ARTICLE IN PRESS Rehabilitacio ´n (Madr). 2010;44(2):116–121
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Disfuncio ´n autono ´mica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cro ´nica: efectos del entrenamiento sobre la recuperacio ´n de la frecuencia cardiaca E. Marco Navarroa,b,, A.L. Ramı´rez-Sarmientoa,c, A. Coloma Garcı´aa, M.F. Rojas Padillaa, F. Escalada Rectoa, J. Gea Guiralc y M. Orozco-Levia,c Servicio de Medicina Fı´sica y Rehabilitacio ´n, Hospital del Mar-Esperanc- a, Parc de Salut MAR, Barcelona, Espan ˜a Grupo de Investigacio ´n en Lesio ´n, Respuesta Inmune y Funcio ´n Pulmonar, Institut Municipal d’Investigacio ´ Medica, Barcelona, Espan ˜a c Servicio de Neumologı´a, Hospital del Mar, CIBER en Enfermedades Respiratorias, Parc de Salut MAR, Barcelona, Espan ˜a a
b
Recibido el 10 de julio de 2009; aceptado el 7 de octubre de 2009 Disponible en Internet el 4 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE Disfuncio ´n autono ´mica; Recuperacio ´n de la frecuencia cardı´aca; Enfermedad pulmonar obstructiva cro ´nica; Rehabilitacio ´n
Resumen Introduccio ´n: La recuperacio ´n de la frecuencia cardı´aca (RFC) tras un esfuerzo ma ´ximo es un ´ndice ı de funcio ´n autono ´mica y se asocia con mayor mortalidad en algunas patologı´as. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de disfuncio ´n autono ´mica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cro ´nica (EPOC) estable y sus eventuales cambios con un programa de rehabilitacio ´n pulmonar. Pacientes y me´todos: Estudio transversal de 68 pacientes con EPOC en fase estable (edad media: 71 an ˜os [DE: 8]), 65 hombres y 3 mujeres, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (%) medio: 36,8 (DE: 11,9), incluidos en programa de entrenamiento aero ´bico y de fuerza y resistencia (25 sesiones). Se realizo ´ prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP), prerrehabilitacio ´n en todos los pacientes. En un subgrupo de 12 se realizo ´, adema ´s, PECP posrehabilitacio ´n. Se evaluo ´ la RFC en valores absolutos y categorizada tras claudicacio ´n en la PECP respecto a la frecuencia cardı´aca pico (normalidad RFC412). Resultados: Hubo 52 (76,5%) pacientes con alteracio ´n de la RFC (cambioso12l pm en el primer minuto de la recuperacio ´n). La RCF no se asocio ´ con la severidad de la EPOC, la gasometrı´a ni los valores de DLCO. En el subgrupo con PECP, el entrenamiento mejoro ´ la RFC en 4 (80%) y la normalizo ´ en 3 (50%). No se observaron complicaciones durante la rehabilitacio ´n en ninguno de los pacientes con disfuncio ´n autono ´mica. Conclusiones: La disfuncio ´n autono ´mica es muy prevalente en pacientes con EPOC estable independientemente de la severidad de la enfermedad, y su relevancia ha sido subestimada. La rehabilitacio ´n pulmonar es segura en estos pacientes y modifica el grado de esta disfuncio ´n autono ´mica con tendencia beneficiosa. Si la morbilidad y la
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (E. Marco Navarro). 0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2009.10.006
ARTICLE IN PRESS Disfuncio ´n autono ´mica en la enfermedad pulmonar obstructiva cro ´nica
117
supervivencia de los pacientes tienen relacio ´n con la disfuncio ´n autono ´mica tambie´n en nuestro medio merece ser evaluada. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Autonomic dysfunction; Heart rate recovery; Chronic obstructive pulmonary disease; Rehabilitation
Autonomic dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease: Effects of training on heart rate recovery Abstract Introduction: Heart rate recovery (HRR) after maximal effort is an indicator of autonomic function and is related to mortality in different diseases. This study was aimed to estimate prevalence of autonomic dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and assess potential clinical effects of a pulmonary rehabilitation program (PRP). Patients and methods: Transversal study of 68 stable COPD patients (7178 years; 65 men and 3 women; FEV1 36.8711.9%) who received a PRP consisting of 5-week general and specific training (25 sessions). Cycle ergometry test (CET) was performed in all patients prior to the PRP. In a subset of 12 patients, CET was performed both previously and after rehabilitation. The primary end point was the prevalence of autonomic dysfunction as assessed by abnormal heart rate recovery in the first minute of recovery following a maximal symptom limited CET, and the potential changes following a normalised PRP. Results: A total of 52 (76.5%) patients showed abnormal HRR (i.e. change from peak exercise to first recovery minute o12 bpm). HRR was not associated with the severity of COPD, arterial blood gases or DLCO values. The PRP induced significant changes in exercise capacity which was related to improvement of HRR in 4 (80%) and was normalised in 3 (50%). No complications or adverse effects were observed during rehabilitation. Conclusions: Autonomic dysfunction is a highly prevalent impairment in COPD patients, irrespective the severity of the disease as assessed by conventional pulmonary function test. Relevance of autonomic dysfunction has been understimated in COPD. Pulmonary rehabilitation is safe and modifies the degree of autonomic dysfunction with potential benefits. The relatioship of morbidity and mortality with autonomic dysfunction in COPD in our setting remains to be evaluated. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccio ´n La disfuncio ´n autono ´mica cardiaca tiene un impacto directo en la evolucio ´n natural de enfermedades como la insuficiencia cardiaca cro ´nica (ICC)1, la diabetes mellitus2, el sı´ndrome de apnea del suen ˜o3, la obesidad4 y la enfermedad pulmonar obstructiva cro ´nica (EPOC)5. La recuperacio ´n de la frecuencia cardı´aca (RFC) se define como la diferencia entre la frecuencia cardı´aca (FC) pico alcanzada en la prueba de esfuerzo y la FC al minuto de finalizar el ejercicio. A pesar de que la RFC tras el esfuerzo se ha descrito como un marcador u ´til de funcio ´n autono ´mica y es un predictor de mortalidad en diferentes poblaciones6–10, en la pra ´ctica clı´nica la funcio ´n autono ´mica cardı´aca no suele evaluarse de manera sistema ´tica en pacientes con EPOC. Aunque el principal predictor de mortalidad en la EPOC sea el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), se han descrito otros marcadores prono ´sticos como la edad, la capacidad de ejercicio, la FC en reposo11, el peso corporal12 y la masa muscular13. En pacientes con ICC, se ha demostrado que el entrenamiento conlleva una recuperacio ´n ma ´s ra ´pida de la FC sugiriendo que la RFC podrı´a ser un para ´metro u ´til a la hora de evaluar los resultados de los programas de rehabilitacio ´n en estos pacientes14. Ante la ausencia de estudios similares
que evalu ´en la funcio ´n cardı´aca auto ´noma y el entrenamiento de pacientes con EPOC, se disen ˜a un estudio con los siguientes objetivos: a) evaluar la prevalencia de disfuncio ´n autono ´mica en pacientes con EPOC en nuestro medio, y b) conocer si un programa de rehabilitacio ´n pulmonar puede inducir cambios beneficiosos en la RFC.
Pacientes y me ´todos Se realiza un estudio transversal de 77 pacientes con EPOC por tabaquismo, remitidos de forma consecutiva a una consulta especı´fica de rehabilitacio ´n pulmonar durante el an ˜o 2008. Los criterios de inclusio ´n en el estudio fueron los siguientes: 1) funcio ´n respiratoria en fase estable (al menos dos meses sin cambios en la semiologı´a), demostrativa de EPOC moderado, grave o muy grave (FEV1o70% predictivo, cociente FEV1/FVCo70%); 2) pacientes candidatos a realizar un reentrenamiento al esfuerzo dentro de un programa integral de rehabilitacio ´n, y 3) consentimiento informado por escrito y firmado por los candidatos al estudio tras recibir informacio ´n completa sobre los objetivos, te´cnicas y eventuales consecuencias de este. Como criterios de exclusio ´n se consideraron los siguientes: 1) patologı´as cardiovasculares, neuromusculares o
ARTICLE IN PRESS 118 metabo ´licas concomitantes que pudieran interferir en los resultados; 2) enolismo importante (480 g/dı´a) o desnutricio ´n grave; 3) presencia de una prueba broncodilatadora positiva (definida como el aumento del FEV1 igual o superior al 12% y 200 cm3, tras la inhalacio ´n de salbutamol); 4) actividad fı´sica intensa, de tipo laboral o recreacional, y 5) ingreso hospitalario por cualquier patologı´a en los u ´ltimos 2 meses. Se excluyeron 4 pacientes por enfermedad coronaria significativa, 2 por enolismo y 3 por otros procesos mo ´rbidos en los dos meses previos, quedando una muestra final de 68 pacientes. El programa de entrenamiento consistı´a en:
Entrenamiento aero´bico combinado con ejercicios de
fuerza y resistencia de extremidades de intensidad limitada por sı´ntomas con una carga (watts) inicial del 60% de la carga ma ´xima tolerada en la cicloergometrı´a incremental (preentrenamiento). Se realizaban 5 sesiones semanales (de lunes a viernes) de 45 min por sesio ´n con una duracio ´n total de 5 semanas. Entrenamiento inspiratorio de alta intensidad con carga ma ´xima definida segu ´n la tolerancia del paciente. Esta carga debı´a permitir la realizacio ´n de 10 inspiraciones consecutivas (por 5 tandas) en 2 sesiones al dı´a. En todos los casos se utilizo ´ una va ´lvula inspiratoria con presio ´n de apertura regulable (Thresholds IMT, New Jersey, EE. UU.).
E. Marco Navarro et al por la incapacidad del paciente para mantener la intensidad de trabajo a una frecuencia de pedaleo regular superior a 40 ciclos/min (10 min aproximadamente) en relacio ´n con disnea, disconfort en piernas u otro; la u ´ltima fase registro ´ la recuperacio ´n (perı´odo de 2 min manteniendo el ejercicio sin carga), y luego en reposo. La prueba se realizo ´ utilizando un cicloergo ´metro con control electromagne´tico (Ergoline Ergometrix 900, Uberpr¨ ufung, Alemania), y un equipo integrado de registro de variables cardiorrespiratorias respiracio ´n-arespiracio ´n (Ultima SeriesTM, MedGraphics Corp., Minnesota, EE. UU.), y empleando una frecuencia de pedaleo de aproximadamente 50 ciclos/min en todos los casos). 3. Para evaluar los eventuales efectos beneficiosos derivados del entrenamiento, se repitio ´ la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) al finalizar el programa de rehabilitacio ´n en un subgrupo de 12 pacientes. Como variables de resultado, se utilizaron las siguientes:
La RFC en el primer minuto (RCP1m): tanto en su valor
absoluto como categorizado respecto a la FC pico determinada en la PECP. Se considera como punto de corte de normalidad una recuperacio ´n de la frecuencia cardiaca en el primer minuto (RFC1m) superior a 12 latidos. La clasificacio ´n funcional de Weber-Janicky segu ´n el consumo de oxı´geno ma ´ximo (VO2) en ml/kg/min resulto ´ A: 420, B: 16–20, C: 10–15 y D:o10.
Se recogieron las siguientes variables: 1. Evaluacio ´n clı´nica inicial consistente en anamnesis y exploracio ´n fı´sica: se realizo ´ con una versio ´n adaptada de los cuestionarios elaborados por la American Thoracic Society15 y el Medical Research Council16. Se incluyo ´ una evaluacio ´n de la disnea mediante escala analo ´gica visual y de la percepcio ´n del esfuerzo mediante la escala de B¨ org. 2. En todos los pacientes se realizo ´ una evaluacio ´n convencional de la funcio ´n respiratoria, que incluı´a espirometrı´a forzada en condiciones basales y tras la administracio ´n de 200 mg de salbutamol (espiro ´metro Datospir 500, Sibel, Barcelona, Espan ˜a), determinacio ´n de volu ´menes pulmonares esta ´ticos y de la resistencia de la vı´a ae´rea17–19 (equipo Masterlab, Jaeger, W¨ urzburg, Alemania), ası´ como la capacidad de la transferencia del mono ´xido de carbono (medidor de gases incorporado al citado Masterlab). En todos los casos, se emplearon los valores de referencia para la poblacio ´n mediterra ´nea18. Evaluacio ´n de la tolerancia al ejercicio general preentrenamiento mediante prueba ergome´trica incremental. Las pruebas cicloergome´tricas registraron las variables cardiocirculatorias y ventilatorias de forma integrada, siguiendo un protocolo normalizado segu ´n normativas vigentes. Especı´ficamente, las pruebas incluyeron un periodo total de 18–20 min aproximadamente desde el inicio al final de la prueba, incluyendo una fase de reposo previa al ejercicio (de 3 min aproximadamente); ejercicio sin carga adicional (3 min aproximadamente), e incrementos escalonados progresivos de carga externa (10 watts/min) hasta el lı´mite de la tolerancia por sı´ntomas. La claudicacio ´n por sı´ntomas estuvo definida
Para los objetivos del estudio, se predefinen dos indicadores de cambio de la RCP1m al comparar la situacio ´n preentrenamiento vs. postentrenamiento:
Normalidad de la RFC (sı´/no): se incluyen los pacientes con un valor de la RFC superior a 12.
Mejorı´a de la RFC (sı´/no): se incluyen los pacientes que mejoran la RFC, aunque sigue siendo igual o inferior a 12.
Ana ´lisis estadı´stico Las variables catego ´ricas se presentan con porcentajes y valores absolutos. Las variables nume´ricas se expresan descriptivamente con su media y desviacio ´n esta ´ndar (DE). El cambio inducido por el entrenamiento en las variables funcionales se valora con la diferencia de medias (con un intervalo de confianza del 95%) y el ana ´lisis de los porcentajes de cambio ([valor post-valor pre]/valor pre 100). Para la comparacio ´n entre las dos situaciones (previa y posterior al entrenamiento) se utilizo ´ la prueba de Chi cuadrado para las variables catego ´ricas y el test de la t de Student para datos apareados para las variables cuantitativas. El nivel de riesgo alfa aceptado para todos los contrastes de hipo ´tesis fue del 0,05.
Resultados Las principales variables clı´nicas y demogra ´ficas de la muestra se detallan en la tabla 1. La edad media de los 68 pacientes que se incluyeron en el estudio fue de 71 (DE: 8,4) an ˜os y la distribucio ´n por sexos fue de 65 hombres y 3
ARTICLE IN PRESS Disfuncio ´n autono ´mica en la enfermedad pulmonar obstructiva cro ´nica mujeres. Destaca que ma ´s del 80% de los pacientes presentaban EPOC grave o muy grave y en clasificacio ´n funcional de Weber-Janicky C o D. No se encontraron diferencias significativas entre el subgrupo de pacientes con PECP postentrenamiento (n=12) y el resto de la muestra.
119
En el grupo con PECP posrehabilitacio ´n se evidencio ´ una mejorı´a significativa del 18% en el VO2 pico; del 27% en la carga ma ´xima tolerada, y del 20% en la ventilacio ´n ma ´xima por minuto. La diferencia de medias con un intervalo de confianza del 95% se detalla en la tabla 3.
Recuperacio ´n de la frecuencia cardı´aca Prueba de esfuerzo Los datos del laboratorio de fisiologı´a pulmonar previos al inicio de la rehabilitacio ´n se detallan en la tabla 2. Una vez ma ´s, no se encontraron diferencias entre el subgrupo de 12 pacientes y el resto de la muestra. Destaca un patro ´n obstructivo que abarca todo el espectro de gravedad (rango FEV1: el 13–75% del valor de referencia) y un grave deterioro de la capacidad de esfuerzo (VO2 pico y carga ma ´xima tolerada por debajo del 50% de los valores de referencia). Los dos grupos alcanzaron un coeficiente respiratorio ma ´ximo de aproximadamente 1,2 y un nivel de percepcio ´n de esfuerzo cercano a 10, indicando que el esfuerzo fue ma ´ximo durante la exploracio ´n. Ningu ´n paciente presento ´ limitacio ´n por angina, ni mostraron cambios en el registro electrocardiogra ´fico que evidenciaran isquemia.
Tabla 1
n=68
65 (95,6%) 3 (4, 4%)
Gravedad EPOC EPOC leve EPOC moderado EPOC grave EPOC muy grave
0 12 (17,6%) 27 (39,7%) 29 (42,6%)
71 (DE: 8,40)
Clasificacio ´n funcional de Weber-Janicky 0 A (VO2420) B (VO2 16-20) 9 (13,2%) C (VO2 10-15) 34 (50%) 25 (36,8%) D (VO2o10) DE: desviacio ´n esta ´ndar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cro ´nica; VO2: consumo de oxı´geno.
Tabla 2
Discusio ´n Este estudio pone de manifiesto la alta prevalencia de disfuncio ´n autono ´mica cardı´aca en los pacientes con EPOC y evalu ´a los efectos del entrenamiento sobre la RFC. El sistema nervioso auto ´nomo regula la funcio ´n cardiovascular para satisfacer las demandas metabo ´licas durante el ejercicio y la recuperacio ´n20. El aumento de la FC produce una retirada del sistema vagal ante un ejercicio de baja intensidad, mientras que ante el ejercicio de intensidad moderada o alta se produce simulta ´neamente una retirada vagal y una excitacio ´n del sistema simpa ´tico21,22. En la transicio ´n del ejercicio al reposo se produce una pe ´rdida del comando central y una activacio ´n de los barorreceptores que resulta en una disminucio ´n de la FC hasta llegar a los niveles previos al ejercicio23. Se acepta que el sistema vagal juega un papel principal en reducir la FC inmediatamente tras el ejercicio y que, posteriormente, esta disminucio ´n esta ´ mediada por el sistema vagal y el simpa ´tico24. Se ha establecido una asociacio ´n entre la RFC y la salud cardiovascular por dos observaciones fundamentales: la RFC es ma ´s ra ´pida en atletas25 y el desequilibrio autono ´mico, sobre todo un tono vagal disminuido, se asocia con una mayor mortalidad26,27. La RFC se considera un marcador
Datos clı´nicos y demogra ´ficos iniciales
Edad Distribucio ´n por sexos Hombres Mujeres
La RFC1m previa al entrenamiento fue de 12,8 (DE: 13,3) latidos. El 74,3% de los pacientes presentaba disfuncio ´n autono ´mica cardı´aca con una RFC1mr12. El entrenamiento ´ en mejoro ´ la RFC1m en el 80% de los pacientes y se normalizo el 50% de los casos (tabla 4). Ningu ´n paciente presento ´ complicaciones con el entrenamiento. No se encontraron diferencias significativas con el entrenamiento en el manejo cuantitativo de la variable. No obstante, al analizar los datos de la RFC segu ´n los indicadores de cambio categorizados (RFC normal y mejorı´a de la RFC), se observa una mejorı´a significativa de la RFC (tabla 4) aunque sin llegar a normalizar el valor en todos los casos.
Datos de fisiologı´a pulmonar prerehabilitacio ´n
FEV1 (% pred) Carga ma ´xima tolerada (watts) VO2 pico (ml/kg/min) FC ma ´xima (l/min) V’E’ ma ´xima (l/min) RFC1m (latidos)
Toda la muestra (n=68)
Pacientes con PECP (n=12)
Pacientes sin PECP (n=56)
p
36,8 58,1 11,5 115,0 28,6 8,3
39,8 57,9 11,7 106,3 28,1 12,8
36,2 58,1 11,4 115,0 28,7 7,4
0,346 0,902 0,779 0,120 0,862 0,091
(DE: (DE: (DE: (DE: (DE: (DE:
11,93) 25,73) 3,33) 18,69) 10,80) 10,07)
(DE: (DE: (DE: (DE: (DE: (DE:
11,2) 25,3) 3,6) 20,2) 9,9) 13,3)
(DE: (DE: (DE: (DE. (DE: (DE:
12,1) 26,1) 3,3) 18,7) 11,1) 9,1)
DE: desviacio ´n esta ´ndar; FC: frecuencia cardı´aca; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PECP: prueba de esfuerzo ´n de la frecuencia cardiaca en el primer minuto; V’E’: ventilacio ´n por minuto; VO2: consumo de cardiopulmonar; RFC1m: recuperacio oxı´geno
ARTICLE IN PRESS 120
Tabla 3
E. Marco Navarro et al
Cambios en la prueba de esfuerzo posrehabilitacio ´n (n=12) Prerrehabilitacio ´n Posrehabilitacio ´n Porcentaje de cambio
Carga ma ´xima tolerada 57,9 (DE: 25,27) (watts) VO2 pico (ml/kg/min) 11,7 (DE: 3,63) FC ma ´xima (l/min) 106,3 (DE: 20,19) V’E’ ma ´xima (l/min) 28,1 (DE: 9,88) 12,8 (DE: 13,33) RFC1m (latidos)
71,3 (DE: 34,3) 13,7 111,9 33,0 13,6
(DE. (DE: (DE: (DE:
Diferencia IC del 95% de medias (DE) Inferior Superior
26,8 (DE: 30,67) 14,3 (DE: 15,28) 3,63
5,36) 18,0 (DE: 28,03) 20,18) 6,2 (DE: 12,48) 12,35) 20,0 (DE: 23,27) 11,38) 30,5 (DE: 15,06)
2,0 5,6 4,9 0,8
(DE: (DE: (DE: (DE:
2,94) 12,47) 5,30) 10,5)
0,08 –2,34 1,56 –5,92
p
23,04
0,012
3,82 13,51 8,29 7,42
0,042 0,149 0,008 0,809
DE: desviacio ´n esta ´ndar; FC: frecuencia cardı´aca; IC: intervalo de confianza; RFC: recuperacio ´n de la frecuencia cardı´aca; VO2: consumo de oxı´geno; V’E’: ventilacio ´n por minuto.
Tabla 4
Indicadores de cambio en la recuperacio ´n de la frecuencia cardı´aca categorizada (n=12) Prerrehabilitacio ´n
Posrehabilitacio ´n
p
Valor de la RFC Normal (412) Alterada (r12)
4 8
7 5
40,05
Mejorı´a de la RFC Sı´ No
– –
8 4
0,04
RFC: recuperacio ´n de la frecuencia cardı´aca.
prono ´stico en pacientes con enfermedad cardiovascular26–28. Adema ´s, la RFC tiene tambie´n la propiedad de ser un marcador de eficacia del entrenamiento en pacientes que esta ´n en programas de rehabilitacio ´n cardı´aca. En la literatura me´dica, algunos autores han sen ˜alado una asociacio ´n entre una RFC alterada y la EPOC5,29,30, aunque hasta la fecha no hemos encontrado ningu ´n trabajo que evalu ´e los posibles cambios de la RFC inducidos por el entrenamiento en pacientes con EPOC. En cambio, sı´ se han demostrado los efectos beneficiosos del entrenamiento en pacientes con ICC. Teniendo en cuenta que en la EPOC existe un riesgo aumentado de padecer enfermedad cardiovascular31 y de los puntos comunes del entrenamiento en ambas patologı´as en cuanto a duracio ´n, intensidad y tolerancia, podrı´amos esperar un efecto similar en los pacientes con EPOC. Para la discusio ´n de los resultados observados deben sen ˜alarse algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, es bien conocido que las muestras procedentes de consultas de rehabilitacio ´n tienen un sesgo inicial debido a que los pacientes tienden a estar preseleccionados por su potencial para seguir un programa de rehabilitacio ´n. Otro sesgo en la seleccio ´n de la muestra vendrı´a dado tambie´n por la comorbilidad, la institucionalizacio ´n y el entorno sociofamiliar de cada paciente. Por otra parte, las especificaciones del programa de tratamiento en cuanto a intensidad y duracio ´n podrı´an condicionar que los resultados no fueran aplicables a todos los pacientes con EPOC. En el disen ˜o inicial del estudio no se tuvo en cuenta que los fa ´rmacos con efectos cronotro ´picos pueden influir en los resultados recogidos de las PECP, por lo que deberı´a haberse recogido el fa ´rmaco y su dosificacio ´n. No obstante, no se modifico ´ en ningu ´n caso la medicacio ´n ni en las evaluaciones de esfuerzo
ni durante las sesiones de entrenamiento. Por u ´ltimo, cabe an ˜adir que hubo, adema ´s, poca homogeneidad en cuanto al momento de realizar la segunda PECP (tiempo medio de 4,4 [DE: 3,06] meses; rango: 1–12). Llama la atencio ´n que se encontraran diferencias al manejar la RFC1m como una variable catego ´rica y no como variable cuantitativa. A pesar de que el taman ˜o de la muestra no permitio ´ afirmar que el entrenamiento indujera la normalizacio ´n de su valor, ocho de los doce pacientes presentaron una mejorı´a de la RFC1m, aunque so ´lo fuera normal en siete de ellos. Por ello, consideramos conveniente hacer futuras investigaciones con un mayor taman ˜o muestral y una mayor homogeneizacio ´n en el momento de realizacio ´n de las PECP respecto al inicio del programa, para comprobar nuestras observaciones. A modo de resumen, de los resultados observados en este estudio podemos concluir que la disfuncio ´n autono ´mica es muy prevalente en pacientes con EPOC en fase estable y su relevancia ha sido subestimada. Por otra parte, la rehabilitacio ´n pulmonar es segura en estos pacientes y modifica el grado de disfuncio ´n de manera beneficiosa. Si la morbilidad y la supervivencia de estos pacientes tienen relacio ´n con la disfuncio ´n autono ´mica debe ser evaluada en nuestro medio.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Nolan J, Batin PD, Andrews R, Lindsay SJ, Brooksby P, Mullen M, et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: Results of the United Kingdom heart
ARTICLE IN PRESS Disfuncio ´n autono ´mica en la enfermedad pulmonar obstructiva cro ´nica
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
failure evaluation and assessment of risk trial (UK-heart). Circulation. 1998;98:1510–6. Poirier P, Bogaty P, Philippon F, Garneau C, Fortin C, Dumesnil JG. Preclinical diabetic cardiomyopathy: Relation of left ventricular dysfunction to cardiac autonomic neuropathy in men with uncomplicated well-controlled type 2 diabetes. Metabolism. 2003; 52:1056–61. Wiklund U, Olofsson BO, Franklin K, Blom H, Bjerle P, Niklasson U. Autonomic cardiovascular regulation in patients with obstructive sleep apnoea: A study based on spectral analysis of heart rate variability. Clin Physiol. 2000;20:234–41. Poirier P, Hernandez NL, Weil KM, Shepard TJ, Eckel RH. Impact of diet-induced weight loss on the cardiac autonomic nervous function in severe obesity. Obes Res. 2003;11:1040–7. Lacasse M, Maltais F, Poirie P, Lacasse Y, Marquis K, Jobin J, et al. Post-exercise heart rate recovery and mortality in chronic obstructive pulmonary diseases. Respir Med. 2005;99:877–86. Cheng YJ, Lauer MS, Earnest CP, Church TS, Kampert JB, Gibbons LW, et al. Heart rate recovery following maximal exercise testing as a predictor of cardiovascular disease and allcause mortality in men with diabetes. Diabetes Care. 2003;26: 2052–7. Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Snader CE, Lauer MS. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J Med. 1999;341:1351–7. Cole CR, Foody JM, Blackstone EH, Lauer MS. Heart rate recovery after submaximal exercise testing as a predictor of mortality in a cardiovascularly healthy cohort. Ann Intern Med. 2000;132:552–5. Nissinen SI, M¨ akikallio TH, Sepp¨ anen T, Tapanainen JM, Salo M, Tulppo MP, et al. Heart rate recovery after exercise as a predictor of mortality among survivors of acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2003;91:711–4. Shetler K, Marcus R, Froelicher VF, Yora S, Kalisetti D, Prakash M, et al. Heart rate recovery: Validation and methodological issues. Am J Coll Cardiol. 2001;38:1980–7. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1986;133: 14–20. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Body weight in chronic obstructive pulmonary disease. The national institutes of health intermittent positive pressure breathing trial. Am Rev Respir Dis. 1989;139:1435–8. Marquis K, Debigare ´ R, Lacasse Y, LeBlanc P, Jobin J, Carrier G, et al. Midthigh muscle cross-sectional area is a better predictor of mortality than body mass index in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:809–13. Myers J, Hadley D, Oswald U, Bruner K, Kottman W, Hsu L, et al. Effects of exercise training on heart rate recovery in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2007;153: 1056–63. Ferris BG. Epidemiology standardization project (American Thoracic Society). Am Rev Resp Dis. 1978;118:7–53.
121
16. Fletcher CM. Standardised questionnaire on respiratory symptoms: A statement prepared and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis (MRC breathlessness score). BMJ. 1960;2:1665. 17. Roca J, Sanchı´s J, Agustı´-Vidal A, Segarra F, Navajas D, Rodrı´guez-Roisin P, et al. Spirometric reference values from a Mediterranean population. Bull Eur Physiopathol Respir. 1986; 22:217–24. 18. Roca J, Rodrı´guez-Roisin R, Cobo E, Burgos F, Pe´rez J, Clausen JL. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity prediction equations from a Mediterranean population. Am Rev Respir Dis. 1990;141:1026–32. 19. Cotes JE. Lung function. 4 ed. Oxford; 1979. 20. Rowell LB. Human circulation regulation during physical stress. New York: Oxford University Press; 1986 p. 213–6. 21. Orizio C, Perini R, Comande A, Castellano M, Beschi M, Veicsteinas A. Plasma catecholamines and heart rate at the beginning of muscular exercise in man. Eur J Appl Physiol Occup Phisyiol. 1988;57:644–51. 22. Martinm¨ aki K, Rusko H. Time-frequency analysis of heart rate variability during immediate recovery from low and high intensity exercise. Eur J Appl Physiol. 2008;102:353–60. 23. O’Leary D. Heart rate control during exercise by baroreceptors and skeletal muscle afferents. Med Sci Sports Exerc. 1996; 28:210–7. 24. Imai K, Sato H, Hori M, Kusuoka H, Ozaki H, Ykoyama H, et al. Vagally mediated heart rate recovery after exercise in accelerated in athletes but blunted in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1994;24:1529–35. 25. Desai M, De la Pen ˜a-Almaguer E, Mannting F. Abnormal heart rate recovery after exercise as a reflection of an abnormal chronotropic response. J Am Cardiol. 2001;87:1164–9. 26. Rosenwinkel ET, Bloomfield DM, Arwady MA, Goldsmith RL. Exercise and autonomic function in health and cardiovascular disease. Cardiol Clin. 2001;19:369–87. 27. Freeman JV, Dewey FE, Hadley DM, Myers J, Froelicher VF. Autonomic nervous system interaction with the cardiovascular system during exercise. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48:342–62. 28. Buchheit M, Gindre C. Cardiac parasympathetic regulation: respective associations with cardiorespiratory fitness and training load. Am J Physiol Heart Circ. 2006;291:H451–8. 29. Seshadri N, Gildea TR, McCarthy K, Pothier C, Kavuru MS, Lauer MS. Association of an abnormal exercise heart rate recovery with pulmonary function abnormalities. Chest. 2004;125: 1286–91. 30. Ba A, Delliaux S, Bregeon F, Levy S, Jammes Y. Post-exercise heart rate recovery in healthy, obeses, and COPD subjects: Relationships with blood lactic acid and PaO2 levels. Clin Res Cardiol. 2009;98:52–8. 31. Sin DD, Man SF. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease Circulation. 2003;107:1514–9.
