DOLOR NEUROPÁTICO El dolor considerado como la quinta constante vital 1. Tomás Omar Zamora Bastidas, MD, Esp, Internista, Neurólogo. 2. Jhan Sebastián Saavedra Torres 2. Luisa Fernanda Zúñiga Cerón 1. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Medicina Interna, Grupo de Investigación CardioUniCauca, Hospital Universitario San José, Popayán, Colombia. Correo de contacto:
[email protected] 2. Estudiante del Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Grupo de Investigación CardioUniCauca, Correspondencia:
[email protected] GENERALIDADES SOBRE EL DOLOR Desde el inicio de los tiempos, el hombre viene luchando contra el dolor; los humanos primitivos consideraban que el dolor aunque localizado en el organismo, era causado por demonios o espíritu de muertos que a través de orificios ingresaban al cuerpo. De igual forma, su tratamiento data muchos años atrás, y cuenta con el aporte de autores como Homero y Plinio el viejo; quien intentó calmar el síntoma doloroso a base de las infusiones de borraja (1). Von Frey planteo la hipótesis a finales del siglo XIX, que debajo de cada uno de los puntos sensoriales de la piel existía un órgano o un terminal nervioso especializado en receptar y responder a un estímulo con terminales nerviosas conectadas a fibras especiales que logran transmitir los impulsos hasta el cerebro para codificarlos y procesarlos de forma apropiada. Von Frey llego a la conclusión de que las terminales nerviosas libres se encargan del dolor. Bajo los conceptos modernos, esta descripción se encontró incorrecta, debido a que todos los terminales cutáneos organizados miden sensaciones táctiles (2). En 1906, Charles Sherrington, el neurofisiólogo ingles del premio nobel, otorgó el nombre de nociceptores a aquellos receptores de sensibilidad que al captar estímulos nocivos para el organismo, iniciaban la activación de las vías sensoriales del dolor, pero tan solo en la década de los 60, se logró demostrar su existencia (3).
El dolor según la International Asociation for the Study of Pain (IASP) es definido como una experiencia sensorial o emocional desagradable (4)(3), asociada a daño tisular real o potencial (5)(6). El concepto de dolor y el manejo del mismo empezó a entenderse a partir del conocimiento anatómico y fisiológico que sentó las bases racionales que permitieron conocer algunos órganos y metabolitos que hacen parte del fenómeno de dolor (Asta dorsal del a medula espinal, tálamo, glutamato, sustancia - P) (7). El profesional del área de la salud desempeña un papel de gran importancia en el manejo del dolor, no solo se debe administrarla terapia con analgésicos sino que hay que encontrar la causa verdadera de ese estado doloroso (8). EL DOLOR A TRAVÉS DE LA HISTORIA Desde los sumerios, considerados integrantes de la primera civilización y que transformaron la prehistoria en historia al desarrollar la escritura cuneiforme, quedaron evidencias imborrables de lucha contra el dolor, al describir el uso de la adormidera en sus tablillas (9). Cada civilización dejó huellas de su visión filosófica, sus adelantos técnicos para administrar sustancias o compuestos químicos, emplear instrumentos para combatir el sufrimiento humano y expresar el significado del dolor en cada era. Así se utilizaron, solas o en combinación, la adormidera, la mandrágora, el beleño, el alcohol, los elementos mágicos y la charlatanería, técnicas como la asfixia, la contusión cerebral, la estrangulación parcial, el frío intenso y la compresión de raíces nerviosas, entre muchos otros intentos (9). Aquellas civilizaciones que lideraron el conocimiento en cada época y región dejaron rastros que se pueden admirar en algunos museos, como los del Louvre, Nueva York, El Cairo o la tan preciada Biblioteca de Alejandría como uno de los antecedentes más valiosos, que ha soportado el curso de la historia y donde se guardan los tesoros del conocimiento universal (9). Papiros de Ebers y Smith, códigos, grabados, relieves, pinturas y fósiles registraron de distintas maneras el impacto del dolor en la existencia del hombre. Las diferentes culturas han expresado su especial modo de luchar contra el dolor. Así, en China se desarrolló la acupuntura, tal vez la primera técnica intervencionista, y se hizo una contribución a las bases químicas de la farmacología mediante tratamientos con sustancias naturales (9). En la India, 4.000 años antes de Cristo se desarrollaron sistemas propios de medicina con fórmulas mágicas, religiosas y de tratamientos, que se conocen como mantras. Egipto fue tal vez la región que dejó evidencias más
conmovedoras ante el mundo por la magnificencia de sus monumentos y sus papiros, verdaderos tratados de cirugía de aquella época (9). En Grecia y Roma se desarrollaron posteriormente formas de ejercicio de la medicina que dominaron el continente europeo. Pero cada región de la tierra no pudo soslayar el problema del dolor y desarrolló sus propias herramientas que los historiadores cuentan en bellísimas revisiones, como en los libros de John Bonica, Prithvi Raj, Luis Torres Morera, Antonio Aldrete o Carol Warfield y Zahid Bajjwa, para nombrar algunos de los más destacados libros que deben estar en cualquier buena biblioteca en la materia. Pérez et al. han publicado en la Revista de la Sociedad Española del Dolor una revisión de este largo camino desde la prehistoria hasta nuestros días que no debe ser omitido (9). Así como ciertas civilizaciones han dejado en la historia de la medicina una impronta especial, ha ocurrido lo mismo con ciertos hombres del arte, la ciencia y el pensamiento que han ayudado a la humanidad a dar un gran paso (9). ETIOLOGÍA DEL DOLOR La etiología del dolor neuropático es muy variada. En la mayor parte de las clasificaciones encontramos dos grandes grupos, según sea el origen del dolor (central o periférico). En la tabla No 1 se describen las patologías que pueden producir este tipo de dolor, sin tener en cuenta su origen. Ver Tabla No 1 a y b.
Tabla No 1 a. Etiologías habituales de dolor neuropático. Derechos reservados: Dolor neuropático y tratamiento muchas preguntas en el aire: Mª Mar Malón Musgo; Javier Gorricho Mendívil; María Otano Martínez; BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA
Tabla No 1 b. Etiologías habituales de dolor neuropático. Derechos reservados: Dolor neuropático y tratamiento muchas preguntas en el aire: Mª Mar Malón Musgo; Javier Gorricho Mendívil; María Otano Martínez; BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA
EL DOLOR COMO CONSTANTE VITAL Las constantes vitales son la temperatura, el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. Se consideran los indicadores basales del estado de salud del paciente. Actualmente, la valoración del dolor es considerada la quinta constante vital. El dolor es un síntoma subjetivo desagradable presente en muchas afecciones y lesiones. La experiencia de dolor, sus características y su intensidad son exclusivas de cada persona. La Joint Commission (2013) requiere documentar la valoración del dolor en todos los pacientes de todos los centros asistenciales (10)(11). La misma se repite con objeto de evaluar también la respuesta al tratamiento e identificar la presencia de dolor nuevo o recurrente. El dolor es una sensación y una experiencia emocional desagradable que se asocia a un daño tisular real o potencial. El dolor agudo es de corta duración y su inicio es súbito en relación
con una lesión, cirugía o enfermedad aguda. La inflamación favorece el mantenimiento de la respuesta algésica (10)(11). El dolor persistente (crónico) dura varios meses o más y a menudo se mantiene mediante un proceso fisiopatológico (por ejemplo, enfermedad articular, inflamación crónica, cefalea o cáncer). El dolor neuropático es un dolor de larga duración asociado a daño o disfunción del sistema nervioso central o periférico (por ejemplo, por una amputación o un síndrome de dolor regional complejo) (10)(11). TRANSMISIÓN DE LOS IMPULSOS DOLOROSOS Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que se activan para transmitir los impulsos de dolor desde el lugar de la lesión. Los mediadores bioquímicos, como la bradicinina, las prostaglandinas, la serotonina, la histamina y la sustancia P, transmiten los impulsos de dolor desde las terminaciones nerviosas siguiendo las vías nerviosas. Los impulsos dolorosos viajan desde el lugar de la lesión hacia el asta dorsal de la médula espinal a través de los tractos espinales ascendentes hacia el tálamo y la corteza cerebral. Dos tipos de fibras nerviosas especializadas son las responsables de transmitir los impulsos dolorosos (nocicepción). El dolor agudo y bien delimitado es transmitido con rapidez a través de las fibras A-d mielinizadas y grandes, y el dolor sordo, urente, difuso y crónico, por las fibras C polimodales amielínicas y pequeñas (10)(11). Ver Figura No 1. Hay un doble control de la transmisión del dolor en las vías nerviosas espinales. La señal de dolor puede cambiar una vez que los impulsos dolorosos alcanzan el asta dorsal de la médula espinal, en presencia de los demás estímulos procedentes del cerebro o de la periferia (10). Sustancias como las endorfinas (opioides exógenos), la serotonina y la noradrenalina pueden modificar o inhibir la percepción del dolor. La transmisión del impulso doloroso puede reducirse cuando otros impulsos no dolorosos (por ejemplo, hielo, masaje) compiten para transmitir sensaciones siguiendo las mismas vías espinales hacia el cerebro (10)(11). La respuesta al dolor es individual, ya que se trata de un fenómeno fisiológico, conductual y emocional. Las personas tienen umbrales diferentes para percibir y tolerar el dolor (10). Las emociones, la base cultural, la privación del sueño, la experiencia previa de dolor y la edad son algunos de los factores que afectan a la percepción e interpretación del dolor (10)(11).
Figura No 1. Transmisión de los impulsos dolorosos desde los receptores del dolor hasta el sistema nervioso central. Los nocirreceptores transmiten los impulsos dolorosos a través de las fibras A-d y C, desde la periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal.
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS AL DOLOR Para cada uno de los trastornos tratados en esta sección se señalan las cuestiones específicas que deben incluirse en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas sobre tales cuestiones ayudan a valorar el trastorno del paciente y proporcionan pistas para orientar la exploración física (10)(11).Ver Tabla No 1. Cuando el motivo de preocupación es el dolor, la localización y los síntomas relacionados pueden ayudar al diagnóstico del trastorno del paciente. Si el dolor guarda relación con una enfermedad diagnosticada (por ejemplo, traumatismo, cirugía, enfermedad de células falciformes, cáncer o artritis), es necesario valorar el tipo y la intensidad del mismo para lograr su control (Ver Información clínica, «La quinta constante vital»). Recuerde que puede existir más de una causa de dolor (10).
1
Inicio: fecha de inicio, repentino o gradual, momento del día, duración, factores precipitantes, variación, ritmo (constante o intermitente). 2 Calidad: pulsátil, fulgurante, incisivo, agudo, espasmódico, mordiente, caliente o urente, persistente, intenso, dolor a la presión, taladrante, agotador, enfermizo, que produce temor, duro o brutal. 3 Intensidad: oscila entre ligero e intenso, dentro de una escala del dolor que va de 1 a 10 o de poco dolor al mayor jamás experimentado. 4 Localización: identifique todas las localizaciones. ¿Puede el paciente señalarlo con un dedo? ¿Se mueve o irradia? 5 Síntomas asociados: náuseas, fatiga, cambio de conducta, alteración del sueño, molestias causadas por el dolor. 6 ¿Cuál cree el paciente que es la causa de su dolor? 7 Efecto del dolor sobre las actividades de la vida diaria: limitación de la actividad, interrupción del sueño, necesidad de incrementar el descanso, alteración del apetito. 8 Efecto del dolor sobre la mente: cambios de humor o en las relaciones sociales, falta de concentración, solo puede pensar en el dolor; irritabilidad. 9 Medidas de control del dolor: distracción, relajación, hielo, calor, masajes, estimulación eléctrica, acupuntura. 10 Fármacos: opioides, ansiolíticos, AINE, medicamentos sin prescripción. Tabla No 1. Antecedentes relacionados al dolor. ANTECEDENTES DEL DOLOR EN COLOMBIA El dolor es considerado un signo de enfermedad, tratado desde los albores de la humanidad no solo por los médicos, sino también ha sido un tema abordado por escritores e historiadores. El dolor ha cobrado cierta importancia en la historia de la humanidad, incluso se podría decir que ha influido de diversas formas en los acontecimientos decisivos en la historia del hombre (12). Un año clave para en Colombia es 1990, por que nace la asociación colombiana para el estudio del dolor (Aced), capítulo de la (IASP), en febrero de ese año se reunieron en el salón fundadores de la fundación Santafé, de Bogotá, 25 personas con interés en el campo de la medicina del dolor. La Aced inicio un programa con ánimo de lucro, con el fin de reunir a los interesados en el tema, dar educación a todos los servidores del área de la salud y posteriormente, desarrollar un trabajo gremial digno de admirar (3). Actualmente, no se dispone de datos epidemiológicos exactos en Colombia, pero la Aced público en abril del 2004 la tercera encuesta Nacional de Dolor, que arrojo algunas cifras: el 47, 7% de la población encuestada acepto haber sentido algún tipo de dolor en el último mes, siendo más frecuente la cefalea, y en segundo lugar, el dolor lumbar. El 49% de los que sintieron dolor manifestaron que era nuevo (agudo), y el 50% que ya lo tenían desde antes (crónico). El 52,4% acepto que se vio interrumpida su actividad habitual (laboral, académica, hogar) (3).
Por tanto en Colombia está propuesto levarse a cabo el estudio formal de cuánto cuesta para el país en la economía nacional el padecer un síntoma de dolor; en estados unidos, más de 20 millones de adultos padecen dolor cada año por más de 550 millones de días no laborados, aun costo de más de 50 mil millones de dólares. Los aspectos descritos anteriormente permiten concluir que el dolor es un problema de salud pública que aún las entidades estatales en Colombia y el mundo no han deseado asumir (3). DETALLES EPIDEMIOLÓGICOS DEL DOLOR SEGÚN EL GÉNERO En la cotidianidad el dolor es una sensación que se ve afectada por factores sociales, culturales, genéticos, moleculares, celulares, fisiológicos, corporales y psicosociales, todos entrelazados entre sí, lo que da muestra del dolor como un área multidisciplinaria. Las variables de género determinan diferencias en la percepción del dolor; una repetitiva estimulación en las mujeres desencadena una sensibilización general, sugiriendo que la mujer es más vulnerable a desarrollar ciertas condiciones coexistentes de dolor (13)(14)(15). Existen estudios realizados en hombres y mujeres en los que se les logro aplicar algún tipo de estimulación térmica, lo cual permitió evidenciar que independiente mente del genero compartimos áreas cerebrales comunes a la respuesta del dolor (16), pero otras áreas solo se activaron en los hombres logrando dejar un interrogante en las interacciones que son heredables para receptar el dolor y las influencias que tiene la inmunidad al implementar un fármaco en el género de hombres que inhiba o controle el dolor (17). Las mujeres tienen una mayor activación de la corteza frontal contralateral, la ínsula contralateral y el tálamo, lo que sugiere un dimorfismo en respuesta al dolor (18)(19). A pesar de ello, la mujer tiene más procesos neuronales que el hombre, que a su vez se ven estimulados en procesos que conlleven múltiples acciones (20). Epidemiológicamente encuentran diferencias de la analgesia mediada por opioides entre hombres y mujeres debidas al tipo y a la cantidad de receptores que se presentan a nivel del SNC (20)(16). En la analgesia no inducida por drogas se encuentran dos posibilidades. La primera, que sea inducida por el estrés y su principal hormona, el cortisol, aumentando el umbral de dolor, aunque no se observa una diferencia significativa entre ambos sexos (13). La otra posibilidad se refiere a la analgesia inducida por el ejercicio: las mujeres aumentan el umbral de dolor y la tolerancia al pasar de un estado pre-ejercicio a un estado post-ejercicio, y en el hombre el umbral no varía de un estado a
otro. En cuanto a la valoración del dolor en ambos sexos, disminuyó después de realizar ejercicio (13). CATEGORÍAS DEL DOLOR El dolor se puede clasificar en diversas categorías, según su a) origen, b) duración, c) intensidad y d) velocidad de conducción (21). Según su origen el dolor se divide espiritual (perdida de un ser querido), físico (subjetivo, refiere a la activación de nociceptores periféricos), psicológico (predisposición personal para que un mínimo estímulo, genere una respuesta exagerada) (21). La duración se divide en dolor agudo y dolor crónico. Lo descrito por John Bonica en 1953, habla de dolor agudo, este comprende el lapso estimado necesario para que los tejidos se fortalezcan; generalmente esto ocurre en el lapso de un mes. Posteriormente, el comité de taxonomía de las Algias de la IASP determinó como tiempo límite de tres meses de duración para el dolor agudo. Tal vez sea de interés destacar que aún no ha sido totalmente generalizada esta división temporal, pues hay autores que continúan clasificando el dolor agudo con una duración de hasta 6 meses (22). El dolor crónico, en contraposición al dolor agudo, es aquel que tiene una duración de más de tres meses, o que por las características de su origen, sobrepasa el tiempo que habitualmente podría definir un dolor agudo semejante (5)(23). Este tipo de dolor tiene un componente neurovegetativo poco o nulo, pero se acompaña de gran compromiso psicológico, con trastornos importantes de la conducta que pueden llevar a estados depresivos; dependiendo del estado basal emocional individual o personal (22). La intensidad puede medirse a través de diversas escalas; una de ellas de carácter descriptivo mediante la cual se le solicita al paciente que exprese la intensidad de su dolor de manera cuantitativa, a través de una escala numérica del 1 al 10, (24)(4) un sistema convencional; unidimensional que valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor insoportable, las descripciones más utilizadas son: ningún dolor, dolor leve-ligero, dolor moderado, dolor severo-intenso, dolor insoportable (4). Por último, según la velocidad de conducción el dolor puede ser rápido o lento; se transmite mediante las terminaciones nerviosas libres de fibras C amielínicas y fibras A delta mielínicas de pequeño diámetro en la piel se transmiten información sensorial en respuesta a estímulos químicos, mecánicos y térmicos; la estimulación intensa de estas terminaciones nerviosas evoca la sensación de dolor (25).
FISIOLOGÍA DE LA RECEPCIÓN DEL DOLOR El dolor es un producto del funcionamiento integrado del sistema nervioso (2). Una de las funciones vitales de este sistema es informar sobre la existencia de una amenaza o lesión, es por ello que la sensación de dolor es de naturaleza aversiva, lo que contribuye a esta función (26). El sistema nervioso está compuesto de células nerviosas que transmiten y reciben mensajes en forma de corrientes eléctricas e interacciones químicas. A través de esta intrincada red de células del cerebro se comunica con el resto del cuerpo (27). Los dos componentes principales del sistema nervioso son el sistema nervioso central (incluye al cerebro y la medula espinal), y el sistema nervioso periférico (comprende los nervios que se extienden a través del resto del cuerpo). Algunos nervios periféricos tienen terminaciones nerviosas especiales, llamadas nociceptores, que se encargan de percibir estímulos desagradables como: una cortada, quemadura o inflamación (27). Cuando los nociceptores detectan un estímulo dañino, transmiten mensajes de dolor en forma de impulsos eléctricos a través de la red de nervios periféricos a la médula espinal y al cerebro. En el instante en el que los mensajes del dolor alcanzan el cerebro, llegan al tálamo (una central de información) y son transmitidos a otras partes del cerebro (27). El tálamo interpreta los mensajes del dolor y los envía a tres regiones especializadas e involucradas en las sensaciones físicas (corteza somato sensorial), las emociones (sistema límbico) y el pensamiento (corteza frontal) (27). La información del dolor es, por lo tanto, una experiencia compleja que implica percibir, sentir y pensar (27). Otras características específicas de los nociceptores son sus propiedades moduladas, que generan una disminución del umbral al ser expuestos a la “sopa inflamatoria” compuesta de protones, acido araquidónico, prostaglandinas, leucotrienos, serotonina, bradicinina, entre otros. Quienes se liberan durante la respuesta inflamatoria secundarias a toda lesión corporal; las prostaglandinas E2 y otros derivados del ácido araquidónico, como los leucotrienos producen hiperalgesia y sensibilizan a los nociceptores, siendo la inhibición de su síntesis la base de la acción analgésica de la aspirina un inhibidor de la enzima (ciclooxigenasa) (28). Los mismos nociceptores liberan péptidos como la sustancia-P, que contribuye a la expansión del edema y a la hiperalgesia por vasodilatación, además por la liberación de histamina de los mastocitos; la nocicepción presenta tres tipos de receptores diferentes y especializados, en este caso se resaltan los mecanonociceptores, nociceptores polimodales y nociceptores viscerales.(28).
Los mecanonociceptores son los encargados del dolor rápido y bien localizado, tienen la propiedad de tolerarlo fácilmente, en cambio los nociceptores polimodales tienen la propiedad de responder a un dolor de categoría lenta, mal localizado y con mala tolerancia; esto se debe a que los estímulos que percibe son los tipo mecánicos intensos, químicos y calor (28). Es a estos receptores que debemos atribuirle el componente emocional de nuestras respuestas cotidianas al dolor. Los nociceptores visceral crea un la percepción de un dolor mal localizado y de mala tolerancia en respuesta al organismo, acoplándose con la alteración del componente afectivo (28). La histamina regula a nivel pre y postsináptico diversas funciones del Sistema Nervioso de los mamíferos, el cual expresa de manera abundante tres (H1, H2 y H3) de los cuatro receptores a histamina acoplados a proteínas G descritos a la fecha (H1-H4). El receptor a histamina H3 (H3 R) se identificó inicialmente como el autorreceptor responsable del control de la liberación y la síntesis de la histamina. Posteriormente se estableció que este receptor se encuentra también en las terminales axónicas de otras neuronas del Sistema Nervioso Central y periférico, donde regula como heterorreceptor la liberación de varios transmisores como por ejemplo: acetilcolina, 5-hidroxitriptamina, noradrenalina, dopamina, GABA y los neuropéptidos sustancia P (29). La red neuronal de dolor cuenta con la participación de numerosas coenzimas y receptores que son el cofactor del importante recorrido del dolor. los caminantes de esta vía refiriéndonos a los distintos tipos de neurotransmisores que se ven afectados por la histamina, ficha clave en la modulación de la función del Sistema Nervioso mediante la activación del sistema de receptores H3Rs que controlan la liberación de varios neurotransmisores tanto en condiciones normales como patológicas siendo en alivio para el estímulo nociceptivo (29). Lo descrito previamente, ha conducido al diseño y evaluación de fármacos que actúan en el receptor. Los agonistas del H3R pueden tener uso terapéutico en alteraciones del sueño, alivio del dolor, prevención y tratamiento de arritmias cardiacas causadas por isquemia y en los procesos, inflamatorios neurogénicos involucrados en la migraña, mientras que los antagonistas pueden ser útiles en el tratamiento de la obesidad, del sueño y de alteraciones cognitivas (29).
EL DOLOR COMO PROPIEDAD NEUROPÁTICA El dolor puede considerarse como nociceptivo (en respuesta a estimulación perceptiva directa)(30) o neuropático cuando es producto de un daño en el sistema sensorial causante de distorsión de las sensaciones (31); pese a su etiología, comparten un modo de integración en la corteza sensorial. Gracias a
Loeser y Melzack en la década 1980 se introdujo el concepto de “neuromatriz” llamando así a la red neural del dolor en los niveles periféricos o centrales que incluye a la “neurofirma” que conforma la memoria de la neuromatriz; por tanto cada vez que un estímulo recorra esta red, se asimila la identidad eléctrica y la estructura de cada neurotransmisor.(30) El dolor neuropático es bastante recurrente en la población general, puede verse originado por numerosas causas. A diferencia del dolor nociceptivo, la señal de algesia se origina en el propio sistema nervioso, suele responder mal al tratamiento convencional y puede tener un importante impacto en la calidad de vida. Los fármacos antiepilépticos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de este síntoma y, dado el importante avance que se ha producido en los últimos años (32). DIVERSOS TRATAMIENTOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR En el tratamiento farmacológico usualmente convergen recursos tecnológicos, impulsando el desarrollo de terapias que requieren de intervención directa. Sin embargo el dolor neuropático rebelde o intratable de intensidad significativa es resistente al tratamiento conservador a dosis máximas, requiriendo arsenal de técnicas intervencionistas como la estimulación eléctrica implantable aplicada en el nervio periférico, la médula espinal o el cerebro; las técnicas de anestesia/analgesia regional y las técnicas neuroquirúrgicas (32). Hoy en día, se ha podido ejercer un adecuado control del dolor gracias a la intervención del doctor Crawford Williamson Long en 1842 en Danielsville, Georgia, quien usó lo que hoy se conoce como anestesia (éter) durante una operación (33). Por otra parte, la identificación de regiones centrales involucradas en la analgesia, ha logrado construir una técnica de implantación de electrodos en la sustancia gris periacueductal como tratamiento del dolor crónico e irreductible (28). La sustancia gris periacueductal a nivel de las neuronas serotoninérgicas que allí predominan y los núcleos del rafe, continuación bulbar de este sistema, corresponden a la zona de mínimo umbral (28). El efecto analgésico puede producirse por estimulación eléctrica de diversas áreas mesencefálicas (28). La serotonina se segrega en los núcleos originados en el rafe medio del tronco del encéfalo que proyectan hacia numerosas regiones del cerebro y de la médula espinal, especialmente a las astas dorsales de la médula y el hipotálamo. Actúa en la médula como un inhibidor de las vías del dolor y se piensa además por su acción inhibidora sobre regiones superiores del sistema nervioso, controla el estado de ánimo y además genera sueño. (34)(35)
Recientemente se ha descrito también la participación de vías descendentes noadrenérgicas y dopaminérgicas en el control del dolor, estas proyecciones descendentes terminan en interneuronas quienes usan a los neuropéptidos opioides (encefalinas) como neurotransmisores. Las interneuronas encefalinérgicas pueden inhibir pre-sinápticamente la liberación de sustancia P y somatostatina de las neuronas sensoriales primarias nociceptivas de fibras C (28) . Es importante resaltar que el dolor neuropático es difícil de tratar (36)(37), debido a su diversa etiología y con ello(38), mecanismo fisiopatológico (39)(38). El dolor es una experiencia subjetiva desagradable, éste tipo de dolor suele ser discapacitante y deprimente (36)(40). La depresión disminuye la respuesta al tratamiento, mientras que la ansiedad también es un factor relevante en esta situación ya que reduce el umbral y tolerancia al dolor. Estos dos factores magnifican el síntoma (37). En México se llevó a cabo un estudio en 44 personas con dolor neuropático, cuyo objetivo fue revelar las prevalencias para ansiedad y depresión, arrojando un porcentaje de 38,6% y 40,9% respectivamente (37). El tratamiento para el dolor neuropático comprende de terapias farmacológicas, fisioterapéuticas, psicológicas y quirúrgicas (39). El tratamiento inicial debe ser farmacológico (Ver Tabla No 2). Éste consiste en estimular sistemas neuronales inhibitorios (opiáceos, antidepresivos) y reducir la excitabilidad (anestésicos locales, antiepilépticos y antagonistas de NMDA). Lamentablemente, la respuesta ha sido óptima en el 30% de los casos de dolor neuropático de origen central (41).
Como última opción, se debe acudir al tratamiento neuroquirúrgico (41)(39). Clasificación Medicamento Antiepiléptico Gabapentina, pregabalina, carbamazepina Antidepresivo Amitriptilina, trazodona Opioide Morfina, tramadol Anestésico local Lidocaína al 5% Tabla No 2. Medicamentos utilizados en el dolor neuropático. El tratamiento farmacológico de primera línea para el dolor neuropático son los antiepilépticos y los antidepresivos (41)(42)(43), éstos últimos a partir de su efecto agonista sobre las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas (44)(45). La
somnolencia y mareo son los principales efectos adversos de los antiepilépticos (41)(42), mientras que los efectos que se presentan con los antidepresivos son consecuencia de su afinidad por receptores anticolinérgicos, los efectos son: boca seca, retención urinaria, visión borrosa, vértigo, arritmias cardiacas y constipación (42). La pregabalina tiene una efectividad similar a la gabapentina (40), ya que ambas permiten el ingreso excesivo de calcio, hiperexcitando a la célula con lo cual se logra una descarga de neurotransmisores inhibitorios como el glutamato y la sustancia P (42). Un estudio realizado en ratas comprobó que la combinación de gabapentina y morfina permitió llegar a un estado de antihiperanalgesia a los 30 minutos de aplicación, con un efecto de 180 minutos de duración. En cambio, una administración individual de cada medicamento aporta bajos resultados de eficacia y duración (38). La carbamazepina en relación con los demás medicamentos de primer orden, es el que posee mejor costo-efectividad (40). En cuanto a sus efectos adversos puede presentarse vértigo, parestesias, cefalea, diplopía y ataxia (42). Por otra parte, los opioides y antiepilépticos pertenecen a los fármacos de segunda línea (41)(42). Se ha establecido el uso de opioides para tratamiento a corto plazo debido al síndrome de abstinencia y otros como constipación, vómito y alteraciones cognitivas (41). Los opioides han mostrado una escasa efectividad (37). Sin embargo, se han estudiado buenos beneficios del tramadol gracias a su afinidad por receptores µ, δ y К tanto centrales como periféricos implicados en la analgesia. El tramadol tiene un efecto analgésico además por su capacidad de incrementar la liberación o disminuir la recaptación de serotonina y noradrenalina (46)(42). El tramadol también se caracteriza por ser el opioide con menor riesgo de dependencia (42)(46). Un medicamento tópico, de uso local que frecuentemente se ha utilizado en el dolor neuropático es la lidocaína al 5%. Su eficacia y tolerabilidad se ha estudiado en tratamientos a largo plazo, en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades. Al igual que el tratamiento oral, éste se ha considerado útil. El prurito, eritema e irritación son los efectos adversos más comunes en el lugar de aplicación (47). Si la vía de administración oral de ningún medicamento no da resultado se opta por la administración intratectal, su efectividad tiende a ser mayor cuando se da concomitante con morfina y Clonidina (41).
Por último, se acude al tratamiento neuroquirúrgico, como la drezotomía, cuyo objetivo es corregir problemas estructurales, de lo contrario, destruir o desconectar el sitio de sensibilidad anormal (41). La drezotomía corresponde un tratamiento invasivo en la región DREZ (zona de entrada de la raíz dorsal), la cual comprende la porción medial de la raíz dorsal, parte medial del tracto de Lissauer y el cuerno posterior de la médula espinal (41). Éste procedimiento tiene un alivio mayor al 50% (41). Además, se ha determinado como tratamiento la inhibición de la cadena simpática mediante el uso de anestésicos locales, la simpatectomía química o quirúrgica. Existe evidencia de su eficacia total de un 29% en una población de estudio. Sin embargo la cifra de mejoría varía entre 12 y 97%. Es una técnica segura y con mínimas tasas de mortalidad (39). Cabe resaltar que un tratamiento oportuno y adecuado para este tipo de dolor es de gran importancia ya que éste síntoma suele afectar la calidad de vida de la persona e interferir con sus actividades diarias normales e incluso también alterar el sueño (41), la función cognitiva y emocional (36)(42). CONCLUSIONES El dolor de origen neuropático es muy complejo y, en la actualidad, supone uno de los mayores desafíos en el manejo del dolor crónico. Los mecanismos del dolor neuropático son múltiples, pudiendo coexistir más de uno en el mismo paciente. Se recomienda combinar el tratamiento farmacológico con medidas no farmacológicas. CONFLICTO DE INTERESES Ninguno declarado por los autores. FINANCIACIÓN Ninguna declarada por los autores. BIBLIOGRAFÍA 1.
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