Deterioro cognitivo después de un infarto cerebral: frecuencia y factores determinantes.

ORIGINAL

Deterioro cognitivo después de un infarto cerebral: frecuencia y factores determinantes O. Fernández-Concepción a, J. Rojas-Fuentes a, A. Pando a, M. Marrero-Fleita a, Y. Mesa-Barrero a, N. Santiesteban-Velázquez a, E. Ramírez-Pérez b DETERIORO COGNITIVO DESPUÉS DE UN INFARTO CEREBRAL: FRECUENCIA Y FACTORES DETERMINANTES Resumen. Introducción. El ictus se asocia con frecuencia a deterioro cognitivo (DC) de diverso grado; los factores de riesgo asociados al DC después de un ictus varían entre estudios. Objetivos. Determinar la frecuencia de DC después de un infarto cerebral e identificar los factores que explican su presencia. Pacientes y métodos. Estudio descriptivo de 126 supervivientes a un ictus, hospitalizados para rehabilitación. Se clasificaron como DC aquéllos con puntuaciones por debajo del punto de corte en una de las pruebas cognitivas aplicadas: test minimental de Folstein (< 24) o prueba del reloj a la orden (< 7). Como variables explicativas: variables demográficas (edad, sexo y años de estudio cursados), sobre comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica), hábitos tóxicos (tabaquismo y alcohol), relacionadas con la lesión (extensión, hemisferio y localización) y relacionadas con las consecuencias del ictus (estado neurológico y depresión). Se realizó un análisis bivariado y de regresión logística para determinar el papel de estas variables en el DC. Resultados. El 51,6% de los pacientes presentó DC. En el análisis bivariado, la extensión del infarto, la edad, los años de estudio, el grado de afectación neurológica y la depresión se asociaron a la presencia de DC. El modelo de regresión logística mostró que los factores que explican el DC fueron: una afectación neurológica grave (OR = 22,9; IC 95%: = 4,2-125,2), tener una depresión mayor (OR = 2,9; IC 95% = 1,14-7,8) y una mayor edad (OR = 0,94; IC 95% = 0,89-0,98). Conclusiones. Poco más de la mitad de los supervivientes a un ictus que se hospitalizan para rehabilitación presentan DC. Los factores que explican con mayor fuerza el DC fueron el estado neurológico, la depresión y la edad. [REV NEUROL 2008; 46: 326-30] Palabras clave. Afectación neurológica. Demencia. Depresión. Deterioro cognitivo. Deterioro cognitivo vascular. Factores de riesgo. Ictus.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son una causa importante de morbilidad en la ancianidad, que se asocia con frecuencia a discapacidad física y a deterioro cognitivo (DC) de diverso grado. Las ECV se consideran la segunda causa de demencia y una de las pocas prevenibles [1]. Recientemente, se ha propuesto el término ‘deterioro cognitivo vascular’ (DCV) para agrupar a un amplio espectro de trastornos cognitivos de origen vascular con semiologías y cursos evolutivos diferentes [2]. El DCV incluye: demencias vasculares hereditarias, demencia multiinfarto, demencia postictus, patología vascular isquémica subcortical con o sin demencia y DCV leve [3]. Específicamente, la demencia postictus ha sido objeto de una intensa actividad investigadora desde la década de los noventa; los estudios han mostrado frecuencias más altas de las esperadas que oscilan entre el 25% [4] y el 41% [5]. Además, hasta un 46% de los pacientes con ictus presentan rendimientos por debajo de dos desviaciones típicas en, al menos, dos áreas cognitivas, cuando se aplica una batería neuropsicológica extensa [6], aproximadamente un cuarto de los pacientes reúnen criterios para padecer demencia vascular [7,8] y el ictus aumenta el riesgo de sufrir demencia entre 4 y 12 veces [3,9]. La mayoría de los estudios han confirmado que la asociación del ictus Aceptado tras revisión externa: 29.01.08. a

Instituto de Neurología y Neurocirugía. b Hospital de Rehabilitación Julio Díaz. La Habana, Cuba. Correspondencia: Dr. Otman Fernández Concepción. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Calle 29, n.º 139, esq. D. Vedado, Plaza. Ciudad Habana, Cuba CP 10400. E-mail: otmanfc @infomed.sld.cu © 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA

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con el DC es independiente de las secuelas físicas que sufra el paciente [10]. A pesar de existir consenso sobre la importancia de la asociación entre el ictus y el DC, los resultados pueden variar de un estudio a otro, sobre todo al tratar de identificar los factores de riesgo para presentar DC después de un ictus. La composición de las cohortes en estudio, la variedad de diseños experimentales y las características de los métodos de registro, sobre todo en lo referente a los test, así como las características del diagnóstico en el caso de los enfermos, varían significativamente de un estudio a otro; por lo cual, la generalización de los resultados se torna especialmente compleja [11]. Estudios clínicos, neuropatológicos y epidemiológicos recientes resaltan también la importancia de la interacción entre procesos neurodegenerativos y vasculares en la génesis de las alteraciones cognitivas en pacientes con ECV [12]. Con este trabajo se pretende aportar nuevos elementos para entender los factores asociados a la presencia del DC postictus. Para ello, nos planteamos determinar la frecuencia de DC en supervivientes a un infarto cerebral e identificar los factores que explican la presencia de DC en estos pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo transversal de 126 adultos supervivientes a un infarto cerebral, hospitalizados para rehabilitación, en el Hospital de Rehabilitación Julio Díaz (HJD) de La Habana, en el período comprendido entre septiembre de 2005 y julio de 2006. Se incluyeron pacientes con diagnóstico clínico y por imagen de infarto cerebral, con al menos un mes de evolución desde el episodio de ictus. Se excluyeron pacientes que presentaban otras enfermedades que producen alto grado de discapacidad, enfermedades terminales, retraso mental o psicosis, ictus previo conocido y demencia o DC previos conocidos. La información sobre estos procesos excluyentes se obtuvo del paciente y/o del cuida-

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DETERIORO COGNITIVO TRAS ICTUS

Tabla I. Caracterización de la serie clínica estudiada, según las variables utilizadas en el estudio. Edad

Promedio: 63,1 ± 10,3 años

Sexo

Femenino: 65 (51,6%)

Tabla II. Análisis bivariado entre presencia de deterioro cognitivo (DC) y un grupo de variables categóricas del estudio Frecuencia de DC (%) Clasificación Oxford a

χ2

p

8,3

< 0,05

3,39

NS

24,7

< 0,01

17,1

< 0,01

Masculino: 61 (48,4%) Nivel educativo

Promedio: 10 ± 4,2 años de estudio

Extensión de la lesión

Infarto total de la circulación anterior: 10 (7,9%) Infarto parcial de la circulación anterior: 89 (70,6%) Infarto de la región vertebrobasilar: 12 (9,5%)

Hemisferio afectado

Infarto total de la circulación anterior

90,9

Infarto parcial de la circulación anterior

50,0

Infarto vertebrobasilar

52,9

Infarto lacunar

35,7

Hemisferio afectado

Infarto lacunar: 15 (11,9%)

Derecho

44,9

Derecho: 69 (53,9%)

Izquierdo

61,4

Izquierdo: 57 (44,5%) Tiempo de evolución

Promedio: 6,3 meses (mínimo 1 mes, máximo 48 meses)

Estado neurológico

Leve: 38 (30,2%)

Estado neurológico a Leve

34,2

Moderado

40

Grave

92,8

Moderada: 60 (47,6%). NIHSS: 6,6 ± 3,7 Depresión

a

Grave: 28 (22,2%) Depresión

No deprimido

35,5

Depresión menor

41,2

Depresión mayor

77,3

No deprimido: 34 (23,8%) Depresión menor: 52 (40,5%). EGD: 7,8 ± 3,7 Depresión mayor: 44 (35,7%) a

Variables que se asociaron a la presencia de deterioro cognitivo en la serie estudiada. NS: p > 0,05.

dor/familiar. No se excluyeron los pacientes con síntomas de depresión, ni los incapacitados para escribir debido a las secuelas físicas o del lenguaje, a excepción de aquéllos que no pudieran responder a ninguna de las pruebas requeridas. La variable principal del estudio fue la presencia de DC. Para determinar la existencia de DC se utilizaron dos instrumentos de análisis: el test minimental de Folstein (MMSE), con un punto < 24 puntos, y la prueba del reloj a la orden (PRO), con un punto de corte < 7 puntos. Se clasificaron como DC a los individuos que presentaron puntuaciones por debajo del punto de corte mínimo, en una de las dos pruebas. Las variables explicativas o independientes fueron: – Variables demográficas: edad, sexo y nivel educativo. Para el nivel educativo se registró el número de años de estudios cursados. – Variables de la enfermedad: tiempo desde la ocurrencia del ictus, hemisferio cerebral afectado y clasificación de su extensión. Para clasificar la extensión de la lesión se utilizaron los criterios de clasificación del Oxfordshire Community Project (OSCP): infarto total de la circulación anterior (ITCA), infarto parcial de la circulación anterior (IPCA), infarto vertebrobasilar (IVB) e infarto lacunar (IL). – Variables sobre las consecuencias del ictus: grado de afectación neurológica, definida a partir de la puntuación de la escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) estadounidense: afectación leve (< 5 puntos), afectación moderada (5-9 puntos), afectación grave (10 puntos o más); y presencia de depresión mayor, según la puntuación de la escala geriátrica de depresión (EGD): no deprimido (< 5 puntos), depresión menor (5-9 puntos) y depresión mayor (10 puntos o más). Para describir el comportamiento de las variables se utilizaron medidas de tendencia central y porcentajes. Para definir los factores explicativos del DC se realizó un análisis bivariado: tablas de contingencia para las variables categóricas (prueba de χ2) y comparación de medias para las variables continuas (prueba t de Student de dos colas). Con los factores que mostraron asociación con el DC en el análisis bivariado, se desarrolló un modelo de regresión logística. Para el ajuste del modelo, se utilizaron el valor del coeficien-

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te de verosimilitud y el test de Hosmer-Lebeshow. Para determinar la significación de cada variable, se utilizaron el estadístico Wald de los coeficientes de regresión y el intervalo de confianza (IC) de los odds ratio (OR). El análisis estadístico se realizó con el software SPSS v. 12 para Windows. RESULTADOS En la tabla I se muestra una caracterización de la serie de pacientes estudiada según las variables incluidas. La frecuencia de DC en la serie fue del 51,6%; los pacientes clasificados con DC obtuvieron puntuaciones inferiores al criterio de corte utilizado en uno de los dos instrumentos utilizados. En el análisis bivariado, ninguna de las variables sociodemográficas y de comorbilidad se asoció estadísticamente a la presencia de DC. La tabla II muestra los resultados de las tablas de contingencia sobre variables de la enfermedad y sus consecuencias; se muestra el estadígrafo χ2 y el nivel de significación para cada variable. Los pacientes con ITCA, con afectación neurológica grave y con depresión mayor tuvieron mayor frecuencia de DC. Por otra parte, el 61,4% de los pacientes tuvieron DC en el hemisferio izquierdo, aunque no existieron diferencias significativas al compararlo con la frecuencia de DC en el hemisferio derecho. En la tabla III se muestra la comparación entre las medias de las variables continuas con relación a la presencia o no de DC. El promedio de edad, de la puntuación de la NIHSS y de la puntuación de la EGD fue significativamente mayor en los pacientes con DC. Por otra parte, el número de años de estudio fue significativamente menor. El tiempo de evolución del ictus no presentó diferencias entre ambos grupos. En general, las variables asociadas al DC en el análisis bivariado fueron: mayor edad, menos años de estudio, mayor extensión del infarto cerebral, mayor grado de afectación neurológica y mayor grado de depresión. Éstas se introdujeron al modelo de regresión logística, el cual mostró un ajuste adecuado, dado que el coeficiente de verosimilitud de base fue 146 y el del

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O. FERNÁNDEZ-CONCEPCIÓN, ET AL

Tabla III. Diferencia de medias de variables continuas del estudio entre grupos con y sin deterioro cognitivo (DC).

Con DC

Sin DC

t

p

64,9

61,1

2,11

< 0,05

9,1

11,0

–2,55

< 0,05

Tiempo de evolución

6,9

5,9

0,67

NS

Escala neurológica a

8,1

4,8

5,49

< 0,01

9,0

6,4

4,29

< 0,01

Edad

a

Años de estudio

a

Escala de depresión

a

Tabla IV. Nivel de significación de las variables incluidas en el modelo de regresión logística para explicar el deterioro cognitivo. Wald

p

OR

IC 95%

Afectación neurológica grave a

13,1

< 0,01

22,91

4,2-125,2

Afectación neurológica moderada a

7,1

< 0,01

8,72

1,7-43,4

Depresión mayor

4,9

< 0,05

2,98

1,14-7,81

Edad

7,3

< 0,01

0,94

0,89-0,98

a

Variables que se asociaron a la presencia de deterioro cognitivo en la serie estudiada. NS: p > 0,05.

modelo final, 65; además, el test de Hosmer-Lemeshow mostró un χ2 = 6,82 y una significación de 0,55. En la tabla IV se muestran el estadístico Wald y la significación de las variables que quedaron incluidas en el modelo, así como el OR y su IC para cada variable. Puede observarse que el grado de afectación neurológica, la presencia de depresión mayor y el tener mayor edad fueron los factores que explican la presencia de DC. El modelo ajustado con estas variables predice correctamente el 78,2% de los casos.

DISCUSIÓN Determinar la frecuencia de demencia vascular en pacientes con DC es un problema aún no resuelto, debido a la escasa concordancia entre los criterios descritos hasta el momento [13]; además, la alta frecuencia con la que los procesos vascular y degenerativo se imbrican en diferente grado [14,15] ha dado lugar a la hipótesis del origen vascular del Alzheimer [16-18]. En una situación inversa, en la que el evento inicial es un ictus, las dificultades para definir el diagnóstico de demencia/DC pueden ser aún mayores: – El paciente que sufre un ictus puede tener un DC subclínico previo [19,20]. – Los criterios diagnósticos actuales para la demencia incluyen básicamente alteración de la memoria; sin embargo, el paciente que sufre un ictus puede tener diversas alteraciones cognitivas que no afecten a la memoria [21]. Además, las formas no amnésicas del deterioro cognitivo leve (DCL) son las más relacionadas con la patología vascular [22]. – El paciente con ictus presenta muy frecuentemente alteraciones en las actividades de la vida diaria debido a las deficiencias físicas. Si presenta además DC, no sabríamos en qué medida es este último, y no el estado físico, el que determina tales alteraciones. – Las manifestaciones de DC pueden ser transitorias [23], y pueden recuperarse como el resto de las secuelas del ictus, entonces la cronicidad del proceso estaría en duda. Debido a estos elementos, cualquier estimación de la frecuencia de demencia postictus, teniendo en cuenta los criterios que se manejan en la actualidad, no estaría exenta de sesgo. En el presente trabajo no se clasifica al paciente como demente o con DCL; pero lo que podemos decir, con un mínimo de error, es que un paciente tiene o no DC dependiendo de su rendimiento en las pruebas neuropsicológicas aplicadas. Cuando se utiliza una extensa batería de pruebas neuropsicológicas, aumenta la fiabilidad del diagnóstico y de la localiza-

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a

La probabilidad de DC es con relación a tener afectación neurológica leve.

ción de las áreas más afectadas, pero esto implica, en estudios sobre ictus, la exclusión de un gran número de pacientes que no pueden realizar dichas pruebas debido a sus limitaciones para comunicarse o escribir [24], De hacer esto, se excluiría a un número tal de pacientes que los resultados estarían muy lejos de ser generalizables. En los últimos años se han desarrollado y validado varios test de cribado para el análisis del deterioro cognitivo y de la demencia [25,26], con objeto de realizar una valoración en atención primaria o en grandes poblaciones; para tal fin, el MMSE es una de las pruebas más utilizadas. Sin embargo, dadas las limitaciones que se han planteado con el uso del MMSE, sobre todo su elevado efecto suelo y techo [26], se decidió una estrategia recomendada en otros estudios [27-29]: la inclusión de otra prueba que se enfoca más en la alteración de las funciones ejecutivas, la PRO [30]. Esto permitió realizar una evaluación breve, pero más completa, de modo que los pacientes que fallaron en una de las dos pruebas fueron considerados con DC. Como la PRO necesita obligatoriamente que el paciente pueda escribir, los pacientes con imposibilidad para escribir fueron definidos sólo mediante el criterio del MMSE. Bajo estos criterios conceptuales y prácticos, poco más de la mitad de los pacientes de la serie estudiada presentó alteración cognitiva en algún grado; esta cifra se encuentra en el rango de frecuencias descritas por las diferentes series publicadas que oscila entre el 15,9% y el 56,3% [6,31-33]. Muchos de los trabajos excluyen a priori a los pacientes con depresión mayor, debido al supuesto efecto de confusión para diagnosticar el DC. Según una revisión de 51 estudios prospectivos, un tercio de los supervivientes a un ictus presentan depresión [34]; muchos de los estudios comunican que la depresión postictus es independiente del estado neurológico y funcional del paciente, mientras que otros la consideran reactiva a la deficiencia cognitiva y funcional [35]. Por otra parte, la relación entre depresión y DC postictus es controvertida: mientras que unos autores la identifican [36,37], otros no [38,39]. En estudios donde se realizó una evaluación cognitiva detallada, los pacientes deprimidos tuvieron resultados peores en muchos de los aspectos evaluados [40]. Por otra parte, algunos autores han encontrado que el tratamiento antidepresivo mejora el rendimiento en las pruebas cognitivas en la medida en que mejoran los síntomas depresivos [41,42]. En este trabajo, la presencia de depresión mayor aumentó, de forma independiente, 2,9 veces la probabilidad de tener DC.

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Otro factor que se asoció a la presencia de DC fue la edad, a mayor edad existía mayor probabilidad de tener DC. Los estudios sobre el tema en la bibliografía muestran resultados con un amplio rango de variabilidad: la edad se asocia al DC en la mayoría de los estudios [7,32,33], aunque no mostró relación en otros [23,38,43]. El nivel educativo se ha relacionado al DC en varios estudios, ya sea para demostrar que un menor nivel educativo se asocia a un rendimiento cognitivo peor [32,38,44] o que un alto nivel educativo tiene un efecto protector [7,36]. En este trabajo, los pacientes con DC tenían significativamente menos años de estudio en el análisis bivariado, pero esta asociación no se observó en el análisis multivariado. Varios estudios han encontrado alguna relación entre el DC y el sexo femenino [23,38], pero no nosotros. Algunos de los factores de riesgo vascular conocidos se han relacionado con el DC en varios estudios: la hipertensión arterial [45-47], la diabetes mellitus [19,38] y la fibrilación auricular [19,32]. Un amplio estudio en China encontró asociación entre el DC postictus y el consumo frecuente de alcohol [31]. Ninguno de estos factores se relacionó al DC en el presente trabajo. Se ha descrito que la presencia de DC o de ictus previos [20] se asocia al DC postictus. Para este estudio, se excluyeron los pacientes con demencia o ictus conocidos previos; sin embargo, como para este estudio se utiliza la opinión del paciente o de su familiar, pueden haberse filtrado pacientes con trastornos cerebrovasculares asintomáticos o con DC subclínico, lo cual constituye una limitación de este trabajo.

Uno de los factores asociados al DC ha sido la afectación del hemisferio izquierdo [7,20,23,33], o la presencia de afasia [32]. En el presente estudio, los pacientes con ictus del hemisferio izquierdo presentaron una tendencia no significativa a una mayor frecuencia de DC. La extensión de la lesión se ha estudiado de diferentes maneras: por el volumen de tejido afectado por el ictus, medido por neuroimagen [23,43], o mediante la utilización de clasificaciones clínico-imaginológicas [10]. En el presente estudio, casi todos los pacientes con ITCA presentaron DC, comparado con casi un tercio de aquéllos con IL. La gravedad del ictus, evaluada mediante escalas neurológicas, también se ha asociado al DC postictus [10,19,20]. Por la clara relación entre el volumen y la extensión de la lesión con el estado neurológico medido por la NIHSS [48], consideramos que son formas análogas de aproximarse al mismo problema. En este estudio, el grado de afectación neurológica según la NIHSS fue la variable de mayor peso en la explicación del DC. La afectación neurológica grave aumenta 22 veces la probabilidad de DC postictus, en tanto que, una afectación neurológica moderada aumenta dicha probabilidad casi nueve veces, lo que indica una asociación gradual. En conclusión, poco más de la mitad de los supervivientes a un ictus, que se hospitalizan para rehabilitación, presentan deterioro cognitivo en algún grado. Además, los factores que explican el DC postictus son: el grado de afectación neurológica, la presencia de depresión mayor, y el tener mayor edad.

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COGNITIVE DETERIORATION FOLLOWING CEREBRAL INFARCTION: FREQUENCY AND DETERMINING FACTORS Summary. Introduction. Stroke is often associated with cognitive deterioration (CD) in varying degrees, and the risk factors associated to CD after a stroke vary from one study to another. Aims. To determine the frequency of CD following cerebral infarction and to identify the factors that account for its presence. Patients and methods. A descriptive study was performed involving 126 stroke survivors who were hospitalised for rehabilitation. Patients were classified as having CD if they had scores below the cut-off point in one of the cognitive tests that were applied, i.e. the Folstein Minimental Test (< 24) or the Command-Condition Clock Test (< 7). The explanatory variables were: demographic variables (age, sex and years of schooling), comorbidity (arterial hypertension, diabetes mellitus and intelligence quotient), noxious habits (smoking and drinking), variables related to the lesion (extension, hemisphere and location), and others related to the consequences of the stroke (neurological status and depression). Bivariate and logistic regression analyses were performed to determine the role of these variables in CD. Results. CD was observed in 51.6% of the patients. In the bivariate analysis, the extension of the infarction, age, years of schooling, degree of neurological compromise and depression were associated with the presence of CD. The logistic regression model showed that the factors explaining CD were severe neurological compromise (OR = 22.9; CI 95% = 4.2-125.2), having major depression (OR = 2.9; CI 95% = 1.14-7.8) and older age (OR = 0.94; CI 95% = 0.890.98). Conclusions. A little more than half of all stroke survivors, who are undergoing rehabilitation in hospital, have CD. The factors with the greatest explanatory power to account for CI were neurological status, depression and age. [REV NEUROL 2008; 46: 326-30] Key words. Cognitive deterioration. Dementia. Depression. Neurological compromise. Risk factors. Stroke. Vascular cognitive impairment.

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