REV CUBANA OFTALMOL 2009;22(SUP):35-40
Diplopía poscirugía de catarata Postsurgery diplopia of cataract Teresita de Jesús Méndez Sánchez,1 Rosa María Naranjo Fernández, 2 Lucy Pons Castro, 3 Annelise Rosello Leyva3 y Carmen María Padilla González4
RESUMEN
ABSTRACT
OBJETIVO: determinar la etiología de la diplopía binocular poscirugía de catarata y describir los resultados de acuerdo con el tratamiento indicado. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de 31 pacientes con diplopía poscirugía de catarata que acudieron al Servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, desde septiembre de 2002 hasta diciembre de 2006. RESULTADOS: 94 % de la muestra presentaba diplopía binocular permanente; 45 % era por una oclusión prolongada, 29 % estaba relacionado con la pseudofaquia y las aberraciones ópticas, 16 % por enfermedad preexistente y solo 10 % era causado por traumatismo quirúrgico de músculos extraoculares y tejidos blandos orbitarios. Recibieron tratamiento quirúrgico de estrabismo 19 pacientes 2 de ellos continuaron con diplopía permanente; a 6 pacientes se les realizó cirugía de catarata del ojo contralateral, 1 continuó con diplopía permanente; 3 pacientes se compensaron con prismas de Fresnel y 2 con lentes de contacto. C ONCLUSIONES : casi la mitad de los pacientes presentaban diplopía binocular por la oclusión prolongada; el tratamiento quirúrgico del estrabismo posibilitó la eliminación de la diplopía en más de la mitad de la muestra, seguido de la cirugía de catarata del ojo contralateral y eliminaron la diplopía binocular la mayoría de los pacientes.
OBJECTIVE: to determine the etiology of binocular diplopia after cataract surgery and to describe the results according to the indicated treatment. METHODS: a retrospective descriptive study of 31 patients with diplopia after cataract surgery, who went to the Pediatric Ophthalmology and Strabismus Service of “Ramón Pando Ferrer” Cuban Institute of Ophthalmology, was conducted from September 2002 to December 2006. RESULTS: ninety four percent presented with permanent binocular diplopia; 45 % was due to prolonged occlusion, 29 % was related to pseudophakia and optic aberrations, 16 % was caused by pre-existing disease and only 10 % resulted from surgical trauma in extraocular muscles and orbital soft tissues. Nineteen patients received surgical treatment for strabismus; 2 of them continued suffering permanent diplopia, 6 underwent cataract surgery in contralateral eye, one continued having permanent diplopia, 3 patients were compensated by using Fresnel prismas and 2 by contact lenses. CONCLUSIONS : almost half of patients presented with binocular diplopia caused by delayed occlusion; the surgical treatment of strabismus made it possible to eliminate diplopia in more than 50 % of the sample followed by contralateral eye cataract surgery and thus, binocular diplopia disappeared from the majority of patients.
Palabras clave: diplopía, catarata.
Key words: diplopia, cataract.
INTRODUCCIÓN
tanto al paciente como al cirujano. Esta diplopía puede tener distintos orígenes, y es fundamental reconocer su mecanismo de aparición para poder instaurar el tratamiento adecuado. La patogenia de la diplopía poscirugía de catarata ha ido variando a lo largo de los años; la causa de la diplopía en la época de la cirugía
La frecuencia de diplopía binocular poscirugía de catarata es baja, varía de 0,8 a 2 % según diferentes autores.1,2 Sin embargo, su aparición en un paciente intervenido con éxito, es decir, sin complicaciones intraoperatorias es algo que disgusta 1 2 3 4
Especialista de II Grado de Oftalmología. Instructora. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de II Grado de Oftalmología. Profesora Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de I Grado de Oftalmología. Instructora. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de I Grado de Bioestadística. Ciudad de La Habana, Cuba.
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intracapsular era por la dificultad de la corrección óptica y de la fusión por causa de la gran aniseiconia posoperatoria; posteriormente con la extracción extracapsular del cristalino con implante de lente intraocular (LIO) y la utilización de anestesia peribulbar generalmente se encontraron diplopías por causa de la descompensación de enfermedad binocular preexistente y a la iatrogenia quirúrgica, bien por el punto de sutura en el recto superior o por la anestesia utilizada. En la actualidad, la cirugía de catarata se realiza con anestesia tópica, por pequeñas incisiones que permiten la rápida recuperación visual del paciente y por ende su reincorporación al trabajo o labores habituales, por lo cual se debe incluir en el protocolo preoperatorio de cirugía de catarata el interrogatorio sobre problemas de visión binocular, es decir, uso previo de prismas, ambliopía, anisometropías, miopías elevadas, forias, tropias, enfermedades relacionadas con la aparición de estrabismo de adulto como: miastenia gravis, hipertiroidismo, parálisis oculomotoras y realizar un estudio de la motilidad ocular para poder informarle al paciente el riesgo de presentar una diplopía poscirugía de catarata y si esto sucediera las alternativas que existen para eliminarla de acuerdo con su origen. Se realizó un estudio para determinar la causa de la diplopía binocular poscirugía de catarata y describir los resultados de acuerdo con el tratamiento indicado.
También se puede utilizar un agujero estenopeico que reduce las alteraciones secundarias a una ametropía y hace desaparecer la diplopía monocular, ya sea por defectos de la refracción, alteraciones corneales o cristalinianas. Después de precisar si se estaba en presencia de una diplopía binocular se procedió al examen oftalmológico completo que incluyó anexos, segmento anterior, medios, fondo de ojo, reflejos pupilares, toma de agudeza visual (AV) utilizando la cartilla de log MAR con su mejor corrección óptica, prueba de sensibilidad al contraste, lensometría de los cristales del paciente, dominancia ocular. También un estudio motor que incluyó ducciones, versiones, prueba de los reflejos corneales o Hirschberg, cover test, medición con prismas 33 cm y 6 m en dependencia de la AV alcanzada por el paciente, estudio sensorial. En este último se realizó estudio de la fusión y correspondencia sensorial mediante prueba vectográfica (supresión en visión lejana), vidrios estriados de Bagolini, luces de Worth, filtro rojo No. 16, estereopsis (test TNO® de Laméris) y la amplitud de fusión utilizando el sinoptóforo Oculus (tarjetas foveolares). La ciclotorsión se examinó objetivamente viendo el fondo de ojo con oftalmoscopio indirecto y de manera subjetiva con la doble varilla de Maddox. A todos los pacientes se les realizó mapeo con filtro rojo, y a algunos pacientes topografía corneal.
RESULTADOS MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de 31 pacientes con el diagnóstico de diplopía poscirugía de catarata que acudieron al Servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, desde septiembre de 2002 hasta diciembre de 2006, se les hizo interrogatorio exhaustivo; exploración de la diplopía mediante la prueba de oclusión, procedimiento que permite realizar el diagnóstico diferencial de diplopía monocular o binocular, en caso de diplopía binocular, desaparecerá una imagen tras la oclusión de cualquiera de los ojos, por el contrario, si la diplopía es monocular, persistirá la doble imagen a pesar de la oclusión.
De la muestra, 94 % presentaba diplopía binocular permanente, solo 6 % era intermitente. De la diplopía binocular posquirúrgica, 45 % era por una oclusión prolongada, 29 % estaba relacionado con la pseudofaquia y aberraciones ópticas, 16 % por enfermedad preexistente y solo 10 % resultó causada por traumatismo quirúrgico de músculos extraoculares y tejidos blandos orbitarios (fig. 1). Dentro del grupo de enfermedad preexistente, 40 % correspondió a la fibrosis de rectos medios en pacientes con esotropía por alta miopía, seguidas de uso previo de prismas, miastenia gravis y oftalmopatía tiroridea, todas representadas por 20 % (fig. 2).
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22,2 % cada una, y de disparidad brillo color e hipercorrección miópica en 11,1 % (fig. 4).
Fuente: Historias clínicas. Fuente: Historias clínicas. Fig. 1. Distribución de pacientes según la causa de la diplopía binocular.
Fuente: Historias clínicas. Fig. 2. Distribución de pacientes según enfermedad preexistente.
Fig. 4. Distribución de pacientes según enfermedad relacionada con afaquia, pseudofaquia y aberraciones ópticas asociadas.
La media del ángulo de desviación prequirúrgico en las esotropías fue de 85 dioptrías prismáticas (Dp), en las exotropías de 70 Dp y en las desviaciones verticales de 28 Dp. Recibieron tratamiento quirúrgico de estrabismo 19 pacientes, 2 de ellos continuaron con diplopía permanente; a 6 pacientes se les realizó cirugía de catarata del ojo contralateral, 1 continuó con diplopía permanente, 3 pacientes se compensaron con prismas de Fresnel y 2 con lentes de contacto (fig. 5).
Las desviaciones sensoriales representaron 78,5 % dentro del grupo de enfermedades precipitadas por oclusión prolongada (fig. 3).
Fuente: Historias clínicas. Fuente: Historias clínicas. Fig. 3. Distribución de pacientes según enfermedad precipitada por la oclusión prolongada.
Dentro del grupo relacionado con la pseudofaquia y las aberraciones ópticas asociadas, 33,4 % era de origen mixto, seguidos de anisometropía e inversión de dominancia ocular para
Fig. 5. Distribución de pacientes según evolución y tratamiento de la diplopía binocular.
DISCUSIÓN En el presente estudio se encontraron 4 grandes grupos como causa de diplopía binocular
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posquirúrgica, estas causas varían según los autores y ellos utilizan diferentes clasificaciones; por ejemplo Nayak reporta descompensación por estrabismo preexistente (34 %), restricción o paresias de músculos extraoculares (25 %), refractiva (8,5 %), enfermedad sistémica concurrente (5 %), disrupción de la fusión central (5 %) y diplopía monocular (2,5 %).3 Amorós García reporta causas de diplopía binocular poscirugía de catarata distribuidas en 4 grupos: 1. enfermedad preexistente o concurrente enmascarada por la catarata (15 %); 2. condiciones precipitadas por la oclusión prolongada por la catarata (25 %); 3. trauma muscular quirúrgico (50 %); 4. alteraciones ópticas por la afaquia/pseudofaquia (10 %). Algunas coinciden con las obtenidas en el presente estudio y se diferencian en que el mayor porcentaje es relacionado con el trauma muscular quirúrgico, lo cual se explica por la utilización de anestesia peribulbar en la cirugía de catarata.4 Como es conocido el estrés preoperatorio, así como el trauma quirúrgico, se han visto relacionados con la aparición de paresias oculomotoras de origen vascular y la descompensación de cuadros tiroideos o miasténicos latentes,5 la paciente con oftalmopatía tiroidea tenía diagnóstico preoperatorio, no así la miastenia gravis que se diagnosticó poscirugía. Las desviaciones sensoriales representaron 78,5 % dentro del grupo de enfermedades precipitadas por oclusión prolongada. El impacto de la oclusión unilateral, que puede producir una catarata es muy individual, depende de la intensidad de la oclusión, de la asimetría de la catarata, del tiempo de evolución; a partir de 2 años de oclusión se considera de alto riesgo.2 La disrupción de la visión binocular y el cambio abrupto en la situación sensorial, después de la cirugía de catarata con implante de lente intraocular, puede ser la principal causa de estrabismo o deterioro de un estrabismo preexistente, respectivamente. Dentro de las desviaciones sensoriales, 5 pacientes eran afáquicos poscirugía de catarata traumática y se les realizó implante secundario de LIO con una media de 13,6 años de la primera cirugía, en un rango de 9 a 20 años; el estudio motor y sensorial debería realizarse en el preoperatorio con una lente de contacto de afaquia antes de considerar el implante secundario de una LIO.6
Del total de la muestra, solo 2 pacientes refieren conocer que presentaban una exoforia previa a la cirugía, la cual se descompensó con esta, es decir, se convirtió en un estrabismo manifiesto (exotropía). El paciente afáquico por cirugía de catarata traumática de 20 años de evolución (nunca usó corrección óptica) presentaba una exotropía sensorial previa al implante de LIO; este paciente sufrió una disrupción de la fusión central, con una diplopía intratable y no se pudo obtener la fusión, a pesar de la cirugía de estrabismo y la corrección prismática. Este cuadro fue descrito por Bielschowsky, quien lo denominó horror fusionis, y consiste en una pérdida de la capacidad de realizar la fusión sensorial central y motora de las imágenes, así como de suprimir una de ellas. En las diplopías permanentes refractarias al tratamiento puede ser necesaria la colocación de una lente de contacto de alta potencia (20 D) para difuminar la segunda imagen, si esto no fuera tolerado habría que retirar la LIO, por lo cual es importante detectar cualquier desviación ocular en pacientes con afaquias no corregidas o cataratas de larga evolución, para prevenir al paciente de una posible, aunque improbable, diplopía posquirúrgica intratable. Dentro del grupo relacionado con la pseudofaquia y las aberraciones ópticas asociadas, 33,4 % era de origen mixto, es decir, se encontraron pacientes con hipercorrección miópica y anisometropía importante, anisometropía y aniseiconia, anisometropía e inversión de dominancia ocular, con los cuales se tomaron conductas diferentes. La diferencia de agudeza visual posoperatoria, la diferencia en contrates, colores y demás funciones visuales de cada ojo, ante una cirugía unilateral, pueden favorecer que el paciente tenga dificultades en la fusión, cambie la dominancia ocular o descompense una foria. Este factor patogénico puede ser más importante en pacientes con problemas previos binoculares, por lo cual coincidimos con diversos autores que plantean no dejar evolucionar cataratas de manera muy asimétrica por más de 2 años (aunque los límites pueden ser muy individuales), operar antes que se rompa la fusión y hacerlo en primer lugar con el ojo dominante en los pacientes con factores de riesgo.4,5,7 La prevalencia de traumatismo quirúrgico de músculos extraoculares y tejidos blandos orbitarios
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se estima entre 0,18 y 1 %.5 Muchos de los pacientes que han tenido una diplopía de este origen refieren que la inyección de anestésico fue complicada, dolorosa, con un gran hematoma posoperatorio, pero en ocasiones ha sido sin incidencias. El uso de hialuronidasa es controversial, los autores de este trabajo no la usan; existen autores como Hamada que realizó un estudio comparativo en 7 205 pacientes y concluyó que la diplopía relacionada con anestesia peribulbar fue significativamente más frecuente cuando no se adiciona hialuronidasa a la solución anestésica, con una incidencia de 0,75 %.8 Según lo revisado en la literatura, en estos casos el músculo que se afecta con más frecuencia es el recto inferior y el ojo izquierdo, pero se reportan afectación de otros músculos como oblicuo inferior, recto lateral y recto superior.9,10 En el presente estudio solo se encontró afectación del recto inferior, en 3 mujeres (10 %) y en 2 el ojo afectado era el izquierdo; esto coincide con otros estudios como el de Gómez de Liaño, que reporta 13,04 %.5 La inyección final del antibiótico también puede crear cuadros iatrogénicos pero con menos frecuencia, se suele inyectar más anterior y bajo visualización con el microscopio. En la era de la cirugía extracapsular en la que se fijaba el recto superior con un punto de sutura, la lesión del recto superior también creaba diplopías iatrogénicas. El mecanismo de daño de la musculatura ocular extrínseca y tejidos blandos orbitarios aún es especulativo. Se ha mencionado como posible causa de daño del recto inferior una miotoxicidad por el anestésico local.11,12 Esta hipótesis se basa en datos experimentales que muestran cambios histopatológicos en el músculo por distintos anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína, mepivacaína), con degeneración de los miocitos y sustitución por fibroblastos. Otros autores han propuesto otros mecanismos, según Hamed,13 el daño al músculo recto inferior se produciría por un aumento de presión en la vaina muscular, al introducir la aguja más nasal a la localización apropiada, que es entre recto lateral y recto inferior, donde se produciría una laceración de los vasos ciliares anteriores, con la aparición de un hematoma intramuscular o perimuscular; o bien, la inyección del anestésico directamente en el músculo o espacio perimuscular.
La resonancia magnética nuclear ayuda a confirmar el diagnóstico de un cuadro iatrogénico por la anestesia peribulbar al encontrar una afectación segmentaria, mientras en el paciente tiroideo se puede observar la afectación global característica del músculo tiroideo y, en ocasiones, de otros músculos.14 La prevalencia etiológica de este tipo de diplopía ha disminuido por la realización de cirugía de catarata con anestesia tópica. Los autores de este trabajo coinciden con la literatura en que la cirugía de estrabismo es útil para eliminar la diplopía poscirugía de catarata,12,15,16 en este estudio la media del ángulo de desviación prequirúrgico en los diferentes tipos de estrabismos fue grande, no obstante, se consiguió con la cirugía ortotropía en 17 pacientes y 2 estéticamente aceptables, es decir, con una desviación menor que 15 Dp, estos pacientes continuaron con diplopía permanente y no se compensaron con el uso de prismas. Se les realizó cirugía de catarata del ojo contralateral a 6 pacientes del grupo relacionado con la pseudofaquia y aberraciones ópticas asociadas, 1 de causa mixta (hipercorreccion miópica y anisometropía) continuó con diplopía permanente. La paciente que tenía diagnóstico prequirúrgico de oftalmopatía tiroidea que usaba prismas antes de la cirugía de catarata, y un paciente del grupo de las desviaciones sensoriales que se le realizó cirugía de estrabismo pero continuó con diplopía, se lograron compensar con prismas de Fresnel. Desapareció la diplopía binocular con el uso de lentes de contacto en 2 pacientes con anisometropía. Se concluye que casi la mitad de los pacientes presentaban diplopía binocular por la oclusión prolongada; el tratamiento quirúrgico del estrabismo posibilitó la eliminación de la diplopía en más de la mitad de la muestra, seguido de la cirugía de catarata del ojo contralateral y se eliminó la diplopía binocular en la mayoría de los pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Costa PG, Debert I, Passos LB, Polati M. Persistent diplopia and strabismus after cataract surgery under local anesthesia. Binocul Vis Strabismus Q. 2006;21(3):155-8. Cited in PubMed; PMID: 16934027. 2. Wylie J, Henderson M, Doyle M, Hickey-Dwyer M. Persistent binocular diplopia following cataract surgery: aetiology and management. Eye. 1994;8:543-6.
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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009. Dra. Teresita de Jesús Méndez Sánchez. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico:
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