Diámetro de la aurícula izquierda: un parámetro ecocardiográfico sencillo con importante significado pronóstico en la insuficiencia cardíaca

ORIGINALES Diámetro de la aurícula izquierda: un parámetro ecocardiográfico sencillo con importante significado pronóstico en la insuficiencia cardíaca

175.627

Elisabet Zamoraa, Josep Lupóna, Jorge López-Ayerbea, Agustín Urrutiab, Beatriz Gonzáleza, Elena Ferrera, Nuria Vallejoa y Vicente Vallea a Unitat d’Insuficiència Cardíaca. Servicio de Cardiología. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El diámetro de la aurícula izquierda (DAI) es un parámetro sencillo de obtener por ecocardiografía. Está influido tanto por la disfunción sistólica como por la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y por la presencia de insuficiencia mitral. El objetivo del presente estudio ha sido evaluar el DAI como predictor pronóstico (mortalidad a los 2 años) en una población con insuficiencia cardíaca (IC) atendida en una unidad especializada. Se comparó el DAI (mm/m2) con otros parámetros ecocardiográficos, como los diámetros telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo (ambos en mm/m2), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el grado de insuficiencia mitral, el tipo de disfunción diastólica y la presión arterial pulmonar. PACIENTES Y MÉTODO: Se ha estudiado a 368 pacientes (un 73% varones) con una edad media (desviación estándar) de 65,2 (11) años. En el 60% la etiología de la IC era isquémica y el valor medio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por ecocardiograma era del 32,3% (13,1%). La mayoría estaba en clases funcionales II (48%) o III (43%) de la NYHA (New York Heart Association). RESULTADOS: La mortalidad global a los 2 años fue del 20,6%. En el análisis univariado se relacionaron con la mortalidad a los 2 años el DAI (p < 0,001), el diámetro telediastólico (p < 0,001), el diámetro telesistólico (p = 0,003), el grado de insuficiencia mitral (p = 0,002) y el tipo de disfunción diastólica (p = 0,004), pero no la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ni la presión arterial pulmonar. Al realizar un análisis multivariante con todos los parámetros ecocardiográficos, sólo el DAI mantuvo la relación estadísticamente significativa con la mortalidad. En el análisis multivariante, en el que se incluyeron parámetros clínicos importantes como la edad, el sexo, el tiempo de evolución, la etiología de la IC, la clase funcional de la NYHA, la presencia de diabetes, hipertensión arterial y fibrilación auricular, el DAI mostró un valor pronóstico independiente en relación con la mortalidad a los 2 años. Ésta fue del 10,9% en los pacientes con DAI inferior o igual a 25 mm/m2, mientras que en aquéllos con un DAI de 25 mm/m2 o superior fue del 30,1% (p < 0,001). CONCLUSIONES: El DAI fue un buen predictor de mortalidad a los 2 años, mejor que otros parámetros ecocardiográficos, en pacientes ambulatorios de nuestra Unidad de IC. Su valor pronóstico ha mostrado ser independiente de otros parámetros clínicos importantes.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca. Mortalidad. Ecocardiografía. Pronóstico. Aurícula izquierda.

Left atrium diameter: a simple echocardiographic parameter with high prognostic value in heart failure BACKGROUND AND OBJECTIVE: Left atrium diameter (LAD) is a very simple and easy parameter to obtain by echocardiography. It is influenced by systolic and diastolic ventricular dysfunction and by the coexistence of mitral regurgitation. We evaluated LAD as a predictor of prognosis (2 year mortality) in a heart failure (HF) population admitted to an outpatient HF unit. We compared LAD (mm/m2) with other echocardiographic parameters (left ventricular ejection fraction, left ventricular end-diastolic and end-systolic diameters [mm/m2], mitral regurgitation, degree of diastolic dysfunction and pulmonary artery pressure). PATIENTS AND METHOD: We studied 368 patients (73% men; mean age [standard deviation]: 65.2 [11] years; 60% of ischemic etiology). The mean left ventricular ejection fraction by echocardiography was 32.3% (13.1%). The majority of patients were in NYHA (New York Heart Association) class II (48%) or III (43%). RESULTS: Two years mortality was 20.6%. In the univariate analysis LAD (p < 0.001), left ventricular end-diastolic diameter (p < 0.001), left ventricular end-systolic diameter (p = 0.003), the degree of mitral regurgitation (p = 0.002) and the pattern of diastolic dysfunction (p = 0.004) showed a significant relationship with 2 years mortality, but not left ventricular ejection fraction and pulmonary pressure. In the echocardiographic multivariate analysis, only LAD remained significantly associated with mortality. In the multivariate analysis including important clinical parameters such as age, sex, etiology, time lapsed since symptoms onset, NYHA functional class, and the presence of diabetes, hypertension and atrial fibrillation, LAD remained as independent predictor of 2 years mortality. Patients with LAD less than 25 mm/m2 have a 10.9% mortality, whereas those with LAD equal or greater than 25 mm/m2 have a 30.1% mortality (p < 0.001). CONCLUSIONS: LAD was a good predictor of 2 years mortality, better than other echocardiographic parameters in patients of our outpatient HF unit and was independent of strong clinical parameters.

Key words: Heart failure. Mortality. Echocardiography. Prognosis. Left atrium. Correspondencia: Dr. J. Lupón. Unitat d’Insuficiència Cardíaca. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 28-7-2006; aceptado para su publicación el 29-12-2006

En los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), son múltiples los factores que pueden determinar el tamaño de la aurícula izquierda (AI). El aumento del volumen y de la presión telediastólicos del ventrículo izquierdo secundarios a disfunción sistólica y/o diastólica y la gravedad de la insuficiencia mitral pueden contribuir a un aumento progresivo del tamaño de la AI. La combinación de muchos de estos parámetros está presente con frecuencia en los pacientes con IC de múltiples etiologías. Además, en numerosas ocasiones pueden asociarse con algunas arritmias, principalmente la fibrilación auricular, sobre todo en situaciones avanzadas de IC. Por los motivos referidos, y por ser un método no invasivo de diagnóstico y seguimiento, el ecocardiograma debe formar parte del estudio básico del paciente con IC1-3. La manera más habitual de valorar el tamaño de la AI es mediante la medida de su diámetro. El diámetro de la AI (DAI) en su eje anteroposterior, medido en milímetros, es sencillo de obtener por ecocardiograma transtorácico, generalmente calculado a partir de un corte en modo M a nivel de la raíz aórtica en el plano paraesternal longitudinal4. Numerosos artículos recogidos en la bibliografía médica han señalado el tamaño de la AI como un factor pronóstico para el desarrollo de acontecimientos cardiovasculares en diversas enfermedades, entre las que se encuentra la IC. El objetivo del presente trabajo ha sido evaluar el DAI, entre otros parámetros clínicos y ecocardiográficos, como predictor pronóstico de mortalidad a 2 años en los pacientes de nuestra unidad de IC. Pacientes y método Pacientes Se ha analizado de forma retrospectiva a 403 pacientes de nuestra Unidad Multidisciplinaria de IC, que habían sido admitidos en ésta entre agosto de 2001 y diciembre de 2003. Los pacientes habían sido remitidos principalmente desde los Servicios de Cardiología y Medicina Interna, y en menor grado desde el Servicio de Urgencias, otros servicios del centro o bien por cardiólogos del área de referencia de nuestro hospital. El criterio de inclusión en la unidad fue la IC como diagnóstico principal del paciente. Entre otros datos demográficos, clínicos y analíticos, se recogieron los datos ecocardiográficos de los pa-

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cientes en la primera visita a la unidad. Los parámetros ecocardiográficos analizados fueron el DAI, los diámetros telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), el grado de insuficiencia mitral, el tipo de disfunción diastólica y la presión arterial pulmonar, que se obtuvieron según las recomendaciones de las guías internacionales para la aplicación clínica de la ecocardiografía4.

Mediciones ecocardiográficas El DAI y los diámetros telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo se obtuvieron de forma directa, en milímetros, a partir de un corte en modo M en el plano paraesternal longitudinal. Estas mediciones se indexaron por la superficie corporal. La FEVI se calculó por el método de Simpson en el plano apical de 4 cámaras. El grado de insuficiencia mitral se calculó por planimetría del área de regurgitación con Doppler color y mediante Doppler continuo. La insuficiencia mitral se valoró en 4 grados: grado 0, cuando no la había; grado 1, cuando era de grado leve; grado 2, cuando era de grado moderado, y grado 3, cuando era grave. La función diastólica se evaluó, según las recomendaciones de las sociedades ecocardiográficas5, mediante el cálculo de las ondas E y A de flujo transmitral y su relación, el análisis de las ondas sistólica, diastólica y reversa del flujo de venas pulmonares con Doppler pulsado, y mediante Doppler tisular del anillo mitral en algunos casos. Para valorar la función diastólica se establecieron 4 grupos: a) sin disfunción diastólica; b) alteración de la relajación o disfunción diastólica de tipo I; c) patrón seudonormalizado (alteración diastólica de tipo II), y d) patrón diastólico de tipo restrictivo, en el que se incluyó a los pacientes con disfunción diastólica de tipos III y IV (reversible e irreversible). La presión arterial pulmonar se calculó de forma indirecta a partir del gradiente entre aurícula y ventrículo derechos mediante la regurgitación tricuspídea, asumiendo una presión venosa central entre 10 y 20 mmHg en función del grado de dilatación de la vena cava inferior y venas suprahepáticas, estas últimas obtenidas mediante el plano subcostal.

Análisis estadístico El DAI, los diámetros telediastólico y telesistólico, la FEVI y la presión arterial pulmonar se analizaron como variables continuas en los análisis estadísticos. Además, se dividió a los pacientes en 2 grupos en función del DAI, tomándose como valor de referencia un DAI indexado de 25 mm/m2 por ser el valor más próximo a la media y la mediana de los pacientes analizados. Se analizó la mortalidad por todas las causas exactamente a los 2 años de seguimiento de la primera visita a la unidad, en la mayoría de los casos a partir del seguimiento clínico habitual protocolizado en la unidad y mediante contacto telefónico en el resto. La posible asociación entre las variables continuas y la mortalidad se analizó mediante la prueba de la t de Student para variables con distribución normal, y mediante el test de Kruskal-Wallis para las variables sin distribución normal. Por otra parte, su posible relación con variables categóricas se calculó mediante la prueba de la ␹2. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p inferiores a 0,05. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística en el que se incluyó como variable dependiente la mortalidad a 2 años, y como variables independientes, todos los parámetros ecocardiográficos analizados. El método utilizado fue el de por pasos hacia atrás. Posteriormente se efectuó un análisis multivariado de regresión logística en el que se incluyó como variable dependiente la mortalidad a 2 años, y como variables independientes, la edad, el sexo, la etiología de la IC, el tiempo de evolución de la IC, la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), el DAI y la presencia de diabetes, hipertensión arterial y fibrilación auricular. El método utilizado también fue el de por pasos hacia atrás. Además se analizó la evolución de los pacientes a los 2 años del seguimiento en función de que el DAI fuera inferior o igual/superior a 25 mm/m2 mediante las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS® versión 11.0 para Windows.

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TABLA 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes estudiados N.º de pacientes

368

Varones/mujeres

268/100

Edad media (años)

65,2 (11)

Etiología Cardiopatía isquémica Miocardiopatía dilatada Cardiopatía hipertensiva Cardiopatía alcohólica Cardiopatía tóxica Valvulopatía Otras Tiempo de evolución, mediana (meses)

220 (59,8%) 41 (11,1%) 31 (8,4%) 21 (5,7%) 5 (1,4%) 23 (6,3%) 27 (7,3%) 24

Clase funcional de la NYHA I II III IV

17 (4,6%) 178 (48,4%) 159 (43,2%) 14 (3,8%)

Fracción de eyección media

32,3% (13,1%)

Diabetes

144 (39,1%)

Hipertensión arterial

199 (54,1%)

Fibrilación auricular

59 (16%)

NYHA: New York Heart Association. Los valores se indican como número de pacientes (porcentaje) o media (desviación estándar), a menos que se indique otra cosa.

El estudio se llevó a cabo cumpliendo la Ley de Protección de Datos Personales y de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.

Resultados De los 403 pacientes admitidos en la unidad de IC entre agosto de 2001 y diciembre de 2003, sólo se disponía del DAI en la primera visita y de la situación vital de cada uno de ellos a los 2 años de seguimiento en 368 (91%), que fueron los que se analizaron finalmente. Las características demográficas y clínicas de los pacientes se resumen en la tabla 1. Los resultados de los parámetros ecocardiográficos estudiados se muestran en la tabla 2. La mortalidad global de los pacientes durante el seguimiento a los 2 años fue del 20,6%. En el análisis univariado se relacionaron con la mortalidad a los 2 años el DAI, los diámetros ventriculares, el grado de insuficiencia mitral y el tipo de disfunción diastólica (tabla 3). En el análisis multivariado con todos los parámetros ecocardiográficos, sólo el DAI mantuvo la relación estadísticamente significativa (odds ratio = 1,13; intervalo de confianza del 95%, 1,02-1,26),

TABLA 2 Características ecocardiográficas Parámetro

Diámetro de la aurícula izquierda (mm/m2) Diámetro telediastólico VI (mm/m2) Diámetro telesistólico VI (mm/m2) Fracción de eyección VI Presión arterial pulmonar (mmHg) Grado de insuficiencia mitral No Leve Moderada Grave Tipo de disfunción diastólica No I II III

Valor

N.º de pacientes

25,7 (5,8) 34,1 (6,3) 26,6 (6,8) 31,6% (12%) 47,4 (31)

368 365 362 367 183 368

82 169 77 40 207 4 130 32 41

VI: ventrículo izquierdo. Los valores se indican como media (desviación estándar).

TABLA 3 Análisis univariante de la relación entre mortalidad y los parámetros ecocardiográficos Parámetro

Diámetro de la aurícula izquierda (mm/m2) Diámetro telediastólico VI (mm/m2) Diámetro telesistólico VI (mm/m2) Fracción de eyección VI Presión arterial pulmonar (mmHg) Grado de insuficiencia mitral No Leve Moderada Grave Tipo de disfunción diastólica (n = 207; 172/35) No I II III

Vivos (n = 292)

Fallecidos (n = 76)

24,9 (4,9) 33,4 (5,7) 26,1 (6,3) 32,8% (13%) 46,6 (35,2)

29,0 (7,7) 36,6 (7,8) 28,8 (6,3) 30,6% (13%) 49,5 (15,9)

74 (25,3%) 137 (46,9%) 56 (19,2%) 25 (8,6%)

8 (10,5%) 32 (42,1%) 21 (27,7%) 15 (19,7%)

4 (2,3%) 116 (67,5%) 25 (14,5%) 27 (15,7%)

0 14 (40%) 7 (20%) 14 (40%)

p

< 0,001 < 0,001 0,003 0,09 0,05 0,002

0,004

VI: ventrículo izquierdo. Los valores se expresan como media (desviación estándar) o número de pacientes (porcentaje).

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40

40

30

28%

25 20%

20 15

13%

10

25 22%

20 15 11%

10 5

0

0 Leve Moderada Insuficiencia mitral

34%

30

5 No

p = 0,004

35 Mortalidad a 2 años (%)

35 Mortalidad a 2 años (%)

37%

p = 0,002

0%

No

Grave

Tipo I

Tipo II

Tipo III-IV

Disfunción diastólica

Fig. 1. Relación entre el grado de insuficiencia mitral y la mortalidad a los 2 años.

Fig. 2. Relación entre el tipo de disfunción diastólica y la mortalidad a los 2 años.

1,0 50

DAI < 25 mm/m2

0,9

DAI ≥ 25 mm/m2

40

0,8

Mortalidad a 2 años (%)

Supervivencia acumulada

DAI < 25 mm/m2

DAI ≥ 25 mm/m2

0,7

30

20

10 Rango logarítmico = 0,0000 0,6

0 0

100

200

300

400

500

600 700

800

CI

MCD

HTA

ALCOH

VALV

Otras

Seguimiento (días) Fig. 3. Curvas actuariales de supervivencia de los pacientes en función del diámetro de la aurícula izquierda (DAI) indexado (inferior frente a superior o igual a 25 mm/m2).

aunque si se excluye del modelo la presión arterial pulmonar, pues genera la exclusión de muchos pacientes, el tipo de disfunción diastólica también permanece como significativo. El incremento progresivo de la mortalidad en función del grado de insuficiencia mitral se aprecia en la figura 1. La relación entre la mortalidad a los 2 años y el tipo de disfunción diastólica se evidencia en la figura 2. Los pacientes que tenían un DAI inferior a 25 mm/m2 presentaron una mortalidad a los 2 años del 10,9%, mientras que en aquellos con un diámetro igual o superior a 25 mm/m2 fue del 30,1% (p < 0,001). En la figura 3 se aprecia claramente que la separación de las curvas de supervivencia de ambos grupos se produce muy pronto. La relación entre el DAI y la mortalidad a los 2 años se observó prácticamente en todas las etiologías de forma bastante si-

Fig. 4. Mortalidad a los 2 años en función del diámetro de la aurícula izquierda (DAI) indexado (inferior frente a superior o igual a 25 mm/m2) para las distintas etiologías de la insuficiencia cardíaca. ALCOH: miocardiopatía alcohólica; CI: cardiopatía isquémica; HTA: cardiopatía hipertensiva; MCD: miocardiopatía dilatada; VALV: valvular.

milar, salvo en la cardiopatía hipertensiva (fig. 4), aunque en el análisis estadístico las diferencias resultaron significativas sólo para la etiología isquémica, debido al escaso número de pacientes en los otros subgrupos. Al incluir el DAI en un análisis multivariado, en el que también se incluyeron pará-

metros clínicos importantes como la edad, el sexo, la etiología de la IC, el tiempo de evolución, la clase funcional de la NYHA y la presencia de diabetes, hipertensión arterial y fibrilación auricular, el DAI mostró un valor pronóstico independiente, junto a la edad y la clase funcional de la NYHA (tabla 4).

TABLA 4 Análisis multivariado Parámetros analizados

Edad Sexo Diámetro de la aurícula izquierda Tiempo de evolución de la IC Clase funcional de la NYHA Diabetes mellitus Hipertensión arterial

Parámetros predictores de mortalidad Parámetro

OR

Intervalo de confianza del 95%

Diámetro de la aurícula izquierda Edad Clase funcional de la NYHA

1,08 1,06 3,07

1,02-1,13 1,00-1,10 1,85-5,08

IC: insuficiencia cardíaca; NYHA: New York Heart Association; OR: odds ratio.

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Discusión Debido al carácter no invasivo de la ecocardiografía y a su amplia realización en los pacientes con IC, muchos autores han intentado relacionar diversos parámetros obtenidos en los estudios ecocardiográficos con el pronóstico de los pacientes. Entre ellos cabe destacar el tamaño de la AI. Aunque recientemente se han descrito parámetros ecocardiográficos de mayor complejidad y elevado valor pronóstico, el DAI es un parámetro sencillo, que puede reflejar tanto la disfunción sistólica y diastólica como la gravedad de la insuficiencia mitral; todos ellos factores muy importantes en la evolución de los pacientes con IC. En las recomendaciones de la American Society of Echocardiography6 se describe que tanto el tamaño como el volumen de la AI son factores pronósticos de acontecimientos cardiovasculares adversos, si bien en los últimos años se ha cuestionado la precisión del diámetro anteroposterior de la AI obtenido de forma directa en el modo M como medida del tamaño real de ésta. Sin embargo, no deja de ser cierto que ésta es la medida más comúnmente utilizada en la mayoría de los informes ecocardiográficos en la práctica clínica habitual. Se ha propuesto complementar esta información con otras medidas como el volumen auricular o la planimetría de la AI6-8, medidas más exactas del tamaño de la AI y que se utilizan en el ámbito de la investigación, pero que aún no se utilizan de forma sistemática. Por otra parte, diversos artículos publicados en los últimos meses expresan sus resultados en función de medidas directas de DAI. Recientemente Tsang et al9 han analizado las diversas medidas para valorar el tamaño de la AI como predictores de acontecimientos cardiovasculares adversos, comparando el volumen, el área y el DAI. Los 3 parámetros resultaron predictores independientes de eventos adversos de origen cardiovascular de forma muy significativa, aunque la asociación más potente se observó con el volumen de la AI indexado. En cualquier caso, se necesitan más datos para conocer tanto la función auricular como su fisiopatología en los diferentes trastornos y su remodelado en respuesta a las distintas medidas terapéuticas7. Además, cabe destacar que la ecocardiografía es una herramienta cada vez más utilizada en la valoración de los pacientes por parte de médicos de otras especialidades no habituados a parámetros de gran especialización, a diferencia del DAI. Nuestro trabajo viene a confirmar, en nuestro medio, la relación ya observada en otros estudios entre el crecimiento de la AI (mediante una medida directa del diámetro anteroposterior de la AI indexa-

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do por la superficie corporal) y el pronóstico de los pacientes afectados de IC de diferentes etiologías. En un estudio realizado en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática10, aunque se comparaban diferencias entre sexos, el DAI indexado en mujeres, en un estado avanzado de IC (el 48% de las mujeres y el 39% de los varones se hallaban en clases funcionales III o IV de la NYHA), resultó ser un factor predictor independiente de muerte de origen cardíaco o trasplante (p < 0,01) en el análisis multivariado, así como otros parámetros ecocardiográficos. El mismo grupo11 analizó numerosos parámetros clínicos y ecocardiográficos en 144 pacientes con miocardiopatía dilatada de origen idiopático. Mediante el análisis multivariado de regresión de Cox se observó que únicamente la presión capilar pulmonar y el tamaño de la AI indexado eran predictores pronósticos. Otro grupo estudió de forma prospectiva a 225 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática12. Entre otros parámetros ecocardiográficos, el diámetro indexado de la AI resultó un factor independiente de eventos cardíacos futuros. Más recientemente un estudio español13 ha analizado a un grupo pequeño de pacientes con disfunción sistólica. La media del seguimiento fue de 16,5 meses y la mortalidad resultó del 22%. Cuando se analizaron los parámetros ecocardiográficos por separado, únicamente fueron predictores independientes de mortalidad el DAI y el tiempo de desaceleración de la onda E de llenado ventricular. Un tiempo de desaceleración inferior a 100 ms o un DAI superior a 50 mm se asociaron con una mortalidad del 46%. Algunos autores también han analizado el tamaño de la AI mediante el volumen auricular izquierdo. Es el caso de Rossi y Vassanelli14, quienes observaron que en los pacientes con miocardiopatía dilatada un volumen auricular izquierdo indexado superior a 68 ml/m2 se asociaba con un peor pronóstico, siendo este valor predictivo independiente de la función sistólica y diastólica, de la presencia de insuficiencia mitral y de fibrilación auricular. Nuestros datos, junto con los de la literatura médica, aportan evidencias del valor pronóstico de un parámetro de fácil accesibilidad para la evaluación y el seguimiento de la IC, independiente de otros ya conocidos. En los pacientes con IC el deterioro de la función sistólica coexiste con una alteración diastólica. En este sentido, numerosos trabajos han mostrado una relación entre la presencia de determinados patrones de disfunción diastólica y el pronóstico de los pacientes con IC15-22, y se observó que la presencia de patrón restrictivo en los pacientes con IC crónica era un factor de mala evolución. También

nosotros hemos encontrado, en los pacientes de los que disponíamos de estudio de función diastólica, una relación entre el grado de disfunción diastólica y la mortalidad durante el seguimiento de 2 años. Sin embargo, la disponibilidad de los datos de función diastólica en nuestro estudio sólo permitió un análisis global de la disfunción diastólica y únicamente en la mitad de los pacientes incluidos en el estudio. En nuestro caso, en el análisis multivariado con todos los parámetros ecocardiográficos el tipo de disfunción diastólica también permaneció como significativo junto con el DAI, aunque sólo si se excluía del modelo la presión arterial pulmonar (la inclusión de ésta reducía significativamente el número de pacientes en los que se podía analizar el tipo de disfunción diastólica). Otro importante factor analizado en nuestro estudio, dada su íntima relación con el tamaño auricular y su prevalencia entre los pacientes con IC, fue el grado de insuficiencia mitral. La relación entre la mortalidad y la presencia de insuficiencia mitral en los pacientes con IC y función sistólica deprimida se ha evidenciado en la literatura médica en numerosas ocasiones23,24, principalmente con la etiología isquémica25. La insuficiencia mitral no sólo está presente en los pacientes con IC de esta etiología, sino que además la incompetencia valvular no orgánica, o también llamada funcional, puede estar presente en los pacientes con IC y función sistólica deprimida de diferentes etiologías, cuando la geometría ventricular adopta una forma esférica y la posición del aparato subvalvular impide la correcta aposición de ambas valvas. En nuestro trabajo hemos observado, mediante el análisis multivariado, que el significado pronóstico del DAI es independiente del grado de insuficiencia mitral. Como dato peculiar de nuestro trabajo, cabe destacar que la relación entre el DAI y la mortalidad a los 2 años no se observó en los pacientes con IC secundaria a cardiopatía hipertensiva, a diferencia de lo que ocurría en las demás etiologías. El tamaño de la AI también ha demostrado ser factor pronóstico de mortalidad o de mala evolución en otras situaciones patológicas. Un ejemplo de ello es el infarto agudo de miocardio, donde el DAI26 y el volumen de la AI indexado, medido en las primeras 48 h del ingreso hospitalario27, han demostrado una relación significativa con la mortalidad. También en estudios poblacionales se ha apreciado una relación entre el DAI y la mortalidad cardiovascular28. Los varones de mediana edad con DAI superior a 43 mm tenían un riesgo 2,3 veces mayor de presentar muerte de origen cardiovascular, comparados con los varones con DAI inferior a 39 mm. En el recientemente pu-

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blicado estudio SHS29, en el que se analizó el DAI de 2.804 indios americanos sin enfermedad cardiovascular, valvulopatías ni fibrilación auricular, tanto el DAI como la dilatación auricular, definida como DAI mayor de 42 mm en varones y superior a 38 mm en mujeres, resultaron ser factores pronósticos independientes de los principales eventos cardiovasculares. En cuanto a las limitaciones del presente estudio, ya se ha comentado la posible limitación que entraña la utilización del DAI en lugar de parámetros más sofisticados de medición del tamaño real de la AI. El número de pacientes de los que se dispone de información válida sobre la disfunción diastólica es limitado y corresponde a poco más de la mitad. Este hecho puede ser debido, en parte, a la dificultad de analizar este tipo de disfunción en determinadas situaciones, como en presencia de insuficiencia mitral grave o en ausencia de ritmo sinusal, pero también pudiera deberse al hecho de que simplemente no se hubiera valorado. Dado el carácter retrospectivo del análisis de los datos, no podemos conocer en qué porcentaje de pacientes realmente no se valoró o no fue posible el estudio de la función diastólica. Sin embargo, este hecho subraya aún más la importancia del significado pronóstico de un parámetro tan sencillo de obtener como el DAI. En conclusión, el DAI, un parámetro sencillo de obtener por ecocardiografía, fue un buen predictor de mortalidad a los 2 años, mejor que otros parámetros ecocardiográficos, en los pacientes ambulatorios de nuestra unidad de IC. Su valor pronóstico ha mostrado ser independiente de otros parámetros clínicos significativos.

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