Formato para el Beneficiario
Formato para Prepa Sí
Entrega – Recepción Documentos PREPA SÍ 2015-2016
Entrega – Recepción Documentos PREPA SÍ 2015-2016
27 DE AGOSTO DE 2015 Fecha de registro electrónico: ___________________
27 DE AGOSTO DE 2015 Fecha de registro electrónico: ___________________
FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA Nombre: ____________________________________________________
FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA Nombre: ____________________________________________________
1.- Solicitud de Inscripción (impresión):................................................
1.- Solicitud de Inscripción (impresión):................................................
2.- Comprobante de domicilio, expedido dentro de los 3 meses anteriores al mes en el que se realice la entrega de los documentos (copia y original para cotejo):.....................................
2.- Comprobante de domicilio, expedido dentro de los 3 meses anteriores al mes en el que se realice la entrega de los documentos (copia y original para cotejo):.....................................
3.- Comprobante de Inscripcion (vigente), sellado por tu institución educativa (copia y original para cotejo):........................
3.- Comprobante de Inscripcion (vigente), sellado por tu institución educativa (copia y original para cotejo):.........................
4.- Comprobante de calificaciones vigente y sellado (copia y original para cotejo):...........................................................
4.- Comprobante de calificaciones vigente y sellado (copia y original para cotejo):...........................................................
5.- Identificación con fotografia (copia y original para cotejo):..............
5.- Identificación con fotografia (copia y original para cotejo):..............
6.- Número de Monedero Electrónico (Tarjeta Prepa Sí):
6.- Número de Monedero Electrónico (Tarjeta Prepa Sí):
Entregó expediente _____________________________ y Recibió Tarjeta Nombre
____________ Firma
Entregó expediente _____________________________ y Recibió Tarjeta Nombre
____________ Firma
Recibió / Cotejó: _______________________________ Nombre
____________ Firma
Recibió / Cotejó: _______________________________ Nombre
____________ Firma
Fecha de recepción de expediente: ___________________ día/mes/año
Fecha de recepción de expediente: ___________________ día/mes/año
Tus documentos y datos, seran revisados en oficinas centrales. Si se detecta alguna inconsistencia no procederá tu tramite en tanto no regularices la situación. Te lo notificaremos vía correo electrónico, por lo que consúltalo regularmente, ya que de no regularizarlo no podremos incorporarte al programa.
Tus documentos y datos, seran revisados en oficinas centrales. Si se detecta alguna inconsistencia no procederá tu tramite en tanto no regularices la situación. Te lo notificaremos vía correo electrónico, por lo que consúltalo regularmente, ya que de no regularizarlo no podremos incorporarte al programa.
F-1516-01
PS152006057941727
F-1516-01
PS152006057941727
GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL FIDEICOMISO EDUCACIÓN GARANTIZADA PROGRAMA DE ESTÍMULOS PARA EL BACHILLERATO UNIVERSAL SOLICITUD DE INSCRIPCION
FECHA DE TRAMITE:
27 DE AGOSTO DE 2015
FOGV991028MDFLTC04 *CURP
1.- IDENTIFICACIÓN: FLORES
GUTIERREZ
*Apellido Paterno
VICTORIA XIMENA
*Apellido Materno
*Nombre(s)
30922246
[email protected] *Correo electrónico
26866471 *Teléfono particular
JUAN FLORES FLORES
*Teléfono celular
AMALIA GUTIERREZ MENDOZA
Nombre del padre
Nombre de la madre
2.- DOMICILIO: NARDO -----
No Depto
54
*Calle
-----
Andador
-----
Rampa
TLÁHUAC
*No Exterior
-----
Pasillo
-----
Villa
-----
Entrada
-----
No Interior
-----
Manzana
-----
-----
Lote
No Edificio
AMPLIACION LA CONCHITA *Colonia
13360
*Delegacion
*Código Postal
3.- DATOS ESCOLARES: COLEGIO DE BACHILLERES
PLANTEL 16 - TLAHUAC
*Institución
PRIMER-SEMESTRE
Grado
MATUTINO
Turno
*Plantel
SISTEMA ESCOLARIZADO Modalidad
9.51 - 10.00 Promedio
La inscripción al Programa de Estímulos para el Bachillerato Universal (en lo sucesivo Prepa Sí) queda sujeta al cumplimiento de los requisitos de la Convocatoria y la verificación de datos. Tu trámite quedará invalidado: • Si la institución educativa en la que te inscribiste no coincide con la que indicaste en tu hoja de registro. • Si el promedio que señalaste no corresponde con tu comprobante de calificaciones. • Si eres Prepa Sí y te registraste como Universitario Prepa Sí o viceversa. Yo VICTORIA XIMENA FLORES GUTIERREZ declaro bajo protesta o exhorto de decir verdad que NO CUENTO CON OTRA BECA y/o ayuda igual o similar a la que por este medio pido me otorgue Prepa Sí (FIDEGAR).
Firma del alumno o alumna
Así mismo, manifiesto mi voluntad de contribuir con el programa Prepa Sí, para lo cual estoy dispuesto y ME COMPROMETO A PARTICIPAR EN ACTIVIDADES EN COMUNIDAD durante el periodo en el que el estímulo me sea otorgado.
Firma del alumno o alumna
Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales denominado "Sistema de Datos Personales del Programa Prepa Sí". Para mayor información sobre la protección de datos personales ingresa a: www.prepasi.df.gob.mx. Conoce tu derecho e infórmate.
He leído, comprendo y acepto los términos y condiciones generales establecidas en este documento:
Firma del padre/madre o tutor (En caso que el alumno(a) sea menor de edad)
Firma del alumno o alumna
Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federa, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente
F-1516-02 PS152006057941727
Consentimiento de seguro: ACCIDENTES PERSONALES COLECTIVO
Nombre del contratante BANCO MERCANTIL DEL NORTE, S.A. No Certificado Nombre del Asegurado
1274/01
Sexo
FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA Fecha de Fecha de Ingreso al Nacimiento Servicio del Contratante Dia Mes Año Dia Mes Año 28 10 1999 01 09 2015
Estado Civil
MUJER Puesto u ocupación
SOLTERO(A) Vigencia del Seguro Desde Hasta Dia Mes Año Dia Mes Año
Datos de (de los) asegurado (s) Nombre y Apellidos Completos
Fecha de Nacimiento Dia Mes Año
Sexo
Fecha de Alta Dia Mes Año
Parentesco
Regla para determinar la suma asegurada: Suma Asegurada fija igual a $10,000.00 Beneficios:
MUERTE ACCIDENTAL Nombre completo de los Beneficiarios (para efectos de identificación) y porcentaje de participación Advertencia: Si designas a menores de edad como beneficiarios, no es necesario señalar a un mayor de edad como representante para cobrar el seguro, ya que si lo haces, el representante tiene derecho a disponer de la suma asegurada, pues no queda obligado jurídicamente a entregársela a el o los beneficiarios del seguro. En el caso de que el beneficiario sea menor de edad, el padre o tutor deberá firmar de manera obligatoria este documento para su validez. Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el sistema denominado Sistema de Datos Personales del Programa Prepa Sí del Fideicomiso Educación Garantizada del Distrito Federal, el cual tiene su fundamento jurídico conforme a lo dispuesto en los artículos 6, 7 y demás relativos de la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal, así como en el Contrato 21562 y sus convenios modificatorios, cuya finalidad es la integración de las bases de datos de los beneficiarios del Programa de Estímulos para el Bachillerato Universal para proporcionar los apoyos y estímulos correspondientes a los beneficiarios del Programa Educación Garantizada, Programa de Estímulos para el Bachillerato Universal, Programa de Niñ@s y Jóvenes Talento y del Programa de Seguro Contra Accidentes Personales de Escolares, así como aquellos programas que en su caso instruya el C. Jefe de Gobierno y el Comité Técnico de este Fideicomiso apruebe de conformidad con los lineamientos, reglas y/o mecanismos de operación correspondientes y podrán ser transmitidos únicamente al titular de los mismos datos o a su representante legal, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal. Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrá acceder al servicio hasta completar el trámite Solicitud de ingreso o reingreso al Programa de Estímulos para el Bachillerato Universal, PREBU, Prepa Sí”. Asimismo, se le informa, que sus datos no podrán ser difundidos sin su conocimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de Datos Personales es la Lic. Mónica Pérez Egüis, Subdirectora de Control de Entregas e Incidencias y el domicilio en donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, así como la renovación del consentimiento es la Oficina de Información Pública de este Fideicomiso Educación Garantizada, ubicada en Ejército Nacional No. 359, Col. Granada, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11520, México, Distrito Federal, Número de Teléfono: 11021730 ext. 4079, Página de Internet: www.fideicomisoed.df.gob.mx y correo electrónico:
[email protected]. El interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública del Distrito Federal, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal al teléfono 56364636; correo electrónico:
[email protected] o www.infodf.org.mx. Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente. Con fundamento en el artículo 16 de la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal y el Numeral 23 de los Lineamientos para la Protección de Datos Personales en el Distrito Federal, FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA otorgo mi consentimiento expreso para que mis datos personales tengan un tratamiento específicamente para la operación que desarrolla el Programa de Estímulos para el Bachillerato Universal durante el tiempo en el cual me encuentre inscrito.
IMPORTANTE Si eres menor de edad, debe firmar el padre, la madre o el tutor.
FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CONTRATANTE (BANCO MERCANTIL DEL NORTE, S.A.)
FIRMA DEL PADRE O TUTOR
FIRMA DEL BENEFICIARIO/ALUMNO ASEGURADO
PS152006057941727
Nombre: FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA
P S 1 5 2 0 0 6 0 5 7 9 4 1 7 2 7 “Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.”
Nombre: FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA
P S 1 5 2 0 0 6 0 5 7 9 4 1 7 2 7 “Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.”
Nombre: FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA
P S 1 5 2 0 0 6 0 5 7 9 4 1 7 2 7 “Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.”
Nombre: FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA
P S 1 5 2 0 0 6 0 5 7 9 4 1 7 2 7 “Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.”
Nombre: FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA
P S 1 5 2 0 0 6 0 5 7 9 4 1 7 2 7 “Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.”
Nombre: FLORES GUTIERREZ VICTORIA XIMENA
P S 1 5 2 0 0 6 0 5 7 9 4 1 7 2 7 “Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.”
