Revista Colombiana de Anestesiología ISSN: 0120-3347
[email protected] Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Colombia
Cabrera Schulmeyer, María Carolina; Vega Sepúlveda, Raúl Andrés; Santelices Cuevas, Emilio Gabriel Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria durante cirugía no cardíaca Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXXII, núm. 1, 2004, pp. 29-34 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Bogotá, Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195117833004
Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org
Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Rev. Rev. Ecocardiografía Col. Col.Anets. Anest.25: 32: transesofágica 315, 29, 2004 1998 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria durante cirugía no cardíaca Dra. María Carolina Cabrera Schulmeyer *, Dr. Raúl Andrés Vega Sepúlveda * Dr. Emilio Gabriel Santelices Cuevas * RESUMEN Introducción: La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó guías para la realización de ecocardiografía transesofágica perioperatoria (ETE). Sin embargo su utilidad durante cirugías no cardiacas ha sido poco estudiada y claramente puede presentar beneficios por tratarse de un sistema de monitorización semiinvasivo que permite cambiar el manejo perioperatorio de pacientes complejos. Material y Métodos: Se estudiaron 175 pacientes adultos con transductor transesofágico multiplanar. Se evaluó utilidad de la técnica en cada paciente de acuerdo a cambios en el manejo perioperatorio dependientes de los hallazgos ecocardiográficos. Se clasificó a cada enfermo en uno de los siguientes 4 grupos de indicaciones: grupo 1= sin utilidad, grupo 2= cambio en manejo de volúmenes y drogas, grupo 3= cambio en manejo postoperatorio y grupo 4= sustituto catéter arteria pulmonar. Resultados: Un solo enfermo se catalogó en indicación 1. Los otros 174 (99%) estuvieron distribuidos en grupo 2=77 casos (44%), grupo 3=44 enfermos (25%) y grupo 4=53 pacientes (30%) Conclusiones: La evaluación de ETE demuestra su alta utilidad, ya que implica cambios reales de diagnóstico y conducta en la mayoría de pacientes monitorizados durante cirugía no cardíaca incluidos en esta serie. Palabras claves: Ecocardiografía Transesofágica Intraoperatoria, monitorización hemodinámica. ABSTRACT Backround: The American Society of Anesthesiologists (ASA) has published practice guidelines for the use of perioperative transesophageal echocardiography (TEE) but it´s utility during non cardiac surgery has to be explored. The benefits of this noninvasive procedure can determine changes in the managment of critically ill patients during non cardiac surgery. Methods: One hundred seventy five patients were studied with a multiplanar transesophageal probe. Each patient was classified in one of the following 4 groups depending on TEE findings and perioperative managment in group 1 = no changes, group 2= changing drugs and fluid replacement, group 3= changing postoperative managment and group 4 = substitute to a pulmonary artery catheter. Results: Only one patient was included in group 1, 174 (99%) were distributed in group 2 = 77 (44%), group 3 = 44(25%) and group 4 = 53 (30%). Conclusion: According to our evaluation of intraoperative TEE, it was very useful, allowing real changes in diagnosis and managment in most of the noncardiac surgical patients included in this study. Keywords: Intraoperative transesophageal echocardiography, hemodinamic monitorization.
*
Anestesiólogo, Profesor Asociado de Anestesiología Universidad de Valparaíso. Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile, Santiago de Chile
*
Anestesiólogo, Profesor Asociado de Anestesiología Universidad de Valparaíso, Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile, Santiago de Chile
*
Anestesiólogo, Profesor Asociado de Anestesiología Universidad de Valparaíso, Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile, Santiago de Chile. Aceptado para publicación, enero 28 de 2004.
29
Cabrera M,C., Vega R.A. y cols.
INTRODUCCIÓN Está demostrado que la adecuada vigilancia intraoperatoria permite cambiar la morbimortalidad del postoperatorio. La detección precoz de alteraciones de presión, del ritmo cardíaco, de la ventilación y la presencia de isquemia miocárdica ha permitido lograr disminuir la incidencia de patologías agregadas y mortalidad del postoperatorio. En este sentido la monitorización con ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (ETE) ha sido un avance significativo en la monitorización hemodinámica de pacientes críticos1,2,3. Se trata de un método mínimamente invasivo y de inserción fácil que permite la visualización inmediata de las cavidades cardíacas, de sus válvu-
las y de sus grandes vasos. Puede además, usando doppler color, pulsado o continuo, conocerse las velocidades y gradientes permitiendo así una evaluación de los volúmenes y estimaciones de presión bastante ajustadas4,5. El operador de esta técnica de imágenes debe estar apropiadamente entrenado y en consensos realizados basándose en evidencia y experiencia médica se recomiendan dos niveles de capacitación, básico y avanzado6,7,8,9,10. La indicación del uso de la ETE ha sido objeto de amplia investigación. En la actualidad se reconocen tres categorías diferentes para su uso en el periodo perioperatorio (Tabla No. 1). La categoría I es donde la evidencia señala que con el uso de ETE existe un beneficio importante y cambios en la morbimortalidad. En esta se incluyen por ejemplo:
Tabla No. 1 Recomendaciones de ecocardiografía transesofágica perioperatoria Categoría l: (Fuerte evidencia científica y en opinión de expertos su uso permite mejorar el pronóstico de estos pacientes) - Alteraciones hemodinámicas severas y refractarias - Reparación de válvulas - Cirugía cardíaca para reparaciones congénitas - Endocarditis
-
Disección aórtica torácica Aneurisma de aorta torácica Ventanas pericárdicas Cardiomiopatía hipertrófica
Categoría ll: (Evidencia más débil respecto a sus beneficios y sin consenso entre los expertos, pero su indicación y beneficios dependerán de cada caso). - Paciente con riesgo de isquemia o infarto miocárdico - Paciente con riesgo de grandes cambios hemodinámicos perioperatorios - Reemplazo valvular - Detección de embolía aérea durante cardiomiotomías y neurocirugía en posición sentada - Sospecha de trauma cardíaco - Sospecha de disección traumática de aorta
-
Trombectomía intracardíaca Embolectomía pulmonar Detección de cuerpos extraños intracardíacos Evaluación de cirugía pericárdica Detección de ateromas aórticos
- Evaluación de anastomosis en trasplante cardíaco o pulmonar
Categoría lll: (Poca evidencia científica que avale su uso, poco frecuente que mejore el pronóstico en estos pacientes) - Evaluación de perfusión miocárdica - Monitorización de la administración de cardioplejia - Evaluación de anatomía coronaria - Evaluación de funcionamiento de puentes coronarios
30
- Monitorización de embolía durante cirugías ortopédicas - Evaluación de patología pleuropulmonar - Monitorización de la instalación de un balón de contrapulsación
Ecocardiografía transesofágica alteraciones severas en la hemodinamia que no responden a tratamiento, plastías valvulares11,12 y durante la realización de ventanas pericárdicas. En la categoría II se incluyen diagnósticos como detección de isquemia miocárdica13,14,15, detección de aire intracardiaco16 y reemplazos valvulares. En la categoría III la evidencia es débil y su indicación y beneficio dependerá del paciente. Ejemplos de esta categoría son la detección de embolización durante cirugía ortopédica, instalación de aparatos y la evaluación de la perfusión miocárdica. Durante cardiocirugías este sistema de monitorización ya está ampliamente validado, pero durante cirugía no cardíaca es que se requiere de más evaluaciones en un mayor número de pacientes y así objetivar sus reales beneficios. El objetivo principal de este protocolo de investigación fue evaluar la utilidad clínica y beneficios en la práctica diaria de la monitorización con ETE durante cirugía no cardíaca.
PACIENTES Y MÉTODOS Una vez aprobado por el comité de ética del hospital y con firma de consentimiento informado general por los pacientes, se monitorizaron adultos sometidos a cirugía no cardiaca bajo anestesia general. Los criterios de inclusión se basaron en las tres categorías de evidencia y por la indicación de ETE del anestesiólogo tratante del paciente. Se excluyeron enfermos con patología gastroesofágica aguda (menos de 6 semanas de evolución), cirugía reciente esófago gástrica, presencia de várices esofágicas y anticoagulación total.
Figura No. 1 Esófago alto
AD = aurícula derecha, AI = aurícula izquierda, VA = válvula aórtica, VD = ventrículo derecho.
Figura No. 2 Esófago medio
La ETE fue realizada por un anestesiólogo con entrenamiento avanzado. La máquina de ETE fue un HP Sonos 2500 con un transductor transesofágico multiplanar de 5 Mhz. Se definió la calidad de las visiones en buenas, regulares y malas. Se catalogó la dificultad en la inserción del transductor en fácil, regular (si requirió de uso de laringoscopio) e imposible. Para el estudio se sistematizó el examen en cuatro grupos de estructuras anatómicas a visualizar. Primer grupo Esófago Alto (Figura No. 1): Aquí se estudió válvula aórtica (VA) en su eje corto, aurícula derecha (AD) e izquierda (AI), septum interauricular. Tracto de entrada de ventrículo derecho (VD), donde se estimó la presión sistólica de arteria pulmonar. Segundo grupo Esófago Medio (Figura No. 2): Visión de 4 cámaras. A nivel de válvula mitral se eva-
AD 0 aurícula derecha, VD = ventrículo derecho, AI = aurícula derecha, VI = ventrículo derecho.
luó gasto cardíaco (GC) y llenado diastólico de VI. También se midió la velocidad de venas pulmonares. Tercer grupo Intragástrico (Figura No. 3): Visión en eje corto de VI. A nivel de músculos papilares se monitorizó isquemia miocárdica, se midió volumen de VI y se calculó la fracción de eyección. Se utilizó también un eje transgástrico profundo para medir la velocidad del tracto de salida del VI para así calcular GC. Cuarto Grupo Aorta (Figura No. 4): Imágenes que permitieron estudiar la aorta torácica, cayado y aorta ascendente.
31
Cabrera M,C., Vega R.A. y cols. Figura No. 3 Intragástrico
Tabla No. 2. Tipos de cirugías no cardíacas monitorizadas. Tipo de Cirugía
Número de pacientes (n)
Vascular mayor Tórax Abdomen Traumatológicas Neurocirugías TOTAL
VD = ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo.
Figura No. 4. Aorta
Porcentaje (%)
38 44 77 10 6
21 25 44 5.7 3.4
175
100
La calidad de las visiones fue considerada como buena en 98.7% de casos y regular en un 1.3%. No hubo pacientes con malas imágenes. En un 1.1% de los casos no fue posible obtener una visión transgástrica adecuada. En esta serie no hubo complicaciones graves. Las causas para monitorizar con ETE correspondieron en la gran mayoría (41%) a pacientes para la detección de isquemia intraoperatoria, le siguió como causa las alteraciones hemodinámicas severas (12%) y cirugías con grandes cambios de volumen (11%). Otros motivos para monitorizar fueron la detección de embolías durante cirugías traumatológicas, abdominales o neurocirugías en posición sentada. Para lograr objetivar la percepción clínica de la utilidad que prestó la ETE al finalizar la monitorización cada anestesiólogo tratante escogió una indicación de los siguientes cuatro grupos: Grupo 1 = sin utilidad Grupo 2 = cambio en el manejo de volúmenes y drogas Grupo 3 = cambio en el manejo perioperatorio
Los casos clínicos fueron grabados en video y reportados. En la descripción estadística a todos los datos se les calculó promedio, desviación estándar (DS) y porcentajes.
RESULTADOS Un total de 175 pacientes sometidos a cirugías no cardíacas (Tabla No. 2) fueron monitorizados entre Marzo 1999 y Diciembre 2003. El promedio de edad fue de 56 años (rango 31 a 90), 61% fueron hombres, peso promedio 75 + 8 kg, talla promedio 1.65 + 12 m. En todos los casos se logró insertar el transductor y obtener visiones satisfactorias que permitieron manejar al paciente.
32
Grupo 4 = sustituto de catéter de arteria pulmonar Del total de pacientes estudiados sólo 1 (1.7%) caso se catalogó en grupo 1, un 44% (77 pacientes) se ubicó en grupo 2, 25% (44 pacientes) en grupo 3 y 30% (53 casos) en grupo 4. En el grupo 2 se ubicó el mayor número de pacientes. El cambio se produjo en la racionalidad del aporte de fluidos manejando los volumenes de acuerdo a lo observado en las imágenes del corazón. Con el manejo de drogas, por ejemplo inótropos positivos, se evaluó el efecto en la contractilidad visualizando directamente el miocardio. En grupo 4 se clasificaron un tercio de los casos en que por contarse con ETE no se indicó catéter de arteria pulmonar.
Ecocardiografía transesofágica En los 44 enfermos que se clasificaron en grupo 3 se consideró que por la monitorización con ETE intraoperatoria hubo un cambio en el manejo médico postoperatorio, que fue, no ingresando un paciente a unidad de cuidado intensivo (UCI) por determinarse que el paciente tenía buen VI. También se consideró en esta categoría nuevos diagnósticos como taponamiento pericárdico, embolia pulmonar e isquemia miocárdica, entre otros (Tabla No. 3). Tabla No. 3. Nuevos diagnósticos de pacientes ubicados en indicación 3 Nuevo Diagnóstico
Número de pacientes
Isquemia intraoperatoria Sin isquemia intraoperatoria Taponamiento Embolía durante cementación de prótesis de cadera Orejuela AI sin trombo Embolía aérea Trombo en VI Insuficiencia Mitral Insuficiencia aórtica Calcificación velos aórticos
7 17 2
Total
44
4 7 2 1 2 1 1
DISCUSIÓN Durante el intraoperatorio y especialmente en el manejo de pacientes críticos y complejos es importante validar e introducir tecnologías que sean eficientes y seguras y representen para el anestesiólogo un aporte real al momento de responder interrogantes con respecto al estado fisiológico y principalmente fisiopatológico de sus pacientes. La introducción de ETE como monitor hemodinámico es un avance importante en este sentido. Visualizar en forma directa el corazón y los grandes vasos permite diagnosticar las causas fisiopatológicas que desencadenan un determinado estado hemodinámico, ya que se evalúa en forma directa la precarga, la contractilidad y la postcarga del miocardio. Esto permite manejar el volumen y las drogas vasoactivas de acuerdo a su respuesta19. La ETE es una tecnología mínimamente invasiva que permite en pocos segundos obtener imágenes reales del estado cardiovascular. Esto contrasta de inmediato con la técnica actualmente utilizada
para el manejo hemodinámico del enfermo crítico, el catéter de arteria pulmonar que requiere la invasión de un vaso venoso con un índice de complicaciones no despreciable y requiere de un operador entrenado, hábil y un tiempo de instalación20,21. La medición de volúmenes por ETE es directa y no una inferencia de mediciones de presión, como se realiza en la práctica habitual con el controvertido catéter de Swan Ganz. Esto es sin duda una clara ventaja, sobretodo con el miocardio dañado y con alteraciones de distensibilidad en que los valores de presión no se correlacionan con los valores de volumen. La ecocardiografía permite evaluar la función diastólica del VI, hecho no despreciable, ya que hasta un 30% de pacientes con insuficiencia cardíaca tienen función sistólica conservada y sólo alteración de diástole ventricular. Así entonces se tiene una aproximación mucho más exacta de la fisiología cardíaca, evaluando la precarga dependiente del volumen diastólico final en la imagen de eje corto de VI. Por último, la contractilidad miocárdica se observa en forma directa evaluando los cambios de grosor del endocardio durante sístole y diástole. La información que aportó la ETE fue de gran valor y en la mayoría de los pacientes de nuestra serie fue útil en el manejo del enfermo crítico. Un alto porcentaje de los casos se ubicó en grupo 2, es decir, según la evaluación que hizo el anestesiólogo a cargo del paciente, la ETE le fue útil para el manejo y guía del aporte de fluidos y fármacos. A un número significativo de enfermos no se les instaló Swan Ganz por contarse con ETE, hecho que implica dos cosas. La primera es que desaparecen las complicaciones derivadas de la punción venosa central y la segunda es que la cantidad de información hemodinámica en estos enfermos fue mayor ya que con ETE se obtuvieron valores de volúmenes, velocidades, gradientes y presiones que se generaron en las cámaras cardíacas que incluso permitieron calcular el gasto cardíaco22,23. En el grupo 3, esto es cambio en el manejo postoperatorio de los enfermos, se clasificaron 44 pacientes. Estos son los casos en que la ETE es de especial utilidad y se refiere a que su uso permitió realizar un nuevo diagnóstico que cambió en forma sustancial su manejo. En estos se incluyeron enfermos que venían con diagnóstico de cardiopatía coronaria severa a pabellón y que durante el intraoperatorio se constató función cardíaca normal y que por lo tanto no requirieron ser ingresados a UCI. En contraste otros pacientes que durante el intraoperatorio presentaron isquemia miocárdica fueron ingresados en su postoperado en UCI, indicación no planificada en el preoperatorio24.
33
Cabrera M,C., Vega R.A. y cols. Sin duda que esta técnica de monitorización semiinvasiva ofrece ventajas y tiene grandes áreas de desarrollo, pero también presenta desventajas. No es un elemento a desechar el alto costo de equipamiento.
den producirlos. Otra restricción de tipo técnico se plantea en cuanto a su continuidad en el postoperado. En la actualidad esto no es posible de realizar en forma continua por ser muy mal tolerado por el paciente25,26.
No es posible monitorizar los periodos de intubación y extubación, reconocidos tiempos de labilidad hemodinámica y ocurrencia de eventos miocárdicos. Además, no todos los cambios de la motilidad de la pared ventricular corresponden a isquemia, bloqueos en la conducción y uso de inótropos pue-
En conclusión la ETE durante el intraoperatorio de pacientes críticos sometidos a cirugía no cardíaca con una indicación adecuada es útil y permite un manejo fisiopatológico exacto de estos enfermos, pero necesariamente deben establecerse criterios de indicaciones que justifiquen su utilización27,28.
BIBLIOGRAFIA 1.
Sutton DC, Cahalan MK, et al. Intraoperative assessment of ventricular fuction with transesophageal echocardiography. Cardiology Clinics 1993 11:389-398.
15. Fleisher L. Real-time intraoperative monitoring of myocardial ischemia in non cardiac surgery. Anesthesiology 2000;92:1183-1188.
2.
Poelaert J, Van Haken H, Colardyn F. Transesophageal Echocardiography in critically ill patients. Acomprehensive approach. Eur J Anaesth 1997; 14:350-58.
3.
Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ, et al. Echocardiographic and hemodinamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function. Anesthesiology 1994;82:376-87.
4.
Seward JB, Khanderia BK, Freeman WK, et al. Multiplane transesophageal echocardiography-Image orientation, examination technique, anatomic correlations and clinical aplication. Mayo Clin Proc 1993; 68:523-551.
5.
Visser CA, Koolen JJ, Van Wessel HB, et al. Transesophageal echocardioraphy: technique and clinical applications. J Cardiothorac Anesth 1988;2: 74-91.
6.
Practice Guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. Anesthesiology 1996; 84:986-1006.
7.
Shanwise J, Cheung A, Aronson S, et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive multiplane transesophageal echocardiography examination. Anesth Analg 1999;89:870-84.
16. Oka Y, Moriwaki KM, Hong Y, et al. Detection of air emboli in left heart by transesophageal echocardiography following cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1985;63:109-113. 17. London MJ, Tubau JF, Womg MG, et al. The natural history of segmental wall motion abnormalities in patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 1990; 73:644-55. 18. Mishra M, Chauhan R, Sharma K, etal: Real time echocardiography: How useful? Experience of 5016 cases.J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:625-632. 19. Clements FM, Harpole DH, Quill T, et al. Estimation of left ventricular volume and ejection fraction by two-dimensional echocardiography:comparision of short axis imaging and simultaneous 20. O’ Quinn R, Martini J. Pulmonary artery occlusion pressure: clinical physiology, measurements and interpretation. Am Rev Resp Dis 1983;128:319-26.
8.
9.
Savage RM, Licina MG, Koch CJ et al. Educational programm for intraoperative transesophageal echocardiography. Anesth Analg 1995; 81:399-403. Cahalan MK, Foster E. Training transesophageal echocardiography: in the labor on the job? Anesth Analg 1995; 81:217-18.
10. Shah PM, Shapiro J. Intraoperative transesophageal echocardiography: an anesthesiologist perspective. Acta Anasthesiol Scand 1991;35:683-692. 11. Triboully C, Shen WF, Quere P, et al. Assessment of severity of mitral regurgitation by measuring regurgitant jet width at its origin with transesophagealDoppler color flow imaging. Circulation 1992;85:1248-1253 12. Smith MD, Harrison MR, Pinton R, et al. Regurgitant jet size by transesophageal compared with transthoracic Doppler color flow imaging. Circulation 1991; 83:70-86. 13. Hong YW, Kazumasa O, Oka Y. Intraoperative monitoring of regional wall motion abnormalities for detecting myocardial ischemia by transesophageal echocardiography. Echocardiography 1990; 3:323-332. 14. Smith JS, Cahalan MK, Benefiel DJ, et al. Intraoperative detection of myocardial ischemia in high-risk patients: electrocardiography versus two-dimensional echocardiography. Circulation 1985; 72:1015-1021.
34
21. Tuman tion of Anesth Aaesth
K, Carroll G, Ivankovic A. Pitfalls in interpretapulmonary artery catheter data. J Cardiothorac 1989:3:625-41. radionuclide angiography. Br J 1990; 64:331-336.
22. Darmon PL, Hillel Z, Mogtader A, et al. Cardiac output by transesophageal echocardiography using continuouswave doppler across aortic valve. Anesthesiology 1994; 80:796-805. 23. Perrino AC, Harris SN, Luther Ma. Intraoperative determination of cardiac output using TEE: a comparision to thermodilution. Anesthesiology 1998;89:350-357. 24. Yong W, Kazumasa O, Oka M. Intraoperative monitoring of wall motion abnormalities for detecting ischemia by transesophageal echocardiography. Echocardiography 1990; 7:323-332. 25. Seward JB, kandheria BK, Oh JK, et al. Critical appraisal of transesophageal echocardiography: limitation pitfalls and complications. J Am Soc Echocardiogr 1992; 5:288-305. 26. Rafferty T, Lamantia KR, Davies E et al. Quality assurance for intraoperative transesophageal echocardiography monitoring: a report of 846 procedures. Anesth Analg 1993; 76:228-232. 27. Fanshame M, Ellis C, Habib S, et al. A retrospective analysis of the cost from routine intraoperative transesophageal echocardiography. Anesth Analg 2002 95;824-827. 28. Thys D. Clinical competence in echocardiography. Anesth analg 2003 97:313-322.
