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Med Clin (Barc). 2011;136(3):121–127
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Conferencia de consenso
Diagno´stico y tratamiento de la hemoglobinuria paroxı´stica nocturna§ Diagnosis and treatment of nocturnal paroxysmal hemoglobinuria Alvaro Urbano-Ispizua *, Anna Gaya, Enrique Colado, Montserrat Lo´pez, Beatriz Arrizabalaga, Vicente Vicente, Alberto Orfao, Ana Villegas y Carlos Vallejo Grupo de Trabajo de HPN de la Sociedad Espan˜ola de Hematologı´a y Hemoterapia
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 21 de junio de 2010 Aceptado el 13 de julio de 2010 On-line el 13 de noviembre de 2010
Introduccio´n La hemoglobinuria paroxı´stica nocturna (HPN), tambie´n conocida como sı´ndrome de Marchiafava-Michelli, es una hemopatı´a adquirida poco frecuente de la que au´n quedan aspectos por conocer. Se presenta principalmente en el adulto joven, aunque existen casos que aparecen en la infancia o en la senectud. La HPN es consecuencia de la expansio´n clonal no maligna de ce´lulas progenitoras hematopoye´ticas que han adquirido una mutacio´n soma´tica en el gen PIG-A (fosfatidil inositol glucano A), situado en el brazo corto del cromosoma X. Como consecuencia de la misma, las ce´lulas afectas son deficientes en una serie de proteı´nas que se anclan a la membrana a trave´s del glucosil fosfatidil-inositol (GPIAP). Entre ellas, se encuentran MIRL (inhibidor de la lisis reactiva de la membrana; CD59) y DAF (factor acelerador de la degradacio´n del complemento; CD55). Estas glucoproteı´nas son reguladoras fisiolo´gicas de la actividad lı´tica del complemento y su de´ficit provoca la existencia de hemo´lisis intravascular cro´nica, caracterı´stica de la HPN. Ma´s compleja es la explicacio´n fisiopatolo´gica de la hipercoagulabilidad, la insuficiencia medular y la distonı´a de la musculatura lisa que presentan estos pacientes. La expresividad clı´nica de la HPN es muy variable, desde casos con escasa sintomatologı´a hasta casos muy graves e incapacitantes. La supervivencia media de los pacientes con la HPN se situ´a en ˜ os tras el diagno´stico. Los feno´menos torno a los 10-15 an tromboembo´licos, caracterı´sticamente recurrentes y de localizacio´n atı´pica (abdominal, visceral, cerebral, cuta´nea), ocurren en
§ ˜ ola de Hematologı´a y Estas guı´as esta´n avaladas por la Sociedad Espan ˜ ola de Hemostasia y Trombosis, el Grupo Espan ˜ ol Hemoterapia, la Sociedad Espan de Eritropatologı´a, la Sociedad Ibe´rica de Citometrı´a, el Grupo EuroFlow (Grupo de trabajo en Citometrı´a de la European Haematology Association) y por la Red Tema´tica de Investigacio´n Cooperativa en Ca´ncer. * Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (A. Urbano-Ispizua).
casi la mitad de los pacientes y constituyen la principal causa de mortalidad de la enfermedad. El diagno´stico cla´sico de la HPN se ha basado en tests que demuestran el incremento de la sensibilidad de los hematı´es a la lisis mediada por complemento (Ham, sacarosa). Hoy en dı´a, la demostracio´n del de´ficit de GPI-AP (CD55, CD59) en las ce´lulas sanguı´neas por citometrı´a de flujo es el me´todo de eleccio´n y esta´ al alcance de la mayorı´a de los centros. Por el contrario, la identificacio´n de mutaciones en el gen PIG-A tiene unos requerimientos te´cnicos que la hacen irrealizable fuera de laboratorios especializados. El tratamiento actual de los pacientes con HPN debe basarse en el mejor conocimiento fisiopatolo´gico de la enfermedad. La prevencio´n y el manejo precoz de ciertas circunstancias (infecciones, esfuerzos fı´sicos, estre´s, entre otros) pueden evitar el desarrollo de un brote de hemo´lisis aguda, cuyo tratamiento inicial se basa en la hidratacio´n y los corticoides. El soporte trasfusional debe ser individualizado y juicioso, entre otras razones porque puede ser el desencadenante de un brote hemolı´tico. La pertinencia o no del empleo de anticoagulacio´n universal en los pacientes con HPN es un tema au´n debatido. Sı´ existe consenso en la conveniencia de la anticoagulacio´n permanente de los pacientes con antecedentes de trombosis o con factores de riesgo protrombo´tico adicionales, ası´ como en el empleo de tratamiento trombolı´tico precoz en el manejo de las trombosis establecidas, siempre que sea posible. En el futuro, la terapia ge´nica, mediante la insercio´n de un gen PIG-A normal, podrı´a suponer la curacio´n de la HPN. Sin embargo, en la actualidad, el u´nico tratamiento curativo de la enfermedad es el trasplante hematopoye´tico aloge´nico. Debido a la morbimortalidad asociada a dicho procedimiento, la indicacio´n del trasplante debe establecerse de forma cuidadosa sobre la base de los factores de riesgo individuales de cada paciente. El empleo de acondicionamientos de intensidad reducida puede disminuir el riesgo del trasplante en algunos pacientes.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.07.017
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La reciente introduccio´n de eculizumab (anticuerpo monoclonal dirigido frente a la fraccio´n C5 del complemento) ha supuesto un importante avance en el manejo de los pacientes con HPN. La administracio´n de eculizumab ha demostrado reducir, de forma muy significativa, no so´lo la hemo´lisis intravascular y los requerimientos trasfusionales, sino tambie´n los temidos feno´menos tromboembo´licos, con escasos efectos secundarios. Con todo, ahora ma´s que nunca, resulta necesario elaborar guı´as de actuacio´n clı´nica para facilitar a los facultativos el manejo de los pacientes con esta infrecuente enfermedad. HPN como entidad y situaciones con clona GPI negativa Como ya se ha comentado, la HPN es una enfermedad clonal debida a una mutacio´n soma´tica con pe´rdida de funcio´n de PIG -A a nivel de una ce´lula madre hemopoye´tica1,2. Las ce´lulas derivadas de estos precursores son deficientes de forma parcial o completa en proteı´nas que precisan anclaje a membrana mediante un grupo GPI, particularmente proteı´nas reguladoras de complemento CD55 y CD593, cuya deficiencia provoca la aparicio´n de hemo´lisis intravascular, que suele ser la manifestacio´n principal de la enfermedad, aunque la HPN puede presentarse como un sı´ndrome de insuficiencia medular o como trombofilia1,4. El diagno´stico de la HPN no se reduce solamente a la demostracio´n de los efectos de la mutacio´n en PIG-A, sino que debe de ser correlacionado con la clı´nica y los datos biolo´gicos del paciente. El grupo IPIG (International PNH Interest Group) ha definido varias subcategorias1. HPN cla´sica Pacientes con datos de hemo´lisis intravascular o trombosis sin evidencias de fracaso medular. Estos pacientes suelen presentar clonas GPI (-) mayoritarias y una me´dula o´sea normal o con hiperplasia roja. HPN en el contexto de otra patologı´a hematolo´gica En este caso los pacientes presentan datos de hemo´lisis (aunque ma´s leve que en la forma cla´sica) y otra patologı´a hematolo´gica primaria como anemia apla´sica, sı´ndrome mielodispla´sico o mielofibrosis primaria. HPN subclı´nica Se observa sobre todo en sı´ndromes de insuficiencia medular. En estos pacientes no existen datos de hemo´lisis, pero se detectan clones GPI (-) por te´cnicas de citometrı´a de flujo. La importancia de este grupo reside en su importancia prono´stica y terape´utica5,6. Dentro de este grupo diferenciamos: HPN-anemia apla´sica (HPN-AA). En realidad, se puede llegar a observar una clona GPI (-) en hasta el 70% de los pacientes diagnosticados de anemia apla´sica5,7. HPN-sı´ndrome mielodispla´sico (SMD). Sobre todo en pacientes con SMD hipopla´sico, con HLA-DR15+, citogene´tica normal, trombocitopenia y con buena respuesta al tratamiento inmunodepresor5,8. Situaciones con clona GPI (-) que no son HPN Se pueden detectar clones GPI (-) en personas sanas y en pacientes tratados con alentuzumab, aunque los clones GPI (-) son menores de 0,01% y no se asocian a una clı´nica de HPN cla´sica ni de HPN-AA.
Citrometrı´a de flujo en la HPN: diagno´stico y monitorizacio´n Me´todo Actualmente, la citometrı´a de flujo es el me´todo de eleccio´n para la identificacio´n de ce´lulas deficitarias en GPI9,10. Criterio diagno´stico Para un diagno´stico de certeza de HPN y la identificacio´n del de´ficit de expresio´n de GPI es necesaria la demostracio´n del defecto de expresio´n en al menos dos lı´neas hematopoye´ticas distintas de al menos dos marcadores (dos proteı´nas asociadas a GPI o una proteı´na asociada a GPI y FLAER) diferentes11–13. Poblaciones celulares de intere´s Las poblaciones celulares ma´s adecuadas para la identificacio´n del de´ficit de expresio´n de proteı´nas asociadas a GPI son las poblaciones leucocitarias de granulocito neutro´filo y monocito, ya que dentro de las poblaciones celulares representadas en sangre perife´rica en nu´mero suficiente, e´stas constituyen las subpoblaciones celulares que suelen mostrar un mayor grado de afectacio´n, debido a su corta vida media. Marcadores asociados a GPI Resulta especialmente u´til la investigacio´n del de´ficit de expresio´n de CD16 (y/o CD66b y/o CD24) en granulocitos neutro´filos y de CD14 en monocitos9,10. Alternativamente, puede emplearse un derivado fluorescente de la toxina bacteriana aerolisina (FLAER), capaz de unirse a GPI en las distintas subpoblaciones de leucocitos (incluidos los granulocitos neutro´filos y monocitos) y plaquetas (pero no los hematı´es). En este caso debe investigarse adema´s la expresio´n de un marcador (de los mencionados anteriormente) asociado a lı´nea de granulocito neutro´filo. Cuando se evidencia un defecto en la expresio´n de proteı´nas asociadas a GPI en granulocitos neutro´filos y monocitos, conviene completar el estudio a trave´s de la evaluacio´n de CD59 en hematı´es, con el fin de definir el tipo de hematı´es presentes en sangre perife´rica, su grado de afectacio´n y niveles de expresio´n de CD59. Combinaciones de marcadores El estudio de las proteı´nas asociadas a GPI antes referidas debe combinarse con el marcaje adicional con anticuerpos monoclonales que permitan la identificacio´n correcta e inequı´voca de las subpoblaciones de intere´s (y de los estadios madurativos avanzados de las mismas). Ası´, para la distincio´n de monocitos y granulocitos neutro´filos maduros resulta u´til el marcaje simulta´neo para CD64 y CD45, en combinacio´n con las caracterı´sticas de dispersio´n de luz (dispersio´n frontal o FSC y dispersio´n lateral o SSC). Con el objetivo de incrementar la sensibilidad de deteccio´n del me´todo puede resultar u´til el empleo de anticuerpos adicionales como IREM2, para exclusio´n de los precursores de monocitos, y/o CCR3, para la exclusio´n de aquellos eosino´filos que pudieran quedar incluidos dentro de la poblacio´n de granulocito neutro´filo. En el caso de los hematı´es debe emplearse un marcador especı´fico para su identificacio´n combinado con otro marcador que permita excluir las plaquetas de forma especı´fica. Los marcadores antes mencionados pueden emplearse en combinaciones de 4 o ma´s fluorescencias, pudiendo variar enormemente los resultados dependiendo de los clones de anticuerpos monoclonales empleados (por ejemplo, el clon B73.1 no detecta la expresio´n de la proteı´na CD16 anclada a la membrana trave´s de GPI en granulocitos neutro´filos) y sus
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respectivos conjugados fluorescentes (por ejemplo el empleo de CD64 requiere de un fluorocromo sensible como la PE para una distincio´n clara entre monocitos, granulocitos neutro´filos y linfocitos). Pueden tomarse como referencia las siguientes combinaciones de 3, 4 o ma´s 4 fluorescencias, para el primer paso: Tres fluorescencias: A) CD16-FITC, CD64-PE, CD45-PerCP y CD14-FITC, CD64-PE, CD45-PerCP o, B) FLAER, CD64-PE, CD45-PerCP y CD16-FITC, CD64-PE, CD45PerCP Cuatro fluorescencias: C) CD16-FITC, CD64-PE, CD45-PerCP, CD14-APC D) FLAER, CD64-PE, CD45-PerCP, CD16-APC Cinco fluorescencias (con identificacio´n adicional de monocitos maduros con IREM2): E) CD16-FITC, CD64-PE, CD14-PerCP, IREM2-APC, CD45-PECY7, o F) FLAER, CD64-PE, CD45-PerCP, IREM-2 APC, CD16-PECy7 Y, para el segundo paso: G) CD235a-FITC, CD59-PE, CD61-PerCP (ver Anexo 1) Clones deficitarios en GPI en pacientes con sospecha de sı´ndrome mielodispla´sico y aplasia medular Para la investigacio´n de la presencia de clones de ce´lulas con de´ficit de expresio´n de proteı´nas asociadas a GPI en me´dula o´sea de sujetos con SMD y aplasia medular se recomienda adaptar el panel de anticuerpos al panel empleado habitualmente para el estudio de ambas entidades, tal como recomienda el grupo EuroFlow (tabla 1; van Dongen et al, Leukemia. 2010; 24); alternativamente pueden emplearse tambie´n las combinaciones de marcadores en 3 o ma´s fluorescencias referidas arriba. Adquisicio´n y ana´lisis de datos Se recomienda la adquisicio´n de un nu´mero suficiente de eventos (mı´nimo 100.000 eventos correspondientes a leucocitos) para alcanzar una sensibilidad para la deteccio´n de poblaciones representadas en la muestra en frecuencias de 0,05% con una precisio´n elevada en el recuento CV
