas médicas, y estaban concentradas en los años clínicos, especialmente durante el internado. A pesar de altamente relevantes, estas actividades acostumbraban acontecer en momentos específicos y no eran distribuidas uniformemente en el transcurso de los seis años de la formación médica, ya que el diseño predominante para los currículos de esta época, preconizaba dos a tres años de ciencias básicas, de introducción a la práctica clínica y un año de entrenamiento en servicio o el internado médico.

Capítulo 1

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En general, los centros de salud escuela eran unidades vinculadas bajo la gestión de la propia Facultad de Medicina y/o de la Universidad, lo que restringía las posibilidades de sociedad entre los gestores del Sistema de Salud local y los gestores de la Academia. Para las prácticas rurales, normalmente había un convenio entre la Facultad de Medicina y un pequeño municipio del interior, en donde un grupo de estudiantes del último año hacía prácticas en la forma de rotación. El municipio ofrecía infraestructura de la unidad de salud, condiciones de morada y alimentación para los internos que se mudaban para el municipio por períodos de tiempo que variaban entre dos a ocho semanas. La contrapartida de la universidad era el mantenimiento de la atención en la unidad de salud, garantizada por los estudiantes supervisados por preceptores de la escuela médica, que no siempre lo hacía de forma presencial, como sucede hoy. Al final del siglo XX, un movimiento internacional que tuvo repercusiones en Brasil, culminó con la publicación de las nuevas directrices curriculares para los cursos de graduación del área de salud, con recomendaciones explícitas para la diversificación de los escenarios de enseñanza-aprendizaje, la inserción precoz del estudiante de la salud en la comunidad, para que pudiese aprender en qué trabajaría en el futuro. Este fue el movimiento más reciente e intenso de valorización de la EBC, que continúa ganando fuerza a partir de nuevos conceptos y valores, tales como, el de la responsabilidad social (social accountability) de la escuela médica y de la necesidad de aprender y trabajar con profesionales de otras áreas de la salud (interprofesionalidad). En enero del 2014 fue publicado por Talaat & Ladhani, el libro “Community-based Education in Health Professions: global perspective1, editado por la oficina regional Mediterráneo Occidental (EMRO) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en que seis instituciones de diferentes partes del mundo fueron invitadas para compartir sus historia en lo que respecta a la implantación de currículos que privilegiasen la EBC, con especial interés en las lecciones aprendidas durante el enfrentamiento de este desafío. A partir de esta publicación, un grupo de profesores, que compartieron la experiencia en cuanto docentes o alumnos del Instituto Regional FAIMER Brasil, lanzó y aceptó el desafío de describir la amplia experiencia de diversos cursos del país, los cuales hace varios años están trabajando en la construcción y renovación de sus currículos, teniendo como uno de los ejes referenciales la EBC.

1 Talaat W & Ladahni Z. Community-based Education in health professions: global perspective. WHO. 2014. Accesible en: http://mesau.mak.ac.ug/sites/default/files/Community%20Based%20Education%20in%20Health%20Professions%20G lobal%20Perspectives%20Electronic%20Copy_0.pdf

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Parte 1

Así, se decidió relatar las experiencias brasileñas en esta área, tanto antes cuanto después de la publicación de las Directrices del 2001, cuando hubo una expansión significativa de las prácticas educacionales en la comunidad en todos los cursos del área de la salud. Este hecho estrechó más la relación de la Academia con el Sistema Único de Salud y sus gestores. El libro contiene dos grandes bloques: la perspectiva de aquellos que participaron de la elaboración de las políticas y de la gestión del proceso inducción y fomento de la EBC y el segundo, las experiencias de implementación de los currículos y prácticas que incorporaron y amplificaron los principios y bases de la EBC. Algunas cuestiones fueron usadas como guía para que los autores elaborasen sus relatos de experiencia, como descrito a seguir: 1. ¿Cómo es aplicado el concepto de educación basada en la comunidad (EBC) en su institución? 2. ¿Cómo y cuándo el EBC comenzó en su institución? ¿Cuáles fueron las motivaciones primarias? 3. ¿Actualmente, cómo está la EBC en el currículo de su escuela?  ¿Cuándo los estudiantes de su curso inician las actividades en la comunidad?  ¿Cuál es la frecuencia que ellos hacen eso? y ¿Por cuánto tiempo? 4. ¿Cómo su escuela se envolvió con la comunidad local para tenerla como escenario de prácticas de sus estudiantes? ¿Hubo algún hecho que sirvió de estímulo para esta iniciativa? 5. ¿Cómo fue el contacto de la escuela con la comunidad/servicios de salud? ¿Quién fue el contacto y que acuerdos fueron hechos? ¿Consejo Municipal de Salud? ¿Cámara de Concejales? ¿Secretaría de Salud? ¿Prefectos? ¿Líderes comunitarios? ¿Usted cómo describiría este proceso en términos de facilidad o dificultad para concretizarse? 6. En la experiencia de EBC de su escuela, ¿La educación interprofesional es abordada? ¿Existe colaboración entre las diferentes profesiones en los campos de práctica? Si es sí, ¿Cuáles son las diferentes profesiones que actualmente están envueltas? 7. ¿Existe colaboración intersectorial en el contexto de las prácticas de la EBC? (Secretaría de Asistencia Social del municipio o Secretaría de educación), ¿además de los servicios de salud? 8. ¿Cuáles han sido los desafíos/dificultades encontradas para la planificación, implementación y evaluación de los programas de EBC de su escuela?  ¿Cómo la gestión de la escuela ha lidiado con estos desafíos?  ¿Ustedes qué aprendieron que vale la pena ser compartido?

Capítulo 1

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9. ¿En qué medida y en qué nivel el concepto de social accountability forma parte del programa de EBC de su escuela? 10. ¿De qué manera la “ponderación” de la comunidad y de los servicios sería un prerrequisito para el desarrollo de sociedades entre la Universidad y los Servicios de Salud/Comunidades locales en donde actúan los cursos del área de salud? Este libro pretende ser una referencia para las personas que desean adoptar o ampliar el componente curricular que valoriza la educación basada en la comunidad. Para eso, aquí se reunió la expertise existente en algunas de las mejores escuelas de Brasil. Serán compartidas las experiencias exitosas, mas también y principalmente se pretende mostrar aquello que no funcionó como planificado, destacando los desafíos y medios para superación de las adversidades, de forma creativa y eficaz. El libro presenta las estrategias encontradas para envolver estudiantes y profesores de los cursos de la salud, las comunidades locales y los profesionales y gestores de la salud que también tienen interés y compromiso en la formación de recursos humanos para la salud en Brasil. Todas las experiencias relatadas en este libro tuvieron de alguna forma, la influencia de movimientos inductores, tanto internacionales (i.e.: Conferencia de Alma-Ata, conceptos de Social Accoutability; entre otros) como nacionales, tales como la CINAEM, Directrices Curriculares del 2001, ProMed, Pro-Salud, y recientemente, el PET-Salud), entre tantos otros.

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Parte 1

CAPÍTULO

2 Educación Basada en la Comunidad y las Políticas Inductoras Junto a los Cursos de Graduación en la Salud Ana Estela Haddad

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Introducción La naturaleza pública, universal y descentralizada del Sistema Único de Salud exige políticas específicas que garanticen el acceso a la mejora de la calidad de las acciones de salud. En esa dirección, ecuacionar las cuestiones de recursos humanos es fundamental. Los desafíos a ser superados deben abarcar la adopción de acciones, políticas y programas capaces de: 1. 2. 3. 4.

Alinear las personas a los cambios y procesos dinámicos en los sistemas de salud. Garantizar la distribución equitativa y adecuada de recursos humanos. Instituir mecanismos que regulen la migración de profesionales de salud. Promover la interacción entre las instituciones de enseñanza y de servicios de salud de modo que los trabajadores en formación, incorporen los valores, las actitudes y las competencias del modelo de atención universal fundamentado en la calidad y equidad.

Un marco del movimiento de la valorización de los trabajadores de la salud en Brasil fue la creación de la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud – (SGTES), en el 2003, por medio del Decreto 4.726 del 09 de junio del 2003 en la estructura de régimen del Ministerio de Salud, como una de las cinco Secretarías finales incumbidas de la formulación e implementación de la política nacional de salud. La SGTES tiene como misión desarrollar políticas y programas que busquen asegurar el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de salud, imponiendo a la función de la formación y de la gestión del trabajo, la responsabilidad por la calificación de los trabajadores y por la organización del trabajo en salud, constituyendo nuevos perfiles profesionales con condiciones de responder a la realidad de la salud de la población y a las necesidades del SUS.1 El Departamento de Gestión de la Educación en la Salud (DEGES/SGTES) es responsable por la definición y desarrollo de políticas de educación en la salud en consonancia con los principios doctrinarios y organizativos del Sistema Único de Salud y con las directrices y los referenciales de la política nacional de educación como establece el Ministerio de Educación. Su misión es proponer y liderar procesos que tengan la finalidad de ordenar la formación de recursos humanos en el área de la salud, identificando periódicamente las demandas cuantitativas y cualitativas de profesionales y los perfiles de competencias requeridos para garantizar la composición tecnológica de los equipos de salud y su pertinencia en la atención a las necesidades, demandas y prioridades de salud locales regionales.

Capítulo 2

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En los últimos años, las políticas de educación en la salud fueron formuladas considerando el Pacto por la Salud (2006) que, en síntesis, se constituye en el conjunto de reformas institucionales involucrando las tres esferas de gestión del SUS (Unión, Estados y Municipio), objetivando promover innovaciones en los procesos de atención y en los instrumentos de gestión priorizando los Pactos por la Vida, en Defensa del SUS y el de Gestión, enfocando la Atención Primaria en Salud, Asistencia de Media y Alta Complejidad, Vigilancia en Salud, Asistencia Farmacéutica y Gestión del SUS. Las bases para esa política siguen los principios de la política educacional y las tendencias contemporáneas de educación que tratan los procesos educativos como movimiento científico, técnico, ético y crítico-operacional de construcción, de interacción y de producción social donde el aprendizaje resulta del conocimiento multidimensional e interdisciplinar y de la articulación con la prestación de servicios. A partir de esos aportes jurídicos, políticos y filosóficos, el DEGES/SGTES/MS creó bases y estrategias institucionales buscando reorientar los procesos y sistemas de formación en salud en todos los niveles educacionales (básico, medio y superior) y los procesos de educación permanente.2 Los presupuestos de esa reorientación se fundamentan en la integración entre la enseñanza y el servicio, en el trabajo en equipo multiprofesional, articulado intra e inter-institucionalmente, basado en el conocimiento interdisciplinar y de amplitud sociocultural. De esta forma, se tiene como propósito desarrollar proyectos y programas que articulen las bases epistemológicas de la salud y de la educación, inducir planes curriculares orientados a las prioridades expresas en los perfiles epidemiológicos, demográficos y en los determinantes sociales de cada región del país e inducir a la preparación de ambientes de aprendizaje en escenarios de intersectorialidad. Esa construcción, política y técnica de la educación en la salud acontece a partir de la articulación interministerial entre el Ministerio de la Salud y el Ministerio de Educación y del establecimiento y cumplimiento de programaciones comunes entre: gestores de la salud y de la educación, representantes de instituciones de salud y de educación (Escuelas Técnicas del SUS, Instituciones de Enseñanza Superior y de Pesquisa); organizaciones profesionales de la salud y representantes de los movimientos organizados de la sociedad.3 El eje paradigmático que alinea y organiza la política de educación en la salud y la integración de la enseñanza con la red SUS instituido como acto pedagógico, que de un lado, aproxima profesionales de la red de servicios de salud a las prácticas pedagógicas y por otro, los profesores de los procesos de atención en salud, posibilitando la innovación y la transformación de los procesos en ambos lados, de la enseñanza y de la prestación de servicios de salud.4

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Parte 1

Dos ejes estructurantes sustentan los cambios propuestos. Por un lado, en el ámbito de la integración enseñanza-servicio, se estableció la educación permanente en salud como marco referencial teórico. Por otro lado, para que se pudiese proponer e implementar cambios de la formación con sustentabilidad, se identificó como un paso fundamental, buscar la creación de un espacio institucional intersectorial, entre salud y educación, que fue concretizado por la creación de la Comisión Interministerial de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud.

Educación Permanente en Salud La Política Nacional de Educación Permanente en Salud (PNEPS), se constituye en uno de los ejes estructurantes del perfeccionamiento organizacional de los servicios de salud. La educación permanente es aprendizaje a partir del proceso de trabajo, en donde aprender y enseñar, se incorporan al cotidiano de las organizaciones y del trabajo en salud.5 El concepto de educación permanente surge de la comprensión de que la capacitación, una de las estrategias más utilizadas para el perfeccionamiento de los profesionales en los servicios de salud, consiste muchas veces en la transmisión de conocimientos dentro de la lógica del “modelo escolar” y tiene el sentido de presentar nuevos enfoques, nuevas informaciones o tecnologías. La educación permanente surge como formulación teórica al inicio de la década del 70, a partir del reconocimiento del adulto (y no más apenas del niño) como sujeto de educación y la consecuente aceptación de los espacios de aprendizaje para más allá de la escuela, a lo largo de toda la vida, en el contexto comunitario y del trabajo. Considera que la capacitación se da, en general, en la sala de aula, aislada del contexto real del trabajo, en la expectativa de que las informaciones y conocimientos serán incorporados en el proceso de trabajo. Sin embargo, este tipo de capacitación alcanza más propiamente aprendizajes individuales y no el aprendizaje organizacional. Éste último es fundamental cuando se buscan cambios en los modelos de atención y participación, lo cual implica cambios en los procesos de trabajo o las reglas del juego de las instituciones.6 La PNEPS (Política Nacional de Educación Permanente en Salud) es una de las estrategias del SUS para el desarrollo de sus trabajadores y el perfeccionamiento organizacional en el ámbito de los servicios y de la gestión. En agosto del 2007, fue publicada la Resolución GM/MS nº 1.996, disponiendo sobre nuevas directrices y estrategias para su desarrollo.7 Tiene como objetivo contribuir para la necesaria reorientación de los procesos formativos, de las prácticas pedagógicas y de salud y de la organización de los servicios. Se basa en el trabajo articulado entre el sistema de salud en sus esferas de gestión y las instituciones formadoras, en la identificación de los problemas cotidianos en el proceso de trabajo en la salud y en la construcción colectiva y compartida de soluciones.

Capítulo 2

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Destacamos como principales avances en la implementación de la PNEPS, con relación a las estrategias anteriores: 1. Énfasis en la descentralización (en los procesos de aprobación, en la ejecución y financiamiento de esa política). 2. Diseño de una gestión participativa para las decisiones y acciones de la educación en la salud. 3. Fortalecimiento del papel de la instancia estadual en la gestión, coordinación y acompañamiento de la política. 4. Enfoque en las especificidades y necesidades locales y regionales. 5. Fortalecimiento de los compromisos presentes en el Pacto por la Salud 2006. 6. Agregación de la planificación y del plan de Educación Permanente en Salud a los instrumentos ya existentes de planificación del SUS (planes de salud, informe de gestión, etc.), asegurando la participación del control social en la construcción de las directrices para la política, en las diferentes esferas de gestión del SUS, hasta el control de su ejecución. La educación permanente se viene consolidando e incorporando a la programación de la gestión de la salud como eje integrador entre educación y trabajo, teniendo como apoyo la función ejercida por las Comisiones de Integración Enseñanza-Servicio (CIES), previstas en la Ley Orgánica de la Salud (Ley nº 8080/1990), reglamentadas por la Resolución MS nº 1996/2007 e instituidas en la lógica de la regionalización.

Comisión Interministerial de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud La Constitución Federal de 1988 atribuye al Ministerio de Educación, entre otras acciones, definir las políticas de formación en la educación superior, regular las condiciones de su oferta y evaluar y supervisar su implementación.8 La sólida aproximación entre los Ministerios de Educación y de la Salud, resultó en acciones sectoriales que integran la política de educación y la política de salud, con el objetivo de promover la formación de profesionales de salud mejor preparados para prestar una atención a la salud más resolutiva y de mejor calidad. Son claras las competencias de cada Ministerio y en el transcurso de este proceso de aproximación, se firmó el entendimiento de que es fundamental que toda acción sectorial sea pautada por el respeto a esa delimitación.

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Parte 1

El Decreto Presidencial del 20 de junio del 2007, marcó decisivamente el nuevo arreglo políticoinstitucional de coordinación intersectorial, que permitió los avances y la consolidación de las acciones en niveles más profundos y ampliados, a partir de la esfera federal, pero repercutiendo en la gestión de la salud en los ámbitos estadual, regional y municipal, así como en el compromiso institucional de las universidades.9 El marco legal, instituido por Decreto Presidencial, el 2007, creó la Comisión Interministerial de Gestión de la Educación en la Salud, formada por representación de los Ministerios de Educación y de Salud, además de las demás instancias de gestión del SUS, en los niveles estadual y municipal. Normatizando el artículo 200 de la Constitución Federal, según el cual corresponde al SUS ordenar la formación de los recursos humanos en salud, esta Comisión tiene como competencia asesorar a los Ministros de Educación y de Salud en la formulación de la política nacional de formación y desarrollo de recursos humanos en salud, desde el nivel técnico hasta la pos-graduación. La Comisión Interministerial de Gestión de Trabajo y de Educación en la Salud, se constituye en el espacio institucional para promover cambios que se hacen necesarios en el ámbito de la educación médica y de las demás profesiones, involucrando también medidas reguladoras relacionadas al suministro y fijación de profesionales de salud en regiones remotas y desasistidas. Entre ellas, vale citar la expansión de la oferta de residencia médica planificada con base en la identificación de las regiones y estados aun desprovistos, de las especialidades aún no ofertadas y de la necesidad de expansión del número de vacantes en especialidades estratégicas, vinculadas a políticas de salud prioritarias. Considerando el gran desafío de promover la mejor distribución de profesionales de salud, principalmente en regiones remotas y desasistidas, esta medida, ya adoptada, deberá producir un fuerte impacto, ya que varios estudios evidenciaron relación más fuerte entre la fijación y el local donde el médico cursó la residencia, que entre la fijación y el local en donde él cursó la graduación.10 Entre las medidas reguladoras, construidas también en el ámbito de la Comisión Interministerial de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud, se incluye el establecimiento de reglas especiales para el pago del financiamiento estudiantil (FIES) para la graduación en Medicina. Fue sancionada por el Presidente de la República en enero del 2010, la Ley nº 12.20211 que estableció nuevas modalidades de amortización de la deuda del FIES, exclusivamente en el caso de los cursos de Medicina y de las Licenciaturas, mediante prestación de servicios al Poder Público.

Capítulo 2

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De acuerdo con la referida Ley, los médicos integrantes de Equipos de Salud de la Familia oficialmente registrados y con actuación en áreas y regiones con carencia y dificultad de retención de médicos, definidos como prioritarios por el Ministerio de Salud, tendrán derecho al descuento mensual de 1% (uno por ciento) del valor debido al FIES. Eso significa que el médico que contrajo el FIES y se forma con una deuda aproximada de R$ 300.000,00 (trescientos mil reales), si trabaja a lo largo de 100 meses en el SUS, vinculado a la atención básica, habrá pagado totalmente su deuda estudiantil. Adicionalmente, la ley establece que el período de carencia para pago del financiamiento, en esos casos, comprenderá el período de duración del curso de residencia médica, siempre y cuando el estudiante graduado en medicina se encuentre regularmente matriculado en programa autorizado por la Comisión Nacional de Residencia Médica en especialidades y regiones del país estratégicas para el SUS. Otra iniciativa relevante desarrollada con relación a la formación de los profesionales de salud, fue el proyecto experimental de revalidación de diplomas médicos. Los trabajos desarrollados resultaron en la implementación conjunta, por los Ministerios de Educación y de la Salud, del Examen Nacional de Revalidación de Diplomas Médicos (denominado REVALIDA), que comenzó a ser aplicado por el Instituto Nacional de Estudios y Pesquisas Educacionales Anísio Teixeira (INEP). Una de las importantes contribuciones de esta iniciativa, con repercusiones internas para la formación, fue el desarrollo de la Matriz de Correspondencia Curricular. Ella fue elaborada a partir de la necesidad de establecer parámetros claros y ecuánimes, tomando por base el perfil del médico reciénformado en Brasil, para promover una evaluación efectiva de los candidatos a la revalidación de diplomas. El esfuerzo de colaboración de docentes de los cursos de medicina de las universidades públicas de todo el país, promovió la profundización de la de la reflexión sobre este perfil, a partir de las habilidades y competencias a ser desarrolladas y resultó en el detalle de las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) vigentes12 Como resultado y considerando el representativo número de docentes involucrados de universidades de todo el país, el proceso de construcción de la matriz, aliado a la planificación de la evaluación, fueron factores desencadenadores de revisión de otros enfoques relacionados a la formación médica en Brasil, especialmente en la concepción de evaluación adoptada. Siendo la evaluación un gran inductor de cambios, es fundamental que sea construida con sólido fundamento en los objetivos educacionales establecidos y que pueda ser constantemente verificada respecto a su desempeño.

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Parte 1

Estudios que subsidiaron la formulación e implantación de las iniciativas de reorientación de la formación profesional en salud Dos estudios realizados durante el período inicial que precedió la implementación de la política de reorientación de la graduación en salud, fueron marcos para su formulación e implementación: el estudio sobre la trayectoria de los cursos de graduación en la salud y el estudio sobre la Adherencia de los cursos de graduación en Medicina, Enfermería y Odontología a las Directrices Curriculares Nacionales (DCN). En el primer estudio, realizado entre el 2005 y el 2006, los datos del Censo Anual de Educación Superior referentes a la formación de los profesionales en el área de la salud, fueron destacados y analizados conjuntamente por los Ministerios de Salud y de Educación, resultando en la publicación “La Trayectoria de los Cursos de Graduación en el Área de Salud”13. Entre las conclusiones presentadas en este estudio, se verifica: 1. Que la demanda por profesionales para la Salud puede ser entendida en diferentes dimensiones, desde sus aspectos cuantitativos y cualitativos hasta en la distribución regional de los profesionales en la búsqueda de la disminución de las desigualdades de acceso a los servicios y acciones de salud. 2. La necesidad de disminuir los desequilibrios regionales, tanto para incentivar la abertura de vacantes, como para crear puestos de trabajo, observando la capacidad instalada y deseada. 3. La transición demográfica y epidemiológica está alterando las necesidades y demandas poblacionales por atención a la salud, indicando la importancia de la articulación entre la formación profesional y la organización del sistema de salud. 4. La necesidad de buscar la aproximación entre servicios de salud e instancias formadoras de profesionales de nivel superior; la ampliación y consolidación de la implantación de las Directrices Curriculares Nacionales de los Cursos de Graduación, posibilitando cambios en la concepción y perfil de los profesionales, egresados de las Instituciones de Educación Superior, direccionados a la atención integral a las personas, familias, grupos sociales y comunidades. Analizando los datos del Censo de Educación Superior del Instituto de Estudios y Pesquisas Educacionales Anísio Teixeira (INEP) del 2004, fue posible establecer, por ejemplo, la comparación del área de la salud como un todo con los cursos de Derecho y Administración, que en la época respondían por 40% del total de matrículas en la Educación Superior. Los cursos de Derecho y Administración juntos contaban con 1.154.605 matrículas y 150.897 concluyentes, mientras que el área de la salud completa con los 14 cursos de graduación, presentaba un total de 843.406 matrículas y 126.210 concluyentes.

Capítulo 2

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‘ Áreas Odontología Medicina Enfermería Fisioterapia Farmacia Total Salud

Matrículas 1991 30.702 46.881 22.237 11.379 16.923 1.661.034

Matrículas 2004 46.039 64.965 120.851 95.749 61.277 4.163.733

Crecimiento (%) 50,0 38,6 443,5 741,5 262,1 150,7

Cuadro 1: Crecimiento del nº y porcentaje de las matrículas en los cursos de graduación del área de la salud de 1991 al 2004 – Odontología (Censo de Educación Superior, INEP)

Regiones Norte Noreste Centro este Sudeste Sur Brasil

Población

Concluyentes

14.064.366 49.867.889 12.532.388 76.333.794 26.315.103 179.113.540

288 1.301 538 5.252 1.677 9.056

Concluyente por Habitante 1/48.834 1/38.330 1/23.294 1/14.534 1/15.691 1/19.778

Cuadro 2: Proporción de concluyentes de Odontología por habitante en cada región y en Brasil – 2004 Los cuadros 1 y 2 muestran algunos ejemplos, de una serie amplia de comparaciones hechas entre los cursos de graduación de las 14 profesiones que componen el área de la saludI. En el cuadro 1, comparando el crecimiento en el número de matrículas entre algunos de los cursos con la Odontología, podemos observar que mientras la Odontología tuvo un crecimiento en el número de cursos entre los años 1991 y 2004 del 50%, la Medicina en el mismo período creció 38,6%, en el extremo opuesto, la Enfermería creció 443,5% y la Fisioterapia 741,5%.

I

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(nota de pie de página, la Resolución nº 287/1998 del Consejo Nacional de Salud establece como profesiones de la salud los referentes a los siguientes cursos de graduación: Biomedicina, Ciencias Biológicas, Educación Física, Enfermería, Farmacia, Fisioterapia, Fonoaudiología, Medicina, Medicina Veterinaria, Nutrición, Odontología, Psicología, Servicio Social y Terapia Ocupacional).

Parte 1

El cuadro 2 presenta el número de habitantes por concluyente del curso de graduación en Odontología, en las diferentes regiones del país. Se observa que en el Sudeste, teníamos en el 2004 un concluyente para cada 14.534 habitantes, mientras que en la región Norte, el promedio era de un concluyente para cada 48.834 habitantes. Más recientemente, con base en esas informaciones y en el análisis de los datos subsecuentes, que son divulgados anualmente por el INEP, más un artículo con nuevos análisis fue publicado 14. Ambas publicaciones tuvieron como objetivo contribuir con la planificación e implantación de las políticas de formación de los profesionales de salud. Esta segunda publicación trabajó con datos de 1991 hasta el 2008. Entre los principales resultados destacamos el aumento del nº de egresos en todos los cursos. Con excepción del curso de Medicina, aproximadamente tres cuartos de las matrículas estuvieron en el sector privado y la mayoría de los que ingresaron fueron mujeres. La región Sudeste concentró 57% de los concluyentes, mostrando el desequilibrio regional de las oportunidades de formación en el área de salud e indicando la necesidad de políticas de incentivo a la reducción de esas desigualdades. Vale destacar que el referido artículo publicado en la Revista de Salud Pública fue citado en la Revista The Lancet, en el número especial sobre Brasil y el SUS. La citación es realizada para referirse a la cuestión de la planificación de recursos humanos en salud, por el artículo de conclusión que trata las condiciones de salud y de las innovaciones de la política de salud en Brasil, señalando las perspectivas futuras.15 El Censo de Educación Superior era divulgado por el Ministerio de Educación anualmente hace muchos años y en el 2005, en una acción más interministerial, los Ministerios de Educación (MEC) y de Salud (MS) hicieron un análisis crítico de los datos, generando información relevante. Conocer la distribución de los cursos por las diferentes regiones del país, el crecimiento diferenciado y aleatorio de vacantes, con base apenas en la regulación por el propio mercado (que fue la tónica en la década del 90), la tasa de búsqueda y de ociosidad de vacantes para diferentes cursos, suministró elementos para la política de regulación de la educación superior por el MEC, subsidiando la decisión de que la autorización de cursos de graduación comenzase a atender la necesidad social. El estudio realizado en el área de la salud, fue pionero y posteriormente adoptado para las demás áreas del conocimiento como las ciencias exactas, humanas y sociales, orientando la política educacional en la misma dirección.

Capítulo 2

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Otro estudio que fue realizado por el DEGES/SGTES/MS, en sociedad con el Ministerio de Educación por medio del Instituto Nacional de Estudios y Pesquisas Educacionales Anísio Teixeira (INEP), tuvo por objetivo analizar el grado de adherencia de los cursos de graduación de Enfermería, Medicina y Odontología a las Directrices Curriculares Nacionales16. La iniciativa fue considerada oportuna en el momento en que se estaba iniciando la implantación del Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud (Pro-Salud) en estos cursos. Podría servir como una línea de base sobre la fase en que se encontraban el conjunto de estos cursos sin relación a las DCN para que se pudiese evaluar con mayor precisión el impacto de estos proyectos en las instituciones. Un grupo de pesquisidores analizó los proyectos pedagógicos y los informes de evaluación (Sistema Nacional de Evaluación de la Educación Superior – SINAES/INEP/MEC) de los cursos de graduación, implantados después del advenimiento de las DCN (2001 para la Medicina y Enfermería y el 2002 para la Odontología). Con base en el análisis comparado entre los proyectos político-pedagógicos y los informes de evaluación de los cursos, se concluyó que las DCN, aunque retratadas en los proyectos pedagógicos, de manera general, no estaban aun incorporadas o reflejadas en la implementación de los cursos en la mayoría de los casos.17 Estos hallazgos reforzaron y sirvieron como evidencia para justificar la decisión política tomada con relación a priorizar la implementación del Pro-Salud.

Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud - Pro-Salud El Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud – Pro-Salud, implantado y en ejecución desde el 2005 por el Ministerio de Salud, en sociedad con el Ministerio de Educación, Instituciones de Enseñanza Superior y secretarías estaduales y municipales de salud, engloba un conjunto de iniciativas orientadas al proceso de cambio en los cursos de graduación en el área de salud (www.prosaude.org). Las acciones se desarrollaron en torno de tres ejes principales: el de la orientación teórica, de la orientación pedagógica y de los escenarios de práctica. Participan, actualmente, 364 cursos de graduación, incluyendo 57 cursos de Medicina, 70 cursos de Enfermería y 48 cursos de Odontología (Gráfico 2.1), abarcando un universo de aproximadamente 97 mil estudiantes de graduación. Entre los resultados ya alcanzados por el programa, se verifica la profundización de la integración enseñanza-servicio, el perfeccionamiento de la capacidad de los estudiantes de comunicarse con sus pacientes y comprender la complejidad del contexto social donde el proceso salud-enfermedad se procesa, el aprendizaje del proceso de trabajo en equipo multiprofesional y la conquista progresiva de la autonomía de los estudiantes frente a situaciones clínicas de complejidad creciente, incluidas en el servicio público de salud.

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Parte 1

Pro-Salud I y II – N° Total de Cursos Seleccionados (354)

Gráfico 1: Número total de cursos y número de cursos participantes del Pro-Salud por profesión

El Pro-Salud tuvo como base la primera iniciativa orientada a promover la implantación de las Directrices Curriculares Nacionales, en los cursos de graduación en Medicina, que fue el PROMED (Programa Nacional de Incentivo a los Cambios Curriculares para las Escuelas Médicas), creado el 2002, por la Resolución MS nº 610. El PROMED fue implementado en 20 cursos de graduación en Medicina en Brasil. El Pro-Salud, que tiene origen después de la creación de la SGTES, amplió la propuesta del PROMED, inicialmente para los cursos de graduación en Enfermería y Odontología y en su segunda edición, el 2007, para las 14 profesiones que integran el área de salud. El Pro-Salud estableció tres ejes, a partir de los cuales cada institución postulante al aviso de selección debería presentar un diagnóstico situacional con relación a sus cursos de graduación. Los proyectos deberían demostrar cuáles estrategias estarían siendo adoptadas para alcanzar la imagenobjetivo en cada uno de los ejes (Gráfico 2.2): escenarios de práctica para entrenamiento de los estudiantes, la concepción teórica de “salud” utilizada y la orientación pedagógica predominante en los cursos. Para cada uno de estos tres ejes, fueron establecidos tres principales fases de evolución, partiendo de que se proponga cambiar (en rojo), pasando por una fase intermediaria (en amarillo) hasta llegar a la imagen-objetivo (en verde) para los tres ejes. Se buscaba, no imponer una receta o un camino único, sino proponer objetivos y directrices generales, respetando las especificidades, la cultura, la historia institucional, las posibilidades, valorizando y fortaleciendo caminos elegidos por cada institución y servicios de salud involucrados.

Capítulo 2

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Escenario

Prácticas restrictas al Hospital

Prácticas en Hospitales y Centros de Salud Escuela

Prácticas en las redes de salud y comunidad

Concepción teórica

Concepción de salud basada en enfermedades raras

Concepción de salud basada en enfermedades comunes

Concepto ampliado de salud

Orientación Pedagógica

Método de enseñanza puramente transmisivo

Introducción de algunas innovaciones educacionales

Estudiante construyendo críticamente el propio conocimiento

Rojo

Amarillo

Verde

Gráfico 2: Gráfico en semáforo, presentando tres principales fases para cada uno de los tres ejes de Pro-Salud (concebido pelo Prof. Dr. Francisco Eduardo de Campos, no publicado)

El objetivo general del programa es de “apoyar la integración enseñanza-servicio, con el objetivo de reorientar la formación profesional, asegurando un abordaje integral del proceso salud-enfermedad con énfasis en la atención básica, promoviendo transformaciones en los procesos de generación de conocimiento, enseñanza y aprendizaje, y de prestación de servicios a la comunidad18. Entre los objetivos específicos se destaca: 1. Reorientar el proceso de formación de los profesionales de salud, para ofrecer a la sociedad profesionales habilitados para responder a las necesidades de salud de la población y de consolidación del SUS. 2. Establecer mecanismos de cooperación entre los gestores del SUS y las instituciones de enseñanza superior, con el objetivo de mejorar la calidad y la mayor resolución de la atención a la salud prestada al ciudadano, a la integración de la red pública de servicios de salud y a la formación de los profesionales de salud en la graduación y en la educación permanente. 3. Incorporar, en el proceso de formación en salud, el abordaje integral del proceso salud-enfermedad, de la promoción de la salud y de los sistemas de referencia y contra-referencia.

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Parte 1

4. Ampliar la duración de la práctica educacional en la red pública de servicios, estimulando a los estudiantes a ocupar el papel de sujetos en la construcción de su propio conocimiento, participando del análisis del proceso asistencial en que están incluidos, teniendo al profesor como orientador y facilitador del proceso de enseñanza-aprendizaje. La gestión del programa y las actividades de monitoreo y evaluación del Pro-Salud son realizadas a partir de diferentes perspectivas. La primera es la de la auto-evaluación. Todos los proyectos constituyeron sus respectivas Comisiones Locales de Acompañamiento, con representantes de las Instituciones de Educación Superior (IES), de los docentes, de los discentes, de los servicios de salud, de los gestores de la salud y de los Consejos Municipales de Salud representando a los usuarios del SUS, que han ejercido papel decisivo en la administración, acompañamiento y apropiación por los actores involucrados de las acciones promovidas y de los resultados alcanzados.19 En el ámbito federal, la Coordinación Nacional junto con la Comisión Asesora del Pro-Salud promueven visitas, seminarios, análisis de los informes, divulgación de las experiencias exitosas e iniciativas de articulación del Pro-Salud con las demás acciones de la política de salud y de educación en la salud. La vivencia en los escenarios reales en donde la vida sucede, trae a los estudiantes una nueva dimensión con relación al papel social a ser desempeñado por el profesional de salud. Trae el aprendizaje de que la complejidad de la realidad requiere el ejercicio de la búsqueda constante de la integración de conocimientos diversos, en situaciones que no se repiten y que requieren el desempeño simultáneo y articulado de las competencias del “saber saber”, del “saber hacer” del “saber ser ético-profesional”. Hay también la dimensión de la gestión, ya sea del cuidado, ya sea de los servicios, ya sea del sistema de salud en sus diferentes niveles y sectores. Esta dimensión, aunque haya estado ausente o relegada a un plan secundario en los currículos de graduación, es fundamental para atender al perfil preconizado por las DCN, de un profesional crítico, capaz de intervenir positivamente en la realidad y modificar los factores que puedan dificultar la oferta de una atención a la salud de calidad.

Programa de Educación por el Trabajo en Salud – PET-Salud Una de las estrategias vinculadas al Pro-Salud en el eje de escenarios de práctica, es el Programa de Educación por el Trabajo en Salud – el PET Salud, que ofrece becas de estudio en tres modalidades: tutora (docente), monitora (alumno de graduación) y preceptora (profesional de la Estrategia de Salud de la Familia, que actúa en el aprendizaje de los alumnos de graduación, bajo la supervisión docente del tutor), teniendo como escenario de práctica la atención primaria a la salud en las Unidades de Salud de la Familia.

Capítulo 2

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El PET Salud fue inspirado en el Programa de Educación Tutorial (PET), del Ministerio de Educación. La idea surgió a partir de la verificación por los gestores del programa en el MEC respecto a la existencia de muchos proyectos PET en el área de salud. Surgió la idea de aprovechar la conformación del PET en lo que se refiere a los grupos de educación tutoría, adaptándose a las necesidades de la política de educación en la salud. La base jurídica combina dos leyes: la Ley nº 11.180/200524 que es la ley del PET y la Ley nº 11.129/200520 que instituyó el programa de becas de educación por el trabajo en salud. Nació de allí el PET Salud que, diferentemente del PET, estableció como campo de actuación no la universidad, sino los servicios de salud, promoviendo actividades de integración enseñanza-servicio. El PET Salud también se diferencia del PET al haber introducido, en el grupo tutorial, el preceptor, el profesional del servicio de salud que participa del proceso de enseñanza-aprendizaje, potencializando esta integración. Para establecer la conformación del grupo tutorial y las directrices del PET Salud, el DEGES/SGTES actuó en sociedad en el Ministerio de Salud con el Departamento de Atención Básica de la Secretaría de Atención a la Salud (DAB/SAS), para que el programa reflejase y reforzase el modelo de atención y la calificación de la atención básica. Al mismo tiempo, actuó también en sociedad con la Secretaría de Educación Superior del MEC (SESu/MEC) para garantizar la preservación de los principios. Concebido el programa, fue necesario enfrentar el desafío de crear un mecanismo de pago directo de becas en el ámbito del Ministerio de la Salud. El Fondo Nacional de Salud de la Secretaría Ejecutiva del Ministerio de la Salud (FNS/SE/MS) firmó contrato con el Banco do Brasil; así, con la tarjeta del programa PET Salud, los becados rescatan el beneficio mensualmente. Además de eso, fue creado un sistema de acompañamiento y registro de los becados. La creación de esta modalidad de financiamiento fue un marco decisivo porque los mecanismos hasta entonces están disponibles, como los convenios, contratos y repases fondo a fondo, no se aplican adecuadamente para inducción de políticas de educación en la salud. Este mismo mecanismo de financiamiento fue posteriormente, adoptado para los programas de Residencia Médica y de Residencias en Salud. Participaron del PET Salud, a lo largo del 2009, 84 proyectos involucrando 306 grupos PET Salud y concesión mensual de 5.814 becas de estudio. Los grupos de enseñanza-aprendizaje tutorial actuaron en 806 Unidades de Salud de la Familia en todo el territorio nacional. Todos los proyectos tienen obligatoriamente la participación del curso de graduación en medicina y becados del área en las tres modalidades.21 El 2010, el PET Salud fue ampliado para las áreas de Vigilancia en Salud y de Salud Mental, además de la Estrategia de Salud de la Familia. Actualmente están siendo concedidas por el PET Salud 11.387 becas por mes, con 663 grupos tutoriales en actividad, en todo el país (www.saude.gov.br/sgtes/petsaude).

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Parte 1

El PET-Salud refuerza la supervisión de las acciones asistenciales, permitiendo mejor capacitación para el personal de los servicios y mejor atención a los usuarios del servicio. En su dimensión política, permitió el estrechamiento de las relaciones entre la Universidad y los gestores del SUS, el aprovechamiento de los profesionales del servicio y la participación en la problematización de las orientaciones programáticas, en el desarrollo de las pesquisas y producción del conocimiento, en el ámbito de las prácticas asistenciales. Los gráficos 3 y 4 presentan la distribución y los cuantitativos de cursos de graduación del área de la salud involucrados en el PET Salud / Salud de la Familia, PET Salud / Vigilancia en Salud y PET Salud / Salud Mental.

Gráfico 3: Distribución de los cursos de la salud en los proyectos PET-Salud/Salud de la Familia seleccionados en el 2009 y 2010 en Brasil

Gráfico 4: Distribución de los cursos de la salud en los proyectos PET-Salud/ Salud Mental 2011

Capítulo 2

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De acuerdo con el informe de evaluación del PET SaludII, las actividades desarrolladas por los Núcleos de Excelencia en pesquisa Clínica Aplicada a la Atención, agregaron la participación de profesionales con poder de decisión de ambos sectores (educación y salud), viabilizando la implementación de proyectos innovadores e influenciando la reorientación curricular, con la incorporación de competencias orientadas a la atención básica, la proposición de estrategias de inserción de los alumnos en el servicio a lo largo de todo el curso, el apoyo a los abordajes interdisciplinarios, el estímulo a la pesquisa en el ámbito de la atención primaria y la diversificación de los escenarios de práctica. Esta estrategia ha permitido romper con preconceptos con relación a la atención primariaIII introduciendo una política de valorización de esa práctica con el reconocimiento de la academia, promoviendo la problematización y “crítica” aplicada a la práctica asistencial y estimulando la iniciativa, creatividad y ejercicio ético. También, trata de coordinar la revisión de las directrices clínicas en consonancia con las DCN vigentes. En una iniciativa promovida por la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud del Ministerio de Salud, se realizó una selección de artículos científicos sobre el Pro-Salud y el PET Salud, con vista a la publicación en la Revista Brasileña de Educación Médica. Fueron presentados 186 trabajos involucrando el PET Salud, divididas en dos grandes grupos. El primer grupo incluyó un total de 109 (59%) y el segundo 77 (41%) trabajos, cuyos contenidos temáticos se distribuyeron en: Temas organizativos y metodológicos Aprendizaje Evaluación Acogimiento/humanización Multi/interdisciplinaridad Control social

109 44% 30% 11% 10% 9%

Temas vinculados a la atención a la salud Línea de cuidado/grupos por edad Enfermedades no transmisibles Socioculturales Procedimientos Enfermedades Infecto parasitarias Ambiente

77 35% 14% 13% 12% 8% 4%

Cuadro 3: Clasificación temática de los artículos presentados sobre el PET Salud

II III

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(Ferreira, 2010. Relatório de avaliação do PET Saúde. 2011. 22p. Documento interno DEGES/SGTES/MS, no publicado) utilizado como sinónimo de atención básica: aunque la mayoría de los países utilice la denominación “atención primaria a la salud”, en Brasil, hubo un movimiento en la dirección de fortalecer el concepto adoptado en el país de que “atención básica” es la expresión brasileña de la atención primaria a la salud, sin que sus contenidos signifiquen una atención limitada destinada a poblaciones de excluidos sociales. CONASEMS. Atenção Básica que Queremos. Org. Nilo Bretas Júnior. 2011. 75p.

Parte 1

En el grupo de los temas organizativos y metodológicos, los aspectos relativos al proceso de enseñanza-aprendizaje, incluyendo evaluación y multi/inter sectorialidad, fueron los temas tratados en un porcentaje de 84% de los estudios, correspondiendo a casi la mitad (46%) del total de trabajos presentados en los dos grandes grupos. El mayor interés por esta temática puede ser atribuido a la valorización de la mejor formación profesional. Los trabajos adicionales que trataron del acogimiento de pacientes y humanización de la atención, líneas de cuidado (salud del niño, del adolescente, salud del anciano), problemas socio culturales y participación social que, sumados están presentes en otros 30% del total de trabajos, también reflejan el interés despertado para el objetivo central del programa, una mayor calificación de la atención básica a la salud. Entre los comentarios de los estudiantes participantes del PET Salud, fue común la observación de que “la experiencia está permitiendo una formación más crítica, con aproximación de la realidad y construcción del trabajo en equipo” y que “el proyecto trajo vivencias que los llevaron a reflexionar sobre el propio aprendizaje, además de apoyar al equipo en la proposición de una atención más resolutiva”. Algunos inclusive contemplaron “la posibilidad de profundizar los estudios en el área, por medio de la residencia multiprofesional, después de la finalización del curso de graduación”. Uno de los trabajos relata la experiencia de integrar 1.400 estudiantes de diversas profesiones de la salud en una red de 37 Centros de Salud, con el objetivo de rearticular las matrices curriculares, la mejor comprensión del papel de cada una de las profesiones para la integridad del cuidado, la promoción de encuentros de formación colectiva con el objetivo de alcanzar un trabajo más efectivo del equipo multiprofesional. En estudios orientados a la práctica de la atención en salud, se destacaron iniciativas orientadas a los determinantes sociales. Entre éstos, se incluyeron la educación en salud, concentrada en la orientación de adolescentes y ancianos, en experiencias que, en la opinión de los propios estudiantes, “además de resultar en la optimización del servicio y en la mejora de la calidad de vida de la población, permitió una formación académica más crítica, reflexiva y consciente de su papel social, contribuyendo para mayor efectividad y calidad de sus acciones en pro de la comunidad”. Igual interés fue observado con relación a la gestación no planificada, no sólo atribuida a factores sociales, como también y sobre todo, a la deficiencia de los programas de educación para la salud, una fragilidad del servicio de salud. Así, se desarrollaron programas de orientación afectivo-sexual y reproductiva para adolescentes, promoviendo mejor utilización de métodos contraceptivos. Otra situación que despertó interés en estos proyectos, fue la detección de cáncer ginecológico, realizada a través de estudios clínicos y epidemiológicos en grupos de mujeres sometidas al examen Papanicolau. La mayor prevalencia del resultado positivo en jóvenes con inicio precoz de relaciones sexuales, en general asociado al bajo nivel educacional y socioeconómico, contribuyó para la reflexión sobre la mayor vulnerabilidad social de esas jóvenes.

Capítulo 2

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En el abordaje de enfermedades específicas, hubo predominio de estudios relativos a la hipertensión y diabetes, habiendo sido frecuente la detección de poca o ninguna preocupación preventiva por parte de los pacientes, que buscan esencialmente los tratamientos farmacológicos. En varios estudios, fue posible demostrar una frecuencia aumentada de la obesidad y sobrepeso como factores de riesgo. Varios trabajos buscan una mejor comprensión de la actitud de los usuarios, resultando de allí la reorientación del proceso asistencial, con mayor humanización en la atención y enfoque en la realidad de cada paciente. Es interesante destacar la conclusión de uno de los estudios que indicó no ser suficiente apenas aconsejar nuevos hábitos alimenticios, resaltando la necesidad de abordar aspectos subjetivos, culturales y emocionales que influyen en la adhesión al tratamiento y al autocuidado. En pesquisas relacionadas con enfermedades infecto-parasitarias, fueron analizados factores culturales, sociales y psicológicos como elementos importantes de control y diseminación de las enfermedades. Entre los estudios epidemiológicos descritos, predominaron la verminosis, hanseniasis, dengue y hepatitis A. En el caso de la hanseniasis fueron intensificadas las acciones de búsqueda, detección poblacional de manchas sospechosas y realización de campañas de sensibilización de la comunidad para una mayor autovigilancia. Con relación al dengue y a la hepatitis, fueron propuestos estudios del déficit de saneamiento básico asociados a la concienciación de la población, para la quiebra de la cadena de transmisión. De acuerdo con Ferreira (2011)IV, algunas iniciativas internacionales recientes, promovidas por Fundaciones y/u Organismos multinacionales (como la Organización Mundial de la Salud - OMS), en conmemoración del centenario del Informe Flexner23, viene promoviendo estudios y debates con la finalidad de una posible reorientación de la formación del personal de salud, en el proceso designado como “Transformativescale-upofEducationof Health Personnel” (http://www.who.int/hrh/education/en/). Entre las recomendaciones de esos grupos se destaca la necesidad de que se tome en cuenta iniciativas de formación profesional con base en evidencias. Para Ferreira (2011), los trabajos presentados representan evidencia de la fuerza inductiva de la experiencia educacional que viene siendo promovida por las políticas públicas socias entre los sectores de salud y educación, favoreciendo la continuidad y el perfeccionamiento de las mismas. Los hallazgos el 2010, año que marca los 100 años del Informe Flexner, muestran que se abren nuevos horizontes para la formación de la fuerza de trabajo en salud, en una fase avanzada de desarrollo en comparación a aquello que las iniciativas internacionales están aun buscando delinear.

IV Comunicación personal.

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Parte 1

Los Programas Pro-Salud y PET Salud, resultaron en centenas de trabajos presentados en congresos, varios artículos y libros publicados sobre las experiencias de los proyectos implantados en los cursos de graduación del área de salud de todo el país. Merece destaque la experiencia de la Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul (PUC-RS), participante de todas las iniciativas, desde el Programa de Reorientación de la Formación Médica (PROMED - programa inicial de incentivo a la implementación de las Directrices Curriculares Nacionales en los cursos de Medicina, lanzado el 2002), pasando por el Pro-Salud, PET Salud y posteriormente, por la Residencia Multiprofesional, Residencia Médica (Pro-Residencias) y por el Pro-Enseñanza. Algunas de las reflexiones sobre la experiencia de la PUC-RS están relatadas en una publicación24. En el prefacio de esta publicación, destacamos la integración promovida entre sus cursos del área de salud, a lo largo del proceso de implementación de los diversos programas. Destacamos la contribución de esa publicación al registrar las experiencias, reflexionar sobre ellas y la oportunidad de compartir las lecciones aprendidas a lo largo de su trayectoria. Aspectos como la integración enseñanzapesquisa-asistencia, la interdisciplinaridad, la integración enseñanza-servicio y la participación de los profesionales del servicio en las estrategias pedagógicas desarrolladas en los escenarios de práctica, fueron avances identificados en la implementación de esos programas y de las Directrices Curriculares Nacionales.25 La Universidad Regional de Blumenau, en sociedad con la prefectura de Blumenau también publicó un libro con el relato de las experiencias y pesquisas desarrolladas a partir de su participación en el ProSalud y en el PET Salud, sintetizado a partir de la reflexión colectiva, “como respuesta a una política interministerial, configurada como agenda de la Reforma Sanitaria Brasileña, en lo que se refiere al ordenamiento de la formación en el área de la salud, aproximando las prácticas de enseñanza, pesquisa y extensión al sistema de salud y a las demandas sociales”.26 Programa Nacional de Desarrollo Docente en Salud – Pro-Enseñanza En la Salud El monitoreo y la evaluación de la implementación del Pro-Salud y del PET Salud, señaló como uno de los grandes desafíos para su avance: la formación y capacitación docente para el proceso de cambio en curso y el fortalecimiento de la producción y publicación de pesquisas en el área de la enseñanza en la salud. Eso llevó el Ministerio de Salud a buscar la aproximación con la CAPES/MEC (Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior), agencia nacional responsable por la política de posgraduación, resultando en la creación del Programa Nacional de Desarrollo Docente en Salud (ProEnseñanza consistió en el apoyo institucional y financiero a proyectos de:

Capítulo 2

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1. Master Profesional en el área de enseñanza en la salud. 2. Proyectos de formación de maestros, doctores y pos-doctores y desarrollo de pesquisas en el área de enseñanza en la salud, presentados por programas de pós-graduación ya existentes y evaluados por la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel Superior (CAPES) con nota mínima igual a 4. Los proyectos podrían ser inter-institucionales o abarcar más de un programa de una misma institución. 3. Residencias Médica, Multiprofesionales o en Área Profesional de la Salud, asociadas al Master Profesional. 4. Enseñanza. Para las iniciativas 1 y 2, fueron aceptados 35 proyectos de Instituciones de Enseñanza de todo el país, sobre los siguientes temas: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Gestión de enseñanza en la salud Currículo y proceso enseñanza-aprendizaje en la formación en salud Evaluación en la Enseñanza en salud Formación y desarrollo docente en la salud Integración universidades y servicios de salud Políticas de integración salud y educación Tecnologías presenciales y a distancia en la Enseñanza en la salud

En el caso del Master Profesional, el documento orientador elaborado por el Grupo de Trabajo vinculado a la SGTES para la presentación de proyectos estableció las siguientes recomendaciones: 1. Compromiso con la formación de recursos humanos en sentido estricto para el avance de la enseñanza en la salud con vista al fortalecimiento del SUS. 2. Formación de futuros maestros que actúen en la enseñanza en la salud, preferentemente, en el cotidiano de los servicios de salud. 3. Carácter multidisciplinar de la propuesta, involucrando diferentes áreas, culturas y prácticas del conocimiento. 4. Producción de conocimiento a partir de la investigación de situaciones relacionadas a la práctica de la enseñanza en la salud, en su interfaz con las evidencias científicas del área y de los servicios de salud. 5. Desarrollo de intervenciones a partir de pesquisas realizadas en los servicios de salud que produzcan impacto en el SUS. 6. Programa con énfasis en la transformación de las prácticas profesionales. 7. Posibilidad de creación de núcleos diseminadores e incentivadores, regionales, con desarrollo de propuestas interinstitucionales.

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Parte 1

8. Definición de políticas y estrategias para la divulgación de los resultados de las pesquisas, con destaque para publicaciones en periódicos calificados del Área. 9. Definición de políticas y estrategias para la divulgación de los resultados de las pesquisas y el desarrollo de productos de intervención para la transformación de las prácticas, inclusive junto a los gestores académicos y de los servicios de salud, profesionales de los servicios de salud y control social. 10. Equipos proponentes preferentemente interdisciplinarios y multiprofesionales, involucrando cursos del área de salud, con las necesarias interfaces con las áreas de ciencias humanas, cuando posible. Excepcionalmente, el equipo podrá contar con profesionales no portadores del título de Doctor, que participarán como colaboradores del programa en la condición de co-orientadores y participantes de disciplinas. 11. Posibilidad de intercambio interinstitucional puede ser considerado como un mecanismo de perfeccionamiento del equipo. 12. Participación de la institución proponente y de los docentes involucrados en programas de incentivo a la reorientación de la graduación en salud desarrollados por el MS y MEC tales como el Pro-Salud, PETSalud, Universidad Abierta del SUS (UNA-SUS), Telessaúde Brasil y la Foundation for the Advancement of Medical Education and Research (FAIMER) Brasil y las relacionadas a la educación técnica profesional, entre otros. La excelencia de la formación está claramente vinculada a la posibilidad de las unidades académicas y los servicios formen un consorcio para la producción y divulgación de conocimientos en el campo de las necesidades en salud y de la educación, promoviendo la construcción de masa crítica para el fomento de la calidad de la educación de profesiones de salud. La Pos-Graduación, a su vez, tiene como premisa esencial, formar recursos humanos altamente calificados, asociado a la producción del conocimiento que, en este caso específico, tome como objetos las variadas dimensiones de la enseñanza, que puedan materializarse en transformaciones efectivas en el cotidiano de la formación de recursos humanos en el campo de la salud en Brasil. En la formación de profesores y pesquisidores, la pos-graduación es una actividad académica con incuestionable legitimidad y reconocimiento en Brasil. Así, es esencial que esta esfera de actividad se encuentre también comprometida con la consolidación del SUS. Se observa que parte considerable de los profesores de los cursos brasileños del área de salud, carece de preparación pedagógica específica. De otra parte, hay una tendencia en confundir el buen desempeño profesional o en la pesquisa, con el buen desempeño docente. También se percibe una tendencia a reducir el saber de los profesores a aspectos técnico-científicos, empobreciendo las posibilidades de transformación y avance en las relaciones de aprendizaje y enseñanza.

Capítulo 2

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El Master Profesional debe ser así una estrategia de producción de conocimiento sobre la Enseñanza en la Salud, a partir de la problematización de las prácticas actualmente involucradas en la formación de profesionales, especialmente en el ámbito de los Servicios de Salud. Entre los objetivos que nortearon la iniciativa de promover la presentación de proyectos integrados de Residencia y Master Profesional, se destaca el de calificar tanto las Residencias respecto a la prestación de servicios en salud, calificar a los profesionales para el ejercicio de una práctica avanzada y transformadora, en sintonía con las demandas sociales, organizacionales o profesionales y del mercado de trabajo. Aliado al desarrollo de las competencias para el ejercicio profesional, estos programas se orientan para agregar también el desarrollo de las competencias para la docencia y para la pesquisa. Los proyectos presentados y seleccionados por aviso, permiten que los residentes hagan la opción de, al final del primer año de residencia, presentar un proyecto de pesquisa bajo orientación docente, cumplir créditos adicionales relacionados a la pesquisa y con eso concluir simultáneamente la Residencia y el Master Profesional, terminando el curso con la obtención de la doble certificación. Las áreas temáticas que fueron priorizadas en el Aviso de selección de estos proyectos fueron: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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Administración y Gestión en Salud Cuidados intensivos Cuidados paliativos Atención domiciliar Promoción de la salud Salud y medio ambiente Salud bucal Tecnología y Salud Rehabilitación de la salud Disturbios cognitivos y de comportamiento Áreas de Actuación de la Carrera Médica: atención al quemado; citopatología, densitometría ósea; ecografía vascular con doppler; electrofisiología clínica invasiva; endoscopía digestiva; endoscopía ginecológica; endoscopia respiratoria; ergometría; hemodinámica y cardiología intervencionista, infectología hospitalaria; medicina aeroespacial; medicina fetal; neurofisiología clínica; nutrición parenteral y enteral; nutrición parenteral y enteral pediátrica; pericia médica; psicogeriatría; psiquiatría forense; reproducción humana.

Parte 1

12. Educar para una profesión de la salud, tiene como meta preparar a los estudiantes para el ejercicio de una práctica profesional competente y responsable, que esté al servicio de la población. Aunque los profesionales en entrenamiento tengan que dominar ampliamente la teoría, la evaluación final de sus esfuerzos y de su formación, no deberá ser lo que saben, sino lo que hacen con el conocimiento o a partir de él. El estudiante debe aprender desde temprano, que el paciente o el usuario del servicio de salud es el sujeto y no el objeto de la acción profesional. Para eso, es preciso salir de la práctica centrada en la técnica para estar en los locales en que la vida (y la salud y la enfermedad) acontece. El estudiante, futuro profesional de salud, precisa aprender a acoger, a dialogar con el usuario y su familia en diferentes contextos, respetando y trabajando para ampliar su autonomía. Debe ser ofrecido a él la oportunidad de aprender a construir proyectos terapéuticos compartidos, tanto con los demás profesionales de salud, pero principalmente con el usuario, sujeto de la acción. En que pesen todas las razones para buscar la integración enseñanza-servicio en el proceso de formación de los profesionales de salud, la construcción del trabajo articulado entre las instituciones de enseñanza y el SUS, es un enorme desafío. El tiempo, el ritmo y los puntos de vista son distintos y eso precisa ser reconocido como punto de partida. El proceso de integración será exitoso en la medida en que sea resultado de consenso y capaz de responder a las demandas y necesidades de ambas partes, sin perder de vista que el objetivo principal es el de atender las necesidades del usuario. Además de eso, se observa que estar en las unidades de salud, puede no significar que hay una real integración e inserción de los alumnos en el proceso de trabajo. El objetivo mayor es el de transformar la red de servicios en una red-escuela, en que la organización e integración institucional incorporen como principio del trabajo, la educación permanente, donde todos están continuamente reflexionando, aprendiendo, transformando y siendo transformados en su proceso de trabajo en salud. Estas cuestiones están bien retratadas en el trecho abajo, extraído de una de las entrevistas realizadas con un gestor del SUS, para la pesquisa de evaluación sobre la percepción de los actores involucrados en el Pro-Salud: “[...]uno puede ser insatisfecho con todo que sucedió, sin embargo es innegable que Brasil jamás vivió tal avance democrático como nosotros vivimos contemporáneamente. Y eso significa inclusión, significa tratar la clientela no como enfermo, no como necesitado, no como vulnerable. Pero como sujeto de su historia corporal, de su historia biológica, de su historia social. Eso exige otra actitud, que además quien puede producir la reflexión sobre eso, también la academia, pero no solo ella, el servicio también[...]” (CONASS).

Capítulo 2

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En el pensamiento expresado, están los principales ingredientes que pueden tornar esta experiencia significativa y exitosa: la orientación usuario centrada y la transformación de la acción-reflexión-acción del proceso de trabajo en salud, en una experiencia construida y vivenciada de forma solidariamente compartida entre todos los involucrados.

Consideraciones Finales El gran salto y las inflexiones promovidas en la política nacional de educación y de salud en la última década, crearon una ventana de oportunidad única para que se pudiese avanzar en la efectividad de acciones en la formación y educación permanente en salud. El Programa de Apoyo a Planes de Reestructuración y Expansión de Universidades Federales (REUNI) representó, en términos cuantitativos, una expansión nunca vista antes en el país, si es considerado el corto período de su implementación: 200.000 nuevas vacantes públicas federales, 126 nuevos Campi universitarios, interiorizados por las regiones menos desarrolladas del país, con nuevos cursos de graduación relacionados a la vocación del desarrollo de cada local. La expansión resultó también en concursos para el contrato de 28.000 nuevos docentes. La expansión trajo también la contractualización y autonomía de las universidades federales. En el aspecto cualitativo, el REUNI trajo la oportunidad de nuevas experiencias en la educación superior. En ese sentido, siguiendo el Proceso de Bolonha y tendencias internacionales, las universidades federales han invertido en nuevas matrices de formación, inclusive en la salud. Estas experiencias podrán señalar los caminos de cambios estructurales más profundos, que puedan avanzar más allá de los límites hasta donde alcancen las actuales iniciativas de reorientación de la graduación.

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Parte 1

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Haddad AE A Odontologia na Política de Formação dos Profissionais de Saúde, o papel da Teleodontologia como ferramenta do processo de ensino-aprendizagem e a criação do Núcleo de Teleodontologia da FOUSP. Tese Livre Docência. Faculdade de Odontologia da USP, 2011. 196p. disponible en: www.teses.usp.br/ teses/disponiveis/.../23/tde.../ AnaEstelaHaddad.pdf Haddad AE, Brenelli S, Passarella TM, Campos T. Política Nacional de Educação na Saúde. Rev Baiana Saúde Pública. 2008;32(supl 1):98-114. Campos FE, Lima Filho AF, Haddad AE, Machado MH, Sakai MH. Relatório consolidado de gestão do trabalho e da educação na saúde 2005-2010. Brasília, DF: Ministério da Saúde/ Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde/Organização Panamericana da Saúde; 2010. 122p. Haddad AE. O Departamento de Gestão da Educação na Saúde frente aos desafios para a consolidação do Sistema Único de Saúde. In: Amância Fº, Pacheco SP. Mestrado profissional em gestão do trabalho e da educação na saúde: ação e reflexões. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz; 2009. p.15-9. Campos FE, Haddad AE, Roschke MA, Galvão E. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. 65p. Série Pactos pela Saúde. Davini MC. Problemas e perspectivas na educação permanente dos recursos humanos em saúde. In: Campos FE, Haddad AE, Roschke MA, Galvão E. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. p. 40-58. Série Pactos pela Saúde. Victora CG, Barreto ML, Leal MC, Monteiro CA, Schidt MI, Paim J, et al. Health conditions and healthpolicy innovations in Brazil: the way forward. Lancet. 2011 June;377(9782):2042-53. Haddad AE, Brenelli S, Passarella TM, Campos T. Política Nacional de Educação na Saúde. Rev Baiana Saúde Pública. 2008;32(supl 1):98-114. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 1996 de 20 de agosto de 2007. In: Campos FE; Haddad AE; Roschke MA; Galvão E. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Brasília, DF; 2009. Série Pactos pela Saúde. Brasil. Constituição 1988. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF; 1988. Brasil. Decreto de 20 de junho de 2007. Institui a Comissão Interministerial de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde [20 jul 2011]. Disponible en: http://www.jusbrasil. com.br/legislacao/94706/decreto-07. Campos FE, Haddad AE, Michel J, Nunes MP, Brenelli S, Petta H, et al. Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas no Brasil (Pró-Residência): indução para a formação de especialistas segundo necessidades do SUS. In: Pierantoni CR, Dal Poz MR, França T. Trabalho em Saúde. Rio de Janeiro: Editora CEPESC:IMS/UERJ; 2011. p.151-60. Brasil. Lei nº 12.202 de 14 de janeiro de 2010. Altera a Lei no 10.260, de 12 de julho de 2001, que dispõe sobre o Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior – FIES [20 jul. 2011].. Disponible en: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007- 2010/2010/Lei/L12202.htm Brasil. Ministério da Educação. Secretaria de Educação Superior. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Matriz de Correspondência Curricular para fins de Revalidação de Diplomas de Médico Obtidos no Exterior. Coordenação: Henry Campos. Brasília, DF; 2009. 69 p. Brasil. Lei nº 11.129 de 30 de junho de 2005. Institui o Programa Nacional de Inclusão de Jovens – ProJovem; cria o Conselho Nacional da Juventude – CNJ e a Secretaria Nacional de Juventude; altera as Leis nos 10.683, de 28 de maio de 2003, e 10.429, de 24 de abril de 2002; e dá outras providências [18 jun. 2011]. Disponible en: http://www.planalto. gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11129.htm

Capítulo 2

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Haddad AE, Campos FE, Brenelli S, Passarella TM, Campos T. Programa de educação pelo trabalho em saúde – PET Saúde. Cadernos AssocBras Educação Médica 2009;5:6-12. Haddad AE, Morita MC, Pierantoni CR, Brenelli S, Passarella T, Campos FE. Formação de profissionais de saúde no Brasil: uma análise no período de 1991 a 2008. Rev SaúdePública. 2010;44(3):5-9 Flexner A. Medical education in the United States and Canada. New York: Carnegie Foundation for The Advancement of Teaching; 1910. (Bulletin, 4). Corbellini VL, Thiesen FV, Ojeda BS, Gustavo AS, Santos BRL. Atenção primária em saúde: vivências interdisciplinares na formação profissional – PUC-RS. Brasília, DF: Editora ABen; 2011. 190 p. Haddad AE. Prefácio. In: Corbellini VL, Thiesen FV, Ojeda BS, Gustavo AS, Santos BRL. Atenção primária em saúde: vivências interdisciplinares na formação profissional – PUC-RS. Brasília, DF: Editora ABen; 2011. p15-7. Andrade MRS, Silva CRLD, Silva A, Finco M. Formação em saúde: experiências e pesquisas nos cenários de prática, orientação teórica e pedagógica. Blumenau: Edifurb; 2011. 224 p.

Parte 1

CAPÍTULO

3 Políticas Públicas Inductoras De Cambios En Las Graduaciones De Salud En La Perspectiva Del Fortalecimiento Del Sistema Único De Salud De Brasil: Los Caminos, La Evolución Y Los Desafíos Del Pet-Salud Eliana Goldfarb Cyrino; Alexandre Medeiros de Figueiredo; Cesar Vinicius Lopes; Eliane Mesquita Motta Monteiro; Fabiola Lucy Fronza; Fransley Lima Santos; Ivalda Silva Rodrigues; Judite Disegna; Juliana Ferreira Lima Costa; Maria Silvia Bruni de Freitas; Sidney Marcel Domingues; Vera Lopes dos Santos; Vitoria Eugenia Reis Rodrigues.

Profesionales del Departamento de Gestión de la Educación en la Salud (DEGES), Secretaría de Gestión del Trabajo y de Educación en la Salud (SGTES), Ministerio da Salud (MS) de Brasil.

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Introducción El presente artículo tiene como propósito, discutir la formación profesional para el Sistema Público de Salud en Brasil. Se propone en contribuir en la reflexión sobre la formación de los profesionales de salud, comprendiendo la salud como derecho de todos y deber del Estado. Tiene como premisa, los cambios recientes en la política de provisión médica para el SUS con la institución del Más Médicos, la construcción de conocimiento en el área de enseñanza en la salud, las políticas y programas de los Ministerio de Educación y Ministerio de Salud para inducción de los cambios curriculares de los cursos de graduación de las profesiones de la salud. Presenta el programa Pet-Salud como una oportunidad de integración entre las instituciones de formación profesional en las graduaciones en salud en Brasil y los servicios de salud en el SUS. Objetiva analizar posibilidades de avance en la construcción de prácticas de enseñanza por el trabajo en las redes de atención a la salud, privilegiando la atención básica como centro de la integración enseñanza servicio en el Sistema Público de Salud en Brasil.

Bases para construcción de la integración enseñanza-servicio A partir de los preceptos de la Ley nº 8.080, del 19 de septiembre de 1990, que define entre las atribuciones de la Unión, su participación en la formulación y en la ejecución de la política de formación y desarrollo de recursos humanos para la salud, el Ministerio de Salud asume la responsabilidad de desarrollar programas que avancen en la consolidación de la integración enseñanza-servicio-comunidad y de la educación por el trabajo.¹ Frente a la gran expansión de cobertura asistencial de la Atención Básica a la Salud (ABS), producida por la progresiva implantación del Sistema Único de Salud (SUS), se torna necesario proponer estrategias de provisión y de fijación de profesionales de salud y la necesidad de invertir en el proceso de cambio en la formación de las graduaciones en la salud y “de educación permanente de los trabajadores del SUS, de acuerdo con el modelo asistencial centrado en el cuidado en salud”.²

Capítulo 3

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El 2003, El Ministerio de Salud (MS) de Brasil instituyó la Secretaría de Gestión del Trabajo y de Educación en la Salud (SGTES), asumiendo la responsabilidad de formular políticas públicas orientadoras de la gestión, formación y calificación de los trabajadores y de la regulación profesional en el área de salud en Brasil.³ Con la creación de esta secretaría se propone actuar en la solución de cuestiones complejas como la percepción de escasez de algunas categorías profesionales en el SUS y la extrema desigualdad en la distribución de profesionales de salud en las diversas regiones del país. Hoy se vive, 11 años después de la creación de la SGTES, un momento efervescente y de coraje. Se ejecuta el tercer año del PROVAB (Programa de Valorización del Profesional de Atención Básica)², creado el 2011, con médicos, enfermeros y dentistas prestando servicios en ABS en municipios brasileños. El Programa Más Médicos, iniciado el 2013, forma parte de un pacto por la mejora de la atención a los usuarios del SUS, que prevé más inversiones en infraestructura de los hospitales y unidades de salud, además de llevar médicos para regiones en donde hay escasez y ausencia de profesionales, para actuar en ABS de municipios con mayor vulnerabilidad social y Distritos Sanitarios Especiales Indígenas (DSEI). La iniciativa también precede la expansión del número de vacantes de medicina y de residencia médica, además de la mejora de la formación médica en Brasil. Ambos programas actúan de forma articulada con las políticas de salud y estrategias de formación y fijación de esos profesionales, de acuerdo con las necesidades del SUS. En la SGTES, el Departamento de Gestión de Educación en la Salud (DEGES), surge en la perspectiva de mudar paradigmas, trayendo la concepción de que los trabajadores son sujetos esenciales en la construcción del SUS, en un proceso permanente de innovación del trabajo y de las formas de cuidar. El DEGES tiene como ejes de actuación: la Política Nacional de Educación Permanente en el SUS; la integración con las instituciones formadoras en la perspectiva de la formación de profesionales de salud, capaces de responder a las necesidades en salud; la actuación en sociedad con las redes de escuelas del gobierno de las tres esferas de gestión del SUS; el fomento de la integración enseñanza servicio. Promueve políticas públicas que buscan aproximar las Instituciones de Enseñanza Superior (IES) con el SUS, con la claridad de la dificultad de mudar modelos institucionales de formación tan petrificados y con dificultad de inserción en el SUS, en el cambio que tiene como basa la dimensión de la interacción enseñanza servicio y la formación por el trabajo en el SUS. Debemos avanzar en las políticas que proponen el cambio de las formaciones en la salud, entendiendo que cuanto más interministeriales sean las políticas y proposiciones, mayor será la chance de una construcción conjunta entre las IES y los servicios. Cuanto más abarcamos la diversidad, con acciones afirmativas de carácter social que buscan la democratización del acceso a la universidad, priorizando la inserción social de grupos minoritarios con histórico de exclusión (étnicos, raciales, sexuales, entre otros), mayor la chance da aproximación de las IES a las necesidades del SUS. Cuanto mayor el trabajo y educación interdisciplinar con participación de los diferentes sujetos, realizado mediante el entrelazado de diferentes conocimientos profesionales y educacionales, frente a la necesidad de renovación de los procesos de trabajo en los servicios y de enseñanza y aprendizaje en la universidad brasileña, mayor la chance de aproximación de procesos innovadores y del cuidado compartido.

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Parte 1

El trabajo de la Coordinación de Acciones Estratégicas de la Educación a Salud El DEGES tiene en su estructura administrativa la Coordinación de Acciones Estratégicas de Educación en la Salud que objetiva promover, articular y apoyar acciones y actividades de formación orientadas a las graduaciones en la salud, la integración enseñanza-servicio articuladas a la educación permanente, por medio de la integración de las políticas ministeriales entre el Ministerio de Educación (MEC) y MS, considerando objetivos comunes capaces de generar cambios en la política de formación superior en la salud. Tiene como ejes que nortean el incentivo a los cambios curriculares alineados a las Directrices Curriculares Nacionales (DCN)4, del 2001 y su actual renovación, el 2014, para los cursos de medicina; la orientación de la formación para la integridad y humanización del cuidado; el trabajo en equipo Interprofesional en el SUS; una mayor centralidad de la formación en la ABS; la mayor aproximación de la graduación a las residencias multiprofesional y médica, y a las otras políticas ministeriales como el plan de implantación de la política nacional de Seguridad del Paciente. En enfoque en la integración enseñanza servicio ha sido destacado como campo prioritario de las acciones de esta coordinación. Para Haddad (2012)5, “el eje paradigmático que alinea y organiza la política de educación en la salud, es la integración de la enseñanza con la red de prestación de servicios del SUS, instituido como acto pedagógico que aproxima profesionales de la red de servicios de salud de las prácticas pedagógicas y los profesores de los procesos de atención en salud, posibilitando la innovación y la transformación de los procesos de enseñanza y de prestación de servicios de salud”. El 2004, el MS y el MEC lanzaron el Aprender SUS, como movimiento de aproximación del SUS a los cursos de graduación del área de salud, indicando caminos para los cambios curriculares en la perspectiva de la calificación del SUS. Esta política buscaba la oportunidad de fortalecer la interacción entre instituciones de enseñanza superior y el SUS, apoyando la implementación de las directrices curriculares y la adopción de la integridad del cuidado como eje que nortea los procesos de formación. Como una de las estrategias del Aprender SUSI, el DEGES/SGTES, junto con la Escuela Nacional de Salud Pública Sérgio Arouca (ENSP/Fiocruz) y la Red Unida, desarrolló el Curso de Especialización en Activación de Proceso de Cambio en la Formación Superior de Profesionales de Salud, que buscaba avanzar en las adecuaciones de la formación de los nuevos profesionales de salud, invirtiendo en la formación de docentes y trabajadores del SUS, proporcionando una gran proliferación de propuestas de cambio en la formación en espacios regionales.6,7 Otras iniciativas, apoyadas o en sociedad con el MS, están siendo propuestas en la perspectiva de la formación docente, para profesores y preceptores, en la forma de cursos de especializaciones y posgraduaciones. La reciente proposición del Curso Docencia en la Salud, el 2014, en sociedad con la UFRGS y el Educa Salud, es un ejemplo de movimiento de formación docente y de preceptores, con el objetivo de desarrollar procesos pedagógicos y formativos que respondan a las necesidades sociales y de desarrollo y mejora de la calidad del SUS, en aquello que dice respecto a la formación universitaria de profesionales del área de la saludII.

Capítulo 3

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El Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud (Pro-Salud)8, instituido el 2005, objetiva la integración enseñanza-servicio, buscando la reorientación de la formación profesional, asegurando un abordaje integral del proceso salud-enfermedad con énfasis en la ABS, promoviendo cambios en los procesos de generación de conocimientos, enseñanza y aprendizaje, y de prestación de servicios a la población. Como estrategia del Pro-Salud, el 2008 fue instituido el Programa de Educación por el Trabajo para la Salud (PET-Salud) a través de la Resolución Interministerial MS/MEC nº. 1.802, 2008, siendo posible ampliar el trabajo orientado a promover, articular y apoyar acciones y actividades de formación orientadas a los cambios de las graduaciones en la salud, la integración enseñanza-servicio articuladas a educación permanente, por acciones del DEGES, de la articulación con otras secretarías del MS y por medio de la integración de las políticas ministeriales entre el MEC y MS.

I II

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Ver: Ministerio da Salud. Secretaría de Gestión del Trabajo y de Educación en Salud. Departamento de Gestión de Educación en Salud. AprenderSUS: el SUS y los cursos de graduación del área de la salud. Brasilia: MS; 2004. Ver: Aviso 02/2014 Universidad Federal de Río Grande do Sul – UFRGS Núcleo de Educación, Evaluación y Producción Pedagógica en Salud – EducaSaúde, sociedad con el Ministerio de Salud – MS, Proyecto SUS Educador.

Parte 1

El Pet-Salud: la educación por el trabajo en la salud orientados por el cuidado y humanización de la atención El Programa de Educación por el Trabajo para la Salud – PET Salud, se constituye como estrategia del MS para promover la integración enseñanza-servicio-comunidad, con la formación de grupos de trabajo que involucrando docentes, estudiantes de graduación y profesionales de salud en la modalidad de educación interprofesional, para el desarrollo de actividades en la red pública de salud, de forma que necesidades de los servicios sean fuente de producción de conocimiento y pesquisa en temas y áreas estratégicas del SUS. Es una “apuesta” del MS en la calificación del proceso de enseñanza aprendizaje de estudiantes por el trabajo en las redes de atención a la salud y de los servicios de salud (1).

Figura 1: Cursos involucrados en el PET-Salud/Vigilancia en Salud y PET-Salud/Redes, SGTES, MS, 2013.

El PET-Salud fortalece prácticas académicas que objetivan interconectar la universidad, en sus actividades de enseñanza, pesquisa, servicio y extensión, con demandas de la sociedad, de forma extremamente constructiva. La implantación de esta práctica encuentra resistencias en el interior de las IES, teniendo en vista la descreencia en la práctica clínica extra-hospitalaria y en la ABS por parte de docentes de las IES. La ABS es reconocida como un espacio menor entre docentes que actúan en el nivel hospitalario, porque muchos desconocen el trabajo realizado allí, o las herramientas necesarias para lidiar con el nivel de complejidad presente. Reconocemos en el trabajo PET que la ABS contiene una serie de acciones más allá de la intervención curativa individual, que involucran un trabajo complejo para obtener “alta capacidad resolutiva y al mismo tiempo alta sensibilidad diagnóstica, para actuar correctamente en las demandas primarias y proponer encaminamientos adecuados en el interior del sistema asistencial”.9

Capítulo 3

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El 2013, fue posible expandir los grupos de bolsistas del PET-Salud, casi duplicando el número con relación al año 2012 (Figura 2).

Figura 2: Número total de bolsas del programa PET-Salud, 2010-2013, SGTES, MS.

El 2014, al completar cinco años de su implantación, por medio de un conjunto de seis avisos de convocación publicados entre el 2008 y 2013 por el MS, se observa que ha sido involucrado un expresivo número de IES, de diferentes cursos de graduación de salud, servicios de salud de atención básica, secretarías municipales y estaduales de salud y Distritos Sanitarios Especiales Indígenas, esparcidos por todo el país (Figura 3).

Municipios que están participando del ProSalud/PET-Salud, Brasil, 2012-2014, n=148

Municipios que están participando del PETSalud/Vigilancia en Salud, Brasil, 2013-2015, n=107

Municipios que están participando del ProSalud/PET-Salud, Brasil, 2012-2014, n=148

Figura 3: Municipios del territorio con proyectos Pro-Salud articulados al PET-Salud, PET-Redes, PET-Salud- Vigilancia en Salud, Brasil, 2013.

Actualmente existen 902 grupos Pet-Salud, con cerca de 15.900 bolsistas, entre profesores de las IES, profesionales de los servicios y estudiantes universitarios (Figura 4), con inversión mensual de cerca de R$ 9.977.000,00, por parte del MS.

44

Parte 1

Red Cigüeña

Red de Cuidados a la Persona con deficiencia

Red de Atención Psicosocial

Red de Atención a las Personas con Enfermedades Crónicas

Red de Urgencia y Emergencia

Salud Indígena

Figura 4: Número total de bolsas del programa PET-Salud/Redes, por rede prioritaria, 2013. Considerando el grupo PET-Salud completo con 1 tutor, 6 preceptores y 12 estudiantes.

La estrategia del PET-Salud se ha mostrado potente en la calificación de los servicios de salud de la atención básica, en la formación critica de los profesionales de salud, en la construcción de nuevos caminos para el cambio de los currículos de salud que apunten una perspectiva interdisciplinar e interprofesional. Propicia a la construcción de espacios de educación permanente, en donde la perspectiva académica se amplía al mirar del trabajo vivo en salud y la perspectiva del servicio se amplía, ante las posibilidades de construir procesos de cuidado más atentos y bien informados con las reales necesidades de los usuarios del SUS. En las experiencias de los proyectos está presente las articulaciones entre los diferentes actores en la búsqueda de soluciones para problemas y situaciones de enseñanza, aprendizaje y cuidado. En el encuentro de los diferentes actores involucrados en los proyectos, tutores, estudiantes, preceptores, gestores y usuarios, ocurren tensiones propias de los procesos de cuidado en los territorios, con ricas oportunidades de revelar los matices de las complejas redes de relaciones que pueden resultar en nuevos conocimientos, nuevas prácticas y en la construcción de caminos que promuevan la integración, la equidad y el acceso, además de señalar rumbos para el deseado cambio en los currículos de los cursos del área de salud. El conjunto del relato de las experiencias por medio de artículos publicados en revistas científicas, los informes de las visitas de los asesores a los proyectos, los informes anuales de las IES, los encuentros, seminarios y debates ocurridos en diferentes foros de discusión, revelan la potencia de esta estrategia, así como la necesidad de fortalecerla y calificarla en sus diferentes espacios de ejecución.

Capítulo 3

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El Grupo de Asesores del Programa Nacional de Reorientación de Formación Profesional en Salud (Pro-Salud) articulado al Programa de Educación por el Trabajo para la Salud (Pet-Salud) desarrolla actividades de apoyo a los proyectos financiados por el Ministerio de Salud, por medio de visitas in loco, realización de talleres, incentivando iniciativas que correspondan a los objetivos propuestos por los proyectos, discutiendo necesidades de adaptaciones, revisando demandas y construcciones conjuntas que se revelen potentes para los cambios en las graduaciones, con la participación de estos en innumerables eventos regionales y nacionales, enfocándose: en el fortalecimiento de las comisiones locales de acompañamiento de los proyectos, en nuevas formas de intervenir en el proceso de enseñanza en las IES, en el proceso de trabajo y en la organización de la asistencia; en la responsabilizad por atención continua, coordinada y compartida; en la educación interprofesional y en la integridad del cuidado multiprofesional y en la sustentabilidad de la propuesta (Figura 5). Del punto de vista de la Gestión, al considerarse el conjunto de experiencias, es importante resaltar grandes desafíos presentes como: 1. Definir e implantar modelo de monitoreo y evaluación, con la definición de indicadores que consigan dimensionar el real alcance de la estrategia, observados los principales ejes estructurantes presentes en los avisos. 2. Fortalecer la integración y articulación entre las IES y redes de servicio, a partir de la definición de una programación común de trabajo y organización de foros de discusión entre la SGTES y otras secretarías del MS, buscando la calificación de los proyectos, desde su selección, su implementación a su monitoreo y evaluación, para que las propuestas del hecho incorporen las dimensiones de la enseñanza, del cuidado, de la gestión y del control social. Cuanto a la sustentabilidad de esta estrategia del MS, el momento exige que a partir de la organización e implantación del proceso de monitoreo y evaluación, se fomente discusiones más amplias cuanto a la apuesta en transformarla en una política permanente del MS. Con diversos avisos ya realizadosIII, el alcance potencial de esta estrategia, debe ser ampliado, dimensionando su carácter inductor de un proceso más amplio de construcción de prácticas innovadoras en el SUS y en la formación de profesionales de salud.

Avisos PET Salud: La Resolución Interministerial Nº 1.802 del 26 de agosto del 2008, instituyó el Programa de Educación por el Trabajo para la Salud. Fueron lanzados a partir del 2008 los siguientes avisos: III

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Parte 1

Figura 5: Planificación de un grupo Pet-Salud Indígena realizado en taller de acompañamiento y evaluación de desarrollo de los grupos de trabajo, SGTES, MS, Brasilia, 2014.

Se observan cambios en el transcurso del desarrollo de los avisos Pet-Salud, en el sentido de buscar un mayor comprometimiento de los actores involucrados y una mejor definición de lo que se espera de cada proyecto, consolidando las referencias y los sistemas de control, haciendo que sean presentadas en el proyecto propuestas de sustentabilidad, demostración de la viabilidad de integración enseñanza-servicio con destaque para educación permanente e infraestructura, adecuación de la propuesta a las DCN, Plan de Pesquisa y de intervención definido a partir de las necesidades del servicio y de temáticas prioritarias definidas a partir de necesidades de desarrollo del SUS como salud indígena o redes de urgencia y emergencia.

Aviso Nº 12 del 03 de septiembre del 2008 y Aviso Nº 18 del 16 de septiembre del 2009, que tuvieron como énfasis la Estrategia de Salud de la Familia, Aviso Nº 07, del 03 de marzo del 2010 y Aviso Nº 28 de 22 de noviembre del 2012, con énfasis en la Vigilancia en Salud. Aviso conjunto Nº 27 del 17 de septiembre del 2010, direccionada a Atención en Salud Mental, Crack, Alcohol y otras Drogas. Aviso Nº 24 del 15 de diciembre del 2011 (pro-pet-salud) y Aviso 14 del 8 de marzo del 2013, en donde enfatizó el trabajo con las Redes de Atención a Salud: 1. red de cuidados a la persona con deficiencia; 2. red de atención a las personas con enfermedades crónicas, priorizando el enfrentamiento del cáncer de cuello de útero y de mama; 3. red cigüeña; 4. red de atención a las urgencias y emergencias; 5. red de atención psicosocial: priorizando el enfrentamiento del alcohol, crack y otras drogas; 6. atención a la salud indígena.

Capítulo 3

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Los Avisos estimulan la articulación con otras acciones y programas de la SGTES orientadas a la Educación en Salud tales como Telessaúde, UNA-SUS y Pro-Residencia además de las políticas de Gestión de Trabajo en Salud.

Producción científica y fundamentación de los avances, potencialidades y sustentabilidad del PET-Salud Se puede verificar una gran producción científica en el ámbito nacional sobre las innumerables contribuciones del PET-Salud en los escenarios académicos, redes de servicio de salud y comunidad, en donde se destacan algunas categorías: Integración Enseñanza-Servicio: La contribución positiva de la inserción del alumno de graduación en las Unidades Básicas de Salud, fue evidenciada positivamente en la opinión de los propios alumnos y de los usuarios del servicio. En la inserción comunitaria, el alumno se torna potencialmente conocedor y modificador de la realidad en que está incluido, así como colaborador en la construcción de una atención humanizada, al cuidado interprofesional tornándose un profesional crítico y consciente de la realidad social al cual está incluido. Para los estudiantes el PET-Salud colabora para el fortalecimiento de la integración enseñanza-servicio, sin embargo indican que todavía existe resistencia de algunos profesionales de la red básica que no participan del programa, tornándose un impedimento en la consolidación de esta integración. La falta de espacio físico en algunas UBS para acomodación de los alumnos, es indicada como factor que fragiliza la buena marcha de los trabajos. 10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21 Interprofesionalidad y trabajo en grupo: El PET-Salud posibilita en el ámbito académico-profesional, la integración entre cursos del área de salud, con coordinación de acciones resolutivas, permitiendo la interacción efectiva entre académicos de otros cursos, promoviendo el intercambio de experiencias y de aprendizaje, ítems extremamente significativos para la formación profesional. La Interprofesionalidad es, según algunos autores, una “experiencia impar” proporcionada por el PET-Salud, sobre todo entre los académicos y su importancia para atender las necesidades del Sistema Único de Salud es sustentada por las Directrices Curriculares Nacionales de los cursos de Enfermería y Medicina.11,12,13,14,16,17,18,19,20,21,22

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Parte 1

Otro punto de impacto del programa, considerado condición básica para la humanización del cuidado, fue la valorización del trabajo en grupo, en el cual tutores, preceptores y estudiantes actúan de forma cooperativa, “conformando una ética solidaria en el trabajo, hecho relevante para la calidad existencial”.9 Inducción en los cambios curriculares y de una educación profesional indisociable de la pesquisa de intervención a partir de la vivencia en la realidad: Las vivencias de los alumnos en el PET-Salud promueven el fortalecimiento de habilidades, conocimientos y actitudes acerca de la ABS en sentido que posibilita la inmersión de los estudiantes en las acciones en salud desarrolladas en la comunidad a la cual están incluidas. En este plan, el programa sobrepasa las barreras de la formación tradicional de las IES centradas en el enfoque biologista, médico-centrado y sin articulaciones con las prácticas y políticas de salud deseadas por el SUS. De esta forma, el PET-Salud permite nuevas prácticas y experiencias pedagógicas favoreciendo un proceso de cambio e innovación metodológica y curricular.19,20,21,23,24. También posibilita el desarrollo de pesquisas de intervención muchas veces poco o nada abordadas en los currículos de las IES como salud y medio ambiente, salud indígena, mayor autonomía del paciente, construcción de diseños tecno-asistenciales más cuidadores, basada en las necesidades de salud del usuario. Educación Permanente: Además de las actividades de educación. permanente ya mencionadas, los proyectos realizan oficinas y eventos de capacitación para docentes, profesionales de salud y estudiantes en una participación conjunta de todos los actores involucrados. Estas actividades han fortalecido las estrategias y conocimientos que nortean las políticas de salud y educación permanente en salud, lo que inevitablemente profundiza la integración enseñanza-servicio.10,13,17,18,20,21,25 El concepto clave del PET-Salud, es la educación por el trabajo. En ese sentido, el hilo conductor de este proyecto ha posibilitado una amplia sociedad entre las Instituciones de Enseñanza Superior, Gestión y Ministerio da Salud, con la amplia realización de capacitación de los elementos involucrados en el proyecto.18,25 Potencialidades y sustentabilidad: ElPET-Salud se destaca como estrategia de alta potencialidad en todos los escenarios de práctica, ya que se ha tornado un catalizador de cambios de la práctica en salud, del pensar y vivir en salud de los estudiantes y de los profesionales en el incluidos. Las actividades proporcionan cambios en el aprendizaje y en la concepción de salud de los alumnos, así como estímulo participativo del proceso de cambio de la enseñanza en salud.10, 12, 13, 25

Capítulo 3

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La estrategia ha posibilitado una participación efectiva de los alumnos en los servicios de la unidad en donde actúan. Inclusive, eso se refleja en una mejor solución de los servicios en la atención básica, tanto por el flujo de trabajo como por la experiencia en las actividades cotidianas y la integración con los residentes del Programa de Residencia Multiprofesional. De forma general, se configura como una estrategia imprescindible y factible para la reorientación de la formación en salud y generador de profesionales comprometidos con la enseñanza, pesquisa y salud de la población.11,14,16,19,20,21,24,25,26,27 Vale señalar cuestiones importantes que se presentan a partir del desarrollo de estas propuestas, como: mayor articulación de las instituciones de enseñanza con los servicios de salud, la institucionalización de las acciones con la implantación de las comisiones de gestión y acompañamiento local y reconocimiento de las mismas como espacio efectivo de articulación entre la institución de enseñanza y los gestores de los servicios de salud, ampliación de articulación entre la IES y los gestores de los servicios de salud, ampliación de la carga horaria de actividades prácticas en la comunidad y en servicios de atención básica, sobre todo en las primeras series de los cursos.

Algunos desafíos Frente al presente momento de repacto de las DCN de los cursos de medicina, de la Ley de Más Médicos, de la política de expansión de las universidades federales, del plan de expansión de la educación en salud para las regiones prioritarias del país y la necesidad de enfrentar los nuevos desafíos colocados al SUS, se construyen estrategias que posibilitan dar potencia a la promoción de disposiciones fecundas y a la producción de innovaciones en la formación profesional. Pensar en la gestión de la enseñanza en salud frente a todas las necesidades del sector de salud, se coloca como requisito indispensable para el análisis de aquello que ha sido propuesto en el escenario académico y también de aquello que ha sido posible efectivizar cuanto al trabajo y a la participación social del sector salud. En el desarrollo de los proyectos, también son identificados puntos críticos, como la falta de continuidad de la articulación entre todos los involucrados, como resultado de la falta de un instrumento jurídico que garantice mayor institucionalización de la integración enseñanza servicio frente a los cambios de gestores municipales y de las IES, la infraestructura limitada de los servicios de salud y la insuficiencia de espacios que garanticen la efectiva participación de los profesionales en el desarrollo de las actividades.

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Parte 1

En que pese a la importancia de estudiantes entender las posibilidades y limitaciones de cada ámbito de la red, como ocurre la relación de un servicio con el otro y cómo ocurre el encaminamiento, entrada, flujo y salida en cada servicio, una dificultad apuntada dice respecto a la percepción de los participantes de la necesidad de organización de las redes de atención en los municipios, notándose específicamente, la ausencia de una red regionalizada de referencia y contrarreferencia de servicios asistenciales. “Así, se perciben los límites del trabajo en la APS, que, por si sola, inclusive realizando un trabajo de calidad bajo una óptica ampliada del cuidado, no altera substantivamente la lógica organizativa de los servicios, en que predomina la asistencia a enfermedades en sus demandas espontáneas, centradas en el apoyo diagnóstico, equipos y medicamentos”. A pesar de la falta de gobernabilidad del PET-Salud para lidiar con la solución de todos los problemas indicados, colocar en práctica principios de la Educación Permanente en el desarrollo del PET, ha propiciado actuar en un universo dinámico, compuesto por una compleja diversidad de conocimientos y modos de saber/hacer instituidos, “produciendo cuestionamientos en donde cabrían apenas certezas” 16 en la tentativa de crear, recrear y potencializar “nuevos modos de hacer salud”16 y posibilitar una nueva convivencia en espacios colectivos en donde conflictos existentes y muchas veces cristalizados entre IES y servicios, puedan emerger como un espacio de construcción y formación a partir de la reflexión y análisis de las prácticas, capaz de revisarlas, significarlas y reconstruirlas.28

Agradecimientos Agradecemos a todos que están participando, construyendo y compartiendo las diversas ediciones del PET-Salud: profesores, IES, profesionales de salud, Secretarías Municipales y Estaduales de Salud, estudiantes y población usuaria del SUS.

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Brasil. Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências, Diário Oficial da União 1990; 19 set. Carvalho, MS & Sousa, MF. Como o Brasil tem enfrentado o tema provimento de médicos? Interfaz (Botucatu) [online]. 2013, vol.17, n.47, pp. 913-926. ISSN 1807-5762. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 198/2004, de 13 de fevereiro de 2004. Institui a política nacional de educação permanente em saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor e dá outras providências. Disponible en: < www.saude.gov.br/sgtes > Haddad, A.E. A enfermagem e a política nacional de formação dos profissionais de saúde para o SUS. Rev. esc. enferm. USP, Dez 2011, vol.45, no.spe2, p.1803-1809. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES nº 4, de 07 de novembro de 2001. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduación em Medicina. Diário Oficial da União. Brasília, 9 nov. 2001; Seção 1, p.38. Feuerwerker LCM, Lima VV. Formação de ativadores de processos de mudança: uma estratégia do AprenderSUS. Olho Mágico. 2004;11(4):15-8. Fundação Oswaldo Cruz. Educação à Distância. Curso de Ativação de Processo de Mudança na Formação Superior de Profissionais de Saúde. Caderno do especializando. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Programa nacional de reorientação da formação profissional em saúde PRÓ-SAÚDE. Brasília: MS; 2005. Schraiber LB, Mendes Gonçalves, RB. Necessidades de saúde e atenção primária. In: Schraiber LB, Nemes MGRB, org. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. São Paulo: Hucitec; 1996. p.29-47. Santos, D.S.; Almeida, L.M.W.S.; Reis, Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde: Experiências de transformação do ensino e prática de enfermagem. Rev. Esc. Enfermagem USP. 47(6):1431-6. São Paulo, 2013. Ferreira,J.R. et al. Pró-Saúde e PET-Saúde: Experiências Exitosas de Integração Ensino-Serviço (Editorial). Revista Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1): 3-4. Rio de Janeiro, 2012. Leite, M.T.S. et al. O Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde na Formação Profissional. Revista Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1): 111-118. Rio de Janeiro, 2012. Oliveira, M.L. et al. PET-Saúde: (In)formar e fazer como processo de aprendizagem em serviços de saúde. Revista Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1): 105-111. Rio de Janeiro, 2012. Nunes, A.A. et al. Resolubilidade da Estratégia Saúde da Família e Unidades Básicas de Saúde tradicionais: contribuições do PET-Saúde. Revista Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1): 27-32. Rio de Janeiro, 2012. Almeida, F.C.M. et al. Avaliação da inserção do estudante na Unidade Básica de Saúde: visão do usuário. Revista Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1): 33-39. Rio de Janeiro, 2012. Boas, P.J.F.V; Souza, M.L.; Augusto et al. Acompanhamento domiciliar de idoso de Unidade Básica da Família de Botucatu. Revista Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1): 161-165. Rio de Janeiro, 2012. Pizzinato, A. et al. A integração Ensino-Serviço como estratégia na formação profissional para o SUS. Revista Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1). 2): 170-177. Rio de Janeiro, 2012. Pinto, A.C.M. et al. Percepção dos alunos emu ma universidade pública sobre o programa de educação pelo trabalho para a Saúde. Rev. Ciência e Saúde Coletiva. V. 18(8): 2201- 2210. Rio de Janeiro, 2013.

Parte 1

19 Freitas, P.H. et al. Repercussões do PET-Saúde na formação de estudantes da área de saúde. Rev. da Esc. Anna

Nery. Vol 17(3): 496-504. jul-set. São Paulo, 2013. 20 Rodrigues, A.A.A.O. et al. Processo de interação Ensino, Serviço e Comunidade: a experiência de um PET-Saúde.

Revista Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl2): 184-192. Rio de Janeiro, 2012. 21 Cyrino, E.G. et al. Ensino e pesquisa na Estratégia de Saúde da Família: o PET-Saúde da FMB/ Unesp. Revista

Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1): 92-101. Rio de Janeiro, 2012. 22 Zem-Mascarenhas, S.H. et al. Relato de experiência de São Carlos no Programa de Educação pelo Trabalho para a

Saúde. Revista Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1): 142-148. Rio de Janeiro, 2012. 23 Baunfeld, T.S. et al. Autonomia do cuidado: Interlocução afetivo-sexual com adolescentes no PET-Saúde. Revista

Brasileira de Educação Médica. 36 (1º supl1): 71-80. Rio de Janeiro, 2012. 24 Albuquerque, G.S.C. et al. Educação pelo trabalho para a formação do médico. Rev. Trab. Educ. Saúde. v. 11, n.2,

p411-430, maio/ago. Rio de Janeiro, 2013. 25 Souza, P.L. Projetos PET-Saúde e Educando para a saúde: Construindo conocimientos e práticas. Revista Brasileira

de Educação Médica. 36 (1º supl1): 172-177. Rio de Janeiro, 2012. 26 Silva, T.N. et al. A equipe na estratégia de Saúde da Família: uma experiência do PET-Saúde. Revista Brasileira de

Educação Médica. 36 (1º supl 2): 50-55. Rio de Janeiro, 2012. 27 Gonçalves RJ, Soares R, Troll T et al. Ser médico no PSF: formação acadêmica, perspectivas e trabalho cotidiano.

Rev Bras Educ Méd. 2009;33(3):393-40. 28 Lauer PC. A educação permanente enquanto estratégia de fortalecimento de ações de saúde mental na atenção

básica.São Paulo; 2010. Monografía [Graduación] Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Capítulo 3

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PARTE

2 RELATO DE LAS EXPERIENCIAS DE IMPLEMENTACIÓN DE LA EDUCACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD EN BRASIL Coordinadores Ana Claudia Camargo G Germani Eliana Amaral Valdes R. Bollela

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CAPÍTULO

4 Integración Enseñanza-Servicio-Eje Integrador De La Atención Básica A La Salud En El Currículo De La FCMUNICAMP Angélica Maria Bicudo Maria Ângela Reis de Góes Monteiro Antonio Silvia Maria Riceto Ronchim Passeri Sigisfredo Luis Brenelli Eliana Amaral

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Antes de la reforma curricular del 2000 La Facultad de Ciencias Médicas de la UNICAMP (FCM-UNICAMP) inició sus actividades en 1963. Por la historia de su creación y el período político vivido en Brasil en sus primeros años, fue concentrando un cuerpo docente y discente crítico y proactivo, sensible a los aspectos políticos y sociales del país. En su plantel, tuvo innumerables pensadores de la reforma sanitaria que culminó con la creación del Sistema Único de Salud (SUS). Ante este perfil, precozmente, en los años 70, inició y contribuyó con movimientos para implantación de modelos de asistencia a la salud que valorizaban la atención básica y la atención integral de los individuos. Participó activamente en la expansión de la red pública de atención a la salud en Campinas y Paulínia, y creó el Centro de Salud Escuela de Paulínia, contratando varios docentes para apoyar la enseñanza en Salud Preventiva y Social, Pediatría, Ginecología-Obstetricia y Clínica Médica, en la atención primaria y secundaria. Desde entonces, docentes vinculados a los Departamentos de Medicina Preventiva y Social, y de Pediatría acompañan estudiantes en etapas regulares durante la graduación, incluyendo el Internado, y residentes, en unidades básicas de salud de Campinas. Al final de los años 90, las escuelas médicas iniciaron un movimiento de reflexión sobre su papel primordial de formación de recursos humanos para una buena atención a la salud de las poblaciones. De estas reflexiones motivadas por la Conferencia Mundial de Alma-Ata (1978) y por la I Conferencia Mundial de Educación Médica de Edimburgo (1988), que proponían la reforma de la educación médica buscando la salud y el bienestar del ser humano y por la II Conferencia, en Edimburgo (1993), que pregonaba que la educación médica promoviese la equidad en el acceso a la salud, surgen movimientos buscando los cambios curriculares (Alma-Ata 1978; Feuerwerker 2006). Estos cambios sugerían la interdisciplinaridad, la diversificación de los escenarios para la enseñanza y la reflexión crítica cuanto a los avances de la tecnología en salud. En Brasil y en la UNICAMP, eso no fue diferente. Habíamos creado el SUS con sus prerrogativas y su efectiva implantación y eficiencia también dependían de recursos humanos adecuados. Junto con un nuevo ordenamiento de la formación de recursos humanos, orientados a atender los intereses del SUS, de un lado, con un nuevo mercado de trabajo y la necesidad de dar respuesta a la crisis de legitimidad del profesional médico propalada en la sociedad, se organiza la Comisión Interinstitucional Nacional de Evaluación de la Enseñanza Médica (CINAEM).

Capítulo 4

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Esta Comisión fue compuesta por 12 entidades, a saber, Asociación Brasileña de Educación Médica (ABEM), Dirección Ejecutiva Nacional de los Estudiantes de Medicina (DENEM), Consejo Federal de Medicina (CFM), Consejo Regional de Medicina de Río de Janeiro (CREMERJ), Consejo Regional de Medicina del Estado de Sao Paulo (CREMESP), Sindicato Nacional de Docentes de Enseñanza Superior (ANDES), Federación Nacional de Médicos (FENAM), Academia Nacional de Medicina (ANM), Consejo de Rectores de las Universidades Brasileñas (CRUB), Asociación Nacional de Médicos Residentes (ANMR), Asociación Médica Brasileña (AMB), y participantes del XXVIII Congreso Brasileño de Educación Médica. La CINAEM estuvo en actividad entre 1991 y 2002. Durante estos años, realizó varios pesquisas, congresos, forum, informes, formulando varias propuestas de acción para la transformación de la escuela médica. Un total de 76 escuelas médicas del país comenzó a discutir las nuevas directrices curriculares para la enseñanza de la medicina. Con la práctica de la discusión conjunta, de los nuevos paradigmas y necesidades presentadas pudieron diseñar lo que después de negociaciones con el Ministerio de Educación, fue promulgado el 2001 como el nuevo marco para la formación de médicos en el país, las Directrices Curriculares Nacionales (DCN). En todos estos movimientos, la FCM-UNICAMP estuvo presente. A medida que la discusión crecía en la sociedad, también crecía dentro de la institución, los nuevos conceptos e ideales en la formación profesional del médico. La Congregación de la FCM-UNICAMP, en su última reunión del año 1998, cuestionó toda la comunidad académica: ¿Qué médicos esta facultad quiere formar? Para responder a tal cuestionamiento, la Comisión de Graduación promovió una reunión con todos los departamentos y con el Instituto de Biología (IB), principal socio en los llamados años básicos de la graduación en Medicina. En este contexto, el Centro Académico Adolfo Lutz (CAAL) también discutía lo que estaba sucediendo en el país y en el mundo con relación a los proyectos pedagógicos y currículos de medicina. Estudiaba los proyectos pedagógicos de la mayoría de los países, intentando entender lo que más se encuadraría con la nueva orden social colocada. Este importante movimiento en la institución culminó con el Seminario de Reforma Curricular de la FCM-Unicamp, realizado en 1998, cuando toda la facultad pudo discutir, inclusive con especialistas en enseñanza médico internacionales y de todo el país, los nuevos conceptos y directrices para la formación del profesional que el país necesitaba. Este Seminario concluyó por la necesidad de cambio inmediato en la graduación en Medicina. Se creó la Comisión de Reforma Curricular, asesora del Directorio, con plazo determinado para presentar sus propuestas, compuesta por profesores de la FCM-UNICAMP, indicados por el Directorio y por los Departamentos, alumnos representantes de todos los años y profesores del IB. Los miembros de esta comisión tenían cuatro horas semanas reservadas para las reuniones, siendo dispensados de otras actividades. El nuevo currículo fue aprobado por unanimidad por las Congregaciones de la FCM-UNICAMP y del IB el 2000.

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Parte 2

Los cambios implantados con la reforma curricular del 2000 La Reforma Curricular del Curso de Medicina de la FCM-UNICAMP, fue iniciada con el grupo de ingresados del 2001, antes de la publicación de las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) para los Cursos de Medicina, publicadas en octubre del 2001. Los cambios implantados buscaban pasar, de un currículo con las fases básico-preclínico-clínico, estructurado en disciplinas, bajo responsabilidad individual de los departamentos correspondientes, para un currículo integrado, horizontal y verticalmente, estructurado en módulos administrados por grupo de docentes de varios departamentos. En este nuevo currículo, la integración enseñanza-servicio, con ampliación de los escenarios de práctica en la atención básica era uno de los ejes integradores esenciales. Para alcanzar el objetivo de formar un médico con mejor percepción de las necesidades de la población, se propuso una considerable ampliación de las actividades curriculares obligatorias, teniendo a lo largo del currículo la atención básica como escenario de práctica. Estas experiencias buscaban proporcionar competencia técnica, ética y humanística, capacidad de trabajar en equipo, espíritu crítico con relación a la incorporación de tecnologías, espíritu transformador con relación al sistema de salud, capacidad de interactuar con el contexto socioeconómico y respeto a la autonomía del paciente. Diversos módulos y sub-módulos constituyeron este eje curricular estructurante, de integración con la atención básica: Acciones de Salud Pública (1º año), Salud y Sociedad (2° año), Epidemiología y Salud (3° año), Atención Integral a la Salud (4° año), Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)/Dermatología, Clínica Médica en la Unidad Básica de Salud, Pediatría Social (5° año) y Planificación y Gestión (5° año). La integración enseñanza-servicio en este eje curricular se inicia en el 1° año con el módulo Acciones de Salud Pública, en donde grupos de 10 a 12 estudiantes son supervisados por docente, en 10 unidades básicas de salud. Realizan un trabajo de contacto con la comunidad, haciendo diagnósticos sobre las condiciones de vida y salud de la población. Este módulo busca la construcción del conocimiento por intermedio de un trabajo que parte de la experiencia en campo, de las vivencias y de las concepciones previas de los alumnos. Por medio del trabajo de campo tutorado por docentes, junto a un territorio de salud de Campinas, las concepciones previas son problematizadas para permitir reorganizar las vivencias en este escenario real y su contexto. El módulo es concluido con la presentación de los trabajos desarrollados por los grupos.

Capítulo 4

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En el 2° año del curso médico, el módulo Salud y Sociedad posibilita al alumno establecer un diálogo significativo para comprender los fenómenos relativos a la salud, ya sean los procesos de enfermedad de las personas, o sean los diversos modos por los cuales las personas son asistidas en sus problemas. El proceso salud-enfermedad, la organización de las prácticas de salud y las políticas públicas con relación a la salud son los ejes privilegiados en este módulo. Los grupos deben desarrollar un proyecto de intervención. Todo el proceso ocurre dentro de cada grupo, con participación de los docentes, auxiliares didácticos y alumnos, junto con los profesionales de nivel central, distrital y local de la Secretaría Municipal de Salud de Campinas (SMS). Cada uno de los cinco grupos de alumnos de un equipo trabaja en uno de los Distritos de Salud de la Secretaría Municipal de Salud (SMS). Al mismo tiempo, la elección de los temas debe corresponder a la demanda de la SMS y a las necesidades de formación de los alumnos. En el 3° año, el módulo Epidemiología y Salud trabaja con los principales conceptos de Epidemiología Descriptiva en situaciones prevalentes para la comprensión del papel y de la relevancia de la epidemiología para la salud pública y la atención al paciente. En el 4° año, el módulo Atención Integral a la Salud se propone contribuir para la formación general del médico, por medio de la práctica clínica supervisada en situaciones de atención primaria del niño y del adolescente, de la mujer, del adulto y del anciano. Busca el desarrollo del raciocinio clínico, de la comprensión del proceso diagnóstico y terapéutico, de la práctica de la relación médico-paciente, de la vivencia y responsabilización con relación a la atención primaria integral, fuera del ambiente hospitalario. Otro aspecto relevante es la oportunidad de proporcionar al estudiante, percepción y análisis crítico del sistema actual de salud. También contribuye para la percepción de la importancia de la atención a la salud de calidad y comprensiva, inclusive antes de ejercer la práctica clínica en los servicios de mayor complejidad, como sucede en el período de Internado (5º y 6º años). La énfasis es dada en la atención individual de enfermedades de mayor prevalencia para todos los niveles de edad, en el sub-módulo de Atención en las UBS. No obstante la atención primaria constituya el campo fundamental de actuación del médico después de su inserción en el mercado de trabajo, las enfermedades más prevalentes en este escenario han sido poco experimentadas en la formación centrada en el contexto hospitalario. En este módulo, a partir de la atención individual, la discusión es ampliada, buscando romper la falsa dicotomía entre individual y colectivo. Se pretende que el alumno desarrolle la comprensión de la interacción entre lo social y la salud individual, recuperando los determinantes colectivos de los problemas individuales y las cuestiones individuales de los problemas colectivos y sus soluciones (Amaral et al., 2007).

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Parte 2

El Módulo propicia al alumno, practicar anamnesis y examen físico completos del paciente, registrando las informaciones de modo claro y organizado, y valorizando los hallazgos relevantes para cada caso. También debe indicar conductas diagnósticas y terapéuticas para las situaciones más comunes, realizar prescripción bajo supervisión, integrar los procesos diagnósticos, terapéutico y propuestas de seguimiento para los casos que acompaña. Las actividades de atención individual son ejercidas en la forma de consultas, complementadas por discusión de casos con tutores y profesores, con otros miembros del equipo de salud y participación en reuniones de proyecto terapéutico. Los tutores del Centro de Salud acompañan las atenciones y discuten los casos, dividiendo la función con los docentes. Complementariamente, el estudiante debe ser capacitado en atención domiciliar y elaboración de proyecto terapéutico interprofesional. Las actividades prácticas ocurren a través de la atención primario al paciente en Pediatría, Tocoginecología, Clínica Médica, complementado por acciones de Salud Colectiva, Ocupacional y Ambiental, Patología Clínica y Radiología. Las UBS, que son campos de prácticas, fueron seleccionadas en sociedad con el Centro de Entrenamiento en Salud de la Secretaría Municipal de Salud (CETS), considerando las demandas mínimas de espacio físico (cuatro salas de atención individual) y el tiempo de acceso a partir de la UNICAMP, en donde los estudiantes tienen actividades en las mañanas (Figura 1).

Figura 1: Unidades básicas de salud (puntos rosados) que componen el escenario de prácticas del Curso de Medicina de la FCM-UNICAMP.

Capítulo 4

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También en sociedad con el CETS, fueron seleccionados tutores (hoy llamados de preceptores), con perfil para la enseñanza de las áreas clínicas y de salud colectiva, que hicieron un programa de desarrollo docente, siendo sensibilizados para el papel y aclarados sobre el módulo, sus objetivos y sobre la integración enseñanza-servicio. Los tutores facilitan la interacción y garantizan el cumplimiento de normas y conductas ya establecidas. Es papel del docente de la FCM (en cada clínica o especialidad) dar supervisión a las actividades de los alumnos y contribuir en la discusión de los casos atendidos, cubriendo con los equipos de salud de la familia correspondientes. Los tutores, profesionales que trabajan en la Red Municipal de Salud realizan la tutoría dentro de su carga horaria. Inicialmente, algunos recibieron bolsa con recursos del proyecto PROMED (programa del Ministerio de Salud, que buscaba contribuir para la implantación de las Directrices Curriculares Nacionales), realizando la tutoría en horas además de aquellas de su contrato con la SMS (de Souza & Zeferino 2008). Los alumnos son distribuidos en 12 grupos de 9 ó 10 alumnos, siendo que 2 grupos quedan fijos en cada una de las seis UBS durante los dos semestres, con los mismos tutores y docentes. Cada UBS recibe en una semana, los mismos 10 alumnos de enero a octubre, los miércoles, jueves y viernes en la tarde, y en la otra semana, los otros 10 alumnos con rotación quincenal. De esta manera, los mismos alumnos están en el servicio una semana sí y otra no, permitiendo programar sus retornos y mantener el acompañamiento del paciente. Los miércoles, cinco alumnos quedan en el área de Pediatría y cinco alumnos en el área de Ginecología, los jueves en las áreas de Pediatría y Clínica Médica y los viernes las áreas son de Clínica Médica y Ginecología, atendiendo los diversos miembros de la misma familia. Dentro de los objetivos del módulo, hay especial destaque para la responsabilización con el cuidado clínico de la familia. El estudiante es estimulado a valorizar el vínculo con el paciente, atendiendo las intercurrencias siempre que se presenten. Si el mismo alumno que atiende al niño, durante la anamnesis descubre que la abuela que lo trajo es hipertensa y está sin control de la enfermedad, ya debe programar consulta de la abuela para que él mismo realice la atención, con la supervisión de docentes y tutores de la Clínica Médica. Si la madre trae al hijo para consulta de puericultura y todavía no hizo su revisión puerperal, el estudiante debe proponer y programar su consulta de ginecología. Así, el alumno de 4º año se responsabiliza por el cuidado supervisado y hace la integración entre el cuidado individual de las familias y de la comunidad. El análisis de las atenciones en las diferentes UBS mostró que no hay grandes diferencias en el perfil de morbilidad de los casos atendidos por los estudiantes (Amaral et al., 2007). No obstante la red de salud pública deba ser campo de práctica para la formación de profesionales para el SUS, no siempre ella está preparada estructuralmente para ejercer este papel, careciendo de espacio físico de atención para incluir los estudiantes en entrenamiento y ambiente reservado para revisión y discusión de los casos clínicos. Para minimizar este problema, la FCM/ UNICAMP invirtió recursos en reforma de algunas de las UBS que sirven de campo, entendiendo que los estudiantes deben vivenciar la atención en el Sistema Único de Salud (SUS) en condiciones dignas para el usuario y profesional trabajador. Esta dificultad debe ser contornada, buscándose las mejores condiciones posibles para este escenario de prácticas, y no puede ser impeditiva de la integración precoz enseñanza-servicio.

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Parte 2

Las actividades teórico-prácticas del sub-módulo de Salud Colectiva, dentro de este módulo, son realizadas en las mismas seis UBS, en encuentros con los grupos de 10 alumnos, supervisados por docentes del Departamento de Salud Colectiva y Tutores. Este sub-módulo tiene como principales objetivos conocer el trabajo en salud y la gestión del cuidado en la atención básica, envolviendo las necesidades de salud, las acciones y tecnologías de cuidado, los flujos de la atención, el trabajo en equipo, las responsabilidades y la multiprofesionalidad y el mirar de los usuarios sobre las acciones y el servicio. Complementariamente, deben analizar las informaciones del Núcleo de Salud Colectiva de la unidad y acciones de Vigilancia de la Salud. Otros sub-módulos complementan conocimientos en la atención integral salud del módulo de Atención Integral a la Salud (AIS): Patología Clínica – objetiva suministrar subsidios teórico-prácticos para indicación e interpretación de los exámenes de laboratorio relacionados a las enfermedades de mayor prevalencia para todos los niveles de edad atendidos en la red básica del Sistema de Salud. Radiología – Objetiva suministrar subsidios teórico-prácticos para indicación e interpretación de los exámenes radiológicos relacionados a las enfermedades de mayor prevalencia, para todos los niveles de edad atendidos en la red básica del Sistema de Salud. Salud Ambiental – capacita al alumno en Toxicología Clínica y Epidemiológica con nociones de toxicología aplicables en la atención al individuo y a la colectividad. Salud Ocupacional – resalta la importancia del trabajo, su ambiente y las condiciones en que se realiza, además de presentar las enfermedades relacionadas al trabajo, con enfoque en las situaciones más prevalentes en el nivel primario de atención a la salud. También, el módulo AIS tiene el sub-módulo Contenido Teórico, que enfoca las condiciones clínicas más prevalentes, con abordaje integrado de las áreas del niño, adolescente, mujer, adulto y del anciano, en la forma de seminarios para el grupo con 110 estudiantes, dos tardes en la semana.

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Uno de los cambios implantados por este módulo estructurante del nuevo currículo (AIS) en el submódulo de Atención en las UBS fue el sistema de evaluación del estudiante, con estrategias de evaluación formativa y sumativa, que promoverán una nueva perspectiva para los docentes y discentes acerca de la evaluación. Se utiliza el portafolio individual, entregado para revisión al final del 1º semestre, en donde son incluidas las planillas de atención diaria con diagnósticos, la evaluación de informes orientados sobre casos de clínica, pediatría y ginecología, y revisión bibliográfica sobre un tema que consideró relevante en cada caso. Estos son incluidos con el sentido de hacer al alumno reflexionar sobre su atención supervisada, las dificultades y facilidades enfrentadas y también para apuntar sus carencias en la práctica y estrategias para superarlas. Al inicio del segundo semestre, la corrección de los portafolios es discutida en cada UBS por los docentes y tutores, buscando orientar a los estudiantes para mejorar en el 2° semestre. Después de una fase piloto, también se agregó la “Evaluación Estructurada de la Atención”, con formularios por área clínica, que permite evaluación detallada y completa por observación de las atenciones de los estudiantes. A estos métodos, se suman pruebas de múltiple elección y concepto de ítem compartido por docentes y tutores sobre el desempeño del estudiante en el semestre (Domingues et al., 2009). Para evaluación del programa educacional de este módulo, al final del semestre se realiza un taller de evaluación con todos los socios involucrados, representantes de los alumnos de cada UBS, docentes, tutores y gestores (de la UBS y de la SMS). La estrategia utilizada es retomar los objetivos de la integración y formación de los profesionales orientados para nuestra realidad bajo la responsabilidad de la coordinación del módulo, seguida por discusión en seis grupos (UBS). Cada grupo discute los ítems responsabilización, vínculo médico-paciente, ética, integración de contenidos teórico-prácticos y trabajo en equipo. Los relatos muestran que esta propuesta de unidad curricular integrada puede propiciar atención integral a la salud de los individuos próximos a su comunidad en la red primaria, mejorando la totalidad de las acciones y por consecuencia, el aprendizaje de “ser médico” todavía en el 4º año del curso y antes de la experiencia de “ser médico” en el hospital, durante el Internado. En el 5º año del nuevo currículo, la inserción en la red también fue ampliada con la creación de la práctica de Atención de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)/ Dermatología que se realiza en otra UBS. Estas actividades del nuevo currículo en el eje de Atención Básica a la Salud, se complementan con actividades mantenidas desde el currículo anterior, como la práctica de Pediatría Social, implantada en los años 80, con los alumnos atendiendo en otras dos UBS. Esta articulación incluye la práctica de Gestión y Planificación, en el 5° año, en el cual los estudiantes son encargados, con apoyo de los profesores, de elaborar y/o revisar proyectos terapéuticos singulares que tengan como objeto individuos o colectivos en situación de vulnerabilidad, buscando mejorar la intervención de los equipos de salud locales (Carvalho et al. 2009).

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Parte 2

Las adaptaciones en el currículo vigentes el 2014 Desde la implantación del modelo curricular de la Reforma hasta los días de hoy, el currículo médico del Curso de la Unicamp está siendo sometido constantemente a análisis ante la Comisión de Enseñanza de Graduación. El acompañamiento de las actividades en el proceso de Evaluación Institucional, resulta en adecuaciones para la mejora continua de la calidad de la enseñanza y de la flexibilidad, permitiendo adecuaciones inmediatas cuando necesarias. Así, en el eje de Atención Primaria a la Salud, los módulos de Epidemiología y Salud I y II, antes impartidos en el 3° año del Curso, pasaron a ser ofrecidos en el 2º año el 2014. Esta adecuación se hizo necesaria, porque se entendió que algunos conceptos de Epidemiología serían asimilados mejor por los alumnos, si fuesen impartidos próximos a las actividades prácticas desarrolladas en las UBS, como por ejemplo: Análisis de la situación de salud, Vigilancia Epidemiológica, Distribución de enfermedades, tendencias demográficas y sociales, Estructura del Sistema Nacional de Vigilancia. Otro aspecto que motivó la adecuación en estos módulos de enseñanza, está relacionado a conceptos estadísticos abordados en las disciplinas de Epidemiología (medidas de frecuencia de enfermedades, medidas de asociaciones, indicadores usuales, medidas de mortalidad, proporciones y tasas, índices y coeficientes). Así, los módulos orientados a los conceptos estadísticos quedan concentrados en los dos primeros semestres del curso, paralelo a los módulos de Práctica de Ciencias I y II. Con la adecuación de las disciplinas de Epidemiología para el 2° año, la proximidad de estos conceptos facilita la comprensión de los estudiantes, porque los temas serán desarrollados de forma gradual y sin interrupción. Otro cambio ocurrido en el eje de Atención Básica y Salud, se refiere al escenario de práctica de ETS. A pesar de las actividades de Dermatología permanecer en la UBS, la atención de ETS pasó a ser desarrollada en el Ambulatorio de Dermatología General del Hospital de Clínicas de la Unicamp y en el Ambulatorio de ETS del Hospital de la Mujer “Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti” – Caism. Este cambio fue necesario por cuenta de la demanda de atenciones, que en los escenarios actuales permite mayor oportunidad de entrenamiento para los estudiantes, lo que no estaba ocurriendo por la baja prevalencia de los agravamientos en la rutina de una UBS.

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Conclusiones y desafíos futuros Desde la década del 70, la FCM-Unicamp participa activamente de todos los movimientos a favor de la promoción y de la construcción de la integración enseñanza-servicio, tanto en la enseñanza de graduación, como de residencia médica, posgraduación, actividades de extensión con educación continuada para profesionales de salud de la red de atención básica y gestores del SUS, además de tener activa participación con actividad de asesoría a órganos definidores de políticas de salud y educación. Entiende que la posibilidad de los estudiantes de graduación actuar en servicios de salud que les presente la realidad de la profesión, da sentido al conocimiento, habilidades y actitudes de deberán incorporar durante el curso, tornándose profesionales competentes para actuar según las necesidades y deseos de la sociedad. Particularmente la experiencia de construcción e implantación de la Reforma con ejes orientadores curriculares como Atención Básica, además de Ética/Bioética, son posibles ante una cultura institucional, por su historia de formación, con carácter participativo, democrático y de abertura a la comunidad en donde está incluida. El papel de la comunidad interna y externa siempre fue activo y la gestión académica tiene tradición de respeto a los debates y decisiones colectivas. Un ingrediente esencial para el éxito del proceso de cambio del 2000 de la FCM-UNICAMP, fue la estrategia de institucionalización de los trabajos, con la Comisión de Reforma Curricular, siendo considerada asesora directa del Directorio, teniendo sus miembros nombrados en resolución, mezclando indicaciones procedentes de los departamentos (gestores de enseñanza de graduación) y profesores indicados por el Directorio, por el reconocimiento de su dedicación a los temas de formación en la graduación. Sin embargo, la integración enseñanza-servicio continúa siendo un constante desafío, por razones externas e internas a la institución, operacionales y/o políticas. No obstante el ordenamiento de la formación de recursos humanos para la salud sea de competencia de la gestión del SUS, y la Constitución Federal de 1988 (artículo 27) reconozca que los servicios públicos que integran el SUS constituyen campo de práctica para la enseñanza y la pesquisa, este entendimiento también debe ser entendido por los equipos gestores y actuantes en los campos de práctica al momento en que esta interacción sucede. Eso incluye promover mayor participación de la comunidad en las decisiones, en espacios legítimos. Las dudas con relación a quién debe responsabilizarse por la enseñanza de la Graduación, cómo y cuándo los estudiantes deben ser incluidos en los diversificados escenarios de práctica, cuál es el número máximo de estudiantes por campo de práctica que no compromete el aprendizaje y los servicios, en cuáles servicios incluirlos y en qué fase, exigen discusiones participativas y estudios para construir un proceso legítimo. En esta dirección, los talleres semestrales de evaluación, que incluyen los estudiantes, la academia y el servicio, ha sido una fuente de aprendizaje, en donde avances y dificultades se tornan agentes provocadores de los cambios.

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Parte 2

Las dificultades encontradas en las UBS (espacio físico, falta de disponibilidad de profesionales médicos para ser preceptores, falta de equipos básicos, falta de integración e interacción con el equipo local y la resistencia de algunas comunidades en ser atendidas por estudiantes) deber ser encaradas en conjunto con la Secretaría de Salud y equipos locales, para que haya un equilibrio entre las necesidades pedagógicas del proceso de formación del médico y las demandas reales de los servicios de salud. Instrumentos formales de compromiso academia-servicio, que contemplen los matices de esta relación, firmados después de verdadera negociación y acuerdo, son esenciales. La disputa de espacio en los escenarios de práctica de la atención primaria entre las instituciones públicas (que no han entrado con recursos financieros en esta negociación) y las instituciones privadas (que lo hacen), muestra una de las dificultades que exigen tales instrumentos de compromiso bilateral. Cuanto a la FCM-UNICAMP, es preciso superar la dificultad de encontrar el profesor apropiado y motivado para enseñar en este escenario. Esta dificultad es un reflejo del preconcepto que no reconoce que la atención básica es un escenario complejo para enseñarse y como tal, debería ser reconocido como uno de los más relevantes escenarios de práctica docente, reservado a docentes destacados en las múltiples competencias docentes, que incluyen no apenas las cuestiones técnicas, mas las humanísticas y de postura profesional. La valorización de las actividades de enseñanza en igualdad con actividades de pesquisa, un proceso siendo construido en la FCM-UNICAMP, puede colaborar en esta dirección. También es necesario promover la formación y actuación de los estudiantes en los campos de práctica en equipos multiprofesionales. La comunidad académica de la FCM-UNICAMP reconoce que pasados 14 años de Reforma Curricular, es hora de rehacer el camino de movilización de la comunidad de la institución y sus socios (como la SMS) para hacer propuestas de cambios y adecuaciones. Las nuevas DCN, recientemente publicadas, servirán de impulso en este proceso (Brasil 2014). Una vez más, la energía movilizadora del cuerpo discente, en espacios institucionales pertinentes, deberá integrarse y alinear con el cuerpo docente e impulsar la institución, siendo esencial el apoyo político y respaldo institucional de los gestores académicos.

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Referencias 1 2 3

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Amaral E,Zeferino A, Nadruz W, Antonio MA, Sarian L, Inhaia C, Leite RC, Mennin SP. Successful accomplishment of educational goals with clinical experience at public primary care facilities Med Teach. 2007; 29(6):600-5. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 [http://www.planalto.gov. br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm}. Accedido el 09 de julio del 2014. Brasil. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/ CES Nº 4, de 7 de novembro de 2001. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. [http://www.abem-educmed.org.br/pdf/diretrizes_curricu- lares.pdf]. Accedido el 9 de julio del 2014 Brasil. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Diário Oficial da União Nº 117, segunda-feira, 23 de junho de 2014 [http://pesquisa.in.gov.br/ imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data= 23/06/2014&jornal=1&pagina=8&totalArquivos=64]. Accedido el 9 de julio del 2014 Carvalho SR, Campos GWS, Oliveira RN. Reflexões sobre o ensino de gestão em saúde no internato de medicina na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.- Unicamp. Interface (Botucatu).2009.13 (29). de Souza PA, Zeferino AM, Ros Mda A. Changes in medicine course curricula in Brazil encouraged by the Program for the Promotion of Medical School Curricula (PROMED). BMC Med Educ. 2008 Nov 27;8:54. Declaração de Alma-Ata. Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde; 6-12 de setembro 1978; Alma-Ata; USSR. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Declaração de Alma-Ata; Carta de Ottawa; Declaração de Adelaide; Declaração de Sundsvall; Declaração de Santafé de Bogotá; Declaração de Jacarta; Rede de Megapaíses; Declaração do México. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2001. p. 15. Domingues RC, Amaral E, Zeferino AM. Global overall rating for assessing clinical competence: what does it really show? Med Educ. 2009;43(9):883-6. Feuerwerker LCM. O movimento mundial de educação médica: as conferências de Edinburgh. Cadernos ABEM, 2006. 2:30-8.[ http://www.abem-educmed.org.br/pdf_historia/ movimento_mundial.pdf]. Accedido el 9 de julio del 2014.

Parte 2

CAPÍTULO

5 La Enseñanza De Graduación De Medicina Y Enfermería En La Atención Primaria A La Salud: 45 Años De Experiencia De La Facultad De Medicina De Botucatu – Universidad Estadual Paulista (FMB/UNESP) Renata Maria Zanardo Romanholi, Antonio de Pádua Cyrino, Cássia Marisa Manoel, Alice Yamashita Prearo, Janete Pessuto Simonetti, Regina Célia Popim, Paula de Oliveira Montandon Hokama, Miriam Hashimoto, Paulo José Forte Villas Boas, Jacqueline Costa Teixeira Caramori & Eliana Goldfarb Cyrino

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La historia de la enseñanza en la atención primaria a la salud en la FMB/UNESP Al recuperar el proceso de desarrollo de un campo de “enseñanza extramuros”, como se llamaba en la época o de servicios experimentales de salud en la Facultad de Medicina de Botucatu (FMB) – UnespI se puede identificar que tal proceso se dio en un contexto de difusión en Brasil y en América Latina del proyecto de reforma médica de la Medicina Integral y de su expresión en la educación médica, la Medicina Preventiva.1 Sin embargo, lo que diferenció el proceso en la FMB, creada en el inicio de los años 1960, de lo ocurrido en otras instituciones de enseñanza superior (IES) brasileñas, fue el ambiente propicio encontrado en el interior de esta nueva escuela médica. En parte, esto se debió a la presencia de docentes jóvenes “que deseaban la revisión completa de la estructura universitaria y que defendían la aproximación de la universidad con la población [...]”.2 La enseñanza en la comunidad para estudiantes de medicina fue inaugurada en 1970, con la creación de la Unidad Sanitaria Rural, donde tuvo inicio una práctica de 6º año, coordinado por el Departamento de Medicina Preventiva, con participación directa de docentes de otros Departamentos y Disciplinas, como Molestias Transmisibles e Infecciosas, Psicología y Pediatría.3 El proyecto fue constituido como espacio para practicar enseñanza en la comunidad, indicando la influencia de la Medicina Preventiva en una fase más avanzada de este ideal, de menor valorización de una integración intra-escolar, que perdía relevancia.4 Aunque esta fase no haya tenido vida larga, la vivencia de enseñanza en la atención primaria a la salud, tuvo continuidad en el 6º año, en fase de Salud Pública, ofrecido en los municipios pequeños y de características rurales de la región de Botucatu. Ese programa se extendió hasta 1985 5, mientras que en esta fase, parte de los estudiantes frecuentaba el Centro de Salud Escuela (CSE), instalado en 1972. La creación del CSE ocurrió con influencia del movimiento de la Medicina Comunitaria y en la expectativa que sobrepasó aquella orientada a la enseñanza dirigida a explorar el desarrollo de modelos de atención a la salud.1,5

I

En la época: Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas de Botucatu (FCMBB), IES pública aislada, posteriormente incorporada a la Universidad Estadual Paulista (Unesp).

Capítulo 5

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Cabe recordar que esta práctica de la Universidad, en la experimentación de modos de organizar los servicios de salud, especialmente en el estado de São Paulo por medio de esta experiencia de los CSEs, contribuyó con la Reforma Sanitaria Brasileña de los años 1980.5 Fue justamente en la “Nueva República”, en la década de 1980, que la enseñanza de graduación en la atención primaria a la salud (APS) comenzó a ser realizada en la red local de servicios primarios de salud, que comenzó a estructurarse en algunas ciudades brasileñas, entre las cuales Botucatu, en 1983. No obstante, por algunos años esta vivencia quedó limitada a la práctica de Salud Pública ofrecida en el internado del 6º año médico. La FMB fue pionera en el desarrollo del internado en dos años y del internado en la APS, que actualmente, completa 45 años. Se resalta que la práctica en la APS, reformulada por diversas veces, tuvo su diseño pautado en la interlocución entre la frontera de los problemas de la vida y la enfermedad, entre el trabajo en la clínica general y comunitaria, y expresión de los problemas de salud en la dimensión colectiva, en la perspectiva de formación en las habilidades y prácticas técnicas para acción en la clínica general individual y en el plan colectivo. Hasta inicio de los años 80, el internado en salud pública era realizado en pequeños municipios. Con la organización de la red de Botucatu, el internado comenzó a dejar de estar involucrado en el área urbana de la ciudad. La expansión de la enseñanza médica y de enfermería en la red local de servicios básicos de salud en Botucatu, ocurrió a partir de 1993, con el desarrollo del Proyecto UNI (Una Nueva Iniciativa en la Formación de Profesionales de Salud en Unión con la Comunidad), apoyado por la Fundación W. K. Kellogg, que estimuló mayor articulación entre la FMB y la Prefectura Municipal de Botucatu, con la finalidad del desarrollo sincrónico de esas instituciones.6 No obstante, parte de las nuevas actividades de integración universidad-servicios haya sido suspendida al término del financiamiento, algunas innovaciones (Pediatría, Ginecología y Obstetricia) permanecen hasta ahora en actividades en la red. La disciplina “Pediatría en la Comunidad” impartida desde 1994, ofrece al 4° año médico, la oportunidad de desarrollar atención integral a los niños junto a la red municipal de salud, en el CSE y en unidades básicas de salud (UBS) bajo la supervisión de médicos de los equipos de las UBSs y docentes de la FMB.7,8 Con el Programa UNI, también hubo ampliación de la presencia de la comunidad en espacios de deliberación de las políticas locales de salud e integración entre la Universidad y los servicios, inclusive como escenario de enseñanza.9 Fue el nuevo contexto jurídico-político en el país, cuando la Salud fue reconocida como derecho social y el Sistema Único de Salud (SUS) implantado para asegurar la atención a la salud, que nuevos desafíos fueron progresivamente puestos a las IES en el área de la saludII. El papel ordenador en la formación de recursos humanos en el área de la salud, fue atribuido al SUS por la Constitución Federal de 1988.

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Parte 2

La implantación de la red básica de salud municipal, a partir de 1983, fue coordinada por docentes de la FMB/UNESP que viene actuando en la Secretaría Municipal de Salud (SMS) y así siempre estuvieron presentes en los movimientos por la redemocratización del país y particularmente, en los movimientos de la reforma sanitaria y de la implantación del SUS.10 En la década de 1990, la Comisión Interinstitucional Nacional de Evaluación de Enseñanza Médica (CINAEM), que tuvo como objetivo principal “la evaluación de los componentes de la calidad para la transformación de la realidad revelada a través de diferentes metodologías e instrumentos”.III Participaron de la CINAEM varias entidades y un grupo expresivo de escuelas médicas y fue marcada por su influencia en la creación de las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) del 2001. Una nueva perspectiva fue señalada, en el sentido de rediseñar la escuela médica con mayor articulación a las necesidades de salud de la población, lo cual fue fundamental para cambios que ocurrirían en los años siguientes. En sus 51 años de historia, la FMB-UNESP pasó por varios procesos de reformulación curricular. En el año 1989, fue creado el Curso de Graduación en Enfermería dando cobertura al amplio distrito geo-educacional, donde no existía una IES pública de formación de enfermeros. El hecho de que la FMB no haya implantado nuevo currículo como propuesto por el Proyecto UNI y de haber participado activamente de la CINAEM (1999-2000) influenció los cambios que se darían en la graduación de las décadas que se siguieron. El 2000, fue creado el Núcleo de Apoyo Pedagógico (NAP) en el Curso de Graduación en Medicina de la FMB, buscando apoyar cuestiones pedagógicas fundamentales para cambio de la enseñanza médica y de enfermería, de la FMB. El 2001, se constituyó un grupo de trabajo que en sociedad señalizaron la necesidad de revisión del currículo frente a problemas internos, como la fragmentación de la enseñanza, aprovechando la reciente publicación de las DCN que ocurrió en noviembre de aquel año. A partir del 2001, la enseñanza médica de la FMB se abrió al debate frente a la necesaria adaptación a las nuevas DCN y al Programa de Incentivo a los Cambios de las Escuelas Médicas, (PROMED), propuesto y financiado por el Ministerio de la Salud (MS) en sociedad con el Ministerio de Educación (MEC). La FMB, el 2002, fue una de las diecinueve escuelas médicas de Brasil seleccionadas para inversión de proyecto del MS con el objetivo de innovar su enseñanza en la perspectiva de mayor integración al desarrollo del SUS. Pesquisa realizada sobre el PROMED señaló que:

La Constitución Federal (1988) estableció que al SUS corresponde “ordenar la formación de recursos humanos en el área de salud” y la Ley Orgánica de la Salud (1990) definió que la política de recursos humanos en el área de la salud, debe cumplir como objetivo la “organización de un sistema de formación de recursos humanos en todos los niveles de enseñanza [...]”. III Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico. SIQUEIRA, B.P. CINAEM – um pouco de sua história. Cadernos da ABEM. Volume 2 – Junho, 2006. II

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“El análisis de los datos, mostró la diversidad y la complejidad de los obstáculos enfrentados por las escuelas médicas para implementar sus proyectos de cambio curricular. Que esos factores dificultadores se interrelacionan y se potencializan. Sin embargo, es preciso analizar el movimiento de cambios en la formación profesional en salud en Brasil, especialmente la médica, como un proceso en construcción y bajo fuerte influencia del momento histórico de las políticas de salud. Significa decir que, de un lado, muchas de las trabas para el avance de los procesos formativos extrapolan el campo de la educación y expresan el pensamiento, las expectativas y las ansias de la sociedad en que las escuelas se encuentran. Por otro lado, es preciso que las instituciones de enseñanza se comprometan con la formación de profesionales que actúan en la sociedad para transformarla, quebrando los paradigmas que limitan la concretización del enunciado “una nueva escuela, para un nuevo sistema de salud”. (ALVES, 2013) Los datos específicos sobre el desempeño de la FMB/UNESP, en este estudio, en el período entre el 2002 al 2008, descrito en informes, señalan que hubo ampliación de los escenarios de prácticas, con valorización de la enseñanza en la atención primaria y secundaria de Botucatu y región, abriendo campo de pos-graduación y educación permanente para los trabajadores de la salud, además de ampliar la producción científica sobre el SUS (Figura 1). A partir de estos cambios, el estudiante comenzó a desarrollar actividades prácticas en la comunidad y en la red de atención a la salud en el SUS. También fue posible el inicio de la valorización de las habilidades en la formación del estudiante y evaluaciones con simulaciones realistas y un movimiento para la formación de profesores y profesionales de la red. En el 2005, la participación de la FMB en el PRO-SALUD I para el curso de medicina y posteriormente, el PRO-Salud II para el curso de enfermería, contribuyeron para el fortalecimiento de la interacción entre la red de servicios públicos municipales y la FMB/UNESP.11,12

IV

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Informe del Proyecto de Pesquisa de Evaluación: Análisis exploratorio de la gestión de la educación en la salud. Componente 2: Evaluación del PROMED. Sumario ejecutivo, NESCON, UFMG, 2011.

Parte 2

Figura 1: Gráfico del desempeño de la Facultad de Medicina Botucatu en el PROMED: Prácticas por Vectores: 2002 y 2008.

En el 2008, la FMB, en sociedad con la Secretaría Municipal de Salud (SMS) de Botucatu, fue seleccionada para la participación en el Programa de Educación por el Trabajo – SaludV, (PET-Salud) revelando nuevo esfuerzo para ampliar el trabajo en sociedad entre docentes, profesionales de salud y estudiantes de medicina y enfermería. El PET-Salud, de la FMB, se realiza como un desdoblamiento de la disciplina Interacción Universidad, Servicio y Comunidad – IUSC, implantada del 1º al 3º año de graduación de medicina y del 1º al 2º año de graduación en enfermería, con la participación de 330 estudiantes, contextualizándose la propuesta en un proyecto mayor de cambio de la educación médica y de enfermería.13 La sociedad establecida con la SMS ha exigido disponibilidad permanente para el diálogo y muchas veces fueron necesarias para la administración de conflictos, originados de intereses divergentes entre las partes, FMB y SMS de Botucatu, principalmente en lo que se refiere al cambio en la distribución de profesionales en la red de servicios de salud y utilización de recursos provenientes de programas de incentivo del Gobierno Federal.13 Inclusive habiendo cambios en la gestión del Municipio y de la Universidad, lo cual resultó en mayor o menor aproximación entre la FMB/UNESP y SMS, la permanencia de estudiantes y residentes en prácticas en la red a lo largo de estos 28 años, está cada vez más consolidada y ha sido fortalecida por el envolvimiento del control social, que está siempre presente en las discusiones. El programa PET-Salud (sociedad entre la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud – SGTES, del Ministerio de Salud y la Secretaría de Educación Superior – SESU, del Ministerio de Educación) tiene como hilo conductor, la integración enseñanza-servicio-comunidad, formación permanente de todos los sujetos involucrados; posibilidad de cambio en la formación del profesional del área de salud a nivel universitario y principalmente la implantación de proyectos colectivos en la ESF. V

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La formación Interprofesional en la Disciplina de Interacción Universidad-Servicio-Comunidad Atendiendo a la necesidad de intensificación de la integración entre la FMB y la red de servicios de salud, desde el 2003, fue creada e implantada la disciplina denominada Interacción Universidad-ServicioComunidad (IUSC). La IUSC fue una experiencia construida colectivamente a partir del reconocimiento de la necesidad de vivencia de estudiantes y profesores, en prácticas orientadas a la integración de las acciones en salud; centra su enfoque en la familia incluida en el universo de las relaciones históricas, culturales, socioeconómicas y políticas de la sociedad, buscando romper con la concepción biomédica en el proceso enseñanza-aprendizaje.12 Por medio de dos ejes conductores: integración y humanización del cuidado, la IUSC propone ampliar la comprensión de que la clínica no es sólo un conjunto de acciones individuales, sino también la mirada ampliada a los problemas, en su singularidad y que el acogimiento a las necesidades de salud, debe acontecer en la red de atención a la salud, destacando la APS como norte de demandas a la red. Las actividades educacionales desarrolladas en la IUSC no se restringen a la visión biológica-reduccionista del cuidado médico; también valoriza la educación en salud y promoción de la calidad de vida y percepción de que la salud se realiza en múltiples escenarios.3,12 La IUSC está presente en los tres primeros años de la formación médica y en los dos primeros años de la formación de enfermería, proporcionando al estudiante un contacto regular y permanente con la comunidad, con objetivos y estrategias diferentes en cada año, con la finalidad de incorporar conceptos y mayor entendimiento de los problemas de salud en la APS, considerando su complejidad (Cuadro 1).13 Se presenta la práctica interdisciplinar, propiciando experiencias en las cuales los estudiantes comprendan cómo un conocimiento depende del saber de distintas áreas y énfasis en el sentido de autonomía, así como exposición a situaciones concretas de la realidad de salud de nuestra región y país. Por lo tanto, se trata de un espacio privilegiado para trabajo grupal en la perspectiva psicosocial y comunitaria, rescatando presupuestos teóricos y metodológicos que busquen cambios cualitativos en la práctica social de los individuos.12 En el 1º año se enfatiza la importancia del reconocimiento de las condiciones de vida y salud de la población y el conocimiento de los datos demográficos y epidemiológicos del área. Son realizadas entrevistas con liderazgos comunitarios y profesionales que actúan en los equipos sociales (Centros Comunitarios, Parvularios, Escuelas, UBS/USF y otros), teniendo como eje norteador los aspectos históricos, estructurales y lo cotidiano del barrio. También se realizan visitas domiciliares a las familias con niños menores de un año indicadas por la UBS/USF, acompañadas por todo el año, desarrollándose la comunicación, la escucha, la aproximación con familias muchas veces diferentes de las familias de los estudiantes (Figura 2). El enfoque es en la salud y promoción de la salud, la perspectiva individual y colectiva y la importancia de “jugar”, amamantamiento/alimentación, cuidado para el desarrollo del niño.

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Parte 2

Período y curso involucrado 1º año Estudiantes de enfermería y medicina, en conjunto.

2º año Estudiantes de enfermería y medicina, en conjunto.

3º año Estudiantes de medicina

Objetivos generales Reconocer la situación de vida y de salud de la comunidad, el territorio (cómo viven, cómo cuidan de la salud y de las enfermedades, por qué se enferman los ciudadanos), acompañar la singularidad del cuidado a recién-nacidos y familia y participar de las estrategias de protección y cuidados a la salud, conocer el trabajo del equipo de la UBS y/o USF y red de atención del Municipio de Botucatu. Desarrollar acciones de promoción, educación y prevención a la salud junto a la comunidad de la misma UBS y/o USF, a partir de la problematización de la realidad y de demandas y necesidades estudiadas en el territorio, ya conocido en el primer año, dar continuidad al acompañamiento del cuidado al niño y familia en sociedad con las acciones en la atención básica del Municipio de Botucatu. Mantener el desarrollo de acciones de promoción, educación y prevención a la salud junto a la comunidad de la UBS y/o USF. Priorizar la actividad de atención clínica, en la misma unidad frecuentada en los años anteriores, de forma regular, responsable y con acompañamiento durante todo el año. Realizar reuniones de supervisión interprofesional.

Profesores involucrados/número de grupos 12 Docentes y preceptores de las 14 profesiones de la salud. 11 a 12 grupos de estudiantes de medicina y enfermería y 1 tutor

12 Docentes y preceptores de las 14 profesiones de la salud. 11 a 12 grupos de estudiantes de medicina y enfermería y 1 tutor

Docentes y preceptores de formación médica. 25 a 30 grupos de estudiantes de medicina y un tutor

Cuadro 1: Objetivos generales propuestos para la IUSC, como módulo interprofesional para cursos de graduación de enfermería y medicina, del 1º al 3º año. FMB/UNESP, 2014.

En el 2º año, el enfoque es ampliar las habilidades de comunicación de los estudiantes, orientadas a la planificación, ejecución y evaluación de actividades de educación en salud, buscando promover la salud a partir de demandas indicadas por la comunidad, manteniendo las visitas domiciliares iniciadas en el 1º año. El enfoque se da en la familia de niños que ya estaban siendo acompañados, apropiándose de las proposiciones sobre el cuidado a la familia.

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Figura 2: Visitas domiciliares con agentes comunitarios en el acompañamiento de niños desde el nacimiento, Botucatu, 2008.

Temas, como Ética, transitan en cuestiones relacionadas al papel del profesional de salud en la búsqueda de la mayor autonomía de las familias, de las comunidades y cómo los profesionales han respetado el proceso de planificación y de decisión de los usuarios sobre sus procesos de enfermedad. La comprensión sobre el prontuario y la importancia de la calidad del registro son temas valorizados. Todo trabajo es transversalizado por la discusión y presencia, en la práctica del trabajo, de la humanización del cuidado como posibilidad de cambio de la lógica autoritaria del modelo vigente presente en los servicios de salud, buscando ejercitar momentos de acogimiento, capaces de dar significado a las acciones de los estudiantes y de los equipos de Salud. En el 3º año, los estudiantes de Medicina desarrollan atención clínica supervisada, preferentemente en la misma UBS/USF del área de alcance donde actuaron en los años anteriores. En el transcurso de esta serie, en la cual es impartida la mayor parte de las disciplinas de Semiología en la formación médica de la FMB, la actividad de la IUSC consiste en una primera ocasión de desarrollo práctico de estos conocimientos y también del raciocinio clínico, discutiéndose el sujeto de cuidado médico de una forma integral, inserido en su realidad histórica y social (Figura 3).

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Figura 3: Estudiantes de Medicina y Enfermería reunidos para formación interprofesional en la salud, en Unidades de Salud de la Familia, Botucatu, 2007.

La propuesta pedagógica de la enseñanza en la comunidad La IUSC trae como propuesta pedagógica enseñanza problematizador y trabajo grupal, con profesionales de diferentes formaciones profesionales, que tendrían como objetivo posibilitar a los estudiantes reflexiones basadas en las contradicciones de la práctica de salud y propiciarles visión amplia sobre el proceso saludenfermedad. Es por medio de conocimientos y problemas obtenidos, a partir de la observación de la realidad y de la convivencia inicial con el cotidiano de la población, que se manifiestan para estudiantes y profesores, todas sus contradicciones, de allí el carácter fuertemente político del trabajo pedagógico en la problematización, marcado por una postura crítica de educación.12 En la problematización, la relación acción/reflexión/acción posibilita que profesor y estudiantes reflexionen sobre necesidad y disponibilidad de pesquisar, de acompañar y colaborar en el aprendizaje crítico, lo cual frecuentemente, coloca al profesor ante situaciones imprevistas, exigiendo que ambos compartan, de hecho, el proceso de construcción del conocimiento. Así, enseñar y aprender a pasar por “dos momentos del ciclo gnoseológico: en que se enseña y se aprende el conocimiento ya existente y/o en qué se trabaja la producción del conocimiento aún no existente”.14

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Después del estudio de problemas, pueden surgir otros desdoblamientos sobre el tema, exigiendo el contacto con situaciones o contenidos que no fueron previstos por el profesor. Los conocimientos científicos integran percepciones, emociones, conocimientos y percepciones de personas involucradas (FIGURA 4), permitiendo que diferentes saberes sean compartidos en la construcción del conocimiento.14

Figura 4: Problematización: profesor, preceptores y estudiantes en discusión en la atención al paciente diabético, Botucatu, 2011.

Se entiende que nuevos escenarios deben propiciar la participación de los estudiantes en acciones de promoción de la salud, en una área territorial definida, con referencia a la UBS o USF, en las cuales el estudiante deberá participar activamente de la integración de las acciones de los equipos junto a las comunidades, buscando romper con la dicotomía preventiva/curativa, salud colectiva/práctica clínica y acciones individuales/acciones colectivas. El trabajo de formación de los profesores-tutores y de planificación de las actividades es realizado de manera continua. Se valoriza la construcción colectiva del proyecto, buscando trabajar en sociedad, en el sentido de “lejos de ser la unanimidad, aproximarse más a la capacidad de trabajar con lo diferente para objetivos profesionales comunes”.14 El desafío es formar un grupo en el cual el saber de cada uno enriquezca al otro, con énfasis en el trabajo colectivo e interdisciplinario, proceso grupal, planificación participativa y producción del conocimiento. Se enfatiza la dimensión ética en las relaciones de trabajo del futuro médico con otros profesionales de salud, con la población atendida y con las instituciones involucradas en la atención.

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Las mayores dificultades de esta trayectoria Con relación a la IUSC, las mayores restricciones están en la participación continua y formación permanente de los docentes y preceptores, particularmente la falta de docentes para impartir el curso (cerca de 12 profesores en el 1º y 2º año en proporción y un docente o preceptor para cada 12 a 14 estudiantes, y en el 3º año un docente o preceptor para cada 4 ó 5 estudiantes, totalizando cerca de 25 a 30 profesores). Actualmente la mayoría de los profesores son preceptores de la SMS Botucatu, que participan del proyecto PET-Salud de la FMB/UNESP. Existen dificultades en el funcionamiento de la SMS que muchas veces no ofrece salas suficientes para la presencia de los estudiantes en las UBS o USF. Otros problemas están relacionados a la propia resistencia institucional e ideológica en programar un proyecto de educación interprofesional en la comunidad, algunos profesores y estudiantes tienen dificultades para comprender el papel de la disciplina en la formación y también de percibir que aprendizaje en la comunidad y en la atención primaria no es asistencia hospitalaria más simple y ni vivencia en escala menor de la experiencia hospitalaria y sí aprendizaje en escenario en donde debe prevalecer la resolutibilidad, la integración, el trabajo en equipo, la participación de los usuarios.

Lecciones aprendidas en esta trayectoria Transformar la educación en el área de salud, implica cambiar relaciones de poder establecidas en la IES. No es posible imprimir el cambio sin trabajar todos los conflictos inherentes a esta cuestión. Abrir la escuela a la discusión curricular con los profesionales de los servicios, con la comunidad y así revisar el papel del profesor como único detentor del conocimiento, implica entrar en contacto con cuestiones muy cristalizadas en la IES. Sin embargo, existe una presión externa que ha llamado la IES al enfrentamiento de esta problemática. La formación del profesional de salud envuelve necesariamente la articulación entre áreas clínicas, básicas y salud colectiva. Construir una integración efectiva entre las referidas áreas es un desafío a ser enfrentado mediante las limitaciones de la IES. Aprendemos que al buscar la calificación de las experiencias de enseñanza/aprendizaje, en la red, fortalecemos la sociedad con los gestores del sistema de salud, lo cual va a resultar en acciones coherentes e interrelacionadas.

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Es preciso reforzar a la sociedad con la SMS, superando obstáculos que a veces contraponen el interés del gestor del SUS (orientada a la atención de la demanda de los usuarios que buscan la red municipal) al proceso de enseñanza-aprendizaje, que exige adecuaciones, tanto de la Universidad como del Servicio de Salud. Estudio reciente, resaltó como fortaleza de la vivencia en la comunidad, la percepción de la oportunidad de formación de todos los actores envueltos en temas como familia, integración del cuidado, visita domiciliar, educación en salud y anamnesis ampliada. El profesor motiva al estudiante en la búsqueda de conocimientos, trayendo cuestiones instigadoras y propuestas de caminos a recorrer (Manoel, 2012). En las palabras de un preceptor: “Ser tutora PET es ser capacitada al mismo tiempo en que capacitamos. Las reuniones de profesores tutores, dan énfasis al trabajo colectivo y planificación de actividades, siendo éste el momento de formación para los tutores, a través de las discusiones temáticas, lectura de textos y compartiendo vivencias en cada encuentro proporciona a nosotros tutores, un crecimiento y desarrollo profesional; posibilitando colocar este aprendizaje en el cotidiano de nuestras actividades en las unidades de salud en donde trabajamos. A través de la IUSC nosotros tutores y profesionales de salud, tenemos la oportunidad de una capacitación permanente en salud.”(Preceptora, 2011) En las palabras de un estudiante: “No fue una visita. No fue un texto. No fue una reunión. No fueron experiencias específicas que me marcaron en el PET – diabetes. Lo que quedó más evidente en la memoria, fue el proyecto como un todo y mi cambio de visión con relación al paciente... Una diabetes bien controlada requiere una tríade impecable – medicación, dieta, ejercicios. Sin embargo, los problemas para controlar la enfermedad, no sólo son tres: son mucho más, yendo desde dificultades financieras a la frágil relación médico-paciente. Talvez no la visita, el texto o la reunión, sino el conjunto de la obra me atentó más al paciente....” (estudiante PETSalud/SF 2010). Como afirmó Cunha, “en un análisis crítico de las condiciones de la enseñanza universitaria, es posible afirmar que, para responder a los desafíos actuales, ni el estereotipo de la profesión científica ni el de la práctica interpretativa, por separado, consiguen tomar cuenta del recado. La reconfiguración del trabajo docente requiere una simbiosis de esas dos vertientes acrecidas de otras habilidades, conocimientos, saberes, que provoquen en el estudiante el protagonismo de su propio saber”.14 ,

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Consideraciones finales El mayor desafío para innovación de las escuelas médicas y de enfermería, se refiere a la posibilidad de romper con el modelo biomédico de enseñanza centrado en el diagnóstico y en el tratamiento de las enfermedades, construir un proyecto de acceso y universalidad del derecho a la salud, coherente con los principios del SUS, con equidad e integración, respetando derechos de ciudadanía. El desafío aun consiste en lidiar con los principales problemas de salud de la población y que también estimule la creatividad y el sentido crítico de los estudiantes mediante prácticas desarrolladas bajo la óptica de la atención integral, de prevención y cura en los diferentes niveles de cuidado de la salud. El recorrido se fortaleció en la oportunidad de participación en el PROMED, el 2003, ante la presencia de la dirección de la FMB apoyando el proceso de cambio curricular, con énfasis en la enseñanza en la APS, que tuviese la marca de la integración enseñanza, servicio y comunidad y en el encuentro de profesores de la FMB con profesionales de salud y de humanidades. Se configuró un grupo de docentes y profesionales de la FMB, movilizado por innovación en esta escuela médica tradicional, que fue marcada por movimientos de innovación y valorización de la formación profesional en la graduación, en la práctica de los servicios públicos. Escuela médica pública que, en el transcurso de los años, se envolvió con el movimiento de la reforma sanitaria y ha participado de la calificación y desarrollo del SUS. Nos envolvimos de forma osada, en una propuesta de modificar lo que fuese posible, pero buscando avanzar un poco más en lo imposible. La opción nos ha posibilitado estudiar una realidad social y colectiva, avanzar en el cambio curricular, comprender la singularidad del cuidado y la presencia de la subjetividad y verificar no apenas lo que los sujetos perciben de los diferentes modos de producir servicios de salud, sino de la propia existencia objetiva de esos.15

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CAPÍTULO

6 Educación Basada En La Comunidad (EBC): La Experiencia De La Facultad De Medicina De La UFRJ Maria Katia Gomes Clotilde Teixeira Mirella Giongo Vera Halfoun

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Introducción El presente capítulo presenta y discute la construcción de la enseñanza basada en las comunidades del Departamento de Medicina de Familia y de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Presenta el contexto en que la experiencia fue desarrollada resaltando los antecedentes históricos, el proceso de enseñanza-aprendizaje, la diversificación de escenarios de práctica, los métodos didáctico-pedagógicos, la utilización de tecnologías apropiadas, las competencias a ser desarrolladas por los alumnos, los procesos de trabajo y la dinámica social de la salud. Son abordados los factores favorables y las dificultades, así como soluciones encontradas inter-institucionalmente. Se destaca que la educación basada en la comunidad, en la Facultad de Medicina de la UFRJ está relacionada a la integración enseñanza y servicio. Se trata de inserción de los alumnos de graduación y pos-graduación en las comunidades previamente seleccionadas, de forma institucional, vía red pública de salud, integrada con los respectivos equipos. La presuposición es que el alumno construya, en relación con el servicio, su identidad profesional, responsabilizándose por la salud de la población asistida y que su presencia en la Unidad de Salud estimule el proceso de educación continuada, fundamental para la calificación y compromiso de los equipos. Para discutir los cambios en la formación médica, consideramos como marco internacional, para el presente relato, la Conferencia Internacional sobre Cuidados Primarios de Salud, de 1978, que resultó en la Declaración de Alma Ata y la Declaración de Edimburgo, elaborada en la Conferencia Mundial de Educación Médica, realizada en Escocia, en 1988. En Brasil, la Conferencia Nacional de Salud (1980), la aprobación del Sistema Único de Salud (Constitución de 1988), el trabajo de la Comisión Interinstitucional Nacional de Evaluación de la Enseñanza Médica (CINAEM), en la década del 90, las Directrices Curriculares Nacionales del Curso de Graduación en Medicina (DCN), del 2001 y las políticas inductoras del Ministerio de Salud, con el Programa de Incentivo a los Cambios Curriculares para las Escuelas Médicas (PROMED), Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud (PRO-Salud) y Programa de Educación por el Trabajo para la Salud (PETSalud) fueron movimientos políticos que contribuyeron para los cambios ocurridos en las escuelas médicas en los últimos años.

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“...las escuelas médicas precisan observar el pasado, pero principalmente para el presente y el futuro, evaluando los grandes desafíos existentes para formar médicos al inicio de nuestro tercer siglo – médicos competentes, éticos y comprometidos con las necesidades de nuestra población. Estos objetivos están muy bien definidos en las Directrices Curriculares Nacionales para los Cursos de Medicina, que actualmente constituyen los principios generales para la formación médica”.1,6 La Declaración de Alma Ata definió la necesidad de una red de Cuidados Primarios de Salud, con acceso para todos, en cuanto plan para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. La salud fue considerada como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad; un derecho humano fundamental y alcanzar el más alto nivel posible de salud como objetivo social más importante en escala mundial y su realización requiere la acción de muchos sectores económicos y sociales además del sector salud.² La recomendación de la Declaración de Alma Ata orientaron las propuestas iniciales de estructuración de los cuidados primarios a la salud en Brasil.² En la década del 80, atendiendo a la invitación del Banco Nacional de Habitación (BNH) del Gobierno Federal, para planificar y administrar una Unidad de Salud, para la población transferida de áreas de palafitos de Maré, región del suburbio de Rio de Janeiro, la UFRJ y la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSP) aceptaron participar del proyecto en sociedad. En este momento, se inició, en el curso de medicina de la UFRJ, la construcción de prácticas de enseñanza en el área de la Atención Primaria a la Salud (APS), que fue el embrión de la propuesta curricular vigente de educación basada en la comunidad (EBC). Para tal, fue constituida una coordinación con representantes de las dos instituciones. Formado el equipo multiprofesional, compuesto por médicos (clínico general, pediatras), enfermeros, técnicos y auxiliares de enfermería, además de dentistas y técnicos en higiene dental, se inició la planificación y la implantación del llamado Puesto de Salud de Vila do João. La declaración de Edimburgo ya recomendaba que los cursos médicos ampliasen los ambientes en que los programas educacionales eran realizados y que incluyese todos los escenarios donde hubiera asistencia a la salud en la comunidad, además de aquellos clásicos y estructurados en los hospitales. “En la década del 80 del siglo pasado, la Federación Mundial de Educación Médica y sus asociaciones regionales promovieron reuniones, con la finalidad de establecer metas de mejora en la calidad de la enseñanza médica. La Conferencia Mundial de Educación Médica, realizada en Edimburgo en 1988, en la cual fue elaborada la Declaración de Edimburgo, tuvo un papel fundamental en los cambios curriculares que fueron realizados en las décadas siguientes”.3,5

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El camino recorrido La Unidad de Salud, adaptada en dos casas geminadas, en medio de Vila do João, fue inaugurada el 09 de septiembre de 1982. Con relación a las instalaciones, estábamos en las mismas condiciones de vivienda de la población transferida. Tres meses después de la implantación, la UFRJ asume toda responsabilidad administrativa de la Unidad. En las reuniones semanales del equipo, para planificación, fueron construidas las propuestas de acciones programáticas, en la atención a la salud del niño, mujer, adulto y salud bucal, teniendo la oportunidad de probar modelos asistenciales. Comenzamos a recibir, de forma electiva, alumnos internos y residentes de medicina, que tenían interés en el área de la APS, iniciando la propuesta de integración docente-asistencial, como era denominado este tipo de actividad en aquel momento. Teníamos apoyo de la población, que a pesar de reivindicar un hospital para Vila do João, respetaban y valorizaban el trabajo del equipo. Participábamos de las reuniones con los moradores y luego también del Consejo Distrital de Salud. Al año siguiente de la inauguración, recibimos un médico del Hospital Universitario (HU), reciénegresado del curso de Medicina General de la Familia en Cuba, que asumió la coordinación de la Unidad. Fue implantado el histórico familiar e intensificadas las visitas domiciliares, iniciando el registro de las familias. El trabajo de prevención y promoción de la salud fue ampliado, respondiendo a los movimientos nacionales e internacionales en el área de la salud pública. Así, ya en la década del 80, el trabajo era organizado con responsabilidad, cuidando de la salud de los individuos y de sus familias, en un modelo gerencial participativo. En 1987 la Unidad de Salud, denominada Unidad Básica de Salud Prof. Ernani Braga (UCBS-EB), entonces ya vinculada al Servicio de Acción Comunitaria (SAC) del HU, fue transferida a un predio construido con recursos de un convenio firmado entre la UFRJ y una Fundación internacional. Así, la Unidad creció en un local más adecuado a las actividades docentes-asistenciales. Recibimos profesores y alumnos de los cursos de Enfermería, Nutrición, Odontología y alumnos de Medicina (internos de la Clínica Médica y Pediatría y residentes, ahora de forma curricular). Fue desarrollado un proyecto de enseñanza para alumnos de graduación, con el objetivo de promover la vivencia de forma integrada entre los cursos, en el cotidiano del equipo de salud local y en la Escuela Municipal, con acciones de prevención y promoción de la salud del escolar. El equipo fue ampliado, incorporando más un médico clínico, un ginecólogo, tres nutricionistas, una psicóloga y una asistente social.

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En 1990, por iniciativa de la dirección de la Facultad de Medicina, fue creado el Programa de Atención Primaria a la Salud (PAPS) y la disciplina electiva Atención Integral a la Salud (AIS), ofrecida a los alumnos del tercer período del curso de medicina. Esta disciplina, inicialmente electiva, después de un año, entró en la cuadrícula curricular y tenía en su programación un turno teórico (con seminarios y aulas expositivas) que acontecía en la Facultad de Medicina y un turno de práctica semanal desarrollado inicialmente en la comunidad de Vila do João, bajo la tutoría de los profesionales, expandiendo después a los Centros de Salud del Municipio de Rio de Janeiro. El turno de actividad práctica era constituido, conforme planificación previa, de actividades educativas (en la unidad de salud, guarderías y escuelas), visitas domiciliares u observación de consultas. Los alumnos se organizaban en tríos para cada actividad, siempre supervisada. Al final del turno, en el período de una hora, los profesores se reunían con los alumnos para grupos de reflexión sobre la actividad práctica desarrollada, con feedback para el alumnado. El trabajo en la UCBS-EB fue suspendido en 1995 con la intensificación de la violencia local, ya que constantemente los servicios prestados por la Unidad eran interrumpidos. La presión de los alumnos y padres, para suspensión de la práctica, aliada a la inseguridad del equipo, llevó a la interrupción de las actividades de la Unidad, porque había el entendimiento que no existe integración docente asistencial sin alumnos. La UFRJ colocó el predio a disposición de la Secretaría Municipal de Salud de Rio que al principio instaló un equipo del Programa de Agentes Comunitarios (PACS). Las actividades docentes continuaron y ampliaron, pasando a ser desarrolladas en los Centro Municipales de Salud del Municipio, bajo la preceptoría de los profesionales del municipio y tutoría de los docentes y técnicos de la antigua UCEBS-EB. En un convenio firmado con Secretaría Municipal de Salud de Rio de Janeiro, la UFRJ inició en el Pabellón Carlos Chagas, situado en Praça XI en el centro de la ciudad, la instalación del Centro Municipal de Salud Marcolino Candau. El equipo de la UCBS-EB fue transferido para el CMS, compartiendo el segundo piso, con salas de aulas e instalaciones adecuadas, con el sentido de ampliar la integración enseñanzaservicio. En este momento los miembros del equipo habían buscado titulación, a través de especializaciones, master y doctorados en el área.

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Parte 2

En el 2006, atendiendo a la recomendación de las DCN, fue creado el internado en Medicina de Familia y más tarde la Residencia en esta especialidad médica. La disciplina Atención Integral a la Salud (AIS) actualmente tiene como campo de práctica las Clínicas de Salud de la Familia, con énfasis en las actividades extramuros. También fue creada la línea de pesquisa “Evidencia clínica y organizacional, modelos asistenciales, educacionales y evaluación de la calidad en Atención Primaria a la Salud”, en la posgraduación en Clínica Médica de la FM. El 2013, fue constituido el Departamento de Medicina de Familia y Comunidad. ...si en la red básica se espera que sean resueltos 80% de los problemas de salud de la población, si aceptamos que las intervenciones en el territorio son de gran complejidad y si aun acrecentamos a eso que gran parte de la población brasileña vive en la pobreza, tendremos claras evidencias técnicas y éticas de que nuestras escuelas médicas deben formar un profesional competente para intervenir en esa realidad. En ese sentido, la red básica es un campo de prácticas potencial y necesario, en el cual los diversos cursos de formación de profesionales de salud deberán incluir sus alumnos5,8. Actualmente tenemos como escenario de prácticas, para el desarrollo de las actividades de educación basada en la comunidad, las Unidades de Salud de la Familia del Municipio de Rio de Janeiro y de Piraí. En Rio de Janeiro, las actividades de enseñanza ocurren en las áreas de planificación en salud 3.1 y 1.0, con el propósito de consolidar esas áreas como distrito de salud-escuela. En Piraí, Municipio del Medio Paraíba, con 100% de cobertura en asistencia a la salud de la familia, tenemos alumnos del internado, distribuidos y aprendiendo con los equipos de salud de la familia. “Valorizar la enseñanza en la red básica, busca atender una demanda social ineluctable de nuestro país, así como ampliar los escenarios para prácticas tanto de clínica como de salud colectiva y también honrar la promesa de formar bien a nuestros alumnos. También, presupone aceptar que la práctica es fundamental en la formación y que hay experiencias que ningún libro puede suministrar5,9” La disciplina AIS que se constituye en un Programa Curricular Interdepartamental (PCI), es parte de los resultados de los cambios curriculares ocurridos en la Facultad de Medicina en la década del 90. En esta misma época también fueron implantadas las áreas verdes en el currículo y los Programas de Iniciación Científica (PINC), ofrecido en formato electivo. El Internado en MFC de forma electiva y rotativa representó uno de los principales avances curriculares de la Facultad de Medicina en los últimos años.6

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La programación propuesta para los alumnos del tercer período (AIS), con duración de un semestre, tiene por objetivo promover el primer contacto de los graduandos de medicina con las políticas públicas de salud brasileña y permitir a través de vivencias en el territorio, el desarrollo de competencias de trabajo interdisciplinares e intersectoriales, mediante conceptos que fundamentan la APS-Estrategia de Salud de la Familia en Brasil, discutidas en los grupos de reflexión y tratadas en las aulas teóricas a través de ruedas de conversaciones en pequeños grupos y aulas expositivas para todo el grupo. Las actividades de campo del tercer período, realizadas una vez por semana, siempre son acompañadas por el profesor-tutor, con grupos de aproximadamente ocho alumnos y por profesionales del equipo multiprofesional del equipo. El proceso de evaluación ocurre a través del portafolio individual, construido y discutido con el alumno durante el período de la disciplina y pruebas escritas al final de cada bloque de contenido teórico. El Internado de Medicina en la Estrategia Salud de la Familia, fue creado el 2006 (electivo, con duración de un semestre) y el 2009 (rotativo, con duración de ocho semanas). Los escenarios de práctica son las unidades de salud de la familia de los municipios de Piraí y Rio de Janeiro. Los objetivos establecidos para este internado, cursado por los alumnos del décimo al décimosegundo período, son: ampliar espacios de inserción de los estudiantes de medicina de graduación en la Atención Primaria a la Salud; vivenciar la organización de los servicios del SUS en el área de APS; desarrollar la capacidad de reflexión crítica sobre los aspectos determinantes del proceso salud-enfermedad, para el desarrollo de acciones que respondan las demandas de salud de la población; integrar a los alumnos de Medicina, Nutrición y Enfermería y Odontología, estimulando la actuación en equipo de forma interdisciplinar; desarrollar habilidades para el trabajo con grupos sociales, familias y comunidades. “La percepción de la realidad de las personas, sus condiciones de vida, cultura y costumbres permite al estudiante construir una concepción del proceso salud-enfermedad en la cual comprenden los determinantes y las relaciones de las enfermedades con el modo de vida y trabajo de las personas. Esa concepción posibilita un cambio en el cuidado a la salud de las personas, familia y comunidad, que comienza a ser un cuidado más orientado a las acciones de vigilancia a la salud, lo cual lleva a la totalidad en el cuidado del paciente.” 7 Para inserción en el escenario de práctica de los internos, es realizado un día de acogimiento de los alumnos al inicio de la rotación, en donde realizamos presentación del diagnóstico local de salud y del territorio de actuación, con enfoque en la acción en equipo con presentación y discusión de la programación propuesta. Del acogimiento participan miembros de un equipo de la ESF y un representante de la coordinación de Atención Básica de la Secretaría Municipal de Salud, además de 02 profesores del Departamento de Medicina de Familia de la FM/ UFRJ. Se discute el papel de cada profesional en el equipo de estrategia de salud de la familia, a partir de las vivencias.

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El representante de la coordinación de la AB presenta la política y las inversiones de la Secretaría para este nivel de atención a la salud, presenta el diagnóstico de salud del municipio, equipos y los territorios. Los profesores presentan y discuten la programación del internado con los alumnos.

Figura 1: Acogimiento de los internos, visitas domiciliares, Internos en el internado Piraí/Unidad del Equipo de Salud de la Familia y en la Clínica de la Familia Zilda Arns/ RJ – Complexo do Alemão.

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Es importante resaltar que a cada rotación, la coordinación del internado define con representantes de atención básica de las Secretarías de Salud, los equipos que recibirán los alumnos. Las unidades elegidas para la fase de los internos, son preferentemente aquellas con preceptores especialistas en Medicina de Familia y con médicos residentes de esta especialidad. “Se recomienda que las Escuelas elaboren proyectos de integración docente-asistencial con las Secretarías Municipales, definiendo con claridad los diversos componentes de esa relación. Por un lado, es importante asegurar el espacio para los alumnos: definición de distritos, servicios y equipos en donde ocurrirán las prácticas; por otro, es fundamental asegurar reciprocidad, es decir, compromiso de la Escuela, representada por alumnos y docentes, con el respeto a las directrices políticas sanitarias adoptadas, así como con la calidad de la atención.” 5 El acompañamiento y supervisión del internado en MFC son realizados diariamente por el preceptor local y semanalmente, por el profesor-tutor de la UFRJ en la unidad de la práctica. Son realizados encuentros semanales entre alumnos, profesores y preceptores en la unidad de práctica, para relato reflexivo de las actividades y de las observaciones que emergen de las condiciones de vida y salud de la población asistida. Es realizada una planificación de acciones con los equipos locales. En los grupos de reflexión con los alumnos se tiene como referencial metodológico la interacción entre sujetos (población y profesionales), norteadas por los principios del grupo como espacio de intercambios, con relaciones horizontales y dialógicas. Utilizamos diarios de campo que son encaminados al profesor-tutor semanalmente, para acompañamiento también a distancia. Con el propósito innovador, fue construida, en la implantación del internado en el MFC, propuesta de evaluación con carácter más formativo, utilizando cuatro instrumentos: 1- Diario de campo registro libre de los alumnos sobre el día-a-día de la práctica, realizado a partir de reflexiones críticas de las vivencias de la práctica. 2- Informe final de actividades: un informe global del período de la práctica con apreciación de su significado para la formación profesional. 3- Trabajo final temático: con discusión teórico-práctica de una temática relacionada a la vivencia en la Unidad de Salud. 4- Evaluación de desempeño – parecer en forma de nota, realizado por el preceptor del alumno en la unidad de salud, contempla los siguientes aspectos: asiduidad, puntualidad, iniciativa, relación médico-paciente, compromiso con el servicio, responsabilidad, capacidad crítica y relación con el equipo.

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Figura 2: Internado en Medicina de Familia y Comunidad: matricial en dermatología en la ESF y visita domiciliar: internos con agente comunitario de salud.

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La Facultad de Medicina, el 2007, creó el Programa de Educación Médica (PEM), que tiene entre sus objetivos la elaboración de subsidios para la reformulación del currículo, con la finalidad de adecuarlos a las DCN. Este proceso se encuentra en curso. La inserción del alumno en la red del SUS, desde los primeros períodos, la integración básico-clínica, el énfasis en metodologías activas y la formación humanista son pilares de la reforma en discusión. En el contexto de la reforma curricular propuesta, fue posible profundizar, con el cuerpo docente de la Facultad, el perfil de competencias que se espera del egreso, teniendo las DCN, como orientadora. “El movimiento de cambios de la educación de los profesionales de salud, las Directrices Curriculares Nacionales y las directrices del SUS colocan como perspectiva la existencia de instituciones formadoras con relevancia social; lo cual quiere decir escuelas capaces de formar profesionales de calidad, conectados a las necesidades de salud; escuelas comprometidas con la construcción del SUS, capaces de producir conocimiento relevante para la realidad de salud en sus diferentes áreas...” 8 La inserción en el curso de Medicina de la UFRJ de la enseñanza en la comunidad y en la red de APSESF actualmente ocurre en el tercer período, en la disciplina AIS y posteriormente en el internado. Con el proceso de la reforma curricular, que está en curso, está prevista para el 2015 la inserción de los alumnos en la estrategia de salud de la familia que acontecerá desde el primer período del curso hasta el internado, que pasará a ser de dos años, como propuesto por las DCN del 2001. En la dinámica de las reformas curriculares en la UFRJ, uno de los desafíos es la integración de los alumnos en campo, porque las experiencias aun son temporales y dependen de los profesores responsables por las prácticas. En este contexto algunos gestores de los cursos lidian con estos desafíos muchas veces como espectadores, sin traer para sí la responsabilidad y la decisión política de cambios del proceso en sus unidades de enseñanza. En el Departamento de MFC/FM, tanto las experiencias exitosas, como las dificultades son compartidas y enfrentadas institucionalmente. Entre los desafíos citamos la rotatividad de los técnicos en los municipios, principalmente médicos, así como los constantes cambios administrativos. Como fortaleza, podemos destacar la inversión, a partir del 2012, que la SMS- RJ está haciendo, con la implantación y expansión de la residencia médica en el MFC; el proceso de educación continua de los profesionales de la red, para asumir la preceptoría de estos residentes; la prioridad en la selección para profesionales con título y residencia médica en el MFC y formación en el área de APS; la sociedad con la UFRJ y otras instituciones formadoras, fortaleciendo la integración enseñanza-servicio. Las políticas inductoras para reorientación de la formación de profesionales de salud del Ministerio de Salud y Educación trajeron una nueva dinámica en las relaciones de los cursos participantes. El enorme avance del conocimiento y tecnología generó una excesiva especialización de las diversas profesiones de la salud, principalmente en la medicina, trayendo como consecuencia un modelo de formación y asistencia centrada en el hospital de alto costo, con concentración de tecnologías armadas, sin considerar las reales necesidades de salud de la población.

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En este contexto entendemos las políticas del Ministerio de la Salud y Educación, Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud (PRO-Salud) y el Programa de Enseñanza por el Trabajo para Salud (PET-Salud), como oportunidad de avanzar en las propuestas de cambios curriculares y de los escenarios de aprendizaje, en la integración con la red SUS, además de importantes incentivos para integración entre los cursos y en la producción de conocimientos para atender las demandas de la red de servicios, cumpliendo de esta forma, el compromiso de una universidad pública con la sociedad que la mantiene 9. En el 2007, la UFRJ presentó y fue aceptado un proyecto para el segundo aviso de convocación del PRO-Salud de la UFRJ, envolviendo seis cursos de graduación del área: Medicina, Fonoaudiología, Enfermería, Nutrición, Ciencias Biológicas y Psicología. El proyecto tuvo sociedad con los Municipios de Rio de Janeiro y Piraí. Envolvió la práctica obligatoria de alumnos de medicina, enfermería y opcional de nutrición, en la red básica del SUS y actividades asistenciales, en algunas disciplinas del ciclo profesional, en hasta ocho horas semanales, viabilizando así los cambios curriculares en la dirección de las DCN. En los demás cursos, las actividades de inserción de los alumnos en la rede eran de cuatro horas semanales, utilizando escenarios de promoción a la salud, como las escuelas, espacios de convivencia y guarderías. Actividades integradoras de los alumnos de los diversos cursos, fueron propuestas, así como un programa de educación permanente para los profesionales de salud, incluyendo cursos a distancia. La inclusión del área de atención básica como opción para actividad de pesquisa de docentes, alumnos y profesionales de la red también fue prevista, incluyendo vacantes en cursos de pos-graduación strictu sensu. El PET-Salud, creado el 2008, con el sentido de introducir académicos del área de salud en la ESF y calificar a los profesionales actuantes, de acuerdo con las necesidades del SUS, cuenta con la participación de los cursos del área de salud de la UFRJ, en sus tres ediciones, teniendo como socios los Municipios de Rio de Janeiro y Piraí. En el último aviso de convocación de los Ministerios Salud-Educación fueron presentados los dos programas integrados, PRO-PET. Ocurrió una gran movilización de los cursos de la UFRJ, lo cual generó muchas reuniones y discusiones relacionadas a las propuestas que atendiesen a la recomendación de los programas, de cambio de escenarios de prácticas, integración de las actividades de enseñanza de los cursos e inversión en la sociedad entre Secretarías de Salud y Universidad.

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La experiencia dio visibilidad al área de la APS en la Universidad y las políticas públicas de salud propuestas por el SUS. Ahora tenemos 10 cursos participantes del PRO-Salud que presentaron propuestas de cambios curriculares, atendiendo recomendación de las directrices: Medicina, Enfermería, Nutrición, Odontología, Servicio Social, Educación Física, Psicología, Fonoaudiología, Terapia Ocupacional y Farmacia. Con relación al PET-Salud tenemos doce grupos tutores, con participación de los cursos de Medicina, Enfermería, Psicología, Odontología, Farmacia, Fonoaudiología y Terapia Ocupacional. El proceso de construcción de las propuestas de pesquisas e inserción de los alumnos becados y la indicación de preceptores, contó con la sociedad de los representantes de las Secretarías de Salud. La propuesta del PROPET UFRJ fue discutida y aprobada en los Consejos Municipales de Salud. En los años de ejecución de los programas observamos avances, tales como: reuniones mensuales para cambios y reflexiones sobre dificultades y éxitos en el desarrollo de las actividades. Entendemos como un inicio de integración que necesita de compromiso para el cumplimiento y sustentabilidad de las propuestas de los proyectos, por parte de los profesores, representantes de las secretarías de salud, preceptores locales y notadamente de los gestores de los cursos participantes, para mejor progreso.

Conclusión La Unidad de Cuidados Básicos de Salud Ernani Braga, en las décadas del 80 y 90, y la Comunidad de Vila do João fueron escenarios de la primera experiencia de la Facultad de Medicina en Atención Primaria a la Salud, donde fue posible iniciar propuestas de trabajos de forma interdisciplinar, por cuenta del encuentro de profesionales de salud, docentes y graduados de las Facultades de Medicina, Odontología y Nutrición involucrados con las disciplinas, con el objetivo común de promover el aprendizaje a partir de las vivencias. En la segunda mitad de la década del 90 e inicio de los años 2000, la experiencia de la Enseñanza basada en la Comunidad en la Facultad de Medicina aconteció en los Centros Municipales de Salud de Rio de Janeiro, sin la integración con otros cursos de la UFRJ. La enseñanza interdisciplinar fue desarrollada con los profesionales de salud de la red. La implantación del internado en Medicina de Familia y Comunidad, integrado en campo con el internado extensionista de las Facultades de Nutrición y Enfermería, posibilitó la interdisciplinaridad intercursos, vivenciada en la Estrategia de Salud de la Familia. Las reflexiones sobre esta línea del tiempo, señalan aspectos relevantes de la construcción del cuidado, teniendo como matriz el proceso de enseñanza-aprendizaje interdisciplinar en la red SUS, de algunas experiencias importantes en nuestra trayectoria, a partir de la salida de la zona de confort de dentro de los muros de la Universidad.

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Recorrer callejones, entrar en casas, vidas e historias en la comunidad, han permitido que se concrete los determinantes y condicionantes sociales de la salud y sus desdoblamientos ganen forma en la elaboración y ejecución de las actividades de enseñanza. Como importante obstáculo a ser superado, es la larga distancia a recorrer para la real superación de las desigualdades sociales, donde la perspectiva del cuidado resbala en situaciones dramáticas de territorios bajo la tutela del miedo y de la violencia social, en donde todos somos actores integrantes del mismo complejo itinerario de la ciudad en que vivimos y que deseamos construir. De esta forma la construcción integral y sistémica del cuidado por parte de todos los involucrados en la Enseñanza y Asistencia a la Salud, contiene la exigencia básica de la disponibilidad de “aprender a aprender” y permitirse vivenciar y descubrirse como coautor y protagonista de lo colectivo.

Referencias 1. Martins, MR. Editorial. Rev Bras Ed Médica, 632 (1): 5-6, 2008. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. As Cartas da Promoção da Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Projeto Promoção da Saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2002. 3. Martins, MAN. Novas Tendências do Ensino Médico. Gaz Med, Bahia. 78(1): 22-24; 2008. 4. Vilela EM, Mendes IJM. Interdisciplinaridade e Saúde: Estudo Bibliográfico. Rev Latino-Am Enf, 11(4): 525-31, 2003. 5. Campos GWS. Papel da Rede de Atenção Básica em Saúde na Formação Médica – Diretrizes. Cadernos ABEM, vol 3, 2007. 6. Bollela VR, Machado JLM. Internato Baseado em Competências. “Bridging the Gaps”. Ed. Medvance. São Paulo, 1ª ed., 2010. 7. Ferreira RC, Ferreira RS, Aguer CB. Formação do Profissional Médico: a Aprendizagem na Atenção Básica de Saúde. Rev Bras Ed Médica, 31(1): 52- 59, 2007. 8. Ceccim RB, Feuerwerker LCM. Mudança na graduação das profissões de saúde sob o eixo da integralidade. Cad Saúde Pública, RJ, 20(5):1400-1410, 2004. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação Pró-Saúde : Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde / Ministério da Saúde, Ministério da Educação. Brasília: Editora do Ministério da Saúde,78 p. – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios), 2007.

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7 Educación Basada En La Comunidad: La Experiencia Del Curso De Medicina De La Universidad Federal De Ceará Maria Neile Torres de Araújo Valéria Goes Ferreira Pinheiro Maria Goretti Frota Ribeiro Yacy Mendonça de Almeida Alberto Novaes Ramos Maria Vaudelice Mota Henry de Holanda Campos

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Introducción La Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Ceará, fundada en 1948 en Fortaleza, formó 7.599 médicos hasta julio del 2014. El 2001 fueron creados más dos cursos en el interior del Estado: uno en la ciudad de Sobral y otro en la ciudad de Barbalha, que formaron 317 y 309 médicos, respectivamente. Este último Curso forma parte ahora de la recientemente creada Universidad Federal do Cariri. La decisión pionera de interiorizar la enseñanza médica, fue tomada porque ya en aquella época se observó que 80% de los médicos estaban concentrados en la capital del Estado y que 36% de los 183 municipios de Ceará contaban con apenas un médico, lo cual constituía considerable obstáculo para la organización de cualquier modelo descentralizado de asistencia. Se consideró que la abertura de esos dos nuevos cursos ampliaría las oportunidades de fijación de los nuevos médicos en el interior e igualmente, aumentaría el acceso de jóvenes de aquellas regiones a la escuela médica. Por ocasión de la creación de esos nuevos cursos, estaba en implantación en la UFC un nuevo proyecto pedagógico para el curso de medicina, orientado por las directrices curriculares del 2001 y fundamentado en la redefinición de la misión de la escuela médica que reafirmaba su compromiso con la consolidación del SUS, con la formación de médicos con profesionalismo y competencias, de forma que respondan mejor a las necesidades de salud de la población y que estuviesen preparados y sensibilizados para trabajar en pro de las políticas de reorganización de la atención a la salud.

Educación Médica en la Comunidad: sus orígenes en la UFC Las actividades en campo de la Medicina Preventiva, Salud Pública, Salud Comunitaria y Epidemiología, en el ámbito de la UFC, tuvieron sus orígenes en el Instituto de Medicina Preventiva de la Universidad – institución precursora del actual Departamento de Salud Comunitaria – dentro del contexto nacional e internacional del movimiento preventivista iniciado en los años 1950/1960, bajo el patrocinio de la Organización Panamericana de la Salud (OPAS). El Instituto de Medicina Preventiva (IMEP) fue creado en 1959 como uno de los institutos aplicados de la UFC, con el objetivo de desarrollar la enseñanza y la pesquisa en el campo de la Medicina Preventiva, Salud Pública y disciplinas afines.

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Inmediatamente después de su fundación, fue creado un Distrito Sanitario Escuela y un Centro de Salud Escuela, como espacios para la realización de pesquisas y trabajos de campo de alumnos del curso de graduación. El Centro de Salud del Estado quedó bajo la dirección del IMEP y comenzó a funcionar como un espacio universitario en donde los estudiantes vivenciaban las prácticas de un servicio comunitario de salud. En aquel período, de forma pionera, ya eran realizados trabajos conjuntos con agentes comunitarios de salud representados por habitantes de la región, en el soporte a las actividades del IMEP. Además de eso, los alumnos de los cursos de Medicina y de Enfermería quedaban responsables por los cuidados preventivos de un grupo definido de familias del área, actividad precursora de que actualmente se institucionalizó como Programa de Salud de la Familia. La experiencia del IMEP propició la creación del Departamento de Higiene y Medicina Preventiva en la Facultad de Medicina, que llegó a impartir, del 1º al 5º semestre del curso médico, las siguientes disciplinas: Estadística, Antropología Cultural y Educación Sanitaria, Epidemiología General, Higiene del Medio, Epidemiología Especial, Higiene del Trabajo, Administración Sanitaria. El IMEP realizó convenios con diversas instituciones nacionales e internacionales para el desarrollo de sus objetivos: Organización Mundial de la Salud, Gobierno del Estado de Ceará, Departamento Nacional de Endemias Rurales, Fundación Servicio Especial de Salud Pública, Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel Superior. Al final de la década de 1960, el IMEP fue desarticulado como consecuencia de la intervención autoritaria del régimen político que gobernó el país. Con la Reforma Universitaria, al inicio de la década del 70, las Facultades fueron extintas y los Cursos del área de la Salud (Medicina, Enfermería, Odontología y Farmacia) fueron agregados para la constitución del Centro de Ciencias de la Salud en la UFC. En la misma época, fue creado por iniciativa de estudiantes de medicina, el Proyecto Pacatuba, inmediatamente de pose por la UFC, con la participación de estudiantes de otros cursos del área de salud, tornándose la primera actividad de extensión rural de la UFC con enfoque en la atención comunitaria, coordinada por el Departamento de Salud Comunitaria. El Proyecto Pacatuba perduró hasta el inicio de los años 80. Otra importante iniciativa fue el Programa de Entrenamiento Rural Universitario y Acción Comunitaria (CRUTAC) creado en 1972. Inicialmente envolvía alumnos de diferentes áreas, inclusive de humanidades, pero actualmente se restringe a los cursos del área de la salud. Los Cursos de Especialización en Salud Pública fueron impartidos y varias otras experiencias exitosas fueron desarrolladas, como el PROGRAMA DE ACCIONES INTEGRADAS DE SALUD – PROAIS, con el apoyo de la Fundación W. K. Kellogg y del Proyecto HOPE, Proyecto Integrado de Modelos Alternativos de Salud – PRISMA.

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La primera residencia en Salud de la Familia, realizada en articulación con la Secretaría de Salud del Municipio de Fortaleza, también fue iniciativa del Departamento de Salud Comunitaria, que la organizó y articuló los preceptores dentro del cuadro docente de la Facultad de Medicina. Con apenas 5 médicos, todos se afirmaron en la especialidad de Salud de la Familia y se tornaron liderazgos importantes en el área. Del grupo que surgió, médicos residentes y preceptores, acrecido de otros miembros de otras actividades de Residencia en Salud de la Familia, en el ámbito de las residencias médicas del HU, fue formada la Sociedad Cearense de Medicina de Familia y Comunidad, en Ceará

Educación basada en la comunidad en el currículo del curso de medicina Un nuevo currículo fue implantado en la Facultad de Medicina el 2001, resultado de un largo proceso de articulación interna y externa, en consonancia con el movimiento de cambio en la Educación Médica, liderado nacionalmente por la Asociación Brasileña de Educación Médica, en la década del 90. En la perspectiva de promover la integración de la graduación con el servicio de salud y con la comunidad, fue constituido en el actual currículo el módulo longitudinal de Asistencia Básica a la Salud (ABS), constituido por los siguientes módulos semestrales, con 4 horas semanales cada uno: Semestre 1 (S1): Fundamentos de Práctica y de Asistencia Médica; en el S2: Diagnóstico de la Salud de la Comunidad; en el S3: Epidemiología y Bioestadística; S4: Salud Comunitaria; S5: Asistencia Básica para la Salud del Niño; S6: Asistencia Básica para la Salud del Niño y de la Gestante; S7: Asistencia Básica para la Salud del Adulto I; S8: Asistencia Básica para la Salud del Adulto II; Internado en Salud Comunitaria, con duración de 6 meses. El Módulo longitudinal de Desarrollo Personal (DP) tiene también 2 módulos de interés de la Atención Básica: Salud, Cultura, Ambiente y Trabajo, y Medicina Preventiva. Con la implantación secuencial de los módulos de ABS y DP, tuvo inicio la mayor diversificación de los escenarios de práctica, extendiéndose hacia afuera de la Universidad, en unidades de la red pública de salud, comunidades, industrias, Consejo Regional de Medicina y otros espacios de aprendizaje. Además de eso, el Internado en Salud Comunitaria, con duración de 6 meses, comenzó a desarrollarse en Unidades Básicas de Salud de la Familia, en Fortaleza, en servicios de emergencia, fase electiva y en el CRUTAC, en municipios del interior del Estado, junto al Programa de Salud de la Familia, aglutinando también estudiantes de Enfermería y Odontología. El CRUTAC es un programa de la ProRectoría de Extensión, que delega al NESC Núcleo de Estudios en Salud Colectiva, su operacionalización. El programa venía enfrentando problemas con el costeo de estudiantes en el interior, que era realizado por las prefecturas. Recientemente, fueron creadas bolsas de auxilio financiero para estudiantes, profesores y servidores designados a acompañar el programa en el interior. Los resultados surgieron de inmediato, con mayor receptividad de los municipios y mejor supervisión local, lo cual ciertamente va a impactar positivamente en el aprendizaje de los estudiantes.

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Las actividades de los módulos secuenciales se realizan prioritariamente en el ámbito del Complejo Hospitalario de la UFC: Hospital Universitario Walter Cantídio (HUWC) y en la Maternidad Escuela Assis Chateaubriand (MEAC), en sus ambulatorios y enfermerías. Sin embargo, algunos módulos ya ocupan escenarios más diversificados como pediatría, ginecología, urología, oncología, geriatría, psiquiatría y emergencia. La inserción de los alumnos se da en organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. Resaltamos la inserción de la Pediatría en el IPREDE – Instituto de la Primera Infancia institución dedicada a promover la nutrición y el desarrollo en la primera infancia, articulándolos con acciones que buscan el fortalecimiento de las mujeres y de la inclusión social de familias que viven en situación de vulnerabilidad social y pobreza; Instituto de Cáncer de Ceará y en instituciones públicas, como los CAPS – Centro de Asistencia Psico-Social y Hospitales del Estado especializados en Pediatría y en Emergencia. Como resultado de esa articulación, docentes fueron invitados a asumir la gestión de Unidades de Salud, de carácter público o privado/filantrópico. En el internado, en las áreas de Clínica Médica, Cirugía y Pediatría los estudiantes hacen rotación en unidades del Estado y del Municipio en algunos sectores como enfermedades infecciosas, emergencia quirúrgica y pediátrica, cardiología y salud mental. La diversificación de escenarios hasta ahora implantada y especialmente, la inserción en el SUS, contribuyó de manera significativa para el conocimiento y sensibilización de los alumnos respecto a la realidad socio-económica y de salud de la población, considerando que los mismos provienen en su mayoría, de extracto social más favorecido económicamente. Estas vivencias, en visitas domiciliares, en unidades de salud en la periferia de la ciudad y en el ejercicio profesional, ha generado declaraciones de los estudiantes sobre el impacto de depararse con la realidad de la vida “difícil”, del contacto con los problemas de salud más prevalentes y con un volumen de pacientes mayor que lo visto en los hospitales vinculados a la Universidad. También quedó muy evidente el sentido crítico desarrollado por los alumnos en el análisis del SUS: condiciones de atención, disponibilidad de medicamentos y resolubilidad del servicio, así como el trabajo en equipo y fortalezas y dificultades con los recursos humanos envueltos. Esta diversificación del escenario con la implantación secuencial de los módulos de Atención Básica “consolidó la necesidad de que el diálogo sobre el significado que los alumnos, profesores y gestores dan a la Atención Básica a la Salud, es importante para que puedan (re)construir el conjunto de ideas que se mueve en la gestión y en la enseñanza de esta temática sin restringirlas a un punto de vista”8. (SOUSA, 2014).

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El desarrollo del currículo ha sido acompañado de cerca y presenta algunos aciertos y también dificultades que han sido señaladas por profesores y alumnos. Además de las innumerables reuniones organizadas por la Coordinación del Curso y por los profesores del Departamento de Salud Comunitaria, este tema fue analizado en momentos específicos de evaluación del currículo. La reflexión compartida entre profesores y alumnos señala principalmente para la fragmentación y falta de continuidad de los módulos longitudinales (ABS y DP) en el transcurso del curso, así como la falta de integración, especialmente la básica-clínica en los módulos secuenciales. Después de 13 años de implantación del currículo, fue desencadenado por la Facultad de Medicina un proceso de revisión curricular, con base en el análisis crítico de las experiencias acumuladas, con el objetivo de perfeccionar la formación médica. El momento también es oportuno, por la reciente homologación de nuevas Directrices Curriculares Nacionales para Cursos de Medicina, el 06 de junio del 2014.

Escenarios de práctica: envolvimiento con la comunidad y servicios de salud La integración de la graduación con el SUS en el Municipio de Fortaleza, está siendo articulada hace muchos años mediada por convenios entre la UFC y las secretarías de Salud del Estado de Ceará y Municipio de Fortaleza, posibilitando inserción de los estudiantes en escenarios de práctica, además de los sectores propios de la Institución, para formar profesionales más adecuados a las necesidades de salud de la población. En los últimos años, fueron deflagrados por el Gobierno Federal, algunos programas que con base en el precepto constitucional de que el SUS es responsable por la formación de recursos humanos para la salud, tenían la finalidad de orientar y facilitar la articulación enseñanza-servicio, articulación institucionalizada a partir del PROMED, cuando el convenio específico fue elaborado conjuntamente y firmado entre la UFC y la Prefectura Municipal de Fortaleza. La implantación del nuevo currículo se dio con la instalación de los módulos secuenciales y longitudinales de (ABS y DP) a cada semestre, acompañada de articulaciones con los gestores del SUS en el municipio de Fortaleza. Realizamos seminarios con médicos y enfermeros de equipos de Salud de la Familia y gestores de unidades básicas de salud, seleccionamos unidades y equipos para recibir alumnos, definimos la relación alumno-equipo de 1/1 y pactamos un programa de actualización con los profesionales de la red. En seguida, con el cambio de Gobierno Municipal, nuevos planes fueron delineándose, en articulación con todas las universidades situadas en Fortaleza. Fue, a continuación, institucionalizado el “Sistema Municipal de Salud Escuela”, con un Foro constituido por todas las instituciones de enseñanza, sectores de la gestión municipal y control social que, desde entonces, comenzó a articular los espacios de enseñanza-aprendizaje en la red municipal de salud.

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Figura 1: Visita a la Unidad Casemiro Filho, donde fue montado el Ambulatorio Académico.

En seguida, vino el Programa Pro-Salud que facilitó la integración enseñanza-servicio, inclusive por la posibilidad de algunas mejoras en las instalaciones físicas y adquisición de equipos en las unidades seleccionadas y de actividades de educación permanente con los preceptores de la red, con enfoque especial en la capacitación pedagógica de los mismos. En la UFC, hubo gran articulación en la gestión académica de los cursos del área de salud en las diversas fases del Programa Pro-Salud, lo cual propició envolvimiento de estudiantes y docentes de todas las áreas de la salud y de fuera de ella, como educación física y psicología. Fue creada una Comisión de Acompañamiento de los Programas Pro-salud, con participación de coordinadores de los cursos de graduación, gestores del servicio, de estudiantes y de representantes del control social. La interrupción del flujo de recursos y cambios de gestión en la esfera federal y municipal determinó la descontinuación de las acciones, con perjuicios considerables para el programa.

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El Programa Pet-Salud promovió una gran integración enseñanza-servicio, especialmente de docentes tutores, estudiantes becados y no becados de todas las áreas y de preceptores profesionales de servicio. Los resultados del programa son positivos en la visión de aquellos que participaron de sus actividades, contribuyendo para la comprensión de los problemas de salud de la población, de los aciertos y dificultades del sistema de salud. Sin embargo, si por un lado el beneficio de la beca para los preceptores amplió y normatizó la preceptoría en servicio, otorgando una cierta institucionalización a la actividad, por otro, dificultó la realización preceptora en situaciones en que no había disponibilidad de becas. También se observó, que las actividades desarrolladas en el programa, raramente fueron incorporadas a los currículos de graduación, restringiéndose a actividades complementarias. Sin embargo, quedó la posibilidad de ofrecer disciplinas libres, previstas en el regimiento de la UFC, para estudiantes de varios cursos, en los moldes de los proyectos del Pet-salud. Esa iniciativa ya fue implantada en el Curso de Enfermería y puede llegar a ser un espacio multiprofesional de enseñanza-aprendizaje. Los Programas arriba citados fueron de gran importancia para el desarrollo, planificación, acompañamiento y evaluación del nuevo currículo, posibilitando la realización de innumerables talleres, seminarios y cursos de desarrollo docente. La llegada del PROVAB – Programa de Valorización de la Atención Básica – también posibilitó una vivencia positiva por los docentes del Curso de Medicina que actúan como supervisores y ampliaron su visión sobre la organización del SUS, sus posibilidades y desafíos y especialmente, sobre la importancia de la atención básica en la formación de los médicos. La sensibilización de docentes y el aprendizaje con la vivencia del PROVAB, con seguridad será importante en el proceso de reformulación del currículo del Curso de Medicina.

Aspectos positivos y desafíos para la sustentabilidad de los procesos de integración En el proceso de integración enseñanza-servicio podemos destacar aspectos positivos que demuestran el avance en la dirección de la integración y algunas limitaciones que dificultan el alcance de los objetivos. En el transcurso de los años de implantación del nuevo currículo, hubo una valorización del proceso de formación, con la implantación de innovaciones pedagógicas. Ocurrieron varios momentos de capacitación docente y de profesionales de la Red, no obstante sin la continuidad necesaria por aporte descontinuo de recursos y por impedimentos políticos, notadamente por procesos electorales en el ámbito del Municipio. Hubo, sin duda, el mayor compromiso institucional y aproximación con gestores del SUS y el consecuente incentivo para continuar los cambios por la credibilidad proporcionada por el respaldo de una política de Estado.

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Ya se observa el impacto de esa política de integración de la academia con el servicio de salud y reflejos sobre actores externos, como la percepción de gestores de la salud como importantes en la formación de Recursos Humanos para el SUS. Sin embargo, hay necesidad de sistematización y articulación entre las diversas iniciativas que ocurrieron en el transcurso del tiempo (cambios en la graduación, VERSUS, PROESF, Curso de Activadores, Cursos de especialización y Residencia en Salud de la Familia y Comunidad, Pro-salud, Pet-Salud). Se nota gran receptividad de los profesionales de la Red para participar de iniciativas de cambios en la graduación, pero la participación de los movimientos sociales es muy pequeña.

Figura 2: Actividades de educación para la comunidad por internos y residentes en la Unidad Anastácio Magalhães

En el ámbito interno de la Universidad los avances en la producción de conocimiento (pesquisa) relevante para el SUS, aun están concentrados en el Programa de Pos-Graduación en Salud Pública, que recibe un gran contingente de profesionales de la salud.

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En la academia aun hay baja valorización de las actividades de enseñanza de graduación, permeada con una visión de preconcepto sobre la atención primaria, determinando el aprovechamiento de la Red SUS como escenario de práctica y aprendizaje debajo de lo esperado. La articulación con el SUS sufre demasiado con el no funcionamiento efectivo de la estrategia de Salud de la Familia, que presenta grandes dificultades operacionales, estructurales y físicas y de bajo nivel de organización de la asistencia jerarquizada, de los flujos de referencia y contra-referencia. El funcionamiento adecuado del servicio es condición indispensable para la adecuada formación de los médicos y demás profesionales de salud. Los progresos ya alcanzados son evidencias incontestables de que es posible la construcción del SUS, con todos sus principios. Reconocemos, sí, que ésta es una tarea gigantesca y que las universidades pueden y deben asumir la sociedad con el SUS y empeñarse en su consolidación.

Referencias 1. Brasil. Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as diretrizes e bases da educação nacional. Disponível em: . Acesso em: 30 jul. 2014. 2. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução nº 4, de 7 de novembro de 2001. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. 3. Carlos MG. Projeto Pacatuba publicado. Rev História da Saúde, 20, p. 17, 2009. 4. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Parecer CNE/CES No: 116/2014. D.O.U. de 6/6/2014, Seção 1, pág. 17. 5. Monteiro FCD. O Instituto de Medicina Preventiva (IMEP): uma história do ensino da medicina preventiva da Universidade Federal do Ceará. Repositório de Tesis Disponible en < http://www.repositorio.ufc.br/handle/riufc/6959> Acceso el 30 jul 2014 6. Projeto Pedagógico - Curso de Medicina- Universidade Federal do Ceará janeiro 2001. Disponible en http://www.si3.ufc.br/sigaa/public/curso/ppp.jsf?lc=pt_BR&id=657470. Acceso el 30 jul 2014. 7. Relatórios do Promed, Relatórios do Pró-saúde, documentos depositados na Instituição (Universidade Federal do Ceará). 8. Sousa, M.S: A complexidade da formação médica na e para atenção básica como parte de dois sistemas e um sistema à parte. Tese de doutorado. Programa de PG em Saúde Pública UFC – 2014. 460 p.

Capítulo 7

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8 Blended Learning Y Mapa Conceptual En El Internado En Atención Primaria A La Salud En La Facultad De Medicina De La Universidad Federal De Juiz De Fora Oscarina da Silva Ezequiel Ivana Lúcia Damásio Moutinho Lucélia Paula Cabral Schmidt Sandra Helena Cerrato Tibiriçá

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Introducción A lo largo de la historia, la orientación de la formación médica sufrió la influencia de procesos inherentes a las concepciones políticas, económicas, culturales y sociales dominantes. En el inicio del siglo XX, el Informe Flexner, publicado en los Estados Unidos en 1910, tradujo el proceso de jerarquía del aprendizaje: hospitales universitarios, como local privilegiado de enseñanza, enfocado en las enfermedades, teniendo el biologismo y el mecanicismo del cuerpo humano como fundamentos y la especialización como corolario. A pesar de su enorme importancia para la sistematización de la educación médica, se observó el sobrepujar de las dimensiones exclusivamente biológicas, en detrimento de los determinantes psicológicos y sociales.1 La Universidad Federal de Juiz de Fora y su Facultad de Medicina está participando, de forma activa, de las discusiones relativas al Sistema de Salud Brasileño, desde la fundación de la escuela en 1960. En el período pos-golpe de 1964, predominó una vertiente del régimen militar que distanciaba físicamente las facultades de los centros de las ciudades y de las comunidades. El silencio de la década del 70, sustentado por la Dictadura Militar, predominó en la escuela con pocos medios de expresión en su interior y extramuros. Bajo la influencia de la Conferencia Internacional de Alma-Ata, se retoma en el país la discusión en torno de la integralidad y humanización, colocándose en evidencia la Atención Primaria a la Salud – APS.2 La promoción de la salud, de forma integral, ganó prioridad en las agendas de los países, repercutiendo en los modelos de atención de salud pública y en la formación de recursos humanos. A lo largo de este período, los servicios de salud propios del municipio de Juiz de Fora, ya estaban estructurados en cinco ambulatorios vinculados a la Iglesia Católica, bajo influencia militar. En el año 1983, en consonancia con los ideales de la reforma sanitaria, se inició en el municipio un proceso de reestructuración de la asistencia médica. A pesar de la crisis instalada en el país, con bajos presupuestos de las prefecturas, la Secretaría de Salud de Juiz de Fora (SSJF) creó 28 puestos de atención social, muchos de los cuales constituyen hoy las Unidades Básicas de Salud (UBS) de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF). El país estaba próximo de la nueva Constitución de 1988, cuando finalmente, la reglamentación de un sistema único de salud, universal, descentralizado y ecuánime se concretizaría legalmente. A través de la descentralización de las acciones y de la municipalización de los servicios de salud, fueron creadas las Acciones Integradas de Salud (AISs) y las Comisiones Locales Interinstitucionales de Salud (CLISs). La UFJF participó efectivamente de este proceso a partir de la creación de la primera comisión local interinstitucional de salud, juntamente con la SSJF.

Capítulo 8

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A pesar de las dificultades financieras que las universidades atravesaron, la UFJF no perdió su enfoque en la relación con el servicio. Los vínculos, aunque no sustentados por contratos organizativos, fueron establecidos de forma consistente con los profesionales del servicio, especialmente de la atención primaria, la mayoría egresos de la UFJF. Impulsando la relación con el servicio, fueron fundamentales las políticas gubernamentales inductoras de cambio, especialmente aquellas provenientes de la sociedad con la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación de la Salud (SGTES/MS) a través del Programa Nacional de Incentivo a Cambios Curriculares en los Cursos de Medicina (Promed), Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud (Pro-Salud) y PET-Salud. El Promed permitió acelerar, en la Facultad de Medicina (FM de la UFJF), los procesos de cambio para la formación de un profesional más adecuado a las necesidades del servicio y de la comunidad. El Pro-Salud Medicina de la UFJF contempló, en su concepción primaria pactada con el servicio, las dimensiones que incluyen educación en salud en la graduación y para los profesionales de salud, así como la optimización del proceso de trabajo en la red, mediante apoyo a la educación permanente. Actualmente, el Pro-Salud/PET fortalece tales referenciales, viabilizando el perfeccionamiento de los profesionales de la red, así como las fases y vivencias interprofesionales en la APS. Todas estas iniciativas forman parte de la historia de la FacMed/UFJF, quedando clara la necesidad del desarrollo de nuevas propuestas para la formación de los profesionales del área de la salud en la perspectiva reflexiva, en la dirección de la constitución de sujetos para la transformación social, en la dirección de un sistema con base en los principios y directrices del Sistema Único de Salud (SUS). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define responsabilidad social de las escuelas médicas como la obligación de direccionar sus actividades de educación, pesquisa y asistencia prioritariamente a las necesidades de salud de la comunidad, región y nación a la que sirven.3 En la UFJF, entendemos que la formación médica deba considerar la utilización racional de la tecnología y la formación con vista a un abordaje integral, comprometido, sobre todo, con las necesidades de salud del individuo y de la colectividad. Las estrategias educacionales propuestas para alcanzar las competencias, habilidades y actitudes referenciadas por las Directrices Curriculares Nacionales (DCNs) fueron ampliamente discutidas con la comunidad académica, servicio y población, para respetar la cultura y la historia institucional, objetivando una educación basada en la comunidad (EBC).4 Para transformación de las prácticas profesionales, la formación debe buscar la reflexión sobre las prácticas producidas por los profesionales en los servicios de salud, evaluando continuamente y problematizando los procesos de trabajo, con enfoque en las necesidades de salud del individuo y de la población, de la gestión sectorial y de la promoción y vigilancia a la salud.

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Parte 2

En el actual contexto, el internado de medicina de la UFJF es realizado en 24 meses, correspondiendo a 3.680 horas. De éstas, 640 horas (17,4%) son realizadas en la APS, siendo la mitad en el municipio de Juiz de Fora y el resto en los municipios de la macro región. Este relato de experiencia trata de la rotación realizado en el municipio de Juiz de Fora, donde las vivencias en la comunidad son intensas y las evaluaciones realizadas por los estudiantes revelan el potencial de la EBC en la formación de los profesionales brasileños (Figura 1).

Figura 1: Estudiantes en actividades de acogimiento en la sala de espera de la Unidad Básica

Relato de la experiencia Hace dos décadas, el internado en APS viene siendo realizado en las UBSs, en donde los alumnos son incluidos en los equipos de Salud de la Familia, por ocho horas diarias, durante ocho semanas. Esta experiencia profesional permite a los estudiantes vivenciar el trabajo en equipo y son fuertemente estimulados a una práctica interprofesional, en que están presentes médico de familia, enfermero, técnico de enfermería, asistente social y agentes comunitarios (Figura 2).

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Figura 2: Estudiantes y agente comunitario en visita domiciliar

Con el objetivo de potencializar el desarrollo de algunas de las competencias generales estipuladas en las DCNs, sobre todo atención a la salud, toma de decisión, educación permanente y comunicación (uso de las Tecnologías de Información y Comunicación), los 28 alumnos son distribuidos en 16 UBSs e incluidos en la ESF, bajo preceptoría del médico y de profesionales del equipo de salud y supervisados por el docente de la escuela. Las actividades realizadas en la comunidad engloban atención individual y colectiva en territorio adscrito, dentro de la UBS e intradomiciliar. Y entre las acciones propuestas para los estudiantes, están incluidas las consultas, visitas domiciliares, grupos de educación en salud, vigilancia en salud, colecta de exámenes, realización de inmunización, reunión de equipos, elaboración de protocolos, así como participación en las actividades inherentes a la salud de la familia como: preventivos, pre-natal, hiperdia, puericultura, entre otras. Como soporte pedagógico a las vivencias prácticas, el 2010 se inició la actividad en la modalidad presencial y a distancia. Los 28 estudiantes son divididos en dos grupos. Una vez por semana, docentes realizan, con uno de los grupos (14 alumnos) un grupo tutorial, en el cual los estudiantes relatan resumidamente casos clínicos o situaciones-problemas vivenciados en su práctica.

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Parte 2

Después de la elección del caso que norteará la discusión, el mismo es relatado con mayores detalles. Posteriormente, el brainstorming es realizado y visualizado mediante la construcción de un mapa conceptual colectivo en el cuadro, a partir del estudio de los conocimientos previos y lagunas de conocimiento. Al final del brainstorming, los estudiantes identifican en el mapa sus lagunas y construyen las cuestiones de aprendizaje. Durante dos semanas, mientras que las actividades prácticas son mantenidas en las UBSs, las cuestiones estudiadas son discutidas en foros, en la Plataforma Modular Object Oriented Distance Learning (Moodle), a la luz de la Medicina Basada en Evidencias. Después de dos semanas, se realiza nueva reunión presencial con discusión de lo enviado a los foros, propiciando un aprendizaje colaborativo. Finalizando la actividad, los alumnos elaboran un mapa conceptual, consolidando los conocimientos adquiridos con la búsqueda y discusión colectiva. Los mapas conceptuales son utilizados, en este contexto, como herramientas gráficas capaces de organizar y representar conocimientos. En ellos son incluidos conceptos que se interconectan y la relación entre ellos es especificada por palabras o frases de conexión. Tales conceptos son presentados de manera jerárquica a partir de una cuestión la cual buscamos responder proveniente de la práctica. Los estudiantes elaboran mapas complejos, estableciendo conexiones cruzadas – cross links, que son las relaciones entre conceptos en los diferentes segmentos o dominios del mapa conceptual5. El desafío actual es envolver efectivamente a los equipos de salud de la familia en todas las actividades de educación a distancia (EaD), como forma de educación permanente y ampliar la discusión de los mapas conceptuales con las mismas. Al momento, la sociedad establecida con el servicio es fortalecida por el Programa de Educación Permanente (PEP) para médicos de familia realizado con metodología problematizadora semejante a la de aquí empleada, con excepción de la modalidad a distancia. El PEP es una iniciativa de la Secretaría de Estado de Salud/ MG en sociedad con la UFJF.

Discusión La EBC, centro de esta propuesta, es sustentada por las recomendaciones para la enseñanza de la APS en Brasil. Permite que estudiantes sean incluidos en el territorio vivo y dinámico de los escenarios reales de la atención básica, de forma que puedan conocer y lidiar con instrumentos de diagnóstico de salud de la comunidad, de manera intersectorial, respetando la diversidad cultural, el saber popular y comprendiendo los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad.6

Capítulo 8

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Alumnos comprometidos pueden ser una poderosa influencia sobre el cambio social colaborativo. En realidad, algunos ejemplos de la influencia de los estudiantes, participando en la comunidad, fueron descritos en diferentes continentes, revelando los vínculos organizacionales entre la escuela, el sistema y servicios de salud.7 Sin embargo, constituye un desafío el soporte para el desarrollo de competencias, tal como raciocinio clínico para estudiantes que se encuentran en escenarios distantes del ambiente de la escuela.8 La intervención educacional propuesta en este momento de la formación médica que privilegia la EBC puede ser conceptualmente definida como blended learning, permitiendo el rescate de la vivencia de los estudiantes en la APS a la luz de la Medicina Basada en Evidencias, con utilización en los pequeños grupos de la estrategia de la problemática asociada al mapa conceptual y a la EaD, potencializando el vínculo entre teoría y práctica.9 Se pretende así, dar cuenta de la complejidad que involucra la enseñanza clínica en la formación médica, manteniendo la motivación del estudiante, con la posibilidad de que el estudiante retorne a su realidad y aplique inmediatamente lo que fue aprendido.9 Los principios constructivistas de la intervención – problemática y construcción del mapa conceptual, así como la participación en los foros para responder a las cuestiones de aprendizaje, fueron utilizados con el sentido de crear una estrategia centrada en el estudiante y un ambiente de colaboración, además de la transmisión del saber.10 Cambios de paradigma de la psicología comportamental para la cognitiva, orientan que el estudiante interactúe con el ambiente, adquiriendo competencias y habilidades, a través de las construcciones mentales, tales como procesamiento de las informaciones, esquemas, estructuras del conocimiento y estrategias de aprendizaje.11 Otro importante fundamento de la intervención propuesta en la experiencia aquí relatada, es el compromiso de la escuela con la vivencia práctica en los escenarios de la APS. La EaD ha mostrado su potencialidad en la difusión y producción del conocimiento, con intensa velocidad de propagación en muchas áreas, sobre todo con la expansión de las TICs y por los cambios sociales que traen una exigencia de aprendizaje continuo.12 En la graduación, su uso ha crecido, pero aun está subutilizada en las escuelas médicas en Brasil. Tiene como beneficios la flexibilidad, accesibilidad, satisfacción y costo-efectividad, tornándose una herramienta potencial para la metacognición y para la efectividad del desarrollo del proceso enseñanzaaprendizaje.13 En esta propuesta, la EaD es realizada por medio de foros, actividades asíncronas, que permiten, a través de la interacción, la construcción del conocimiento colectivo, al mismo tiempo que respetan la diversidad de la manera y del tiempo inherente al individuo, constituyendo por lo tanto, un ambiente interactivo.14 Con la interacción y trabajo colaborativo, el conocimiento colectivo es construido por medio de la participación de los estudiantes con las particularidades de sus conocimientos previos y multiplicidad de sus perspectivas y experiencias.

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Parte 2

El trabajo con mapas conceptuales representa un camino más para las prácticas docentes, marcadas por la autoría, autonomía y co-responsabilidad, además de avances y conquistas en el recorrido de aprender, enseñar y formar.15 Ayuda al educador a conocer cuál es el sentido que determinados contenidos tienen para que el alumno, explore los conocimientos previos y valiéndose de ellos, contribuir con el proceso de construcción de conocimientos científicos.16 La experiencia de la práctica en APS en la UFJF pretende colaborar con la formación de profesionales técnicamente calificados y enfocados en la responsabilidad social, que alcancen el equilibrio entre objetividad y subjetividad, entre las responsabilidades para con individuos y para con la sociedad, vislumbrando la constante mejora del sistema. Se espera que el comportamiento de los alumnos sea influenciado por el contexto y por la comunidad en que ellos actúan. Nuestro desafío es buscar una escuela médica completamente comprometida, que podrá asegurar el desarrollo de sus discentes e influenciar positivamente sus escenarios de práctica. Un requisito fundamental para tal es la capacidad de crear herramientas para evaluar nuestros progresos en el sentido de abordar las necesidades de las comunidades. Observando el futuro, nuestra escuela deberá encontrar maneras de mensurar esta influencia más allá de lo deseado, con enfoque en la relevancia de los servicios destinados a las necesidades prioritarias de la población de alto riesgo, en la calidad, en la equidad, en el costo-efectividad y en el poder de los sujetos3.

Referencias 1. Feuerwerker LC, Marsiglia R. Estratégias para mudanças na formação de recursos humanos com base nas experiências IDA/UNI. Divulgação em Saúde para Debate. 1996; 12: pp.24-8. 2. OMS/UNICEF. Conferência de Alma-Ata. Relatório da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários da Saúde, Alma-Ata, URSS, 6 a 12 de setembro de 1978. Brasília; 1979, p.1-64. 3. Woollarb RF. Caring for a common future: medical scool’s social accountability. Medical Education. 2006; 40: PP.301-13. 4. Brasil, Conselho Nacional de Educação, Câmara de Educação Superior. [Internet]. Resolução CNE/CES nº 4, de 7 de novembro de 2001. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. [acceso el 2014 may 15]. Disponible en: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES04.pdf

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Novak JD, Cañas AJ, 2004. CmapTools. [Internetr]. Rev. Technical Report IHMC. 2006-01 Rev 2008-01. [acceso el 2014 may 20]. Disponible en: ht://cmap.ihmc.us/publications/researchpapers/theorycmaps/theoryunderlyingconceptmaps.htm Demarzo MM, Almeida RC, Marins JJ, Trindade TG, Anderson MI, Stein AT, Guimarães FG, Oliveira FP, Carvalho FP, Silva FD, Oliveira FA, Carlos GT, Marques JB, Geniole LA, Silveira LM, Pinto ME, Silva NA, Bagatelli RC, Ridrigues SR, Barboza TA, Sarti TD, Barreto V, Gusso GD, Belaciano MI. Diretrizes para o ensino na APS na graduação em Medicina. Rev Bras Ed Méd. 2012; 36(1): pp.143-48. Strasser RP, Lanphear JH, McCready WG, Topps MH, Hunt DD, Matte MC. Canada’s New Medical School: The Northern Ontario School of Medicine. Social Accountability Through Distributed Community Engaged Learning. Acad Med 2009; 84(10): pp.1459-64. Tan SM, Ladyshewsky RK, Gardner P. Using blogging to promote clinical reasoning and metacognition in undergraduate physiotherapy fieldwork programs. In: Australas J Educ Technol. 2010; 26(3): pp.355-68. Rowe M, Frantz J, Bozalek V. Medical Teacher. 2012; 34: pp.e216-e22. Jonassen D, Davidson M, Collins M, Campbell J, Haag BB. Constructivism and computer-mediated communication in distance education. Am J Dist Ed., 1995; 9(2): pp.7-26. Winn W. Some implications of cognitive theory for instructional design. Instructional Science. 1990; 19: pp.53-69. Digital Agenda Assembly. Report from the workshop 08. ‘‘Mainstreaming e- Learning in education and training’’ DAE action 6. Brussels, 2011. p.16-17. Cook D, Levinson A, Garside S. Instructional design variations in internet-based learning for health profession education: a systematic review and meta-analysis. Acad Med. 2010; 85(5): pp.909-22. Lima Gonçalves, E. Médicos e ensino da medicina no Brasil. São Paulo: EdUSP; 2002. p1-259. Ruiz Moreno L, Sonzogno MC, Batista SHS, Batista NA. Mapa Conceitual: Ensaiando Critérios de Análise. Ciência & Educação. 2007; 13(3): pp.453-63. Ferreira-Martins ST. Educação Científica e atividade grupal na perspectiva sócio-histórica. Ciência & Educação. 2002; 8(2): pp.227-235.

CAPÍTULO

9 Educación Basada En Comunidad: La Experiencia De La Universidad Federal De Goiás Alessandra Vitorino Naghettini Edna Regina Silva Pereira Vardely Alves de Moraes

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Introducción La Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Goiás (UFG) fue fundada en 1960.1 Su historia registra en el transcurso del tiempo fuertes vínculos con los Sistemas de Salud (Estadual y Municipal), hecho que puede ser ejemplificado por la gestión conjunta por más de treinta años del Hospital de Enfermedades Tropicales Anuar Aud, que hoy lleva el nombre de un profesor de la Facultad de Medicina. La vocación para la regionalización y su consiguiente preocupación con las llamadas enfermedades tropicales orientaba el proceso de pos-graduación, profundizando en las cuestiones epidemiológicas contextualizadas.2 En la década del 70 durante el proceso de interiorización de la Universidad, incentivada por el gobierno federal, a través del Ministerio de Educación y Cultura, la UFG implantó el proyecto CRUTAC (Centro Rural Universitario de Entrenamiento y Acción Comunitaria) en Firminópolis, ciudad del interior de Goiás, en donde instaló un Campus Avanzado en funcionamiento ininterrumpido hasta los días actuales 1. Por medio de ese proyecto, se creó el internado rural que recibía internos del curso de medicina en ciudades del interior del Estado, cuya propuesta inicial era la de llevar asistencia médica a las poblaciones pobres y crear oportunidades significativas de aprendizaje para los estudiantes de medicina. El enfoque inicial era la prevención y tratamiento de las enfermedades tropicales, especialmente la Enfermedad de Chagas, endémica en la región.2,3 Ya en ese período, la Facultad de Medicina enviaba practicantes y estudiantes del último año de medicina para diversas ciudades del interior de otros estados, como Picos en Piauí (1972) y Porto Nacional (1980) hoy Estado de Tocantins y otras ciudades del interior del Estado de Goiás además de Firminópolis (1975), São Luis de Montes Belos (1979), Jataí (1980), y recientemente en Uruaçu y Morrinhos (2007).2,3 Hasta entonces, el internado rural era la principal forma de expresión de la educación basada en la comunidad (EBC). A partir de la publicación de las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) el 2001 4 y renovación del Proyecto Pedagógico de la Facultad de Medicina el 2003, hubo una revisión y ampliación del concepto de EBC. Teniendo como referencia la Ley de Directrices y Bases de la Educación Nacional (LDB) – Ley n° 9.394 del 20/12/965, las DCN del 2001, y el Estatuto y Régimen de la UFG, se formuló una propuesta de un nuevo modelo pedagógico con la transformación gradual del hacer curricular. Entre los cambios se destacan la revisión del eje teórico/práctico, valorizando prácticas fuera del ambiente hospitalario exclusivo y la disminución de la importancia de las especialidades médicas en la graduación; la capacitación permanente del cuerpo docente y de un conjunto de tutores que actúan destacados del equipo técnico del SUS (Sistema Único de Salud); la modernización y ampliación de las fuentes de información bibliográfica; la revisión de los criterios de evaluación y la permanente retroalimentación de los sistemas de enseñanza y de prestación de servicios.2

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Después, los procesos de cambios curriculares alineados con proyectos inductores de cambios del Ministerio da Educación y Salud como PROMED6, Pro-Salud7,8 y PET-Salud9,10 propiciaron la ampliación del componente de educación basada en la comunidad, teniendo como principal objetivo desarrollar acciones de salud orientadas a la atención básica, incluyendo la promoción de la salud de la población, atendiendo al Proyecto Pedagógico del curso. También fueron incluidas las actividades interprofesionales entre los cursos de Medicina, Enfermería y Odontología y el nombre de la práctica que era Internado Rural fue modificado para Práctica Comunitaria (EC) con la finalidad de aproximar los cursos involucrados, ya que internado rural era muy específico de la medicina. Actualmente, tenemos prácticas en funcionamiento en ciudades con convenio en el interior del Estado como: Firminópolis, São Luis de Montes Belos, Jataí y Morrinhos.2,12,13 Un nuevo ciclo de cambio curricular se inició el 2014, después de tres años de reuniones entre gestores del curso, comisión de enseñanza, docentes, discentes y técnicos administrativos. La EBC es un eje transversal del nuevo Proyecto Pedagógico, denominado Salud-Familia y Comunidad, recorriendo todos los años del curso y ofreciendo al estudiante una formación longitudinal con oportunidades para una actuación más comprometida junto a la comunidad. La responsabilidad y el compromiso social de la FM/UFG guió la elaboración de este nuevo Proyecto Pedagógico,14 en el cual la comunidad ya se presenta como enfoque del desarrollo del alumno, rescatando para la universidad su responsabilidad social en cuanto agente transformador de la salud.

Cómo sucedió Considerando la historia reciente, nuestra adhesión a la educación, basada en la comunidad, vino de la respuesta a las necesidades de reorientación profesional definida por la DCN.14 El 2002 adherimos al Programa de Incentivos a los Cambios Curriculares de los Cursos de Medicina (Promed)2 propuesto por el Ministerio de Salud. El 2005 pasamos a integrar el Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud Pro-Salud I y II.7,8,10 El 2008, también adherimos al Programa de Educación por el Trabajo para la Salud, el PET-Salud.9,10

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Parte 2

Con la adhesión a los programas inductores de cambio, diversas áreas del campo de la salud de la UFG pasaron a trabajar de forma articulada, buscando no apenas la interdisciplinaridad, mas la intersectorialidad. Los curso de Nutrición y Farmacia integraron el Pro-Salud II u actualmente hemos involucrado los siguientes cursos: nutrición, enfermería, odontología, farmacia, educación física y psicología. La participación de los gestores municipales, estaduales y consejos de salud para hacer efectiva la estrategia, fue importante. acciones en conjunto han sido desarrolladas, tanto en el campo teórico como en el práctico.

Relatos de experiencia En enero del 2007, la FM/UFG dio inicio al primer año de práctica supervisada imbuida en la propuesta de diversificación de los escenarios de prácticas. Dentro de ese contexto, el Departamento de Pediatría inició en ese período la Práctica Supervisada I15, con desarrollo de las actividades en casi su totalidad en el Centro Integrado de Asistencia Médica Sanitaria (CIAMS Novo Horizonte) de la Secretaría de Salud Municipal, localizado en el Distrito Sanitario Sudoeste de Goiânia. La duración de la práctica es de 4 semanas y es ofrecida a grupos de 10 estudiantes de medicina del 5° año. La concepción de la práctica tuvo como referencial teórico el Pro-Salud y sus ejes de transformación, buscando el redireccionamiento del enfoque asistencial para promoción y cuidados primarios de la salud. El proceso de construcción y supervisión de la práctica involucró directamente tres profesores del departamento de pediatría, presentes cotidianamente en la Unidad de Salud y cerca de 6 profesionales del servicio en un carácter multiprofesional de asistencia y enseñanza. Los escenarios de actuación variaban desde ambulatorios de pediatría general, emergencia pediátrica en la unidad de salud y Hospital das Clínicas, sala de inmunización, la sala de acogimiento, sala de cepillado, consultorio odontológico y sala de reuniones entre otros. En esta perspectiva, la práctica contempló en su programación teórica y práctica no apenas el abordaje clínico del niño y adolescente, mas también la práctica en proyectos y programas implantados en el servicio en una actuación interdisciplinar; destaque para (i) el proyecto de humanización de la atención y acogimiento de usuario en la unidad; (ii) el programa de atención y promoción de la salud bucal del niño; (iii) el Núcleo de prevención a las violencias y promoción a la salud, que a pesar de vinculado al nivel central, desarrollaba actividades de capacitación sobre el tema en aquella unidad de salud.15

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PET-Salud en la Práctica Comunitaria, antiguo internado rural Los coordinadores de la práctica comunitaria de los cursos de Medicina, Enfermería y Odontología, Pro-rectoría de Graduación (PROGAD) y Secretaría Municipal de São Luis de Montes Belos y Firminopólis comprendieron el PET-Salud como una oportunidad de integración entre las actividades de la práctica comunitaria, lo que permite mejorar la calificación de preceptores y estudiantes de graduación, para el fortalecimiento de la atención básica de salud y de la ESF en Municipios del interior del Estado. Además de eso, fue posible reforzar y valorizar vínculos entre servicio-academia, fortaleciendo las sociedades de la UFG con los municipios a través del propio PET-Salud y reflexionar sobre el impacto de la práctica comunitaria en la formación de los estudiantes y futuros profesionales de la salud.9,10 Las actividades integradas entre la Práctica Comunitaria y el PET-Salud se iniciaron el 2009, en el Municipio de São Luis de Monte Belos y fueron extendidas para el Municipio de Firminópolis el 2012. Ya estamos en el tercer Proyecto PET-Salud y en el sexto año de actividades integradas, lo que demuestra una maduración y sustentabilidad del proyecto. Firminópolis, ciudad a 110 Km de Goiânia, con 11.580 habitantes (IBGE 2010), desarrolla la práctica en las unidades de salud: Centro de Salud Vânio Medeiros de Melo e Irmã Francisca. Además de las actividades asistenciales y de promoción a la salud en la estrategia de salud de la familia, se destaca en esta práctica el uso de programas de radio, medio de comunicación todavía muy utilizado por la comunidad local, para desarrollar educación en salud.3 El Municipio de São Luis dos Montes Belos está localizado a 118 km de la capital, en la región central del Estado de Goiás, cuenta con una población total de 30.034 habitantes el 2010 (IBGE). Este fue el primer municipio del interior en recibir el PET Salud. Posee siete Unidades de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF), incluyendo la asistencia a la salud bucal con una cobertura de 90% de la población. Las actividades de EC y del PET-Salud se desarrollan en las Unidades de Salud Boanerges da Silva Caíres y Dona Luzia.3,16

Actividades más relevantes del Proyecto Programa en Radio Local Los alumnos contribuyen con la programación de la radio local, al ofrecer aclaraciones sobre diversos temas del área de la salud. Debido a la condición socioeconómica y cultural del público-objetivo del programa de radio y a la limitación de tiempo, la actividad exige extrema dedicación de los practicantes al momento de la elaboración del guión. No apenas el tema debe ir al encuentro de las necesidades sociales de la comunidad, como el académico debe adecuarse al lenguaje y al vocabulario utilizado, intentando aproximarlos, al máximo de la realidad. La experiencia se mostró oportuna al permitir el uso de una estrategia diferente de educación en salud, exigiendo conocimientos y habilidades diferenciadas.17

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Discusión de caso multiprofesional vía telessaúde Una de las actividades de integración de la Universidad con el Servicio de Salud y entre preceptores, tutores y estudiantes de mayor relevancia, es la discusión de caso multiprofesional vía telessaúde, ese momento es comprendido como un espacio de mucho aprendizaje, disminución de las distancias geográficas y encaminamiento de las situaciones discutidas para servicios de mayor complejidad. Los estudiantes aprenden durante el debate del caso clínico con el docente invitado, y a los preceptores posibilita la educación permanente y mejoras en la práctica en salud en comunidades distantes de los centro universitarios.18 Curso de Formación en educación a distancia (EAD) El 2012 el PET tuvo como innovación la articulación con el PRO-Salud, en observancia a los tres ejes de orientación: Orientación teórica, Escenarios de Práctica y Orientación pedagógica 13. Dentro de esta perspectiva el tercer proyecto PET-Salud EC tuvo como acción prioritaria la formación continua y la educación permanente utilizando herramientas de enseñanza a distancia. Cada semestre son ofrecidos a los preceptores y alumnos un curso de formación con temas relacionados a la práctica clínica de participación obligatoria. Los cursos elaborados por los tutores atienden las sugerencias de temas de los preceptores. Los cursos son realizados y acompañados por los tutores vía plataforma Moodle. Los preceptores deben cumplir todos los requisitos y al final de cada curso reciben el certificado de conclusión. Los cursos tienen duración de tres meses, en donde son desarrolladas actividades como teleaula con profesores invitados, forum de discusión, elaboración de reseñas, respuesta a cuestionarios de evaluación y pruebas de conocimiento. Ya fueron realizados dos cursos que tuvieron como temas: “Ética y profesionalismo” y “Preceptoría para las profesiones de la salud”. El próximo curso, que se realizará en el segundo semestre del 2014, tendrá como tema “Salud Mental en la atención Básica”. Plataforma Moodle como medio de comunicación Como las actividades de EC se realizan en municipios del interior, el contacto continuo con los alumnos y preceptores queda facilitado con el uso de la plataforma, que al mismo tiempo en que disemina la información, se torna un medio de agregar los archivos y los registros de trabajo PET. La plataforma PETEC está en el link: http://ead.medicina.ufg.br/course/category.php?id=58. En la plataforma el grupo puede comunicarse a través de forums de debates, chats, bibliotecas, teleaulas, además de compartir programación y calendarios de eventos y actividades. Proyecto.11

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Esta plataforma, creada el 2011, es entendida por el grupo como el espacio en donde ocurre la socialización de las informaciones, la descripción y reflexión de las actividades desarrolladas, repositorio de documentos, intercambio de e-mails. El acceso a la plataforma es limitado a los tutores (como editor), a los preceptores (como profesor no editor), a los alumnos becados (alumnos) y a algunos visitantes.

Evaluación de las actividades de práctica comunitaria u PET-Salud por medio de grupo focal Para evaluar la percepción de los tutores y alumnos sobre las contribuciones del PET en la práctica comunitaria, el 2010 y 2011, fue realizado un grupo focal con seis preceptores y siete alumnos. Los preceptores destacaron un mayor involucramiento en la preceptoría y en el trabajo interprofesional. Solicitaron un feedback continuo sobre sus actividades y capacitación pedagógica en métodos de evaluación. Los estudiantes de medicina, enfermería y odontología relataron satisfacción en el trabajo en equipo, mayor interacción con la comunidad y aumento de la capacidad de aprendizaje a distancia. Fue propuesta mejora en el uso de las tecnologías de enseñanza a distancia. El grupo focal permitió evaluar el impacto del programa, así como destacar los deseos de los tutores en el desarrollo de competencias pedagógicas y para los estudiantes mejoras en las actividades de enseñanza a distancia. El proyecto PET ha contribuido para mejorar la enseñanza, basada en las necesidades de la comunidad en Goiás19. La sociedad de la Universidad, Comunidad, Servicio de Salud en la Gestión Es importante que existe una ganancia clara y perceptible para los servicios de salud con convenio con la Universidad y que esto sea divulgado para la comunidad, porque este es un factor importante para el fortalecimiento de las sociedades. La Universidad puede asumir la gestión de un servicio de salud desde su implantación y ofrecer condiciones para su desarrollo, de acuerdo con los principios generales de enseñanza en la comunidad. Podemos ejemplificar la sociedad realizada entre la Fundación del Hospital das Clínicas de la UFG y la Secretaría Municipal de Salud, el 2012, para administrar la Maternidad Dona Iris, en donde los alumnos de la Universidad y en particular los de la Facultad de Medicina, realizan práctica supervisada en Ginecología y Obstetricia. La sociedad ha demostrado tratarse de un modelo diferente de gestión, que ofrece agilidad en la compra de materiales, medicamentos y equipos, y lo desarrolla una cultura orientada para la enseñanza en la comunidad con productos orientados para el área académica.

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Parte 2

Desafíos Sabemos que son muchos los desafíos enfrentados para consolidación de las prácticas20. Las dificultades varían desde la resistencia de los profesionales, que eventualmente no comparten la propuesta pedagógica, a problemas de estructura física como, falta de salas y materiales adecuados para la atención. Frecuentemente nos deparamos con situaciones en que falta adhesión de profesionales de los servicios a la función de preceptor, inducida por la falta de remuneración y el aumento de la demanda de trabajo con la presencia de los estudiantes20. Constantes cambios de gestión por parte del servicio, también dificultan la adhesión a las propuestas pedagógicas. Encaramos recientemente un gran desafío, cuando una de nuestras unidades tuvo el perfil de atención cambiado y fue cerrada para reforma, sin el previo entendimiento con la Facultad de Medicina. Otro desafío, es la competencia por escenarios de práctica desencadenado por las escuelas de medicina privadas, que remuneran las secretarías y los preceptores por el número de practicantes, dificultando la penetración de las escuelas que no lo hacen. Es importante resaltar que la UFG, por motivos legales, hasta el momento no puede remunerar preceptores y ni secretarías. Otros desafíos observados son: promover el desarrollo pedagógico del preceptor, mejorar los procesos de evaluación de practicantes y becados por los preceptores y tutores, sensibilizar los involucrados en el proyecto para el entendimiento del PET como una acción indisociable de apoyo a la formación calificada de profesionales para la Atención Básica en el SUS, perfeccionar la implementación de actividades educativas a distancia, con la finalidad de consolidar los objetivos de la propuesta PET-EC. Además de la maduración de la sociedad entre la Universidad y los Servicios de Salud, observamos un mayor involucramiento del Consejo Municipal de Salud y líderes comunitarios.

Lecciones Aprendidas 1. Acciones inductoras como PRO/PET-Salud proporcionaron, a un local de práctica curricular obligatoria ya existente, mayor vínculo entre los preceptores del Servicio y los tutores de la Academia, mejorando la planificación de las actividades y el desarrollo de acciones previamente establecidas. Se observa un mayor compromiso en la participación más efectiva del preceptor, tanto en actividades académicas, cuanto en el cambio de la práctica clínica e iniciación en la pesquisa.

Capítulo 9

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2. La presencia de la Universidad en la comunidad, a través de las prácticas comunitarias, incentivó a las secretarías municipales a la contratación de profesionales de salud a través de concurso público, para efectivamente formar parte del proyecto. Eso posibilita una continuidad del vínculo establecido y de las acciones implementadas entre el Servicio y la Universidad, en donde sale ganando la comunidad.

Consideraciones Finales La sociedad de la Gestión Municipal y Estadual con la Universidad, es sin duda el mejor mecanismo para estructurar esa relación. El contacto entre la institución de enseñanza y los servicios debe ser continuo, para que la integración enseñanza-servicio se mantenga. El profesional que ejerce la profesión de preceptor quiere ser valorizado al ejercer su función. De esta forma, es importante que la unidad de enseñanza promueva acciones de reconocimiento del mérito académico de esos preceptores. Varias acciones pueden ser trabajadas para la valorización del preceptor, como: reuniones de planificación, programas de educación continua y perfeccionamiento, estímulo para que ellos se postulen a vacantes en el programa de pos-graduación en el área de enseñanza y fundamentalmente, que tenga un docente como supervisor de práctica, que haga la verdadera integración enseñanza-servicio. Otro aspecto fundamental es la actuación política para que haya armonía entre los intereses de la institución de enseñanza, por intermedio de la rectoría y de las secretarías municipales y estaduales de salud.

Referencias 1 2 3

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Mendonça ZGC. A UFG e as políticas para o ensino superior público em Goiás: extensão, interiorização e expansão viam Campi Avançados. HISTEDBR On-line n.40, p. 274-294, 2010. Projeto Político Pedagógico- Faculdade de Medicina- Universidade Federal de Goiás-2003 Moraes VA; Pereira ERSP; Naghettini AV. Quais e como devem ser os cenários de ensino-aprendizagem segundo o perfil de egresso propostos nas Diretrizes Curriculares Nacionais. In: Educação Médica: 10 anos de Diretrizes Curriculares Nacionais. Editora ABEM. Primeira edição. Rio de janeiro, 2012. Cap 7. Pag 143- 163. Organizadores: Derly Silva Streit; Francisco Barbosa Neto; Jadete Barbosa Lampert; Jose Mauricio Carvalho Lemos; Nildo Alves Batista. ISBN: 978-85-66043-00-6

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Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Resolução CNE/CES nº 4, de 7 nov. 2001. Diário Oficial da União. Brasília, nov. 2001; Seção 1, p.38. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional Nº. 9.394. 20 de dez. 1996. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 23 dez. 1996. Seção 1, p. 27.833 Brasil. Ministério da Saúde. PROMED-Programa de Incentivo às Mudanças curriculares para as Escolas Médicas. Brasília, 2002. Brasil. Ministério da Saúde. Pró-Saúde: programa nacional de reorientação da formação profissional em saúde. Brasília, DF. Portaria Interministerial MS/MEC Nº 2.101, de 3 de novembro de 2005. Brasil. Ministério da Saúde. Pró-Saúde: programa nacional de reorientação da formação profissional em saúde. Brasília, DF: MS; 2007. Portaria interministerial MS/MEC Nº 3.019, de 26 de novembro de 2007 BRASIL, Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Edital Nº 12 de 3 de setembro de 2008. Seleção para o programa de educação pelo trabalho para a saúde – PET- Saúde. Diário Oficial da União, DF, N. 171 de 4 set.2008. BRASIL, Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Edital n. 24 de 15 de Dezembro de 2011. Para participação no Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) articulado ao Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde – PET – Saúde. Diário Oficial da União, Nº 241, sexta-feira, 16 de dezembro de 2011. Universidade Federal de Goiás. Pro-Reitoria de Graduação (PROGRAD). Projeto Pedagógico de Estagios Curriculares Campus Firminópolis. 2007 Assis RCP, Ataídes T L, Galvão SLL, Pereira ERS. Experiência da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás nos locais de estágio comunitário. Rev Bras Educ Med. Supl. 2; 533. 2008 (resumos COBEM 2008) Projeto referente ao Pró-Saúde e PET-Saúde 2012/2013- UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS-2011 Projeto Político Pedagógico- Faculdade de Medicina- Universidade Federal de Goiás-2013 Ensino e aprendizagem de pediatria na rede de atenção básica de saúde de goiânia : uma estratégia viável? 51 Congresso Brasileiro de Educação Medica; 2013. Galvão SLL, Ataídes T L, Assis RCP, Pereira ERS. Avaliação qualitativa do estágio comunitário em São Luís de Montes Belos. Rev Bras Educ Med. Supl. 2; 448. 2008 (resumos COBEM 2008) Peixoto MKAV, Sugita DM, Medeiros KB, Ribeiro JP, Navarro MMD, Weirich CF. A Experiência da disseminação de conhecimento em saúde pelo rádio. Rev Bras Educ Med, v. 33 (4 Supl. 4); p. 719, 2009. Melo, FD; Colicchio, DB; Freire DR; , Navarro JA; Campos CC; Pereira ERS. Melhoria da educação permanente com introdução do telessaúde no PET-Saúde de São Luis de Montes Belos/GO. Rev Bras Educ Med, v.35 (Supl 1), p. 124, 2011 PEREIRA e.r; Rocha B.S; Campos c.c; Goulart D; ANTUNHA C; SILVEIRA A. Contributions of “PET project” in Brazil for the development of primary care: a view of preceptors and students from a focus group. Poster apresentado no Association for Medical education in Europe (AMEE) 2012. Lyon – França. Disponível em: www.amee.org: 8Z/6 P:366-367 FILISBINO, M. A. A graduação médica e a prática profissional na perspectiva de discentes do internato de Medicina. Dissertação de mestrado em Ensino na Saúde da FMUFG. 2013. 108p.

Capítulo 9

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CAPÍTULO

10 Educación Basada En La Comunidad En el Curso De Medicina De La Universidad Estadual De Maringá – Experiencias Y Desafíos Marlene Rodrigues de Novaes Berenice Pelizza Vier Edson Roberto Arpini Miguel Rosangela Ziggiotti de Oliveira Roberto Zonato Esteves

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Introducción En 1978, en la Conferencia Internacional sobre Cuidados Primarios de Salud promovida pela Organización Mundial de la Salud (OMS) en Alma-Ata – uno de los grandes marcos de este cambio paradigmático - la plenaria apuntó el énfasis en promoción de la salud y prevención de enfermedades como el camino para promover la salud de los pueblos de forma más equitativa.1 En Brasil, estas discusiones influenciaron el pensamiento de aquellos que soñaban en, habiendo conquistado la redemocratización política, alcanzar la democratización del acceso a los cuidados de la salud. Estas ideas nortearon los debates de la 8ª Conferencia Nacional de Salud (1986) y posteriormente, la redacción de los artículos referentes a la Salud de la Constitución Federal y las Leyes Orgánicas de la Salud, en especial la nº 8.080/90 que creó el Sistema Único de Salud (SUS). En este contexto, fue creado en 1988, el Curso de Medicina de la Universidad Estadual de Maringá (UEM), en un momento en que la sociedad brasileña trababa un fuerte debate sobre el modelo de salud en el país. El modelo hospitalocéntrico, tecnicista y centrado en la enfermedad, contribuía para las desigualdades de las condiciones de salud en Brasil y también en el mundo. Por lo tanto, no es extraño que el Curso de Medicina de la UEM haya nacido como un curso innovador, con énfasis en la formación humanística y en el papel social del médico. A pesar de bien intencionado, este proyecto preveía la formación de profesionales para un sistema de salud idealizado, pero que todavía no era concreto. Así, esta nueva propuesta fue muy criticada y por falta de apoyo local y de condiciones macro-estructurales, terminó danto lugar a un modelo tradicional de formación médica, más alineado con aquel entendido por la sociedad de la época, como adecuado para formar médicos. De la misma forma que , desde entonces, vivimos la creación y fortalecimiento del SUS, este período también fue de muchas reflexiones y tentativas de reaproximación de la propuesta inicial. las discusiones internas motivadas por la participación en la CINAEM - Comisión Interinstitucional Nacional de Evaluación de Enseñanza Médica2 y demandadas por las Directrices Curriculares Nacionales3, dieron forma a un proyecto aceptado por el Pro-Salud (2005), que tenía como uno de sus ejes estructurales la enseñanza basada en la comunidad (EBC) a lo largo de toda la formación. Creemos que es necesario formar profesionales capaces de aprender sobre la comunidad – y no simplemente en la comunidad - y preparados para enfrentar las incertidumbres y nuevas demandas del inicio del milenio, comprendiendo las nuevas necesidades de la población y respondiendo rápidamente a ellas.

Capítulo 10

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De la propia propuesta del Pro-Salud, se fortaleció la integración enseñanza-servicios-comunidad, a través de Término de Convenio refrendado en el Consejo Municipal de Salud, dando perennidad y legitimidad a las propuestas pensadas y ejecutadas colectivamente. Un fuerte estímulo a la EBC en el Curso, fue el apoyo institucional para el envolvimiento en iniciativas de desarrollo docente, notadamente FAIMER-Brasil. El proyecto “La Atención Básica en Salud como inductora de cambios en la formación médica”, nacido de las discusiones del Curso, cuenta con apoyo del Consejo Académico y participación de docentes, discentes y profesionales de los servicios y establece la APS como motriz de cambios en la formación médica. La pregunta de pesquisa norteadora es “¿Cómo formar médicos con un perfil más apropiado a las necesidades de salud de la comunidad?”. En la UEM, la EBC es entendida como una posibilidad de llevar la escuela (estudiantes y docentes) más próxima de la realidad de los pacientes y conociéndola comprender sus implicaciones para la asistencia a la salud. Las experiencias de vida y de enfermedad son propias de los sujetos individuales, pertenecientes a grupos y clases sociales particulares, permeados por influencias políticas y económicas específicas.4 La práctica pedagógica de la Educación Basada en Comunidad, tal como la defendemos, busca conceder destaque a estas variables. Es un campo de saberes y prácticas comprometidas con el sistema social inclusivo, productor de desórdenes que acometen al sujeto en la forma de agravios a la salud y que deben ser contrapuestos mediante activación de la triangulación ideal entre conocimientos, valores y habilidades, incumbencia histórica de la medicina, ahora accionada para cumplir sus promesas de más salud y bienestar. A pesar de la EBC ser una referencia transversal a lo largo del Curso, que ocurre en la enseñanza, pesquisa y extensión, en seguida destacamos algunos momentos fuertes de su inserción (Fig. 1).

Disciplina de Ciencias Sociales Aplicadas a la Salud Componente del primer año del curso, conjuga la discusión oportuna de aspectos de la Sociología y Antropología de la Salud con el contacto inmediato con la práctica en la comunidad. Su programa busca estimular y crear interés en los académicos para las prácticas de salud asentadas en la comunidad, subrayando el mejoramiento en la formación de sensibilidad humanística y abertura para la pluralidad de los mundos de los pacientes y el estímulo a la intervención social (Fig. 2)

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Parte 2

Mayor número de tudian op por abajar en la ABS

of más in esados en proyectos comunitarios Cambios de actitud de los estudiantes Estudiantes comprenden que abajar grupo

Mayor interacción / sociedad entre universidad, servicios y comunidades

Potencializan ABS desde el primer año de curso

Médicos abajando equipo adecuadamen

Comunidad y vicios influencias la definición del currículo

Colegiado de curso ociación Disciplinas

Implan

Cambios curricular in necesidades sociales

pr

Cambios de actitud en la comunidad

Alumnos Adecuar la cuadrícula

Figura 1: Mapa conceptual del proyecto “La Atención Básica en Salud como inductora de cambios en la formación médica”

El campo de prácticas es la Unidad Básica de Salud (UBS) Ney Braga y su entorno comunitario, en donde durante cuatro horas semanales los alumnos se envuelven en un proceso dinámico para: 1. Conocer el modelo organizacional y las funciones de la Atención Primaria a la Salud (APS).

Figura 2: Alumnos del 1º año relatan para el grupo, la experiencia de reconocimiento del territorio de salud.

2. Conocer las principales tecnologías que médicos utilizan en la APS. 3. Acompañar el trabajo de los profesionales miembros de los equipos de Programa de Salud de la Familia (PSF). 4. Estimular y participar del control social. 5. Trabajar con instrumentos de diagnóstico familiar y comunitario. 6. Conocer y ejercitar la clínica centrada en la persona. 7. Desarrollar habilidades de comunicación. 8. Aprender a formular acciones de promoción de la salud coherentes con las necesidades de salud de las personas. Es importante que, al incluir académicos de primer año en el contexto de la APS, se oferte formación previa. Esto es realizado mediante un Taller, durante el cual se aborda: Alteridad y su importancia para el campo de la salud; El método etnográfico en el campo de la salud; La comunicación no-verbal y sus tipos, conforme Knapp5 y la Composición de las etnografías clínicas. La utilización de la etnografía en el ámbito de la educación médica, revierte positivamente en formación de sensibilidad y comprometimiento discentes, al mismo tiempo en que contribuye para superar el desafío de la inserción de alumnos del primer año en los servicios de salud. La pesquisa etnográfica facilita el tránsito discente por la atención primaria en un momento de falta de conocimientos médicos que Capítulo 10

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permitan auxiliar los trabajos desarrollados. Para tal, recorremos a los modelos explicativos de enfermedad, sistema conceptual que fundamenta la relación mediadora entre enfermedad, el enfermo y la realidad social, tal como propuesto por Arthur Kleinman.6 Otra cuestión importante, es la oportunidad para que los académicos debatan sobre las emociones por ellos vivenciadas al escuchar los padecimientos de los usuarios de los servicios de salud, buscando obtener apoyos para la reelaboración de estas emociones. Por lo tanto, cuidamos de asegurar un abordaje humanizado a los dolores y sufrimientos de las personas y también, tratar humanísticamente los impactos que tal abordaje produce en los académicos. Un indicador del cambio esperado es la búsqueda creciente, por los alumnos, por las oportunidades de inserción en proyectos de pesquisa, enseñanza y extensión basados en la comunidad. Las cuestiones reconocidas en la comunidad pasan a influir en las discusiones hechas en las salas de aula y en los ambientes de pesquisa.

Disciplina de Medicina de Familia y Comunidad Anteriormente designada Práctica en Salud Pública, es un componente curricular teórico-práctico del cuarto año del Curso, distribuido en dos grupos de 20 alumnos. Se trata de la iniciativa más antigua de aproximación de los académicos del curso con los problemas de salud de la comunidad, remanente de la propuesta pedagógica original. En el escenario de una institución filantrópica, los académicos hacían atenciones de medicina general a 200 familias de baja renta y se envolvían en actividades de educación en salud con los adolescentes que diariamente frecuentaban la institución, apoyados por un equipo multidisciplinar (médico, enfermero, dentista y asistente social). También participaban de las actividades ambulatorias del programa de control de enfermedades (tuberculosis, hanseniasis, leishmaniosis).

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Parte 2

En los años siguientes, la disciplina fue siendo reestructurada de acuerdo con las directrices de la Medicina de Familia y Comunidad, agregando contenidos y vivencias en actividades de la APS y prácticas educativas en la comunidad. Actualmente usa los escenarios de la UBS Mandacaru, la Vigilancia en Salud y los ambulatorios del programa de control de enfermedades. Es hecho el acompañamiento de la dinámica del funcionamiento de los equipos y de las atenciones de salud.

Internado en Salud Colectiva Creado el 2004, adecuándose a la propuesta de las DCN3, el Internado en Salud Colectiva articuló actividades que ya estaban siendo ofrecidas por las otras áreas durante el Internado y nuevas acciones, de forma integrada a la actuación de la atención primaria. Es ofrecido en el quinto año del Curso, teniendo carga horaria de 544 horas/aula, distribuidas durante 10 semanas. Desde su creación, sucede en UBS, a saber, Mandacaru, Maringá Velho y Vila Vardelina. Durante 10 semanas, el interno participa de las actividades de planificación y ejecución de las acciones en equipos de PSF, además de actividades con los docentes de la UEM. Son realizadas discusiones en pequeños grupos y propuestas de intervención. Su programa es apoyado en directrices de la EBC y de la Medicina de Familia y Comunidad (MFC): 1. Mostrar al alumno la realidad de Salud de nuestra región, usando el nivel primario de asistencia (centrado en la prevención primaria y secundaria), huyendo de la visión centrada en el Hospital y en el tratamiento. 2. Ejercitar el buen relacionamiento entre médico y paciente, manteniendo los principios de la ética y de la integridad de la atención. 3. Desarrollar el concepto de multiprofesionalidad e interdisciplinaridad de la asistencia a la salud. 4. Aplicar los recursos semiológicos de anamnesis y examen físico completos en la formulación de hipótesis diagnósticas y conductas. 5. Reconocer, diagnosticar y tratar las enfermedades clínicas más prevalentes en nuestra región.

Capítulo 10

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6. 7. 8. 9.

Realizar procedimientos quirúrgicos de pequeño porte, a nivel ambulatorio. Prestar asistencia al embarazo normal, identificando los diferentes factores de riesgo. Desarrollar acciones de prevención y educación buscando evitar la enfermedad y sus complicaciones. Desarrollar la noción de uso racional de los métodos diagnósticos y de los medicamentos disponibles, buscando optimizar los recursos disponibles. 10. Participar de campañas de Salud Pública orientadas a la población asistida.

Figura 3: Participación de alumnos en campañas de vacunación

Un estudio cualitativo realizado después de tres años de la implantación del internado – 2005 al 2008 que utilizó como instrumento de evaluación el informe presentado al término de la práctica, evidenció que los académicos reconocieron la importancia de los principios de la APS para su formación. Identificaron las actividades educativas en la comunidad, las visitas domiciliares y el envolvimiento de los docentes como los aspectos más positivos de la práctica. Reconocieron como fragilidades el poco envolvimiento de los profesionales del servicio con la enseñanza, la infraestructura de la UBS y la coordinación de los cuidados relacionados a la referencia y contrarreferencia.7

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Parte 2

PET-Salud El 2008, después de elaboración y sometimiento del proyecto, la UEM fue contemplada con el PETSalud – Programa de Educación por el Trabajo para la Salud, (MEC-MS) envolviendo la Medicina y otros siete cursos de graduación. La propuesta busca fomentar grupos de aprendizaje tutorial con la finalidad de desarrollar profesionales sensibilizados para la actuación en la APS. La propuesta pretende integrar el conocimiento académico con la práctica profesional en los equipos de salud de la familia. El primer grupo PET-Salud de la UEM fue capacitado el 2009. El 2010, fue aplicado un cuestionario a diez estudiantes de medicina participantes del programa, indagando las motivaciones para adhesión, siendo citados: el concepto del programa; la concesión de beca; mejor comprensión sobre la atención básica; correlación de teoría y práctica; y aproximación de los problemas de salud de la comunidad.8

Residencia Médica en Medicina de Familia y Comunidad El 2009, atendiendo las propuestas de ampliación de residencias médicas en áreas estratégicas del SUS, fue implantada en la UEM la Residencia de Medicina de Familia y Comunidad. Este programa se integra a las líneas de formación de recursos humanos de la Secretaría Municipal de Salud de Maringá y de la Secretaría de Estado de Salud de Paraná, con las cuales ya colaboramos a través de varias acciones. Con dos vacantes anuales, cinco profesionales concluyeron el programa hasta el 2013, siendo cuatro egresos de nuestro Curso. La formación inspirada en un modelo de práctica médica centrada en la persona y en la relación médico-paciente, con enfoque en la familia y orientada para la comunidad, privilegiando el primer contacto, el vínculo, la continuidad y la integración del cuidado en atención a la salud, representa un desafío permanente con vista en la calidad y mejora de la formación a ser enfrentada por la escuela, en estrecha sintonía con el servicio.9

Evaluación de la EBC como un Instrumento de Gestión del Curso La experiencia acumulada por el Curso, principalmente en los últimos diez años, muestra que estamos en el camino correcto, pero que todavía necesitamos avanzar. Una primera prioridad es mantener la integridad de la EBC a lo largo del Curso. Hacemos una entrada fuerte en el primer año, que ocurre disociada de los otros cursos de la salud y que no tiene una continuidad adecuada en el segundo y tercer año.

Capítulo 10

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La solución encontrada para el enfoque multiprofesional, fue el establecimiento por la UEM de un nuevo componente curricular común a todos los cursos de la salud a ser ofrecido en el primer año. Contando con el apoyo de la Pro-Rectoría de Enseñanza y del Pro-Salud/UEM, estamos hace dos años discutiendo la propuesta que se efectivizará en el año lectivo del 2015. Tendremos alumnos de Biomedicina, Educación Física, Enfermería, Farmacia, Medicina, Odontología y Psicología en grupos mixtos, bajo orientación de un profesor del área de la salud, con propuesta de integración que tenga como ejes centrales la EBC y las metodologías activas. La mejor forma de continuar las actividades de EBC en el período pre-clínico, ha sido motivo de reflexiones y discusiones por el Núcleo Docente Estructurante y el Consejo Académico del Curso. Una posibilidad es que promovamos una aproximación mayor con la Propedéutica y la Psicología Médica, aprovechando la movilización de los alumnos alcanzada en el primer año y trayendo estas prácticas para la realidad de la comunidad. Otro desafío es mantener más alumnos en una propuesta basada en la comunidad, aunque con un número reducido de docentes. Nuestra supervisión presencial, por principio, ocurre durante todo el período de permanencia de los alumnos en la red y en los equipos sociales y no contamos con preceptores de la red de salud. Esta cuestión ha sido enfrentada con una discusión continua con la gestión municipal de la salud, que ya se muestra más abierta a la cuestión, y con envolvimiento de docentes de otras áreas. Estos, al desenvolver prácticas en la atención primaria y apoyo matricial orientados a los internos y residentes, liberan los docentes de la Salud Colectiva, que entonces pueden ocuparse con otros grupos de alumnos en otros espacios. Con el apoyo y la comprensión de la Universidad, también hemos conseguido una expansión lenta del número de docentes de la Salud Colectiva. Dentro de la propuesta de un curso basado en la comunidad e integrado a sus características y necesidades, también sería importante que Servicios y Comunidad tuviesen mayor participación en las decisiones curriculares, pautando sus reivindicaciones y participando de las decisiones académicas.10 Hemos participado de las instancias del control social en los niveles local, municipal y estadual, pero tenemos obstáculos de orden institucional para formalizar la participación de servicios y comunidad en el Consejo Académico del Curso. Mientras la sociedad no consigue traer directamente sus propuestas, nosotros hemos sido sus representantes.

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Parte 2

Referencias Declaration of Alma-Ata. Alma-Ata: Organização Mundial da Saúde, 1978. Disponible: http://www1.paho.org/English/DD/PIN/alma-ata_declaration.htm 2 Cruz KT. A formação medica no discurso da CINAEM [disertación de master]: Campinas - SP: UNICAMP: Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2004. 3 Almeida M, organizador. Diretrizes curriculares nacionais para os cursos universitários da área da saúde. 2ª edição atualizada e ampliada. Londrina - PR: Rede Unida, 2005. 4 Pereira JC. A explicação sociológica na medicina social. [tesis de libre-docencia]: Ribeirão Preto - SP: USP: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 1983. 5 Knapp ML. Comunicação não-verbal na interação humana. 2ª edição. São Paulo - SP: JSN Editora, 1999 6 Kleinman KA. The illness narratives: illness, suffering, healing and the human condition. Nova York EUA: Basic Books, 1988. 7 Oliveira RZ, Carvalho MDB, Esteves RZ et al. Internato em saúde Coletiva na Universidade estadual de Maringá. Poster apresentado no 47º Congresso Brasileiro de Educação Médica. Curitiba-PR, Associação Brasileira de Educação Médica, 2009. 8 Vier BP, Yoneyama BC, Dartibale CB, Freitas FR, Aseka GK. Estudo das percepções do acadêmico de medicina no ingresso do PET-Saúde. Poster apresentado no 11° Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade. Brasília-DF, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2011. 9 Anderson MIP, Filho EDC, Rodrigues RD, Dalla MDB, Bourget MMM. Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas de Residência de Medicina de Família e Comunidade. Rev Bras Med Fam e Com. Rio de janeiro. v.2, n.11,2007. 10 Consenso Global de Responsabilidade Social das Escolas Médicas. Vancouver - Canadá: University of British Columbia & Walter Sisulu University, 2010. Disponible en: http:// healthsocialaccountability.org/supporting-organizations/ 1

Capítulo 10

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CAPÍTULO

11 La Inserción En La Comunidad Del Eje Longitudinal De Emergencias De La Facultad De Medicina De Ribeirão Preto De La Universidad De São Paulo (FMRP-USP) Antonio Pazin-Filho Marcos de Carvalho Borges Sandro Scarpelini

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La Medicina de Emergencia es un conjunto de disciplinas (o áreas) que objetiva el proceso de atención ágil, eficaz y tiempo-dependiente en situaciones de agravamiento agudo a la salud de las personas, presuponiendo jerarquización del sistema de salud. Está extremamente relacionada con otras áreas de actuación y debe garantizar un flujo de atención tanto en el aspecto estructural (pre, intra y pos-hospitalaria) como en el aspecto transdisciplinar. En ese contexto, la inserción en la comunidad debe ser una de sus metas. La propia Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la necesidad de incluir la emergencia como una acción prioritaria en sus iniciativas, porque a medida que el sistema de salud se organiza, la atención estructurada de emergencia se impone. La experiencia de la OMS demuestra que en países en desarrollo con nivel elevado de pobreza, el establecimiento de acciones de carácter preventivo, sin que se ofrezca también atención a las agravaciones agudas de salud, disminuye la confianza en el sistema y coloca en riesgo toda la intervención pretendida. Ésa es una de las fuertes influencias para las modificaciones que están ocurriendo en los sistemas de salud.1 La inserción de la Emergencia como disciplina curricular, aunque aun sea controversial en Brasil, viene ganando aceptación.2 Lo que se observa más frecuentemente, es que el contenido y prácticas relacionadas a la emergencia, estén distribuidas en varias disciplinas, ocasionando fragmentación del aprendizaje, repetición de contenido y generalmente, sin los escenarios apropiados para la enseñanza. La propuesta de ofrecer a los estudiantes de graduación disciplinas/prácticas de emergencia en el internado de los cursos de medicina, ganó destaque después de la reciente publicación, el 2014, de las nuevas directrices curriculares para los Cursos de Medicina por el Consejo Nacional de Educación.3 Hace algunos años existe un grupo de trabajo de la Asociación Brasileña de Educación Médica (ABEM) que está discutiendo cómo debe ser organizado el currículo de emergencia en las escuelas médicas del país. La Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (FMRP-USP), en el 2007, realizó una revisión curricular y pioneramente en Brasil, incorporó un Eje Longitudinal de Emergencias en el Curso de Medicina.4 Durante su implantación, el eje sufrió diversas modificaciones y el primer grupo completó ese nuevo currículo el 2013 (Fig.1). Esta experiencia sirvió como modelo para las modificaciones propuestas por la ABEM.

Capítulo 11

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FIGURA 1: Disciplinas que componen el Eje Longitudinal de Emergencia de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (FMRP-USP) con sus objetivos, su carga horaria (CH) y el local principal en donde son realizadas. Las flechas señalan el año en que la disciplina está inserida. Los años cuyas flechas están en negro, señalizan que hay inserción de una ó más disciplinas. Los colores atribuidos a cada disciplina, señalizan el nivel creciente de complexidad, simbolizando también las estrategias de clasificación de riesgo que son parte de la enseñanza de emergencia en emergencias no referenciados. Leyenda: PA- CSE – Emergencias del Centro de Salud Escuela de la FMRP-USP; LABSIM – Laboratorio de Simulación de la FMRP-USP; U.E.-HCFMRP-USP – Unidad de Emergencia del Hospital das Clínicas de la FMRP-USP

Este capítulo describe, inicialmente, la composición actual del Eje de Emergencias de la FMRP-USP y posteriormente será discutida su inserción en la comunidad, analizando críticamente sus puntos positivos y aquellos a ser mejorados. El eje longitudinal de emergencias de la FMRP-USP La amplia discusión durante la implantación de ese Eje, consolidó algunos de sus principios norteadores, que están abajo descritos.

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Parte 2

Carácter integrador y multidisciplinar El Eje cuenta con la participación de docentes de diversas áreas: Pediatría, Clínica Médica, Cirugía, Ortopedia, Ginecología y Obstetricia, y Neurología. Los objetivos son: propiciar una visión holística de la emergencia y estimular el cuerpo docente a involucrarse con el currículo centrado en las necesidades de aprendizaje del alumno, forzando la integración del contenido en actuación conjunta y búsqueda de nuevos escenarios en la comunidad. Como comentado anteriormente, desde el inicio del Eje, también se busca la integración con la comunidad fuera del ambiente hospitalario. Formación continua y progresiva El Eje fue diseñado de tal modo que cada disciplina rescata el contenido impartido en la disciplina anterior y agrega nuevas informaciones y experiencias, promoviendo la integración y sedimentación del contenido en un espiral virtuoso creciente. Adicionalmente, el cuerpo docente del Eje está desarrollando material didáctico en plataforma de enseñanza a distancia para cada una de las disciplinas, con la finalidad de que ese material esté disponible para el alumno durante toda la graduación. De esa forma, el alumno tendrá la posibilidad de revisar el material de las disciplinas que ya cursó, como herramienta didáctica para la integración del contenido. Estructuración de los escenarios de enseñanza con base en el Sistema Único de Salud (SUS) Las prácticas del Eje están organizadas en nivel de complejidad previsto por el SUS, de forma que el alumno comprenda los aspectos epidemiológicos concomitantemente al diagnóstico y tratamiento de las afecciones con que toma contacto.5 Por ejemplo, la práctica del 4° año (RCG0461 - Acogimiento en Situaciones de Emergencia) pone al alumno en contacto con el acogimiento y estratificación de riesgo, la práctica del 5º año (RCG0513 – Emergencia y Traumatología I) es suministrada en emergencias no-referenciado y la práctica del 6º año (RCG0611 - Emergencia y Traumatología II) ocurre en emergencias referenciado. Metodología activa como base para la enseñanza Las metodologías activas son recomendadas por la Comisión de Graduación de la FMRP-USP. Entre las diversas modalidades existentes, el Eje inicialmente insirió la Simulación, la Enseñanza a Distancia y el Aprendizaje basado en Discusiones de Casos. Nuevas estrategias serán evaluadas a medida que el Eje se desarrolle.

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Para la enseñanza de emergencia, la simulación se tornó una herramienta fundamental, para que el alumno pueda aprender habilidades respetando los principios éticos.6 Para ser desarrollada adecuadamente, el Eje tuvo que fomentar la creación de un Laboratorio de Simulación en la FMRP-USP, tanto para práctica de habilidades (RCG0247 - Primeros Auxilios y Atención PreHospitalaria y RCG0458 - Medicina de Urgencia), respecto a la práctica comportamental y trabajo en equipo (RCG0513 – Emergencia y Traumatología I y RCG0611 - Emergencia y Traumatología II) (7). Además de eso, en todas las disciplinas fue introducida la simulación como modo de promover la discusión de situaciones de crisis. La utilización de técnicas de Enseñanza a Distancia (EAD), para complementar la interacción docente-alumno, viene siendo perseguida desde el inicio de la implantación del Eje8. Para eso, se ha utilizado la plataforma Moodle STOA, recomendada actualmente por la USP para sus cursos de graduación y pos-graduación. Como el EAD consume tiempo para su elaboración, fue necesaria la inserción de nuevos docentes para alcanzar la masa crítica necesaria. Actualmente, la meta es que todas las disciplinas del Eje tengan inserción en la plataforma Moodle, para que el alumno pueda tener un material de apoyo sobre las situaciones que está vivenciando en su práctica clínica. Traducción del conocimiento obtenido en habilidades concretas Además de todo el Eje ser desarrollado con metodología activa e inserción en escenarios de práctica profesional precoz, vinculados a las actividades-clave, que fueron definidas a partir de los resultados esperados de aprendizaje, definidos en la propuesta curricular de este eje. Así, por ejemplo, muchas actividades en la RCG0513 – Emergencia y Traumatología I fueron diseñadas para que, al final de la actividad, se obtenga el llenado correcto de recetas y/o certificados, una habilidad solicitada en más de 50% de los casos atendidos en emergencias no-referenciado9. También en la RCG0611 - Emergencia y Traumatología II se sigue el mismo principio, con énfasis en la prescripción médica, que se constituye en la síntesis de toda planificación diagnóstico y terapéutica y es la principal causa de mortalidad intra-hospitalaria no esperada.10 El alumno es estimulado no sólo a desarrollar las habilidades de diagnóstico y tratamiento, sino también responsabilidad ético-legal atribuida a sus acciones. Al inicio de la RCG0611 Emergencia y Traumatología II, los alumnos reciben un sello con su nombre y su número de identificación junto a la USP, siendo exigido que él selle y firme todas las acciones que ejecute.

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A pesar de que la institución ya posee prescripción electrónica, aún no hay certificado digital para los alumnos; ésa es una estrategia para desarrollar la co-responsabilidad sobre lo que está siendo ejecutado. Reevaluación constante del contenido de los ejes para reestructuración de las actividades Todas las disciplinas son constantemente evaluadas por los alumnos y por el cuerpo docente en todos sus aspectos, tales como contenido, escenario de práctica, simulaciones, discusiones de casos, relacionamiento cuerpo docente-alumno-comunidad y el resultado ha sido utilizado para perfeccionar las disciplinas. La evaluación del impacto del Eje aun es precoz frente a las limitaciones metodológicas, pero hubo una señalización de que el Eje está en la dirección correcta en el 2013, cuando el primer grupo prestó homenaje en la graduación: “A los Idealizadores y Colaboradores del Eje de Emergencia y Traumatología – Un homenaje a la dedicación y seriedad en la implementación de esta nueva disciplina que ya en sus primeros años, mostró gran impacto en la formación de sus alumnos”. La descripción breve de cada una de las disciplinas del curso está en un sumario en la figura 1, pero algunos puntos serán destacados abajo. RCG0247 - Primeros Auxilios y Atención Pre-Hospitalaria – Aunque parte del Eje, esa disciplina antecede su implantación, siendo impartida desde el 2003. Este curso anteriormente era impartido en el segundo año del curso médico, habiendo sido reubicado para el primer semestre del primer año en la reforma curricular. En este momento, son suministrados principios básicos de cómo proceder en una situación de emergencia y sobre la estructura del sistema de salud. RCG0458 - Medicina de Urgencia - El curso es constituido básicamente de estaciones de habilidades, desarrollado en el octavo semestre. Para eso, el alumno recibe vídeos y textos para lectura previa, realiza una pre-prueba y solamente después va a las estaciones prácticas de habilidades, que son finalizadas con la discusión de su desempeño en la práctica y de las prepruebas. El objetivo en esta etapa es suministrar entrenamiento inicial de procedimientos a ser realizados en situaciones de emergencia. Fue resultado de la percepción de que los alumnos del currículo anterior, al alcanzar las prácticas de aplicación en el internado, no tenían base teórica o práctica consolidada de los procedimientos más comunes. RCG0461 - Acogimiento en Situaciones de Emergencia – En esa disciplina del quinto año, el alumno actúa en conjunto con el equipo del Servicio Social y observa los diversas equipos médicos para desarrollar competencias de Administración de Conflicto, Atención a Victimas Sexuales y Acogimiento al Óbito en la Unidad de Emergencia del Hospital das Clínicas de la FMRP-USP. Los alumnos realizan guardias de observación y envían los comentarios en un formulario semiestructurado en la plataforma Moodle, que son evaluados por un tutor.

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RCG0513 – Emergencia y Traumatología I - Esa disciplina es desarrollada en el quinto año en Emergencias del Centro de Salud Escuela (PA-CSE) de la FMRP-USP que es un modelo de emergencias no-referenciado. En esa disciplina, el alumno frecuenta cuatro escenarios de práctica profesional: emergencias de adultos, emergencias de niños, atención de ortopedia y cirugía de urgencia y emergencia. Todo el curso es práctico, con la finalidad de inserir al alumno en la atención supervisada y en el equipo de trabajo y también busca corresponsabilizar al alumno de todo proceso de una consulta médica. Así, el alumno participa no sólo de la atención del paciente, sino también interactúa con el equipo de enfermería, médicos de guardia, residentes, farmacia y regulación médica. Con la finalidad de sedimentar el aprendizaje y garantizar un contenido mínimo para todos los alumnos, se reserva de uno a dos períodos por semana para prácticas de Simulación y para discusión de varios casos clínicos interdisciplinarios, que son distribuidos al inicio de la disciplina para estudio previo. El 2013, esa disciplina fue elegida como la mejor disciplina del 5° año del Curso de Medicina de la FMRP-USP. RCG0611 - Emergencia y Traumatología II – desarrollada en la Unidad de Emergencia del Hospital das Clínicas de la FMRP-USP durante el sexto año. También se basa en práctica supervisada y en las características discutidas para la RCG0513 – Emergencia y Traumatología I, ahora en un ambiente de referencia terciaria, en el cual el alumno es expuesto a casos de mayor gravedad. La inserción en la comunidad – potencial y dificultades La inserción en la comunidad es un objetivo que busca la FMRP-USP desde su creación, siendo más desarrollado en lo que respecta a la prevención y promoción de la salud, consultas y procedimientos electivos11. Con el desarrollo del Eje Longitudinal de Emergencias, inmediatamente surgió la necesidad de inserción en la comunidad. Ribeirão Preto fue el primer Departamento Regional de Salud del Estado de São Paulo a inserir la Regulación Médica, que, a pesar de los innumerables beneficios, implicó en la centralización de emergencia terciaria y falta de escenario de enseñanza para emergencia primaria y secundaria dentro de la FMRP-USP.11.12 Frente a ese factor limitante, la institución tuvo que buscar alternativas para la inserción además de los propios de la Universidad, que fue fácilmente obtenida cuando las actividades eran relacionadas a la observación. En la disciplina RCG0247 - Primeros Auxilios y Atención PreHospitalaria, los alumnos son ingresados precozmente en ambientes como el Cuerpo de Bomberos y como observadores en la maternidad secundaria, en donde deben asistir a por lo menos un parto. El Cuerpo de Bomberos es extremamente receptivo para esa finalidad, mientras que el acceso a la maternidad es garantizado por tratarse de un hospital mantenido por la Fundación de Apoyo a la Enseñanza, Pesquisa y Asistencia (FAEPA) del Hospital das Clínicas de la FMRP-USP.

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La búsqueda por la comunidad también fue incorporada con actividades derivadas del programa canadiense PARTY (Prevent Alcohol and Risk-Related Trauma in Youth), incluido por el Prof. Sandro Scarpelini después de su pos-doctorado.14 Este programa lleva a los alumnos a visitar un centro terciario de trauma y después, los alumnos son colocados en contacto con miembros de la comunidad que sufrieron accidentes de tránsito, con secuelas permanentes. Este modelo de “psicología reversa” está siendo probado en otras disciplinas. Ya el contacto con situaciones de emergencia de menor complejidad, como en la RCG0513 – Emergencia y Traumatología I, fue más conflictivo y también no está totalmente resuelto. Durante el diseño del Eje, existía un convenio entre la FAEPA y la Prefectura Municipal de Ribeirão Preto para que la Emergencia del Centro de Salud Escuela (PA-CSE) de la FMRP-USP fuese administrado por la FMRP-USP. Sin embargo, durante la implantación del Eje, ese contrato fue roto por cuestiones económicas y un nuevo contrato tuvo que ser establecido para que no hubiese perjuicio para el aprendizaje de los alumnos. En ese nuevo contrato, se estableció que la FMRPUSP dispondría de nueve médicos asistentes para supervisar las actividades de los alumnos en el PA-CSE, sin embargo, sin la obligación de administrarlo. Por otro lado, la Prefectura quedó responsable por el mantenimiento de la estructura, como, conservación de las salas, camillas, medicamentos, entre otros y también por la gestión de los médicos y enfermeros que trabajan en emergencias. De esa forma, los alumnos se dirigen a la práctica de lunes a viernes y son recibidos por un médico asistente exclusivo, que los orienta en la atención de los pacientes, independientemente de la actividad asistencial de los equipos de la prefectura. A pesar de que la relación entre los profesionales de la FMRP-USP y de la Prefectura es adecuada, esa división de responsabilidades y de equipos genera innumerables problemas en el día a día, como la falta de médicos, la falta de salas adecuadas para la atención y la transferencia de responsabilidad. Por otro lado, podría ser una oportunidad impar para integrar mejor la comunidad y la academia. Adicionalmente, en virtud de la quiebra de ese pacto anterior, la antigua disciplina “Entrenamiento en Servicio II” fue rediseñada para tornarse “Acogimiento en Situaciones de Emergencia” cuyo objetivo siempre fue el de enseñar estrategias de estratificación de riesgo entre otros contenidos. Hasta que nuevos ajustes sean realizados, ella tuvo que ser ubicada en la U.E. del Hospital das Clínicas de la FMRP-USP.

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Esa situación también limitó temporalmente la integración con las otras instancias del sistema de salud, especialmente los núcleos de Medicina de Familia y la regulación médica. En la propuesta inicial, era esperado que el alumno pudiese identificar casos que no deberían ser atendidos en emergencias y encaminarlos, con garantía de atención o contra referenciarlos después de intervenciones específicas realizadas en la emergencia. Esa interacción sólo será posible si la FMRP-USP administra nuevamente la PA-CSE u otro servicio de emergencias noreferenciado o si es posible establecer un mejor relacionamiento entre la FMRP-USP y la Prefectura. La búsqueda por nuevos escenarios es dificultada por las relaciones frágiles con la Prefectura de Ribeirão Preto, siendo que el municipio es sede de otras dos escuelas de Medicina que dividen la oportunidad de sociedades para establecimiento de esos escenarios. Por más delicada y compleja que la relación entre facultades y prefecturas pueda ser, es indiscutible la necesidad de aprendizaje de casos de urgencia y emergencia de menor complejidad, para todos los alumnos de los cursos de medicina. De esa forma, es urgente la creación de mecanismos para ampliar y optimizar la participación de las facultades de medicina en los servicios de urgencia de las prefecturas, es decir, mejorar la inserción de la academia en la sociedad. Con relación al Eje de emergencia de la FMRP-USP, buscamos exponer al alumno a escenarios de diferentes complejidades; el alumno puede cotejar los casos que atiende en la RCG0513 – Emergencia y Traumatología I (emergencias no referenciado) con aquellos que atenderá en la RCG0611 - Emergencia y Traumatología II (emergencias referenciado) y percibir los aspectos epidemiológicos de la emergencia en la población. Además de eso, el alumno también comprende la integración de los dos niveles de complejidad al identificar casos que no pueden ser resueltos en la instancia no-referenciada y activar el sistema para transferencia del paciente. Finalmente, es importante resaltar que esas dificultades están siendo superadas con el apoyo del Directorio y de la Comisión de Graduación de la FMRP-USP y de la FAEPA. Probablemente, serán vencidas con cambios en el contexto político y/o con nuevas sociedades en otros municipios u otras instituciones. A pesar de toda dificultad, ellas han servido para perfeccionar el Eje de Emergencias que ya se tornó realidad en la FMRP-USP y muy en breve, para diversas IES del país. Indudablemente, esa propuesta es integrativa, innovadora y racional y no hay cómo retroceder. Su sedimentación será un paso importante para formar la base de las IES con la comunidad.

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Capítulo 11

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CAPÍTULO

12 La Experiencia Del Curso De Medicina De Sorocaba – PUC/SP Maria Helena Senger Fernando Antonio de Almeida Fábio Miranda Junqueira Luiz Ferraz de Sampaio Neto

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Introducción El Curso de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de Sorocaba, integrado a la Pontificia Universidad Catolica de São Paulo (PUC/SP), es bastante antiguo e inició sus actividades en la década de 1950. En la época en que ya había el hospital-escuela (Hospital Santa Lucinda), que direccionaba parte de sus atenciones para los llamados “pacientes indigentes”, nombre inapropiado para el público que, aunque atendido con dignidad, se prestaba para la enseñanza de los alumnos. Distante de lo que se practica actualmente, la salud era exclusivamente centrada en los hospitales y en esa ocasión, el Sistema de Salud de la ciudad de Sorocaba y de la región tenía el hospital-escuela como componente fundamental de la asistencia a la salud; es decir, en aquella ocasión existía el envolvimiento comunitario del curso de medicina a través de su hospital-escuela propio, reflejando el modelo utilizado en el país. Con el trascurrir de los años, algunas iniciativas surgieron en consonancia con las transformaciones en la asistencia a la salud en Brasil. En la década de 1970, fue creado el “Puesto de Puericultura”, dedicado a la atención materno-infantil, instalado en las dependencias del propio hospital-escuela y que, en la implantación del Sistema Único de Salud (SUS), se transformó en una unidad básica de salud (UBS) “escuela”. Algunos años después fue incorporado como local de aprendizaje y campo de práctica la atención en el Conjunto Hospitalario de Sorocaba (CHS), instalaciones hospitalarias de la Secretaría Estadual de Salud, con quien fue realizado convenio, renovado y vigente hasta los días actuales. Este convenio permitió ampliar los espacios de enseñanza también para otros escenarios. Nuevamente, el curso permanecía inserido como parte integrante del Sistema de Salud en la comunidad que lo abrigaba, sin embargo mantenía aun una fuerte tendencia hospitalocéntrica. Al final de la década de 1980, atendiendo a lo que es preconizado por el SUS, fue creado el Ambulatorio de Especialidades del CHS y el Centro de Salud Escuela, ambos en el campus universitario con participación activa de las disciplinas con alumnos y residentes en estas actividades. Años después, por razones económicas y políticas, hubo el distanciamiento de varias disciplinas que mantenían servicios de atención efectiva en el SUS en el CHS, en una pretensa disociación entre enseñanza y asistencia médica. Las prácticas de enseñanza pasaron a realizarse en muchas áreas, apenas en la forma de supervisión de los residentes, también acompañados por médicos preceptores contratados por el Servicio Público Estadual y por los alumnos, utilizando las dependencias del CHS únicamente como escenario para enseñanza de propedéutica y discusión de casos. Así, las actividades desarrolladas por el curso de Medicina se alejaron de la vinculación participativa con el Sistema de Salud de Sorocaba y de la región. Paralelamente a estos hechos, acompañando el desarrollo y la solidificación de los principios del SUS, la atención primaria pasó a ser responsabilidad de la Secretaría Municipal de Salud de Sorocaba, surgiendo como nueva protagonista de la asistencia a la salud y potencial socia de la educación en la salud.

Capítulo 12

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En este escenario, al final de los años 1990, se inició el diálogo con profesores y estudiantes del curso, señalizando la realidad de aquel momento, es decir, de que el curso médico de la PUC/SP se había transformado en un apéndice, casi descartable, otras veces incómodo, al sistema de salud local y regional y que la enseñanza practicada en la escuela era fundamentalmente hospitalocéntrica, enfocada en las especialidades y mucho más orientado a la formación de los residentes que a la graduación. Éstos fueron los principales motivos que estimularon las discusiones, formales a partir del 2001 y culminaron con la reforma curricular, iniciada con el grupo del 2006. En esta reforma curricular se pretendía retomar los espacios perdidos dentro del sistema de salud local y regional, así como compartir con los gestores municipales y estaduales el protagonismo de la Asistencia a la Salud de Sorocaba y región. El direccionamiento de la reinserción del curso de medicina en el sistema de salud, fue la orientación que surgió después de varios debates con los diferentes grupos de profesores, aglutinados según las áreas de actuación o según las series en que desarrollarían sus prácticas de enseñanza. Para esto, una de las iniciativas buscadas fue la formalización del acceso de los profesores y estudiantes a los ambientes que ya existían y que fueron creados y eran mantenidos por la Secretaría Municipal de Salud. El convenio firmado entre la mantenedora de la PUC/SP y la Prefectura Municipal de Sorocaba permite actualmente al cuerpo docente y discente participar de todos los locales donde se preste asistencia a la salud en el municipio de Sorocaba y fue el paso inicial de la inserción de nuestros estudiantes en la red. Más tarde, en el 2002, el propio hospital-escuela de propiedad de la universidad fue destinado a convenio para gestión municipal de su atención SUS, retomando su vocación de escenario de enseñanza-aprendizaje. Sin embargo, algo de diferente precisaba ser delineado con la reforma curricular. Apenas repetir la experiencia del uso del escenario y el distanciamiento del cuidado efectivo al usuario, sin interacción y diálogo con los demás profesionales involucrados, llevaría al desenlace ya conocido y que debería ser evitado. Fue con este análisis que se delineó el perfil deseado del futuro médico, englobando especificidades para la práctica en la atención básica, tales como: la proposición de medidas para la promoción de la salud y prevención de enfermedades; la capacidad de referenciar correctamente los casos que así necesiten; la evaluación del territorio de actuación de una UBS en sus dimensiones físicas, biológicas y sociales, con apropiación de la red social intersectorial existente; la observación y análisis de las condiciones familiares y domiciliares y el debate de las cuestiones señaladas en el Pacto por la Salud del municipio en el nivel de su territorio de actuación. Se agrega en este punto, la participación exitosa del curso en el Programa de Incentivo a las Reformas Curriculares de los Cursos de Medicina (PROMED) y la publicación de las Directrices Curriculares Nacionales (2001), consideradas como marcos vitales en la propuesta curricular que se siguió.

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Así fue concretizada la reforma curricular del curso de medicina, reflexionada y analizada desde el 2001 e iniciada concretamente con los ingresantes del 2006. Varios cambios fueron puestos en práctica para contemplar los objetivos generales del curso que continúan persistiendo: (a) priorizar la educación problematizadora; (2) centralizar la enseñanza en las necesidades del alumno; (3) garantizar el contacto del alumno, desde el primer año del curso, con las realidades de la salud y socioeconómicas de la comunidad; (4) realizar un proceso educativo interactivo y constructivo; (5) individualizar la educación y (6) realizar evaluación diferenciada, integrada e integral. El diseño del proyecto pedagógico fue traducido en módulos que obedecen a un eje norteador de cada serie, con evolución esperada de adquisiciones de competencias crecientes, remitiendo a un espiral, que a cada vuelta tiene puntos de partida y llegada en planos distintos, ascendentes. En el direccionamiento relativo al tema de este libro, es preciso especificar que la EBC ocurre en el currículo de la medicina de Sorocaba, principalmente pero no exclusivamente, en el módulo denominado de Práctica en Atención a la Salud (PAS), Además de la PAS, otras actividades, especialmente en el internado, también son así direccionadas y una de ellas está expuesta adelante.

La Educación Basada en la Comunidad en el Currículo en la Facultad de Medicina. Módulo de Práctica en Atención a la Salud (PAS) La PAS representa un módulo vertical que acompaña al estudiante en todo el curso médico, ubicándolo durante los cuatro primeros años del curso en una misma UBS. Ese módulo se interconecta a la fase de Salud Colectiva en el internado (5° y 6° años). Hubo preferencia por la utilización de unidades participantes de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF), pero por la condición de cobertura en el municipio, esto ni siempre fue posible. Después de la reforma curricular, cerca de 100 alumnos fueron distribuidos en diez grupos. Cada grupo, con su profesor, se distribuye por diez unidades de salud, subdivididos por las diversas actividades que ocurren cotidianamente en estas unidades, incluyendo las visitas domiciliares.

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Desde la propuesta original, la progresiva inclusión de los estudiantes en las prácticas cotidianas de la UBS (Fig. 1 y 2) en que se encuentre designado a participar, así como en otros equipos de salud, ha sido fundamental. En los cuatro primeros años del curso, el desarrollo de las actividades en la PAS, con duración de cuatro horas semanales, es direccionado a contemplar sub ejes específicos, que se vinculan, teóricamente, al eje norteador de la serie. Así, los sub ejes promoción a la salud y protección específica (1° año); diagnóstico precoz y tratamiento inmediato (2° año); análisis de los programas de atención integral a la salud (3° año) y evaluación de la efectividad del sistema de atención a la salud (4° año) corresponden a lo que es buscado por el profesor y sus alumnos en las actividades en campo, utilizando la metodología de la problematización, garantizando la inserción continua, longitudinal y diferenciada de los alumnos en los procesos de atención a la salud. Figura 1: Estudiantes y prof del Módulo de Prác a en Atención a la Salud (PAS) – 1º año 2006

Figura 2: Estudia a endiendo en la Unidad Básica de Salud – 3º año 2009 Figura 1:

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La estrategia metodológica de la problematización es anclada en el arco de Maguerez, en que hay observación de las cuestiones y problemas de un determinado local, su teorización en la búsqueda de comprensión y de posibles hipótesis y soluciones, seguida de la elección de la mejor opción, aplicación y posterior evaluación. Estos procedimientos corresponden a potentes procesos modificadores de la realidad. Entonces, a cada año, los alumnos son expuestos a la realidad local por su propia vivencia en el cotidiano de la unidad y a ser colocado como elemento que busca soluciones para las situaciones y problemas de la comunidad. Este diálogo con los profesionales y con la gestión de la unidad es vital para pautar las acciones que serán desarrolladas y para el fortalecimiento del vínculo entre enseñanza-servicio. A los profesores corresponde direccionar a los alumnos en la teorización de los problemas y de las soluciones, sin perder de vista el sub eje y los objetivos de aprendizaje del módulo en aquella serie de la graduación, descritos en el proyecto pedagógico del curso. Como consecuencia, en cada unidad, varios proyectos de intervención ocurren en el transcurso del año y los alumnos son estimulados a interactuar con los usuarios, sus familiares y con los profesionales de salud en la búsqueda de las soluciones al problema elegido y en su implementación. Los proyectos de cada subgrupo son presentados en evento al final del año lectivo denominado “Foro del módulo: Práctica en Atención a la Salud”, en que los profesionales y los gestores de las unidades y de la Secretaría de Salud son invitados a participar y así, reciben la devolutiva de las acciones realizadas. La Secretaría de Salud también recibe los anales conteniendo los resúmenes de todos los proyectos. Y sucesivamente, al año siguiente, nuevas acciones son pautadas, incluyendo la continuidad y/o evaluación de aquellas incorporadas en el cotidiano de las unidades. Muchos textos para publicación y para presentación en eventos científicos surgieron a partir de los trabajos desarrollados por los estudiantes supervisados por los docentes de la PAS. Como se puede verificar en la tabla 1, hubo progresivo número de trabajos desarrollados por los estudiantes. Los temas generalmente enfocaban los problemas más relevantes de cada comunidad, pero también trabajos direccionados a las cuestiones de la referencia y contra-referencia y asuntos de complejidad mayor dentro del SUS. A partir de algunos de estos trabajos fue posible modificar muchas prácticas de atención en la red del Sistema Municipal de Salud de Sorocaba y también surgieron protocolos de atención, algunos publicados en periódicos y libros. Además de las UBSs, otros equipos sociales también son utilizados en la PAS (fig. 3), en la dependencia de las acciones que están siendo realizadas y de los sub ejes norteadores del módulo. Así, escuelas, iglesias, centros comunitarios (guarderías, asilos), unidades de emergencias, ambulatorios y hospitales también son utilizados para el desarrollo del módulo.

Capítulo 12

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Tabla 1. Número de proyectos de intervención desarrollados en las UBS por estudiantes en actividad en la PAS de acuerdo con el año del curso. Sorocaba 2009 al 2013. Serie Año 1º año 2º año 3º año 4º año TOTAL

2009 7 9 13 16 45

2010 5 9 10 15 39

2011 4 12 10 9 35

2012 10 14 11 11 46

2013 11 17 13 14 55

TOTAL 37 61 57 65 220

Figura 3: Estudiantes en actividades en la guardería del área de alcance de la UBS, 1º año, 2007 Dos áreas de conocimiento están agregadas al módulo de PAS: la Antropología (en el 1° año) y la Teología (en el 3° año), a través de los contenidos de Introducción al Pensamiento Teológico, que son ofrecidos a todos los cursos de la PUC/SP). Ambas áreas tienen objetivos específicos para el curso de Medicina y utilizan los mismos escenarios de las prácticas de la PAS, un diferencial significativo del curso de Sorocaba y que refleja la búsqueda por la transdisciplinaridad. La evaluación de los alumnos es realizada en su dimensión formativa por medio de un portafolio reflexivo elaborado a partir de las experiencias vivenciadas en la PAS, acompañadas de la respectiva teorización. En la dimensión sumativa, la evaluación se da por un informe final de cada alumno, compilando los análisis parciales realizados cuando se entrega los portafolios y por cuestiones objetivas inseridas en las pruebas trimestrales. Con este conjunto, el alumno tiene su desempeño considerado como satisfactorio o no, para la progresión de serie. Ante esta explanación de cómo se desarrolla la EBC en el curso, se cree que están más claros sus principios adoptados en el proyecto pedagógico: integración efectiva entre enseñanza y servicio, uso de metodología dialógica basada en la problematización y en problemas reales, vinculación familiar, colectiva y comunitaria, sin descuidarse del individuo.

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Parte 2

Internado en Salud Colectiva (5° y 6° años) Con duración de 120 horas en cada año de internado, tiene sus enmiendas orientadas al estudio y aplicación de los programas de atención a la salud, de los procesos de vigilancia, elaboración de diagnóstico en salud y definición de políticas loco-regionales, además de la atención en internación domiciliar y participación de la educación permanente de los profesionales de salud. Aunque haya sido proyectado como continuación vertical de las actividades del módulo de PAS, no siempre ocurre esto, por dificultades administrativas respecto al número de unidades con necesidad de ampliación para nuevos campos de actuación.

Experiencias Exitosas Señalamos a seguir algunas experiencias que clasificamos como exitosas y que pueden ser motivo de reflexión cuando se implanta acciones educativas basadas en la comunidad.

Capacitación profesional en hipertensión arterial teniendo como escenario la red de atención primaria del municipio de Sorocaba-SP Esta actividad ocurre como parte integrante del internado de Clínica Médica, en la sub-área de Nefrología. Fue propuesta teniendo en vista que la hipertensión arterial (HA) es la enfermedad más prevalente en los adultos en la mayoría de los países. Su importancia crece a medida que crece la población de ancianos. La atención primaria del SUS, local preferencial de atención del individuo hipertenso, da muestras de saturación y necesita soluciones innovadoras para poder atender este gran contingente. El Programa HiperDia, creado para normatizar, garantizar y ampliar la atención a los individuos con HA y diabetes mellitus (DM), tuvo su implantación e inicio sorprendentes, con gran amplitud en muchos municipios, pero enfrentó varias dificultades, particularmente en su organización y financiamiento. Uno de los principales problemas sentido por los gestores para la conducción de programas de atención a la salud del adulto (enfermedades más prevalentes, HA y DM) en el municipio de Sorocaba-SP, es la falta de médicos capacitados para esta atención.

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Ésta fue la razón de la creación de este proyecto gestado con la participación de uno de los autores (FAA) en el Programa FAIMER Brasil a partir del 2009. En una Unidad de Salud de la Familia (USF) fue creado un ambiente de enseñanza-aprendizaje con interés en la capacitación de médicos para la atención de individuos con HA y DM. Con agenda propia los internos del sexto año del curso de medicina y residentes de clínica médica, pasaron a atender semanalmente a estos pacientes. La atención sigue un protocolo basado en las directrices brasileñas de hipertensión y diabetes, adaptado a la realidad y características de la atención primaria, en particular, del municipio de Sorocaba y de la propia unidad. Fue creado un procedimiento de atención direccionando la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios disponibles en la atención primaria del municipio de Sorocaba a las particularidades de individuos con hipertensión y diabetes. Este procedimiento, aunque ocupe un tiempo mayor en la primera atención, facilita la visualización del paciente en su integralidad y agiliza las consultas siguientes. Además de los residentes de clínica médica, los médicos contratados de la red de atención primaria también son invitados a participar de estas actividades. Los participantes refieren tener gran beneficio en la atención de los pacientes y para sus ambientes de trabajo. Una evaluación cualitativa con preguntas abiertas realizada con los internos demostró que tiene gran interés en la actividad y consideran como ítems más relevantes la organización, la rutina de atención normatizada y principalmente la oportunidad de ejercer integralmente la función médica en un ambiente que será escenario de trabajo de buena parte de los futuros médicos. El escenario también es un local muy apropiado para realizar evaluaciones formativas de los internos, particularmente la aplicación del mini ejercicio clínico (MiniCex). La principal dificultad encontrada hasta este momento en esta actividad, es integrarla al trabajo de otros profesionales de salud presentes en la USF, particularmente profesionales de enfermería. En este año, se inició la participación del profesor, en las reuniones de planificación de la unidad y se cree que aun con la participación de una única persona, puede haber mejora en la integración a las actividades de los demás miembros del equipo, discutiendo y recibiendo críticas y sugerencias, para garantizar resultados aun mejores. Recientemente, por cuestiones de logística, hubo necesidad de cambio de la actividad para otra unidad de salud. En la ocasión del cambio, hubo manifestaciones muy elogiosas de los pacientes y miembros del equipo de la unidad, recompensa gratificante por el trabajo realizado. El enfermero responsable por la unidad así se manifestó por ocasión de este cambio: “Me gustaría, en nombre de todo el equipo de Vitória Régia, decir muchas gracias por el trabajo, empeño, dedicación, respeto, empatía, cariño y profesionalismo del señor y de todos los alumnos de la facultad. Estamos muy agradecidos por todos estos últimos años que ustedes estuvieron trabajando con nosotros. Sentimos mucho, pero entendemos, así como deseamos un abrazo a todos, todo éxito, felicidad en este nuevo local de trabajo... Muchas gracias al señor, alumnos y miembros de la facultad. Que Dios bendiga e ilumine la vida de ustedes”

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Parte 2

La programación futura prevé mayor integración con médicos y equipo de residentes multiprofesionales y residencia médica de salud de la familia y comunidad y este lazo deberá ampliar y multiplicar la capacitación en hipertensión arterial y diabetes mellitus en la red de atención primaria del municipio de Sorocaba.

Participación de profesores de diferentes formaciones en el módulo de PAS En el inicio de la implantación de la PAS, fueron designados a las unidades de salud, profesores con alguna experiencia en la atención primaria a la salud, aunque no fuesen de las áreas de salud pública. Había, al lado de docentes con formación en salud pública, otros que provenían de la propedéutica, ginecología, ortopedia, cirugía pediátrica, genética, gastroenterología, endocrinología, pediatría, entre otros. La oportunidad de actuación conjunta de profesores cuyas formaciones eran diferentes, fue parte de la riqueza de la PAS, transmitida en la formación de nuestros alumnos. La concientización ofrecida, subliminalmente, de que la asistencia en la atención básica no es algo exclusivo de una área de actuación, pero sí parte integrante de la atención en todas las prácticas médicas, inclusive de las especialidades, fue una contribución inestimable al programa. La PAS representó un elemento complementario para el desarrollo de las habilidades clínicas de los alumnos, de comunicación en los primeros años, examen físico y desarrollo del raciocinio clínico en las series más avanzadas. Los profesores que allí actuaban también, comenzaron a incorporar la defensa del módulo como una necesidad insubstituible en el currículo de los alumnos. Sus contribuciones para el desarrollo del módulo eran examinadas en las reuniones de planificación y la interlocución y capacitación propiciada por los especialistas del área de salud colectiva para los demás profesores también fueron puntos altos en la construcción de la PAS. Actualmente preponderan los profesores con formación más orientada a la salud colectiva y medicina de familia y comunidad, pero la diversidad observada en la implantación del módulo puede ser considerada como uno de los éxitos de su funcionamiento inicial.

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Negociación con la Secretaría de Salud municipal antes del inicio de la reforma curricular del 2006 Aunque exigiendo desvelo permanente, la pactación ocurrida puede ser considerada como exitosa, porque las puertas de todos los equipos de salud del municipio fueron abiertas a los alumnos. El proyecto de la reforma curricular fue presentado al Consejo Municipal de Salud, que lo calificó y lo refrendó formalmente. De la misma forma, los proyectos sometidos y aprobados para el Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud (Pro-Salud) y posteriormente, para el Programa de Educación por el Trabajo para la Salud (PET-Salud) recibieron el mismo tratamiento del Consejo Municipal de Salud, cuando fueron allá expuestos. Es preciso reforzar que los proyectos de estos dos programas fueron elaborados con la participación activa de representantes de la secretaría municipal de salud, paso indispensable para el éxito de su ejecución.

Desafíos enfrentados Al lado de las experiencias exitosas existen algunos desafíos, como es común en todos los procesos que involucran la complejidad de la interacción enseñanza-servicio. Dos puntos nos parecen fundamentales: el mantenimiento del diálogo efectivo con los gestores del sistema municipal de salud y la integración del módulo de PAS con los demás componentes curriculares del curso de medicina, aun frágil. Percibimos que si no son cuidados continuamente, podremos retroceder a la fase anterior donde existía el aislamiento del curso de medicina del sistema de salud del municipio y por otro lado, la PAS puede quedar enclaustrada como elemento a la parte del desarrollo curricular.

Reflexiones para el Futuro Para que el encuentro del alumno con la comunidad y el equipo de salud produzca conocimiento y lazos afectivos y transformadores, es necesario avanzar en algunas cuestiones como la real inserción del alumno y del docente como miembros del equipo en la atención primaria. Que ellos se reconozcan y sean reconocidos como integrantes del equipo de salud con responsabilidades, metas y procesos de trabajo sabidos, aprobados y pactados. La co-responsabilización de la ejecución de los procesos de trabajo es fundamental para que la riqueza de intercambios entre alumnos, profesores, profesionales de salud y usuarios del sistema sea potencializada. Sorocaba vive la creación de “unidades de salud escuela” en la atención primaria con el inicio de las actividades de la residencia multiprofesional, un momento impar para articular la integración de todos los actores para que haya de hecho una relación enseñanza-servicio concreta y dinámica. Importante definir claramente el papel de cada actor involucrado, pactos de trabajo bien claros, establecer directrices de articulación entre la academia, la red de gestión SUS y el control social (consejos de unidades, distritales, municipales y estaduales), principalmente con enfoque en las tecnologías de gestión y educación en Salud, aplicadas a partir de la Política de Humanización del SUS del 2007.

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La completa, adecuada y eficaz implementación del SUS en Brasil aun continúa siendo un gran desafío, sobre todo en las zonas rurales, donde los municipios presentan grandes dimensiones geográficas, largas distancias a ser recorridas, poblaciones dispersas en localidades de difícil acceso, saneamiento básico precario y dificultades de transporte y de comunicación. El SUS aun tiene alcance insuficiente en estas áreas, agravado también por los altos costos logísticos para interiorización de los equipos de salud. La salud de calidad es una de las mayores reivindicaciones de los individuos que viven en regiones de difícil acceso, como en las comunidades rurales, ribereñas y en las periferias de las grandes ciudades, que aun sufren con agravios a la salud de baja complejidad, pero que pueden tornarse potencialmente graves debido a la falta de intervención precoz y adecuada. La experiencia de la PAS en las comunidades de la periferia en Sorocaba y la supervisión de profesionales médicos en comunidades de difícil acceso en el Vale do Ribeira en São Paulo, por profesores de la PUC/SP en el Programa de Valorización de la Atención Básica (PROVAB) del Ministerio de Salud, el 2013 y 2014, refuerza la necesidad de capacitar al estudiante de medicina para la construcción de acciones resolutivas en el campo de la atención básica junto con los equipos de la ESF, existentes en estas comunidades, pautadas en la asistencia, promoción, prevención y educación en salud. En esta perspectiva se discute la creación del internado rural en áreas de difícil acceso y de vulnerabilidad social. La Universidad tiene el desafío de llevar al alumno a reconocer tales dificultades y crear condiciones para que él pueda participar como uno de los actores a producir respuestas que el SUS debe dar para el enfrentamiento de esa realidad.

Referencias 1

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Andreson MIP; Demarzo MMP, Rodrigues RD. A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde e o Ensino de Graduação: recomendação e potencialidades, Rev Bras Med Fam Comun 2007; 3(11):157-172. Ayres JRCM. Cuidado e reconstrução das práticas de Saúde. Interface (Botucatu). 2004;8(14):73-92.

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Bordenave JD, Pereira AM. Estratégias de ensino-aprendizagem. 20 ed. Petrópolis/RJ:Vozes, 1999. Camargo Neto AA, Motta CM, Senger MH, Martinez JE. Recomendações para a abordagem de dor musculoesquelética crônica em unidades básicas de saúde. Rev Soc Bras Clin Med 2010; 8:428-433 Demarzo MMP, Almeida RCC, Marins JJN, et al. Diretrizes para o ensino na Atenção Primária à Saúde na graduação em Medicina. Rev Bras Med Fam Comun 2011; 6(9):145-150. Gianini RJ, Hübner CK, Nordon DG. Protocolos de atendimento e encaminhamento em Saúde Mental para Unidades Básicas de Saúde. São Paulo: Atheneu, 2012 Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Projeto Pedagógico do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba. São Paulo:PUC-SP; 2010. Talbot YR. A Atenção Primária à Saúde e o Papel da Universidade. Rev Bras Med Fam Comunidade 2007;2(8):250-252.

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CAPÍTULO

13 Educación En Salud Basada En La Comunidad: Experiencias En La Universidad Federal Del Triângulo Mineiro Luciana de Almeida Silva Teixeira Mario León Silva-Vergara Guilherme Rocha Pardi Suraya Gomes Novais Shimano Marta Regina Farinelli

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Introducción La educación en salud, basada en la comunidad dentro de la Universidad Federal del Triângulo Mineiro (UFTM), ha ocurrido de forma específica, en sectores diversos, pero con poca relación entre ellos. En el Curso de Medicina de la UFTM, fundado en 1953, la enseñanza de las competencias vislumbradas para el médico ha sido hecha esencialmente en ambiente hospitalario. La necesidad de oportunidades de aprendizaje en escenarios externos al hospital universitario, es relativamente reciente en la institución y ha sensibilizado cada vez más docentes y a la propia gestión de la universidad para discutir este tema. La progresiva abertura de otros cursos en el área de salud, vino a reforzar la necesidad de diversificar los escenarios de enseñanza-aprendizaje y compartir los saberes. En este capítulo serán descritas dos iniciativas desarrolladas dentro de una institución tradicional, en el sentido de ampliar los escenarios de práctica, con el objetivo de favorecer el contacto del estudiante del área de salud con la población fuera del hospital terciário.

Diversificación de Escenarios de Práctica en el Internado del Curso de Medicina El internado del curso de medicina, constituye un período en el cual el académico debe vivenciar el aprendizaje y desarrollar competencias para la “praxis médica”. Así, el currículo del internado debe ser organizado de forma que proporcione oportunidades de aprendizaje que sean representativas de la realidad del ejercicio de la medicina. En Brasil, actualmente existe una gran diversidad de escenarios de práctica para la actuación del médico, que incluye desde servicios altamente especializados en hospitales terciário, consulta externa de especialidades, hospitales generales hasta las Unidades de Salud de la Familia y Unidades de Emergencia (UPA). Estos últimos son los principales escenarios que están accesibles y que contratan la mayoría de los médicos recién-graduados. Es difícil determinar la dimensión de las experiencias por las cuales los estudiantes necesitan ser expuestos para que adquieran al final de la graduación, un nivel adecuado de capacitación profesional, que debe incluir desde una efectiva comunicación y comprensión del sistema de salud, hasta la capacidad técnica para hacer un diagnóstico complejo e indicar y/o realizar un procedimiento quirúrgico.

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De esa forma, el gran desafío para el que diseña e implementa el currículo, es articular objetivos de aprendizaje y la competencia esperada de los egresos, con escenarios de práctica capaces de ofrecer las oportunidades apropiadas, en especial durante el internado. En este sentido, se buscó conocer la experiencia educacional vivenciada por los internos del Curso de Medicina de la UFTM. La primera etapa de este proceso fue caracterizar en cuáles escenarios el alumno estaba inserido a lo largo de los 24 meses del internado. En este estudio, fue verificado que durante todo el internado, los alumnos apenas pasaban en la Unidad Básica de Salud durante 2 meses, en la práctica de Salud Colectiva. En el resto de la carga horaria, el alumno participaba de actividades en los diversos ambientes del hospital terciárioo. Así, se percibió que las experiencias proporcionadas a los alumnos, en la mayor parte del tiempo, lo distanciaban de la relación directa con la comunidad, lo que motivó el debate sobre la necesidad de aumentar el contacto del alumno con el aprendizaje en salud fuera del ambiente hospitalario. Con el objetivo de conocer la percepción de los alumnos y docentes sobre la posibilidad de ampliación de la carga horaria dentro del internado para atención primaria, incluyéndola en otras áreas fuera de la salud colectiva, fue realizado el proyecto de iniciación científica: Percepción de los Docentes y Discentes sobre la Atención Primaria en el Curso de Medicina de la UFTM. Fue preguntado sobre la concordancia con la implantación de una reforma curricular que priorize la inserción de nuevas prácticas en nivel de atención primaria, y se constató que de los 149 docentes participantes, solamente 32 (21,5%) respondieron, de los cuales 29 (19,4%) docentes concordaban con tal reforma, clasificándola importante. Con relación a los alumnos, de los 158 invitados, 80 (50,6%) respondieron y solamente 30 (18,7%) concordaban con este tipo de reforma, no obstante con restricciones. Tales resultados llevaron a la reflexión de que la simple ampliación de la carga horaria en la atención primaria, podría encontrar resistencia de parte de la comunidad académica.1 Por otro lado, en reuniones colegiadas para la reestructuración del internado, los alumnos representantes repetidamente mostraban el deseo de participar de la atención a la población en nivel secundario. Los discentes referían que creían saber conducir un caso grave, pero pocas veces participaban en la Unidad Básica o en la Emergencia y por eso sentían falta de oportunidades para realizar la evaluación inicial del paciente y de la elaboración de las hipótesis diagnósticas que pudiesen llevar al paciente a la internación. La mayoría de los pacientes atendidos en el hospital terciário es clasificada en la Unidad Básica de Salud o en la Emergencia, y ya llega con hipótesis clínica y/o la confirmación diagnóstica.

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Por consiguiente, fue considerada más interesante, oportuna y factible la creación de una práctica para internos en una Unidad de Emergencia. Con esta perspectiva, a mediados del 2011, fue establecido contacto con la Secretaría Municipal de Salud, con el objetivo de viabilizar la realización de esta práctica. La articulación de la Universidad con el Servicio Municipal de Salud fue fundamental, pero al mismo tiempo éste es el eslabón más frágil del proceso. La claridad en la definición de los papeles de cada institución, preferentemente registrados por medio de contrato, ha sido esencial para la viabilidad de esta sociedad. Dentro de este contexto, en septiembre del 2012, fue iniciada una práctica “piloto”, con carga horaria de 4 horas semanales, cuja preceptoría quedó a cargo de un docente voluntario de la UFTM. Antes de la práctica ser realizada, fue hecha una pesquisa para evaluar las expectativas de los alumnos que irían para la UPA. De los 61 alumnos invitados, 54 (88,5%) concordaron en participar. De estos, 49 (90,7%) refirieron expectativa “positiva” o “muy positiva”. Cuanto a la adecuación del momento de la graduación en la cual la práctica fue insertada, 14 (25,9%) refirieron como “tardía” y 8 (14,8%) “muy tardía”. La mitad de los internos (27) refirió inseguridad para realizar la práctica. Potenciales ganancias fueron vislumbradas por 53 (98,1%) alumnos, pero 32 (59,2%) indicaron posibles dificultades. En la descripción, los puntos frecuentemente citados fueron: 1. Ganancia: Experiencia con entrenamiento en servicio, diversificación de escenarios de prácticas y clientela atendida, práctica en actividad que podría ser el futuro empleo y reducción de la ansiedad por la inserción en el mercado de trabajo. 2. Dificultades previstas:deficiente calidad de la preceptoría en la práctica, inseguridad para atender el paciente, escasez de recursos materiales y/o humanos, presencia limitada de la universidad en la práctica. Después de 6 meses de práctica, la percepción de ganancia de habilidades fue averiguada entre los alumnos que referieron ganancia de habilidades en 23 (32,9%) de los ítems, siendo más frecuente en el ítem relativo a la clasificación de riesgo del paciente en la UPA. Al final del cuestionario, en el espacio abierto para comentarios, 80% de los alumnos reforzaron positivamente la iniciativa de la práctica, pero reclamaron de la reducida carga horaria, lo que podría haber repercutido en la percepción de poca ganancia de habilidad.2 Después de este proceso de creación de la práctica en la UPA, fue optado por caracterizar la experiencia educacional vivenciada por internos de medicina en las prácticas de medicina interna y salud colectiva, en los tres niveles de atención (primaria, secundaria terciaria). Esta información podría subsidiar la toma de decisión sobre la reformulación del internado que pretende moverse en dirección a nuevos escenarios, especialmente los de la atención básica en salud. Para eso, fue realizado estudio longitudinal con obtención de los datos referentes al tipo de atención prestado en tres escenarios de práctica (hospital terciário, unidad básica de salud y de emergencia) a partir de los relatos de los estudiantes que realizaban las prácticas en atención primaria, secundaria y terciaria del internado. Fueron invitados a participar del estudio, alumnos del último año del curso de medicina. Se optó por el intervalo de evaluación en 30 días, tiempo correspondiente al tiempo habitual de permanencia de los alumnos en las prácticas.

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Como resultado, fueron registradas 117 atendimientos en la atención primaria, 26 en la atención secundaria y 58 en la terciaria, totalizando 201 consultas médicas realizadas por internos, en los diferentes escenarios. Considerando la carga horaria estimada, fueron atendidos cerca de 1 paciente/hora en la atención primaria, 1,6 paciente/hora en emergencias y 0,6 paciente/hora en la terciaria. Con relación a los motivos que llevaron a los pacientes a procurar el Servicio de Salud en los tres niveles de atención, fueron constatados varios aspectos para ser explorados. Fue marcante la progresiva elaboración de los diagnósticos, en función del nivel de la atención. En la atención primaria, varios de los motivos registrados fueron síntomas, mientras que en la terciaria, los motivos más frecuentes fueron diagnósticos elaborados. En este sentido la evaluación de algunas quejas puede ejemplificar con más claridad esta observación. En el caso de las lesiones dermatológicas, en la atención primaria, la mayoría fue caracterizada como máculas blancas o reacción alérgica localizada; ya en la secundaria puede ser evaluado paciente con lesión herpética y finalmente, en la terciaria, lesiones cutáneas asociadas a complicaciones del SIDA. Lo mismo puede ser percibido con relación a la queja de dolor, generalmente crónica y de menor intensidad en la atención primaria, localizada y más intensa en la secundaria, y asociada a eventos más graves, como síndrome coronario, en la terciaria. Posiblemente, los exámenes complementarios fueron esenciales para la mejor caracterización de los diagnósticos, ya que la solicitación de los mismos fue mucho más frecuente en el servicio terciario. En este contexto, el escenario facilitó una diferenciación en la experiencia educacional vivenciada por el interno y por consiguiente, mayor amplitud de la misma. En la atención primaria, vale resaltar el gran número de pacientes que procuró atención específica, como: certificado de salud, encaminamiento, exámenes complementarios, informe médico y renovación de receta. Al principio, esta experiencia para el alumno parece estar distante de cualquier objetivo educacional. Sin embargo, si el objetivo es formar un médico generalista, cuyo principal campo de trabajo sería la atención primaria, aprender a lidiar con estas solicitaciones debería formar parte del alcance de la matriz curricular. Cabe resaltar que la validez de este tipo de experiencia estaría directamente relacionada con la capacidad de reflexión del equipo de salud que acompaña este alumno, dentro del contexto de aquella comunidad3.

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Actualmente, el Curso de Medicina de la UFTM está en plena discusión para elaborar la propuesta de reforma curricular. Las informaciones descritas sirven como marco para evaluar las posibilidades de campos de práctica, así como de redistribución de la carga horaria. Está cada vez más claro para la comunidad académica el significado de esta diversificación de ambientes en la formación del médico, ya que de hecho viene acompañada de la ampliación de oportunidades de exposición a situaciones diferentes. Como desafíos encontrados en este camino de salir de la universidad y participar más activamente de la educación en la comunidad, se destaca la dificultad de movilización de docentes interesados en ejercer la preceptoría fuera del hospital terciario y en consecuencia, ampliar la carga horaria de las prácticas, el exceso de burocracia de documentos a ser elaborados con cada alumno al inicio de cada práctica, y la variabilidad y transitoriedad de los gestores de la prefectura municipal. El trayecto para lidiar con tales desafíos trajo varios aprendizajes, algunos de los cuales resultaron en acciones. a) Con el objetivo de ampliar la carga horaria de la práctica en la UPA y al mismo tiempo garantizar el mantenimiento de preceptoría con calidad, fue enfáticamente solicitada vacante de médico preceptor, contratado vía universidad, en concurso específico. Fueron conseguidas cuatro vacantes, dos para Clínico General y dos para Pediatra y el concurso está previsto para ser finalizado en breve; b) El Núcleo de Prácticas de la UFTM está en continua interfase con la alcaldía y pretende crear en sociedad con la misma, un sistema informatizado para registro de los alumnos practicantes. El uso de este sistema permitirá el almacenamiento de una serie de informaciones, reflejando en un menor número de documentos para cada práctica, resultando en desburocratización del proceso; c) Está siendo firmado un convenio formal (bajo la forma de contrato) entre la UFTM y la alcaldía Municipal de Uberaba,en el cual constan en detalle las responsabilidades de las partes en los locales de práctica en donde los alumnos están insertados.

Residencia Multiprofesional El Sistema Único de Salud, creado a partir de la Constitución Federal de 1988, y leyes infraconstitucionales señalan como finalidad cambios en la coyuntura de desigualdad en la asistencia a la salud de la población. Propone, además de la medicina curativa, la promoción de la salud priorizando acciones preventivas, de asistencia y la socialización de informaciones para que la población conozca sus derechos y los riesgos concernientes a su salud. Un proyecto social diferenciado y único direccionado a toda la población, que indique alteraciones en el modelo de salud, aumento de cobertura de servicios y ampliación del número de profesionales de la salud. -

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Esta realidad desafió la educación y exige cambios en la formación y calificación de los profesionales que trabajan en la salud, especialmente, con nuevas contribuciones teórico-metodológicas y de enseñanzaaprendizaje. De esta forma, la formación de profesionales en salud gana énfasis y a pesar de los esfuerzos gubernamentales en la formulación de políticas direccionadas a esta áreas, los resultados referentes a la práctica de la salud, están fragilizados. Con este escenario, y mediante el desafío de no separar trabajo y educación, fueron creadas estrategias, programas y proyectos y entre estos, se destacan los Programas de Residencia Multiprofesional de Salud y Área Profesional, de cooperación intersectorial entre los Ministerios de Salud y Educación (MS y MEC): modalidad de enseñanza de pos-graduación lato sensu, bajo la forma de especialización, destinado a 14 profesiones de la salud. Estos programas son “orientados por los principios y directrices del Sistema Único de Salud (SUS), a partir de las necesidades y realidades locales y regionales”.4 Los programas de Residencia Multiprofesional en Salud y en Área Profesional fueron instituidos en el 2005 e intensificados a partir del 2009 con el Programa Nacional de becas para Residencias Multiprofesionales y en Área Profesional.5 En el 2009 fue construida la propuesta del Programa de Residencia Integrada Multiprofesional en Salud en la Universidad Federal del Triângulo Mineiro, enfoque de este relato. En la ocasión, la propuesta fue elaborada por docentes de diferentes Cursos de la Salud de la universidad, teniendo como base ejes norteadores indicados por el Ministério de la Salud y por el Ministério de Educación , y los escenarios de educación en servicios representativos de la realidad socio-epidemiológica de Uberaba, MG. En el 2010, el Programa de Residencia Integrada y Multiprofesional en Salud de la UFTM (RIMS) inició actividades con el primer grupo de 22 residentes. La propuesta expresaba la vivencia del trabajo en equipo, la discusión interdisciplinar e interdepartamental de diversos actores y la sociedad con la Secretaría Municipal de Salud de Uberaba. Este programa, compuesto por tres áreas de concentración: “Salud del Niño y del Adolescente”, del “Adulto” y del “Anciano”, tiene como eje norteador la atención integrada y humanizada en salud. Tiene 5.760 horas/actividades, de las cuales, 20% son teóricas y 80% de práctica/asistencia o teórico/práctica. Los escenarios de práctica comprenden el complejo hospitalar del Hospital de Clínicas de la UFTM (R1) y algunas Unidades Básicas y Matriciales que componen la red de atención a la salud del municipio de Uberaba. Las directrices metodológicas poseen como pilares: interdisciplinaridad, metodología de la problematización, acompañamiento por medio de tutoría/preceptoría y evaluación continua y procesal.6

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Con las evaluaciones realizadas a lo largo de su historia, nuevos modelos pedagógicos fueron incorporados en la relación de la teoría y práctica dentro de la residencia. Entre estos, se destaca la educación en salud basada en la comunidad por propiciar aprendizaje de intercambio, de interdependencia entre la enseñanza y las comunidades, además del crecimiento mutuo, teniendo como enfoque los varios saberes (popular y científico). En esta perspectiva, varios trabajos han sido realizados en las tres áreas de concentración referidas, con vista a materializar la atención a la salud de la comunidad, en lo que se refiere a la promoción de la salud y prevención de enfermedades. En la área de concentración “Salud del Anciano” han sido desarrollados diversos proyectos de educación en salud orientados para la población anciana de las comunidades atendidas por una de las Unidades Básicas de Salud de Uberaba (UBS), cuja actividad es consulta externa de atención básica y media complejidad. Durante los años 2011, 2012 y 2013, los residentes visitaron aproximadamente 900 residencias para analizar la realidad de parte del territorio atendido por la UBS, con el objetivo de organizar los proyectos citados. La investigación fue realizada por medio de un instrumento compuesto, en el cual contenían ítems con énfasis en la atención integral a la salud del anciano. Los resultados verificados fueron presentados durante los encuentros teórico-prácticos realizados semanalmente entre tutores y residentes del área de concentración “Salud del Anciano”, contando con la presencia de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermero, trabajador social, nutricionista y educador físico. Basados en discusiones proporcionadas por este instrumento?, datos de la realidad colectados, observaciones de los participantes realizadas en las UBS, los propios residentes, junto con tutores y algunos preceptores y profesionales de la Unidad, organizaron los proyectos de educación en salud, tales como: educación en salud y gimnasia orientada; sala de espera; educación y grupo hiperdia; educación para la salud y Universidad Abierta a la Tercera Edad; grupo de artesanías , entre otros. Tales proyectos presentaron múltiples miradas sobre las demandas de la comunidad y resultaron en la construcción de prácticas de atención integral a la salud con un carácter multiprofesional. En este capítulo será detallado sobre el Grupo de Gimnasia orientada. El grupo de gimnasia orientada en la tercera edad y educación en salud (envejecer ejercitando) es compuesto por tutores de las áreas de fisioterapia, enfermería, nutrición, terapia ocupacional y trabajo social, integrados junto con los respectivos residentes. Los grupos se reúnen de dos a tres veces por semana, momento en el cual son desarrollados ejercicios físicos, con previa evaluación física y social de los participantes. El proyecto objetiva promover la salud por medio del ejercicio físico; proporcionar momentos de socialización e integración social; evaluar, planificar y orientar la práctica de ejercicios físicos de acuerdo con las necesidades individuales de cada participante; estimular los hábitos de vida saludables, contribuir para el envejecimiento activo y proporcionar la capacidad funcional de los mismos.7.

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La dinámica de los encuentros consiste en la verificación de la presión arterial, en el desarrollo de un programa de actividades físicas y en seguida los profesionales, mediante dialogo por el grupo explicando temas relacionados a la promoción de salud, tales como: derecho a la salud, nutrición, envejecimiento activo y saludable, participación social y actividad física, entre otros (Fig. 1). Los resultados apuntan que la interacción y el intercambio de saberes son evidentes entre los participantes y el equipo de residentes multiprofesional y fueron verificadas en las discusiones teórico-prácticas entre tutores y residentes. Los residentes son estimilados a socializar la experiencia obtenida con la comunidad: enriqueciendo el conocimiento interdisciplinar y ofreciendo concreción a los aportes teórico-metodológicos estudiados. El acompañamiento del proceso enseñanza-aprendizaje es realizado por medio de tutoría. Estas estrategias propician la continua relación entre teoría y práctica, aprendizaje e intervención social haciendo que las experiencias sean relevantes al proceso formativo del equipo multiprofesional (Fig.1). Los resultados satisfactorios de esta práctica integrada a la comunidad fueron verificados en el 2013, en lo que se refiere a la frecuencia e integración de los participantes. En este año, un promedio de 10 participantes iniciaron en marzo, las actividades del proyecto, siendo que en diciembre, cada grupo contaba en promedio con 27 integrantes, con predominancia del sexo femenino y promedio de edad de 70,4 años, conforme verificado en los archivos de frecuencia8. Los desafíos están presentes en el cotidiano de esta forma pedagógica de aprendizaje, tales como: la dificultad de movilizar personas para la participación activa y frecuente en los proyectos de esta naturaleza; el trabajo con grupos de participantes que son heterogéneos en relación a los condicionantes sociales y determinantes de la salud; dificultad de infraestructura y material para la realización de los proyectos. También existe el desafío de cada profesional en estar flexible y dispuesto a entender que el saber fragmentado no es capaz de producir el entendimiento estructurado. La interdisciplinaridad es capaz de realzar los varios saberes y colocarlos al servicio de los sujetos con los cuales trabajamos.9

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Figura 1: Residente y participantes ancianos de la comunidad durante actividad del Grupo de Gimnasia Orientada en la Tercera Edad

Referencias 1. Oliveira, AAO; Fernandez, AL; Oliveira, JAC; Fernandes, FF; Oliveira, COM; Teixeira, LAS. Percepção dos Docentes e Discentes sobre a Atenção Primária no Curso de Medicina da UFTM. Rev Bras Ed Méd, 33: (4), 278, 2009. 2. Takao, MMV; Dornelas, AG, Silva BB, Pardi, G; Bollela, VR, Teixeira, LAS. Percepção dos alunos do curso de medicina sobre o internato médico na unidade de pronto atendimento (UPA). Anais do 51º Congresso Brasileiro de \\educação Médica, 2013. Disponible en: http://www.abemeducmed.org.br/anais_51_cobem.php. 3. Spicacci, FB; Melo, IB; Bollela VR; Teixeira, LAS. Demanda de pacientes atendidos por internos do curso de medicina, nos três níveis de atenção. Anais do 51º Congresso Brasileiro de Educação Médica, 2013. Disponible en: http://www.abem-educmed.org.br/ anais_51_cobem.php.

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4. Ministério da Educação (Brasil). Portal da Residência Multiprofissional em Saúde. Ministério da Educação: Brasília, 2014 Mai [acceso el 18 may 2014]. Disponible en Acceso en: http:portal.mec.gov.br 5. Ministério da Educação (Brasil).Portaria Interministerial MEC/MS nº 1.077/2009. Dispõe sobre a Residência Multiprofissional em Saúde e a Residência em Área Profissional da Saúde e institui a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde, Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília/ DF, 2009 [acceso el 13 jul 2013 6. (Projeto Pedagógico da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde da UFTM.2010.2014. Mai [acceso el: 22 may 2014]. Disponible en: http://www.uftm.edu.br/ upload/ensino/Programa_de_Residencia_Multiprofissional_em_Saude_da_UFTM.pdf). 7. Planejamento do Projeto: envelhecer exercitando. UFTM, 2014. 2014 Mai [acceso 22 may 2014]. Disponible en: http://www.uftm.edu.br/upload/ensino/projext_RIMS_2014). 8. Buranello MC,Gomes NC,Patrizzi LJ, Farinelli MR,Simano SGN.grupo de ginástica orientada na terceira idade. REFACS, 2 (1),13-19, 2013. 9. Farinelli MR, A construção do espaço profissional nas organizações de calçados de Franca – SP, Franca: UNESP, 2008.

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Parte 2

CAPÍTULO

14 Ideas E Ideales: Salud Y Educación Médica Como Compromisos Sociales En La Universidad Federal De Uberlândia (UFU) Rosuita Fratari Bonito Elisa Toffoli Rodrigues Leila Bitar Moukachar Ramos Nilton Pereira Júnior

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En este capítulo establecemos un diálogo con el lector, a través de una línea en el tiempo que remite a la historia de la educación médica basada en la comunidad de la Universidad Federal de Uberlândia, localizada en el cerrado mineiro, sin perder de vista el desarrollo histórico de las políticas públicas de salud y educación en Brasil. En las décadas de 1970 y 1980, la Atención Primaria a la Salud (APS) era incipiente, y ganó fuerza apenas a partir de la Conferencia de Alma Ata, en 1979. En Uberlândia, así como en Brasil, la APS fue excluyente, selectiva y marginal en cuanto norteadora de las políticas públicas de salud y educación. El escenario dicotómico perverso en el ámbito nacional con dos Ministerios Salud y Previdencia se reproducía en el imaginario social con los “puestitos de salud” en las periferias urbanas en contrapunto a los grandes hospitales públicos y privados, a las Emergencias del INAMPS con sus largas e interminables filas. En la Facultad de Medicina de la UFU, el convenio del Ministerio de Educación (MEC) con el Ministerio de la Previdencia y Asistencia Social (MPAS), el primero de Brasil, garantizaba la pujanza del modelo hospitalocéntrico. El proceso de formación en el área de la salud, al mismo tiempo, sufrió la influencia de la lenta y gradual abertura política pos-dictadura militar. En esta contexto, la integración docente asistencial (IDA) se constituyó como trinchera en la lucha por la democracia, por la justicia social y por la efectiva participación de la comunidad en la dinámica de los servicios de salud. Incluso corriendo el riesgo de simplificar, es importante la contextualización histórica de la universidad y especialmente del Curso de Graduación en Medicina para comprender el “modus operandi” de la salud pública en el municipio bajo la óptica de la IDA, desde la década de 1970. Facultades aisladas, entre ellas, la Escuela de Medicina y Cirugía de Uberlândia (EMECIU) integraron la nueva “universidad del cerrado”, la Universidad Federal de Uberlândia, creada en agosto de 1969. El Gobierno del Estado de Minas Gerais administraba cuatro Centros de Salud en los barrios Martins, Tibery, Lagoinha y Patrimônio. El proceso y la gestión de trabajo en esos servicios eran tratados de manera empírica y fragmentados en acciones programáticas tradicionales (pre-natal, puericultura, inmunización, tuberculosis y hanseniasis).

Capítulo 14

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Desde el inicio del curso de Medicina, la formación de los futuros médicos tuvo como escenario los Centros de Salud de la red estadual, en donde ser realizaban prácticas de la disciplina de Medicina Preventiva y Comunitaria (MPC) en apenas dos semestres, a lo largo de los seis años de graduación. El principal marco histórico de la inserción de la formación de los estudiantes de Medicina teniendo como base la comunidad, fue la creación de las Unidades Didácticas Avanzadas (UDA), a partir de 1979. Las UDA eran servicios de APS administrados por la Universidad que se constituyeron campos de práctica para los estudiantes de los Cursos de Medicina y Odontología. Esta iniciativa fue refrendada por la propuesta de cambio curricular de 1977, que definía los objetivos educacionales en términos de conocimientos, habilidades y actitudes. En 1979, esta propuesta curricular fue rechazada en el curso de Medicina por un movimiento del cuerpo docente y de los estudiantes que la consideraba excesivamente “generalista” además de desestructurar la organización de las disciplinas (especialidades) establecidas hasta aquella, lo que afectaba la “estructura de poder” del curso de medicina, que acostumbraba a estar asociada directamente a la carga horaria de las disciplinas. Sin embargo, las UDA significaron un espacio de resistencia de los que creían en los preceptos de la APS sintonizados con las necesidades de la población e integrado con los servicios públicos de salud existentes. Una oportunidad marcante de reafirmar argumentos en defensa del modelo curricular propuesto, fue la experiencia de docentes del Curso de Medicina en la capacitación denominada “Larga Escala” para atención y auxiliares de salud promovido por el Directorio Regional de Salud (SES-MG) de 1983 a 1988. Esa iniciativa del Ministerio de Salud y del MEC proponía una nueva metodología de enseñanza-aprendizaje para acompañar la práctica y buscar estrategias en el enfrentamiento de los problemas cotidianos de los trabajadores de nivel medio. La VIII Conferencia Nacional de Salud en 1986, evento más significativo en la democratización de la salud en toda la historia brasileña, concretizó sus propuestas en la Constitución Federal de 1988 con la institución del Sistema Único de Salud (SUS). El municipio de Uberlândia a través de la Secretaría Municipal de Salud (SMS) incorporó los preceptos constitucionales del SUS, integrando las UDA a la Red de Atención Básica propia del municipio y a la red del SES/MG. Las prácticas en la APS, con la participación de estudiantes y docentes de medicina preventiva y de pediatría, simbolizaban la resistencia a una formación que tenía como principal escenario el Hospital de Clínicas. Una iniciativa que calificó la formación docente en metodologías activas, fue el desarrollo del Proyecto GERUS (formación gerencial en Unidades Básicas de Salud), implantado en Uberlândia en 1996. El GERUS impulsó el proceso de distritalización con la creación de los Consejos Distritales de Salud como espacios de control social, además de la profesionalización de las administraciones locales. En ese momento se evidencia el inicio de una aproximación institucional de docentes de medicina con representantes del control social del SUS en Uberlândia, que comienza a participar de proyectos de extensión universitaria y de la planificación de actividades curriculares de integración con la comunidad.

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En 1997 la UFU, sintonizada con la política local conservadora y ante la falta de atención con la educación superior por parte del gobierno federal, cerró las UDA en los barrios Jardim Brasilia, Segismundo Pereira, Santa Mônica y Luizote de Freitas bajo la frágil alegación de recursos financieros insuficientes. Los movimientos docente, estudiantil y de técnicos administrativos se articulan con asociaciones de moradores y movimientos sociales de loa barrios envueltos, movilizan la comunidad y consiguen mantener en funcionamiento la UDA Jaraguá, en un cuadro dramático de pura arbitrariedad de la Administración Superior de la UFU. En agosto del 2000, ocurrió el I Forum sobre Enseñanza Médica de la Facultad de Medicina de la UFU, con el tema “Reforma Curricular: una construcción colectiva”. Fueron presentadas experiencias, y las características de los modelos de currículos que fueron implantados, así como las estrategias y los resultados ya obtenidos con los cambios de otros cursos médicos en diversas universidades brasileñas. El Forum definió las directrices que deberían nortear la elaboración del nuevo currículo. Ante la evaluación negativa hecha por la Comisión de Especialistas del MEC y teniendo en vista la orientación sobre la revisión del internado hecha durante el I Forum de Enseñanza Médica, la Comisión Permanente de Reforma Curricular (CPRC) engendró refuerzos en la elaboración paralela de un currículo intermediario, que contemplaría básicamente los cambios necesarios en el internado, mas que serviría también de subsidio para la evaluación del nuevo modelo de internado a ser implantado en la propuesta definitiva. En la evaluación de las condiciones de enseñanza del MEC/INEP, realizada en junio del 2004, el parecer final reconoce textualmente: “un esfuerzo efectivo de la Facultad, en todos los niveles (coordinación, cuerpo docente y discente) en el proyecto de cambio curricular. Éste, ya en fase final de planificación, con algunas propuestas ya puestas en práctica (internado de 18 meses, siendo seis meses en la Estrategia Salud de la Familia) tiene posibilidad de ser implementado, desde que superadas algunas adversidades”. El 2005, concientes de la necesidad urgente de hacer el cambio curricular e incomodados con la “apatía” de la mayor parte de los profesores, estudiantes y técnicos administrativos, la Coordinación del Curso, la dirección de la Facultad de Medicina y el Directorio Académico, se juntaron en la organización del II Forum de Enseñanza Médica. A partir de entonces, la Comisión inició un arduo trabajo, que culminó con la elaboración de la propuesta de Reforma Curricular, aprobada por las instancias internas de la Facultad de Medicina el 2008.

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Como ya era esperado, esa propuesta enfrentó resistencias en la Universidad, visto su alto grado de transformación pedagógica y diferencias metodológicas estructurales, si comparadas a las exigencias de la UFU para todos los cursos de graduación. El cambio paradigmático no estaba circunscrito apenas a la hegemonía de la formación médica, mas seria necesaria también la superación de estructuras tradicionales en la propia Educación Superior de Brasil, representada por las normas y reglas universitarias. No obstante las diferencias significativas con la tradición universitaria, la Administración Superior de la UFU apoyó la Reforma Curricular del curso de Medicina. Después de 4 años de tramitación en los consejos superiores de la Institución, el nuevo Proyecto Pedagógico del Curso de Graduación en Medicina de la UFU fue aprobado en noviembre del 2012, siendo implantado en el segundo semestre del 2013.

El Nuevo Proyecto Pedagógico: Construyendo un Nuevo Camino El Proyecto de Reestructuración del Curso de Medicina de la UFU, es fruto del proceso histórico de comprensión de la insuficiencia del modelo flexneriano, de la acumulación de reflexión pedagógica sobre la educación de adultos y en especial, de los desafíos cotidianos presentados por el SUS a la formación de los profesionales de salud en Brasil. En consonancia con las Directrices Curriculares Nacionales para los Cursos de Graduación en Medicina (2001), el nuevo currículo fue construido con el objetivo de formación de médicos con carácter generalista y humanista; espíritu crítico y reflexivo; estímulo al auto-aprendizaje; potencial para especialización; con principios éticos; capacidad para actuar en el proceso de salud-enfermedad en sus diferentes niveles de atención, con énfasis en la APS; sentido de responsabilidad social y compromiso con la ciudadanía; aptitud para promover la salud integral del ser humano. El nuevo proyecto pedagógico se asienta en la perspectiva del aprendizaje significativo, estimulando a búsqueda activa del conocimiento por parte de los estudiantes, teniendo en el profesor un facilitador del proceso de aprendizaje, en un proceso que enseña a aprender e incentiva la utilización de metodologías problematizadoras. Para el enfrentamiento de los desafíos de consolidación de la integralidad en la atención a la salud, con la comprensión de la importancia de la APS, generación de vínculo y claridad de la determinación del proceso salud-enfermedad-cuidado, se insiere al estudiante en la red del SUS desde el inicio del curso, en todos los períodos, con instrumentalización del mirar por las ciencias humanas y sociales aplicadas a la salud.

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En la estructuración del currículo, se parte de una perspectiva de interdisciplinaridad, con integración horizontal y vertical de las disciplinas en módulos multi y interdisciplinares, abordaje integrado de los problemas de salud, en sus aspectos epidemiológicos, patológicos, clínicos y quirúrgicos y tratamiento de los problemas de salud en los tres niveles de complejidad. Las actividades ocurren en ambientes diversificados y son estructuradas a partir de las necesidades de salud, y coordinados a partir de la atención primaria en salud, especialmente por los equipos de la Estrategia Salud de la Familia.

Experiencias prácticas de educación basada en la comunidad de la UFU que sirvieron de base para la nueva propuesta curricular (EBC) A pesar de las resistencias y disputas diarias de significados y principios ético-político-sanitarios, el nuevo Proyecto Pedagógico del Curso de Medicina de la UFU se alinea en valores como relevancia, equidad, calidad, aplicación responsable de recursos en servicios de acuerdo con necesidades, sustentabilidad, innovación y sociedad. Reconoce la determinación social de la salud – determinantes políticos, demográficos, epidemiológicos, culturales, económicos y ambientales. Para nuestra escuela médica, la Educación Basada en la Comunidad pasa por el compromiso de desarrollar los sistemas públicos de salud, con la Atención Primaria siendo la ordenadora de una Red de Atención a la Salud articulada en todos sus niveles de densidad tecnológica, orientados por las necesidades de salud de la población y en la mejora de las condiciones de vida y salud de las personas. Siempre en permanente articulación con la gestión del SUS, los representantes de los órganos de control social de la Salud, las asociaciones profesionales y la sociedad civil en general. A continuación presentaremos las experiencias de EBC que sirvieron de base para la construcción de la nueva propuesta curricular de la Facultad de Medicina de la UFU.

Medicina Preventiva y Comunitaria II – Práctica de Inmunizaciones y Hanseniasis Al final de la década de 1970, la disciplina de MPC II, en el 3º año del curso, incluía en su propuesta una práctica curricular en una Unidad de Salud Estadual, llamada de “Puesto de Salud de Martins”, en las áreas de Inmunizaciones y Hanseniasis. Los estudiantes atendían a los usuarios que procuraban estos servicios y eran acompañados por los profesionales de la Unidad, lo que hoy sería la propuesta de la tan soñada preceptoría. A pesar del acompañamiento de los estudiantes ser hecho por los profesionales del servicio, las evaluaciones eran hechas por los profesores, desconectados de la práctica. Los estudiantes aprendían las técnicas de vacunación, incluyendo allí la desinfección por medio de llama de la aguja de aplicación del BCG. Acompañaban también la atención de personas con hanseniasis, en torno de 1.200 de ellos, porque esta era la Unidad de referencia para el tratamiento.

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Medicina Preventiva y Comunitaria III – Práctica de Salud en la Escuela Entonces en el 4º año, desde la década de 1970, los estudiantes eran inseridos en escuelas de diversas regiones de la ciudad, en donde era hecho el registro fisiológico de los estudiantes del llamado curso primario y también actividades educativas en las salas de aula. Todos los niños que presentaban cualquier problema de salud eran encaminados para el Ambulatorio de la Facultad de Medicina de la UFU. En esta actividad, los estudiantes eran acompañados por profesores. Actualmente, las actividades de Salud Escolar, inseridas en el octavo período del currículo “viejo”, se articulan a las proposiciones del Programa Salud de la Escuela (PSE) propuesto por el Ministerio de Salud. Son priorizados el rastreo escolar de los niños que ingresan y las acciones educativas desarrolladas con los alumnos, los padres y los profesores en escuelas públicas del alcance del Centro de Salud Escuela Jaraguá, que integra la Red de Atención Básica de Uberlândia.

Internado de Salud Colectiva (12º período) El internado de Salud Colectiva tuvo inicio en el segundo semestre del 2004, cuando hubo la ampliación del internado de 12 para 18 meses. Este año fue decisivo para la reorientación de las prácticas en el internado médico de la UFU. Ese cambio representó la transición de un internado exclusivamente hospitalario, para un currículo que incluía una práctica de 21 semanas en la Estrategia Salud de la Familia, en donde los estudiantes aprenderían en la condición de miembros integrantes de un equipo de atención primaria en salud del municipio. La práctica del internado de Salud Colectiva sucedía inicialmente en período y el 2008 fue transferido para el 12° período, articulando otras actividades entre ellas: prácticas en urología, trauma, clínica médica, cuidados paliativos y urgencia y emergencia. Comprendiendo la importancia de garantizar una práctica orientada a la APS, gradualmente las actividades fueron concentrándose en la estrategia de salud de la familia, manteniendo también las prácticas de cuidados paliativos y urgencia y emergencia.

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En esta rotación, los estudiantes se insieren longitudinalmente en un equipo de Salud de la Familia y deben trabajar la cuestión de territorialidad, realizar actividades de promoción a la salud, prevención de enfermedades, tratamiento y rehabilitación. Para aumentar el vínculo con la comunidad, el equipo escoge familias con mayor vulnerabilidad, en diferentes ciclos de vida (por ejemplo, familias que tengan embarazadas, ancianos, niños), para ser acompañadas por los estudiantes, en conjunto con el equipo y bajo la tutoría de los docentes. Para fomentar la reflexión sobre las actividades desarrolladas es realizado por los estudiantes, un portafolio reflexivo orientado por los docentes.

Pro-Salud Medicina/UFU: ¡Cambiar y Hacer! El año 2005, inmediatamente después de la mayor movilización de la comunidad académica de la Facultad de Medicina en torno del nuevo Proyecto Pedagógico del Curso de Medicina, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación lanzan el Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud (Pro-Salud) para los cursos de graduación en Medicina, Enfermería y Odontología, buscando incentivar transformaciones del proceso de formación, generación de conocimientos y prestación de servicios a la comunidad, para abordaje integral del proceso de salud-enfermedad. La Dirección de la Facultad de Medicina, la Coordinación del Curso de Medicina y el Directorio Académico, ya movilizados en torno de la Reforma Curricular, elaboran colectivamente propuesta de adhesión al programa, que es aprobada en su totalidad por el Gobierno Federal. Con la supervisión del Ministerio de Salud y apoyo financiero del Pro-Salud, fue posible que se efectivicen diversas estrategias de articulación de la Universidad con la Red Municipal de Salud u con instancias del Control Social de Uberlândia, persistentes hasta estos días. El modelo de gestión adoptado por la Universidad para efectivizar Pro-Salud en Uberlândia desarrolló el protagonismo de los estudiantes y docentes vinculados a la Salud Colectiva/Medicina Preventiva, insirió efectivamente el Consejo Municipal de Salud y la Secretaría Municipal de Salud en la cogestión de todo el proceso de inserción de los estudiantes en la Red Municipal de Salud. Considerando la calificación de la estructura física, las principales acciones desarrolladas articuladas con la gestión municipal y con el Consejo Municipal de Salud de Uberlândia, fueron la reforma y ampliación de Unidades Básicas de Salud, que pasaron a recibir estudiantes de los cursos de Medicina, Odontología y Enfermería.

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Buscando rescatar la historia de articulación enseñanza-servicio de la UFU con la Red Municipal de Salud, la Comisión Gestora Local del Pro-Salud definió apoyo financiero para la reabertura de la antigua UDA del Jardim Brasilia, cerrada en 1997. Con inversiones del Pro-Salud y de la Prefectura Municipal de Uberlândia, esta unidad fue reabierta en diciembre del 2013, contando con 3 equipos de Salud de la Familia y 3 equipos de Salud Bucal, además de equipo multiprofesional de salud (Asistente Social y Psicólogo), y ya se tornó referencia en la educación basada en la comunidad, porque allí se desarrolla actividades de graduación en medicina (1º y 12º períodos), Enfermería, Odontología y Fisioterapia, además de la Residencia Médica en Medicina de Familia y Comunidad, y de la Residencia Multiprofesional en Salud Colectiva. Tanto el 1º período del nuevo currículo cuanto el Internado de Salud Colectiva del viejo currículo, desarrollan acciones en la actual Unidad Básica de Salud de la Familia (UBSF) Jardim Brasilia, supervisados por los médicos de familia y enfermeras de los equipos de Salud de la Familia. El 1º período se concentra en acciones de territorialidad acompañando los Agentes Comunitarios de Salud, reconociendo los principales elementos socioeconómicos, demográficos, ambientales y epidemiológicos de las áreas de alcance de los equipos, entrevistando informantes-clave, comprendiendo las relaciones sociales de aquel territorio y haciendo una primera aproximación al día a día de la Atención Primaria a la Salud. Los estudiantes del 12º período, en el internado de Salud Colectiva, tienen la oportunidad de acompañar diariamente las acciones desarrolladas en un equipo de Salud de la Familia, articulando acciones clínico-asistenciales, con acciones de promoción y educación en salud, territorialidad, visitas domiciliares y participación en el consejo local de salud.

PET-Salud de la Familia El PET-Salud de la Familia implementado en la UFU el 2010, a partir del Aviso de la Secretaría de Gestión del Trabajo y Educación en Salud/Ministerio de Salud, propició la inserción efectiva en la Estrategia Salud de la Familia (ESF) de un número significativo de estudiantes (en torno de 60 becados), de ocho cursos de graduación del área de salud – Medicina, Odontología, Enfermería, Fisioterapia, Psicología, Biomedicina, Educación Física y Nutrición. Entre el 2011 y 2013 fueron desarrolladas actividades en el escenario de las UBSF del municipio que propiciaron varios proyectos de pesquisa y extensión en sociedad con la Secretaría Municipal de Salud, aproximando los trabajadores de la Red Municipal de Salud y los estudiantes envueltos con las demandas de la comunidad relacionada.

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El desafío del “pensar académico” en el cotidiano de las unidades muchas veces fue difícil ante las cuestiones urgentes relacionadas a la asistencia y a las respuestas a los deseos más inmediatos de las poblaciones. sin embargo, mucho fue producido: vídeos, textos, trabajos presentados en congresos, material educativo y realizado varios forums temáticos que calificaron a las personas y los servicios en la construcción de una práctica socialmente responsable y próxima de la realidad de las comunidades asistidas.

Consideraciones Finales La estructura curricular es dinámica y siempre abierta a las modificaciones que se hicieron necesarias, ya que es construida para enfrentar los desafíos de formación de un profesional para una realidad viva y compleja, con referenciales teóricos en profunda y constante renovación. De allí la necesidad de fina articulación con el mundo del trabajo, incluyendo reflexiones y reformulaciones de la práctica y mejoras necesarias en la organización de los servicios, teniendo como referencial la educación permanente en salud. Así, la Educación Médica estará cumpliendo su compromiso social de mejora de la realidad de la salud en nuestro país.

Referencias 1

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Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES nº4, de 01/11/2001. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Brasília, Câmara de Educação Superior, 2001. Disponible en: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES04.pdf Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria Interministerial Nº 2.101 de 3 de Novembro de 2005. Institui o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde Pró-Saúde – para os cursos de graduação em Medicina, Enfermagem e Odontologia. Brasília, 2005. UFU. Faculdade de Medicina. Projeto Pró-Saúde Medicina/UFU: Mudar e Fazer. Uberlândia: Universidade Federal de Uberlândia, 2005. UFU. Faculdade de Medicina. Projeto Pedagógico do Curso de Medicina. Uberlândia: Universidade Federal de Uberlândia, 2012.

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15 Educación Basada En La Comunidad: La Experiencia De La Facultad De Farmacia De La Universidad De Maranhão En São Luis – MA- Brasil Maria Helena Seabra Soares de Britto Sally Cristina Moutinho Monteiro

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Las recomendaciones actuales de que la formación profesional para el área de salud deba estar orientada para los problemas más relevantes de la sociedad, exigen que la selección de contenidos esenciales sea con base en criterios epidemiológicos y en las necesidades de salud. Por lo tanto, están allí definidos los presupuestos de la Educación Basada en la Comunidad (EBC), que se traduce en la construcción del conocimiento a partir de los problemas basados en la realidad, promoviendo el contacto directo de los estudiantes con los profesionales de los servicios, con los usuarios del Sistema de Salud y con la comunidad en general. Eso torna indispensable la diversificación de los escenarios de práctica, de modo que los estudiantes tengan la oportunidad de aprender y trabajar en todos los espacios en que se da la atención a la salud y la utilización de metodologías activas.1 La diversidad de estos escenarios de prácticas, que no se limitan a los muros de la academia, debe promover la autonomía, la ciudadanía, la participación social, la satisfacción del usuario y la solución de problemas a través de la producción de vínculo y acogimiento entre estudiantes, profesionales y usuarios del servicio. En la Universidad Federal de Maranhão, ya se observa entre algunos docentes la percepción de que este es un abordaje eficaz para los procesos de enseñanza y aprendizaje en la salud. Las propuestas exitosas están sucediendo en los Cursos de Medicina y Farmacia, en donde se encuentran educadores ligados al Instituto de Desarrollo Docente para Educadores de la Salud FAIMER Brasil. En el curso de Medicina de la capital, São Luís, antes considerado el más tradicional del estado de Maranhão, está siendo desarrollado el modelo de Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), metodología escogida desde que fue contemplado por el Proyecto PRO-SALUD 1, el año 2007. En los cursos del interior, en los Municipios de Imperatriz y Pinheiro, iniciando sus primeros grupos en el primer semestre del 2014, la metodología de aprendizaje está basada en la Problematización y en la Enseñanza Basada en la Comunidad. El efectivo envolvimiento del área de salud de la UFMA con la comunidad tuvo inicio a través de la Extensión, hace aproximadamente 15 años, con la creación del Núcleo de Extensión de Vila Embratel (NEVE), en un barrio del mismo nombre, situado en el entorno de la Ciudad Universitaria Dom Barreto, Campus I. La sede de este núcleo se sitúa al lado de la Unidad de Salud de este mismo barrio, en donde desde entonces, muchos proyectos son desarrollados. También por ocasión del proyecto inicial de VERSUS (VER-SUS/Brasil: Vivencia y Práctica en la Realidad del Sistema Único de Salud del Estado de Maranhão/UFMA), en comunidades también del entorno de la Ciudad Universitaria, tuvo inicio un proceso de desarrollo multiprofesional, envolviendo los cursos del Centro de Ciencias Biológicas y de la Salud.

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Para el Curso de Farmacia, el envolvimiento con la comunidad por ocasión de VERSUS fue importante, en la medida en que fue identificada la necesidad de una farmacia como establecimiento de salud, para promoción del uso racional de medicamentos. Esta demanda motivó la elaboración de un proyecto sometido al Aviso PROEXT-2006 y contemplado con recursos para implantación de un modelo académico de farmacia comercial: Farmacia Universitaria Profesor Ernani Ribeiro Garrido, (FUERG-UFMA), reglamentada por la Resolución CONSEPE Nº 516/2007. El sector salud está sufriendo reformas desde la creación del Sistema Único de Salud (SUS), que implicaron en la publicación de leyes que vinculan la formación académica al propio sistema, en una propuesta de acción estratégica para transformar la organización de los servicios y de los procesos formativos.2,3 Al inicio de los años 2000, comenzaron a ser publicadas nuevas directrices para formación de los profesionales de salud en el ámbito de la graduación. Las Directrices Curriculares para los Cursos de Graduación en Farmacia (Resolución CNE/CES nº 2/2002) fundieron las habilitaciones, recomendaron la formación generalista, reorientando el enfoque profesional para el área de medicamentos4, no obstante se identifique, conforme acontece en nuestro Estado, una cierta resistencia para la continuidad de la formación orientada para los Análisis Clínicos predominantemente. El panorama de formación académica en Farmacia, en Maranhão, que actualmente suma siete escuelas, seis creadas a partir de la década del 90, hasta inicio del 2014, todavía no proporciona al profesional farmacéutico las habilidades y competencias necesarias para el ejercicio profesional en el área de los medicamentos, no obstante la gran mayoría de las intervenciones en salud envuelva el uso de este insumo y de su importancia en el resultado en salud. Por lo tanto, es imperioso reflexionar sobre las acciones y servicios de Asistencia Farmacéutica cuando pensamos sobre la integralidad de las acciones y servicios de la salud. Ampliar el acceso a los medicamentos, garantizando su uso racional e integrando a la Asistencia Farmacéutica y a las demás políticas de salud, ha sido un gran desafío de la gestión nacional. Los principales cambios en el currículo del curso de graduación en Farmacia son: 1. La oferta de disciplinas que permitirán al alumno la formación general en el área de competencias profesionales y disciplinas que contemplen competencias y habilidades específicas orientadas para el ejercicio profesional; 2. Aumento de la carga-horaria de las prácticas curriculares desarrolladas en el transcurso del curso, haciendo un total no inferior a 20% de la carga-horaria total; y 3. La cuadrícula de horarios que contemplará el tiempo libre para actividades complementarias de pesquisa y extensión4.

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El Proyecto Pedagógico actual del Curso de Farmacia de la UFMA está centrado en educar prestadores de cuidado en salud y busca la formación de un profesional farmacéutico que sea capaz de construir, reconstruir, adaptar y recontextualizar el conocimiento. Estas nuevas habilidades requieren un proceso de reflexión, cuestionamiento y creación de nuevas modalidades de enseñanza, basadas en una práctica profesional creativa y en aprendizaje académico significativo de integración, enseñanza y servicio orientado para la comunidad. Por lo tanto, la educación basada en la comunidad está inserida en la matriz curricular en el tercer período, como Práctica Curricular obligatoria I: Asistencia Farmacéutica, intitulado “Farmacéuticos para los medicamentos del SUS: nuevos escenarios de prácticas”, con carga horaria total de 90 horas, en cada semestre. El número máximo en cada grupo es de 20 a 25 estudiantes. En cada grupo los estudiantes son agrupados, como máximo de 5 en 5, totalizando un máximo de 5 grupos. El proyecto “Farmacéuticos para los medicamentos del SUS: nuevos escenarios de prácticas” fue una estrategia importante y necesaria, porque los estudiantes vivencian la dispensación de medicamentos en la práctica diaria de servicios comunitarios de salud, garantizando un aprendizaje orientado a calificar el acceso de la población brasileña a los medicamentos y a la Asistencia Farmacéutica en el SUS 5. En su primera versión, el 2011, fue aprobada como práctica no obligatoria, realizada por el Programa de Extensión Farmacia Universitaria Profesor Ernani Ribeiro Garrido y también, en el primer grupo, por sugerencia/recomendación de los mismos practicantes fue reconocido por el Colegiado del Curso de Farmacia como Actividad Complementaria. En el segundo grupo y en la misma ocasión de la implantación del nuevo currículo, se transformó en práctica obligatoria. Se trata de una propuesta curricular innovadora, de integración enseñanza y servicio, orientada para la comunidad, con la utilización de metodologías activas de enseñanza y aprendizaje significativa.5 Se usa la Problematización, basada en discusiones de casos reales, formados a partir de relatos de prácticas. Todos los estudiantes aptos para cursar la práctica son regularmente inscritos en esta actividad en un único horario, con duración de 2 horas/aula, para la reunión semanal del gran grupo, con carga horaria semanal de 6 horas, siendo las otras 4 horas de prácticas de 2 horas. La posibilidad de elección de horarios para visita a los escenarios de prácticas permite que los estudiantes frecuenten servicios farmacéuticos diversificados. En todos los servicios son previamente identificados profesionales farmacéuticos, debidamente habilitados, que acepten ejercer el papel de preceptor, después de orientación, que define su disponibilidad para recibir los estudiantes en sus locales de trabajo. En la primera vez, fueron preceptores los farmacéuticos de cursos de perfeccionamiento o especialización a distancia y que, de alguna manera, estaban ligados al Programa de Extensión Farmacia Universitaria Prof. Ernani Ribeiro Garrido, o que trabajaban en la gestión estadual del Departamento de Asistencia Farmacéutica. Actualmente, son realizadas visitas a los servicios y farmacéuticos interesados son invitados. A pesar de una adhesión maciza en esta etapa, eso no se efectiva durante el proceso, por falta de disponibilidad real de la gran mayoría que se envuelve en el proceso de implantación de la Asistencia Farmacéutica en las instancias municipal y/o estadual.

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Con la planilla de datos de los horarios de los estudiantes y de la disponibilidad de los preceptores, los escenarios de las prácticas de los estudiantes son definidos. Cada estudiante debe frecuentar escenarios reales de servicios farmacéuticos dos veces por semana. Cuando sea preferencia del estudiante, o un requisito del preceptor, las dos visitas pueden ser hechas en el mismo día y local. Buscando estimular reflexiones críticas sobre esta experiencia, ha sido solicitado a los estudiantes que hagan descripciones de las prácticas profesionales vivenciadas, bajo la forma de narrativas, para ser compartidas con el grupo.6 Conforme el número de estudiantes inscritos, se forman los grupos de máximo 25 alumnos. Estos grupos son divididos en grupos de máximo 5 estudiantes. Esta división en grupos permite que, en el día de la reunión del gran grupo, sean trabajadas como máximo cinco narrativas, una de cada grupo. Las narrativas individuales, así como las del grupo deben ser publicadas en red social, restrictas a los estudiantes y preceptores, con retorno inmediato de cualquier cuestionamiento durante las visitas, o para continuación de las discusiones iniciadas en las reuniones del gran grupo. En la ocasión de la presentación de la narrativa, es recomendable evitar juicio de valor en la descripción de situaciones problemas. Durante la lectura de las narrativas por grupos, son identificados los problemas de aquella semana, que van a definir las cuestiones de aprendizaje a ser respondidas por el referencial teórico disponibilizado para los estudiantes o por busca activa individual en la internet. Los contenidos abordados, que son trabajados durante la identificación de problemas y consecuente construcción de las cuestiones de aprendizaje focalizadas en la comunidad, están comprendidos en el resumen de la actividad e incluyen: 1. Primera etapa - servicios farmacéuticos bajo gestión municipal: El Sistema de Salud Brasileño, Política Nacional de Medicamentos, Política de Asistencia Farmacéutica en la Atención Primaria en Salud: Componente Básico de la Asistencia Farmacéutica. Servicios Farmacéuticos Técnicos. Gestión: Programación de medicamentos, solicitación/requisición de medicamentos, almacenamiento de medicamentos y descarte de residuos. 2. Segunda etapa Asistencia farmacéutica en la media y alta complejidad: Componente Especializado de la Asistencia Farmacéutica, Servicios Farmacéuticos Técnicos Asistencias: dispensación, orientación farmacéutica, informaciones sobre medicamentos, seguimiento farmacoterapéutico, educación en salud, soporte técnico para el equipo de salud. Uso racional de medicamentos por la actuación del profesional farmacéutico en la asistencia a la salud pública, integrado al equipo multiprofesional de esa área.7, 8, 9, 10, 11, 12,13

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Parte 2

Considerando la estructuración de la Asistencia Farmacéutica en el SUS, dividida entre las tres esferas de gestión (municipal, estadual y federal) y en los diferentes niveles de complejidad (Atención Primaria, Secundaria y Terciaria), la práctica se realiza en dos etapas. En la primera son visitados servicios farmacéuticos bajo gestión municipal (Servicios Farmacéuticos de Atención Básica: Ambulatorio de Salud Mental, Centro de Atención Psicosocial CAPS I, Hospital Municipal de la Mujer - Farmacia Básica, Hospital Municipal del Niño - Farmacia Básica, Hospital Materno Infantil - Farmacia Básica y Farmacia Ambulatoria Materno Infantil de HIV/sida, Unidad Básica de Salud - Farmacia Básica, Unidades de Emergencias, bajo gestión Municipal, Secretaría Municipal de Salud de São Luís - Gestión de Medicamentos - Demandas Judiciales, Vigilancias Sanitaria e Epidemiológica Municipal) y en la segunda, que son los servicios bajo gestión estadual y federal (Servicios Farmacéuticos en Media y Alta Complejidades: Complejo Estadual Materno Infantil - Farmacia Hospitalaria, CEMESP - Centro Médico Especializado, Hospital Universitario Centro de Nefrología, Farmacia Estadual de Medicamentos Especializados, Central Estadual de Abastecimiento Farmacéutico, Unidad Gestora de Insumos Estratégicos, Vigilancia Sanitaria y Epidemiológica Estadual). Su planificación comprende el desarrollo en mínimo 15 semanas, de las cuales la primera consiste en la presentación de la práctica en general, con énfasis en la elaboración de las narrativas, de allí se divide igualmente la actividad en dos etapas. En cada etapa los estudiantes hacen seis visitas, durante seis semanas. Cuando finalizan las visitas de la Atención Básica, se realiza la primera evaluación por medio de rueda de conversación13, en donde se invita a los preceptores para un encuentro social (séptima semana). Durante ese encuentro, que puede ser un café, o un refrigerio compartido, se inicia la conversación con el objetivo de verificar si los estudiantes alcanzaron las competencias necesarias para realizar la asistencia a la salud de los usuarios del SUS, en el área de medicamentos, al mismo tiempo que se procura identificar si los preceptores actualizaron sus conocimiento en esa área y cambiaron su práctica profesional (Fig. 1, 2 y 3). En la octava semana se inician las visitas a los servicios farmacéuticos de media y alta complejidades, que se extienden hasta la décima tercera. En la décima cuarta semana, se realiza la segunda evaluación, para la cual se invitan a los preceptores de la segunda etapa y se procede igualmente como en la primera evaluación. Finalmente en la décima quinta semana se hace la tercera y última evaluación, a través de grupo focal, cuando contamos con la presencia de un observador externo. Esta actividad es grabada y después su relato es realizado por dos personas: el mismo observador externo y la coordinación de la práctica. Oportunamente esos relatos son comparados y es elaborado un documento para el análisis final. Como criterios de evaluación, se consideran la asiduidad y la publicación de las narrativas individuales y de grupos en los plazos determinados.

Capítulo 15

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Fig. 1: Estudiante viendo el farmacéutico en la atención al paciente El Grupo Focal se reúne en sala privativa, por dos horas, con buena iluminación y ventilación, sillas ubicadas en círculo, mesa de apoyo para el moderador y observador, y sillas con apoyo de brazos, dos grabadoras, papel y bolígrafo. esta sala debe ser en local reservado, con poco ruido, para oír con claridad a los participantes y grabar las discusiones. En la realización de esta actividad los tópicos para orientación de la sesión recaen sobre la presentación de la Política Nacional de Medicamentos y de la Política Nacional de Asistencia Farmacéutica, en el Sistema Único de Salud, en los tres niveles de complejidad y en las tres esferas de gestión, en una actividad académica, de integración enseñanza y servicio, orientada para la comunidad: 1. Cómo fue acompañar la práctica profesional de los servicios Farmacéuticos de la Atención Primaria en la comunidad – para los/las estudiantes o cómo fue tener estudiantes de Farmacia acompañando su práctica profesional junto con la comunidad – para los Preceptores. 2. Cómo fue acompañar la práctica profesional de los servicios Farmacéuticos de Media y Alta Complejidades en la comunidad – para los estudiantes - o, cómo fue tener estudiantes de Farmacia acompañando su práctica profesional junto con la comunidad – para los Preceptores. 3. Cuáles son las facilidades y las trabas para desarrollar este proyecto en la comunidad para estudiantes y preceptores. 4. Qué fue aprendido por la participación en este proyecto para estudiantes y preceptores.

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Parte 2

Durante el Grupo Focal, se procura evidenciar: 1. Comprensión de la especificidad del proyecto. 2. Identificación de las relaciones desarrolladas entre los participantes. 3. Comprensión del papel de la necesidad de la elaboración de las narrativas. 4. Identificación de la importancia de la socialización de las narrativas en el momento presencial semanal. 5. Evidencia de la importancia de la identificación de los problemas encontrados y de la elaboración de las cuestiones de aprendizaje. 6. Capacidad de aprendizaje a través de la bibliografía disponibilizada. Los resultados de los Grupos Focales identificaron que los estudiantes demostraron conocimiento satisfactorio de las políticas de salud en el área de medicamentos en los tres niveles de atención, así como un alto grado de satisfacción con la metodología empleada en la actividad, que les permitió la práctica diaria de la asistencia farmacéutica en la comunidad, junto a los usuarios del SUS. También fue verificado que los relatos de prácticas, bajo la forma de narrativas, propiciaron el aprendizaje significativo, porque narrar un hecho significa reflexionar sobre él13. También la búsqueda activa de respuestas a las cuestiones de aprendizaje construidas a partir de la identificación individual de situaciones problema, despertó en los estudiantes, la necesidad del desarrollo de las competencias necesarias para el buen desempeño profesional, incluyendo la educación permanente. En el día a día del servicio farmacéutico, los estudiantes identificaron en los preceptores la preocupación con la actualización de las legislaciones que dictan sus procedimientos técnicos. Finalmente, la convivencia con los preceptores en su práctica diaria, con los usuarios del servicio en la comunidad, en cuestiones que envuelven la accesibilidad a los medicamentos y la legislación correspondiente, permitió la abertura de un canal de comunicación de estos con la academia, favoreciendo la calificación en servicio y consecuentemente, la mejora de la calidad de la atención. En la primera vez que la práctica fue realizada, dos entre los nueve preceptores refirieron cambio en la práctica profesional diaria por cuenta de informaciones traídas por los estudiantes. En los diversos servicios visitados, muchos farmacéuticos se pusieron a disposición para asumir la preceptoría en las próximas ocasiones.

Capítulo 15

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La vivencia de los estudiantes en la práctica, posibilitó el aprendizaje de las políticas de salud en el área de los medicamentos, imprescindible para la garantía de su acceso universal y racional, así como equidad del servicio de salud12, llenando así lagunas de la formación académica de ese grupo, que por la primera vez tuvo contacto con los usuarios del SUS en la comunidad. En las diversas ocasiones, esta práctica tuvo una contribución muy valiosa para la vida de cada estudiante, por la promoción de la integración entre estos, los profesionales del servicio y los usuarios del SUS. la evaluación positiva del conocimiento adquirido por los estudiantes, así como su alto grado de satisfacción con el contacto con la comunidad y el cambio de la práctica de los preceptores, refuerzan la tesis de la importancia del proceso activo y del aprendizaje significativo en escenarios reales (Fig. 2).

Figura 2: Encuentro presencial para discusión de las narrativas

Referencias 1 2

3 4 5

208

Menin S,Menin R: Community based medical education. Clin Teach,2008, 3:90-6. Albuquerque VS, Gomes AP, Rezende CHA, Sampaio MX, Dias OV, Lugarinho RM. A integração ensinoserviço no contexto dos processos de mudança na formação superior dos profissionais da saúde. Rev Bras Educ Méd, 2008; 32 (3):356–362. Araújo D, Miranda MCG, Brasil S. L. Formação de profissionais de saúde na perspectiva da integralidade. Rev Baiana Saúde Pública, 2007, 31(1) p.20-31. Ministério da Educação (BR). Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em Farmácia, 2002. Disponible en: http://portal.mec.gov.br/cne/ arquivos/pdf/ CES022002.pdf Soares de Britto, MHS. Farmácia Estadual de Medicamentos Especializados do Maranhão: construindo um novo campo de estágio a partir de metodologias ativas de ensino e aprendizagem [trabajo de conclusión de curso]. Fortaleza: Escola Nacional de Saúde Pública, Curso de Ativação de Processos de Mudança na formação superior de profissionais de saúde; 2009.

Parte 2

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Marcolino T Q, Mizukami M G N. Narrativas, processos reflexivos e prática profissional: apontamentos para pesquisa e formação. Interface Comun Saúde Educ, 2008, 12(26), 541-7. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica. Planejar é preciso: uma proposta de método para aplicação na Assistência Farmacêutica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. O ensino e as pesquisas da atenção farmacêutica no âmbito do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2007a. Ministério da Saúde (BR). Relatório da Oficina de Trabalho. Uso racional de medicamentos na perspectiva multiprofissional. Brasília: Ministério da Saúde, 2007b. Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Nota Técnica conjunta: qualificação da assistência farmacêutica. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. Marin N, Luiza VL, Castro CGSO, Santos SM (Org.). Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS; 2003. 373 p. Pan American Health Organization. Guía servicios farmacéuticos en la atención primaria de salud (documento borrador versión 3); 2010. 82 p. Guanais F.C. Health equity in Brazil. BMJ, 2010; 341: 6542 p.

Capítulo 15

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CAPÍTULO

16 La Enseñanza Basada En La Comunidad En Una Escuela Tradicional Utilizando Estrategias Metodológicas Innovadoras Luisa Patricia Fogarolli de Carvalho Carla Rosane Ouriques Couto

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Las Directrices Curriculares Nacionales (DCN, 2001) traen el perfil del egreso con características generalistas, humanista, crítica y reflexiva, estando apto para desarrollar acciones de prevención, promoción, protección y rehabilitación de la salud, tanto en nivel individual cuanto colectivo1. Para obtener este perfil deseado en la formación médica, es necesario el cambio de los currículos de los cursos de graduación, incluyéndose actividades de planificación, promoción de salud y prevención de enfermedades, yendo más allá de los espacios académicos y aliándose a la academia y a las necesidades de salud de la población2. en esta dirección, para atender las DCN, la Unifenas se propone no solamente preparar al académico para el mercado de trabajo, mas despertar en él mismo, una visión crítica de los problemas de la sociedad, superando la simple transmisión repetitiva de conocimiento y buscando la creación de nuevas expresiones del saber, a partir de la realidad y de la expectativa de la sociedad en la cual está inserida. La vivencia en un ambiente educacional orientado para la formación humana, articulada con las reivindicaciones sociales, posibilita una permanente y continua evolución de los procesos de formación, garantizando espacios actualizados de acceso a las innovaciones propias de cada profesional. El campo teórico-investigativo de la enseñanza presupone un trabajo teórico que se realiza en la praxis social, cargando las marcas multiculturales de los sujetos del proceso enseñanza-aprendizaje. Desde la creación del Curso de Medicina, los alumnos realizan actividades en la comunidad, que acontecía apenas en el internado rural. A partir del 2005, a través de proyecto aprobado en el Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud (PRO-SALUD)3, la estructura curricular fue remodelada, pasando a tener un eje central de Salud de la Familia y Comunidad que pasa longitudinalmente todo el curso. Se buscó alinear los aspectos de ciencias humanas del cuidado en salud con los saberes biológicos. La integración enseñanza-servicio-comunidad, con la inserción del alumno en contextos reales, en complejidad creciente, permite al alumno la reflexión a partir de situaciones relacionadas con la práctica profesional del médico, en diferentes contextos4. El aprendizaje significativo se hace a través de una nueva información relacionándose con el conocimiento previo del alumno. Ausubel afirma que, para ocurrir aprendizaje significativo, es necesario que el material a aprendido sea potencialmente significativo para el aprendiz y que éste manifieste disposición de elaborar el nuevo material de manera substantiva no arbitraria en su estructura cognitiva5.

Capítulo 16

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La escuela es un lugar político pedagógico que contribuye para la intersección de la diversidad cultural que la circunda y constituye, siendo espacio de significar, de dar sentido, de producir conocimientos, valores y competencias fundamentales para la formación humana6. Así no sería posible rediscutir la enseñanza en la comunidad sin antes oír a los mayores interesados: gestores y comunidad. Para tal, fue creada la Comisión de Integración Enseñanza-Servicio (CIES) local, a través de resolución municipal, conteniendo representantes de las dos instituciones de enseñanza (Unifenas y UNIFAL), representantes de la Secretaría Municipal de Salud (SMS), representantes del servicio y representantes del Consejo Municipal de Salud. Inicialmente, fueron mapeados los escenarios de práctica y distribuidos equitativamente entre las instituciones. Las actividades propuestas fueron aprobadas y el número de alumnos en cada unidad definidos. En conjunto con la Comisión de Proyectos de la SMS, la CIES auxilia en la definición de proyectos de extensión y pesquisa a ser realizados y en la contrapartida a ser ofrecida a la comunidad (como cursos de actualización, acciones en salud, etc.) así como la necesidad de retorno a la SMS de los resultados obtenidos, buscando la elaboración de propuestas de mejora. La CIES ha intentado envolver a la Secretaría de Educación en las reuniones y actividades a ser desarrolladas por los cursos del área de salud. Pero hubo pocos avances en términos de colaboración intersectorial (Secretarías de Educación, Asistencia Social, etc.). Después de discusión en la CIES, los módulos quedaron definidos conforme lo siguiente: 1º período: SFC- Políticas públicas de salud (CH 128 horas), 4 horas semanales de actividades en la Estrategia de Salud de la Familia (ESF). Las actividades están relacionadas a la territorialidad, organización del SUS, acompañamiento de enfermedades crónicas (Diabetes mellitus, Hipertensión arterial sistémica, obesidad y tabaquismo). Por lo tanto, las actividades prácticas incluyen verificación de datos vitales, evaluación nutricional, verificación de glicemia capilar, inspección de pie diabético, clasificación de riesgo cardiovascular, confección de genograma, entre otros. 2º período: SFC- Educación y vigilancia en salud de la familia (CH 64 horas), 2 horas semanales en aparatos comunitarios, trabajando con proyectos que son solicitados por las instituciones escogidas (por ejemplo, guarderías, asilos, presidio, escuelas, movimiento gay, entre otros). Los alumnos desarrollan actividades junto a los empleados y a la población, con enfoque en la información y cuidado en salud. 3º período: SFC – Salud materno infantil (CH 160 horas), 4 horas semanales de actividades en la ESF. Las actividades permiten que el alumno conozca las políticas de salud del Ministerio de Salud para gestantes y niños, desarrollando acciones de educación en salud, abordaje del prenatal de bajo riesgo, acompañamiento del niño desde el nacimiento (curva de crecimiento y desarrollo, acompañamiento nutricional).

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Parte 2

4º período: SFC – Anamnesis psicosocial en la comunidad (64 horas), 4 horas semanales de actividades en la ESF. En ese módulo, el alumno debe comprender los aspectos psicológicos y sociales entrelazados a los aspectos clínicos del paciente y también desarrollar su habilidad comunicacional para el establecimiento de una relación médico-paciente eficaz en el contexto de las unidades de ESF, ejercitando la anamnesis médica con foco en la persona. 5º y 6º períodos: SFC – Asistencia terapéutica (80 horas), 2 horas semanales direccionadas al acompañamiento de un paciente preseleccionado por la enfermera de ESF, con foco en la verificación de almacenamiento de medicamentos, uso adecuado de los medicamentos recetados, automedicación, interacciones medicamentosas. 7º período: SFC – Epidemiología clínica y social (CH 224 horas). Las actividades prácticas son divididas en salud del trabajador (2 horas semanales), salud mental (12 horas semanales, en ambulatorio secundario) y ESF (20 horas semanales en ESF). 9º y 11º períodos: SFC – Práctica en Salud de la Familia y Comunidad I y II: En el internado los alumnos vivencian plenamente el funcionamiento de las actividades de la ESF, realizando todas las actividades relacionadas al médico de la ESF. Varios desafíos han sido encontrados para la planificación, implantación y evaluación de un modelo curricular de educación basada en la comunidad: 1. Estructura instalada de la red pública básica: baja cobertura de la población con pequeño número de unidades básicas, de estructura material y equipos mínimos en proceso lento de adecuación. 2. Cartografía incipiente por parte de la gestión de la atención básica, generando territorios indefinidos, desactualizados, inadecuados o con problemas de acceso. 3. Inexistencia de consejos gestores locales de salud en la red básica de salud, quedando la población pasiva y ajena a las decisiones de políticas públicas, lo que resuena en la relación de la comunidad con los proyectos de la escuela. 4. Rotación de los profesionales, en especial del médico del equipo de PSF.

Capítulo 16

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5. Indefinición del papel asistencial de la enfermería en la red local, generando sobrecarga al profesional médico contratado por la escuela para supervisión de alumnos e imposibilidad de utilización de las actividades de enfermería como educativas y experiencias a los alumnos de los primeros períodos. 6. Baja oferta de actividades de educación permanente en salud a los equipos de PSF y frágil acompañamiento de las actividades del equipe, notadamente en vigilancia en salud. 7. Dificultades de interacción entre los docentes supervisores de la escuela y los equipos de PSF. 8. Número de preceptores médicos contratados insuficiente y rotativo. 9. Baja remuneración de los médicos contratados por la escuela, en especial después de la implantación de los programas públicos de suministro médico, que elevó el salario médico en la región y en el país como un todo. 10. Inexistencia de espacios de educación que reciba los profesionales de los equipos y los docentes supervisores de la escuela para actualización, reflexión y debate sobre problemas y desafíos en los escenarios de práctica. Para lidiar con los desafíos descritos arriba, nos hemos aproximado a la gestión municipal, en la tentativa de auxiliar la estructuración de la red, con fortalecimiento de la atención básica, y fortalecimiento del flujo de referencia y contra-referencia. También hubo una adecuación del salario de los médicos contratados como preceptores. Estamos en fase final de preparación del Programa de Desarrollo Docente y Mérito académico, que podrá ser extendido para los profesionales de la red que están inseridos en la academia a través de la supervisión de los alumnos. Dos experiencias fueron consideradas para ser compartidas: 1. Proceso de integración de disciplinas, generando un nuevo e importante escenario de aprendizaje en la APS. Hasta el 2008, existían dos disciplinas en currículo de diseño tradicional, de Psicología Médica y de Anamnesis con las siguientes características: ● Psicología médica: disciplina teórica con docentes psicólogos, amplia carga horaria, contenido teórico clásico de la psicología como desarrollo humano, personalidad, identidad y mecanismos de defensa, entre otros. ● Anamnesis: disciplina teórica del ciclo básico con reducida carga horaria sin foco en la APS. ● Inexistencia de práctica en la APS en esta disciplina. ● Incipiente discusión de la realidad de la APS y de la importancia de la ética del cuidado en este contexto.

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Parte 2

● ●

Predominio del enfoque biomédico en el contacto con personas y familias. Evaluación predominantemente específica y teórica.

Después del 2009, se estructuró el módulo de Anamnesis Clínica y Psicosocial, que representa, en el cuarto período del curso, el Eje de Medicina de Familia y Comunidad, con los siguientes elementos: ● Docentes psicólogos, médicos y bioeticistas. ● Aplicabilidad del contenido de la psicología en el debate de los casos y aplicación de los instrumentos de abordaje familiar como Genograma, Ecomapa, Practice, Apgar Familiar y Ciclo de Vida, con énfasis en las habilidades de comunicación y en la relación con individuos, familias y comunidades. ● Introducción de temas éticos: subjetividad, alteridad, resiliencia, aspectos culturales del cuidado, actividad paliativa, cuerpo y sociedad, ecomapa. ● Ampliación de la carga horaria con inserción de actividades en las USFs de la red SUS. ● Atención individual y familiar con supervisión practicando la anamnesis en el contexto de la APS. ● Aproximación con el registro propio de la APS: Historia Clínica y Registro Orientado por Problemas (HCOP o ROP). ● Abandono de los procedimientos clásicos de anamnesis y entrevista para aplicación del Método Clínico Centrado en la Persona7, utilizando como norteadores el método de Calgary – Cambridge8 y Consulta en Siete Pasos de Vítor Ramos9. ● Inserción de la discusión de la ética en la APS. ● Evaluación procesal en sala, prácticas y seminarios de discusión de Proyectos Terapéuticos Singulares. Hasta el 2013, muchos desafíos en el curso de este proceso fueron objeto de mejoramiento como:: ampliación de los campos de práctica con docentes calificados para la APS; supervisión de las visitas domiciliares con discusión de casos por el docente psicólogo; avance del proceso de integración del ciclo básico con prácticas; valorización de la práctica en la APS ante el conjunto de docentes/discentes del curso; creación de estrategias de conciliación de la enseñanza y atención en la realidad de la APS; definición de espacios de encuentro entre los docentes. La evaluación de los alumnos en el segundo semestre del 2013, puede ser sintetizada abajo:

Capítulo 16

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● La supervisión de las visitas por las docentes psicólogas trajo integración del conocimiento de la psicología con los contenidos necesarios al cuidado médico en la APS; aumento del interés por el trabajo en la APS; percepción de que desenvolvieron habilidades de comunicación; posibilidad de comprender la dimensión psicosocial del paciente y de su contexto familiar, integración con la disciplina de sociología medica; las consultas médicas fueron muy provechosas y satisfactorias; sentimiento de que el módulo guarda coherencia con los contenidos de APS vivenciados en el primer y en el tercer período. Bajo el punto de vista de los alumnos algunos desafíos permanecen, como la estructura incipiente de las unidades básicas, las dificultades de relación entre los profesionales de los equipos, la poca aceptación de algunas familias, las dificultades de percibir en la práctica la teoría de la APS y la frustración de la construcción de un PTS que no sería realizado en el futuro por el equipo local. 2. Construcción de Proyectos Terapéuticos Singulares en el Módulo de Anamnesis Psicosocial.10 Durante el módulo que posee 4 horas semanales de actividades prácticas, en las Unidades de PSF de Alfenas, los estudiantes identifican una familia con grado elevado de vulnerabilidad para realizar aproximaciones sucesivas a través de visitas domiciliares semanales. Acompañados de supervisora psicóloga, construyen en grupos de 3-4 alumnos, un proyecto singular de cuidados, amparados en la colecta de datos por instrumentos de abordaje familiar: Genograma, Ecomapa, Ciclo de Vida, Apgar Familiar, Practice y Firo (Orientación para Relaciones Interpersonales Fundamentales)11,12,13,14. Estos instrumentos forman parte del alcance de actividades previstas en el Plan Director de Salud de Minas Gerais, poseen como base teórica los preceptos de la Escuela de Toronto, y legalmente deberían estar siendo desarrollados por todas las unidades de PSF del estado. Estonces, también incluidos en las actividades del PMAQ (Programa Nacional de Mejora del Acceso y de Calidad de la Atención Básica)15, como elementos de verificación de la calidad de la atención de los equipos. Las familias identificadas con auxilio de los equipos de PSF, en general presentaban factores en común: ● ● ● ● ●

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familiares con enfermedades crónicas graves descompensadas. Presencia de niños menores de 1 año. Pacientes en cama o silla de ruedas. Pacientes con necesidades especiales. Presencia de violencia intrafamiliar.

Parte 2

● ● ● ● ● ●

Problemas de adhesión medicamentosa o de acompañamiento médico. Problemas de relacionamiento o dinámica familiar francamente disfuncional. Ancianos dependientes de cuidados. Familias con extrema carencia material. Presencia de familiares dependientes químicos de alcohol u otras drogas. Crisis por luto reciente.

En la presentación de los proyectos familiares, los docentes identifican nítido avance en la capacidad de los estudiantes en relacionar la enfermedad individual o grupal con la dinámica y contexto de vida en familia, mejorando la visión de la familia como un sistema, que frecuentemente se mantiene a costo de sufrimiento o sobrecarga de sus miembros, especialmente aquellos más vulnerables como los niños o ancianos. También se notó que muchos grupos, a fin ce comprender los procesos de relaciones familiares, dirigieron su atención a los contenidos de la psicología para entender por ejemplo, la maternidad adaptable de una hija que retorna a casa para cuidar de su madre que la abandonó en la infancia; la dañina superprotección de padres con hijos portadores de necesidades especiales; la retención de hijos en casa más allá de la etapa de vida de vida en que ocurre el momento del nido vacío; los recursos de superación de una pareja sin hijos, uno dependiendo de otro; el abandono de ancianos por sus hijos; los procesos de separación reciente de una pareja. Todas estas condiciones, extremamente frecuentes, están intrínsecamente relacionadas a las posibilidades de adhesión a los tratamientos propuestos para enfermedades crónicas comunes como HAS, DM II, obesidad, dislipidemias, por los equipos y al objetivo mayor de la APS: promoción de salud a través del desarrollo de autonomía de personas y familias. Se entiende que esta vivencia aproxima los alumnos de la clínica ampliada, tan deseada en las actividades de la APS, y tan enfatizada por las directrices curriculares, cuando coloca como perfil del egreso, el médico reflexivo, educador, ciudadano, capaz de transformar su realidad y la de las comunidades bajo su cuidado y responsabilidad. Así, consideramos que las actividades desarrolladas longitudinalmente en el curso, tienen el potencial de construcción de conocimiento utilizando conocimientos previos y nuevos conceptos para enfrentar las situaciones del cotidiano, contribuyendo para el reconocimiento del saber del otro, a través del intercambio de experiencias. También amplían la visión sobre el proceso salud-enfermedad, valorizando al otro en relación del cuidado, viendo las diversidades, desarrollando la autonomía y por lo tanto, trabajan íntegramente en el cuidado del paciente.

Capítulo 16

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Referencias 1

2

3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

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Agradecimiento: al grupo de Salud Colectiva del Curso de Medicina de la Unifenas – campus Alfenas, que a través de sus actividades consigue infundir en el alumno el interés y la importancia de la atención básica.

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Parte 2

CAPÍTULO

17 Educación Basada En La Comunidad: Experiencia En Las Prácticas Supervisadas De La Salud Colectiva Del Curso De Odontología De La Universidad Federal De Paraíba Franklin Delano Soares Forte Talitha Rodrigues Ribeiro Fernandes Pessoa Claudia Helena Soares Morais Freitas Ailma de Souza Barbosa Maria Betania Morais Cristiane Costa Braga Fernanda Maria Pinheiro Bezerra Filgueiras

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Introducción El 2001, el Consejo Nacional de Educación reafirmó la necesidad de substituir el concepto de “currículo mínimo”, inicialmente propuesto en la ley de directrices y bases de la educación, con la publicación de las directrices curriculares nacionales de varios cursos de graduación de la salud. El 2002 fueron promulgadas las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) para formación de cirujanos-dentistas.1 Desde entonces, diversas instituciones de enseñanza superior vienen implementando nuevas propuestas de cursos basados en las directrices. Esas propuestas tienen la finalidad de calificar mejor el egresado, con el objetivo de formar para el trabajo en el sistema de salud en Brasil, en todos los niveles de atención. Las DCN son norteadoras de la formación profesional en la salud y ha servido a los educadores y gestores como principal documento de referencia para la revisión o para el diseño e implementación del currículo de nuevas escuelas en el área de salud en Brasil. Las DCN reafirman las conquistas obtenidas con la Ley de Directrices y Bases de la Educación (LDB-Nº9394/96) que aseguró mayor flexibilidad en la organización de cursos y carreras.2 El desafío que se presenta en esa construcción, es justamente direccionar el perfil de los egresados a las necesidades del SUS, reorientar sus currículos y adoptar estrategias pedagógicas que reconozcan el protagonismo del discente en el proceso de aprendizaje y la corresponsabilización del docente y de la institución de enseñanza en la reorganización de los servicios y en la calidad de la atención a la salud prestada a la población.3 La Cámara de Educación Superior del Consejo Nacional de Educación propuso las DCN definiendo principios, fundamentos, condiciones y procedimientos de la formación de profesionales de salud bucal. Las DCN describen la organización, desarrollo y evaluación de los proyectos pedagógicos de Instituciones del Sistema de Enseñanza Superior que tengan curso de Odontología. El artículo 3º preconiza el perfil del egresado con formación generalista, humanista, crítica y reflexiva, preparada para actuar en los niveles de atención a la salud dentro del Sistema Único de Salud (SUS).1 La formación de un profesional de salud crítico, reflexivo, proactivo exige una serie de experiencias de enseñanza y aprendizaje diferenciadas, principalmente, si deseamos una práctica educativa progresista, ética y transformadora, siendo patente en la literatura el escenario de inconsistencias entre el perfil del profesional de salud egresado de las (IES) y las necesidades de recursos humanos para actuar en la red de servicios en el SUS.

Capítulo 17

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Presentamos a continuación el relato de experiencia de la enseñanza basada en la comunidad de las prácticas supervisadas de la salud colectiva del Curso de Odontología de la UFPB. El presente capítulo fue elaborado a partir de las vivencias en salud colectiva en la atención primaria a la salud con estudiantes de odontología, delimitándose en ese contexto, la formación de la relación enseñanza servicio comunidad y la conducción del proceso enseñanza-aprendizaje.

El escenario Se entiende que la inserción de estudiantes en la red de servicios, crea innumerables oportunidades para que los estudiantes trabajen situaciones concretas y asuman responsabilidades crecientes como sujetos prestadores de cuidado y que buscan la autonomía profesional. Dentro de ese contexto, la universidad es responsable por la formación de recursos humanos y debe proporcionar cambios en la formación, así como, generar nuevos conocimientos y tecnologías. La constitución Federal, en su artículo 200, destaca como papel de la gestión del SUS, el ordenamiento de la formación de recursos humanos para actuar en los servicios de salud contribuyendo para su construcción efectiva4, reafirmado también, en la Ley Orgánica de la Salud (LOS 8080/90) en su artículo 27, que coloca los servicios de salud como campo para la enseñanza, pesquisa y extensión expresando la indisociabilidad entre la educación y la salud.5 Actualmente, la Universidad Federal de Paraíba posee cinco campus, siendo que el mayor de ellos está localizado en João Pessoa-PB. En su conformación administrativa existen los centros de enseñanza, dentro de los cuales se destaca el Centro de Ciencias de la Salud, que posee ocho cursos de graduación. El curso de Odontología completó, en el año del 2011, 60 años de existencia y posee colegiado con representantes discentes, docentes, técnicos administrativos y departamentos de las áreas básicas y específicas de la profesión. El Proyecto Pedagógico de Odontología de la UFPB aprobado el 2002, propone la formación de cirujanos-dentistas con base en el perfil propuesto por las DCN y tuvo como base el delineamiento jurídicolegal que rige los cursos de odontología, los principios doctrinarios y filosóficos del SUS, que señalan la producción del cuidado a partir de la integralidad de las acciones, humanización, ética y el trabajo multiprofesional. Tiene el objetivo de calificar mejor la enseñanza, con vista en el perfil del egresado de formación basada en evidencia científica y en la epidemiología de las gravedades, que sea capaz de prestar atención integral en niveles diversos de complejidad, comprendiendo el SUS, buscando la calificación y su solución.6

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Parte 2

La formación profesional para atender este perfil exige muchos cambios en el campo de la orientación teórica, en los escenarios de práctica y en la orientación pedagógica. Incluyendo de esa forma cambios en la organización estructural física de la propia institución formadora, de los escenarios de aprendizaje en la red de prestación de servicios de salud y en el abordaje del proceso enseñanzaaprendizaje, calificación de docentes y trabajadores de la red. El Art. 7º de las DCN destaca el papel de las prácticas supervisadas curriculares en la formación de cirujano-dentista1. En los dos primeros años de graduación, los estudiantes del curso de odontología de la UFPB tienen su inserción por medio de los componentes curriculares prácticas supervisadas, en los servicios de la red de atención básica del SUS de João Pessoa-PB. Esos componentes curriculares son desarrollados semanalmente durante los cuatro semestres lectivos, totalizando 60 horas en el primer año y 120 horas en el segundo año, incluyendo el componente curricular Odontología en Salud Colectiva. La propuesta pedagógica es el desarrollo de actividades en grupo tutorial de 10 a 12 estudiantes. Los planes de curso de las Prácticas Supervisadas I, II, III y IV señalan los aspectos de proceso salud/enfermedad, políticas públicas de salud, SUS, ciudadanía y derecho a la salud, Política Nacional de Promoción de la Salud, Política de Atención Básica y de Humanización, integralidad de la atención, estrategia salud de la familia, programa de agente comunitario de salud, territorialidad, educación en salud, educación popular, acciones colectivas en salud bucal, necesidades y tecnologías en salud. La gestión municipal considera la sociedad con las instituciones de enseñanza en la efectivación del aprendizaje por el trabajo para estudiantes/futuros profesionales de salud, una acción política estratégica que debe formar parte de su agenda de compromisos. Con el objetivo de incentivar, ordenar y contribuir con el aprendizaje por el trabajo en salud en los diversos escenarios de práctica del municipio de João Pessoa, la Secretaría Municipal de Salud creó el 2005 la Red Escuela7. Esa iniciativa hizo oportuna la ampliación de esos escenarios, la creación de vínculos entre los profesionales/preceptores, estudiantes, docentes y comunidad, la transformación de las prácticas en los servicios y el cumplimiento constitucional de la reorientación de la formación para el SUS. Por medio de la Red Escuela, las acciones de enseñanza, pesquisa y extensión son constantemente pactadas, planificadas y evaluadas. Fueron establecidos convenios entre la UFPB y la SMS y periódicamente firmados términos de compromiso de prácticas y pactados los planes de actividades de las prácticas individuales de los estudiantes.7 La reflexión producida entre la UFPB y la SMS João Pessoa sobre el perfil de profesionales que vienen siendo formados, así como la conversación producida sobre los problemas que se acumularon con relación a los campos de prácticas, subsidiaron la construcción de un instrumento jurídico, materializando las nuevas bases y criterios de la relación enseñanza/servicio y reglamentando la oferta de la red de salud como campo de prácticas.

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Así, viene siendo construida la Red Escuela en el servicio público de salud en el municipio de João Pessoa-PB, con el sentido de viabilizar vivencias del discente en campo, con la comunidad y con los trabajadores/preceptores de la red de salud municipal, dando oportunidad de aprendizaje basado en problemas reales. Los estudiantes pueden reflexionar en campo los determinantes de la salud de la comunidad, así como el desarrollo social y económico del municipio, cuestiones de infraestructura, participación popular en la toma de decisiones políticas, renta, acceso a empleo, educación, servicios de salud y otros aspectos. Al minimizar el distanciamiento entre la enseñanza y la realidad social, se posibilita la integración enseñanza-servicio, entendido como el trabajo colectivo, pactado e integrado de alumnos y profesores de los cursos de las áreas de salud con trabajadores de la salud, “buscando la calidad de atención a la salud individual y colectiva, a la calidad de la formación profesional y al desarrollo/satisfacción de los trabajadores de los servicios”.8 Se sabe que la cultura de participación y del trabajo en equipo y la responsabilización de los equipos formadores con los prestadores de servicios y la comunidad en la interfaz de la integración enseñanzaservicio, constituyen procesos que demandan acompañamiento, análisis y evaluaciones permanentes con vista en la calificación y perfeccionamiento del proceso.

Construyendo el proceso enseñanza aprendizaje El proceso enseñanza-aprendizaje en la formación en servicio, presenta elementos distintos de los comúnmente efectuados en componentes curriculares de las áreas básicas o clínica en odontología. Además de los discentes y docentes, se destaca la participación de los trabajadores de la red de salud, ya sea que ellos son dentistas o no, incluyendo también los de nivel medio y especialmente la comunidad/familias. Los conocimientos propuestos para alcanzar las competencias también son ampliados, abordando cuestiones de bioética, ética profesional, antropología, sociología y psicología, asociados a las relaciones humanas de esos actores en los escenarios de aprendizaje9. Uno de los primeros desafíos puestos en la elaboración de la propuesta pedagógica de las prácticas supervisadas de salud colectiva, fue la definición de competencias, habilidades y conocimientos, para estructuración de una propuesta coherente con las directrices curriculares, con el perfil del egresado propuesto en el proyecto pedagógico (PP) y con los principios del Sistema de Salud de transformar el modelo de enseñanza.

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Ese movimiento fue importante también para la no fragmentación de la propuesta, ya que la estructura curricular del PP es basada en disciplinas. Ante esa fragilidad, se optó por la planificación colectiva de los componentes prácticas supervisadas I al IV, creando así, una propuesta de aprendizaje, partiendo de lo general para lo específico, en niveles crecientes de complejidad, con base en discusiones teóricas y aproximación con el campo de práctica, pero siempre rescatando saberes y contenidos anteriormente aprendidos en la perspectiva de red de conocimiento. En estos términos, las prácticas supervisadas de salud colectiva, intentan sobrepasar las reflexiones de la realidad social y económica, vivenciando el contexto de los sujetos en su vida y de la forma cómo se relacionan para la construcción de mejoras colectivas. Las prácticas supervisadas tienen como objetivo el desarrollo de acciones junto a la red de servicios públicos de salud, calificando la atención, ampliando el acceso y generando oportunidades de aprendizaje. La inserción de los estudiantes en los equipos sociales existentes en el territorio de las áreas de alcance de las Unidades de Salud de la Familia (USF) en el Municipio de João Pessoa-PB, permite la realización y articulación de acciones intersectoriales con otros campos de saber y de competencias presentes en otras áreas de conocimiento. Esto posibilita la aproximación de los estudiantes a los contextos socioeconómico y culturales de las familias y comunidad dentro del territorio de alcance de las USF. El trabajo es desarrollado a partir de grupos tutoriales acompañados por los docentes y por los trabajadores de salud del municipio, que actúan como preceptores en el proceso enseñanza-aprendizaje. La propuesta es oportunizar el aprendizaje colaborativo, a partir de la diversidad de historias de vida, posiciones, conceptos, estándares de cultura y tradición popular que orientan la formación de hábitos, actitudes y valores, como base para elaboración y construcción del conocimiento. Ese ejercicio de convivencia tiene el objetivo de la futura preparación para el trabajo en equipo. La propia aproximación con el cotidiano es importante para el desarrollo de prácticas en salud en la perspectiva de la integralidad y resolutivas y por otro lado, pueden tornar la educación más significativa.9,11 Como destacó Amâncio Filho11, al mencionar que es preciso pensar en una formación profesional orientada al futuro campo de trabajo, donde es importante la integración de los conocimientos generales y específicos, habilidades teóricas y prácticas, hábitos, actitudes y valores éticos. Se optó para el inicio de cada semestre en las prácticas supervisadas las discusiones teóricas. Los contenidos son trabajados en la perspectiva de la metodología activa, rescatando lo que fue vivenciado en otras prácticas o por la experimentación de vida de cada discente. Conforme señaló el informe Delors 10, sobre las exigencias para un proceso educativo donde el conocimiento debe ser basado en la comprensión de la realidad, con base en la manipulación de instrumentos de conocimiento.12,13,14

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La opción por la metodología activa se dio por el hecho de que su base está en la autonomía de los sujetos, transportando el educando para la autogestión de su proceso de formación, colocándolo en el centro del aprendizaje, horizontalizando las relaciones. Además del constante estímulo a la creatividad, criticidad, reflexión y construcción de ciudadanía, la metodología activa puede ser herramienta importante para el reconocimiento de la autonomía del otro. En el caso de las prácticas supervisadas, ese “otro” es entendido como los propios colegas de graduación, los preceptores de la red de salud, los docentes y la propia comunidad.15 Las vivencias en los escenarios de prácticas tienen la finalidad del ejercicio de pensar y repensar el cotidiano y la realidad, en la búsqueda del sentido crítico y una mentalidad cuestionadora ante los problemas en el área de salud de la familia y comunidad. Esa propuesta señala el desarrollo de aprender a ser, en la perspectiva de la construcción de una sociedad más ecuánime y solidaria. Las DCN para el curso de odontología orientan en el sentido de hacer y rehacer el cotidiano a partir de la creatividad y competencia para la atención a la salud, para la toma de decisión, para solución de problemas concretos y para lo inesperado. Los contenidos de enseñanza son ofrecidos en forma de problemas o problematización del cotidiano cuyas relaciones deben ser descubiertas y construidas por el educando, un actor activo en ese proceso. Así, las discusiones, la elaboración de síntesis, correlación entre la práctica y la teoría y la propia problematización del cotidiano, pueden tomar un significado individual, dependiendo del interés, vocación, experiencias acumuladas y de la propia conciencia.9,13 Los contenidos son trabajados en grupos tutoriales mediante dramatizaciones, visitas técnicas a los espacios y aparatos sociales, ruedas de conversaciones con invitados, reflexiones en grupo, entrevistas con informantes-claves de la comunidad, situaciones-problemas, estudios de caso, diagnósticos significativos, tempestad de ideas, mapas hablantes, panel integrado.15 Con base en la metodología activa, un desafío fue la forma de evaluación de los estudiantes. Así, se pensó en estrategias de evaluación que permitiesen también la reflexión y la crítica de lo vivenciado, de forma dialógica, continua, autónoma y permanente. Todas las actividades realizadas en las vivencias son evaluadas continuamente por los docentes y preceptores de la rede de salud, constituyéndose en un proceso de evaluación formativa, caracterizando un ejercicio de acción, reflexión y acción.

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Además de eso, también fue instituido el portafolio como estrategia de facilitación del proceso de evaluación. En el portafolio pueden ser registradas percepciones, impresiones, sentimientos, opiniones y valores sobre la vivencia. Ese ejercicio de reflexionar sobre lo vivido, es importante para resignificación de conceptos e impresiones.15,16 La práctica de esas estrategias de enseñanza-aprendizaje en el trascurso de los semestres ha sido perfeccionada, inclusive con mayor envolvimiento e interés de los educandos en participar de las actividades, mayor motivación, inclusive con disminución del absentismo académico y mayor valorización y sensibilización de la salud colectiva en el escenario del SUS.

Integración enseñanza servicio En ese contexto de formación de recursos humanos para el SUS, es importante que los sectores de la educación (responsables por la producción de conocimiento y formación profesional) y el de salud (gestor y principal prestador de servicios de salud) establezcan relaciones de permanente sociedad interinstitucional. Muchas veces la relación entre esos dos sectores es acompañado de una complejidad en función del aparato legal. Según Feuerwerker17 no es fácil compatibilizar las demandas de la academia y de la gestión de los servicios de salud y para esto, son necesarios ajustes y modificaciones en el sector educación de prácticas cotidiana de enseñanza. Esas pactuaciones deben ser realizadas con el objetivo de desarrollar acciones conjuntas y articuladas para la contribución recíproca en la propuesta de formación de recursos humanos, en el sentido de elaboración y construcción de conocimientos y producción del cuidado en salud calificado y resolutivo.12 Así, otro punto a ser discutido fue la relación con el servicio prestador de salud del municipio, en el sentido de construcción de la Red Escuela. Para eso, fue preciso diversas ruedas de conversaciones, seminarios, reuniones con la gestión de trabajo y educación en salud, gerentes y técnicos de los distritos sanitarios, de la Secretaría Municipal de Salud y los trabajadores de la red de servicio, ya sean ellos profesionales de la estrategia salud de la familia o técnicos del apoyo matricial. El fortalecimiento de la integración enseñanza-servicio es reforzado por los movimientos disparados por el Programa de Reorientación de la Formación Profesional en Salud (PRO-SALUD), Programa de Educación por el Trabajo (PET-SALUD) y por el PRO-PET SALUD en REDES. La propuesta Pro-Salud señala la necesidad de transformar el proceso de formación, generación de conocimientos y prestación de servicios a la población para abordaje integral del proceso salud-enfermedad. El eje central es la integración enseñanza servicio, con la inserción de los estudiantes en el escenario real de prácticas, la Red SUS, con énfasis en la atención básica, desde el inicio de la formación.18,19 La actuación del Pro-Salud en tres ejes principales: Orientación teórica, Escenarios de Práctica y Orientación Pedagógica, hace que éste tenga un papel inductor en la transformación de la enseñanza. La experiencia de las prácticas es la expresión del proceso de cambio incluyendo los tres ejes de la propuesta. El Pro-Salud también apoya con adquisición de equipos, materiales de consumo para las USF, mejorando la infraestructura de los servicios, lo cual facilita la inserción de los estudiantes en la red.

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El PET-Salud fue instituido por los Ministerios de Salud y de Educación en agosto del 2008, a través de la resolución interministerial nº 1.802, objetivando la fomentación de grupos de aprendizaje tutorial en la Estrategia Salud de la Familia. Con enfoque interdisciplinar, a partir del 2009 fueron incluidos a través del PET-Salud de la familia UFPB estudiantes de diversos cursos de la salud (medicina, odontología, enfermería, fisioterapia, educación física y nutrición) en los servicios de atención primaria en las actividades curriculares, potencializando el trabajo en equipo y el cambio de saberes en beneficio de la comunidad.19 Amâncio Filho11 destacó que la sociedad entre el servicio de salud y la IES deberá consistir en un proceso facilitador de la integración entre trabajo, educación y salud, vislumbrando la quiebra de la dicotomía histórica entre el aparato formador y la prestación de servicios, entre pensar y hacer, entre general y específico e integrando habilidades teóricas y prácticas. Inicialmente la Gerencia de Educación en Salud del municipio mapeó su red identificando los escenarios de aprendizaje, los cuales son campos de prácticas, de las prácticas supervisadas del PRO-PETSALUD y de la Residencia multiprofesional en salud de la familia y comunidad. Así, mejoras en el campo de infraestructura fueron implementadas para el mayor aprovechamiento de las potencialidades locales y desarrollo de las actividades, así como la capacitación de los profesionales de la red para los desarrollos de la actividad de preceptora de los estudiantes en campo18. Ese mapeo se constituyó en un proceso más complexo, verificándose no sólo condiciones físicas y estructurales de cada escenario, presencia de equipos sociales en el territorio, demanda del territorio y aproximación geográfica con la IES, pero también identificando vocaciones individuales de los trabajadores de la red. Conversaciones, reuniones y visitas in loco fueron necesarias en ese sentido. A cada final de semestre es realizada la evaluación no sólo de la fase supervisada, sino del propio escenario como espacio importante en el desarrollo del aprendizaje. Así, se identifican procesalmente en los escenarios las fragilidades y potencialidades y cuáles caminos en la superación en la perspectiva de mejoras. Ése es un forum de discusión de los actores envueltos: docentes, discentes, preceptores y usuarios de los servicios.

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Ese movimiento viene ganando vida con el envolvimiento de estudiantes, docentes, gestión, trabajadores de la red y la comunidad. En cada semestre es necesaria la pactuación con los preceptores, sobre las acciones que serán desarrolladas y las competencias y habilidades esperadas. Se pretende de esa forma, la construcción de procesos de diálogos que redefinan las relaciones de poder de docentes y trabajadores de la salud en los escenarios de aprendizaje, mediatizados por la subjetivación. La enseñanza basada en la comunidad, permite el repensar de la formación de profesionales para actuar en la salud pública, comprendiendo la red de servicios de salud y sus principios de universalidad, equidad e integralidad del cuidado20. Esa propuesta de trabajo tiene la finalidad de democratizar las relaciones entre la IES, gestión de servicios de salud, preceptores y comunidad. También proporciona el acompañamiento del proceso de cambio curricular y en los servicios de salud, con la finalidad de considerar las directrices y principios del SUS. Por eso, no obstante la gestión haya hecho un mapeo de los escenarios, cada uno de esos escenarios fue visitado por los docentes, no sólo para la aproximación del territorio y de los trabajadores de la red, sino también para identificar las características de cada local y visualizar posibilidades con la propuesta de las prácticas supervisadas. En ese momento, también son pactadas cuestiones técnico-operacionales, número de estudiantes, días de las actividades, carga horaria, propuesta de práctica, identificación de demandas, formas de evaluación del proceso. La definición de las acciones y actividades son discutidas posteriormente con la presencia de los discentes en el campo de práctica. A partir de esa visión multidimensional, estamos fortaleciendo la construcción de la Red-Escuela, contribuyendo para la formación de profesionales de mejor calificación, con actuación orientada a las necesidades de salud de la población brasileña, un trabajador de la salud con visión generalista, que desarrolle la capacidad de escucha, acogimiento, construcción de vínculos con la comunidad con la cual trabaja y responsabilización17,20.

Consideraciones finales Existe el desafío de proporcionar una formación reflexiva y crítica que subsidie la construcción del Sistema de Salud de Brasil, más resolutivo en la producción del cuidado en salud, con base en la integralidad, humanización, ética y trabajo en equipo. Salir del modelo centrado en el diagnóstico de enfermedades, tratamiento y recuperación, para el de promoción de salud, con vista en el diagnóstico integral de los sujetos, familias y comunidad, a partir de estrategias de prevención y en el cuidado de las personas.

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Las herramientas utilizadas son estrategias pedagógicas interesantes para el encaminamiento de la reorientación de la formación de profesionales de salud bucal. La satisfacción y el desempeño logrados en los procesos de evaluación de los componentes curriculares, demostraron la importancia y el impacto de esos cambios. En ese sentido, la metodología ha disparado movimientos de reorientación en el proceso de formación y para la continuidad del éxito obtenido, deben ser constantemente evaluadas y renovadas. Se espera con ese paradigma pedagógico formar profesionales más activos, críticos, reflexivos, humanizados y transformadores de la realidad, con la capacidad de trabajar en equipo, relacionarse mejor con el usuario de los servicios de salud, comprendiendo su proceso de enfermedad, interviniendo de modo ético, consciente y orientado a la producción del cuidado, teniendo en vista la integralidad de las acciones, de los servicios y de las políticas de salud.

Referencias 1. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Odontologia. Diário Oficial da União. 2002 mar. 4; Seção 1, p. 10. 2. Brasil. Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Dispõe sobre as bases e diretrizes da educação nacional. Diário Oficial da União. 1996 dez. 23; Seção 1, p.27833-27841. 3. Ceccim RB, Feuerwerker LCM. O Quadrilátero da Formação para Área de Saúde: Ensino, Gestão, Atenção e Controle social. Physis. 2004; 14(1):41-65. 4. Brasil. Constituição, 1988. Constituição da República Federativa do Brasil. Título VIII – da ordem social; capítulo II – seção II, da saúde. Art. 200. Brasília: Senado Federal; 1988. 5. Brasil. Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 1990 set. 20; Seção 1, p.18055. 6. Universidade Federal da Paraíba. Conselho Superior de Ensino, Pesquisa e Extensão. Resolução n. 37/2002. Aprova o projeto pedagógico do curso de graduação em odontologia, do centro de ciências da saúde, Campus I. 7. João Pessoa. Secretaria Municipal de Saúde. Rede Escola: Normatização de cenários de prática na rede SUS de João Pessoa. 2009. 8. Albuquerque VS, Gomes AP, Rezende CHA, Sampaio MX, Dias OV, Lugarinho RM. A Integração EnsinoServiço no Contexto dos Processos de Mudança na Formação Superior dos Profissionais de Saúde. Rev. Bras. Educ. Med. 2008; 32(3):336-62. 9. Garcia, MAA. Saber, agir e educar: o ensino aprendizagem em serviços de Saúde. Interface Comunic, Saúde, Educ. 2001; 5(8):89-100. 10. Delors J. Educação: Um Tesouro a Descobrir. São Paulo: UNESCO, MEC, Cortez Editora; 1999. 11. Amâncio Filho A. Dilemas e desafios da formação profissional em saúde. Interface - Comunic, Saúde, Educ. 2004; 8(15):375-380. 12. Ferreira RC, Fiorini VML, Crivelaro E. Formação Profissional no SUS: o Papel da Atenção Básica em Saúde na Perspectiva Docente. Rev. Bras Educ Med. 2010; 34(2):207-215.

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13. Mitre SM, Siqueira-Batista R, Girardi-de-Mendonça JM, Morais Pinto NM, et al. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na formação profissional em saúde: debates atuais. Ciênc. Saúde Coletiva. 2008; 13(2):2133-2144. 14. Bordenave JD, Pereira AM. Estratégias de ensino-aprendizagem. 26 ed. Petrópolis: Vozes, 2005. 15. Forte FDS, Pessoa, TRRF, Vieira LB, Freitas CHSM, Ferreira MLSM. Portfólio, desafio de portar mais que folhas: a visão do docente de odontologia. Rev. Bras Educ Med. 2012; 36(1) sup1:25-32. 16. Sá-Chaves I. Os Portfólios reflexivos (também) trazem gente dentro. Reflexões em torno do seu uso na humanização dos processos formativos. Portugal: Ed. Porto, 2005. 17. Feuerwerker LCM. Cinco caminhos para não abrir espaços de transformação do ensino médico. Rev. Bras. Educ. Méd. 1999; 23:21-26. 18. Brasil. Ministério da Educação/Ministério da Saúde. Portaria Interministerial nº 2.101, de 3 de novembro de 2005: Institui o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde – Pró-Saúde. Diário Oficial da União, 04 nov. 2005. Seção 1, p.111. 19. BRASIL. Ministério da Educação/Ministério da Saúde. Portaria Interministerial nº 917, de 6 de maio de 2009: Institui o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde). Diário Oficial da União, 07 maio. 2009. p.64. 20. Albuquerque VS, Batista RS, Tanji S, Moço ETSM. Integração curricular na formação superior em saúde: Refletindo sobre o processo de mudança nos Cursos do UNIFESO. Rev. Bras. Educ. Med. 2007; 31(3):296-303.

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CAPÍTULO

18 La Enseñanza Basada En La Comunidad En El Curso De Medicina De La Universidad De Fortaleza Daniela Chiesa Olívia Andréa Alencar Costa Bessa Siulmara Cristina Galera Sharmênia de Araújo S. Nuto Maria Angelina S. Medeiros Magda Moura de Almeida Porto Henrique Luis do Carmo e Sá Flávio Lucio P. Ibiapina Maria Verônica Costa Freire Alexandre Alcântara Holanda Antônio Silva Lima Neto

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Introducción Uno de los principios que nortea el Proyecto Pedagógico del Curso de Medicina de la Universidad de Fortaleza (Unifor), de la Fundación Edson Queiroz, es el envolvimiento de los estudiantes de medicina de forma precoz, amplia y reflexiva en el estudio y solución de los problemas de salud de las comunidades donde están inseridos. El currículo del curso, fundado el 2006, utiliza como abordaje educacional estructurante el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), aquí comprendido tanto en la concepción de los ejes curriculares1, respecto a la utilización de metodologías activas de enseñanza-aprendizaje (con grupos tutoriales y prácticas de desarrollo de habilidades profesionales, integración interprofesional en todos los niveles asistenciales y mecanismos multidimensionales de evaluación).2 Así, considerando que el aprendiz lidia sistemáticamente con tareas o desafíos de aprendizaje que ahora son basadas en situaciones reales, ahora constituyentes propios de una práctica de servicios de salud de la comunidad. El Currículo del Curso de Medicina de la Unifor reconoce una estrecha relación entre la ABP y los paradigmas de la Educación Basada/Orientada en la Comunidad.3 Para tal, la Unifor considera la comunidad como un espacio amplio, que incluye no solamente el sistema de servicios de salud involucrando la atención primaria, secundaria y terciaria, sino también su espacio social, sus organizaciones y su dinámica sociocultural4. El modelo de la EBC del curso pretende, por lo tanto, que los problemas prioritarios de salud de la sociedad, influyan y orienten la enseñanza de Medicina, desde la elección de los problemas de las sesiones tutoriales y de la selección de las condiciones clínicas abordadas, hasta la definición de la carga horaria en la matriz de los módulos curriculares.5 Además de esta explícita orientación conceptual, las actividades curriculares incluyen una considerable carga horaria destinada a prácticas en servicios de salud (unidades de atención primaria, unidades ambulatorias especializadas, hospitales generales y especializados) y en ambientes comunitarios (escuelas, asociaciones, organizaciones no-gubernamentales, instancias de gestión de salud, servicios de gestión de emergencias), referidos aquí como instancias curriculares de la EBC.4

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Articulación Con El SUS La opción por un diseño curricular, metodologías y prácticas que privilegiasen estrategias de enseñanza-aprendizaje basadas en la comunidad, moduló la planificación e implantación del Curso de Medicina, imponiendo una intensa articulación con la Gestión Municipal y Estadual de Salud, a través de la Secretaría de Salud del Municipio de Fortaleza (SMS) y Secretaría de Salud del Estado de Ceará (SESA). Esa sociedad fue fortalecida gradualmente a través de la implantación de los Proyectos Pro-Salud, PET-Salud de la Familia, PET-Salud Mental, PET-Redes y con la ampliación de las actividades docente-asistenciales para toda el área de alcance de la Secretaría Ejecutiva Regional VI (SER VI). La Unifor, a través del Centro de Ciencias de la Salud (CCS), pasó a compartir la responsabilidad sanitaria por ese territorio, una de las seis regionales del municipio, como Institución de Enseñanza Superior (IES) de referencia para la formación de recursos humanos del SUS en la SER VI, contribuyendo para el fortalecimiento de la construcción colectiva del Sistema Municipal de Salud-Escuela (SMSE), instancia de organización y gestión de la política de educación permanente de la SMS.7 Desde la planificación e implantación del curso de Medicina, hubo la articulación con varios liderazgos del Municipio de Fortaleza y del Estado de Ceará. El primero paso, antes de la implantación del curso, fue la presentación del Proyecto Político Pedagógico para varias esferas de gestión (gobierno estadual, prefectura, legislativo nacional, estadual y municipal), liderazgos de la comunidad, a los servicios de salud y Consejo Municipal de Salud. El proyecto también fue discutido en la Federación de la Industria de Ceará (FIEC), con liderazgos empresariales, debatiendo sobre el impacto socioeconómico en la región con la implantación de un proyecto de esta naturaleza. En seguida, esa articulación involucró una fase de planificación, con identificación de los espacios de práctica y necesidades de infraestructura y recursos humanos. En ese momento, fueron establecidos convenios, con sus contrapartidas, entre el CCS/Unifor y las Secretarías Estadual y Municipal de Salud. Con la implantación del curso, la sociedad en especial con la SER VI, comenzó a tener un carácter regular, con evaluación del proceso, fortalecimiento de la integración y ajustes, cuando es necesario. Esa actividad culmina anualmente en un Foro Regional, con presentación de los trabajos desarrollados en las unidades de salud SER VI, parte expresiva de esos frutos de la sociedad entre la Unifor y la Secretaría Municipal de Salud de Fortaleza.

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Parte 2

Currículo del Curso de Medicina La principal motivación que llevó a la elección del diseño curricular, fue la intención de superar la dicotomía que hay entre la formación y la práctica profesional. Aquí se buscan modelos donde la formación profesional incorpore las prácticas del sistema de salud, así como las características y especificidades de las comunidades en las cuales los futuros profesionales se van a inserir, a partir de algunos principios y estrategias fundamentales: prácticas clínicas precoces, con actividades clínicas desde el inicio del proceso de formación en el curso médico; descentralización de las experiencias clínicas, con actividades en el ámbito ambulatorio y comunitario y no sólo centrada en el espacio hospitalario; afirmación del modelo biopsicosocial, con enseñanza considerando al sujeto de forma holística y enfatizando la relación médicopaciente; orientación para la comunidad, con currículo basada en las necesidades de salud de la comunidad y valorización de la ética médica en el ejercicio de sus actividades cotidianas.8, 9, 10 El proceso de inserción de estudiantes en la red de servicios obedece a una planificación previa con las Gestiones Estadual y Municipal de Salud y es basada en convenios, donde quedan establecidas las responsabilidades, derechos y deberes de los socios. En ese sentido, la Unifor ha contribuido tanto en la formación de profesionales del SUS, como ya mencionado, como en la mejora de la infraestructura de los espacios de práctica. La implantación del internado reforzó esa relación de sociedad y también generó nuevas sociedades, con instituciones de larga permanencia para ancianos (Lar Torres de Melo) y otros municipios del Estado (Práctica Rural). Este rescate histórico demuestra el compromiso del curso de Medicina con una educación médica de calidad, manteniendo la coherencia con los principios fundamentales de la práctica profesional, articulando la ciencia y su técnica y enfatizando abordajes asistenciales que van del encuentro a las necesidades de individuos, familias y comunidades. Ese parece ser el mejor camino para la formación del futuro médico con las características definidas por las Directrices Curriculares Nacionales y exigidas por la sociedad contemporánea.11

Educación Basada en la Comunidad en el Curso en Medicina En los primeros cuatro años, la salud colectiva y las estrategias de EBC están, prioritariamente, inseridas en los Módulos de Acciones Integradas en Salud (AIS), con duración semestral, carga horaria de 90 horas y actividades predominantemente prácticas. En el primer y en el segundo semestre, los alumnos tienen módulos secuenciales de grupo tutorial que también abordan contenidos relacionados a la Enseñanza Basada en la Comunidad.

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Los Módulos de Acciones Integradas en Salud, tienen como objetivo primordial posibilitar que el alumno de Medicina ejercite la práctica médica en los más diversos niveles de atención del Sistema Único de Salud (SUS), longitudinalmente, del primer al octavo semestres del curso y sus prácticas, están concentradas en un turno por semana. La organización de las actividades tiene la finalidad del equilibrio entre acciones comunitarias, que presuponen abordajes de salud colectiva o familiar y actividades clínicas de carácter individual. El balance entre esos abordajes es un elemento norteador de los Módulos AIS y se repetirá en el transcurso de los ocho semestres.12 Las actividades del estudiante son en su mayoría prácticas y se dan en nivel de atención primaria, preponderantemente en el primer y en el segundo año del curso. Los espacios de práctica en esos cuatro semestres son variados y comprenden en el campo asistencial los Centros de Salud de la Familia (CSFs) localizados en la Secretaría Ejecutiva Regional VI (SER VI) del Municipio de Fortaleza y el Núcleo de Atención Médica Integrada (Nami). También están previstas actividades comunitarias y visitas esporádicas a otros ambientes de práctica propicios a la adquisición de los objetivos de aprendizaje previstos en los planes de enseñanza. En el tercer y cuarto año, las prácticas clínicas son más frecuentes y acontecen en los CSFs y en unidades de mayor complejidad (atención secundaria y terciaria). Las prácticas buscan estar articuladas a los conocimientos, habilidades y actitudes que están siendo abordados en los grupos tutoriales y en el laboratorio de habilidades. Momentos estrictamente teóricos se restringen a las conferencias quincenales, con dos horas de duración; seminarios realizados al final de algunas prácticas; discusión de casos clínicos y mini aulas eventuales donde determinados contenidos, suscitados por la experiencia comunitaria o ambulatoria son abordados. En la práctica supervisada de Salud Colectiva (internado médico), son obligatorias las prácticas de Salud Mental, Atención a la Salud del Anciano, Atención Primaria de Salud, ambulatorio de especialidades en unidad secundaria y la Fase Rural. En ellos el alumno deberá desarrollar conocimientos, habilidades y actitudes apropiadas para el manejo de problemas de salud en el ámbito de la atención primaria y secundaria, en el contexto de los individuos, sus familias y comunidad, además de problemas relacionados a la salud mental y del anciano, en un período de 6 (seis) meses, 40 horas/semana. Ese contenido es desarrollado en la comunidad, Centros de Salud de la Familia, en área urbana y rural (los internos tienen práctica rural con duración de un mes, en municipios del interior del Estado, mediante pactuación por convenio), en institución de larga permanencia para ancianos, unidades de salud mental y unidad secundaria en la propia universidad (Nami).

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Parte 2

Un proyecto nuevo está siendo desarrollado por los profesores del AIS y los tutores del segundo y cuarto semestre: la ciudad virtual. Familias visitadas por los alumnos en la comunidad, fueron mapeadas y estas familias servirán de base para los personajes de los problemas trabajados en los grupos tutoriales, constituyendo los moradores de la ciudad.

Educación Basada en la Comunidad en los Demás Cursos de la Salud La educación interprofesional (EIP) es un abordaje pedagógico que ocurre cuando educadores y aprendices de dos o más profesiones aprenden sobre los otros, con los otros y entre sí para posibilitar efectiva colaboración y mejorar los resultados en la salud.13,14 En la experiencia de EBC, la educación interprofesional en salud es concebida como una de las estrategias de enseñanza-aprendizaje inserida en la matriz curricular de los diez cursos de graduación del Centro de Ciencias de la Salud (CCS) de la Unifor: educación física, enfermería, farmacia, fisioterapia, fonoaudiología, medicina, nutrición, odontología, psicología y terapia ocupacional. La práctica colaborativa interprofesional incide cuando los profesionales de salud de diferentes áreas ofrecen servicios basado en la integralidad de la salud, comprendiendo a los pacientes y sus familias, cuidadores y comunidades para atención a la salud en todos los niveles de la red de servicios. En ese contexto, los cursos de graduación del CCS de la Unifor, a través de la inserción precoz de los alumnos en los escenarios reales de práctica desde el primer semestre, priorizan la integración enseñanza-servicio-comunidad, teniendo la educación interprofesional como base para ofrecer un servicio de elevada calidad. Una de las estrategias utilizadas es la presencia de módulos comunes a la mayoría de los cursos, en que posibilita alumnos de diversas áreas para discutir una misma problemática, permitiendo el encuentro y la observación diferenciada a partir de su elección profesional. Las diferentes carreras del campo de la salud evalúan las competencias comunes relevantes para las profesiones involucradas, articulan su saber constitutivo con el de los otros en la organización de actividades en los moldes de una práctica colaborativa interprofesional, en escenarios reales de práctica. Esa realidad fue fortalecida a través de las políticas inductoras del Ministerio de Salud, representadas por los programas Pro-Salud, PET-Salud de la Familia, PET-Salud Mental, PET-Redes, en sociedad con la Secretaría de Salud del municipio de Fortaleza y Secretaría de Salud del Estado de Ceará. Así, en el 2014, tenemos en el CCS 108 alumnos becados y no becados y 6 tutores de los PET Atención Materno Infantil, Atención Psicosocial, Cuidados a la Persona con Deficiencia, SOS Emergencias y Vigilancia a la Salud. Los equipos PET oportunizan el encuentro de las diversas disciplinas y fases curriculares, que desarrollan actividades comunes y especificas de cada profesión, clínicas y preventivas, asistencia y atención en salud, para el desarrollo de actividades interprofesionales. Al final de cada semestre, se desarrolla la planificación por unidad de salud, en que gestores, profesores y profesionales evalúan, discuten y planifican conjuntamente las actividades que serán desarrolladas en el semestre siguiente. La planificación propicia la interlocución entre gestores, empleados, liderazgos comunitarios, profesores y alumnos, fortaleciendo la relación enseñanza-servicio, además de la formación integral del alumno y educación permanente de los profesionales de la red. La implantación de los Proyectos Pro-Salud II, PET-Salud de la Familia y PET-Salud Mental también fue un elemento integrador. El envolvimiento de la Comunidad no fue una tarea difícil, la mayor dificultad en ese proceso fue involucrar a los profesionales de los Servicios de Salud.15

Capítulo 18

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Como la Gestión Lidia con las Dificultades y Desafíos de la EBC Como dicho anteriormente, para viabilidad de las prácticas basadas en la comunidad, la sociedad con la SER VI definió una base territorial. Al principio este sistema funcionaría en régimen de cogestión entre la Prefectura Municipal de Fortaleza y la Unifor, basándose en un núcleo gestor formado por miembros de ambas Instituciones. A pesar de que la creación del curso de Medicina ha tensado el cambio de la lógica del modelo asistencial en unidades que no contaban con equipos de Salud de la Familia, el modelo de cogestión no progresó. La SMS permaneció centralizando la administración de los servicios de salud, no permitiendo a lo largo de esos años el desarrollo de un modelo innovador de unidad docente. Solamente en dos UBS, que contienen equipos “ampliados” por la inserción de docentes (médicos, enfermeros, odontólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas-ocupacionales, nutricionistas, farmacéuticos y educadores físico), fueron creadas Coordinaciones Pedagógicas. Éstas poseen su alcance de acción restricta a la organización de las actividades de enseñanza que acontecen en el local, con mínima o ninguna gobernanza sobre los procesos de asistencia a la salud. El Pro-Salud fortaleció la universidad con recursos financieros para la ampliación, estructuración y adaptación de unidades básicas de salud, haciendo que la gestión municipal necesitase inserir la universidad dentro de las discusiones sobre el sistema de salud municipal, creando colegiados de gestión de integración enseñanza-servicio dentro de su organigrama. El PET-Salud legitimó y contribuyó para la valorización de la graduación dentro de los servicios de salud. Él viene orientando a la sustentabilidad del proceso de cambios y fortaleciendo las líneas de pesquisa relacionadas a las necesidades de la comunidad, sin dejar de lado la enseñanza.15

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Parte 2

En la planificación y la implantación de los programas de EBC en la Unifor, el curso tuvo que vencer innumerables desafíos. Desde la desconfianza inicial de las instituciones involucradas respecto a los reales objetivos de los proyectos, hasta la dificultad de los alumnos y padres, principalmente en las fases iniciales del curso de Medicina, de entender la importancia de esta vivencia en la comunidad y el temor de violencia en los diversos escenarios de práctica. Con la orientación, esclarecimiento y apoyo constante de los preceptores cuanto a la cuestión de la violencia en las comunidades, de a pocos los alumnos fueron interactuando de forma natural. El conocimiento y la vivencia de otras realidades favorecieron la madurez y el desarrollo humanístico de los alumnos. Las dificultades de interlocución en las diversas instancias y las presiones políticas tornaron todo el proceso más demorado y trabajoso para los gestores de la universidad. Además de eso, en muchos de los escenarios no había un acogimiento adecuado de los alumnos, dificultad de aceptación por los profesionales y por los otros frecuentadores de las unidades de salud. Con el inicio del internado médico el 2010, fueron establecidas nuevas sociedades con otros municipios del Estado, en los cuales fue implementada la Práctica Rural. En estos municipios, inicialmente los preceptores eran remunerados directamente por la Universidad y los pacientes que necesitaban de atención especializada eran programados directamente en el Núcleo de Atención Médica Integral (unidad de atención secundaria de la Unifor), además de la realización del Proyecto Mutirão que objetiva la atención de las filas de espera de determinadas especialidades, a través del desplazamiento al municipio de profesores especialistas en el área, en conjunto con alumnos en un determinado día de la semana. Posteriormente, alegando el hecho de que, apenas una parte de los profesionales de las unidades fueron contratados como preceptores, generó descontentamiento de los otros profesionales “no preceptores”. De esta forma, por solicitación de los municipios, fue cambiado el sistema de pago que comenzó a ser per cápita (por alumno) directamente para el municipio, que se responsabiliza por los preceptores. Muchas veces nos deparamos con el rompimiento de acuerdos aun en vigencia de contratos, frutos de ingerencias políticas en diversos municipios participantes del proyecto, problemas que son rápidamente ecuacionados por la gestión de la universidad, que comenzó a tener un plan de contingencia para solución inmediata de los problemas (reubicación de los alumnos en otros escenarios de práctica). En la búsqueda por escenarios innovadores de práctica, fue realizado convenio con una Institución de Larga Permanencia para Ancianos, filantrópica. En el convenio, la Universidad se comprometía a mantener atención interdisciplinar por los diversos cursos del área de salud, suministrar exámenes complementarios (de laboratorio, radiológicos y cardiológicos), atención especializada en el Núcleo de Atención Médica Integrada, además del material permanente y material médico de consumo semestralmente. Los problemas principales que ocurrieron fueron el envolvimiento apenas parcial de los otros cursos del área de salud (solamente el curso de Medicina mantuvo fase supervisada todo el año); el escenario de práctica generó desconfianza inicial en los alumnos/internos de Medicina que recelaban que este tipo de escenario no fuese adecuado para el aprendizaje. Esa desconfianza se disipó gradualmente con la realización de las actividades programadas, que llevó a la mejora de la atención de los ancianos de la comunidad que residen allá y proporcionó a los alumnos una visión realista de la situación de los ancianos del Estado, ya sea desde el punto de vista de la salud cuanto social.

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La gestión de los cursos del CCS participa activamente de reuniones semestrales con la Coordinación y Gestores del Distrito de Salud y con los Gestores de las Unidades de Atención Básica, Hospitales Distritales y CAPS de la Regional VI, donde está inserida la Universidad, para planificar el modelo de atención para el semestre lectivo siguiente y presentar los proyectos desarrollados durante el semestre por la sociedad, universidad y Sistema de Salud. Otra dificultad observada en estos escenarios, es la falta de preparación de muchos profesionales (preceptores y profesores) para realizar evaluación adecuada de los alumnos/internos. Para resolver esta cuestión viene siendo realizado entrenamiento continuo de los preceptores y profesores en el área pedagógica y de formación docente.

Conclusión La EBC, la educación interprofesional y la práctica colaborativa pueden ejercer considerable papel en la contención de muchos desafíos enfrentados por los Sistemas de Salud. Los principales aprendizajes con todo proceso fueron: debemos trazar objetivos factibles, tener claridad de intenciones y establecer convenios justos con contrapartidas bien definidas que sean realmente cumplidas por ambas partes. Otro factor importante es que la Universidad proporcione la formación y el entrenamiento pedagógico continuado de sus profesores y preceptores, para que atiendan las demandas de forma adecuada. Establecer relaciones horizontalizadas entre universidad, servicios de salud y comunidades crea espacios reales de cambio, interlocución y transformación mutua. La sociedad involucra cambios en las posturas y en los valores existentes, como por ejemplo, ruptura de las barreras de comunicación, de aislamiento entre las instituciones y aproximación de la institución de enseñanza con la comunidad. El mejoramiento y la consolidación de estas sociedades, continúan siendo un desafío fundamental para el diseño, la implantación y la evaluación de los programas de educación, pesquisa y prestación de servicios de la Unifor.

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Parte 2

Referencias 1. Wiers RW, Van-de-Wiel MJ, Carmo Sa HL, Mamede S, Batista Tomaz J, Schmidt HG. Design of a problem-based curriculum: a general approach and a case study in the domain of public health. Medical Teacher. 2002;24(1):45-51. 2. Mennin S, Gordan P, Majoor G, Osman HAS. Position Paper on Problem-Based Learning. Education for Health. 2003;16(1):98-113. 3. B. What is community-based education? Evolution, definition and rationale. In: Schmidt H, Magzoub M, Felleti G, Nooman Z, Vluggen P, editors. Handbook of Community-Based Education: Theory and Practices. Maastricht: Network Publications; 2000. p. 11-26. 4. Ladhani Z, Scherpbier AJJA, Stevens FCJ. Competencies for undergraduate community-based education for the health professions--a systematic review. Medical Teacher. 2012;34(9):733-43. PubMed PMID: 22905658. 5. Kristina TN, Majoor GD, van Der Vleuten CPM. undergraduate medical education Defining generic objectives for community-based education in undergraduate medical programmes. Medical Education. 2004;38(5):510-21. PubMed PMID: 12934601. 6. Engel, C.; Majoor, G.; Vluggen, P. Educação de profissionais de saúde orientada para a comunidade. Seleção das Publicações da Network – Instituições de Ciências da Saúde. Ed. Em português. Maastricht, The Netherlands, 1999. 7. Ministério da Saúde. Aprender SUS: o SUS e os cursos de graduação da área da saúde. Disponible en http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/aprendersus.pdf. Accedido el 18 de mayo del 2014. 8. General Medical Council, United Kingdom. Tomorrow’sDoctors, London, 2003. 9. Feuerwerker, LCM. Além do discurso de mudança na educação médica: processos e resultados. Hucitec; Londrina, 2002, 306 p.. 10. Marins, J J N. Rego S. Lampert, J B. Araujo, J G C. Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. Hucitec, 2004, 390 p.. 11. Ministério da Educação. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Disponible en http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/Med.pdf. Accedido el 18 de mayo del 2014. 12. Universidade de Fortaleza. Projeto Pedagógico do Curso de Medicina, 2011. 13. Barnes D, Carpenter J, Dickinson C.. Interprofessional education for community mental health: attitudes to community care and professional stereotypes. Social Work Education. 2010; 19 (6): 565–583. 14. Interprofessional Education Collaborative Expert Panel. (2011). Core competencies for interprofessional collaborative practice: Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative. 15. Almeida MM de, Morais RP, Guimarães DF, Machado MFAS, Diniz RCM, Nuto SAS. Da Teoria à Prática da Interdisciplinaridade: a Experiência do Pró-Saúde Unifor e Seus Nove Cursos de Graduação. Rev Bras Educ Med. 2012;36(1):119–26.

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CAPÍTULO

19 La Integración Enseñanza-Servicio-Comunidad En La Enseñanza De La Atención Primaria A La Salud: Lecciones Y Desafíos De La Facultad De Medicina De La USP Ana Claudia Camargo Gonçalves Germani Ana Paula Andreotti Amorim Ademir Lopes Júnior Valéria Menezes P. Machado

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El contexto de la Universidad de São Paulo - Campus São Paulo y el Curso de Medicina La Universidad de São Paulo está localizada en el Municipio de São Paulo, ciudad tenida como centro financiero y económico del país. Con casi 12 millones de habitantes, presenta gran desigualdad social, reflejada en la ocupación del espacio urbano con núcleos centrales de mayor desarrollo socioeconómico en detrimento de las regiones periféricas. Ofrece anualmente 14 cursos de salud en el Campus Capital (incluyendo la Escuela de Artes, Ciencias y Humanidades EACH - USP Este): Ciencias Farmacéuticas, Enfermería, Educación Física, Educación Física y Salud, Fisioterapia, Fonoaudiología, Gerontología, Medicina, Nutrición, Obstetricia, Odontología, Psicología, Salud Pública y Terapia Ocupacional. Desde el 2006, Unidades de Enseñanza de la USP (Escuela de Enfermería, Facultades de Medicina y Odontología) están conduciendo procesos de reorientación curricular, apoyados por el Pro-Salud (Programa Nacional de Reorientación de la Formación Profesional en Salud). A partir del 2009, un número creciente de cursos fue incluido en las propuestas sometidas y contempladas por el Programa de Educación por el Trabajo (PET-Salud). El cuadro 1 refleja de forma bastante sintética las características de los cursos que actualmente forman parte del Aviso PRO-PET Salud. En este momento, es válido resaltar que no obstante el alcance de tales políticas inductoras traiga beneficios claros para la formación, se nota un problema de escala, puesto que los grupos formados alcanzan una proporción bastante pequeña y de profesionales de la salud, estudiantes y docentes. Otro aspecto es la institucionalización de esas iniciativas, que no siempre se agregan a los currículos del área de salud. A su moso, cada uno de los cursos ha buscado mejorar la enseñanza basada en la comunidad, siguiendo las directrices curriculares nacionales (DCN). Simultáneamente son crecientes los esfuerzos para la articulación entre los cursos en la atención primaria, mediante trabajo de los grupos PET 1 y en el transcurso del tiempo, crecen las iniciativas específicas de integración entre algunos cursos a lo largo de sus currículos nucleares. Como resultados, vale destacar, aunque de forma breve, la aprobación del Master Interprofesional, en implantación, cuyo foco es preparar docentes para las prácticas colaborativas y estimular la calificación de los profesionales de la red y la institución de las Residencias Multiprofesionales en diferentes áreas, a partir del 2013.

Capítulo 19

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Cuadro 1. Resumen del número de vacantes, de inserción de enseñanza en la comunidad en las actividades curriculares y participación en el PRO-PET, en 10 cursos de salud ofrecidos por la USP-Campus Capital. Curso ofrecido en el Número de campus USP capital vacantes por año Ciencias Farmacéuticas Enfermería Educación Física Fisioterapia Fonoaudiología Medicina Nutrición Odontología Psicología Terapia Ocupacional

75 - diurno 75 - nocturno 80 100 25 25 175 40 - diurno 40 - nocturno 83 - integral 50 - nocturno 70 25

Actividades de enseñanza Participación en el en la comunidad en el PRO-PET-salud currículo formal No

Sí

Sí No Sí Sí Sí

Sí Sí Sí Sí Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No Sí

Sí Sí

Frente a la amplitud del tema, el presente capítulo detalla apenas la experiencia del curso de medicina en la enseñanza basada en la comunidad, con énfasis en los aspectos facilitadores y en los desafíos para la integración enseñanza-servicio-comunidad. Esta elección refleja tanto el escenario macropolítico, que resultó en los cambios a partir de las DCNs, cuanto el momento institucional, en el cual el currículo todavía hospitalocéntrico está siendo reformado. Fundada en 1913, con apoyo de la Fundación Rockfeller, la Facultad de Medicina de la USP (FMUSP) actualmente recibe 175 alumnos de medicina y ofrece 1000 vacantes de residencia médica, por año. Tiene amplia tradición de enseñanza y pesquisa en el escenario hospitalario, siendo responsable por el mayor complejo hospitalario de América Latina, sistema HC-FMUSP, localizado en el cuadrilátero salud-derecho (Región que congrega: Escuela de Enfermería, Facultades de Medicina, Salud Pública y Derecho, y el Instituto de Medicina Tropical de la USP).

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Parte 2

La misión institucional “se prende a la enseñanza de graduación y postgraduación, a la pesquisa y a la cultura y extensión de servicios a la comunidad, dentro de los más elevados preceptos éticos y morales”. Inicialmente, es oportuno indicar, la diversidad de miradas sobre el propio concepto de comunidad, muchas veces entrelazado a lo “diferente”, a periferia de la ciudad. Frente a la pertinencia y a la relevancia del debate actual sobre el concepto de comunidad, optamos por adoptar en este trabajo la siguiente definición: “un grupo de individuos o familias que residen en determinada área geográfica y que agrega personas con intereses en común”.2 Otra aclaración necesaria es la búsqueda de la relación de la enseñanza en la comunidad, para la comunidad y con la comunidad, siendo el último componente el más desafiador hasta el momento (factor reforzado por revisión sistemática realizada entre cursos de los EUA.3 Privilegiando nuevamente el debate actual, abordaremos aquí la enseñanza basado en la comunidad en el contexto de la atención primaria.

El Proyecto Región Oeste Antes de entrar en las cuestiones de enseñanza propiamente dicha, es necesario hacer consideraciones que caractericen el municipio en la perspectiva de la oferta (y demanda) de establecimientos para la formación de profesionales de la salud, así como se dio la delimitación del área geográfica en la cual se realiza las acciones de enseñanza de la atención primaria de la FMUSP. Según el IBGE, la ciudad de São Paulo concentra 2001 servicios de salud – incluyendo equipos de las 3 esferas de gobierno y servicios privados. Teniendo como foco los servicios de atención primaria, en septiembre del 2012, estaban implantados 1277 equipos de la Estrategia Salud de la Familia, distribuidas en 270 Unidades Básicas de Salud (UBS), representando una cobertura de 45%. También en el territorio del municipio, están localizadas 10 instituciones de enseñanza superior que ofrecen formación en medicina, totalizando 1176 vacantes. A partir del 2008, la Secretaría Municipal de Salud (SMS) de São Paulo comienza a realizar la gestión de su red de servicios por medio de sociedades público-privadas. En esta dirección, la FMUSP, la SMS y la Fundación Facultad de Medicina, firmaron en octubre del 2008, un convenio para la gestión de los servicios de salud en la región de Butantã, denominado Proyecto Región Oeste (PRO) (Fig.1). Tal sociedad busca la creación de una plataforma de enseñanza y pesquisa, convergente con los principios de la Universidad. El PRO también disponibiliza recursos comunicacionales y de información (tales como sitio institucional, boletines periódicos, geo-referenciamiento - GeoHealth) además de monitorear indicadores asistenciales.

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Equipos de Salud – PRO Unidades: Contrato de Gestión no 12/2008 / Contrato de Gestión no 28/2010

Figura 1- Distribución de los servicios que integran el Proyecto Región Oeste, 2014

La medición entre las pesquisas y disciplinas propuestas por la Universidad con la gestión local de los servicios así como con las SMS, es facilitada por la administración del Núcleo de Enseñanza y Pesquisa (NEP) del PRO. Tal núcleo es constituido por una Administración de Enseñanza y Pesquisa, que engloba entre sus responsabilidades la Educación Permanente de los profesionales y también las actividades referentes a las contrapartidas para la SMS. En las UBS, el NEP se expresa por la presencia de Médicos de Enseñanza y Pesquisa (MEP), cuyas atribuciones profesionales fueron definidas en sucesivos encuentros con participación de los gestores de las unidades, coordinadores de diversas áreas afines, y finalizada con el Directorio Ejecutivo del PRO. El campo de actuación de los MEPs coincide con los valores centrales del PRO, y abarca tres ejes; apoyo a la enseñanza de la atención primaria (actividad que demanda gran carga horaria), facilitación de las pesquisas realizadas en las UBS y participación en el cuidado de la salud del usuario y de su familia, así como de la promoción a la salud de la comunidad y articulación con los equipos sociales en los territorios de cada UBS. La actuación profesional de los MEPs se muestra esencial para la real integración de estudiantes y docentes (es decir, de las actividades pedagógicas en servicio) con el servicio y con la comunidad. En esta dirección, tales profesionales participan tanto de la planificación cuanto de la ejecución de cursos y/o aulas locales, siempre que solicitados.

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Parte 2

Por iniciativa de los servicios de salud, cada UBS también posee una Comisión de Enseñanza y Pesquisa (CEP), con el propósito de preservar la asistencia a la comunidad ante las demandas de enseñanza y pesquisa. Tal comisión es compuesta por representantes de trabajadores de todas las categorías profesionales de UBS, y mantiene contacto directo con el Consejo Gestor local.

La Enseñanza de Atención Primaria en la Comunidad El currículo vigente el 2014 (y en proceso de revisión) es compuesto por 100 disciplinas obligatorias, totalizando carga horaria de aproximadamente 11.000 horas. Entre ellas, están incluidas 2 (dos) disciplinas de atención primaria a la salud (225 horas), en las cuales hay la enseñanza basada en la comunidad. Vale recordar que varios estudiantes tienen contacto con la comunidad en actividades de extensión universitaria optativas, dentro o fuera del municipio de São Paulo. El proyecto pedagógico de la institución prevé que el proceso de enseñanza-aprendizaje en las disciplinas de Atención Primaria a la Salud (APS) sea transcurricular, es decir, la disciplina es presentada en el transcurso del 1º año (APS I - 34 aulas) y 3º año (APS II - 16 aulas). A pesar de prevista, la inserción de la atención primaria en el internado, todavía no fue concretizada. En el transcurso del 1° año, el objetivo primordial es presentar y favorecer la comprensión de los conceptos y estrategias de la Atención Primaria en el mundo y sobre todo en Brasil, como parte del Sistema Único de Salud (SUS). Bajo la lógica del aprendizaje en espiral, la APSII propone promover el conocimiento y el desarrollo de habilidades para la búsqueda y la ejecución de acciones preventivas y resolutivas de los problemas de salud de una población de referencia, en los planes individual, familiar y colectivo, a través de la actuación junto a los equipos de salud de la familia, en el contexto de la Unidad Básica de Salud, considerando el perfil epidemiológico y la historia social de esta población. En ambas disciplinas, los estudiantes participan de actividades, con grado creciente de responsabilidad, como: a) reconocimiento del territorio y de las especificidades profesionales del equipo mínimo y de salud bucal (cuando presente); b) visitas domiciliarias a las familias con énfasis en el desarrollo de habilidades relacionales (Fig. 2); c) planificación, ejecución y evaluación de actividades de promoción de la salud y prevención de riesgos y agravamientos, de vigilancia epidemiológica y educación en salud; y d) acompañamiento de la asistencia al usuario en la Estrategia de Salud de la Familia, bajo la supervisión de los profesionales de la red.

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Figura 2: Actividad de enseñanza con estudiantes de medicina y profesionales de salud, Unidad Básica de Salud integrante del PRO- FMUSP, 2013

Inicialmente, las actividades de las APS envolvían 3 UBS. Actualmente, los 175 estudiantes de medicina (/disciplina) son divididos en pequeños grupos y ubicados en 5 (cinco) UBSs: UBS Boa Vista (6 equipos de ESF, exclusivamente), UBS São Jorge (6 equipos de ESF/mixta), UBS Jd. D’Abril (4 equipos de ESF, exclusivamente), UBS Vila Dalva (5 equipos de ESF/mixta) todas localizadas en la Supervisión Butantã, y UBS V. Nova Jaguaré (4 equipos de ESF/mixta), localizada en la Supervisión de Salud Lapa-Pinheiros, todas pertenecientes a la Coordinación Centro-Oeste – CRSCO de la Secretaría Municipal de Salud. La evaluación de los estudiantes es hecha con diferentes instrumentos (pruebas basadas en situaciones vivenciadas para evaluación de conocimientos, discusión de caso contemplando aspectos de la familia, elaboración de narrativas, desarrollo de acciones colectivas). También en esta fase, hay contribución de los MEPs y demás profesionales que los reciben en las UBS. Por otro lado, los estudiantes evalúan la disciplina, su operacionalización, los profesores y también los recursos ofrecidos. Ya la SMS promueve una evaluación de las prácticas al final de cada período pactado, de la cual participan los diferentes actores, con foco en la participación de los profesionales de los servicios. Con base en las evaluaciones realizadas por los estudiantes, docentes y por los servicios, las actividades pedagógicas son revisadas y reformuladas cada año. Gradualmente, se observa mayor pactuación entre la Universidad y la UBS respecto a los contenidos, habilidades y actitudes a ser trabajadas, de forma a tentar asegurar beneficios para los estudiantes y para el servicio, sin comprometimiento de la comunidad.

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Parte 2

Facilitadores y Desafíos de la Integración Enseñanza - Servicio - Comunidad Tratar de facilitadores y desafíos, fue el recurso encontrado por los autores para apoyar iniciativas futuras. De ninguna forma, tenemos como objetivo relacionar factores aislados y polarizados, ya que reconocemos el funcionamiento orgánico, dinámico e interdependiente que permeabiliza las relaciones entre enseñanza, servicio y comunidad. Institucionalmente, un factor fortalecedor fue la contratación de aproximadamente 12 docentes en los diferentes departamentos comprometidos con el desarrollo de la APS, en el transcurso de los últimos 3 años. Como forma de promover el diálogo entre los departamentos y también con otros cursos de la salud, fue establecida una Subcomisión de Enseñanza de Atención Primaria a la Salud, subordinada al Consejo de Graduación de Medicina. La dinámica de trabajo prevé reuniones mensuales envolviendo representantes docentes y discente, y tiene como una de sus pautas (y desafíos), extender la oportunidad de educación interprofesional en la atención primaria, tema ya trabajado por los grupos PET. En la perspectiva de los servicios, el aumento del número de UBS, preparadas para recibir los estudiantes, también tuvo impacto positivo en la enseñanza y en la dinámica de los servicios. Hay el compromiso de inclusión gradual de otras UBS que componen el PRO. Para tal, un elemento crucial es la formación de los profesionales de la red, vinculada a la calidad de la asistencia y de la enseñanza. En esta dirección, la presencia de egresados de la Residencia de Familia y Comunidad de la FMUSP (10 vacantes R1 y 10 R2) asegura la formación consistente del grupo de MEPs y tutores. Sin embargo, se nota alta rotación es esos médicos en los servicios, indicando la necesidad de una estrategia de valorización profesional. Como dicho anteriormente, la potencia de la integración enseñanza-servicio se materializa en la figura de los MEPs, en la consiguiente interacción con los Gestores, y principalmente en la construcción junto a los Agentes Comunitarios de Salud (ACS). Todavía son raras las articulaciones junto a los liderazgos locales, que fortalecerían el “hacer con”. Como tentativa de vencer este distanciamiento, las reuniones de la Comisión de Enseñanza y Pesquisa de cada UBS figuran como espacio privilegiado de discusión sobre el impacto de la enseñanza (y de la pesquisa) en el servicio y en la asistencia, ya que cuentan con la participación de profesionales y gestores comprometidos con el Consejo Gestor Local de la Unidad. Al mismo tiempo que la presencia de estudiantes en el servicio de salud puede ampliar la cantidad y la calidad de la asistencia ofrecida a la población, las potenciales “iatrogénicas” están siendo discutidas por usuarios de salud, profesionales, gestores, docentes y académicos. Se cree que este espacio de escucha mutua favorezca la enseñanza en el ambiente aceptable y viable, y contribuya para la formación de futuros profesionales con una mirada más próxima de la realidad y de las necesidades (reales) de la población.

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En esta dirección, defendemos la inserción de los estudiantes en actividades del Consejo Gestor de Salud, de la Asociación Amigos del Barrio, de ONGs, de la Pastoral y de diferentes equipos sociales actuantes en el territorio de forma que se trabaje el desarrollo de la participación social como respuesta efectiva a las necesidades y demandas de la comunidad (Cotta e cols, 2007). Todavía, este movimiento aun es bastante pequeño en función de aspectos como número de estudiantes por servicio, momento de la formación, falta de flexibilidad para ajustes entre las programaciones (muchas veces, el período de la semana de visita del estudiante no es compatible con las reuniones acordadas con la comunidad) y sobre todo, de la estructura física de algunas UBS. La sistematización del contacto con experiencias intersectoriales, es otra laguna a ser superada. A pesar de las prácticas fomentadas por la SMS (Ciudades Saludables, Proyecto Celadores de Plazas, Geo Salud Ciudad de São Paulo, Programa Ambientes Verdes y Saludables-PAVS, entre otras) y de su fuerte interfaz con la atención primaria, todavía no hay una política intersectorial que asegure las acciones de enseñanza. Puesto esto, podemos afirmar que los estudiantes a veces conocen ejemplos de efectividad de la intersectorialidad, cuando estos son desencadenados por el servicio de salud. En otras palabras, no hay garantía de que los estudiantes desarrollarán las habilidades orientadas a la intersectorialidad, porque estas articulaciones dependen de la iniciativa de los servicios que las reciben. Por ahora, algunos estudiantes tienen contacto con otros sectores durante el acompañamiento de casos clínicos (disciplina del tercer año) y otros interactúan con servicios de Educación, Asistencia Social, Deporte, Limpieza Urbana y otros, en la planificación o ejecución de acciones colectivas de promoción de la salud (desarrolladas en el primer año).

Lecciones Aprendidas Reforzamos algunos puntos exitosos que merecen esfuerzos para su mantenimiento y ampliación. El primero de ellos, es el establecimiento de un grupo permanente de discusión en el servicio (CEP), ya que la creación de “espacios de dialógicas y de co-gestión en que se privilegie el ejercicio del poder con-el-otro”, favorece la empoderación comunitaria5. Un segundo aspecto, es la presencia de un profesional que conozca la realidad local y al mismo tiempo esté designado (y apoyado por los demás trabajadores y gestores) para coordinar la inserción de las acciones de enseñanza en el servicio (por ejemplo, un MEP).

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La presencia de profesionales en el servicio con formación específica en atención primaria (por ejemplo, residencia en Medicina de Familia y Comunidad) también es esencial para el éxito de la enseñanza integrada a la comunidad. La calidad de la enseñanza está vinculada a la calidad de la atención a la salud, realizada en el trabajo cotidiano. La planificación conjunta y el consenso previo de las actividades de enseñanza y de la bibliografía utilizada entre docentes y profesionales-gestores de las UBS (y con la comunidad, a partir de los espacios de Control Social y de Gestión Participativa), es paso decisivo para la real integración. Cabe resaltar, la necesidad de un envolvimiento docente con el servicio más allá de los momentos compartidos con los estudiantes. El abordaje específico de contenidos como control social, potencializa el debate del papel de agente de transformación del médico. Otras actividades prácticas efectivas están relacionadas al contacto con los casos de atención primaria y la construcción de proyectos orientados al enfrentamiento de problema identificados y señalados por el propio servicio. Finalmente, conscientes de la complejidad implicada en la integración enseñanza-serviciocomunidad, rescatamos el título de este capítulo en la forma de un binomio lecciones/desafíos. Recordando la concepción de Paulo Freire sobre empoderación, la experiencia relatada congrega las lecciones aprendidas y los desafíos reconocidos por personas, grupos y por la propia institución que busca “realizar los cambios y acciones que la llevan a evolucionar y fortalecer”6. Dicho de otra forma, entendemos que la integración propuesta gana fuerza y al mismo tiempo depende del protagonismo harmónico de docentes, discentes, profesionales y de la comunidad.

Referencias 1

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CAPÍTULO

20 La Experiencia De La EBC En Los Módulos De Salud Colectiva Del Curso De Medicina De La Universidad De Passo Fundo Carla Beatrice Crivellaro Gonçalves Cristiane Barelli José Ivo Scherer Júlio Augusto de Souza Mota Luiz Artur Rosa Filho Maria Lúcia Dal Magro

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En la Universidad de Passo Fundo (UPF), la educación basada en la comunidad, considerando su definición “modelo pedagógico que conecta la sala de aula y de trabajo con el propósito de intercambios significativos con la comunidad”1, ocurre principalmente en actividades de enseñanza de graduación y de extensión. En el área de salud, las actividades de enseñanza ocurren en general en las disciplinas y/o módulos de la salud comunitaria. En este capítulo relataremos las experiencias efectivadas en los módulos de Salud Colectiva del Curso de Medicina. En el Curso de Medicina de la UPF, las actividades de enseñanza en la comunidad fueron introducidas en la década de 1970, por medio de la disciplina de Medicina Preventiva que era ofertada en el tercer año del curso, a través de la atención ambulatoria en dos locales de la ciudad. En la década de 1980, además de las actividades asistenciales, pasaron a ser desarrollarse acciones de prevención enfocadas en la salud del niño y salud de la mujer, las aulas de prácticas eran impartidas por tres docentes, con actuación específica en la salud pública. A partir del 2004, con el proyecto de autotransformación de la escuela médica, que adecuó el Proyecto Pedagógico del Curso a las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) del 20012, hubieron cambios significativos en el currículo y los módulos de salud colectiva pasaron a integrar los cuatro primeros años del curso, con carga horaria extensa. Además de atender las DCN, la dirección apostaba a que estos módulos serían articuladores de interdisciplinaridad con los demás. Con la semestralidad del curso, posteriormente implementada, fueron estructurados ocho módulos semestrales de salud colectiva, siendo la EBC desarrollada en las actividades de los mismos. Así, las actividades sobre Educación en la Comunidad se desarrollan desde el primero al octavo semestre, en los módulos de Salud Colectiva se dan dos veces por semana, totalizando seis a ocho horas semanales, con excepción de la Salud Colectiva I. La EBC también está presente en el internado y será descripta posteriormente. En la graduación en medicina, hay varias experiencias relatadas de que la integración del curso médico con la atención básica permite insertar al estudiante, de modo más participativo, en una realidad que pueda formar un profesional más preparado técnicamente, más humanizado, ético y comprometido con la comunidad.

Figura 1: Reconocimiento situacional.

Planificación

de

la

actividad

y

la

realización

de

diagnósticos

En la percepción de Anjos et al3, esta integración permite que la universidad cumpla su papel de productora de conocimientos y estrategias de nuevos modos de operar en salud, modos estos más cuidadosos, integrales, con vínculos de responsabilización y resolubilidad que lleguen a colaborar para la construcción de un sistema de salud más actuante, justo y ético.

Albuquerque et al.4 evaluaron tres grupos del Programa de Educación por el Trabajo en la Salud (PETSalud), en donde son desarrolladas prácticas de EBC, e identificaron que en dos grupos, las experiencias vivenciadas contribuyeron a la formación de trabajadores flexibles, efectivos en la aplicación de la tecnología para la solución de los problemas en los límites impuestos por la orden vigente. En el tercer grupo observaron que la experiencia contribuyó para la formación de sujetos críticos, capaces de cuestionar los límites impuestos por el Estado y por la sociedad a la plena realización de la vida. En el área de Odontología, cuyo interés de los estudiantes es principalmente por las disciplinas clínicas y clínicas integradas, la realización de Práctica Supervisada, fue indicada y comprendida por los estudiantes como instrumento de integración y conocimiento de la realidad social y económica de su región y del trabajo de su área.5 El área de la educación también suministra evidencias de que la inserción precoz de los estudiantes en los escenarios de prácticas profesionales es efectiva para el proceso de enseñanza-aprendizaje. Eso está perfectamente alineado con la EBC en el área de salud, porque indica que la preparación del futuro profesional debe ser realizada en la realidad y complejidad del día-a-día. La universidad debe proveer el contenido y promover el diálogo con las comunidades en donde las escuelas están localizadas y que la enseñanza en el servicio ofrece una oportunidad excepcional para envolver al estudiante en diversas comunidades, con el fin de contextualizar sus experiencias de sala de aula y reflexionar sobre los estereotipos y suposiciones que ellos traen7. Las actividades en la comunidad, a pesar de ya existir en el curso de medicina, eran enfocadas en la atención ambulatoria. Con el cambio del currículo, atendiendo las DCN, estas actividades pasaron a presentar características más alineadas al concepto de EBC.

Figura 2: La actividad de educación utilizando el teatro como estrategia pedagógica.

sanitaria

sobre

la

Hipertensión

Figura 3: Realización de visitas a los hogares con la participación de profesores, estudiantes y agentes comunitarios de salud.

Capítulo 20

265

Para el desarrollo de los módulos de Salud Colectiva, en el área de alcance de las unidades básicas de salud (UBS), inicialmente los contactos fueron realizados directamente con el secretario municipal de salud, con la finalidad de identificar las UBS que podrían recibir los alumnos y sus docentes. En general, las UBS presentaban infraestructura bastante precaria, funcionaban en casas alquiladas que muchas veces eran de madera y no tenían espacio suficiente para acoger los grupos; muchas veces las actividades eran realizadas en gimnasios, salas de aula de las escuelas del territorio o en salones comunitarios. La aproximación de la comunidad y de sus liderazgos fue proporcionada por los equipos de salud de la familia, principalmente por la actuación de los agentes comunitarios de salud, socios esenciales para la realización de la EBC. Entre las dificultades vivenciadas en el desarrollo de la EBC y la aproximación con la comunidad, destacamos la sensibilización de los liderazgos locales y la disponibilidad de los mismos para participar de las actividades propuestas, considerando que deben ser realizadas en días y horarios predeterminados por el calendario académico.

Figura 4: Realización de las actividades educativas en la comunidad, mientras que la realización de las reuniones semanales de la vejez. En ese sentido, identificamos dos desafíos principales: 1) Las actividades propuestas y realizadas de acuerdo con el contenido programático de los módulos deben tener significado tanto para los estudiantes cuanto para la comunidad y que las mismas proporcionen productos que puedan ser compartidos; 2) El otro desafío es respecto a los docentes, que precisan realizar las actividades en un ambiente y contexto reales, en donde a veces una actividad planificada no puede ser realizada. Este escenario exige flexibilidad, capacidad de improvisación y la existencia de un “plan B” y hasta el “plan C”, por parte del docente/preceptor.

Figura 5: Promoción de la salud Actividad realizada en la escuela primaria de la comunidad, el tema "El juego y la reutilización de aprendizaje y dar destino correcto a los residuos sólidos" fue planeado con maestros y personal de la unidad de salud.

Figura 6: Presentación de los usuarios estrategia de salud de la familia de la salud.

de

la

Ruta

terapéuticas

para

equipo

Costa y colaboradores (2012), en la evaluación cualitativa de la percepción de los estudiantes de Medicina respecto a las prácticas realizadas en la Unidad de Salud de la Familia (USF), demostró que los elementos relacionados a la falta de organización y planificación de la práctica, comunicación insuficiente entre la coordinación del curso y prácticas y la USF fueron los temas bastante citados, cuando preguntados sobre los desafíos de aprender en la comunidad8. Por lo tanto, el detalle previo de la actividad, la creatividad y la flexibilidad deben estar presentes en la planificación de las acciones junto a la comunidad. Este plan debe ser explicitado para los estudiantes, que en general, entienden los desafíos y acostumbran ser socios en la implementación y en la identificación de las soluciones, cuando estas son necesarias. Es importante resaltar que todas las actividades desarrolladas en la USF y en la comunidad, en nuestra realidad, son acompañadas por docentes, lo que posibilita que los objetivos de aprendizaje sean alcanzados. La ausencia del preceptor indicado por la institución de enseñanza, también ha sido señalado como un factor que crea dificultades para la viabilidad de una práctica en la comunidad, como observado por Costa et al. (2012).8 Las actividades de enseñanza desarrolladas por medio de prácticas interprofesionales, en nuestra escuela, todavía son tímidas. Las interacciones con estudiantes o profesionales de los demás cursos del área de salud ocurren específicamente, por medio de actividades realizadas en el PET-Salud, Ligas Académicas u otros proyectos de extensión. El desarrollo de la educación interprofesional, cuando dos o más profesiones aprenden sobre los otros, con los otros y entre ellos para la efectiva colaboración y mejora de los resultados en la salud9, está siendo gradualmente insertado en la UPF, inicialmente por las disciplinas de Sociología de la Salud y Ética General. En este momento, están siendo discutida la introducción de la salud colectiva en todos los cursos del área de salud (doce en total), con la programación de actividades en la perspectiva de la educación interprofesional. Esta propuesta busca prácticas colaborativas, en donde profesionales de salud de diferentes áreas prestan servicios con base en la integralidad de la salud, involucrando los pacientes, sus familias, cuidadores y comunidades. Una de las metas de esta propuesta es ofrecer atención a la salud de la más alta calidad en todos los niveles de la red de servicios, incluyendo el trabajo clínico y no clínico relacionado a la salud.9 Las actividades de EBC inicialmente eran realizadas con la participación del sector salud, gradualmente ha sido incorporada con la Secretaría de Educación, principalmente cuando son realizadas actividades de promoción a la salud, orientadas por la Política Nacional de Promoción a la Salud, por medio del Programa Salud en la Escuela. Estas acciones consideran los Proyectos Pedagógicos de las escuelas y siempre son efectuadas después de acordar con los equipos de las unidades de salud, la coordinación pedagógica de las escuelas con la comunidad. La gestión participativa entre las universidades, los servicios de salud y la comunidad, para la formación profesional en la Atención Primaria de la Salud, favorece la integración enseñanza-serviciocomunidad, atendiendo a una perspectiva de gestión participativa y de diálogo pactados 10. La pactuación es práctica esencial para evitar descubrimientos como los descritos por Hunt y colaboradores11. Los autores realizaron una revisión sistemática sobre relatos de actuación en la comunidad de estudiantes de escuelas médicas americanas e identificaron un pequeño énfasis en la naturaleza de reciprocidad y sociedad entre las comunidades y las escuelas médicas, elemento esencial para la formación de profesionales que Capítulo 20

267

comprendan las prácticas de salud en un escenario que está presentando rápidos cambios, presente en la importante agenda de la promoción de la responsabilidad social.12,13 También debemos considerar que las pautas deben alinearse a las políticas públicas prioritarias, tanto relativas a la salud como a la educación, teniendo en vista el mejor aprovechamiento de las posibilidades de financiamiento de las acciones. Inicialmente, para diversificar escenarios de práctica en el curso de medicina e implementar un currículo que contemplase principios de la EBC, una de las principales dificultades era la creación de disciplinas/prácticas en el área de alcance de la ESF. Había mucha dificultad para establecer una sociedad sólida con los equipos, lo que generaba un sentimiento de intromisión (invasión de la escuela) en un ambiente que creía no tener alguna relación con el espacio de formación de los futuros profesionales de la salud del país. Gradualmente estas barreras se fueron quebrando, principalmente por la preocupación de los docentes y la práctica de pactar previamente con los equipos de salud de la familia las acciones que serían desarrolladas, teniendo el cuidado de atender tanto las necesidades de enseñanza como las de servicio. A pesar de la disposición y disponibilidad de un espacio reservado para el diálogo y la pactuación, hubo dificultad de participación efectiva de los equipos de las unidades de salud en las acciones, ya sea en el momento de la planificación, ejecución o inclusive en los seminarios de presentación de los resultados. Podemos interpretar este comportamiento como una percepción deficiente de la potencia de esta sociedad, tanto en lo que se refiere a la calificación de los servicios como de la educación permanente. Para enfrentar este desafío, la universidad ha propuesto y ofrecido cursos de formación pedagógica para preceptores, lo que se debe configurar en un potente catalizador en la sensibilización de los profesionales para el desarrollo de las sociedades y acciones integradas.

A partir de las primeras experiencias de inserción precoz de los alumnos en los escenarios de práctica en la atención básica, fue siendo construida esta sociedad con profesionales de las unidades de salud y con los gestores del municipio. Las relaciones de sociedad posibilitaron que algunos docentes también actuasen en el servicio y resultaron en mejora de la estructura física de las unidades. Gradualmente, fuero siendo creadas nuevas UBS que pasaron a ser definidas por el gestor municipal como unidades de enseñanza, para las cuales están siendo direccionados recursos y proyectos, como los del Pro-Salud, PET-Salud, Residencia Multiprofesional, Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad en la Atención Básica (PMAQ), Telesalud y Salud en la Escuela; algunas de estas funcionando como piloto, como en el caso del PMAQ, Salud en la Escuela y Telesalud. Juzgamos importante compartir nuestras experiencias, porque en el momento en que fuimos desafiados a implementar los módulos de salud colectiva en el curso de medicina, hace 10 años, tuvimos muchas dudas y poca seguridad. Una de las seguridades que tuvimos era de que las acciones deberían obligatoriamente ser realizadas en sociedad con los profesionales de los servicios, nunca separada de las necesidades locales de la región, que deberían conducir a productos de interés para la comunidad o que estimulen y proporcionen el protagonismo de los estudiantes (y futuros profesionales), siempre que sea posible utilizar metodologías de enseñanza centradas en aquellos que aprenden. La UPF definió su misión a partir de su percepción del ambiente académico, del cual es protagonista, y del ambiente externo, el cual pretende transformar. Con esta premisa, se definió para la UPF la siguiente misión: “Producir y difundir conocimientos que promuevan la mejora de la calidad de vida y formar ciudadanos competentes, con postura crítica, ética y humanista, preparados para actuar como agentes de transformación”.14 Siguiendo esta concepción, la facultad de medicina desarrolla sus acciones de enseñanza, investigación y extensión enfocadas en las necesidades locales de la región. Los profesionales formados por la institución no solamente cumplen sus expectativas individuales en lo que se refiere a trayectoria de vida, además también responden de diversas formas, a las expectativas generadas entorno de ellos por diversos sectores de la sociedad, desde el grupo social familiar hasta las generaciones futuras que de su legado dependen. Eso significa que la formación recibida en los cursos ofrecidos, en las prácticas proporcionadas y en la convivencia mantenida se divide en direcciones diversas, que no deben ser desconsideradas en el establecimiento de políticas y acciones en su ámbito interno. Es de ese modo que aquí se entiende el compromiso social.

Capítulo 20

269

Hace más de diez años profesores de esta unidad representan a la institución en el Consejo Municipal de Salud y en la Comisión de Integración Enseñanza-Servicio (CIES-regional), buscando articular el control social con el espacio de la formación. Integra la Asociación Brasileña de Educación Médica para mantenerse alineada a las directrices nacionales de la formación médica en Brasil. También se envuelve con otros espacios representativos y de liderazgo relacionados con la carrera médica, tales como regional del Consejo Regional de Medicina, del Sindicato Médico de Río Grande do Sul y de la Asociación Médica de Río Grande do Sul. Cuanto a la responsabilidad social relacionada a los proyectos de reorientación de la formación profesional en salud, se ejecuta el control social de la aplicación de los recursos por medio de la Comisión Gestora Local de acompañamiento de los programas PRO-SALUD y PET-SALUD y por la prestación de cuentas en el Consejo Municipal de Salud. En la práctica, los preceptos de la EBC han sido considerados y ponderados para la planificación de las actividades didácticas. Consideramos que el desarrollo de sociedades entre la Universidad, servicios de salud y comunidad pueden contribuir para el apoderamiento de los diferentes actores, y que las acciones de enseñanza puedan proporcionar el desarrollo tanto de la comunidad cuanto de la universidad en diferentes temáticas. Compartiendo saberes y experiencias de todos los actores de ese proceso, es que representan la fortaleza de la educación basada en la comunidad.

Referencias

Talaar W, Ladhani Z. Community Based Education in Health Professions: Global Perspectives. The Eastern Mediterranean Regional Office of the World Health Organization. January 2014. http://mesau.mak.ac.ug/sites/default/files/Community %20Based%20Education%20in%20Health%20Professions%20Global%20Perspectives%20Electronic%20 Copy_0.pdf 2 Brasil. Conselho Nacional de Eeducação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/ CES Nº 4, de 7 de novembro de 2001. http://www.abem-educmed.org.br/pdf/diretri- zes_curriculares.pdf 3 Anjos RMP, Gianini RJ, Minari FC et al. Vivendo o SU”: Uma experiência prática no cenário da atenção básica. Rev. Bras. Educ. Med., 34 (1), 172-183, 2010. 4 Albuquerque GSC, Torres AAR, Nascimento B, Martin BM, Gracia DFK, Orlando JMM et al. Educação pelo Trabalho para a Formação do Médico. Trab. Educ. Saúde, Rio de Janeiro, 11(2), 411-430, 2013 5 Fadel CB, Baldani MH. Percepções de formandos do curso de odontologia sobre as diretrizes curriculares nacionais. Trab. Educ. Saúde [online] 11(2), 339-354, 2013. 6 Fraga AB, Carvalho YM, Gomes IM.Políticas de formação em educação física e saúde coletiva.Trab. Educ. Saúde, 10(3); 367-386, 2012. 7 Coffey H. ‘They taught me’: The benefits of early community-based field experiences in teacher education. Teach Teach Educat, 26, 335–342, 2010. 8 Costa JRB, Romano VF, Costa RR, Vitorino RR, Alves LA, Gomes AP, Siqueira-Batista Ret al. Formação Médica na Estratégia de Saúde da Família: Percepções Discentes. Rev. Bras. Educ. Med 36 (3): 387 – 400; 2012. 9 Organização Mundial da Saúde. Marco para Ação em Educação Interprofissional e Prática Colaborativa (WHO/HRH/HPN/10.3). 2010. http://www.fnepas.org.br/oms_traduzido_2010.pdf 10 ICHC, Andrade LOM, Moreira AEMM, Machado MMT, Silva MRF, Oliveira LC et al. Gestão participativa no SUS e a integração ensino, serviço e comunidade:a experiência da Liga de Saúde da Família, Fortaleza, CE. Saude e Sociedade, 21 (1), 80-93, 2012. 11 Hunt JB, Bonham C, Jones L, MA. Understanding the Goals of Service Learning and Community-Based Medical Education: a Systematic Review. Acad Med, 86(2), 2011. 1

12 Brasil. Presidência da República. Lei nº 10.861, de 14 de abril de 2004. Institui o Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior – SINAES e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n.72, seção 1, p. 3-4, 2004. 13 Calderón Al, Pedro RF, Vargas M.C. Social Responsibility of Higher Education: the metamorphosis of Unesco discourse in focus. Interface - Comunic., Saúde, Educ., 15(39), 1185-98, 2011. 14 Universidade de Passo Fundo. Plano Quinquenal para o Desenvolvimento Institucional da UPF 2012 2016. Editora UPF. Passo Fundo. 2012.

Capítulo 20

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CAPÍTULO

21 Fortalezas Y Desafíos De La Enseñanza En La Comunidad Para Los Cursos De Salud: La Experiencia De La Preceptoría Del Grupo Tutorial José Diniz Júnior Ricardo Henrique Vieira de Melo Márcia Lélis Rocha Corrêa Hugo Funakoshy Ribeiro de Oliveira Maria José Pereira Vilar Ricardo Alexsandro de Medeiros Valentim Rosiane Viana Zuza Diniz

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El aumento de la demanda de formación basada en las competencias necesarias para los profesionales de la salud está creciendo, sobre todo en las últimas décadas, buscando atender las necesidades de la población en términos de atención y cuidado integral a la salud.1,2 Con eso, los gestores del Curso de Medicina de la Universidad Federal de Río Grande do Norte (UFRN) han repensado en las estrategias de aprendizaje y en los escenarios de práctica. Eso resultó en una revisión que ha movido el Curso de Medicina para otros locales de práctica, además de aquellos ofrecidos por nuestros hospitales universitarios, cuatro en total. La diversificación de los escenarios se ha dado con la inserción de docentes y alumnos en Unidades de Salud de la estrategia de Salud de la Familia, compuesta por médicos, dentistas y enfermeros, egresados de la UFRN y que desempeñan sus actividades en la periferia de la capital. La enseñanza en la comunidad del Curso de Medicina de la UFRN se inició en 1966, con el proyecto CRUTAC - (Centro Rural Universitario de Entrenamiento y Acción Comunitaria, con el objetivo de promover la extensión de la Universidad a las ciudades del interior, siendo instalado inicialmente en la región de Trairi, en el municipio de Santa Cruz/RN. Tal iniciativa tuvo como apoyo la institución de la “Asociación de Protección a la Maternidad y la Infancia de Santa Cruz”, hoy denominada Hospital Universitario Ana Bezerra (HUAB). No obstante esta primera iniciativa haya mostrado el sentido de responsabilidad social de la institución y cierta vanguardia en el desarrollo de actividades de enseñanza en la comunidad, fue solamente a partir del 2002, con la conquista del proyecto Pro-Salud por el Curso de Medicina de la UFRN, que las iniciativas de real articulación de la Universidad y los servicios de salud/comunidad fueron fortalecidos, buscando la mejora del desempeño del Sistema de Salud. Entre otros motivos, esta decisión buscaba potencializar los beneficios recíprocos que podrían provenir de la integración entre la enseñanza y los servicios de salud. Este capítulo muestra la experiencia de la UFRN en el sentido de la institucionalización de la educación basada en la comunidad, como parte de la estructura curricular de su Curso de Medicina.

Capítulo 21

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Enseñanza en la Comunidad en loa Años Iniciales del Curso de Medicina. El 2002 fue implementada una actividad complementaria, la Actividad Integrada de Atención Salud y Ciudadanía (SACI), ofrecida a los estudiantes de los cursos de salud, aquí incluyendo Medicina, Enfermería, Nutrición, Farmacia, Psicología, Odontología y Fisioterapia, cuyas acciones son desarrolladas en la comunidad con la presencia del docente. Esta actividad hoy figura como disciplina de la estructura curricular en el primer año, ofertando 300 vacantes por semestre, distribuidas en 15 grupos, que actúan en 15 Unidades Básicas de Salud (UBS) distintas. El siguiente texto, relata parte de la experiencia del Grupo Tutorial Cidade Praia (SMS Natal y UFRN) en el PET-Salud y PROPET-3, que representa una de los 15 grupos de la disciplina SACI, en los últimos cinco años. La Estrategia Salud de la Familia, en cuanto escenario privilegiado de prácticas cotidianas, ha contribuido para la inserción precoz de los estudiantes de graduación de los cursos del área de salud, en la condición de sujetos activos de su proceso de enseñanza-aprendizaje, por la vivencia reflexiva de la realidad durante metodologías pedagógicas activas centradas en la problematización. El diálogo de saberes entre la Academia (tutores), Servicios (preceptores y demás profesionales) y Comunidad (liderazgos, colectivos informales y demás usuarios) tiene como objetivo estimular, más allá de la competencia técnica, el compromiso moral y ético del papel de mediación social en búsqueda de una responsabilidad interesada en la coletividad1,3,4 no obstante todavía persista en los departamentos, una formación profesional fragmentada, centrada en hospitales en especialidades médicas.5 El tránsito de los participantes por entre los eventos de la enseñanza, pesquisa y extensión, han proporcionado una ruta doble, en la cual la Comunidad (Sociedad) dialoga con la Universidad (Academia), integrando la práctica y la teoría de forma no excluyente, reelaborando saberes (praxis) a través de un proceso dialéctico permanente. El cuadro 1 trae un ejemplo de esa integración y muestra los objetivos de aprendizaje desarrollados en la disciplina. Comprendemos que cada situación común es vivenciada de forma singular por cada persona, de acuerdo con su experiencia y sus expectativas, en las interacciones en redes de relacionamiento, dinamizada por la reciprocidad de motivaciones e intereses diversos. Un pensar y actuar político, inspirado en la valorización del espacio común para la producción de visibilidades a partir de narraciones de lo vivido, y en la responsabilización colectiva, por el desarrollo de la capacidad de dejarse afectar por lo que es público, en busca de una sociedad más fraterna y solidaria. Ciudadanía al vivo, buscando vivenciar la salud, que en nuestro país es un derecho constitucional.

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Parte 2

Cuadro 1: Síntesis de las principales actividades de pesquisa, enseñanza y extensión desarrolladas en el Grupo Tutorial Cidade Praia, en la Estrategia Salud de la Familia, en el período 2009-2014. Actividades Objetivos Educación en salud bucal Promover la concientización de los jóvenes y adolescentes cuanto y sexualidad* a practica sexual responsable, suministrando informaciones respecto a los métodos contraceptivos, prevención de enfermedades de transmisión sexual y embarazo en la adolescencia; realizar acciones de promoción de salud bucal y prevención de Cáncer de Boca. Vida sin manchas: Llevar informaciones sobre prevención y tratamiento de previniendo Hanseniasis/ Verminosis y Hanseniasis, a través de rueda de conversaciones en Verminosis*. las propias salas de aula; aplicación de vermífugo en todos los estudiantes; verificar la presencia de manchas indicadoras de hanseniasis y de esa forma, realizar selección de pacientes para encaminamiento a la Unidad de Salud de la Familia. La vida en nueve lunas: Vivenciar una práctica educativa capaz de cooperar con la tesitura Educación en Salud con de una mejor atención a la salud de la mujer en el contexto de la Gestantes*** Estrategia salud de la Familia; Articular la formación del grupo de Gestantes en la perspectiva de integración entre las usuarias, profesionales de salud y discentes; Formar multiplicadores de salud para intercambio de experiencias y apoyo en cursos futuros; Contribuir para el fortalecimiento de los lazos entre la comunidad, los servicios y la academia. Segunda opinión Prestar segunda opinión en otorrinolaringología para los formativa en Universitarios y Profesionales de la Unidad de Salud de la Familia; Otorrinolaringología*. compartir saberes de forma matricial y prácticas de salud en el territorio (entre Tutor, que también es otorrinolaringólogo, Preceptores, Universitarios, Equipo de Salud, comunidad); ampliar la resolutividad y la integralidad de las acciones locales; revisar la práctica del encaminamiento burocrático para la referencia y contra-referencia vía telesalud y presencialmente. De la UBS para el hospital universitario de la UFRN (HUOL-EBSERH), integrando el internado de medicina de la familia con la residencia médica. Taller para cuidadores de Compartir conocimientos actualizados con los cuidadores de encamados*. encamados sobre las enfermedades comunes y los cuidados necesarios para el mantenimiento de la autonomía y calidad de vida de las personas en esta situación; aproximar los equipos de salud, cuidadores y familiares para favorecer la continuidad en el cuidado, en el territorio.

Continúa

Capítulo 21

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Continuación Análisis de riesgo familiar en la ESF*

Red de conversación: diálogo que enseña a vivir*

Herramientas de abordaje familiar*

Cabello de plata: la madurez en movimiento*.

El don del reconocimiento social**. Actividad integrada de educación, salud y ciudadanía (SACI)***.

Aplicar la Escala de Riesgo Familiar propuesta por Coelho y Savassi (2003) para priorización de visitas domiciliares en la Estrategia Salud de la Familia; conocer los grados de riesgo de las familias adscritas; proponer el uso de este instrumento como rutina; contribuir con el fortalecimiento de los lazos entre la academia, los servicios y la comunidad. Estimular vivencias de prácticas de promoción de la salud compartidas entre Discentes, Profesionales de la Estrategia Salud de la Familia y Comunidad; conocer las redes sociales locales del territorio; transitar por estas redes del cotidiano; desarrollar actividades participativas de promoción de la salud y prevención de enfermedades en estos espacios. Profundizar el conocimiento de la dinámica de la familia; Vivenciar la aplicación de herramientas de abordaje familiar (genograma, ecomapa, practice, firo) en las familias con mayor vulnerabilidad social. Mejorar la calidad de vida del participante; Articular la formación del grupo de ancianos; facilitar el acceso al cuidado buscando la integralidad de forma multidisciplinar; promover eventualmente actividades integradas de educación participativa a través de ruedas de conversación; contribuir para la reducción de la tasa de incidencia de enfermedades y agravamientos no transmisibles; prevenir la ociosidad y el sedentarismo. Introducir al escenario local discusiones sobre el Paradigma del Don y Reconocimiento Social a través de aportes Sociológicos para la Estrategia Salud de la Familia. Movilizar a los estudiantes en un conjunto de conocimientos y habilidades en el campo de las relaciones interpersonales que posibiliten trabajar en equipo interdisciplinario y multiprofesional; comprender el concepto ampliado, los determinantes y condicionantes del proceso-salud enfermedad y su relación con la ciudadanía; discutir sobre el movimiento para construcción de la Ciudadanía en el Sector Salud; aprender a identificar, reflexionar y priorizar problemas de una comunidad y a actuar de forma estratégica sobre sus causas; reflexionar sobre los principios y valores que orientan el mejoramiento ético y ciudadano.

Continúa

274

Parte 2

Continuación Programa de orientación tutorial para el trabajo integrado en salud (POTI)***

Favorecer una primera aproximación con los conceptos básicos que organizan el trabajo de los equipos de la Estrategia Salud de la Familia y la reflexión sobre las competencias generales comunes a todos los profesionales de salud, y específicas de cada profesión; propiciar al alumno vivenciar la dinámica de la organización de la Atención Básica a la Salud en su relación con la red de servicios de salud; discutir los fundamentos de la pesquisa-acción en el sentido de movilizar el pensamiento colectivo, crítico y reflexivo, sobre la realidad vivenciada; promover la aproximación de los alumnos de los cursos del área de salud al modelo asistencial en el cual se ancora la Estrategia Salud de la Familia; trabajar en proyectos conjuntos con los equipos multiprofesionales, familias y grupos sociales envueltos frente a las necesidades de la población y a partir de la comprensión multidimensional del proceso saludenfermedad y de su responsabilidad social; comprender la importancia de las informaciones e indicadores de salud y de los resultados de las acciones de atención primaria a la salud. Análisis de Redes Analizar las redes sociales locales en salud a partir de la Sociales del interacción de usuarios y profesionales de la Estrategia Salud de la Cotidiano****. Familia; mapear las redes sociales locales en salud existentes en el territorio adscrito; identificar los tipos de interacciones cotidianas entre los sujetos; comprender la percepción de los sujetos sobre el proceso de formación de redes sociales a partir de las interacciones. Redes Sociales como Mapear las redes sociales locales existentes en el territorio nuevas formas de adscrito; identificar los tipos de red y su relación con la Unidad de interacción****. Salud; analizar las potencialidades de las referidas redes para la promoción de la salud y para las prácticas educativas en la formación en salud. Estudio cualitativo de la Constatar la satisfacción o no de usuarios de la ESF en las satisfacción de usuarios dimensiones relacional, organizacional, profesional y cognitiva, en en las áreas cubiertas por los distritos sanitarios de la ciudad de Natal; conocer el punto de la ESF****. vista de usuarios acerca de la asistencia prestada en la Unidad de Salud de la Familia; identificar en el discurso de usuarios de salud ideas centrales o expresiones clave que indiquen sentimientos de satisfacción o insatisfacción sobre la ESF, considerando las dimensiones relacional, organizacional, profesional y cognitiva; diferenciar los factores que contribuyen para la satisfacción e insatisfacción de usuarios acerca de la ESF. Observaciones * Proyecto de Extensión; ** Curso de Extensión; *** Enseñanza; **** Pesquisa.

Capítulo 21

275

Las principales dificultades de esta tarea, representan algunas banderas de lucha, sustentadas por la voluntad de enfrentar el desafío de promover una integración más longitudinal y uniforme (durante la graduación) del alumno a los escenarios de práctica del Sistema Único de Salud (SUS). Esa experiencia ha sido consistente y significativa, principalmente durante los primeros períodos de los cursos, en donde existen facilitadores del proceso enseñanza/aprendizaje a través del acompañamiento de dos disciplinas institucionalizadas en el currículum: “salud y ciudadanía” (SACI) con carga horaria de 60 horas/semestral cada una, con actividades en la Unidad de salud de la familia y Programa de Orientación Tutorial para el Trabajo Integrado en Salud (POTI), ambas en el primer año del curso.

Experiencia del Alumno de Medicina en la Comunidad La inserción de la comunidad como escenario de aprendizaje, está contribuyendo para la formación profesional de una manera no convencional, porque insiere el alumno directamente en las comunidades de periferia. Es una actividad interactiva, que sucede junto con los moradores y los profesionales de salud, por medio de la sociedad entre la universidad y las unidades de salud. Además de eso, permite el contacto directo entre alumnos de diferentes cursos de la salud. El trabajo en equipo es estimulado desde el inicio, aprendiendo a compartir habilidades comunes y reconocer habilidades específicas de cada profesión. En el grupo tutorial de Cidade-Praia, actúan nueve estudiantes, siendo tres de Medicina, tres de Enfermería, dos de Odontología y uno de Fisioterapia y Nutrición. Los estudiantes discuten principios del trabajo en equipo que nortearán su comportamiento durante las actividades. Los profesionales de salud locales comparten con nosotros sus experiencias en el trabajo del Equipo de Salud de la Familia, cuando discutimos toda la dinámica del Sistema Único de Salud. La visita domiciliar es un momento en que el alumno sale de la unidad básica, acompañado por un profesional, para visitar las casas de las familias del barrio, especialmente aquellas más vulnerables. Se espera que el estudiante aprenda a direccionar la mirada para el territorio y aplique conceptos epidemiológicos. Así es posible ver de cerca las condiciones en que viven las personas de la comunidad y estrechar los lazos con ellas. Observando las condiciones locales de la comunidad, es posible adecuar las acciones de salud para que sean más eficaces. El contacto con la comunidad viabiliza la comprensión de la importancia de la equidad para los sistemas de salud. se percibe la relevancia de los programas de Atención Básica en facilitar el acceso a servicios de salud y disminuir las complicaciones por morbilidades comunes, mejorando el bienestar de la comunidad (Fig. 1).

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Parte 2

Figura 1. Intervención junto al grupo de ancianos de la comunidad.

Enseñanza en la Comunidad, en el Internado, del Curso de Medicina. Actualmente el curso de Medicina de la UFRN tiene dos momentos curriculares de educación en la comunidad durante el internado. El primero es el Internado en Salud colectiva, que desarrolla actividades tutoriales envolviendo dos municipios del Estado, y el Internado de Medicina de Familia y Comunidad, ambos en el quinto año del curso. Las actividades del Internado en Medicina de Familia y Comunidad se realiza prioritariamente en las Unidades de Salud de la Familia (USF) en donde ya acontecen las disciplina SACI y POTI.

Desafíos de la Inserción Curricular de la Enseñanza en la Comunidad La inserción del eje de enseñanza en la comunidad en la estructura curricular del curso de Medicina de la UFRN está aconteciendo progresivamente, sobre todo en los últimos cinco años, sin embargo es notoria la dificultad de esta inserción en el período intermediario del curso, en donde están predominantemente, las clínicas especializadas. Este hecho representa la dificultad en revisar y repensar la carga horaria y los contenidos mínimos relevantes, adecuando las necesidades de la formación médica, en el contexto de una universidad tradicional. Con relación a los componentes curriculares iniciales del curso, es importante destacar como desafíos perennes que han provocado descontinuaciones en algunas acciones: la falta de sincronía entre los horarios de los alumnos becados (monitores) y las actividades rutineras del servicio de salud; los eventos frecuentes de huelgas en los sectores de la salud (servicios) y educación (equipos sociales); la dificultad de inclusión de la comunidad con el protagonista de la acción; los problemas infraestructurales de la unidad de salud; el bajo énfasis en el control social; el perfil de los preceptores; la frágil adhesión de los demás profesionales de salud, por la no recepción de la beca, reconocimiento de la universidad y del gestor, entre otros.

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A pesar de las limitaciones, esta iniciativa ha generado ricas experiencias, muchas ya consolidadas en el cotidiano de los usuarios, sin embargo, la más difícil de ellas, aconteció como resultado de un problema de accesibilidad cultural, con relación a un grupo de gitanos, moradores del área de alcance de la unidad de salud durante ocho años, una verdadera comunidad, por el concepto americano, y que merece ser detallada en los párrafos siguientes. Eran cerca de 60 personas de todos los niveles de edad, del bebé al anciano, con hábitos de vida bastante diversos de los demás moradores y de los profesionales de salud, que moraban en tres domicilios, que para ellos era solamente uno y que llamaban de Rancho. Existía un líder de los gitanos que, inicialmente, discutía las demandas de la comunidad gitana con un “líder” de la unidad de salud, que para ellos era el profesional médico (género masculino), porque no confiaban en mujeres médicas. Entonces, es posible imaginar que varios conflictos culturales acontecieron durante este período, motivados por la falta de interés por el otro, preconcepto y radicalismo de las partes envueltas, con relación a la posibilidad de un reconocimiento mutuo cuanto al respeto a los valores culturales. Los gitanos no aceptaban la programación previa para las consultas y procedimientos; no esperaban la orden de llamada para la preparación, no esperaban la vez de entrada; llevaban personas que no eran registradas en la Unidad de Salud de la Familia para atención; y siempre querían llevar medicamentos para toda la familia, etc. La población no gitana reclamaba que no quería mezclarse con ellos (gitanos), decían que ellos vendían los medicamentos, que realizaban pequeños hurtos, que tenían la higiene precaria y juntaban mucha basura en la vecindad. De hecho, muchas veces fue observado que en día de atención a los gitanos, las personas se apartaban de ellos, hasta en la sala de espera. A su vez, los profesionales de salud no tenían paciencia en el trato con ellos, explicaban mal las informaciones, a veces eran autoritarios cuanto a las normas y protocolos de atención de la Unidad y no demostraban el debido respeto a esta racionalidad cultural. Los mayores conflictos acontecían cuanto a los seguimientos de conductas terapéuticas.

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El grupo más radical de los gitanos, no aceptaba que sus mujeres fuesen examinadas y no concordaban con procedimientos invasivos (punción, corte, colecta para prevención de cáncer de cuello de útero, etc.). Aceptaban la realización de vacunas apenas debido a la obligación del cumplimiento de las condicionalidades de la salud para recibir el beneficio del Programa Bolsa Familia. Las condiciones de morada y de higiene eran realmente impactantes, y frecuentemente los niños y los ancianos dormían en el piso. Algunas tentativas de aproximación ocurrieron, sin embargo con pocos resultados prácticos. Fueron hechas ruedas de conversación en el mismo rancho, entre los gitanos, los profesionales del equipo local de salud, del Distrito Sanitario, de la Secretaría Municipal de Trabajo y Asistencia Social (SEMTAS), que resultaron en ciertas mejoras en el flujo de la atención a ellos y cierta comprensión y empatía por parte de algunos profesionales de salud. El año 2011, uno de los gitanos se envolvió en una confusión en una comunidad vecina y poco tiempo después, se fueron para otro municipio, todos a la vez. Así, conocimos en la práctica cotidiana la problemática de la interferencia de la accesibilidad cultural en el desarrollo del cuidado humanizado e integral. Lo que aprendimos y que debe quedar como mensaje principal, es respecto a la relevancia de la enseñanza en la comunidad, respetando los diversos niveles de atención, integración USF, UPA, SAMU y red hospitalaria como escenarios de práctica, atendiendo las necesidades del Sistema de Salud vigente en el país y la formación del alumno en las competencias propuestas por las Directrices Nacionales Curriculares del Curso de Medicina6,7,8 (DCN), como ejemplificado en la citación de Menin9. “Educación en la comunidad, combinado con la educación de base hospitalaria, es una estrategia de éxito para ayudar a reorientar e integrar la formación médica más completa, así como promover un mejor relacionamiento entre las escuelas médicas, población y profesionales.”

Agradecimientos A los Profesores George Dantas de Azevedo y Elaine Medeiros, Coordinadores del Curso de Medicina; Al Prof. Thiago Trindade, Coordinador del Internado y de la Residencia de Medicina de Familia y Comunidad por el esfuerzo y dedicación para el fortalecimiento del eje de Enseñanza en la Comunidad en el curso de Medicina de la UFRN; A las Profesoras Francis Tourinho e Hilarina Diniz, por la coordinación del Pet salud integrando los cursos de enfermería y medicina; A FAIMER, que capacitó, apoyó e iluminó a todos nosotros en el desarrollo del eje de enseñanza en la comunidad en la UFRN; A la Secretaría Municipal de Salud de Natal; A la comunidad de la ESF de Cidade Praia, que hasta hoy acoge los docentes y estudiantes de la UFRN.

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Referencias: 1. Valsangkar B, Chen C, Wohltjen H. et al. Medical School Mission Statements Align With the Nation’s Health Care Needs? Acad Med, 89(6):892-5, 2014. 2. Bollela VR, Machado JLM. Internato Baseado em Competências. MEDVANCE. Belo Horizonte, 1-99, 2010. 3. Poncelet AN, Mazotti LA, Blumberg B et al. Creating a Longitudinal Integrated Clerkship with Mutual Benefits for an Academic Medical Center and a Community Health System. Perm J, 18(2):50-56, 2014. 4. Mann, KV. Theoretical perspectives in medical education: past experience and future possibilities. Med Ed, 45: 60–68, 2011. 5. Flexner, A. Medical education in the United States and Canada: a report to the Carnegie foundation for advancement of teacher. Nova York. Carnegie foundation for advancement of teaching, 1910. 6. Conselho Nacional de Edcucação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES n 04 , de 7 de novembro de 2001. Institui as diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação em medicina. Disponible en: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivo/pdf/ CES04.pdf. Accedido el 06-05-2014. 7. Steiner BD, Pathman DE, Jones B et al. Care Physicians’ Training and Their Community Involvement. Fam Med, 31(4):257-62, 1999. 8. Anastasiou. L.G.C. Metodologia do ensino superior: da prática docente a uma possível teoria pedagógica. Curitiba: IBPEX, 1998 9. Stewart. M. Complexity and health professions education: a basic glossary. Journal of evaluation in clinical practice, 16: 838-40, 2010.

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22 Aprendiendo Y Enseñando Soporte Básico De Vida Para El Niño, Adolescente Y Familia En La Comunidad Francis Solange Vieira Tourinho Adson Vale Rosiane Viana Zuza Diniz José Diniz Junior Viviane Euzébia Pereira Santos

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¿Por qué Enseñar y Aprender sobre Reanimación Cardiopulmonar (RCP) en la Escuela? Una de las principales causas de muertes por año en Brasil y en el mundo, son las enfermedades cardiovasculares, predominantemente las cardiopatías isquémicas. El no reconocimiento de los síntomas y la desvalorización de la situación evidenciada, llevan a 80% de los óbitos en el ambiente extra-hospitalario, como también acarrean atraso en el accionamiento de atención especializada.1,2 Sobrevivir a un Paró Cardíaco (PC) depende de diversos factores diferentes. La acción inmediata y la reanimación cardiopulmonar (RCP) desempeñada por legos, son fundamentales para el éxito. No obstante, una gran cantidad de PC ocurra en ambiente extra hospitalario, en apenas un tercio de estos casos los espectadores hacen uso de la RCP, evidenciando la necesidad de la formación de la comunidad.3 La RCP es una terapia cuya finalidad principal es mantener el flujo de sangre oxigenada para el cerebro y otros órganos esenciales para la homeostasis, hasta las funciones vitales retornar espontáneamente. El flujo sanguíneo y la oxigenación sustentada deben mantener un estado estable hasta el cuidado definitivo. En la gran mayoría de las causas de muerte súbita, la capacidad y la voluntad de un espectador de realizar la RCP, aumentarán la chance de sobrevivencia de la víctima de dos a tres veces, y en el caso de ahogamiento, la RCP es fundamental para reanimar la víctima.4 Objetivando una mayor sobrevida y la disminución de secuelas en situaciones de emergencia, tanto la evaluación de la víctima cuanto su atención deben ser eficaces. En esas circunstancias, el envolvimiento del ciudadano común es la única forma de revertir la actual realidad, especialmente en países de notadas carencias en la atención a la salud, como Brasil. Para tal, es deseable que el mayor número de personas de la comunidad posean conocimientos y habilidades para ejecutar la RCP.5,6 De esta manera ante este contexto el perfil del profesional de la salud, históricamente ocupado con la enfermedad, se ha mostrado ineficiente frente a las demandas de la sociedad. Las nuevas estrategias de atención a la salud, nos llevan a sobrepasar los muros institucionales para que lleguemos hasta las personas en donde ellas están, antes de considerarse enfermas, es decir, en las familias, escuelas y otros.

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Así, se cree que para el avance de un programa de enseñanza en Resucitación Cardiopulmonar, parece ser necesaria la formación del máximo de personas posibles, exponiendo las maniobras a los legos en una edad joven sensibilizando y estimulando su interés, explicando así, la importancia de la RCP. De esta forma, diversas organizaciones y sociedades han recomendado que las habilidades de soporte básico de vida deberían ser enseñadas en las escuelas7-9. Ante este contexto, la elección de trabajar con el escolar y con el adolescente se dio por considerar importante la promoción de la salud y la prevención de daños, por su necesidad inmediata y por las repercusiones que pueden tener acciones de riesgo para la salud en la fase adulta y productiva del individuo. Además de esto, estos están en fase apropiada para aprendizaje, discusión y reflexión de valores y prácticas de salud, pudiendo formar o reformular valores como, respeto, ciudadanía, solidariedad, responsabilidad; asumir el autocuidado y actuar como multiplicadores de los cuidados de salud. Así, el entrenamiento en RCP se está tornando obligatorio en algunos países, con la finalidad de orientar una gran cantidad de jóvenes en las habilidades de resucitación.(3) Experiencias internacionales han evidenciado que niños en edad escolar son más tendenciosos a aceptar la formación en RCP de que personas más viejas, ya que son motivados a aprender, y poner en práctica más rápidamente y fácilmente(5). La enseñanza debe ser proyectada para enseñar habilidades adecuadas al nivel de desarrollo del niño y su nivel de edad. Además de eso, las estrategias de enseñanza deben tomar en consideración el género, cultura y diversidad étnica de la población estudiantil.(6) Ante este contexto, el Consejo Europeo de Resucitación, la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Cardíaca Americana indican que la Reanimación Cardiopulmonar debe ser enseñada a todos los niños de las escuelas.(5) Comprometido con la mejora de la calidad de vida de la población en general y en especial del niño, de los adolescentes y sus familias, el curso de graduación en enfermería de la Universidad Federal del Rio Grande do Norte (UFRN), junto con los demás cursos de salud procuran actuar en el sentido de promover la salud, prevenir riesgos de enfermedades prevalentes y atender las necesidades de salud de la población, sumando esfuerzos con instituciones de educación y de salud de municipio de Natal. Este relato de experiencia surge, porque entendemos que un escolar entrenado puede actuar en los primeros minutos, reconociendo las primeras señales y síntomas de emergencias, pedir ayuda y actuar como prestador de primeros auxilios en cualquier local. El niño que aprende el “abc” de la resucitación en el soporte básico de vida, puede y debe formar parte del primer eslabón de la cadena de sobrevivencia.

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¿Cómo Acontece la Enseñanza Basada en la Comunidad (EBC) en la UFRN? De acuerdo con los presupuestos de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) del Ministerio de Salud, los profesionales de las Unidades Básicas de Salud tienen como desafío inmediato (además de la reorganización, ampliación y efectivación de las las acciones básicas de salud) la apropiación del territorio por los actores sociales envueltos. Es decir, los profesionales de salud deben establecer con los equipos sociales locales (escuelas, asociaciones de moradores) y con la población (familias) relaciones profesionales de confianza, que los co-responsabilicen por la mejora de la calidad de vida. La sociedad entre la UFRN y las Secretarías de Salud del Municipio de Natal y del Estado de Río Grande do Norte tiene histórico de muchos años, mas, como un acuerdo de algunos cursos y proyectos aislados. En los últimos cinco años el PET-Salud de la Familia Familia (Programa de Enseñanza Tutorial en Salud – Ministério de Salud) vino gradualmente integrándose a los programas fomentados por los Ministerios de Educación y Salud de Brasil. Tal sociedad está constituyéndose como un instrumento importante para la calificación de la enseñanza basada en la comunidad, a través de inversiones en la infraestructura para la recepción de los grupos tutoriales constituidos, envolviendo profesionales de la Estrategia de Salud de la Familia, escuelas, centros comunitarios, profesores, monitores y alumnos para el redireccionamiento de la formación de estudiantes de los cursos de graduación del área de salud, sintonizada con las necesidades de la población y la responsabilidad social de los cursos de graduación, tomando en cuenta las dimensiones históricas, económicas y culturales de la población, en consonancia con la Ley de Directrices y Bases de la Educación y las Directrices Curriculares Nacionales. Destacamos que los programas Pro-Salud y PET-Salud trajeron un incremento en el potencial de esas relaciones, principalmente por haber fomentado la recepción de alumnos en las UBSs y ESFs, escuelas y demás equipos sociales adscritos, garantizando una inserción más ordenada de los alumnos en formación en salud en la red SUS. Así, la UFRN entiende que una formación interdisciplinar y más allá de la transdisciplinar, requiere, más de un redimensionamiento de las relaciones entre diferentes contenidos, un redimensionamiento de las relaciones prácticas, con énfasis en la integración. Integrar, también implica en pensar en nuevas interacciones en el trabajo en equipo multiprofesional, configurando un local de convivencia común.

¿Cuáles son los Presupuestos Básicos para Enseñar y Aprender Soporte Básico de Vida en la Escuela? 1. El proyecto de salud que nortea los Cursos de Salud de la UFRN, presupone construcción y fortalecimiento de vínculo de confianza y responsabilización entre profesores y alumnos, que debe servir de referencia para las relaciones que se establecen entre profesionales y usuarios de los servicios de salud.

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2. Tanto las acciones académicas como las de los servicios de salud a ellas vinculados deben ser promotoras de autonomía, ya sea de profesionales comprometidos con su praxis cotidiana, ya sea de usuarios en el cuidado de su salud, ya sea de alumnos críticos, reflexivos, sujetos de la construcción de su conocimiento. 3. Las acciones educativas en cuestión, presuponen dos sujetos que simultáneamente enseñan y aprenden. Educar en salud presupone por lo tanto, ocuparse de lo que el “otro” piensa y siente sobre el tema, o de como experiencia el fenómeno o el problema en pauta.

¿Cuáles son los Objetivos de Enseñar y Aprender? 1. Calificar los estudiantes de los cursos del área de salud de la UFRN para actuar en la enseñanza del SBV, estando estos preparados para realizar evaluación previa. 2. Utilizar datos de morbi-mortalidad disponibles y las enfermedades emergentes, como favorecedor del proceso de aprendizaje de la atención a las urgencias y emergencias, y continuidad de la atención de acuerdo con el grado de complejidad y fortaleciendo el trabajo en las Redes de Asistencia a la salud. 3. Implementar la actuación de los estudiantes del área de salud integrados para discutir, planificar y organizar acciones que favorezcan esa primera atención. 4. Promoción de la salud global y prevención de situaciones de riesgo en la comunidad, a través de talleres educativos sobre soporte básico de vida. 5. Favorecer que los estudiantes de graduación en salud puedan vivenciar la construcción, fortalecimiento y calificación de vínculos de confianza y responsabilidad entre los profesionales de salud y el cuerpo discente y docente de la escuela de referencia, en cuanto apropiación territorial del equipo de salud.

¿Cómo es el Enseñar y Aprender? A través de la Disciplina “Salud del Niño y del Adolescente” del Curso de Enfermería de la UFRN, unido al proyecto de extensión “Aprendiendo y Enseñando RCP en la Escuela”, fue propuesto realizar Talleres Educativos por estudiantes de graduación con escolares de 5ª a 9ª series y también realizar la evaluación de salud de cada escolar individualmente.

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La práctica es realizada en escuelas con proximidad del Campus de la Universidad Federal de Río Grande do Norte y de la Unidad Básica de Salud. La operacionalización del proyecto fue con la realización de talleres educativos con escolares y con la comunidad. Cada día de los talleres, los participantes participaron de talleres educativos con el tema Resucitación Cardiopulmonar (RCP), presupuestos, contenidos y estrategias definidas de acuerdo con su nivel de edad (duración de aproximadamente 2 horas), actuando en sentido de enseñar medidas preventivas a los alumnos para evitar accidentes y reconocer emergencias potencialmente fatales en adultos: ataque cardíaco, paro cardíaco, asfixia y accidente cerebral, realizar la RCP y conocer el DEA (desfibrilador automático portátil). Además de eso, durante toda la marcha de las actividades del proyecto, fueron realizadas reuniones científicas y encuentros semanales de los integrantes de proyecto, buscando la discusión de los datos analizados, de las actividades ejecutadas, intercambio de informaciones y experiencias con el objetivo de facilitar el desarrollo y seguimiento del trabajo. El proyecto también desarrolló actividades durante la Feria Cultural de Extensión de la UFRNCIENTEC, con la actividad en conjunto con el PET-Salud, ofreciendo a los visitantes talleres de RCP que contaron con la participación de más de 100 personas durante los días del evento.

¿Cuáles son las estrategias de integración utilizadas en la enseñanza basada en la comunidad? Los Profesores, Directores, Coordinadores, Secretarios, Bibliotecarios, Camareras, Cocineras y Seguridad/Porteros: Todos eran invitados a participar de los talleres con los alumnos, para apropiarse de los contenidos trabajados e integrarlos a su disciplina, actividades, conversaciones del día a día de la escuela. Los profesionales de las Unidades de salud próximas a la escuela (enfermeros, médicos, dentistas, nutricionistas, farmacéuticos, agentes comunitarios de salud, psicóloga, entre otros) eran invitados a participar de los talleres de salud, así como de la evaluación de la salud de los escolares. De esta forma, la interacción era con la participación en los talleres, elaboración de la evaluación de salud de los escolares, encaminamientos con referencia y contra-referencia de casos necesarios de atención por el servicio de salud y apropiación de los contenidos teóricos y de los recursos metodológicos utilizados. Con las familias a través de reuniones en donde eran discutidos temas como adolescencia, enfermedades, primeros auxilios y talleres de RCP.

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Con los escolares los estudiantes de graduación interactuaban en las salas de aula, en el recreo y durante los talleres y evaluaciones de salud, lo que permitió la construcción del vínculo. Los escolares pueden sugerir a través de notas, las situaciones y temas que gustarían de discutir además del Soporte Básico de vida, o tener respuestas y aclaraciones por los profesionales de la escuela, de las Unidades de salud o de la UFRN, constituyendo así un canal de comunicación entre alumnos, profesores y profesionales de las 3 instituciones socias. Al final de cada período, los estudiantes de graduación se reúnen para evaluar el proceso, así la formación profesional de los estudiantes de graduación acontece en la relación directa con la realidad de salud de la población, en el sentido de favorecer la reflexión crítica sobre sus condicionantes y desenvolvimientos.

¿Y los resultados cualitativos y cuantitativos obtenidos con esta estrategia de EBC? La práctica en la escuela, distintamente de las demás prácticas en servicios de salud, no es familiar a los estudiantes de graduación. Sin embargo, al abrirse para el desafío metodológico de buscar saber lo que el adolescente siente y piensa sobre el tema, entraron en contacto con la realidad de los adolescentes y conquistando la confianza de los adolescentes. Como resultados cualitativos destacamos que las actividades desarrolladas posibilitaron identificar las necesidades y el nivel de conocimiento de la comunidad de Natal, respecto al Soporte Básico de vida. Eso permitió conocer las principales urgencias en las cuales se requiere la realización del SBV y divulgar en toda la comunidad cómo él puede y debe ser hecho en el cotidiano, ya sea en casa o en la calle, para que muchas vidas puedan ser salvadas en la comunidad. Como resultados cuantitativos destacamos que las actividades de este relato posibilitaron la aplicación del soporte básico de vida por los niños, familiares y comunidad que participó de los talleres, lo que posibilitó informar cerca de 800 personas sobre esta temática. Así, contribuye para la disminución del rompimiento de de la cadena de sobrevida en situaciones de paro cardiopulmonar y otros agravamientos.

¿Aconteció desenvolvimiento de esta actividad de enseñanza en la Comunidad? Destacamos como desenvolvimientos positivos de esta iniciativa: 1. La aprobación del proyecto de la UFRN Pet-Redes de Asistencia a la Salud – Urgencia y Emergencia en donde el trabajo fue ampliado para la enseñanza en la red de asistencia con los cursos de graduación, residencias, pos-graduación Strictu Sensu y los actores de las prácticas clínicas y de la comunidad.

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Parte 2

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Ampliación de los talleres educativos sobre soporte básico de vida (Resucitación Cardiopulmonar - RCP) con la participación de la comunidad. Oferta del componente curricular: Actividad de Formación Integral y Multiprofesional en Urgencia y Emergencia (60 horas), a los alumnos de los cursos de salud, junto con el SAMU- NATAL. Reuniones científicas y encuentros semanales con el objetivo de discutir los datos analizados, las actividades ejecutadas, intercambio de informaciones y experiencias que puedan facilitar el desarrollo y seguimiento del trabajo.

¿Cuáles fueron las dificultades encontradas? Vale resaltar que en el transcurso de la realización de los talleres educativos con los escolares y adolescentes, se percibieron algunos obstáculos: el desinterés de algunos escolares y el índice de faltas acentuado, lo que comprometía la marcha de los talleres. Otra dificultad fue la compra del material permanente aprobado en el presupuesto del proyecto.

¿Fueron realizados ajustes durante la ejecución debido a las dificultades enfrentadas? Cuanto a la evasión de los estudiantes, fue necesario un tiempo superior con las clases para profundización y entendimiento del tema. Para suplir la falta del material, contamos con el apoyo de la Secretaría de Salud de Natal, utilizando los equipos del Núcleo de Educación Permanente del Samu de Natal.

¿Qué concluimos con esta práctica de enseñanza basada en la Comunidad? Las exigencias de los paradigmas actuales de salud hacen que el profesional de salud se ocupe de la promoción de la salud, sobre todo, con aquel que se considera saludable y no procura el servicio de salud. La actividad se mostró un campo de aprendizaje y enseñanza permanentemente construido y reconstruido, contando sobre todo con la experiencia comprometida y creativa de cada participante envuelto, fortaleciendo el crecimiento y apropiaciones de saberes, responsabilidad social de los cursos de graduación en salud, que participaron de esta construcción colectiva de educación, salud, calidad de vida y ciudadanía.

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Para que cualquier actividad de enseñanza centrada en la comunidad sea satisfactoria, es indispensable que los estudiantes de graduación y docentes cuiden de calificar las relaciones de confianza y responsabilización que establecen entre sí como el compañerismo y la sintonía de pensamientos y prácticas, con los contenidos, escolares, profesores de la escuela, agentes de salud y demás coparticipantes, estableciendo vínculo con estos y aún más, favoreciendo el fortalecimiento para la continuidad de las acciones de cuidado. Con eso se pretende, que la formación profesional de los estudiantes de graduación ocurra pautada en la realidad de salud de la población, favoreciendo la reflexión crítica sobre sus condicionantes, desenvolvimientos y establecimiento del vínculo de compromiso y co-responsabilización en el desafío de construir soluciones competentes y creativas para los problemas identificados.

Referencias 1

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Parte 2

11 Mori S, Whitaker IY, Marin HF. Estratégias tecnológicas de ensino associadas ao treinamento em Suporte Básico de Vida. Acta Paul Enferm, 24(5): 721-725, 2011. 12 Bentley J. Bobrow, MD, Tyler F et al. The Effectiveness of Ultrabrief and Brief Educational Videos for Training Lay Responders in Hands-Only Cardiopulmonary Resuscitation, Implications for the Future of Citizen Cardiopulmonary Resuscitation Training. Circ Cardiovasc Qual Outcomes published online March 8, 2011. 13 Ministério da Educação (BR), Conselho Nacional de Educação, Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES n. 3, de 7 de novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Enfermagem. Brasília: Diário Oficial da União, 2001.

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23 Síntesis Final Y Las Perspectivas Para El Futuro De La Educación Basada En La Comunidad En El Contexto Brasileño Valdes R. Bollela Ana Claudia Camargo G Germani Eliana Amaral

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Encerramos el libro con una síntesis de las experiencias brasileñas en Educación Basada en la Comunidad (EBC), y a partir de esta síntesis lanzamos una mirada al futuro de la formación profesional en salud en Brasil. Los relatos aquí reunidos muestran la creación y viabilidad de innumerables oportunidades para la educación/formación en sociedad con los servicios del Sistema Único de Salud (SUS). El contacto íntimo, continuado y significativo con los diversos escenarios de práctica de su futura profesión, ofrece oportunidades concretas al estudiante, para dar sentido al conocimiento, habilidades y actitudes trabajadas durante la graduación. Muchas de esas experiencias de EBC fueron posibles a partir de la creación de la Secretaría de Gestión del Trabajo y de Educación en Salud (SGTES), del Ministerio de Salud, el 2003 y obviamente, a partir de la publicación de las Directrices Curriculares Nacionales (DCNs), del 2001. La SGTES ha sido una instancia de fomento a la formación socialmente responsable, de calidad y que prepara los futuros profesionales para el desafío de la educación permanente y de la gestión del trabajo en la salud. Una buena muestra de esta acción inductora puede ser verificada en los capítulos 2 y 3 de este libro, que describen las principales políticas públicas que han representado un potente facilitador para la revisión del currículo de los cursos de graduación del área de salud, en la dirección de la EBC. Los relatos de experiencia retratan las lecciones aprendidas y los desafíos de la implementación de currículos que valoricen la EBC. Utilizando la analogía usada por algunos autores, creemos que al mirar a los “caminos ya recorridos” en la reorientación de la formación de los profesionales de salud, sea posible ampliar la discusión sobre el tema en el presente e iluminar nuestros pasos en el futuro. La mayoría de las experiencias abordan la inserción de los estudiantes en la atención primaria a la salud y en los servicios de urgencias/emergencias, temas destacados en el texto de las nuevas DCN para la medicina, recién publicadas el 2014. Al final, reunimos 17 instituciones de enseñanza, de diez estados y de cuatro regiones brasileñas, lo que destaca y valoriza las peculiaridades de la educación para las profesiones de la salud en el país. Las experiencias consideradas envuelven cursos de medicina, enfermería, farmacia y odontología, así como iniciativas interprofesionales, que gradualmente ganan fuerza en la organización curricular y en la asistencia a la salud en el SUS. Además de la EBC, orientada para la graduación, algunos autores anticipan un debate necesario, que es la discusión e incorporación de conceptos y prácticas de la EBC también en la residencia médica y multiprofesional. ¿Quién sabe, asunto para otro libro?

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Aprendemos que un ingrediente esencial para el éxito del proceso de cambio es la institucionalización de la propuesta, mezclando participantes llegados de la escuela (gestión académica y áreas envueltas), de la gestión del servicio de salud, profesionales de la red y de la comunidad. El diseño y la implementación del currículo deben articular objetivos de aprendizaje con escenarios de práctica capaces de ofrecer las oportunidades necesarias para el efectivo aprendizaje a lo largo de los años, en especial, durante el internado. Varias experiencias destacan la importancia de una evaluación diagnóstica, con profesores y estudiantes, antes y en la fase inicial de la implementación de un nuevo componente curricular que valoriza la EBC. En este sentido, siempre que posible se recomienda iniciar con un proyecto “piloto”, en menor escala, que auxilie en la sensibilización de los interesados. Además de eso, el “proyecto piloto” es una oportunidad única para adquisición de conocimientos y delineamento de los mejores caminos para la implementación del cambio en escala ampliada (proyecto completo). Experimentación e innovación: ¡conceptos-clave para la EBC! Algunos de los relatos traen la articulación entre actividades simuladas como preparativos y aproximación para la práctica en el escenario real. Otros valorizan metodologías innovadoras. La experiencia de implementación de un eje de urgencias, articulando varias especialidades, también anticipa la propuesta de las DCN para los cursos de medicina, del 2014. Todas las otras experiencias que ampliaron la inserción de los estudiantes de diferentes cursos en la atención primaria en salud, también van en la misma dirección. Los relatos endosan la formación de un profesional de salud competente, ciudadano consciente de su responsabilidad social. Entre los principales desafíos descritos por los autores, merecen destaque la poca valorización de las actividades de enseñanza en los escenarios extramuros de la universidad, aliada a una visión también de preconcepto sobre la atención primaria en la salud. La EBC desafía a los docentes a comprender que realizar actividades didácticas en un “ambiente real”, de forma integrada a la comunidad, es diferente de hacerlo en sala de aula, en el ambiente hospitalario o en el laboratorio. Se trata de un espacio de intercambio y transformación mutua y sobre el cual no tenemos control. Mucha veces una actividad programada no podrá ser realizada tal como fue planificada, siendo necesarias la flexibilidad y la capacidad de “improvisación”. Es en esta hora que precisamos lanzar mano de los famosos, “plan B”, “plan C” y “plan Z”.

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Parte 2

Con relación al equipo envuelto en la EBC, un enorme desafío ha sido la alta rotación de los profesionales de salud que actúan como preceptores en las UBS, en especial del Médico del Equipo de Salud de la familia. En algunos casos se asocia a esto, la falta de infraestructura de las unidades de salud para recibir y acomodar los grupos de alumnos. Por eso, encontramos relatos sobre actividades realizadas en gimnasios, iglesias, salas de aula de las escuelas municipales, salones comunitarios, entre otros. Una lección fundamental que sacamos, es que la calidad de la enseñanza está directamente relacionada a la calidad de la asistencia a la salud que es prestada a la comunidad, así como depende de la calificación del preceptor que supervisa y orienta los estudiantes en los escenarios de la práctica. Esta percepción nos remite automáticamente, a la necesidad imperativa de la escuela garantizar oportunidades de desarrollo y formación docente para profesores y preceptores que actúan en la comunidad. La articulación de la enseñanza con la comunidad, desafía a la academia y sus profesores a realizar pesquisas y producir conocimiento en este contexto. Este fue un punto mencionado en algunos de los capítulos y sin duda, es una forma efectiva de valorizar y calificar las prácticas de educación en la comunidad. Finalmente, es necesario reconocer que no siempre una nueva propuesta de EBC será inmediatamente incorporada al currículo de graduación, y en algunos casos será posible apenas ofrecerla como una “disciplina electiva” o como actividad complementaria. Esto no debe ser tomado como fracaso, pero sí como una etapa necesaria al proceso de cambio. Cada institución tiene su propio tiempo para cambiar y es necesario respetarlo. Más importante que cambiar, es hacerlo con calidad, de manera que el cambio sea percibido como una ganancia real para los envueltos, en especial para la comunidad - ¡Esto es lo que da sustentabilidad al proceso! Finalmente, encerramos esta jornada pidiendo prestado y adaptando el título poético del capítulo de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Uberlândia, que expresa la esencia de la propuesta de este libro sobre EBC: “Ideas e ideales: Salud y Educación como Compromiso Social”.

Capítulo 23

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