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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Original
Deteccio´n y genotipificacio´n de papilomavirus humano en hombres Marcelo Gabriel Medinaa,, Karina Marinicb, Patricia Mottab, Alicia Sorrentinob y Manuel F. Gime´neza a
Centro Dermatolo´gico, Resistencia, Chaco, Argentina Servicio de Histocompatibilidad, Hospital Dr. Julio C. Perrando, Resistencia, Chaco, Argentina
b
i n f o r m a c i o´ n d e l a r t ´ı c u l o
r e s u m e n
Historia del artı´culo:
Introduccio´n: La infeccio´n del virus del papiloma humano (VPH) es una infeccio´n de
Recibido el 6 de julio de 2010
transmisio´n sexual que implica a los hombres en la cadena epidemiolo´gica.
Aceptado el 21 de julio de 2010
Objetivo: Detectar la prevalencia de genotipos de VPH en genitales masculinos.
On-line el 5 de noviembre de 2010
Me´todos: Fueron seleccionados 64 pacientes masculinos con verrugas anogenitales que
Palabras clave:
consultaron en el Centro Dermatolo´gico de Resistencia (Chaco). Despue´s del consenti-
Virus del papiloma humano
miento informado, se realizo´ la anamnesis y examen fı´sico. Se completo´ la ficha
Genotipificacio´n
epidemiolo´gica y se tomaron las muestras de las lesiones. Posteriormente, las muestras
Hombres
obtenidas fueron procesadas mediante reaccio´n en cadena de la polimerasa (PCR) y la genotipificacio´n por ana´lisis de polimorfismos de fragmentos de restriccio´n (RFLP). Resultados: La edad de los pacientes estuvo comprendida entre los 13 y los 85 an˜os (media ¼ 35 an˜os). La edad media de inicio de relaciones sexuales fue de 15 an˜os. Del total de pacientes infectados con VPH, 46 de ellos tuvieron 5 o ma´s parejas sexuales. Segu´n la tipificacio´n 36 (56,25%) resultaron ser de bajo riesgo oncoge´nico y 28 (43,75%) de alto riesgo oncoge´nico con infeccio´n u´nica o mu´ltiple. El VPH tipo 6 fue el ma´s frecuente en 41 casos (64%) seguido por el VPH 16 en 19 casos u´nicos o asociados a otros tipos virales. Las formas clı´nicas multifocales fueron ma´s frecuentes en 61 casos (95,31%) ası´ como la presentacio´n papulosa en 22 casos y papulovegetante tambie´n en 22 casos. La localizacio´n en surco balanoprepucial se vio en 42 (65,62%) de los casos. Conclusio´n: Se hallo´ una alta prevalencia de infeccio´n de distintos tipos oncoge´nicos del VPH en esta poblacio´n. & 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Detection and genotyping of human papillomavirus in men ab st rac t Keywords:
Background: Human papillomavirus (HPV) is a sexually transmitted infection which
Human papillomavirus
involves men in the epidemiologic chain. Objetive: The objective was to detect the prevalence of HPV genotypes in male genitalia.
Autor para correspondencia.
Correo electro´nico:
[email protected] (M.G. Medina). 0213-9251/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2010.07.002
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Genotyping
Results: From the patients of the Dermatological Center of Chaco, 64 males with anogenital
Men
warts were selected. After their informed consent, questioning and physical exams were made. Then, we completed the epidemiological data sheet and took samples from the injuries. Detection and typing was performed using the PCR-RFLP method. The patients’ age ranged between 13 and 85 years old (average age¼35 years old). The average age for the beginning of sexual relationships was of 15 years old. From the total of the infected patients with HPV, 46 of them had 5 or more different sexual partners. According to the typing 36 of the patients (56.25%) showed low oncogenic risk and 28 of them (47.75%) showed high oncogenic risk with single or multiple infection. HPV type 6 was the most frequent in 41 of the cases (65.62%) followed by HPV type 16 in 19 of the cases, alone or associated with other viral types. The clinical multifocal forms were the most frequent in 61 (95.31%) of the patients. The same occurred with papules and vegetant or polyploidy papules, both found in 22 of the cases. Localization in the balano-prepucial sulcus was in 42 of the cases (65.62%). Conclusion: A high prevalence of HPV infection was found in different oncogenic types in this population. & 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n La infeccio´n por el virus del papiloma humano (VPH) es la infeccio´n de transmisio´n sexual ma´s frecuente en el mundo. El 70–80% de las mujeres y los hombres sexualmente activos, han estado expuestos al virus en algu´n momento de su vida1. Se estima la existencia de 310 millones de portadores de VPH, lo que tiene una gran importancia sobre todo si se considera la asociacio´n que existe entre la infeccio´n por algunos serotipos del VPH y la aparicio´n de carcinomas anogenitales y/o de la cavidad orofarı´ngea2. De acuerdo con el riesgo oncoge´nico, la clasificacio´n de los VPH no esta´ definida totalmente, pero segu´n Mun˜oz et al son de bajo riesgo los VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y de alto riesgo los VPH 16, 18, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82. Los tipos 26, 53 y 66 deben considerarse probables carcino´genos3. La infeccio´n por VPH de bajo riesgo, principalmente los tipos VPH 6 y 11, producen lesiones benignas anogenitales y papilomatosis ları´ngea o infecciones subclı´nicas que suelen ser transitorias y casi siempre se resuelven. Mientras que los de alto riesgo se asocian con displasias y carcinomas anogenitales y cervicales en el caso de infecciones persistentes4,5. Para el diagno´stico etiolo´gico del VPH al no crecer en los medios habituales de cultivo y al no despertar una respuesta humoral adecuada no se cuenta con ensayos serolo´gicos para su deteccio´n por lo que deben utilizarse te´cnicas de deteccio´n de a´cidos nucleicos. De estas te´cnicas moleculares; la amplificacio´n mediante reaccio´n en cadena de la polimerasa (PCR) de un fragmento geno´mico de la regio´n L1 permite detectar un amplio espectro de VPH que habitualmente infectan el tracto anogenital y posteriormente a trave´s del ana´lisis por restriccio´n enzima´tica (RFLP) se logra la genotipificacio´n viral6,7. Considerando el notable incremento de la infeccio´n por VPH en el mundo y la ausencia de estudios en poblacio´n masculina; reservorio de la infeccio´n por VPH por su directa influencia en la carcinoge´nesis cervical y la alta prevalencia en ca´ncer de cuello uterino en mujeres del nordeste argentino, decidimos llevar a cabo el presente estudio. Siendo nuestro objetivo detectar la prevalencia de los genotipos de
VPH en genitales masculinos de pacientes que acudieron a un centro dermatolo´gico de Chaco (Argentina).
Materiales y me´todos Se seleccionaron hombres que consultaron por verrugas anogenitales entre mayo de 2007 y enero de 2009 en el Centro Dermatolo´gico Dr. Manuel Marı´a Gime´nez de la ciudad de Resistencia, Provincia del Chaco (Argentina). Los procedimientos seguidos fueron autorizados por el comite´ de ensayos clı´nicos e investigacio´n del Hospital Dr. Julio C. Perrando, cumpliendo con todos los requisitos legales y luego del consentimiento informado, se realizo´ una ficha epidemiolo´gica, examen clı´nico y toma de muestra de las lesiones observadas. Se procedio´ a efectuar la toma de una u´nica muestra por raspado genital de las lesiones verrugosas anogenitales con cepillo cervical. Posteriormente, las muestras de ce´lulas descamadas obtenidas fueron recogidas en buffer fosfato salino (PBS) este´ril, pH 7,4 y conservadas de 5 1C a 10 1C. hasta su envı´o al laboratorio, dentro de las 24 horas de recogidas. Extraccio´n de a´cidos nucleicos: las ce´lulas anogenitales fueron centrifugadas y lavadas con PBS. El ADN fue extraı´do segu´n procedimiento fue previamente descripto8. Las ce´lulas fueron sometidas a digestio´n con proteinasa K e inactivacio´n a 951 C por 10 min conservando a 201 C hasta su procesamiento. Control de calidad del ADN: la integridad del ADN obtenido fue verificada mediante la amplificacio´n por PCR de un fragmento de 268 pares de bases (pb) del gen de la b-globina humana, empleando los cebadores GH20 y PCO49. Deteccio´n y tipificacio´n de HPV: se realizo´ la amplificacio´n por PCR gene´rica usando los cebadores consenso MY9,11 que amplifican un fragmento de 450 pb del gen L18; la tipificacio´n se efectuo´ por restriccio´n enzima´tica (RFLP) de los amplicones obtenidos empleando las endonucleasas BamHI, DdeI, HaeIII, HinfI, PstI, RsaI y Sau3AI en forma separada9. Cuando esta PCR resulto´ negativa o mostro´ productos inespecı´ficos que impedı´an su posterior tipificacio´n por RFLP, las muestras fueron amplificadas usando los cebadores gene´ricos Gp 5þ,
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6þ que producen un fragmento de 140 pb dentro de la misma regio´n9; en este caso, la tipificacio´n posterior se realizo´ por hibridacio´n en dot blot con oligosondas de los tipos 6, 11, 16, 18, 31 y 33, marcadas con biotina y la deteccio´n de los hı´bridos se llevo´ a cabo por colorimetrı´a10. Los datos obtenidos fueron procesados mediante software de Microsoft Corporation Excels Versio´n 5.0 para Windows 95.USA. Para el procesamiento de los datos se aplico´ el programa Epi Info para Windows (CDC, versio´n 3.2.2).
Resultados Quedaron incluidos 64 pacientes masculinos que presentaron verrugas anogenitales, con edades entre 13 y 85 an˜os de edad (media¼ 35 an˜os). La edad media de inicio de relaciones sexuales fue de 15 an˜os. Del total de pacientes infectados con VPH, 46 tuvieron 5 o ma´s parejas sexuales. Segu´n la tipificacio´n, 36 (56,25%) resultaron ser de bajo riesgo oncoge´nico y 28 (43,75%) de alto riesgo oncoge´nico con infeccio´n u´nica o mu´ltiple. El VPH tipo 6 fue el ma´s frecuente en 41 casos (64%), seguido por el VPH 16 (19%), 11 (17%), 31 (12%) y 18 (12%), 33 (7%), 45 (5%), 58 (1%) casos u´nico o asociado a otros tipos. Las formas clı´nicas multifocales fueron ma´s frecuentes en 61 casos (95,31%) ası´ como la presentacio´n papulosa (22%) y papulovegetante (22%), las otras formas fueron vegetante y bowenoide en un paciente. La localizacio´n en surco balanoprepucial fue la ma´s frecuente en 42 (65,62%) de los casos, seguido por la localizacio´n anal en 9 y surco balanoprepucial-anal y oral en 5 pacientes.
Discusio´n Los estudios sobre VPH en zonas con diferentes tasas de incidencia contribuyen al conocimiento de la historia natural de la infeccio´n, de sus enfermedades asociadas y de los factores de riesgo, aportando informacio´n necesaria para el desarrollo de vacunas efectivas y para el disen˜o de programas de prevencio´n del ca´ncer cervical y anogenital. En hombres es u´til caracterizar las infecciones genitales por VPH debido al papel que estos desempen˜an en la transmisio´n del virus a sus parejas sexuales y la asociacio´n con el ca´ncer anogenital y las verrugas genitales11. El VPH no puede ser cultivado in vitro y los estudios serolo´gicos tienen una sensibilidad limitada, por lo que resulta adecuado buscar el a´cido desoxirribonucleico (ADN) del VPH12. Por ello en este estudio hemos utilizado la amplificacio´n mediante PCR-RFLP con iniciadores consenso, por su mayor sensibilidad refrendada en diversas publicaciones12. Los tipos virales hallados en esta poblacio´n y su distribucio´n no coinciden con los datos informados por otros estudios donde hallaron como ma´s frecuentes los tipos virales 6 y 11 entre el 80 y el 100% de los condilomas anogenitales13. La mayorı´a de las infecciones por VPH en genitales masculinos son subclı´nicas. Tambie´n existen estudios que sen˜alan que las parejas de aquellos hombres con ca´ncer de pene tienen mayor riesgo de desarrollar ca´ncer cervical en el curso de su vida, halla´ndose el ADN del VPH en cerca del 70% de los hombres que son pareja de mujeres con neoplasia intraepitelial cervical (NIC)14. En este estudio detectamos un 21,87% de hombres con
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coinfecciones de virus de alto y bajo riesgo. Las infecciones mu´ltiples son consideradas un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones preneopla´sicas14. El VPH 6 de bajo riesgo y el VPH 16 de alto riesgo fueron los tipos ma´s frecuentes hallados, au´n en coinfecciones, lo cual coincide con otros estudios15,16. En los pacientes estudiados, estas coinfecciones podrı´an estar asociadas con los ha´bitos sexuales, incluyendo el alto nu´mero de parejas y el inicio temprano de las relaciones sexuales; esto podrı´a aumentar el riesgo de persistencia viral y progresio´n maligna de las lesiones. En este estudio hallamos un predominio de infeccio´n por VPH con una edad media de 35 an˜os de edad, la mayorı´a de los pacientes infectados correspondieron a menores de 30 an˜os de edad, lo cual coincide con lo demostrado por diversos autores; solo el 6,25% de nuestros pacientes fueron mayores de 50 an˜os17. Otro de los factores de riesgo, es el inicio precoz de las relaciones sexuales; en este estudio hallamos que la edad media de inicio de relaciones sexuales fue de 15,7 an ˜ os, siendo el mı´nimo de 13 an˜os de edad, esto coincide con los datos de OPS /OMS para las Ame´ricas que indica que la edad promedio de iniciacio´n de las relaciones sexuales es de 13 an˜os y 4 meses para los hombres. En Argentina segu´n datos del Ministerio de Salud de la Nacio´n la edad promedio de iniciacio´n de las relaciones sexuales es de 15 an˜os y 6 meses18. Adema´s se observo´ que el 71,87% de nuestros pacientes tuvieron ma´s de 5 contactos sexuales, lo cual es otro factor de riesgo para la adquisicio´n de la infeccio´n por VPH de alto riesgo con mayor posibilidad de progresio´n hacia una neoplasia19. Respecto a las formas clı´nicas ma´s frecuentes encontradas fueron las pa´pulo-vegetantes en un 68,75%, localizadas en el surco balanoprepucial en un 65,62% seguido por la zona perianal en un 14%19. La presentacio´n ma´s frecuente hallada fue la multifocal en un 62% siendo estos datos son concordantes con lo informado por otros autores19. La infeccio´n por VPH es necesaria, pero no suficiente para que este virus produzca la transformacio´n oncoge´nica15; para lo cual se necesitan la asociacio´n de diferentes factores, como los ya mencionados. La Organizacio´n Mundial de la Salud ha recomendado profundizar y ampliar los estudios de prevalencia de los diferentes tipos de VPH, especialmente en poblaciones con alto riesgo de ca´ncer cervical y de ca´ncer de pene (paı´ses o regiones en desarrollo) a fin de contribuir en la aplicacio´n de la vacuna en estas poblaciones20. Los genotipos virales hallados coinciden, en general, con los prevalentes a nivel mundial, por lo que en principio, la vacuna polivalente que esta´ basada en estos genotipos virales serı´a efectiva en esta poblacio´n. Este trabajo proporciona evidencias acerca de la elevada prevalencia de infeccio´n por VPH lo cual podrı´a explicar la alta frecuencia de ca´ncer de ce´rvix en las mujeres y de ca´ncer de pene en los hombres en nuestra regio´n21. Este estudio constituye un aporte a la epidemiologı´a molecular del VPH de Argentina, informacio´n necesaria para el disen˜o de programas de prevencio´n del ca´ncer cervical y anogenital.
Conclusio´n En este trabajo hallamos una prevalencia elevada de infeccio´n por VPH en nuestra poblacio´n, observa´ndose una alta proporcio´n de distintos tipos oncoge´nicos, con predominio
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de la infeccio´n por VPH en la poblacio´n joven menor de 40 an˜os. A trave´s de este trabajo se obtuvieron los primeros datos sobre los tipos virales predominantes en el Chaco y en la regio´n del nordeste en una poblacio´n masculina.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. B I B L I O G R A F I´ A
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